PROTOCOLOS DE CARGAS SOBRE IMPLANTES. REPORTE DE UN CASO

Saribeth Hernández Lomelí

INTRODUCCIÓN

La actual demanda estética y funcional de los pacientes, hace que cada vez se intente disminuir el tiempo de espera desde la colocación del implante dental y la rehabilitación protésica. Se ha demostrado que bajo ciertas condiciones se pueden obtener resultados satisfactorios en periodos más cortos con la aplicación de cargas inmediatas.

El concepto de oseointegración es uno de los factores más determinantes en el éxito del tratamiento implantológico y lo podemos definir como la

oseointegración es la conexión íntima, directa, funcional y mantenida en el tiempo, entre el hueso y un implante sometido o no, a carga.

Protocolos de carga

Los términos fueron definidos en una conferencia de carga inmediata y temprana en España, en mayo de 20021. En el consenso del ITI se realizaron modificaciones a esas definiciones:2

Restauración inmediata: restauración colocada dentro de las 48 horas posteriores a la colocación del implante pero que no se encuentra en oclusión.

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Carga inmediata: restauración colocada dentro de las 48 horas posteriores a la colocación del implante y se encuentra en oclusión con dientes antagonistas.

Carga convencional: la prótesis es colocada en un segundo procedimiento después de la cicatrización en un período de 3 a 6 meses.

Carga temprana: restauración en contacto con la dentición opuesta y es colocada después de 48 horas posterior a la colocación del implante pero no después de 3 meses.

Carga tardía: la prótesis es colocada en un segundo procedimiento que tiene lugar algún tiempo después que el período de cicatrización convencional de 3-6 meses.

Los protocolos de carga se enfocan a:

1. Cantidad de contacto óseo primario

2. Cantidad y calidad ósea del sitio del implante

3. Rapidez de la formación ósea alrededor del implante

Presentación del caso

Paciente masculino de 32 años de edad que acude a la clínica de Posgrado de Periodoncia UNITEC sin antecedentes patológicos de relevancia, refiriendo que quiere colocarse un implante.

A la exploración intraoral se observa una férula en la zona de los dientes 12-22, con un provisional de acrílico en el 11. (fig. 1)

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Fig. 1 Exploración intraoral

A la exploración radiográfica se encuentra múltiples restauraciones, tratamiento de conductos, ausencia del diente 11 así como buena altura ósea en esa zona. (fig. 2)

En el sondeo periodontal no se observan profundidades de bolsa relevantes ni sangrado o recesiones. (fig.3)

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Fig.2 Valoración radiográfica

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Fig. 3 periodontograma

Fase I periodontal

Consistió en control personal de placa, técnica de cepillado, y eliminación supragingival de cálculo. Se manda interconsulta con Posgrado de Odontología Resturadora, en la cual se le realiza encerado diagnóstico. Para la

planeación del implante, se hizo una guía con sulfato de bario para realizar una tomografía volumétrica.

Se encontró una altura de 14.36 mm 5.7 mm y de ancho (fig.4) por lo que se decide colocar un implante de 3.5 x 10 mm.

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Fig. 4 tomografía

Fase II

Bajo anestesia local con articaína 4% y epinefrina 1:100,000; en la zona del 11 se realiza una incisión crestal,

conservando las papilas de los dientes adyacentes y se levanta un colgajo de espesor total (fig. 5) se coloca el implante a 3 mm de la UCE de los dientes adyacentes para tener un adecuado perfil de emergencia de la restauración. (fig. 6a y 6b) Se logra una estabilidad primaria con un

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torque de 40 N/cm Se verifica el paralelismo del implante. (fig. 7)

Se colocó el aditamento para provisional. Se sutura con nylon 5-0.

Se procede a realizar la restauración inmediata con resina y se deja fuera de oclusión. (fig. 8)

Fig. 5 colgajo de espesor total conservando las papilas

Fig. 6a guía quirúrgica para la colocación del implante. 6b. implante a 3 mm de la UCE.

