Módulo sobre el Trastorno Bipolar. Programa Formativo Protocolos de intervención en Patología...

DirectorNéstor Szerman

AutoresJosé Manuel Goikolea, Eduard Vieta

Consell Catalàde Formació ContinuadaProfessions SanitàriesS

2,3PFD

D T

B 1

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Néstor SzermanPresidente de la Sociedad Española de Patología DualHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

José Manuel GoikoleaPsiquiatra. Unidad de Trastorno Bipolar

Hospital Clínic. Barcelona

Eduard VietaProfesor Titular de Psiquiatría. Universitat de BarcelonaJefe de Servicio de Psiquiatría. Hospital Clínic. Barcelona

IDIBAPS. CIBERSAM. Barcelona

Modulo TDAH_6_2:Maquetación 1 15/10/12 11:39 Página I

© 2013 Brainpharma

Edita: EdikaMed, S.L.Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelonawww.edikamed.com

ISBN 978-84-7877-746-4

Impreso por: Litogama

Depósito legal: B-28.882-2012

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Índice

Introducción específica del módulo (objetivos específicos) .................................. 1

Introducción ....................................................................................................... 2

Epidemiología ..................................................................................................... 2

Etiopatogenia ...................................................................................................... 8

Diagnóstico ......................................................................................................... 9

Características clínicas y curso ............................................................................ 11

Efecto del TUS comórbido sobre el curso del trastorno bipolar .......................... 11

Efecto del trastorno bipolar sobre el TUS........................................................... 13

Bipolar primero o TUS primero: diferentes subtipos ......................................... 13

TUS en fases tempranas o primeros episodios de trastorno bipolar...................... 15

Tratamiento ......................................................................................................... 15

Tratamiento farmacológico ............................................................................... 16

Tratamiento psicoterapéutico ............................................................................ 20

Trastorno bipolar y dependencia de nicotina: características

y abordaje terapéutico ........................................................................................ 22

Trastorno bipolar y juego patológico .................................................................... 25

Protocolos de intervención .................................................................................. 26

Bibliografía ......................................................................................................... 29

Caso clínico ........................................................................................................ 35

Historia toxicológica ......................................................................................... 35

Historia psiquiátrica ......................................................................................... 35

Enfermedad actual .......................................................................................... 36

Exploración psicopatológica ............................................................................. 36

Abordaje terapéutico y evolución ..................................................................... 37

Evaluación .......................................................................................................... 39

Instrucciones para la acreditación .................................................................... 39

Pasos a seguir .............................................................................................. 39

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Introducción específica del módulo (objetivos específicos)

Es frecuente que los pacientes con tras-torno bipolar presenten, en algún momentode sus vidas, comorbilidad con un trastornopor uso de sustancias (TUS). La presencia deun TUS puede dificultar y retrasar el ade-cuado diagnóstico del trastorno bipolar, en es-pecial en los casos de pacientes con formas«leves» de bipolaridad, como la ciclotimia, opacientes de espectro bipolar. Además, elTUS implica un peor curso del trastorno bipo-lar y complica el manejo psicofarmacológicoy psicoterapéutico de los pacientes.

La comorbilidad con TUS es especial-mente elevada en el trastorno bipolar, proba-blemente la más elevada de entre todos lostrastornos del eje I. Diversos mecanismosneurobiológicos –como la implicación comúnde las vías dopaminérgicas, el kindling o lasteorías de la automedicación–, psicopatológi-cos –como la mayor impulsividad de los pa-cientes bipolares o las conductas de bús-queda del placer propias de las fasesmaníacas– y sociales pueden explicar estaelevada comorbilidad.

Los objetivos de esta unidad docente son:

— Conocer las evidencias epidemiológicas ylas bases neurobiológicas que sustentanla relación entre el trastorno bipolar y elTUS.

— Conocer e interpretar adecuadamente lainformación psicométrica, psicopatológicay clínica necesaria para el correcto diag-nóstico del trastorno bipolar dual.

— Caracterizar las peculiaridades clínicas, lainfluencia en el curso y el pronóstico delos pacientes duales con trastorno bipolar.

— Conocer el estado actual de las evidenciasde los distintos tratamientos psicofarma-cológicos utilizados en el trastorno bipolarcon TUS.

— Conocer los distintos tratamientos psico-terapéuticos utilizados en pacientes contrastorno bipolar dual.

— Plantear modelos y protocolos de inter-vención dentro de los modelos asistencia-les existentes en nuestro medio para lospacientes con trastorno bipolar y TUS.

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El trastorno bipolar se asocia con granfrecuencia a diferentes tipos de comorbilidad.Entre ellas, la comorbilidad con adicciones,principalmente abuso o dependencia de sus-tancias, es una de las más frecuentes. Es loque se denomina «patología dual» (Casas,2000), que define la coexistencia de un tras-torno mental, como el bipolar, y una adicción.El trastorno por uso o consumo de sustancias(TUS) es definido en el DSM-IV como un pa-trón desadaptativo de consumo de sustanciasde forma recurrente y con consecuencias ad-versas por dicho uso (DSM-IV, 1994). En elcontexto del trastorno bipolar, la comorbilidadcon el TUS es compleja, ya que cada trastornoinfluye en la evolución del otro y, además, sonfrecuentes las comorbilidades múltiples. Si lapatología dual es frecuente en todas las enfer-medades mentales, el trastorno bipolar des-taca por aparecer como la enfermedad mentalque con mayor frecuencia se asocia a comor-bilidad con TUS en diversos estudios (Regieret al., 1990). En la práctica clínica, cuando eltrastorno bipolar se complica con un TUS, elpronóstico se ve enormemente comprometidoen todos los sentidos: clínico, funcional y te-rapéutico. Estos pacientes requieren trata-miento intensivo, idealmente en un mismodispositivo donde puedan ser tratados deforma integral por el mismo equipo terapéu-

tico. Respecto al tratamiento farmacológico,es difícil establecer recomendaciones claras,dada la escasez de ensayos aleatorizados ycontrolados (Casas et al., 2008). Hasta lafecha, sólo el valproato y el litio disponen deun ensayo positivo de estas características;son necesarios más estudios para evaluar laeficacia y seguridad de los psicofármacos ha-bitualmente utilizados en el trastorno bipolaren estos pacientes duales. Sin embargo, in-cluso a falta de esta evidencia, sabemos quela práctica clínica actual debe ser mejorada,ya que apenas se utilizan fármacos para tratarlos TUS en los pacientes bipolares duales(Simon et al., 2004) y, además, se prescribendemasiadas benzodiazepinas (Clark et al.,2004). Ya disponemos de datos positivos queapoyan el empleo de psicoterapias que inte-gran el abordaje de ambos trastornos y queprobablemente representan el tratamientomás eficaz para los pacientes duales (Weisset al., 2007). Vale la pena recordar que, sibien, en general, los pacientes duales consti-tuyen una población clínicamente grave,existe un subgrupo de pacientes en los que elTUS precede al inicio del trastorno bipolar quepresentan un curso de la enfermedad bipolarmás benigno y de mejor pronóstico, siemprey cuando se consiga controlar el TUS (Pac-chiarotti et al., 2009).

Introducción

Epidemiología

Los diversos estudios epidemiológicosrealizados coinciden en observar una fuerte

asociación entre el trastorno bipolar y elTUS.

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El estudio ECA (Epidemiologic Catch-ment Area) observó una prevalencia a lo lar-go de la vida del 56,1% para cualquier TUS en el total de la muestra de sujetos con tras-torno bipolar. En los sujetos con trastorno bi-polar I, la prevalencia fue del 60,7%, y en los

de tipo II, del 48,1%; en la tabla 1 se mues-tran otras prevalencias halladas en este estu-dio. En el estudio ECA, el trastorno bipolar fueel trastorno del eje I con la tasa de comorbi-lidad más alta con TUS (Regier et al., 1990).Partiendo de los datos del mismo estudio,

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Tabla 1. Prevalencia a lo largo de la vida de TUS comórbido en estudios epidemiológicos

Bipolar I Bipolar II Bipolar subumbral

ECA

Cualquier TUS 60,7% 48,1% —

Dependencia de alcohol 31,5% 20,8% —

Dependencia de drogas 27,6% 11,7% —

Trastornos por uso de alcohol 46,2% —

Trastornos por uso de otras drogas 40,7% —

NCS-R

Abuso de alcohol 56,3% 36,0% 33,2%

Dependencia de alcohol 38,0% 19,0% 18,9%

Abuso de drogas 48,3% 23,7% 22,9

Dependencia de drogas 30,4% 8,7% 9,5%

Cualquier sustancia 60,3% 40,4% 35,5%

WHO World Mental Health Survey

Abuso de alcohol 48,3%OR: 7,9

33,5%OR: 4,1

28,2%OR: 3,6

Dependencia de alcohol 31,1%OR: 12,1

17,2%OR: 5,2

12,2%OR: 3,9

Abuso de drogas 31,9%OR: 9,2%

17,1%OR: 3,6%

11,6%OR: 2,4

Dependencia de drogas 23,8%OR: 18,2

8,1%OR: 4,8

5,3%OR: 3,2

Cualquier TUS52,3%OR: 8,4

36,5%OR: 4,2

29,5%OR: 3,4


Helzer y Pryzbeck (1988) demostraron quela manía y los trastornos por uso de alcoholtenían una probabilidad mucho mayor deaparecer juntas en los sujetos que participa-ron en el estudio comunitario que lo que seesperaría por el simple azar, con una oddsratio (OR) de 6,2. Entre el resto de diagnósti-cos, sólo el trastorno antisocial de personali-dad se asociaba con mayor frecuencia a lostrastornos por uso de alcohol.

En otro gran estudio epidemiológico nor-teamericano, el National Comorbidity Survey(NCS), el riesgo de dependencia de alcoholentre sujetos con trastorno bipolar era 10 ve-ces más elevado que entre sujetos de la po-blación general. Asimismo, el riesgo de de-pendencia de sustancias psicoactivas era 8 veces más elevado en los sujetos bipolares(Kessler et al., 1997).

Otro estudio epidemiológico realizadoen Estados Unidos entre el 2001 y el 2002,el National Epidemiologic Survey on Alcoholand Related Conditions, con una muestra demás de 43.000 sujetos, halló una elevadaprevalencia-vida de trastorno bipolar tipo I,concretamente del 3,3%. En este estudio, laprevalencia de trastornos por uso de alcoholentre los sujetos con trastorno bipolar fue del23,6% el año previo, y la de trastornos poruso de otras sustancias del 12,9%. En cam-bio, la prevalencia a lo largo de la vida fuedel 58 y del 37,5%, respectivamente. Eneste estudio, el trastorno bipolar tipo I se aso-ció de forma significativa y potente al con-sumo de sustancias, así como a los trastor-nos de ansiedad y de personalidad (Grant etal., 2005).

El estudio de replicación del National Co-morbidity Survey (NCS-R) no sólo evaluó eltrastorno bipolar tipo I y el tipo II, sino tambiénla prevalencia y las comorbilidades asociadas

al trastorno bipolar subumbral, definido comoaquel en el que se evidencian fases alternan-tes de clínica depresiva y maniforme, pero sinllegar a cumplir los criterios exigidos para serepisodio en el DSM-IV. En este estudio, la co-morbilidad con TUS fue elevada en todos lossubtipos de trastorno bipolar, pero especial-mente en el tipo I. Las prevalencias a lo largode la vida para cada subtipo se muestran enla tabla 1 (Merikangas et al., 2007).

Aunque hasta la fecha prácticamentesólo se disponía de estudios epidemiológicosen población estadounidense, es muy re-ciente la publicación de un estudio realizadoen América, Europa y Asia, dentro de la ini-ciativa de salud mental de la OrganizaciónMundial de la Salud (Merikangas et al.,2011). Los resultados confirman las elevadastasas de patología dual entre los sujetos bi-polares, con independencia del país de estu-dio y a pesar de las diferencias de consumoen la población general, confirmando así laaplicabilidad de los datos estadounidensesprevios a nuestra población. La tasa de co-morbilidad con TUS para todo el espectro deltrastorno bipolar fue del 36,6%, lo que su-pone una OR de 4,5 respecto a la poblacióngeneral. Al igual que en estudios previos, seconfirma un gradiente de riesgo máximo parael bipolar I, seguido del bipolar II y, final-mente, del bipolar subumbral. Este últimosubgrupo presentaba un incremento deriesgo de 3,4 veces sobre la población gene-ral, que no es nada desdeñable. ¡Pero es queen el subgrupo del bipolar tipo I, el incre-mento de riesgo para la dependencia de al-cohol era de 12,1, y para la dependencia dedrogas alcanzaba el 18,2! El resto de datosse pueden cotejar en la tabla 1.

