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8/17/2019 protocolo_colera

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GUIA DE MANEJO DE SÍNDROME DIARREICO AGUDO CAUSADO POR Vibrio cholerae


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GUIA DE MANEJO DE SÍNDROME DIARREICO AGUDOCAUSADO PORVibrio cholerae , HOSPITAL ROOSEVELT,

GUATEMALA. MARZO DE 2011.

HOSPITAL RO O S EV ELT


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INTRODUCCIÒN

La presencia de casos de cólera en cualquier país de Latinoamérica demanda de medidaspreventivas y preparación por el potencial riesgo de introducir la enfermedad al resto de países dela región.

La epidemia de Haití ha alertado a las autoridades de salud de todos los países para la elaboraciónde planes de contingencia que permitan enfrentar la misma, por lo que la clínica deEnfermedades Infecciosas del hospital Roosevelt, de Guatemala, preparó la presente guía queorienta las acciones en caso de presentarse una epidemia de Cólera.

De acuerdo al modelo epidemiológico del comportamiento de la epidemia de cólera en Haitíelaborado por Jason R Andrews y Sanjay Basu2, en marzo 2011, se proyectan 779.000 casos y11.100 muertes entre 1 de marzo y 30 de noviembre que corresponde al 7.8 % de la población.El trabajo predice, además, que con medidas preventivas apropiadas, se podrán prevenir hasta170.000 casos de cólera y 3.400 muertes.

La demanda de pacientes que atendió el hospital Roosevelt en emergencia de adultos durante elaño 2010 fue de 171, 380 en las diferentes clínicas de especialidades y clínica de clasificación.Actualmente se encuentra en etapa de reacondicionamiento en las nuevas instalaciones lo querequiere de revisión de los planes de atención en desastres y/o epidemias por lo que esta guía será

de apoyo en esta actividad.Esta guía contiene el manejo del paciente desde la clasificación de los grados de deshidratación,su tratamiento en las fases rápida y de mantenimiento, el calculo de las soluciones endovenosasy de antibióticos según el caso, de acuerdo al peso y edad de los pacientes, el control de signos ysíntomas de alarma hasta su egreso y las medidas de bioseguridad a aplicar en esta situación.

El control de una epidemia de esta naturaleza requiere de trabajo interdisciplinario para lacoordinación de las acciones y el mejor aprovechamiento de recursos humanos y materiales ymantener los estándares de cuidado seguro y libre de riesgo a la población afectada.

Esta es una enfermedad de notificación obligatoria por lo que debe mantenerse el registro detodos los casos para el reporte respectivo dentro del sistema de vigilancia epidemiológica del país.


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INDICE

Página

I. Antecedentes…………………………………………………………………………. 5 II. Qué Es El Cólera……………………………………………………………………… 5

A. ManifestacionesClínicas……………………………………………..….…..… 5 III. Definiciones DeCaso …………………………………………………………….….. 6IV. MétodosDiagnósticos……………………………………………………….….……. 6V. Manejo De Pacientes…………………………………………………………….….. 6

1. Evaluación De Grado De Deshidratación…………………………............... 72. Plan De De Rehidratación Según Grado DeDeshidratación……............... 83. Tratamiento Con Antibióticos…………………………………………………… 9

a. Tratamiento De Elección……………………………………… ………. 9 b. Tratamiento Alternativo Para Casos…………………………..…..….. 9 c. Tratamiento de Contactos…………………………………………….... 10

VI. Ubicación De Paciente En ÁreaHospitalaria……………………………………… 10VII. Medidas De Bioseguridad………………………………………………………...... 10VIII. Mecanismos En ElControl Y Manejo De La Epidemia…………………………. 11IX. Anexos………………………………………………………………………………… 12

Criterios Importantes Durante La Evaluación Del PacienteConsecuencias Del Tratamiento InadecuadoCriterios Para Egreso De Pacientes.


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III. DEFINICIONES DE CASO

1. Caso sospechoso : Persona de cualquier edad con diarrea líquida acuosa, indolora yprofusa (“heces en agua de arroz”) de inicio brusco con algún grado de deshidratación, deaparecimiento repentino, sin sangre, sin fiebre y con menos de 5 días de evolución.

2. Caso confirmado: casos sospechoso confirmado por laboratorio para Vibrio cholerae O: 1 .

IV. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

El diagnóstico se realiza con el aislamiento de Vibrio cholerae de muestras de heces o vómito. Latoma de muestra debe hacerse lo más pronto posible y antes del inicio de la terapia antibiótica,durante la fase aguda de la enfermedad (en los primeros 5 días). Las heces se deben recoger enrecipientes limpios sin residuos de desinfectantes y deben procesarse antes de 2 horas. Si el

procesamiento se demora más de 2 horas debe colocarse la muestra en medio de transporteCary-Blair, colocando 2 hisopos estériles bien cargados de muestra (los hisopos puedenpreservarse a temperatura ambiente hasta siete días después de tomada la muestra).

