Cap 03 funcion renal Comprehensive clinical nephrology

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LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR La tasa de filtración glomerular (TFG) es un producto de la tasa media de filtración de cada nefrona, la unidad de filtrado de los riñones, multiplicado por el número de nefronas en ambos riñones. El nivel normal para la TFG es de aproximadamente 130 ml / min / 1,73 m2 para los hombres y 120 ml / min / 1,73 m2 para las mujeres, con una variación considerable entre los individuos de acuerdo con la edad, el sexo, el tamaño corporal, la actividad física, la dieta, la farmacoterapia y fisiológica estados como el embarazo. Para normalizar la función del riñón de las diferencias en el tamaño de los riñones, que es proporcional al tamaño del cuerpo, la TFG se ajusta por área de superficie corporal (BSA), calculado a partir de la altura y el peso, y se expresa por 1,73 m2 BSA, la media de BSA de la joven hombre y mujer. Incluso después de ajustar por la BSA, la TFG es de aproximadamente 8% mayor en los hombres que en las mujeres jóvenes y disminuye con la edad; la tasa media de disminución es de aproximadamente 0,75 ml / min / año después de la edad de 40 años, pero la variación es muy amplia, y las fuentes de variación son poco conocidos. Durante el embarazo, GFR aumenta en un 50% en el primer trimestre y vuelve a la normalidad inmediatamente después del parto. TFG tiene una variación diurna y es un 10% inferior a la media noche en comparación con la tarde. Dentro de un individuo, la TFG es relativamente constante en el tiempo, sino que varía considerablemente entre las personas, incluso después de ajustar por las variables conocidas. Las reducciones en la tasa de filtración glomerular pueden ser resultado de un descenso en el número nefrona o en el TFG sola nefrona (SN) a partir de alteraciones fisiológicas o hemodinámicos. Un aumento de la SNGFR causada por aumento de la presión capilar glomerular o hipertrofia glomerular puede compensar una disminución en el número de nefronas; Por lo tanto, el nivel de la TFG puede no reflejar la pérdida de nefronas. Como resultado, puede haber daño renal sustancial antes de la TFG disminuye. MEDICIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR La tasa de filtración glomerular no se puede medir directamente. En su lugar, se mide como el aclaramiento urinario de un marcador de filtración ideal. Concepto de aclaramiento El aclaramiento de una sustancia se define como el volumen de plasma depurado de un marcador por excreción por unidad de tiempo. El aclaramiento de la sustancia X (Cx) se puede calcular como Cx = Ax / Px, donde Ax es la cantidad de x eliminado del plasma, Px es la concentración plasmática media, y Cx se expresa en unidades de volumen por unidad de tiempo. Liquidación no representa un volumen real; más bien, se trata de un volumen virtual de plasma que se aclare por completo de la sustancia por unidad de tiempo. El valor para el despacho está relacionado con la eficiencia de eliminación: cuanto mayor es la velocidad de eliminación, mayor es el espacio libre. Liquidación de la sustancia x es la suma de la orina y el aclaramiento extrarrenal; para las sustancias que se eliminan por vía renal y extrarrenal, el aclaramiento plasmático excede aclaramiento urinario. Aclaramientourinario La cantidad de sustancia x excretado en la orina se puede calcular como el producto de la tasa de flujo urinario (V) y la concentración urinaria (Ux). Por lo tanto la eliminación urinaria se define como sigue: Cx = (Ux × V)/Px La excreción urinaria de una sustancia depende de la filtración, la secreción tubular, y la reabsorción tubular. Sustancias que se filtran pero no secretadas o reabsorbida por los túbulos son marcadores de filtración ideales debido a que su eliminación urinaria se puede utilizar como una medida de la tasa de filtración glomerular. Para las sustancias que se filtran y se secreta, el aclaramiento urinario excede TFG; y para las sustancias que se filtran y se reabsorbe, eliminación urinaria es menos de la TFG. Medición del aclaramiento urinario requiere una recolección de orina temporizado para la medición del volumen de orina, así como las concentraciones de orina y de plasma del marcador filtración. Especial cuidado se debe tomar para evitar colecciones incompletas de orina, lo que limitará la exactitud del cálculo de liquidación. El aclaramiento plasmático El interés en la medición de la depuración plasmática continúa, ya que evita la necesidad de una recolección de orina cronometrada. GFR se calcula a partir de aclaramiento plasmático (Cx) después de una inyección intravenosa en bolo de un marcador de filtración exógeno, con la holgura (Cx) calculado a partir de la cantidad del marcador administrado (Ax) dividido por la concentración plasmática media (Px), que puede ser calculado a partir del área bajo la curva de concentración frente al tiempo plasma. Cx = Ax /Px La disminución en los niveles plasmáticos es secundaria a la desaparición inmediata del marcador desde el plasma a su volumen de distribución (componente rápido) y a la excreción renal (componente lento). El aclaramiento plasmático es mejor estimado por el uso de un modelo de dos compartimentos que requiere el muestreo de sangre temprana (generalmente dos o tres puntos de tiempo hasta 60 minutos) y tardía (de uno a tres puntos de tiempo de 120 minutos en adelante). Como con el aclaramiento urinario, el aclaramiento plasmático de una sustancia depende de la filtración, la secreción tubular, y la reabsorción tubular, pero además, la eliminación extrarrenal Marcadores de filtración exógenos La inulina, un polímero no cargado de la fructosa con un peso molecular de aproximadamente 5000 daltons (d), fue la primera sustancia descrita como un marcador de filtración ideal y sigue siendo la referencia (gold standard) contra el cual se evalúan otros marcadores. El protocolo clásico para la depuración de inulina requiere un (IV) infusión intravenosa continua para lograr un cateterismo del estado y de la vejiga estable con múltiples cronometrado colecciones de orina. Debido a que esta técnica es engorroso, y la medición de inulina requiere un análisis químico difícil, este método no se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica y sigue siendo una herramienta de investigación. Sustancias exógenas alternativos incluyen iotalamato, iohexol, ácido etilendiaminotetraacético, ácido dietilentriaminopentaacético y, a menudo quelado a radioisótopos para la facilidad de detección (Tabla 3-1).. Evaluación de la función renal