En muestras clínicas, la prevalencia dela patología dual varía considerablemente en

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función de diversos factores, como puedenser el país y la cultura o el tipo de setting (pri-mario, terciario, etc.) (tabla 2). El STEP-BD(Systematic Treatment Enhancement Pro-gram for Bipolar Disorder), uno de los progra-mas de estudio clínico más importantes hasta

la fecha, encontró en una muestra de 1.000pacientes de Estados Unidos con trastornobipolar una prevalencia de TUS a lo largo dela vida del 48%. El 8% de los pacientes cum-plían criterios de trastorno por uso de alcoholen el momento del estudio y el 5% de otro

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Tabla 2. Frecuencia de comorbilidad con TUS en muestras clínicas de pacientes bipolares

Estudio Frecuencia

Cassidy et al., 2001 (maníacoshospitalizados)

48,5% abuso de alcohol

43,9% abuso de drogas

Keller et al., 1986

5% abuso de alcohol-maníacos

8% abuso de alcohol-depresivos

13% mixtos o en ciclación rápida

McElroy et al., 200142% TUS a lo largo de la vida

4% TUS actual

STEP-BD (Simon et al., 2004)

48% TUS a lo largo de la vida

8% trastorno por uso de alcohol actual

5% trastorno por uso de otra sustancia actual

Strakowski et al., 1998 (manía psicótica) 45% abuso de alcohol o drogas

Tondo et al., 1999 (trastorno afectivomayor)

32% TUS

33% TUS en BPI

28% TUS en BPII

Vieta et al., 2000 y 2001

19,3% TUS en BPI

14,7% trastorno por uso de alcohol en BPI

4,65% otro TUS en BPI

25% TUS en BPII

20% trastorno por uso de alcohol en BPII

Winokur et al., 199537% dependencia de alcohol actual

5% dependencia de alcohol a los 5 años

BPI: trastorno bipolar tipo I. BPII: trastorno bipolar tipo II.


TUS (Simon et al., 2004). Se debe recordarque, aunque la prevalencia-vida del TUS esmuy elevada en los pacientes bipolares, elcurso que sigue el TUS suele ser marcada-mente fluctuante, y que muchos pacientescon historia de TUS pasan por períodos derecuperación o de abstinencia incluso sin tra-tamiento. Como ejemplo, el paciente bipolarque, tras un abuso de alcohol importante enuna fase maníaca, vira a una fase depresivaen la que remite por completo el consumo.Así, se entiende que las prevalencias actua-les o en el último año son siempre muchomás bajas que las prevalencias a lo largo dela vida. Por ejemplo, en otra muestra de 288pacientes ambulatorios con trastorno bipolar,el 42% presentaba historia de TUS a lo largode la vida, mientras que solamente el 4% delos pacientes cumplía criterios de TUS actualen el momento del estudio (McElroy et al.,2001). También Winokur et al. (1995) halla-ron que el 37% de los pacientes ambulato-rios con trastorno bipolar cumplían criteriosde dependencia del alcohol al inicio del se-guimiento, mientras que a los 5 años sólo el5% los cumplía. En el programa de Zurich,el llamado Zurich Cohort Study, se siguierona 591 sujetos con trastornos afectivos, y seobservó que los que presentaban síntomasmaníacos, es decir, los que sufrían un tras-

torno bipolar I, tenían un riesgo significativa-mente más elevado para la aparición poste-rior de un trastorno por uso de alcohol, decannabis y de benzodiazepinas. En cambio,el padecer un trastorno bipolar tipo II sólopredijo los trastornos por uso de alcohol ybenzodiazepinas. Los pacientes con depre-sión unipolar sólo tenían un mayor riesgo deabuso o dependencia de benzodiazepinas(Merikangas et al., 2008).

Si los pacientes bipolares son propensosa la patología dual, es decir, a la comorbilidadcon TUS, lo contrario también es cierto: entrelos pacientes con TUS, la prevalencia de tras-torno bipolar es más elevada que en la po-blación general, aunque las cifras de comor-bilidad no alcancen niveles tan elevados. Porejemplo, entre los abusadores de cocaína parece estar incrementada la probabilidad depadecer un trastorno bipolar. La tabla 3 pre-senta algunos datos de comorbilidad enmuestras clínicas de pacientes que padecenabuso o dependencia de cocaína.

Los principales factores sociodemográ-ficos de riesgo para que los sujetos con tras-torno bipolar padezcan un trastorno dual sonel sexo masculino, la edad joven y el bajonivel educativo (Tondo et al., 1999; Sonne etal., 1999). Los trastornos por uso de alcoholson más prevalentes en los hombres bipola-

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Tabla 3. Frecuencia de comorbilidad con trastorno bipolar en muestras clínicas de pacientes diag-nósticados de trastornos por abuso de cocaína

Estudio Pacientes (espectro bipolar) (%)

Gawin y Kleber, 1986 20

Nunes et al., 1989 30

Rousanville et al., 1991 31

Weiss y Mirin, 1986 23


res que en las mujeres bipolares, al igual queocurre en la población general. Sin embargo,entre los individuos con trastorno bipolar, ladiferencia de prevalencia entre varones y mu-jeres se ve reducida de forma considerable.En un estudio realizado por la red de la Fun-dación Stanley con 267 pacientes ambulato-rios, el 49% de los varones por el 29% de lasmujeres con trastorno bipolar cumplía crite-rios de alcoholismo a lo largo de la vida. Encomparación con la población general, elriesgo relativo de sufrir alcoholismo era mayoren las mujeres bipolares (OR 7,35) que enlos varones bipolares (OR 2,77) (Frye et al.,2003).

También parece claro, a la luz de la evi-dencia, que el hecho de padecer un tras-torno bipolar dual se asocia a un mayorriesgo de padecer una segunda o tercera co-morbilidad, tanto en términos de otro TUScomo de otros tipos de comorbilidad, comopueden ser los trastornos de ansiedad o depersonalidad (Merikangas et al., 2007). Unestudio realizado en Finlandia, con 90 suje-tos con trastorno bipolar tipo I y 101 sujetoscon trastorno bipolar tipo II, halló que la pre-valencia de comorbilidad en el eje II, y espe-cíficamente de comorbilidad con trastornosde personalidad del cluster B, incrementabasignificativamente la probabilidad de comor-bilidad adicional incluyendo TUS (Mantereet al., 2006). Además, la segunda comorbi-lidad se suele asociar a una peor evoluciónde la primera. Como ejemplo, en un análisissecundario de un ensayo clínico aleatorizadoy controlado con placebo de valproato en 56pacientes con trastorno bipolar tipo I y de-pendencia de alcohol activa, el 48% de lospacientes también presentaba un abuso demarihuana comórbido. Los pacientes concomorbilidad con abuso de marihuana eran

más jóvenes, tenían menos años de educa-ción y más comorbilidades psiquiátricas adi-cionales. Su patrón de consumo de alcoholy otras drogas era más severo y tenían másprobabilidades de sufrir además un trastornopor abuso de cocaína. En este ensayo clí-nico, el subgrupo que padecía el abuso demarihuana y que recibió placebo tuvo la peorevolución (Salloum et al., 2005a). El estudioepidemiológico internacional de la OMS tam-bién halló que la comorbilidad era un hechohabitual, afectando al 76,5% de los pacien-tes. Y lo más frecuente era padecer 3 o máscomorbilidades (43,9% del total de los pa-cientes) en comparación con la posibilidadde sufrir sólo 1 o 2 comorbilidades (Merikan-gas et al., 2011). Desde la red bipolar de laFundación Stanley también se comparó lacomorbilidad con trastornos de ansiedad delos pacientes con trastorno bipolar en fun-ción de si presentaban un trastorno por usode alcohol comórbido o no. Las mujeres bi-polares con trastornos por uso de alcohol te-nían prevalencias significativamente másaltas de trastorno por estrés postraumático(Levander et al., 2007). Además, algunosdatos sugieren que algunas sustancias de-terminadas pueden asociarse en mayor me-dida a determinados trastornos comórbidos.Así, en una evaluación retrospectiva, el tras-torno de ansiedad generalizada (TAG) fuemás frecuente en los pacientes bipolares condependencia de alcohol, mientras que se ob-servaron prevalencias más elevadas de tras-torno por estrés postraumático y trastorno depersonalidad antisocial en los pacientes bi-polares con dependencia de cocaína (Mit-chell et al., 2007). Además, hay estudios queindican que los trastornos de ansiedad co-mórbidos pueden predisponer a un mayorriesgo de TUS en los pacientes bipolares. Por

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ejemplo, en un estudio con bipolares con ci-clación rápida, la coexistencia de un TAG su-

ponía un mayor riesgo de TUS (OR 2,1) (Gaoet al., 2010).

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Etiopatogenia

Se han propuesto diversas hipótesispara explicar las elevadas tasas de comorbi-lidad entre el trastorno bipolar y el TUS. Pro-bablemente, todas ellas contribuyan en gra-dos variables al fenómeno de la patologíadual.

A. Consumo de sustancias psicoactivas. Pue-de desencadenar síntomas o incluso epi-sodios de manía o depresión en sujetos genéticamente predispuestos (Álamo et al., 1999). Éste puede ser el caso de unamanía o depresión inducida, pero, en oca-siones, la sustancia puede desencadenarun trastorno afectivo completo.

B. Síntomas de hipomanía o manía. Incluyenla implicación excesiva en actividades pla-centeras que tienen un potencial de con-secuencias negativas. El abuso de sustan-cias es un buen ejemplo de este mismosíntoma.

C. Diátesis genética. Algunos estudios hanhallado un solapamiento entre genes devulnerabilidad para el trastorno bipolar ygenes de vulnerabilidad para el TUS (Mc-Eachin et al., 2010; Wilens et al., 2007).

D. Ansiedad. Tal como se ha comentado pre-viamente, tanto desde el punto de vista ge-nético como del clínico, la ansiedad puedeser un mediador relevante en la conexiónentre el trastorno bipolar y el TUS. Los tras-tornos de ansiedad son muy frecuentes enlos individuos con trastorno bipolar, y losindividuos con ansiedad son más propen-

sos al abuso de sustancias. De hecho, al-gunas sustancias tienen efectos ansiolíti-cos directos.

E. Fisiopatología común. Ambos trastornoscomparten algunos mecanismos fisiopa-tológicos. Tanto las alteraciones de los sis-temas neurotransmisores, especialmenteen las vías dopaminérgicas, como los pro-cesos de adaptación en las vías de se-ñalización postreceptorial, incluyendo la regulación de la expresión de genes neu-rales, pueden estar implicados en la etio-logía de ambos trastornos. Por ejemplo, laadministración crónica de cocaína en ani-males ha sido utilizada como modelo parael estudio de trastornos afectivos refracta-rios. La administración aguda de dosisbajas de cocaína en animales genera unmodelo importante para los componenteseufóricos y psicomotores de la hipomanía,y las dosis crónicas más elevadas puedenmodelar los componentes disfóricos y psi-cóticos de la manía. Además, el fenóme-no del kindling representa un interesantemodelo para explicar el trastorno bipolardual. Post et al. (1986) han sugerido quelas mayores tasas de recurrencia del tras-torno bipolar en los pacientes con comor-bilidad con abuso de alcohol pueden de-berse a un efecto tipo kindling producidopor el alcohol.

F. Diátesis social. La disfunción psicosocialdebida al trastorno bipolar, el desempleo yotras situaciones vitales adversas pueden


favorecer la marginalidad, que, a su vez, in-crementa el riesgo de abuso de sustancias.