Para el aislamiento de V. cholerae las muestras de materia fecal de excremento o vómito y ensangre deben ser sembradas en agua peptonada alcalina por 6 a 8 horas y posteriormente inocularen agar selectivo TCBS (tiosulfato, citrato, sales biliares y sacarosa).

Todos los cultivos positivos deben ser enviados al Laboratorio Nacional de Salud para realizarpruebas de sensibilidad antibiótica y determinación de serotipo y biotipo. Enviar 1 de cada 10coprocultivos negativos para control de calidad.

V. MANEJO DE PACIENTE

Se debe iniciar la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) precozmente, dependiendo el grado dedeshidratación del paciente. Deberá evaluarse frecuentemente al paciente y asegurarse que suestado de hidratación mejora progresivamente.

La rehidratación debe realizarse en dos fases. Una primera fase rápida que debe ser completadaen las primeras 4 horas. El propósito es restaurar el estatus de hidratación normal.

Para uso intravenoso puede usarse Lactato Ringer (solución Hartmann), en cualquier grupo deedad, siempre y cuando se acompañe de la administración temprana de sales de rehidrataciónoral y la reanudación temprana de la alimentación para proveer cantidades requeridas de potasioy glucosa.

Si no dispone de solución Hartmann, puede usarse la Solución Salina Normal, a la cual debeagregarse bicarbonato de sodio para corregir pérdidas. Debe administrarse tempranamentesolución de SRO para proporcionar glucosa, potasio y bicarbonato, citrato o lactato.


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Desnutridos Severos

Los desnutridos severos (kwashiorkor) tienen una baja reserva cardiovascular, hipoproteinemia yexceso de líquido intersticial (edema). Este tipo de pacientes presenta choque hipovolémico alperder solamente el 2 a 3% de su peso corporal.

Por lo tanto si presenta choque se debe expandir su volumen intravascular con solucionescoloidales, siendo ideal el plasma. Si no se cuenta con plasma, usar Solución Salina Fisiológica,hasta revertir los signos de choque. Evaluar constantemente al paciente para evitarsobrehidratación u otras complicaciones.

A. TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS

La administración de antimicrobianos está indicada para los casos graves con deshidrataciónsevera, la cual permite la erradicación rápida de los vibriones, disminuye la duración de la diarrea yaminora la necesidad de reposición de líquidos.

El tratamiento médico precoz con adecuada reposición de volumen, reduce considerablemente lamortalidad alcanzando tasas de letalidad inferiores al 1%.

1. Tratamiento De Elección Con Antibiótico Para Casos

Tabla No. 3

Antibiótico Adultos MadreEmbarazada Niños < de 8 añosNiños de 8 a 12

años

Doxiciclina 300 mg. oral porvía oral en dosisúnica

_____ 4 mg/ kg (máximo300 mg) por vía oralen dosis única

Azitromicina _____ 500 mg. por víaoral por 3 días

10 mg/Kg. por víaoral por 3 días

_____

2. Tratamiento Alternativo Con Antibiótico Para Casos

Tabla No. 4

Antibiótico Adultos Niños

Ciprofloxacino 1 gr. por vía oral en dosis única 20mg/Kg de Peso, dosis única

Azitromicina 500 mg. por vía oral por 3 días _____

3. Tratamiento De Contactos


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La profilaxis con antimicrobianos tiene escasa utilidad en la erradicación del cólera. Sin embargopuede considerarse para el control de la epidemia, especialmente en aéreas geográficas que porsus condiciones sanitarias favorecen la transmisibilidad de la infección.

VII. UBICACIÓN DEL PACIENTE EN AREA HOSPITALARIA

1. Designar área exclusiva para la atención y cuidado de pacientes con cólera en los serviciosde emergencia, consulta externa y encamamiento del hospital.

2. El área designada, debe reunir las siguientes características:

a. Puerta de acceso exclusivo para el ingreso y egreso de los pacientes.

b. Disponibilidad de servicios para cuidados higiénicos de pacientes, lo cual incluyesanitarios, duchas y lavamanos.

c. Aislamiento de pacientes en habitación individual o cohorte.

d. Separación entre camas de más de un metro.

e. Disponibilidad de jabón líquido y en gel y toallas de papel para lavado demanos.

f. Designar sanitario para el manejo y tratamiento de las excretas de los pacientescon cólera (generalmente el baño).