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LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR

La tasa de filtración glomerular (TFG) es un producto de la tasa media

de filtración de cada nefrona, la unidad de filtrado de los riñones,

multiplicado por el número de nefronas en ambos riñones. El nivel

normal para la TFG es de aproximadamente 130 ml / min / 1,73 m2

para los hombres y 120 ml / min / 1,73 m2 para las mujeres, con una

variación considerable entre los individuos de acuerdo con la edad, el

sexo, el tamaño corporal, la actividad física, la dieta, la

farmacoterapia y fisiológica estados como el embarazo. Para

normalizar la función del riñón de las diferencias en el tamaño de los

riñones, que es proporcional al tamaño del cuerpo, la TFG se ajusta

por área de superficie corporal (BSA), calculado a partir de la altura y

el peso, y se expresa por 1,73 m2 BSA, la media de BSA de la joven

hombre y mujer. Incluso después de ajustar por la BSA, la TFG es de

aproximadamente 8% mayor en los hombres que en las mujeres

jóvenes y disminuye con la edad; la tasa media de disminución es de

aproximadamente 0,75 ml / min / año después de la edad de 40

años, pero la variación es muy amplia, y las fuentes de variación son

poco conocidos. Durante el embarazo, GFR aumenta en un 50% en el

primer trimestre y vuelve a la normalidad inmediatamente después

del parto. TFG tiene una variación diurna y es un 10% inferior a la

media noche en comparación con la tarde. Dentro de un individuo, la

TFG es relativamente constante en el tiempo, sino que varía

considerablemente entre las personas, incluso después de ajustar por

las variables conocidas.

Las reducciones en la tasa de filtración glomerular pueden ser

resultado de un descenso en el número nefrona o en el TFG sola

nefrona (SN) a partir de alteraciones fisiológicas o hemodinámicos. Un

aumento de la SNGFR causada por aumento de la presión capilar

glomerular o hipertrofia glomerular puede compensar una

disminución en el número de nefronas; Por lo tanto, el nivel de la TFG

puede no reflejar la pérdida de nefronas. Como resultado, puede

haber daño renal sustancial antes de la TFG disminuye.

MEDICIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR

La tasa de filtración glomerular no se puede medir directamente. En

su lugar, se mide como el aclaramiento urinario de un marcador de

filtración ideal.

Concepto de aclaramiento

El aclaramiento de una sustancia se define como el volumen de

plasma depurado de un marcador por excreción por unidad de

tiempo. El aclaramiento de la sustancia X (Cx) se puede calcular como

Cx = Ax / Px, donde Ax es la cantidad de x eliminado del plasma, Px es

la concentración plasmática media, y Cx se expresa en unidades de

volumen por unidad de tiempo. Liquidación no representa un volumen

real; más bien, se trata de un volumen virtual de plasma que se aclare

por completo de la sustancia por unidad de tiempo. El valor para el

despacho está relacionado con la eficiencia de eliminación: cuanto

mayor es la velocidad de eliminación, mayor es el espacio libre.

Liquidación de la sustancia x es la suma de la orina y el aclaramiento

extrarrenal; para las sustancias que se eliminan por vía renal y

extrarrenal, el aclaramiento plasmático excede aclaramiento urinario.

Aclaramientourinario

La cantidad de sustancia x excretado en la orina se puede calcular

como el producto de la tasa de flujo urinario (V) y la concentración

urinaria (Ux). Por lo tanto la eliminación urinaria se define como sigue:

Cx = (Ux × V)/Px

La excreción urinaria de una sustancia depende de la filtración, la

secreción tubular, y la reabsorción tubular. Sustancias que se filtran

pero no secretadas o reabsorbida por los túbulos son marcadores de

filtración ideales debido a que su eliminación urinaria se puede utilizar

como una medida de la tasa de filtración glomerular. Para las

sustancias que se filtran y se secreta, el aclaramiento urinario excede

TFG; y para las sustancias que se filtran y se reabsorbe, eliminación

urinaria es menos de la TFG.

Medición del aclaramiento urinario requiere una recolección de orina

temporizado para la medición del volumen de orina, así como las

concentraciones de orina y de plasma del marcador filtración. Especial

cuidado se debe tomar para evitar colecciones incompletas de orina, lo

que limitará la exactitud del cálculo de liquidación.

El aclaramiento plasmático

El interés en la medición de la depuración plasmática continúa, ya que

evita la necesidad de una recolección de orina cronometrada. GFR se

calcula a partir de aclaramiento plasmático (Cx) después de una

inyección intravenosa en bolo de un marcador de filtración exógeno,

con la holgura (Cx) calculado a partir de la cantidad del marcador

administrado (Ax) dividido por la concentración plasmática media (Px),

que puede ser calculado a partir del área bajo la curva de

concentración frente al tiempo plasma.