G. Automedicación (Khantzian, 1985). Deacuerdo con esta hipótesis, los pacientesbipolares abusarían de sustancias comomedio para aliviar síntomas de la enferme-dad primaria (p. ej., psicoestimulantespara revertir los síntomas depresivos) obien los efectos adversos del tratamientofarmacológico (p. ej., la nicotina reduce losniveles plasmáticos de diversos psicofár-macos, limitando así sus efectos adversosdependientes de la dosis). Esta interesantehipótesis a nivel conceptual no ha sido cla-ramente avalada por la evidencia en elcaso del trastorno bipolar dual. Si bien esprobable que contribuya al consumo dedeterminadas sustancias en algunos pa-cientes y situaciones, también es ciertoque los sujetos con trastorno bipolar tien-den a consumir más sustancias de todotipo (incluyendo las estimulantes) en lasfases maníacas que en las depresivas. Enun reciente estudio con adolescentes afec-

tados de trastorno bipolar, éstos referíanhaber iniciado el consumo de tóxicos paramodificar su estado de ánimo con más fre-cuencia que los controles. Sin embargo, noconsideraban que éste fuera un motivopara continuar consumiendo (Lorberg etal., 2010).

H. Características de personalidad. Los indi-viduos con trastorno bipolar suelen presen-tar puntuaciones elevadas en impulsividady búsqueda de novedad (Cloninger Tem-perament and Character Inventory [TCI]).Se trata de características de personalidadque han demostrado incrementar el riesgode abuso de sustancias (Haro et al., 2007).

En resumen, diversos factores en com-binación, en grados aún no del todo com-prendidos, y quizá otros factores todavía noidentificados, explican la fuerte asociaciónentre trastorno bipolar y TUS que se ha ob-servado tanto en los estudios epidemiológicoscomo en las muestras clínicas de diferenteslugares (Tohen et al., 1998).

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Diagnóstico

El diagnóstico comórbido de ambas en-tidades, es decir, de trastorno bipolar y TUS,es relativamente sencillo en los pacientescon episodios maníacos francos, o sea contrastorno bipolar tipo I, especialmente si elinicio del TUS ha sido posterior al del tras-torno bipolar. Sin embargo, en los casos enlos que el TUS precede al trastorno bipolar,el diagnóstico puede resultar más complejo,ya que es necesario discriminar los episodiosafectivos propios del trastorno bipolar de los

síntomas afectivos que conlleva el propioconsumo o de los episodios afectivos indu-cidos. El DSM-IV es relativamente ambiguoen este sentido. Así, para poder diagnosticarun episodio maníaco o hipomaníaco es ne-cesario descartar que los síntomas no seandebidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, como puede ser una dro-ga (DSM-IV, 1994). Asumiendo que drogascomo los psicoestimulantes (cocaína, anfe-taminas...) pueden provocar síntomas mani-


formes, el umbral de intensidad o de dura-ción de dichos síntomas a partir del cualasumiríamos que se trata de un episodio ma-níaco, aunque los psicoestimulantes hayansido un factor desencadenante, ha sido ob-jeto de intenso debate. Probablemente, elpunto de corte más aceptado para diagnos-ticar un episodio afectivo «primario» sería elde la persistencia de los síntomas más alláde 4 semanas después del último consumo(Torrens et al., 2004).

La entrevista semiestructurada PRISM(Psychiatric Research Interview for Subs-tance and Mental Disorders for DSM-IV), va-lidada en nuestro medio (Torrens et al.,2004), está diseñada para realizar el diagnós-tico de comorbilidad en personas con TUS,diferenciando los trastornos primarios y losinducidos. Tiene una elevada fiabilidad y va-lidez, aunque es larga y su aplicabilidad enla clínica diaria puede ser reducida. Además,el punto de corte de las 4 semanas para diag-nosticar un episodio maníaco supone unaalta especificidad (cuando se diagnosticamanía, casi siempre lo es), pero probable-mente una sensibilidad más baja (episodiosmaníacos pueden ser erróneamente etique-tados como inducidos). Aunque la PRISM hademostrado buena fiabilidad para el diagnós-tico de depresión mayor (primaria o indu-cida), los resultados sobre su fiabilidad entrastorno bipolar no son concluyentes por lapequeña muestra incluida (Hasin et al.,2006; Torrens et al., 2004).

Con independencia de que se emplee ono la entrevista PRISM, es esencial para elcorrecto diagnóstico una buena anamnesisque recoja las oscilaciones anímicas que sehayan podido producir en épocas sin con-sumo. Se pueden utilizar las herramientashabituales de cribado de episodios maníacos

o hipomaníacos previos. Sin embargo, se hade tener en cuenta que el MDQ (Mood Disor-der Questionnaire) tiene una elevada especi-ficidad, pero una sensibilidad relativamentebaja (Sánchez-Moreno et al., 2008). No obs-tante, un estudio muy reciente en poblacióndual halló una especificidad más bien baja(Chiasson et al., 2011). El HCL-32 (Hypoma-nia Checklist), más dirigido a la detección dehipomanías previas, presenta una mayor sen-sibilidad (Vieta et al., 2007), aunque no hasido estudiado en población dual y requiere,en caso de detectarse hipomanías, la ulteriordiscriminación de si se han producido sóloen el contexto de consumo de tóxicos o no.En cualquier caso, se ha de tener en cuentaque, al igual que ocurre con los virajes maní-acos provocados por antidepresivos, la granmayoría de los pacientes que comienzan conmanías inducidas acaban teniendo maníasespontáneas. De hecho, la propuesta actual,aún no definitiva, para el DSM-5 propone uncambio de paradigma en el que sí se permi-tiría el diagnóstico de episodio afectivo prima-rio aun en presencia de antidepresivos o sus-tancias, si el cuadro clínico tiene una entidady gravedad suficiente (DSM-5).

En los últimos años, acorde con unamayor sensibilidad general de los clínicoshacia el diagnóstico de trastorno bipolar, hansurgido algunas voces recalcando el riesgode sobrediagnóstico de trastorno bipolar enlos pacientes con TUS (Stewart y El-Mallakh,2007). Sin duda, también se debe valorar el riesgo de que los cambios de humor se-cundarios al propio consumo de sustanciaso de trastornos de personalidad subyacentessean erróneamente diagnosticados comotrastornos bipolares. Así, en un estudio depacientes hospitalizados con TUS y trastornobipolar, sólo el 33% cumplían los criterios

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estrictos del DSM-IV para trastorno bipolartipo I o II; del 67% restante no podemos afir-mar que no tuvieran un trastorno bipolar –un29% no habían tenido períodos abstinentespara evaluar los síntomas afectivos en au-sencia de consumo (es decir, queda laduda)–. El resto de pacientes no llegaban acumplir el número de síntomas requerido o

la duración, con lo que interpretamos que al-gunos sí pertenecerán al espectro bipolar yotros probablemente no (Goldberg et al.,2008). Más que reflejo de sobrediagnóstico,a nuestro entender este estudio muestra laconsiderable dificultad que supone el diag-nóstico comórbido adecuado en la realidadclínica.

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Características clínicas y curso

Efecto del TUS comórbido sobre el cursodel trastorno bipolar

La práctica totalidad de los estudioscoinciden en que el trastorno bipolar dualconlleva una serie de complicaciones encomparación con el trastorno bipolar sin co-morbilidad con TUS, que lo convierten enmás grave y más difícil de tratar, comprome-tiendo su pronóstico.

Así, los pacientes con trastorno bipolarque sufren abuso de sustancias comórbidotienen una mayor probabilidad de sufrir epi-sodios mixtos que los pacientes bipolares sinTUS (Himmelhoch et al., 1976; Keller et al.,1986; Goldberg et al., 1999a). La recupera-ción de los episodios mixtos es más lenta,pero, incluso tras controlar esta variable, elabuso de sustancias en sí implica una recu-peración más lenta de los episodios afectivos(Strakowski et al., 1998), así como una tasamás baja de remisión durante la hospitaliza-ción (Goldberg et al., 1999a). Estos pacientestienen más probabilidades de requerir hospi-talizaciones a lo largo del curso evolutivo dela enfermedad (Brady y Sonne, 1995; Fein-man y Dunner, 1996; Cassidy et al., 2001).

También se ha descrito que los pacientes bi-polares duales sufren un incremento sustan-cial de la morbilidad afectiva en términos demás episodios afectivos, más ciclación rápiday más días sintomáticos (Feinman y Dunner,1996; Keller et al., 1986; Strakowski et al.,1998; Strakowski et al., 2007). Goldberg ob-servó que la historia previa de abuso y/o de-pendencia de sustancias incrementaba elriesgo de presentar manías inducidas por unantidepresivo, con una OR de 6,99 (Goldbergy Whiteside, 2002). También se ha observadouna asociación especialmente elevada entreel trastorno bipolar con TUS y la agitación psi-comotora (Leventhal y Zimmerman, 2010).De hecho, la comorbilidad con el abuso desustancias es una de las principales variablesque se ha relacionado con una mayor grave-dad de los episodios maníacos (Nolen et al.,2004). Además, entre los pacientes en maníaaguda, los que presentan un trastorno poruso de alcohol concurrente tienen un mayornúmero de síntomas maníacos, mayor impul-sividad y más conductas de alto riesgo, inclu-yendo las violentas (Salloum et al., 2002). Dehecho, los estudios apoyan la impresión clí-nica de mayor agresividad y más conductas


delictivas y criminales en los pacientes bipo-lares duales (Fazel et al., 2010). En un estu-dio realizado en el condado de Los Ángeles(Estados Unidos), entre los ciudadanos dete-nidos por la policía se identificaron a 66 per-sonas diagnosticadas de trastorno bipolar tipo I. La mayor parte de ellas estaban en fasemaníaca (74,2%) y con síntomas psicóticos(59%) en el momento de su detención. Puesbien, 50 personas, es decir, el 75,8%, pade-cían un TUS comórbido (Quanbeck et al.,2004). En un reciente estudio sueco, se ob-servó que los sujetos con trastorno bipolar te-nían un mayor riesgo de llevar a cabo críme-nes violentos (OR 2,3). Sin embargo, estemayor riesgo se debía casi por completo alsubgrupo de pacientes bipolares duales, quepresentaba una OR bastante más alta de 6,4(Fazel et al., 2010).

Los pacientes bipolares en episodio ma-níaco y con TUS, especialmente con depen-dencia de cocaína, presentan además conuna gran frecuencia conductas sexuales deriesgo (Meade et al., 2008).

Por otro lado, distintos estudios han re-lacionado la suicidalidad con la comorbilidadcon TUS en el trastorno bipolar (Feinman yDunner, 1996; González-Pinto et al., 2006;Goldberg et al., 1999b; Tondo et al., 1999),tanto en el caso del trastorno bipolar tipo Icomo en el tipo II (Vieta et al., 2000; Vieta etal., 2001).

Tal como se puede anticipar por todaslas variables descritas, los pacientes bipola-res duales tienen un peor funcionamientoglobal y un estatus ocupacional más bajo(Feinman y Dunner, 1996; Lagerberg et al.,2010; Strakowski et al., 2000).

Una de las variables que puede actuarcomo mediadora para la peor evolución es lapeor adherencia al tratamiento que distintos

estudios han descrito en la población de bipolares duales (Strakowski et al., 1998;Colom et al., 2000; González-Pinto et al.,2006; Lagerberg et al., 2010).

Incluso la dependencia de nicotina,muy prevalente en casi todos los trastornospsiquiátricos y también en el trastorno bi-polar, se ha correlacionado con diversos variables de mala evolución. Así, en un es-tudio de 399 pacientes ambulatorios, el ha-ber sido fumador se asociaba a una edad deinicio del trastorno bipolar más precoz, apuntuaciones más bajas en funcionamiento,más altas en las escalas de Impresión ClínicaGlobal para Trastorno Bipolar, mayor fre-cuencia de antecedente de intento de suici-dio y más trastornos comórbidos a lo largode la vida –trastornos de ansiedad, abuso ydependencia de alcohol, y abuso y depen-dencia de sustancias– (Ostacher et al.,2006). Lógicamente, todas estas caracterís-ticas hacen que el paciente bipolar dual re-sulte con frecuencia extremadamente difícilde tratar.

Respecto a la influencia de las distintassustancias, un estudio ha mostrado una co-rrelación entre la duración del abuso de al-cohol durante el seguimiento y el tiempoque los pacientes pasaban en depresión,mientras que la duración del abuso de can-nabis se correlacionaba con la duración dela manía (Strakowski et al., 2000). Varios es-tudios apuntan a que el consumo de canna-bis se relaciona con una mayor morbilidadmaníaca, mixta y psicótica (Baethge et al.,2008; Strakowski et al., 2007; Pacchiarottiet al., 2009). Además, el abuso o dependen-cia de cannabis durante la manía tambiénha demostrado correlacionarse con un peorseguimiento del tratamiento farmacológico(González-Pinto et al., 2010a).