VIII. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

Para evitar la diseminación de la infección deben tomarse en cuenta las medidas de bioseguridadpor lo que se aplicaran las siguientes medidas:

A. Ubicación de los pacientes: se ubicaran en aislamiento individual o de cohorte.B. El Personal será exclusivo para la atención de los pacientes.C. Aplicación de Precauciones Estándar y mecanismos de transmisión:

1. Lavado de manos realizarlo con agua corriente y jabón o, si las manos estánvisiblemente limpias, higiene de manos utilizando una solución de alcohol. Realizarloen las ocasiones siguientes:

- Antes y después de atender al paciente- Siempre después de retirarse los guantes usados en la atención- En un mismo paciente después tocar secreciones o fluidos- Cada vez que las manos se contaminen con secreciones o fluidos


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2. Uso de Guantes: Debe cambiarse los guantes entre procedimientos sucios y limpiosrealizados al mismo paciente, entre cada paciente, al manipular secreciones o fluidoscorporales. Usarlos exclusivamente en la atención de pacientes en el área del servicio.

3. Uso de batas: éstas serán limpias no estériles para proteger la ropa y la piel delpersonal durante procedimientos. Retirarla en el momento de terminar los cuidadosal paciente y evitar así la transmisión de infecciones entre pacientes.

4. Ropa de cama:- Retirar en bolsa plástica impermeable y someter a lavado habitualcon agua caliente y detergente.

5. Los desechos que se generen de la atención de pacientes se eliminaran de acuerdo alas normas de la institución.

6. Después del depósito de excreta en el sanitario se debe lavar el recipiente con jabóny desinfección con hipoclorito de sodio (Cloro) diluido según a norma institucional.

7. La limpieza de piso y superficies se realiza primero con agua y detergente en forma dearrastre, luego con desinfectantes de bajo nivel como el cloro y debe ser preparadoen el día, en recipientes opacos, con agua fría, y guardarse alejado de la luz y el calor,y en lo posible tapado.

8. Recordar en la preparación de las diferentes soluciones de cloro, que debe tenerse encuenta la concentración con la que se recibe en el hospital. Preparar las diluciones deacuerdo a lineamientos del Comité de control de infecciones.

9. El equipo de trabajo del personal debe ser de uso individual, el cual debe realizarselimpieza y desinfección después del uso con cada paciente

D. Las visitas de familiares deben restringirse y coordinar la información de la condición delos pacientes. Al autorizarse la visita debe cumplirse con las medidas de bioseguridadestablecida.

IX. MECANISMOS EN EL MANEJO Y CONTROL DE LA EPIDEMIA

Para el éxito en el manejo y control de la epidemia del cólera deben considerarse lossiguientes aspectos:

La toma de decisiones en equipo multidisciplinario será fundamentada en criteriosprofesionales.Mantener un sistema de vigilancia activa con la notificación obligatoria de todoslos casos en los instrumentos específicos.Aplicación de precauciones estándar y de mecanismos de transmisión por todo elpersonal involucrado en el cuidado de pacientes.Desarrollar un programa de capacitación continua para la vigilancia y el control delcólera.


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X. ANEXOS

Anexo I

1. Criterios Importantes Durante La Evaluación Del Paciente

El paciente en terapia endovenosa rápida tiene que ser evaluado cada hora en los siguientesparámetros, al menos durante las dos primeras horas.

- Estado De HidrataciónLa reevaluación del estado de hidratación cada hora es fundamental al instaurar en un paciente laterapia endovenosa rápida, porque permite hacer las correcciones inmediatas en lo referente avolumen y ritmo de administración de los fluidos programados.

- Ganancia De PesoUna terapia endovenosa efectiva conlleva necesariamente un incremento del peso del paciente. Si

este incremento es mayor del 10% del peso al ingreso, sospechar sobrehidratación y buscar signosclínicos.

- DiuresisUn dato importante y útil para evaluar la efectividad de la terapia endovenosa rápida es lapresencia de orina dentro las dos primeras horas de terapia. La emisión de dos orinas claras nosindica una adecuada hidratación.

2. Consecuencias Del Tratamiento Inadecuado

Las complicaciones de la terapia endovenosa rápida, son generalmente debidas a un mal manejodel paciente, al acceso tardío al tratamiento, al uso de soluciones no recomendables y a laevaluación insuficiente del paciente durante la fase inicial.

- ConvulsionesSe presentan durante la administración de fluidos endovenosos hipotónicos, dando comoresultado cuadros de hiponatremia sintomática. Las convulsiones se pueden presentar tambiénpor hipoglicemia, como resultado del uso de soluciones endovenosas sin glucosa.

- Edema Pulmonar AgudoEn el paciente grave con choque, la acidosis metabólica se produce por:

Hipoxia debido a baja perfusión tisularAcúmulo de ácido láctico como producto del metabolismo anaeróbico de la glucosaRetención de fosfatos y liberación de fosfatos intracelulares.