Cx = Ax /Px

La disminución en los niveles plasmáticos es secundaria a la

desaparición inmediata del marcador desde el plasma a su volumen

de distribución (componente rápido) y a la excreción renal

(componente lento). El aclaramiento plasmático es mejor estimado por

el uso de un modelo de dos compartimentos que requiere el muestreo

de sangre temprana (generalmente dos o tres puntos de tiempo hasta

60 minutos) y tardía (de uno a tres puntos de tiempo de 120 minutos

en adelante). Como con el aclaramiento urinario, el aclaramiento

plasmático de una sustancia depende de la filtración, la secreción

tubular, y la reabsorción tubular, pero además, la eliminación

extrarrenal

Marcadores de filtración exógenos

La inulina, un polímero no cargado de la fructosa con un peso

molecular de aproximadamente 5000 daltons (d), fue la primera

sustancia descrita como un marcador de filtración ideal y sigue siendo

la referencia (gold standard) contra el cual se evalúan otros

marcadores. El protocolo clásico para la depuración de inulina requiere

un (IV) infusión intravenosa continua para lograr un cateterismo del

estado y de la vejiga estable con múltiples cronometrado colecciones

de orina. Debido a que esta técnica es engorroso, y la medición de

inulina requiere un análisis químico difícil, este método no se ha

utilizado ampliamente en la práctica clínica y sigue siendo una

herramienta de investigación. Sustancias exógenas alternativos

incluyen iotalamato, iohexol, ácido etilendiaminotetraacético, ácido

dietilentriaminopentaacético y, a menudo quelado a radioisótopos

para la facilidad de detección (Tabla 3-1)..

Evaluación de la función renal

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Protocolos alternativos para evaluar aclaramiento también han sido

validados, incluyendo la inyección subcutánea y el vaciamiento vesical

espontánea. Hay ventajas de marcadores alternativos exógenos de

filtración y métodos, sino también limitaciones. La comprensión de las

fortalezas y limitaciones de cada marcador alternativa y cada método de

liquidación será facilitar la interpretación de la TFG medida.

Marcadores de filtración endógenos

Marcadores de filtración endógenos son sustancias generadas en el

cuerpo a una velocidad relativamente constante y eliminado en gran

medida mediante filtración glomerular. Por lo tanto, el nivel sérico se

correlaciona altamente con el FG medido después de considerar otros

factores además de la TFG que influyen en los determinantes no TFG.

Marcadores de filtración endógenos Actualmente identificados incluyen

metabolitos de bajo peso molecular y proteínas de suero. Metabolitos

filtradas pueden sufrir reabsorción o la secreción, que contribuyen a su

excreción urinaria. La comparación con el aclaramiento urinario de

marcadores exógenos de filtración permite inferencias sobre el manejo

renal de marcadores de filtración endógenos. Por el contrario, las

proteínas del suero filtrados se reabsorben y degradados dentro del

túbulo con la apariencia mínima en la orina. Para los marcadores de

filtración excretados en la orina, el aclaramiento urinario puede

calcularse a partir de una muestra de orina cronometrada y una sola

medición de la concentración sérica. Si el nivel de suero no es constante

durante la recogida de orina, como en la enfermedad renal aguda o

cuando la función renal residual se evalúa en los pacientes de diálisis,

es necesario obtener muestras de sangre adicionales durante la

recogida de orina para estimar la concentración media de suero. La

creatinina es el marcador de filtración endógena de uso más frecuente

en la práctica clínica. La urea se utiliza ampliamente en el pasado, y la

cistatina C muestra actualmente una gran promesa (Tabla 3-2).

Tasa de filtración glomerular estimada de los niveles plasmáticos

La Figura 3-1 muestra la relación de la concentración plasmática de la

sustancia X a su generación (Gx) por las células y la ingesta dietética, la

excreción urinaria (Ux × V), y la eliminación extrarrenal (Ex) por intestinal

y el hígado.

El nivel de plasma está relacionado con el inverso del nivel de la TFG,

sino que también está influenciada por la generación, la secreción

tubular y reabsorción, y la eliminación extrarrenal, denominados

colectivamente determinantes no GFR del nivel de plasma. En el

estado estacionario, un nivel en plasma constante de la sustancia X se

mantiene porque la generación es igual a la excreción urinaria y la

eliminación extrarrenal. Estimación de ecuaciones incorporan variables

demográficas y clínicas como sustitutos de los determinantes no TFG y

proporcionan una estimación más precisa de la TFG que el recíproco

de la concentración plasmática solo. Estimación de ecuaciones se

derivan de la regresión de la tasa de filtración glomerular medido en

valores medidos del marcador de filtración y los valores observados de

las variables demográficas y clínicas. FG estimado (FGe) puede ser

diferente de la TFG medida en un paciente si existe una discrepancia

entre los valores reales y el promedio de la relación de la madre

sustituta de los determinantes no TFG del marcador de filtración. Otras

fuentes de errores incluyen errores de medición en el marcador de

filtración (por ejemplo, insuficiencia para calibrar ensayo para

marcador de filtración para ensayo utilizado en el desarrollo de la

ecuación), el error de medición de la TFG en el desarrollo de la

ecuación, y la regresión a la media. En principio, todos estos errores

son propensos a ser mayor a valores más altos para la TFG.

CREATININA

Metabolismo y excreción

La creatinina es un extremo de producto 113-d de catabolismo

muscular. Ventajas de creatinina incluyen su facilidad de medición y el

bajo costo y amplia disponibilidad de ensayos. Las desventajas

incluyen el gran número de determinantes no TFG, dando lugar a una

amplia gama de TFG para un nivel de creatinina sérica dado (ver Tabla

3-2). Por ejemplo, un nivel de creatinina sérica de 1,5 mg / dl (132

mmol / l) puede corresponder a una TFG de aproximadamente 20 a 90

ml / min / 1,73 m2.

La creatinina se deriva por el metabolismo de fosfocreatina en el

músculo, así como de los suplementos de creatina el consumo de

carne o dietéticos. Generación de creatinina es proporcional a la masa

muscular, que se puede estimar a partir de la edad, el género, la raza y

el tamaño del cuerpo. La Tabla 3-3 enumera los factores que pueden

afectar la generación de creatinina.