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La comorbilidad con TUS también su-pone un impacto neuropsicológico, que a suvez explica al menos parcialmente la peorfuncionalidad de estos pacientes. En unacomparación realizada en el grupo de Barce-lona con bipolares sin historia de TUS, los bi-polares alcohólicos presentaban más dificul-tades en tareas de control inhibitorio. Los dosgrupos estaban igualmente afectados enotros dominios cognitivos como la memoriaverbal y las funciones ejecutivas (Sánchez-Moreno et al., 2009). Otro estudio estadou-nidense con bipolares con dependencia dealcohol encontró la misma alteración, peroaún más generalizada de otras funciones eje-cutivas. Además, los que habían estado con-sumiendo alcohol los 6 meses previos teníanmás déficit en memoria verbal y visual quelos que llevaban meses abstinentes (Levy etal., 2008).

Efecto del trastorno bipolar sobre el TUS

Aunque no es una regla absoluta, la ex-periencia clínica sugiere que los pacientescon trastorno bipolar suelen incrementar mássu consumo de sustancias en las fases ma-níacas que en las depresivas. Sin embargo,llama la atención que la escasa literatura mé-dica que hay al respecto provenga de las dé-cadas de los setenta y los ochenta. Un estu-dio de Strakowski et al. (2000) señalaba quebastantes pacientes en episodio maníaco in-crementaban su consumo de alcohol, aun-que la mayor parte de ellos (aproximada-mente tres cuartas partes) no modificaban suconsumo y, en muy raras ocasiones, lo redu-cían. En cambio, en los episodios depresivos,los pacientes tenían tantas probabilidades deincrementar su consumo de alcohol como dereducirlo (un 15% para cada opción), aun-

que nuevamente la mayor parte no lo modi-ficaba. Se ha de tener en cuenta que el estu-dio fue realizado en todos los pacientes bipo-lares y no en la subpoblación de duales, enla que los resultados podrían cambiar.

La polaridad predominante es un es-pecificador de curso que parece tener unaimportante relevancia sobre el TUS. En unestudio del grupo de Vitoria se observó quela frecuencia de TUS al inicio del seguimientoera similar para los de polaridad predomi-nante maníaca que para los de polaridad predominante depresiva. A lo largo de un se-guimiento de 10 años, los pacientes de pola-ridad depresiva tuvieron una peor evoluciónglobal en términos de más episodios, máshospitalizaciones y más intentos de suicidio.Pero, además, el grupo de los pacientes depolaridad maníaca consiguió una reduccióndel consumo de sustancias que, en cambio,no se produjo en el grupo de polaridad de-presiva (González-Pinto et al., 2010b).

Bipolar primero o TUS primero: diferentes subtipos

En algunos pacientes, el inicio de la en-fermedad bipolar es previo al abuso de sus-tancias. En otros, el abuso de sustancias esprevio al inicio del trastorno bipolar. Los tér-minos primario y secundario habían sido uti-lizados en algunos estudios en el pasado paraespecificar qué trastorno comenzaba primero.Sin embargo, estos términos han dejado deutilizarse en la actualidad, ya que pueden su-gerir una relación de causalidad. Efectiva-mente, la causalidad requiere una secuenciatemporal, pero la compleja relación existenteentre estos dos trastornos no puede expli-carse de una manera tan simplista como si elprimero en aparecer fuera causante del se-

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gundo. Sin embargo, es llamativo que diferen-tes estudios coinciden en que los pacientesduales en los que el trastorno bipolar se iniciacuando ya está presente un TUS (TUS pri-mero) representan un subgrupo diferente.

En esta línea, Winokur et al. (1995) es-tudiaron a pacientes bipolares con alcoho-lismo comórbido y compararon los dos gru-pos con diferentes patrones de inicio. Nohubo diferencias significativas en la historiafamiliar entre ambos grupos, indicando quelos dos tendrían una vulnerabilidad genética.Los pacientes con «bipolar primero» presen-taban una enfermedad más grave, con másepisodios afectivos, menos duración del pe-ríodo hasta la primera recaída afectiva y unamenor probabilidad de recuperación duranteel seguimiento. Estos resultados llevaron a losautores a sugerir que los pacientes con «al-coholismo primero» sufrían un subtipomenos grave de enfermedad que habría re-querido del insulto añadido del alcoholismopara manifestarse.

Datos más recientes apoyan la pro-puesta de Winokur. Strakowski et al. (2005)hallaron que los pacientes bipolares conabuso de alcohol previo al inicio del trastornobipolar (alcohol primero) presentaban unaenfermedad afectiva menos grave: teníanmás probabilidades de recuperarse y de ha-cerlo más rápidamente que los pacientes enlos que el trastorno bipolar aparecía primero(bipolar primero) o incluso que los pacientesbipolares sin comorbilidad con abuso de al-cohol. Las curvas de recurrencia sintomáticaeran similares entre los grupos, pero, duranteel seguimiento, el grupo de «bipolar primero»pasó más tiempo en episodio afectivo y consíntomas del trastorno por uso de alcohol queel grupo de «alcohol primero». El mismogrupo investigador realizó un estudio muy si-

milar, esta vez en pacientes bipolares contrastorno por uso de cannabis tras su primerahospitalización por un episodio maníaco y ob-tuvo resultados similares. El grupo de «can-nabis primero» tuvo una mejor recuperaciónque el de «bipolar primero», e incluso que elgrupo de «no cannabis», si bien estas dife-rencias desaparecieron tras ajustar por varia-bles mediadoras potenciales. El grupo de«cannabis primero» tenía una edad mediamás elevada en el momento de la hospi-talización por el primer episodio maníaco (23 años), seguido por el grupo de «no can-nabis» (18 años), y finalmente por el grupode «bipolar primero» (16 años). Además, lospacientes del grupo «bipolar primero» pre-sentaron más episodios maníacos y mixtos alo largo del seguimiento que los otros grupos,y una dependencia más grave que el grupode «cannabis primero». Sin embargo, losefectos de la secuencia de inicio del trastornobipolar y del trastorno por uso de cannabisfueron menos pronunciados que los observa-dos en el estudio realizado con el trastornopor uso de alcohol (Strakowski et al., 2007).

El grupo del Hospital Clínic de Barcelonaha encontrado resultados similares en sumuestra utilizando una metodología retros-pectiva. Los pacientes con inicio previo delTUS (en el estudio denominados SUBP) tu-vieron una menor probabilidad de empezarcon depresión en comparación con el grupode NSUBP, el que se incluían tanto pacientesbipolares no duales como los duales en losque el TUS se iniciaba después de la apari-ción del trastorno bipolar. Sin embargo, nohubo diferencias entre ambos grupos res-pecto a la polaridad de los episodios afectivosa lo largo del curso de la enfermedad. Elgrupo SUBP tuvo un número menor de epi-sodios depresivos y/o hipomaníacos, a pesar

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de tener peor cumplimiento. No hubo dife-rencias significativas respecto al número deepisodios maníacos. Sin embargo, el grupoSUBP tuvo una mayor prevalencia a lo largode la vida de síntomas psicóticos. Dado queésta fue la única variable peor en este grupo,es fundamentalmente atribuible a un efectodirecto del consumo de sustancias (Pacchia-rotti et al., 2009).

En conclusión, estos estudios nos dicenque la comorbilidad con alcohol o cannabisempeora la evolución de los pacientes «bipolarprimero» en comparación con los pacientesbipolares no duales; sin embargo, el grupo de«TUS primero» parece ser un subgrupo dife-rente, con una menor propensión o vulnerabi-lidad biológica hacia la enfermedad que per-mite una mejor evolución, aunque podríaplantearse si se trata de casos que, en ausen-cia del consumo, no llegaron a iniciarse.

TUS en fases tempranas o primeros episodios de trastorno bipolar

Diferentes estudios provenientes de cen-tros distribuidos por todo el mundo coincidenen señalar una elevada tasa de TUS comór-bido en los pacientes con primeros episodiosmaníacos. Así, el grupo de Harvard halló unaprevalencia del 33% (Baethge et al., 2005) yla cohorte de Vancouver llegó al 54% (Ya-

tham et al., 2009). En el estudio EMBLEM,un estudio observacional llevado a cabo endistintos centros europeos con pacientes enmanía aguda, se observó que los pacientescon primeros episodios maníacos tenían unamayor tasa de abuso de cannabis, actual opasado, que los pacientes con más episodios(Tohen et al., 2010). El grupo de Cincinatticomprobó que los pacientes que tenían unabuso o dependencia tanto de alcohol comode cannabis previo a su primer episodio ma-níaco tendían a dejar el consumo tras la hos-pitalización, pero recaían en su mayoría encuestión de pocos meses (Strakowski et al.,2005; Strakowski et al., 2007). El grupo deVancouver también observó que los pacien-tes con primeros episodios maníacos conabuso de sustancias tenían una baja adhe-rencia al tratamiento, y en la cohorte de Har-vard se comprobaba que la comorbilidad conTUS pasaba del 31 al 39% al cabo de 1 año,de lo que se puede concluir que se trata deuna población especialmente delicada, porsu alta prevalencia de comorbilidad con TUSy el alto riesgo de que dicha comorbilidad au-mente, comprometiendo la evolución de laenfermedad desde las primeras fases. Sehacen necesarias, por tanto, las intervencio-nes sobre el consumo de tóxicos, ya seanpreventivas o terapéuticas, desde el inicio dela enfermedad bipolar.

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Tratamiento

Ya ha quedado claro que la presencia deun TUS empeora el curso del trastorno bipo-lar y, por tanto, conlleva una peor respuestaa los tratamientos eutimizantes (Strakowski et

al., 1998). Del mismo modo, parece claroque los pacientes bipolares que padecen unTUS presentan muchas más dificultadespara conseguir la remisión del TUS que los


pacientes que solamente padecen un tras-torno adictivo (Goikolea y Vieta, 2010).

Además, es frecuente que el pacientebipolar dual sufra las consecuencias de la di-visión entre los servicios de salud mental ylos de adicciones en la mayor parte de los lu-gares. El abordaje de ambos trastornos porparte de un único equipo terapéutico es eltratamiento más eficaz y adecuado para estospacientes tan difíciles. Idealmente, deberíancoexistir unidades especializadas con exper-tos en ambos campos que proporcionasenasistencia y tratamiento a los pacientes másgraves, resistentes y difíciles, junto con dis-positivos comunitarios en los que se podríaatender y seguir a los pacientes menos gra-ves o en fases más estabilizadas de los tras-tornos (Goikolea y Vieta, 2010). Existen yadatos de la eficacia de los modelos de trata-mientos duales integrados en pacientes bipo-lares con TUS (Farren y Mc Elroy, 2008). Encualquier caso, se requiere del conocimientodel manejo farmacológico y psicoterapéuticotanto del trastorno bipolar como del TUS, porun lado, como de las evidencias y particula-ridades correspondientes a los pacientesduales.

Tratamiento farmacológico

Por diversos motivos, los ensayos clíni-cos sobre la eficacia y seguridad de los psi-cofármacos en la población bipolar dual sonmuy escasos. Por una parte, son evidenteslas dificultades para su diseño, al ser precisala evaluación de dos tipos diferentes de va-riables, las afectivas y las del TUS. Además,la complejidad de la presentación clínica delos pacientes bipolares supone numerosas si-tuaciones clínicas diferentes a evaluar: pa-cientes en diferentes tipos de episodios (ma-

níaco, hipomaníaco, mixto, depresivo o eneutimia); pacientes que consumen diferentessustancias, con frecuencia más de una, demodo que cada sustancia modifica el estatuspsicopatológico, y pacientes complicados porfrecuentes comorbilidades añadidas, lo quegenera una complejidad que difícilmentepuede capturar el diseño de un ensayo clí-nico. Por otro lado, si estos pacientes son di-fíciles de fidelizar en el seguimiento clínicoestándar, aún resulta más difícil que consien-tan y cumplan con las exigencias que suponela participación en un ensayo clínico. Final-mente, las compañías farmacéuticas rara-mente invierten en este tipo de ensayos, alpercibir un beneficio mínimo respecto a suscostes, ya que no contemplan prácticamenteindicaciones en el campo de la patología dual(Goikolea y Vieta, 2010).