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Fig. 7 paralelismo del implante

Fig. 8a. b. restauración inmediata

Fig. 9 postoperatorio

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Se prescribió Amoxicilina 500mg e Ibuprofeno 600mg, así como enjuagues de clorhexidina al .12% por una semana. A los 8 días se retiran los puntos de sutura.

Se realiza evaluación radiográfica postoperatoria. (fig. 10)

Fig. 10 Radiografia después de 5 meses

Discusión

En este caso clínico se realizó el protocolo de restauración o provisionalización inmediata, ya que el provisional se dejó fuera de oclusión. Se realizará una carga convencional, ya que se restaurará después de 5 meses de colocación del implante.

Son varios los factores a tomarse en cuenta para la carga de los implantes.

Entre ellos, el más importante es la estabilidad primaria.

La estabilidad primaria es el requisito principal para la carga inmediata de

los implantes, siendo ésta la ausencia de movimiento del implante tras la inserción del mismo.

Otro factor importante es el torque de inserción del implante.

Autores como Horiuchi y cols.12 han consideraro cargar en forma inmediata sólo aquellas fijaciones colocadas con un torque igual o mayor a 40 N/cm, de lo contrario, los implantes de dejan sumergidos. Wörhle colocó 14 implantes en alvéolos post-extracción cuya fuerza de inserción fue de 45 N/cm, obteniendo un 100% de supervivencia tras 9-36 meses.

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Para Maló y cols4 y Drago y cols.3 el torque de inserción mínimo es de 30 N/cm. Neugebauer y cols.4 consideran que éste ha de ser de 35 N/cm, mientras que Horiuchi y Calandriello5 aumentan el torque de inserción mínimo para el éxito en carga inmediata a 40 N/cm.

En cuanto a la superficie del implante, se ha reportado mayor éxito en superficies rugosas que en maquinadas.

Rocci y cols.6 reportaron un 95.5% de éxito con implantes de superficie rugosa de implantes ferulizados de 2 a 4 unidades, pero se reducía el porcentaje (85%) con implantes de superficie maquinada.

Esa diferencia en el éxito es más pronunciada cuando se evaluaron implantes colocados en hueso tipo IV, donde los de superficie maquinada fallaron en un 45% y los de superficie rugosa en un 8%. Estos resultados coinciden con Glauser y cols7,8 que demostraron menor éxito con implantes con superficie maquinada que con los de superficie rugosa.

La densidad y calidad ósea es importante en el éxito de la colocación y carga de los implantes.

El tratamiento en la zona anterior mandibular, con carga inmediata, tiene un éxito superior al 93%, para un mínimo de cuatro implantes en la región intermentoniana.9,10,11

Ericsson y cols.12 colocaron de 5 a 6 implantes intermentonianos, en 16 pacientes, y tras 5 años de seguimiento no fracasó ninguno. Ganeles y cols.13 refirieron un solo fracaso, en 161 implantes mandibulares, de 5 a 8 implantes por paciente, en 27 casos, con un control promedio de 25 meses. Jaffin y cols5 lograron un 93 % de éxito al tratar 27 pacientes con 4 implantes intermentonianos cada uno, su seguimiento fue de 6 a 60 meses.

En la zona posterior mandibular los índices de éxito no son favorables. Schnitman y cols14 reportan una pérdida de 15,3 % de implantes mandibulares, en un período de 10 años. Plantean un pronóstico reservado, a largo plazo, en carga inmediata de implantes mandibulares distales a la zona mentoniana.

El maxilar suele presentar una cantidad y calidad ósea menor que la mandíbula Horuchi12. Grunder y cols.15 refirieron un éxito del 92.4 %, a los 3 años; Horiuchi y cols.12 del 95.5%, a los 8-24 meses, en 44 implantes con carga inmediata, los 2 implantes perdidos correspondían a zona maxilar posterior. Para Glauser y cols.16 la zona maxilar posterior es la de mayor riesgo para la carga inmediata, tras perder en un año el 34% de 76 implantes colocados en esta zona.