La creatinina se libera en la circulación a una velocidad constante

durante condiciones fisiológicas normales. No está a proteínas y se

filtra libremente por el glomérulo y secretada por los túbulos. Varios

medicamentos, tales como cimetidina y trimetoprim, inhiben

competitivamente la secreción de creatinina y reducir el aclaramiento

de creatinina.

Tabla 3-1 marcadores exógenos de filtración para la estimación de la tasa de

filtración glomerular. 51Cr-EDTA, cromo 51 marcado con ácido

etilendiaminotetraacético; TFG, la tasa de filtración glomerular; , La

cromatografía líquida de alta resolución HPLC; IV, intravenosa; 99mTc-DTPA,

tecnecio 99m marcado con ácido dietilentriaminopentaacético.

iotalamato

Se puede administrar como compuesto

radioactivo con yodo 125 (125I) como

trazador o en forma no radiactiva, con el

ensayo usando métodos de HPLC. En

forma radiactiva, el potencial problema de

la captación tiroidea de 125I. Iotalamato se

secreta, que conduce a una

sobreestimación de la TFG

La disociación de 99mTc conduce a la unión a

proteínas plasmáticas y la subestimación de la

TFG

La baja incidencia de efectos adversos;

comparable a la inulina; caro y difícil de

realizar ensayo

Figura 3.1 Relación entre la tasa de filtración glomerular y no TFG determinantes a

los niveles séricos. G, Generación; E, la eliminación extrarrenal; P, plasma; TR, la

reabsorción tubular; TS, secreción tubular. (Modificado de 1. Referencia)

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Estos medicamentos por lo tanto conducen a un aumento en la

concentración de creatinina en suero sin un efecto sobre la tasa de

filtración glomerular (Tabla 3-3).

Además, creatinina está contenido en las secreciones intestinales y

puede ser degradado por bacterias. Si la GFR se reduce, se incrementa

la cantidad de creatinina elimina a través de esta ruta extrarrenal. Los

antibióticos pueden elevar la concentración de creatinina en suero

mediante la destrucción de la flora intestinal, lo que interfiere con la

eliminación extrarrenal, así como por la reducción de la tasa de

filtración glomerular. El aumento de la concentración de creatinina en

suero después de la inhibición de la secreción tubular y eliminación

extrarrenal es mayor en los pacientes con una TFG reducida.

Clínicamente, puede ser difícil distinguir un aumento de la

concentración de creatinina sérica causado por la inhibición de la

secreción de creatinina o eliminación extrarrenal de una disminución de

la TFG. Sin embargo, los procesos que no sea una disminución de la TFG

debe sospechar si la concentración de urea en suero se mantiene sin

cambios a pesar de un cambio significativo en la concentración de

creatinina sérica en un paciente con una tasa de filtración glomerular

reducida inicialmente.

El aclaramiento de creatinina generalmente se calcula a partir de la

excreción de creatinina en orina de 24 horas y una de las mediciones de

creatinina sérica en el estado estacionario. Las tasas de excreción de

creatinina varían con la edad, el género y la raza y son

aproximadamente de 20 a 25 mg / kg / día y 15 a 20 mg / kg / día en

una colección completa en hombres y mujeres jóvenes sanos,

Tabla 3-2 Comparación de la creatinina, urea, y cistatina C como marcadores de filtración. ELISA, Enzyme-linked prueba de inmunoensayo; TFG, la tasa de

filtración glomerular; IDMS, isótopos dilución masa espectroscopía; PENIA, partículas mejorado inmunoensayonefelométrico; PETIA, partículas mejorado

inmunoensayoturbidimétrico. (Modificado con permiso de referencia 2.)

Varía, según la masa muscular y

proteínas de la dieta; menor en ancianos

personas, mujeres, y los blancos

Se le considera mayormente constante por

todas las células nucleadas; aumentos en el

estado de hipertiroidismo y con el uso de

esteroides; menor en las personas de edad y

las mujeres

Manejo de delosriñones

respectivamente. Las ecuaciones están disponibles para estimar la

excreción de creatinina de la edad, sexo, peso, y otras variables.

Las desviaciones de estos valores esperados pueden dar alguna

indicación de errores en la sincronización o integridad de la recolección

de orina. El aclaramiento de creatinina sobreestima sistemáticamente

TFG debido a la secreción de creatinina tubular. En el pasado se pensó

que la cantidad de creatinina excretada por la secreción tubular en los

niveles normales de la TFG a ser relativamente pequeña (10% a 15%),

pero con los ensayos más nuevas, más precisas para bajos valores de

creatinina sérica, esta diferencia puede ser sustancialmente mayor . A

valores bajos de la TFG, la cantidad de creatinina excretada por la

secreción tubular puede exceder la cantidad filtrada.

Análisis de creatinina

Históricamente, el ensayo más común para la medición de la creatinina

sérica era el ensayo de picrato alcalino (Jaffe), que genera una reacción

de color. Los cromógenos distintos de creatinina son conocidos por

interferir con el ensayo, dando lugar a errores de hasta

aproximadamente 20% en individuos normales. Ensayos enzimáticos

modernos no detectan cromógenos noncreatinine y producen niveles

séricos más bajos que con los ensayos de picrato alcalino. Hasta hace

poco tiempo, la calibración de los ensayos para ajustar por no se

estandarizó esta interferencia a través de laboratorios, limitando así la

estimación de la TFG de concentraciones séricas de creatinina,

especialmente a mayor tasa de filtración glomerular.