Disponemos de algunos datos que mues-tran que el tratamiento psicofarmacológico delos pacientes bipolares duales debe ser mejo-rado. Por ejemplo, los datos del programaSTEP-BD han mostrado que, incluso en en-tornos especializados en trastorno bipolar, laadministración de fármacos más específicospara los TUS, como disulfiram, metadona,naltrexona o buprenorfina, es extremada-mente bajo. En el STEP-BD, 437 pacientessobre una muestra total de 955 habían pade-cido un TUS a lo largo de la vida. Un 8% pa-decían un trastorno por uso de alcohol actual(76 pacientes) y otro 5% (48 pacientes), untrastorno por uso de otras sustancias. Puesbien, sólo 4 pacientes estaban siendo tratadoscon los fármacos mencionados (Simon et al.,2004). Además, es probable que haya un ex-ceso de prescripción de benzodiazepinas enesta población. En una evaluación del con-sumo de benzodiazepinas entre los beneficia-rios del programa Medicaid con trastornos psi-

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Tabla 4. Niveles de evidencia científica de los tratamientos farmacológicos en trastorno bipolar dual

Nivel I Nivel II Nivel III Negativa

Litio X (sólo adolescentes)

Valproato X (alcohol)

Lamotrigina X (alcohol y cocaína)

Gabapentina X (alcohol)

Quetiapina X X (alcohol)

Aripiprazol X

Naltrexona (alcohol)

X (monoterapia y valproato)

Citicolina X (cocaína)

Categorización de la evidencia: I. Ensayos clínicos controlados, metaanálisis o revisiones sistemáticas. II. Estudios controlados noaleatorizados bien diseñados (cohortes, casos y controles). III. Estudios no controlados o consensos. Sólo se incluyen en la tabla losfármacos sobre los que existe algún estudio publicado.

quiátricos del estado de New Hampshire (Es-tados Unidos), se observó que al 75% de lospacientes bipolares duales (en comparacióncon el 58% de los pacientes bipolares no dua-les) se les habían recetado benzodiazepinas alo largo de un período de 5 años (Clark et al.,2004). Asimismo, en el mencionado STEP-BD, se observó que en los pacientes con his-toria de TUS la proporción de prescripcionesde benzodiazepinas era similar a la del gruposin TUS (Simon et al., 2004). Aunque se tratade estudios estadounidenses y no dispone-mos de estudios similares en España, es pro-bable que estos datos reflejen grosso modolas prácticas de prescripción más habitualesen los países occidentales, en contra de lasrecomendaciones de las guías clínicas, de-bido al riesgo de abuso que presentan los pa-cientes duales.

En la tabla 4 se presenta el resumen de la evidencia científica de los tratamien-

tos farmacológicos en el trastorno bipolardual.

El valproato es uno de los pocos fárma-cos que ha demostrado en un diseño aleato-rizado y doble ciego mejorar la evolución delTUS, concretamente del alcoholismo, en pa-cientes bipolares. En este ensayo, 59 pacien-tes bipolares con dependencia de alcohol co-mórbida, tratados con litio y en episodioafectivo (maníaco, mixto o depresivo) fueronaleatorizados a recibir además valproato oplacebo durante 24 semanas. El grupo querecibió valproato añadido tuvo una reduccióndel consumo elevado de alcohol, del númerode ingesta de bebidas en los consumos im-portantes, así como una mayor duración deltiempo de abstinencia hasta la recaída. Lasconcentraciones séricas más elevadas de val-proato se correlacionaron con mejores resul-tados en el consumo de alcohol. Los síntomasmaníacos y depresivos mejoraron sin diferen-


cias entre ambos grupos. No hubo efectos ad-versos graves relacionados con el fármaco ylos niveles de gamma-glutamil transpeptidasafueron significativamente más altos en elgrupo placebo (Salloum et al., 2005b). Pos-teriormente, otro trabajo de otro equipo tam-bién ha encontrado resultados favorablespara el valproato en un estudio abierto de 24 semanas en pacientes bipolares duales,10 de ellos con alcoholismo y 10 con depen-dencia de estimulantes. 14 de los 20 suje-tos tratados con valproato redujeron a la mi-tad los días de consumo, aunque no se al-canzó totalmente la significación estadística(p = 0,07), probablemente en relación con elpequeño tamaño de la muestra (Sattar, 2007).Además, el valproato ha demostrado eficaciaen el tratamiento de la abstinencia alcohólica(Reoux et al., 2001), de la prevención de re-caídas en el consumo tras la desintoxicación(Longo et al., 2002), y en la alucinosis alco-hólica (Aliyev y Aliyev, 2008) en pacientes al-cohólicos no duales.

Algunas características clínicas de lospacientes bipolares duales, como puede serla mayor frecuencia de episodios mixtos omás ciclación rápida, así como algunos datosretrospectivos (Goldberg et al., 1999a), hansugerido que estos pacientes pueden respon-der mejor a los anticonvulsivos que al litio,aunque esta hipótesis aún no ha sido deltodo demostrada. De hecho, el litio tiene re-sultados positivos en condiciones de dobleciego aleatorizado, aunque se trata de un es-tudio a corto plazo limitado a población ado-lescente. El litio fue superior al placebo, tantoen términos de síntomas afectivos como delconsumo de sustancias en un grupo de 25adolescentes con trastorno bipolar con TUSsecundario (Geller et al., 1998). En cambio,dos pequeños estudios abiertos con litio en

sujetos con abuso de cocaína y trastornos delespectro bipolar mostraron resultados contra-dictorios. Un primer ensayo con 9 pacientessugirió que el litio podía ser eficaz en estospacientes (Gawin y Kleber, 1984), pero unsegundo estudio con 10 sujetos no mostróningún beneficio (Nunes et al., 1990). Se hasugerido la posibilidad de que el litio man-tenga su eficacia estabilizante en las prime-ras fases de la enfermedad, tal como de-muestra el estudio de Geller et al., pero que,a medida que el curso evoluciona y se malig-niza –lo que es especialmente frecuente enlos pacientes bipolares duales, con episodiosmixtos, ciclación rápida, etc.–, su acción te-rapéutica se vea seriamente comprometida.

Aunque 2 estudios abiertos en bipolarescon dependencia de cocaína y alcohol, res-pectivamente, habían sugerido la utilidad dela quetiapina en esta población (Brown et al.,2002; Martinotti et al., 2008), estudios alea-torizados y controlados no lo han confirmado.Recientemente se han publicado dos ensa-yos aleatorizados, doble ciego, controladoscon placebo, sobre la adición de quetiapinaen pacientes bipolares con trastorno por usode alcohol comórbido, mostrando que estefármaco no resultaba más eficaz que el pla-cebo para la reducción del consumo de alco-hol (Brown et al., 2008; Stedman et al.,2010), aunque en el primero de ellos seapreciaba una mejora significativa de los sín-tomas depresivos (Brown et al., 2008).

De hecho, varios fármacos han tenidotambién resultados positivos en estudiosabiertos, tanto en lo que se refiere a variablesafectivas como del abuso de sustancias. Sinembargo, estos resultados deben ser inter-pretados con mucha precaución. Al no haberaleatorización ni grupo control es relativa-mente fácil que cualquier tipo de interven-

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ción a la que se someta a los pacientespueda tener algún beneficio terapéutico pordiversos fenómenos. Los estudios abiertosdeberían ser estudios exploratorios que, encaso de ser positivos, requieren de posteriorvalidación en condiciones de mayor rigurosi-dad metodológica. El caso de la quetiapinaes un buen ejemplo. Algunos de los fármacosmencionados son eficaces en el trastorno bi-polar, como la lamotrigina en dependencia decocaína (Brown et al., 2003; Brown et al.,2006a) y dependencia de alcohol (Rubio etal., 2006) o el aripiprazol (Brown et al.,2005). Vale la pena recordar que estudios re-cientes sugieren la eficacia de este fármaco,con indicación en manía aguda y en profilaxisde recaídas maníacas, en el tratamiento dela dependencia de alcohol (sin comorbilidadcon trastorno bipolar en estos estudios)(Anton et al., 2008; Martinotti et al., 2009).La gabapentina es un antiepiléptico que,aunque no ha demostrado eficacia en el tras-torno bipolar, puede resultar de utilidad parael tratamiento de la ansiedad asociada. De lamisma manera, un estudio que abordó la efi-cacia de la adición de gabapentina al trata-miento estabilizante en pacientes refractariosobservó un beneficio en los bipolares que te-nían abuso de alcohol (Perugi et al., 2002).La ya comentada asociación entre comorbili-dad con ansiedad y TUS puede ser la expli-cación del mecanismo de acción de la gaba-pentina en estos pacientes.

La naltrexona también mejoró tanto lossíntomas afectivos como el consumo de al-cohol en pacientes bipolares con dependen-cia de alcohol en un diseño abierto similar alos comentados anteriormente (Brown et al.,2006b). Además, en un estudio abierto perocon distribución aleatoria con 21 pacientesse comprobó que la combinación de valpro-

ato con naltrexona resultaba más eficaz quela monoterapia con valproato para el trata-miento del alcoholismo comórbido en pacien-tes bipolares (Salloum et al., 2006).

La citicolina, un fármaco del grupo delos noótropos, modula el metabolismo de losfosfolípidos y los niveles de neurotransmiso-res y parece mejorar la cognición en algunostrastornos del sistema nervioso central. En unensayo aleatorizado, controlado con placebo,de grupos paralelos, de 12 semanas, con 44pacientes bipolares ambulatorios con historiade dependencia de cocaína, la adición de ci-ticolina al tratamiento se asoció a una mejoríaen algunos aspectos de memoria declarativa,así como en el consumo de cocaína (la pro-babilidad de un test positivo a cocaína al finaldel estudio fue 6,41 veces más baja en elgrupo de citicolina), sin empeoramiento desíntomas afectivos (Brown et al., 2007).

Finalmente, dada la escasez de datosmetodológicamente robustos, parece sensatoutilizar fármacos que han demostrado efica-cia en poblaciones con TUS si, al menos, nohay indicios de que empeoren la sintomato-logía afectiva. El topiramato o el acamprosatoen la dependencia de alcohol son dos ejem-plos.

Mención aparte merece el manejo de losantidepresivos en esta población. Ya en eltrastorno bipolar «no dual» existe una ampliapolémica en torno al uso de antidepresivos,tanto en cuanto a su eficacia como sobre elriesgo de virajes y desestabilización, quehasta ahora la evidencia científica no ha lle-gado a aclarar. Pues bien, en los pacientesbipolares duales varios indicadores clínicoshan sugerido, tal como se ha comentado enapartados previos, que los antidepresivospueden suponer un riesgo aún mayor. La ci-clación rápida y los episodios mixtos son más

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frecuentes en los pacientes duales, y recor-demos que son situaciones clínicas en lascuales los antidepresivos están contraindica-dos. Además, el riesgo de viraje con antide-presivos parece mayor en los bipolares dua-les (Goldberg y Whiteside, 2002), y algunosautores han sugerido que podrían actuar asemejanza de algunos tóxicos, favoreciendola sensibilización y los mecanismos de kin-dling de cara a incrementar la frecuencia deciclos. Aunque no existen evidencias cientí-ficas sólidas que permitan generalizar estoshallazgos a todos los pacientes bipolares dua-les, es recomendable ser especialmentecauto en la prescripción de antidepresivos enestos pacientes, especialmente en aquelloscon historia de virajes inducidos o de mayorfrecuencia de ciclos, y relegarlos a segundaslíneas de tratamiento sólo cuando hayan fra-casado otros tratamientos (quetiapina, litio,lamotrigina, etc.).