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Existen micormovimientos en los implantes, sin embargo, éstos no deben afectar la oseintegración.

Para Brunski17 un micromovimiento del implante superior a 100 µm, es adverso para la oseointegración, causando una encapsulación fibrosa. Szmukler-Moncler y cols.18 sitúan el umbral tolerable de micromovimiento entre 50-150 um. Pilliar y cols.19 sugieren que movimientos de 28 µm o menos no afectan la oseointegración, mientras que movimientos superiores a 150 µm ocasionan aposición de tejido fibroso sobre la superficie del implante.

Cuando los implantes se ferulizan, tienen mayor éxito en carga inmediata que cuando los implantes son unitarios.

Varios autores han demostrado alta tasa de éxito en implantes ferulizados restaurados inmediatamente. Reportes de casos y serie de casos y controles han reportado cerca del 100% de éxito (Malo y cols20,21, Jaffin et al22, Chatzistavrou et al23, Degidi y Piatelli24)

Rocci y cols.25 reportaron significativamente un mayor porcentaje de integración en implantes ferulizados (94%) que en implantes unitarios (81%) utilizando implantes de superficie maquinada.

La dirección y magnitud de las fuerzas oclusales tienen un papel importante en la carga inmediata. Algunos autores recomiendan eliminar todo contacto en todos los movimientos26 Malo3 Glauser11 y cols. le dan contacto normal en relación céntrica y movimientos excursivos en implantes de carga inmediata. Tsirlis27 considera que en zona estética es recomendable la carga no funcional para conseguir buena estabilidad primaria y minimizar al máximo la pérdida ósea.

Consideraciones restaurativas28

1. Los efectos biomecánicos de la restauración deben ser controlados por medio de la limitando y distribuyendo el contacto oclusal en oclusión céntrica o máxima intercuspidización, quitando los contactos excursivos de la restauración provisional, limitar cantilevers, ferulizando los implantes cuando sea posible.

2. En lo posible, la restauración provisional debe permanecer durante el proceso de cicatrización permitiendo una adecuada cicatrización de tejidos duros y blandos.

Conclusiones La carga inmediata implantes es actualmente un procedimiento

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predecible, su éxito en mandíbula se sitúa entre un 90% y un 100%. En maxilar superior el éxito es menor, variando entre un 66% y un 95.5%. En carga inmediata sobre implantes inmediatos el porcentaje de éxito varía entre un 82.4% y un 97.2%.

Las características del implante, que favorecen la implantación inmediata son: implantes roscados, con superficie rugosa lograda por

tratamiento híbrido de arenado y grabado ácido.

La estabilidad inicial del implante es fundamental. El torque de inserción mínimo debe ser igual o superior a 32 N/cm y el micromovimiento del implante no deberá sobrepasar los 150 µm.

El bruxismo y la ausencia de estabilidad primaria de los implantes son contraindicaciones para la carga inmediata.