Para hacer frente a la heterogeneidad en los ensayos de creatinina,

frescas mezclas de suero congeladas con niveles de creatinina conocidos

trazables a un (IDMS) de referencia de isótopos dilución-espectrometría

de masas están disponibles para los fabricantes de instrumentos para

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estandarizar las mediciones de creatinina. El uso de ensayos

estandarizados es Normalización recommended. Reducirá, pero no

eliminar por completo, el error en la estimación de la TFG en niveles más

altos (Tabla 3-3).

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ESTIMADA DE CREATININA SÉRICA

Una vez más, la TFG puede estimarse a partir de creatinina en suero por

las ecuaciones que utilizan la edad, género, raza, y el tamaño del cuerpo

como sustitutos para la generación de creatinina. A pesar de los avances

sustanciales en la exactitud de la estimación de ecuaciones basadas en

creatinina durante los últimos años, las estimaciones de TFG permanecen

imprecisos, y no ecuación es probable que superar las limitaciones de

creatinina como un marcador de filtración. Se espera que ninguna de las

ecuaciones para trabajar, así como en pacientes con niveles extremos

para la generación de creatinina, como amputados, personas grandes o

pequeños, los pacientes con enfermedades de desgaste muscular, o

personas con niveles altos o bajos de consumo de carne en la dieta

(Tabla 3 3). Debido a las diferencias entre los grupos raciales y étnicos de

acuerdo con la masa muscular y la dieta, las ecuaciones desarrolladas en

un grupo racial o étnico es improbable que sean precisas en poblaciones

multiétnicas. Como se discute más adelante, otras mejoras serán

probablemente requeriría marcadores de filtración adicionales.

Fórmula de Cockcroft-Gault

La fórmula de Cockcroft-Gault estima aclaramiento de creatinina de la

edad, el sexo y el peso corporal, además de la creatinina sérica (Recuadro

3-1) 0.7 Un factor de ajuste para las mujeres se basa en un supuesto

teórico de 15% menor generación de creatinina debido a la menor masa

muscular. Comparación con los valores normales para la depuración de

creatinina requiere cálculo de BSA y el ajuste a 1,73 m2. Debido a la

inclusión de un término para "peso" en el numerador, esta fórmula

sobreestima sistemáticamente aclaramiento de creatinina en pacientes

edematosos u obesidad.

La fórmula de Cockcroft-Gault tiene tres limitaciones principales. En

primer lugar, no es preciso, en particular en el intervalo de GFR por

encima de 60 ml / min. En segundo lugar, se estima el aclaramiento de

creatinina en lugar de TFG y por lo tanto se espera a sobreestimar la

TFG, mientras que los valores normales para la secreción de

creatinina no son bien conocidos. En tercer lugar, la fórmula se deriva

de los antiguos métodos de ensayo para la creatinina sérica, que no

pueden ser calibrados con los métodos de ensayo más reciente, que

se espera llevar a un sesgo sistemático en la estimación del

aclaramiento de creatinina.

Es importante destacar que, antes de la estandarización de las

pruebas de creatinina, la fórmula de Cockcroft-Gault fue ampliamente

utilizado para evaluar las propiedades farmacocinéticas de los

fármacos en los pacientes con insuficiencia renal.

La precisión de las recomendaciones de dosificación de drogas

basado en la fórmula de Cockcroft-Gault utilizando los valores de

creatinina a partir de ensayos modernos sigue siendo controvertido.

Un estudio sugirió que ajustar la dosis de drogas guiada por la

fórmula de Cockcroft-Gault es ligeramente menos preciso que los

ajustes basados en ecuaciones de estimación más precisa.

Modificación de la dieta en el estudio de la enfermedad renal

La Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) estudio

utiliza la edad, el género y la raza (afroamericanos vs. Europeo u otro)

y la creatinina sérica estandarizada para estimar GFR9 (Recuadro 3-

1). Fue derivado de un estudio de población con enfermedad renal

crónica (ERC) y subestima la tasa de filtración glomerular medido en

poblaciones con niveles más altos de TFG (Fig. 3-2). No se ha

validado en niños o mujeres embarazadas. La ecuación MDRD

estudio tuvo una mayor precisión y una mayor precisión global de la

fórmula de Cockcroft-Gault. Modificaciones del MDRD ahora se han

reportado en las poblaciones raciales y étnicas no sean

afroamericanos y caucásicos, incluyendo los de China, Japón,

Tailandia y Sudáfrica. En general, estas modificaciones mejoran la

exactitud de la ecuación MDRD en la población de estudio, pero no se

generalizan bien a otras poblaciones.

Las organizaciones en varios países ahora recomiendan estimaciones

de GFR (EGFR) como el principal método de evaluación clínica de

function.6 renal Debido a las limitaciones en la precisión en los

Mayor generación de creatinina causado por la masa muscular media más alta en los

afroamericanos; no se sabe cómo la masa muscular en otras razas compara con la de los

afroamericanos o los caucásicos

Aumento transitorio en la generación de creatinina, aunque esto puede ser mitigado por

el aumento transitorio de la tasa de filtración glomerular

El aumento de generación muscular causada por el aumento de la masa muscular y / o aumento

de la ingesta de proteínas

El exceso de masa es, la masa muscular no grasa, y no contribuye al aumento de la generación de

creatinina.

Interferencia con ensayo de picrato alcalino para la creatinina

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Recuadro 3-1 Ecuaciones para estimar la tasa de filtración glomerular. Edad en años; peso en kg; Scr, creatinina sérica; Scys, la cistatina C

sérica La Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) estudio y Renal Crónica Epidemiología de Enfermedades (CKD-EPI)

Page 6: Cap 03 funcion renal Comprehensive clinical nephrology

niveles superiores, las recomendaciones incluyen la presentación de

informes FGe como un valor numérico sólo si la estimación del FG es

inferior a 60 ml /min/1.73 m2 y presentación de informes FGe como

"superior a 60 ml / min / 1,73 m2" para los valores más altos.