Tratamiento psicoterapéutico

Los pacientes duales requieren el trata-miento de ambas entidades, el trastorno bi-polar y el TUS. Por un lado, la psicoeduca-ción grupal ha demostrado ser efectiva en laprevención de recaídas en el trastorno bipolary, por otro, el tratamiento del TUS ha utilizadotradicionalmente la psicoterapia, especial-mente en su modalidad grupal. Sobre estasbases, Roger Weiss y su grupo en Harvardhan diseñado específicamente una terapiagrupal integrada y han evaluado un modeloconsistente en 20 sesiones semanales de 1 hora de duración. Utilizan un modelo cog-nitivo-conductual de prevención de recaídasque integra el tratamiento, centrándose en si-militudes en los procesos de recuperación yrecaída entre el trastorno bipolar y el TUS. La

idea central de la terapia grupal integrada esque los mismos tipos de pensamientos y con-ductas que facilitan la recuperación de unode los trastornos también facilitan la recupe-ración del otro. Y, a la inversa, determinadospensamientos y conductas pueden impedirla recuperación de ambos trastornos. Lamayor parte de las sesiones tratan de temasque son relevantes para ambos. Se enfatizala interacción entre las dos patologías, insis-tiendo, por ejemplo, en el impacto que elconsumo de sustancias tiene sobre el cursodel trastorno bipolar. En un diseño aleatori-zado y controlado, se comparó la terapia gru-pal integrada con un tratamiento activo comola terapia de grupo estándar, uno de los tra-tamientos más habituales que estos pacien-tes pueden recibir en un programa de adic-ciones y que se centra fundamentalmente enel abuso de sustancias. Se incluyeron a 62 pacientes, el 80,6% diagnosticados detrastorno bipolar I, el 17,1% de trastorno bi-polar II y el 3,2% de trastorno bipolar no es-pecificado. El consumo de sustancias se re-dujo durante el tratamiento en los dosgrupos. El grupo de terapia grupal integradatuvo menos días de consumo de sustancias,prácticamente la mitad, tanto durante el tra-tamiento como en el seguimiento posterior,durante el cual el consumo de sustancias si-guió siendo más bajo en este grupo. Al sepa-rar en el análisis el consumo de drogas y dealcohol, se observó que la reducción en elconsumo de alcohol explicaba las diferenciasentre los grupos. Es posible que este resul-tado se debiera a una mayor gravedad deproblemas de alcohol y, por tanto, más posi-bilidad de mejora y quizá mayor motivaciónentre los pacientes para tratar el problemadel alcohol en la muestra incluida en el estu-dio (Weiss et al., 2007).

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Por otro lado, existen medidas generalesque se suelen aplicar a los pacientes conTUS que también resultan adecuadas en lospacientes bipolares duales. Por ejemplo, seha demostrado que la existencia de consu-midores en la red social del paciente bipolardual supone un gran incremento del riesgode recaída y mala evolución del TUS amedio-largo plazo (McDonald et al., 2011).Se debe trabajar por tanto en el manteni-miento y desarrollo de redes sociales libresde consumo.

A la hora de establecer factores predic-tivos de respuesta al tratamiento, la severidaddel TUS es uno de los más consistentes (Fa-rren y McElroy, 2010; Nomamiukor y Brown,2009). También se ha descrito que la presen-

cia de niveles elevados de ansiedad (Farreny McElroy, 2010) o de un trastorno de pánicocomórbido (Nomamiukor y Brown, 2009) sonfactores de mayor riesgo de recaída. Se hacepor tanto necesario abordar esta ansiedadtanto desde el punto de vista farmacológicocomo del psicoterapéutico. Otras variablesque han sido identificadas como predictorasde peor respuesta al tratamiento psicotera-péutico son el bajo nivel educativo, el habersufrido un episodio afectivo reciente y la de-pendencia comórbida a la nicotina (Graff etal., 2008).

En la tabla 5 se pueden revisar las reco-mendaciones basadas en la evidencia parael tratamiento farmacológico y psicoterapéu-tico del trastorno bipolar dual.

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Tabla 5. Recomendaciones basadas en la evidencia científica en pacientes con trastorno bipolardual

Recomendación Grado de recomendación

El tratamiento idóneo del trastorno bipolar dual combina psicofármacoscon abordaje psicoterapéutico. El modelo de terapia grupal integradaque combina enfoques psicoeducativos y cognitivo-conductualescomunes al trastorno bipolar y la adicción ofrece los mejores resultados

A

El valproato es un tratamiento de primera línea para los pacientes contrastorno bipolar y dependencia de alcohol, al ser eficaz para ambaspatologías

A

El litio puede ser una opción de tratamiento para los pacientes bipolaresduales, especialmente en fases iniciales del trastorno bipolar y/o cuandoexisten antecedentes familiares de bipolaridad

B

Puede ser útil la adición de naltrexona al tratamiento eutimizante,especialmente al valproato, para tratar la dependencia de alcohol en lospacientes bipolares duales

B

Los antipsicóticos atípicos que han demostrado su eficacia en el trastornobipolar pueden ser de utilidad en los pacientes duales, aunque aún nohan demostrado mejorar la adicción. En cualquier caso, son preferiblesa los típicos, tanto desde el punto de vista afectivo como del adictivo

B

(Continúa)


22

Recomendación Grado de recomendación

Algunos antiepilépticos, como la lamotrigina o la gabapentina (estaúltima en bipolares alcohólicos con ansiedad) podrían ser de utilidad enlos pacientes bipolares duales, aunque se requieren más estudios

C

Se debe restringir la administración de antidepresivos a las situacionesen las que hayan fallado otros tratamientos con evidencia en la depresiónbipolar (quetiapina, lamotrigina, litio, valproato) por el mayor riesgo deviraje y aceleración de ciclos; se deben evitar si existe ciclación rápida

C

Se recomienda evitar el empleo de benzodiazepinas en pacientesbipolares duales, dado su potencial adictivo

C

Aunque carezcan de evidencia científica, podrían ser de utilidad otrosfármacos que han demostrado eficacia en las adicciones, comotopiramato, acamprosato o disulfiram, especialmente si han fracasadoestrategias con evidencia superior

C

Fuerza de las recomendaciones: A. Basadas directamente en evidencia de categoría I. B. Basadas directamente en evidencia de categoríaII o extrapoladas a partir de evidencia de categoría I. C. Basadas directamente en evidencia de categoría III o extrapoladas a partir deevidencia de categoría II o III.

Trastorno bipolar y dependencia de nicotina: características y abordaje terapéutico

La tradición, probablemente debida auna excesiva permisividad social hacia el ta-baquismo, ha llevado a que en una buenaparte de los estudios no se incluyera la adic-ción a la nicotina entre los TUS comórbidosestudiados en el trastorno bipolar. Afortuna-damente, esta tradición está cambiando y enlos últimos años se han añadido importantesdatos epidemiológicos y clínicos sobre la re-percusión que supone la dependencia de lanicotina en los pacientes bipolares duales.Asimismo, se comienzan a estudiar enfoquespara el tratamiento de esta adicción en eltrastorno bipolar. Por ello, hemos conside-rado oportuno dedicarle un capítulo aparte ala comorbilidad con la dependencia de la ni-cotina.

Tanto los estudios epidemiológicos (Las-ser et al., 2000; Grant et al., 2005) como losclínicos (Diaz et al., 2009; González-Pinto etal., 1998) coinciden en señalar que la preva-lencia del tabaquismo es entre 2 y 3 vecesmás elevada en los pacientes bipolares queen la población general. En comparación conotros trastornos del eje I, la prevalencia de tabaquismo en el trastorno bipolar es relati-vamente elevada según los estudios epide-miológicos: mayor que la mayoría de los tras-tornos del eje I y sólo ligeramente por debajode la esquizofrenia (McClave et al., 2010).Esta elevada prevalencia es atribuible tanto aun mayor riesgo de iniciarse en el consumocomo a una menor probabilidad de dejarlo.En el único estudio controlado con adoles-

(continuación)


centes, los que padecían un trastorno bipo-lar tenían una probabilidad mucho más altade comenzar a fumar que los adolescentessin trastorno psiquiátrico (22 frente a 4%)(Wilens et al., 2008). Además, la proporciónde grandes fumadores y de cumplidores de criterios de dependencia de nicotina esmás alta entre los pacientes bipolares, demodo que tendrán mayores dificultades paradejar de fumar. Aunque no existen datosprospectivos sobre el abandono del consumode tabaco, las estimaciones sugieren que un porcentaje mucho menor de los pacientesbipolares consigue dejar de fumar definiti-vamente (8-16% por 33-43% de la poblacióngeneral) (Díaz et al., 2009; Lasser et al.,2000).

El tabaquismo incrementa enorme-mente el riesgo de enfermedad pulmonar ycardiovascular, lo que, añadido a otros facto-res altamente prevalentes en los pacientes bi-polares (como la obesidad, la diabetes melli-tus y el síndrome metabólico), explica engran medida el incremento de mortalidad yla disminución de la esperanza de vida enmás de dos décadas para los pacientes contrastorno bipolar (Heffner et al., 2011).

La comorbilidad con la adicción a nico-tina se correlaciona, como pasa con otros tó-xicos, con una evolución más grave del tras-torno bipolar: más depresión, más gravedadglobal, más ciclación rápida y mayor suicida-lidad (Ostacher et al., 2006).

La mayor dificultad que padecen los pa-cientes con trastorno bipolar para dejar defumar se debe a diferentes factores (Heffneret al., 2011). En primer lugar, los síntomasdepresivos, aunque sean subsindrómicos, lodificultan enormemente. También es proba-ble que los pacientes bipolares sean más pro-pensos a padecer síntomas depresivos, aun-

que sean leves, con la abstinencia de la ni-cotina, de modo que tienden a volver a fumarpara aliviar dichos síntomas. Por el otro polo,los cuadros de hipomanía o manía compor-tan un incremento de la impulsividad que di-fícilmente permitirá un abandono continuadodel consumo de tabaco. En segundo lugar,los pacientes bipolares que fuman tambiéntienen más probabilidades de consumir alco-hol y otras drogas (Ostacher et al., 2006). Enun círculo vicioso, el consumo de estas otrassustancias suele provocar una desinhibiciónque dificulta mucho la abstinencia del ta-baco. Además, los pacientes bipolares quefuman suelen tener un grado de adicciónmás elevado, lo que comporta más síntomasde abstinencia –como ansiedad, irritabilidad,dificultades de concentración– que facilitanla recaída. También el incremento de pesoasociado al abandono del tabaco, en esta po-blación que ya suele tener con frecuenciaproblemas de sobrepeso derivados de los fár-macos y de la misma enfermedad, puede serun motivo de recaída en el consumo. Ade-más, es más frecuente que los pacientes bi-polares se muevan en ambientes en los quepuede haber otros pacientes psiquiátricos, enlos que existe en general una mayor toleran-cia al tabaquismo y poco soporte y estímulopara su abandono. Incluso desde los servi-cios de salud mental, durante décadas se hadescuidado esta adicción, considerándolacomo algo inevitable o un mal menor, demodo que no se ha estimulado suficiente-mente a los pacientes a abandonar el tabaconi se han proporcionado las herramientas te-rapéuticas necesarias para ello.

El enfoque terapéutico más adecuadopara la adicción a la nicotina en los pacientesbipolares incluye medidas tanto farmacológi-cas como psicoterapéuticas. Todas las difi-

23


cultades mencionadas hacen patente que elabandono del tabaco será una tarea enorme-mente exigente para la gran mayoría de lospacientes con trastorno bipolar y, por tanto,se hace necesaria la utilización de todos losrecursos disponibles.

En primer lugar, es importante escogerel momento para la cesación del tabaquismo.Sin duda, el momento más adecuado escuando el paciente está eutímico y lleva asíun cierto tiempo, de modo que tengamos lasmáximas garantías de que la psicopatologíano vaya a interferir en el proceso; los intentosrealizados cuando existe sintomatología afec-tiva tienen muchas menos probabilidades detener éxito, aunque, lógicamente, puedehaber excepciones. Por ejemplo, pacientesen los que no se consigue una eutimia ysiempre persisten algunos síntomas subsin-drómicos o pacientes que pueden padeceruna patología respiratoria o cardiovascularque requiere el inmediato abandono com-pleto del tabaco, a pesar de la persistenciade sintomatología afectiva.

Entre los tratamientos farmacológicosdisponibles, existen actualmente 3 opciones:la terapia sustitutiva con nicotina (parches,chicles), el bupropión y la vareniclina. Des-de nuestro punto de vista, no es recomenda-ble la utilización de bupropión con esta fina-lidad en los pacientes bipolares; aunque lastasas de viraje son bajas en comparación conotros antidepresivos, no han sido estudiadasen pacientes bipolares estables con finalidadde deshabituación. Teniendo en cuenta quelos pacientes duales probablemente tienenmayor riesgo de viraje, la administración debupropión a bipolares estables tiene un po-tencial de viraje o desestabilización que no lo hace aconsejable. Además, en el caso deproducirse un viraje, sería necesaria la sus-

pensión del tratamiento, dejando al pacientesin tratamiento farmacológico para la desha-bituación.