1 Aparicio C, Rangert B, Sennerby L. Immediate/early loading of dental implants: A report from the Sociedad Espanola de Implantes World Congress consensus meeting in Barcelona, Spain, 2002. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5:57–60.2 Cochran, David L., Dean Morton, and Hans-Peter Weber. "Consensus statements and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants." The International journal of oral & maxillofacial implants 19 (2003): 109-113.3 Drago CJ, Lazzara RJ. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in mandibular edentulous patients: a prospective observational report with 18-month data. J Prosthodont. 2006;15:187-94. 4 Neugebauer J, Traini T, Thams U, Piattelli A, Zoller JE. Peri-implant bone organization under immediate loading state. Circularly polarized light analyses: a minipig study. J Periodontol. 2006;77:152-60.5 Calandriello R, Tomatis M, Rangert B. Immediate functional loading of Branemark System implants with enhanced initial stability: a prospective 1- to 2-year clinical and radiographic study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:10-20.6 Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading of Brånemark system TiUnite and machined surface implants in the posterior mandible: A randomized open-ended clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1): 57–63.7 Glauser R, Rée A, Lundgren A, Gottlow J, Hämmerle CHF, Schärer P. Immediate occlusal loading of Brånemark implants applied in various jawbone regions: A prospective, 1- year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3: 204–213.8 Glauser R, Lundgren AK, Gottlow J, et al. Immediate occlusal loading of Brånemark TiUnite implants placed predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):47–55.9 Horiuchi K, Hiroya U, Yamamoto K, Sugimura M. Immediate loading of Branemark System implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:824-30.10 Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. Immediate functional loading of Branemark dental implants. An 18-month clinical followup study. Clinical Oral Implants Research 1999;10:8-15.11 Chiapasco M, Abati S, Romeo E, Vogel G. Implant-retained mandibular overdentures with Branemark System MKII implants: a prospective comparative study between delayed and immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:537-46.12 Ericsson I, Randow K, Nilner K, Petersson A. Early functional loading of Branemark dental implants: 5-year clinical follow-up study. Clinical Implants Dentistry And Related Reserch 2000;2:70-7.13 Ganeles J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH. Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16:418-26.14 Schnitman PA, Wohrle PS, Rubeinstein JE, DaSilva JD, Wang NH. Ten-years results for Branemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:495-503.15 Grunder U, Polizzi G, Goene R, Hatano N, Henry P, Jackson WJ, et al. A 3-year prospective multicenter follow-up report on the immediate and delayed-immediate placement of implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:210-6.16 Glauser R, Ree A, Lundgren A, Gottlow J, Hammerle CH, Scharer P. Immediate occlusal loading of Branemark implants applied in various jawbone regions: a prospective, 1-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3:204-13.17 Brunski JB. Avoid pitfalls of overloading and micromotion of intraosseous implants (interview). Dent Implantol Up-date 1993;4:77-81. 18 Szmukler-Moncler S, Piatelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clinical Oral Implants Research 2000;11:12-25.19 Pilliar RM, Lee JM, Maniatopoulos C. Observations on the effects of movement on bone ingrowth into porous-surfaced implants. Clin Orthop1986;208:108-13.20 Malo P, Rangert B, Dvarsater L. Immediate function of Brånemark implants in the esthetic zone: A retrospective clinical study with 6 months to 4 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2:138–14621 Malo P, Friberg B, Polizzi G, Gualini F, Vighagen T, Rangert B. Immediate and early function of Brånemark System implants placed in the esthetic zone: A 1-year prospective clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):37–46.22 Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: A series of 27 case reports. J Periodontol 2000;71:833–838.23 Chatzistavrou M, Felton DA, Cooper LF. Immediate loading of dental implants in partially edentulous patients: A clinical report. J Prosthodont 2003;12:26–29. 24 Degidi M, Piattelli A. Immediate functional and non-functional loading of dental implants: A 2- to 60-month followup study of 646 titanium implants. J Periodontol 2003;74: 225–241.25 Rocci A, Martignoni M, Gottlow J. Immediate loading in the maxilla using flapless surgery, implants placed in predetermined positions, and prefabricated provisional restorations: A retrospective 3-year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):29–36.

26 Hui E, Chow J, Li D, Liu J, Wat P, Law H. Immediate provisional for single-tooth implant replacement with Branemark system: preliminary report. Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3:79-86. 27 Tsirlis AT. Clinical evaluation of immediate loaded upper anterior single implants. Implant Dent. 2005;14:94-103.28 Morton, Dean, Robert Jaffin, and Hans-Peter Weber. "Immediate restoration and loading of dental implants: clinical considerations and protocols." International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 19.7 (2004).