Colaboración epidemiología de la enfermedad renal crónica

El 2009 Renal Crónica Epidemiología de Enfermedades Collaboration

(CKD-EPI) ecuación de creatinina (Recuadro 3-1) se ha desarrollado a

partir de una gran base de datos de los participantes en los estudios de

investigación y pacientes de poblaciones clínicas con diversas

características, incluyendo aquellos con y sin enfermedad renal, diabetes,

y una historia de los trasplantes de órganos, para superar las limitaciones

de la ecuación MDRD Estudio.

La ecuación CKD-EPI se basa en las mismas cuatro variables como la

ecuación MDRD pero utiliza un "spline" de dos de pendiente para modelar

la relación entre la TFG y la creatinina sérica, que corrige parcialmente la

subestimación de la GFR en niveles más altos observados en el estudio

MDRD ecuación. La ecuación de creatinina CKD-EPI también incorpora

ligeramente diferentes relaciones para la edad, sexo y raza. Como

resultado, la ecuación CKD-EPI es tan preciso como el MDRD en eGFR de

menos de 60 ml / min / 1,73 m2 y es más preciso en los niveles

superiores (Fig. 3-2). La CKD-EPI también es más preciso a través de una

amplia gama de características, incluyendo la edad, el género, la raza, el

índice de masa corporal, y la presencia o ausencia de diabetes o

antecedentes de trasplante de órganos. Al igual que con la MDRD,

modificaciones de las ecuaciones de CKD-EPI en Japón mejoran la

precisión en estas poblaciones de estudio.

La ecuación de creatinina CKD-EPI ahora permite la presentación de

informes del EGFR en todo el rango de valores, sin sesgo considerable. Se

ha informado de la actualidad por los dos principales laboratorios a nivel

nacional en los Estados Unidos, así como por los laboratorios en Francia.

La Enfermedad del Riñón 2012: Mejora Global Outcomes (KDIGO)

directrices recomiendan que los laboratorios clínicos informan EGFR en

todos los adultos el uso de ecuaciones de creatinina CKD-EPI, o el uso de

otras ecuaciones si demostrado ser superior a la ecuación CKD-EPI en

esa población.

UREA

El nivel de urea en suero tiene un valor limitado como índice de la tasa de

filtración glomerular, en vista de los determinantes no TFG ampliamente

variables, principalmente la generación de urea y la reabsorción tubular

(véase la Tabla 3-2).

La urea es un producto final 60-d del catabolismo proteico por el hígado.

Los factores asociados con el aumento de la generación de urea incluyen

proteínas de carga de hiperalimentación y absorción de sangre después

de una hemorragia gastrointestinal. Estados catabólicos causadas por la

infección, la administración de corticosteroides, o quimioterapia también

aumentan la generación de urea. Generación de urea Disminución se

observa en pacientes con desnutrición severa y enfermedad hepática.

La urea se filtra libremente por el glomérulo y luego pasivamente

reabsorbida en tanto proximal y distal nefronas. Como resultado de la

reabsorción tubular, eliminación urinaria de urea subestima TFG.

Reducción de la perfusión renal en el paciente con depleción de volumen

y estados de antidiuresis están asociados con un aumento de la

reabsorción de urea. Esto conduce a una mayor disminución en el

aclaramiento de urea que la disminución concomitante en la tasa de

filtración glomerular. En TFG menor de aproximadamente 20 ml / min /

1,73 m2, la sobreestimación de la TFG por el aclaramiento de creatinina

que resulta de la secreción de creatinina se aproxima a la subestimación

de la GFR por el aclaramiento de urea de la reabsorción de urea; por

tanto, el promedio de creatinina y urea aclaramiento se aproxima a la

tasa de filtración glomerular medido.

CISTATINA C

Metabolismo y excreción

La cistatina C es una proteína ácida 122-amino con un peso molecular de

13 kd (ver Tabla 3-2). Sus múltiples funciones biológicas incluyen la

inhibición extracelular de cisteína proteasas, la modulación del sistema

inmune, las actividades antibacterianas y antivirales, y la modificación de

la respuesta del cuerpo a la lesión cerebral. La concentración sérica de

cistatina C se mantiene constante desde alrededor de 1 a 50 años de

edad. En los análisis de la Tercera Nacional de Salud y Nutrición (NHANES

III), la mediana y los niveles de percentil 99 superior de suero de la

cistatina C para las personas de edad 20 a 39, sin antecedentes de

hipertensión y diabetes fueron 0,85 mg / ly 1,12 mg / l, respectivamente,

con los niveles más bajos en las mujeres que en los hombres, mayor en

los blancos no hispanos que en los negros y los mexicanos, y aumentar

considerablemente con la edad.

La cistatina C ha sido pensado para ser producido a una velocidad

constante por un gen "limpieza" se expresa en todas las células

nucleadas. Se filtra libremente en el glomérulo debido a su pequeño

Figura 2.3 Comparación del desempeño de la Enfermedad Renal Crónica Epidemiología

Collaboration (CKD-EPI) y Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD)

ecuaciones de estudio. Diferencia entre la TFG medida (TFGm) y FG estimado (eGFR)

frente eGFR para la ecuación CKD-EPI (panel superior) y la ecuación MDRD (panel

inferior), mostrando la línea de regresión suavizadas y el intervalo de confianza del 95%

(IC, calculado a partir de la función de suavizado bajo en R) y utilizando regresión cuantil,

excluyendo más bajo y el más alto 2,5% de los valores eGFR. Para las dos ecuaciones, el

sesgo de la mediana (porcentaje de estimaciones dentro del 30% de la TFG medida, P30)

es 2,5 (84) y 5,5 (81), respectivamente. Para convertir la TFG de ml / min / 1,73 m2 a ml

/ s / m2, multiplicar por 0,0167. (Modificado de referencia 12.)