La acidosis hace que a nivel del capilar pulmonar se produzca una vasodilatación. Laadministración endovenosa excesiva de soluciones sin bicarbonato, agrava la acidosis eincrementa la presión hidrostática, produciéndose la inundación del lecho alveolar, con elsiguiente edema pulmonar agudo.


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- SobrehidratacionSospechar del peligro de insuficiencia cardíaca cuando se constata:

Pulso llenoEdema palpebral y de miembros inferioresCrépitos pulmonaresTrastornos de la conciencia y aumento de peso superior al déficit calculado al momento deingreso.

Sospechar insuficiencia renal aguda, si el volumen infundido no explica el cuadro clínico.

- Hipopotasemia

En el paciente con diarrea, especialmente aquél con cólera, el potasio corporal total se encuentrabajo, estando los niveles séricos normales o ligeramente altos. Por esta razón no es indispensableinfundir líquidos con potasio desde el inicio, pero tampoco se contraindica usarlos desde le inicio.

- Insuficiencia Renal Aguda

Sospechar esta condición en el paciente que no orina, a pesar de estar hidratado y haberserepuesto el déficit en el tiempo estipulado. La insuficiencia renal aguda se debe a hipoxiaprolongada o repetida, debido a episodios de hipotensión arterial como resultado de untratamiento tardío. También puede deberse a insuficiente reemplazo de los líquidos perdidos porel paciente.

- Hipoglicemia

Suele presentarse por agotamiento de las reservas de glucógeno hepático y puede ocurrir congran rapidez en el niño. Se manifiesta con estupor prolongado y convulsiones.

3. Egreso de Pacientes:

Al dar de alta a un paciente que ha estado en terapia endovenosa rápida, es importante manejaralgunos criterios para evitar el reingreso del paciente por un nuevo cuadro de deshidratación.

Ausencia de signos clínicos de deshidrataciónDéficit de peso repuesto (ganancia de peso)Ingesta oral mayor que flujo diarreicoDiuresis normal


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BIBLIOGRAFIA

1. Comité de Control de Infecciones, Hospital Roosevelt. PLAN DE CONTINGENCIA PARAMANEJO DE CÓLERA. Guatemala 1991. P p 14.

2. Jason R Andrews y Sanjay Basu. “TRANSMISSION DYNAMICS AND CONTROL OF CHOL ERAIN HAITI: AN EPIDEMIC MODEL”.The Lancet . 16 de marzo de 2011. Doi: 10.1016/S0140-6736(11)60273-0.

3. Ministerio se Salud de Chile. Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención yControl de Enfermedades, Departamento Enfermedades Transmisibles. PROTOCOLO DEATENCIÓN DE PACIENTES CON COLERA. 2010. Pp 8

4. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Coordinación Nacional de VigilanciaEpidemiológica. PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA. Guatemala, 2003. Pp 37.

5. Ministerio de Salud de Chile. Subsecretaría de Salud Pública, División de Prevención yControl de Enfermedades, Departamento Enfermedades Transmisibles. PROTOCOLO DEATENCIÓN DE PACIENTES CON COLERA. 2010. Pp 8

6. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Coordinación Nacional de VigilanciaEpidemiológica. PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÒGICA. Guatemala, 2003. Pp 37.

7. OPS OMS. Informe Sobre la Situación Epidemiológica en Centroamérica. INFORME DESITUACIÓN DE SALUD EN CENTROAMERICA DESPUES DEL HURACAN MITCH. Noviem18 de 1998

8. OPS. ALERTA EPIDEMIOLÓGICA: CÓLERA. 24 octubre 2010. Pp 4.

9. OPS. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLÍNICO DE CÓLERA.29 de octubre de 201Washington DC.

10. CÓLERA EN GUATEMALA 1997.www.crid.or.cr/cd/CD_Huracanes/pdf/spa/doc11490/doc11490-2k.pdf

11. Prevención de infecciones asociadas a la atención en Salud ,http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/98f742529ac825f3e04001011f017dfd.pdf

12. http://rie.cl/enfermedades_infecciosas/?e=vibrio_infecciones_colera_vibrio_cholerae
http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/98f742529ac825f3e04001011f017dfd.pdfhttp://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/98f742529ac825f3e04001011f017dfd.pdfhttp://rie.cl/enfermedades_infecciosas/?e=vibrio_infecciones_colera_vibrio_choleraehttp://rie.cl/enfermedades_infecciosas/?e=vibrio_infecciones_colera_vibrio_choleraehttp://rie.cl/enfermedades_infecciosas/?e=vibrio_infecciones_colera_vibrio_choleraehttp://rie.cl/enfermedades_infecciosas/?e=vibrio_infecciones_colera_vibrio_choleraehttp://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/98f742529ac825f3e04001011f017dfd.pdf

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