La vareniclina es probablemente el tra-tamiento más eficaz para la deshabituaciónnicotínica (Heffner et al., 2011). Sin em-bargo, se han descrito diversos casos de exa-cerbación de síntomas psiquiátricos y entrelos pacientes bipolares, específicamente, deinducción de episodios maniformes (Heffneret al., 2011). Hasta la fecha apenas se hanpublicado estudios sobre la seguridad y laeficacia de la vareniclina en población bipo-lar. Un reciente estudio halló un nivel de efi-cacia similar en fumadores con patología psi-quiátrica que en fumadores sin ella, sin quese observara un número significativo deefectos adversos psiquiátricos. En dicho es-tudio todos los pacientes recibieron ademástratamiento conductual. Sin embargo, el pe-queño número de pacientes bipolares inclui-dos no permite obtener conclusiones claras(McClure et al., 2010). Ante la ausencia demás evidencia y el riesgo de descompensa-ción del trastorno bipolar, parece sensato re-servar la vareniclina como tratamiento de se-gunda línea y, por supuesto, acompañada deun estrecho seguimiento para controlar el es-tado psicopatológico.

El tratamiento con sustitutivos de nico-tina deviene así en el tratamiento de primeralínea para la mayor parte de los casos contrastorno bipolar. Reduce los síntomas deabstinencia y, parcialmente, el incremento depeso asociado. Se ha propuesto prolongar laduración del tratamiento hasta los 6 meses,aunque se carece de datos científicos queavalen esta propuesta (Heffner et al., 2011).

El tratamiento farmacológico debe sercomplementado con una intervención psico-terapéutica. La intensidad de ésta, en térmi-

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nos de frecuencia y número de visitas, pa-rece ser un factor importante para incremen-tar la probabilidad de éxito (Heffner et al.,2011). Se suele utilizar la psicoterapia deapoyo y el counselling, y recientemente se hademostrado la eficacia de intervenciones

cognitivo-conductuales dirigidas al manejo delos síntomas afectivos para la deshabituacióndel tabaquismo en pacientes con historia dedepresiones recurrentes (Heffner et al.,2011), que podrían ser aplicables en los pa-cientes bipolares.

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Trastorno bipolar y juego patológico

Dado que el DSM-5 ya incluye el juegopatológico en el capítulo de las adicciones,resulta procedente dedicar otro apartado es-pecífico a este tipo de patología dual (DSM-5). Recordemos que previamente, en elDSM-IV, estaba incluido dentro del apartadode los trastornos del control de impulsos.

Diversos estudios, la mayor parte de ellosde la última década, indican una estrecha aso-ciación entre el trastorno bipolar y el juego pa-tológico. Así, en una revisión de estudios pre-vios, Kim et al. (2006) llegaban a la conclusiónde que aproximadamente una cuarta parte delos pacientes afectados de juego patológicopadecían trastornos bipolares.

En un estudio epidemiológico realiza-do en Canadá con casi 37.000 individuos, la prevalencia de juego patológico fue signi-ficativamente más alta en los sujetos contrastorno bipolar (6,3%) que en la población general (2%) y que en los afectados de tras-torno depresivo mayor (2,5%). La OR en esteestudio fue de 2,3 (IC 95% 1,4-3,7). Ade-más, la dependencia de alcohol (OR 3,4; IC 95% 2,3-5,0) y la dependencia de otrasdrogas (OR 2,6; IC 95% 1,1-6,2) comórbidasal trastorno bipolar también suponían unmayor riesgo de juego patológico (McIntyreet al., 2007).

En cuanto a estudios con muestras clí-nicas, un grupo italiano (Di Nicola et al.,2010) evaluó la presencia de adicciones con-ductuales, incluyendo el juego patológico, enun grupo de pacientes con trastorno bipolarestabilizado. El 33% de los pacientes presen-taba algún tipo de adicción conductual,frente a sólo el 13% de los controles. Se ha-llaron puntuaciones más elevadas en las es-calas de juego patológico, pero también enlas de compras compulsivas, sexo compul-sivo y adicción al trabajo. Se observó unaasociación con rasgos de personalidad másinmaduros (cooperatividad y autodirecciónmás baja) y mayor impulsividad.

En otro estudio realizado con una mues-tra ambulatoria de pacientes con patologíapsiquiátrica de todo tipo, un 2,3% de los pa-cientes padecía juego patológico. Diversostrastornos del eje I se asociaban a una mayorfrecuencia de juego patológico comórbido,entre ellos el trastorno bipolar. Concreta-mente, el trastorno bipolar tipo I suponía unincremento de riesgo, una OR de 4,2, la máselevada entre todas las patologías del eje I.Para el trastorno bipolar tipo II, la OR era másmodesta, concretamente de 1,2, y no alcan-zaba la significación estadística (Zimmermanet al., 2006).


En cambio, otro trabajo reciente que haevaluado la prevalencia de juego patológico enpacientes con trastorno afectivo bipolar y uni-polar no ha hallado diferencias entre ambosgrupos. La muestra alcanzó los 579 partici-pantes, y la prevalencia de juego patológicoera muy similar entre los pacientes con tras-torno bipolar (12,3%) y los que padecían de-presión mayor (12,5%). Entre los bipolares, eljuego patológico era más prevalente entre losvarones (19,5%) que entre las mujeres(7,8%). El riesgo de padecer juego patológicoera aún mayor cuando los pacientes ademássufrían algunos otros trastornos comórbidos,especialmente trastornos de ansiedad y de-pendencia del alcohol (OR 5,73; IC 95% 3,08-10,65) o de otras sustancias (OR 2,05; IC95% 1,17-3,58) (Kennedy et al., 2010).

Lógicamente, el enfoque psicofarmaco-lógico del juego patológico variará en funciónde la patología subyacente. En el caso deltrastorno bipolar, asumiríamos que los trata-mientos eutimizantes también deberían favo-

recer la mejoría o remisión de la adicción. Nose contempla pues, de entrada, el abordajefarmacológico «clásico» con antidepresivosserotoninérgicos del juego patológico «noasociado al trastorno bipolar». Aunque la li-teratura médica al respecto es escasa, sí queexiste algún estudio que confirma esta hipó-tesis. En un ensayo aleatorizado, doble ciego,controlado con placebo en sujetos afectos detrastorno del espectro bipolar, se evaluó la efi-cacia del litio de liberación prolongada parala conducta de juego patológico, observán-dose una mejoría significativa, además de laesperable en la esfera afectiva (Hollander etal., 2005).

Podemos concluir, por tanto, que el tras-torno bipolar, sobre todo el tipo I, se asocia aun incremento de riesgo considerable de pa-decer juego patológico, especialmente en va-rones y cuando se padece un TUS comór-bido. El abordaje psicofarmacológico debeestar, en principio, basado en fármacos euti-mizantes.

26

Protocolos de intervención

La habitual separación entre la red deasistencia a la salud mental y la red de adic-ciones supone una dificultad más para el tra-tamiento adecuado de los pacientes bipolaresduales, añadiendo con frecuencia distorsionespor utilizar marcos conceptuales diferentes yproblemas de coordinación en el manejo coti-diano. En condiciones ideales, estos pacientesdeberían ser tratados en unidades de patolo-gía dual o en centros donde existan tanto ser-vicios de psiquiatría como de adicciones, ase-gurando una adecuada coordinación y que el

paciente sea el vector principal que ordene eltratamiento. Sin embargo, y hasta una futuraintegración completa de las adicciones en losservicios de salud mental, se ha de asumirque no todos los pacientes duales podrán sertratados en este tipo de dispositivos más es-pecializados y, por tanto, se habrá de escogerpara éstos a los pacientes en función de sucomplejidad y gravedad, así como del mo-mento evolutivo de su patología. En los casosmenos graves o que están en una fase de re-lativa estabilidad, o cuando no existen los dis-


positivos asistenciales integrados especializa-dos, se deben fomentar todas las iniciativasque favorezcan la coordinación (reuniones, in-tercambio de información clínica respetandola confidencialidad según la normativa legal,etc.) y la formación común.

En cuanto a los dispositivos de la red asis-tencial involucrados en la atención de estos pa-cientes, cabe destacar que, además de los dis-positivos ambulatorios habituales, los detratamiento más intensivo (hospitalización, hos-pital de día, comunidad terapéutica) adquierenuna mayor importancia. Los pacientes bipolaresduales requieren con más frecuencia la hospi-talización, que además puede ser más prolon-gada (Casas et al., 2008). El motivo puede serla descompensación del trastorno bipolar, de laadicción o de ambas. El hospital de día puederesultar un dispositivo adecuado para un segui-miento más estrecho tras el alta hospitalaria,disminuyendo el riesgo de recaída afectiva o enel consumo, o bien puede servir para el manejode una situación de precrisis y evitar un ingresohospitalario. La comunidad terapéutica, con es-tancias de varios meses, ofrece un marco ex-celente y en algunos casos imprescindible quepermite afinar el diagnóstico en los casos en losque la superposición temporal de la psicopato-logía afectiva y el consumo impiden un diag-nóstico fiable de trastorno dual frente al tras-torno inducido. También es un buen marcopara conseguir ajustar un tratamiento farmaco-lógico eutimizante adecuado, completar la des-habituación, desarrollar un trabajo psicotera-péutico intensivo y asegurar, así, que elpaciente se reintegre a su vida en condicionesde estabilidad clínica, deshabituado y con ade-cuadas capacidades de afrontamiento.

El proceso de intervención (fig. 1) em-pieza con una primera entrevista, que, enfunción de las circunstancias y del setting

puede requerir más de una visita; la informa-ción proporcionada por familiares y personascercanas puede ser esencial para un ade-cuado juicio diagnóstico. Se debe recoger lahistoria toxicológica completa, además de losantecedentes somáticos personales y los psi-quiátricos familiares. El diagnóstico de tras-torno bipolar se basará en la identificaciónde episodios maníacos o hipomaníacos en laactualidad o en el pasado. El MDQ o la HCL-32 son herramientas de cribado que puedenser de utilidad en este proceso. Si se identi-fican episodios maníacos o hipomaníacospero coinciden con el consumo de tóxicos,se debe investigar si persisten más allá de 4semanas tras el consumo o si los síntomasya se iniciaron antes del consumo de tóxicos.Se puede utilizar la entrevista PRISM paraun abordaje sistematizado de la diferencia-ción de trastorno inducido o primario. Noobstante, en el supuesto de que se identifi-quen episodios maníacos o hipomaníacosque no cumplan los criterios de trastorno bi-polar por coincidir siempre con consumosimportantes de sustancias, se ha de recordarque se trataría de pacientes con una vulne-rabilidad elevada y que podrían acabar des-arrollando manías o hipomanías espontá-neas. Por tanto, el enfoque terapéuticopuede resultar similar al de un paciente bi-polar, al menos en el corto-medio plazo. Sedebe valorar también la gravedad de los dostrastornos, la funcionalidad del paciente y suautonomía, así como la posible afectacióncognitiva. Es importante realizar también unavaloración social dentro de esta primera en-trevista.

A partir de aquí, si se confirma el diag-nóstico de trastorno bipolar dual, se debe de-cidir el dispositivo asistencial adecuado parael estado actual del paciente: hospital de día,

27


28

Figura 1. Algoritmo de actuación en trastorno bipolar.

1.a entrevista

MDQ, HCL-32Información a familiares

PRISM

Hospital

Hospital de día

Comunidadterapéutica

Dispositivoambulatorio

(centro de salud)

Ver tabla 4.Evidencias Integrada

Del TUS

Del trastorno bipolar Individual

Grupal

Farmacológica Psicoterapéutica

Tipo de intervención Secuencia temporal

Decidir dispositivoasistencial

Tratamiento integrado

No

Trastorno del estado de ánimoinducido por sustancias

Abordaje similar al trastorno bipolar dualVigilar evolución a trastorno bipolar

SíDiagnóstico

Trastorno bipolar dual

Sí

¿(Hipo)manía actualo previa?

Diagnósticode TUS

Otrodiagnóstico

No

Agudo:Tratamiento de episodio afectivoTratamiento de desintoxicación

Crónico:Tratamiento eutimizanteDeshabituación ymantenimiento

¿En ausencia de consumo?¿Se inicia antes del consumo?