Page 7: Cap 03 funcion renal Comprehensive clinical nephrology

tamaño y pH básico. Aproximadamente el 99% de la cistatina C filtrada

es reabsorbida por las células tubulares proximales, donde es casi

completamente catabolizado, y el resto se elimina por orina en gran

medida intact.15 Alguna evidencia sugiere la existencia de la secreción

tubular, así como la eliminación extrarrenal, este último estimado en

15% a 21% del aclaramiento renal.

Debido a que la cistatina C no se excreta en la orina, es difícil estudiar su

generación y manejo renal. Por lo tanto, la comprensión de los

determinantes no TFG de cistatina C se basa en asociaciones

epidemiológicas. Algunos sugieren que la inflamación, la adiposidad,

enfermedades de la tiroides, ciertas neoplasias malignas, y el uso de

glucocorticoides puede aumentar los niveles de cistatina C. Dos estudios

encontraron que los factores clave que conducen a los niveles de

cistatina C más altas después del ajuste para la depuración de creatinina

o TFG medida fueron la edad avanzada, el sexo masculino, la masa

grasa, la raza blanca, la diabetes, un mayor nivel de proteína C reactiva,

el aumento de glóbulos blancos, y la más baja nivel de albúmina sérica.

Por lo tanto factores distintos de la TFG se deben considerar en la

interpretación de los niveles de cistatina C.

Análisis cistatina C

Ensayos disponibles para analizar la cistatina C todos pueden generar

distintos valores.

La Federación Internacional de Químicos Clínicos (IFCC) hizo un material

de referencia para la normalización de la cistatina C, pero la

normalización internacional de la prueba se encuentra todavía en

diabetes, la cistatina C puede resultar en estimaciones de GFR más precisos que la

creatinina.

proceso. Los ensayos son considerablemente más caros que los de

determinación de creatinina.

Tasa de filtración glomerular estimada de cistatina C sérica

Numerosos estudios han encontrado que los niveles de cistatina C en

suero son una mejor estimación de la TFG que la concentración de

creatinina en suero debido a la cistatina C es menos afectado que la

creatinina por edad, sexo o raza. Sin embargo, la cistatina C o ecuaciones

basadas en la cistatina C no son más precisos que las ecuaciones de

estimación basada en la creatinina, debido a la variación en

determinantes no GFR de la cistatina C en suero.

Varios estudios, sin embargo, han demostrado que las ecuaciones La

combinación de estos dos marcadores de filtración con la edad, el género

y la raza parecen ser más preciso que las ecuaciones utilizando ya sea

marcador solo, probablemente debido a los efectos menores de los

determinantes no GFR de ambos marcadores cuando se utiliza en

combinación. Los 2012 CKD-EPI cistatina C y la creatinina-cistatina C

ecuaciones (véase el recuadro 3-1) se expresan para su uso con la

creatinina sérica estandarizada y la cistatina C y son recomendados por

las guías KDIGO de 2012 (fig. 3-3).

La ecuación utilizando la cistatina C sin creatinina no parece requerir la

especificación de carrera. Además, en los pacientes con masa muscular

reducida (por ejemplo, neuromuscular o del hígado, el índice de masa

corporal bajo) o en pacientes con La ecuación utilizando la cistatina C sin

Figura 3.3 Rendimiento de tres ecuaciones para estimar la TFG. TFG se estimó mediante el ChronicKidneyDiseaseEpidemiology estimación de ecuaciones. Arriba, la

diferencia media entre la TFG medida y la tasa de filtración glomerular estimado (eGFR). El sesgo es similar con la ecuación usando la creatinina solo (eGFRcr), que el uso

de cistatina C sola (eGFRcys) y la ecuación C-creatinina cistatina combinado (eGFRcr, cys). En pocas palabras, la precisión de las tres ecuaciones de acuerdo con el

porcentaje de las estimaciones de más de 30% de la TFG medida (1 - P30). Yobarrasindican IC del 95%. (Modificado de referencia 20.)

Page 8: Cap 03 funcion renal Comprehensive clinical nephrology

creatinina no parece requerir la especificación de carrera. Además, en los

pacientes con masa muscular reducida (por ejemplo, neuromuscular o del

hígado, el índice de masa corporal bajo) o en pacientes con diabetes, la

cistatina C puede resultar en estimaciones de GFR más precisos que la

creatinina.

Algunos estudios muestran que un eGFR inferior basado en la cistatina C

sérica es un mejor predictor del riesgo de enfermedad cardiovascular y

mortalidad total que es un FGe inferior basado en la concentración de

creatinina sérica. Si esto es causado por su superioridad como un

marcador de filtración o la confusión por determinantes no GFR de la

cistatina C y creatinina queda por determinar. En el futuro, la TFG estimar

ecuaciones usando la combinación de suero de la cistatina C y la

creatinina puede ser útil como prueba de confirmación de ERC. Sin

embargo, esto es posible sólo después de la normalización, la amplia

disponibilidad y la reducción de costes de los ensayos de la cistatina C, así

como una mayor investigación de los determinantes no TFG de cistatina C

sérica

OTROS MARCADORES DE FILTRACIÓN

β2-microglobulina (β2M) y la proteína β-trace (βTP) son otras dos

proteínas de suero de bajo peso molecular, siendo evaluados como

marcadores de filtración para la estimación de la TFG y por su papel en el

pronóstico. Sin embargo, β2M y βTP no se recomiendan para su uso en

este momento. Una subunidad 11.8-kd de las moléculas de clase principal

complejo de histocompatibilidad (MHC) I, β2M está presente en todas las

células nucleadas y desempeña un papel central en la inmunología

celular. βTP, también conocida como prostaglandina D2 sintasalipocalina,

es una glicoproteína de ácido amino-168 de 23 a 29 kd. Al igual que con

la cistatina C, β2M y βTP se filtra libremente por el glomérulo y se

reabsorbe extensivamente y degradado por el túbulo proximal, con

solamente pequeñas cantidades excreta en la orina en condiciones

normales.

En los análisis de NHANES-III, los niveles de suero β2M y βTP para las

personas de edad 20 a 39 sin historia de hipertensión o diabetes mediana

(percentil 99 superior) fueron 0,52 mg / l (0,81 mg / l) y 1,59 mg / l (2,80

mg / l), respectivamente, con los niveles más bajos en mujeres que en

hombres y mayor en los blancos no hispanos que en los negros y los

mexicanos; niveles fueron más altos en las personas mayores. Varios

estudios encontraron correlaciones de los niveles β2M y βTP suero con FG

medido directamente que eran mejores o similares a los observados con

la creatinina y que eran similares a cistatina C. Además, los estudios han

demostrado que β2M y βTP son mejores predictores de los resultados de

salud adversos que la creatinina y son potencialmente tan precisa como la

cistatina C en la población general y en pacientes con ERC. Sin embargo,

algunos factores pueden limitar su uso como un marcador de filtración;

concentración β2M sérica puede aumentar en varias enfermedades

malignas y estados inflamatorios, y la administración de corticosteroides

puede disminuir la concentración sérica βTP.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR ESTIMADA

Enfermedad Renal Crónica

La estimación de la TFG es necesario para la detección, evaluación y

tratamiento de los pacientes con ERC. Las guías actuales recomiendan las

pruebas de los pacientes en mayor riesgo de ERC para la albuminuria,

como marcador de daño renal, o una eGFR reducido para evaluar la

función renal y la puesta en escena de gravedad de la enfermedad según

el nivel de EGFR. El uso de la creatinina sérica solo como un índice de la

tasa de filtración glomerular es satisfactoria y puede dar lugar a retrasos

en la detección de la ERC y la clasificación errónea de la gravedad de la

ERC. El uso de ecuaciones de estimación permite la notificación directa de

eGFR por laboratorios clínicos cada vez que se mide la creatinina sérica.

Estimación de ecuaciones actuales serán menos precisos en las

personas con factores que afectan a la concentración de creatinina

sérica que no sea la TFG (ver Tabla 3-3). En estos pacientes, las

estimaciones de GFR más precisos requieren pruebas adicionales,

tales como la medición con un marcador de filtración endógena (por

ejemplo, la cistatina C, β2M, βTP), una medición de la depuración de

creatinina orina cronometrada, o medición de espacio libre usando un

marcador exógeno.

Lesión Renal Aguda

En el estado no estacionario, existe un retraso antes de que el

aumento en el nivel en suero debido a la retención de tiempo requerido

para la filtración de un marcador endógeno (Fig. 3-4). Por el contrario,

después de la recuperación de la TFG, hay un retraso antes de que la

excreción del marcador retenido. Durante este tiempo, ni la

concentración sérica ni la tasa de filtración glomerular estimada a

partir de la concentración sérica refleja con precisión la TFG medida.

Sin embargo, un cambio en la EGFR en el estado no estacionario

puede ser una indicación útil de la magnitud y dirección del cambio en

la TFG medida. Si el eGFR está disminuyendo, la disminución de la

eGFR es inferior a la disminución de la TFG medida. A la inversa, si el

EGFR es cada vez mayor, el aumento de la eGFR es mayor que

elaumento de la TFG medida. Cuanto más rápido el cambio de eGFR,

mayor es el cambio en la tasa de filtración glomerular medido. Cuando

eGFR alcanza un nuevo estado de equilibrio, que refleja con mayor

precisión la TFG medida. En los pacientes con insuficiencia renal

aguda, la cistatina C sérica parece aumentar más rápidamente que

creatinine.30 suero Se necesitan más datos para establecer si los

cambios en el suero de cistatina C son un indicador más sensible de

los rápidos cambios de la función renal que los cambios en la

creatinina sérica.

Figura 3-4 disminución repentina en la tasa de filtración glomerular. Los gráficos

muestran el efecto de la disminución aguda TFG (arriba) en la generación, la filtración

/ excreción, y el equilibrio del marcador endógeno (en el centro) y la concentración de

marcador de plasma (parte inferior). (Modificado de 1. Referencia)

Page 9: Cap 03 funcion renal Comprehensive clinical nephrology

MARCADORES DE DAÑO TUBULAR

La excreción urinaria de proteínas de suero de bajo peso molecular

puede aumentar cuando se altera la reabsorción tubular proximal, que

puede servir como un marcador de daño tubular proximal. Los ejemplos

incluyen la cistatina C y β2M, como se describió anteriormente, así

como la interleucina-18 (18.000 d), proteína de unión a retinol (21.000

d) y α1-macroglobulina (33.000 d). En contraste, otros marcadores de

daño tubular se producen en el riñón en respuesta a una lesión, tal

como N-acetil-β-glucosaminidasa (NAG) y el riñón urinaria molécula de

lesión 1 (KIM-1). Aumento de la excreción de lipocalina asociada a

gelatinasa de neutrófilos (NGAL), una proteína 25000-d en la

enfermedad renal, puede reflejar alteración de la reabsorción de NGAL

filtrada o aumento de la producción por el riñón. Estos y otros

marcadores urinarios de daño tubular que se investigan se discuten en

el Capítulo 71.