¿Dura > 4 semanas tras consumo?

– Historia toxicológica– Antecedentes médicos– Antecedentes psiquiátricos familiares– Valoración de gravedad y funcionalidad– Valoración social


hospitalización, comunidad terapéutica o dis-positivos ambulatorios.

En el dispositivo elegido, se debe iniciarel tratamiento farmacológico adecuado. Si elpaciente está en episodio afectivo (maníaco,mixto o depresivo) se debe tratar tal comoprocede en los pacientes bipolares, con unavisión futura, de modo que una parte del tra-tamiento del episodio actual forme parte delfuturo tratamiento de mantenimiento, siem-pre y cuando el cuadro responda adecuada-mente. Si presenta síntomas de abstinencia,lógicamente también deberá tratarse segúncorresponda.

Una vez estabilizado el trastorno bipolar,debe continuarse el tratamiento eutimizantea largo plazo, que debe ser escogido usandoel juicio clínico, pero con el conocimiento dela evidencia disponible (tabla 4). Además,debe añadirse el tratamiento farmacológicoadecuado para la deshabituación de las sus-tancias si se ha conseguido la abstinencia y,si no se ha conseguido, prescribirlo para re-ducir el craving y el consumo de cara a unafutura abstinencia completa. Todo ello, acom-pañado de un proceso de psicoterapia indi-vidual o grupal, pero, en la medida de lo po-sible, integrada para ambos trastornos.

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Caso clínico

Varón de 41 años diagnosticado de tras-torno bipolar y remitido a una unidad espe-cializada de trastorno bipolar por ciclación rá-pida y refractariedad.

Entre los antecedentes psiquiátricos fa-miliares destaca un tío por la rama paternadiagnosticado de trastorno bipolar y un bis-abuelo, también por la rama paterna, con unprobable trastorno psicótico.

En cuanto a los antecedentes persona-les, es el menor de una fratría de 2 herma-nos. Vive con sus padres. No tiene relaciónde pareja en la actualidad ni hijos. Estudiosde primaria, abandonó la escolarización a los16 años. Empleado en diversos trabajos debaja cualificación. En los últimos años sólo hatrabajado durante períodos breves de pocassemanas.

Como antecedentes médicos personalescabe mencionar meningitis en la infancia.

Historia toxicológica

Fumador de más de 20 cigarrillos/díadesde la adolescencia. Se objetivan criteriosde dependencia de alcohol desde hace apro-ximadamente 10 años; inicio de consumo enla adolescencia con patrón de abuso de finde semana; varias multas, retirada de puntosy carné de conducir y, al menos, dos arrestos

por conducir con niveles de alcohol superio-res a lo permitido por la ley. Consumo habi-tual de cannabis en dosis moderadas (1-2 porros/día) desde la adolescencia hasta los28 años, que abandonó tras padecer una cri-sis de pánico asociada al consumo. Abuso decocaína desde los 20 años con patrón de finde semana, junto con alcohol, y que ha re-ducido progresivamente en cantidad y fre-cuencia los últimos 10 años. En la actualidadrefiere consumo muy esporádico.

Historia psiquiátrica

Tanto el paciente como la familia descri-ben sintomatología compatible con trastornopor déficit de atención e hiperactividad en lainfancia, de intensidad moderada, nunca de-tectado ni tratado, y que se habría atenuadohacia el inicio de la edad adulta. Hacia los 21 años inició episodios depresivos de entre2 y 3 semanas de duración, caracterizadospor hipotimia, apatía, hipersomnia, desáni-mo, abandono parcial de actividades y res-ponsabilidades. Dichos episodios se contex-tualizaron en una época de abuso de alcoholy cocaína los fines de semana. No consultóni recibió ningún tratamiento. Su funciona-miento se vio afectado de forma progresiva,en la medida en que los episodios se hacían


más frecuentes. A los 28 años presentó unepisodio depresivo más prolongado, de unos5 meses de duración, reactivo a estresor am-biental. Consultó por primera vez en serviciosde salud mental e inició tratamiento con an-tidepresivos. En los siguientes 5 años (de los28 a los 33), mantuvo seguimiento y trata-miento antidepresivo (la mayor parte deltiempo), pese a lo cual siguió presentandoepisodios depresivos recurrentes, normal-mente de pocas semanas de duración. Ade-más, en este período, el paciente comenzó apresentar episodios hipomaníacos de breveduración (entre 1 y 4 semanas) en los que in-crementaba las salidas nocturnas y el con-sumo de alcohol. El paciente no las refirió yno se detectaron hasta 5 años más tarde, alos 33 años, cuando el paciente fue diagnos-ticado de trastorno bipolar tipo II. En los 5 años siguientes, a pesar de estar diagnos-ticado, no se inició tratamiento eutimizante ysólo se trataron farmacológicamente los epi-sodios depresivos con antidepresivos, quedespués se suspendieron en las fases hipo-maníacas. A partir de los 38 años se iniciótratamiento estabilizante, sucediéndose di-versos fármacos: valproato, litio, lamotrigina,oxcarbazepina. Aparentemente, los cambiosde estabilizante se debían a falta de eficacia,al persistir el patrón de sucesión práctica-mente continuada de episodios depresivos ehipomaníacos, con afectación funcional yaimportante (incapaz de mantener trabajo nirelaciones de pareja, pérdida de red social,etc.). En cualquier caso, además del estabi-lizante, se mantuvo el tratamiento con anti-depresivos la mayor parte del tiempo, tantoinhibidores selectivos de la recaptación deserotonina (ISRS) como duales. Aunque se leindicó la suspensión del antidepresivocuando estaba en fase hipomaníaca, con fre-

cuencia el paciente no cumplía la indicación.El consumo de alcohol era fluctuante, escasoen las fases depresivas, considerable en losescasos períodos de eutimia, y elevado y dia-rio en las fases hipomaníacas. No presentósíndrome abstinencial franco.

Enfermedad actual

Dada la presencia de ciclación rápida,sin mejora ni en frecuencia ni en severidadde los episodios a pesar del tratamiento euti-mizante y la creciente afectación funcional,se nos remite al paciente para valoración.Desde hace 2 semanas presenta un nuevoepisodio depresivo de intensidad moderaday de características similares a lo descrito.Refiere último consumo de cocaína haceaproximadamente 3 meses y consumo de 1-2 UBE (10 g de alcohol puro)/día en las últi-mas 2 semanas. Tratamiento farmacológicoactual: valproato sódico 1.000 mg/día y du-loxetina 120 mg/día.

Exploración psicopatológica

Vígil, bien orientado auto- y alopsíquica-mente, euproséxico. Discurso fluido y cohe-rente sin alteraciones relevantes del curso delpensamiento. No se aprecia sintomatologíadelirante ni alucinatoria. Hipotimia de predo-minio matutino, leve disminución de la reac-tividad emocional, anhedonía parcial, apatíamarcada y clinofilia. Leve hipersomnia e hi-porexia sin pérdida ponderal. Sin sintoma-tología abstinencial. Buen insight de los epi-sodios depresivos, parcial respecto a los hi-pomaníacos, y minimizador respecto al con-sumo de sustancias y sus consecuencias.

La orientación diagnóstica es de:

— Trastorno bipolar tipo II con ciclación rá-pida (F31.8/296.89).

36


37

— Dependencia de alcohol (F10.24).— Consumo perjudicial de cocaína (F14.1).

Abordaje terapéutico y evolución

En primer lugar, se plantea el ajuste deltratamiento farmacológico del trastorno bi-polar. Dado que el paciente cumple criteriosevidentes de ciclación rápida se decide la sus-pensión paulatina del tratamiento antidepre-sivo. Puesto que el paciente focaliza todo sumalestar y sus demandas en las fases depre-sivas, es necesario además un abordaje psi-coeducativo en las visitas para que puedacomprender que el mejor tratamiento para evi-tar las fases depresivas pasa por estabilizar eltrastorno y reducir la frecuencia de los ciclos,al contrario de lo que le está ocurriendo conlos antidepresivos. Se considera adecuado eltratamiento con valproato, como tratamientode primera línea para pacientes con trastornobipolar y alcoholismo. Se solicitan valores plas-máticos, que resultan de 40 µg/ml, por lo quese incrementa la dosis a 1.500 mg/día, obte-niendo niveles de 69 µg/ml en la siguiente de-terminación. Se considera que, dada la malaevolución, la refractariedad al tratamiento y laciclación rápida, el paciente precisa de trata-miento de combinación y se escoge la quetia-

pina como fármaco de eficacia demostrada en los episodios depresivos bipolares. Se rea-liza una titulación progresiva hasta llegar a 400 mg/día en 3 semanas.

Por otro lado, se plantea una interven-ción individual para el tratamiento de la de-pendencia de alcohol. A nivel farmacológicose añade naltrexona para reducir el craving yel consumo de alcohol. A nivel psicoterapéu-tico, se inicia un seguimiento con periodici-dad semanal que incluye determinaciones deorina, enfoque motivacional (el paciente mi-nimiza el consumo), psicoeducativo (explica-tivo de la importancia de abandonar el con-sumo para mejorar el curso de la enfer-medad) y cognitivo-conductual.

En el transcurso de 1 año se objetivauna evolución favorable, con reducción de lafrecuencia de episodios, de su gravedad(tanto hipomaníacos como depresivos) y conuna reducción importante del consumo de al-cohol, a pesar de no haber llegado a alcanzaruna abstinencia completa sostenida. La fun-cionalidad del paciente ha mejorado consi-derablemente. La mejoría es escasa los pri-meros 3 meses, pero progresivamente másmanifiesta a partir de los 5-6 meses de iniciarel seguimiento.


Evaluación

Instrucciones para la acreditación

La acreditación se obtiene al aprobar el test de evaluación que aparece en la plataformaon-line Protocolos de Intervención en Patología Dual. Aquí se encuentran los contenidos de losmódulos didácticos, las preguntas de evaluación (necesarias para obtener los créditos de for-mación continuada) y un enlace a TutoríaTutoría del programa formativo, en la que se podrán consultarlas dudas que puedan presentarse.

Acceda al curso a través de www.brainpharma.es (apartado de Formación y Proyectos) ode www.patologiadual.es

Pasos a seguir

• Entre en www.brainpharma.es (apartado de Formación y Proyectos) o en www.patologiadual.ese inscríbase (una vez inscrito recibirá un e-mail de confirmación de sus datos).

• Para realizar el test de evaluación, vaya directamente a Entrada al programa formativoEntrada al programa formativo, re-llenando usuario y clave de acceso.

• Entre en el módulo correspondiente y acceda a Test de evaluaciónTest de evaluación.• Para conseguir los créditos del programa formativo deberá responder correctamente a un mí-

nimo de 20 de las 25 preguntas del test. Cada pregunta puede tener una sola respuesta válida,que usted deberá señalar marcando la casilla de la opción que considere adecuada.

• Podrá acceder al test tantas veces como desee, ya que las respuestas que haya cumplimen-tado quedarán guardadas provisionalmente, clicando en la opción Guardar borradorGuardar borrador, pu-diendo ser revisadas y rectificadas en sucesivas entradas. Además, en caso de que tengadudas o precise alguna aclaración, podrá acceder a TutoríaTutoría.

• Cuando dé por definitivas sus respuestas, envíe el test clicando en la opción Enviar evaluaciónEnviar evaluación.Recibirá el resultado en su correo electrónico de forma automática, en un plazo no superior a3 días hábiles desde el momento de enviar la consulta.

• Este e-mail será el comprobante hasta que descargue el diploma de acreditación*. Puede ha-cerlo a través de MenúMenú––Test de evaluaciónTest de evaluación––DiplomaDiploma, donde se abrirá un PDF con el docu-mento acreditativo que podrá imprimir.

Nota: Una vez enviada la respuesta y recibida la calificación no podrá hacer nuevos intentosde cumplimentar el test, aunque éste permanecerá visible para usted a efectos informativos.

* El diploma sólo se carga en el sistema cuando el alummno ha aprobado el test de eva-luación con un mínimo del 70% de respuestas correctas.


DirectorNéstor Szerman

AutoresJosé Manuel Goikolea, Eduard Vieta

Consell Catalàde Formació ContinuadaProfessions SanitàriesS

2,3PFD

D T

B 1

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