PROTOCOLO NAVM 2010

AUTORA: Dña. Dolores Mendoza Delgado

PROTOCOLO PROTOCOLO PROTOCOLO PROTOCOLO

PROTOCOLO

DE

NAVM ESTRATEGIAS

ENFERMERAS PARA LA

SEGURIDAD AÑO

2010

HOSPITAL SAS DE JEREZ SCCU

http://seguridaducijerez.blogspot.com/


AUTORA: Dña. Dolores Mendoza Delgado. Enfermera en la Unidad de

Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud.

COLABORACIONES:

D. Juan Manuel Ramos Rodríguez. Enfermero en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud. Profesor Asociado en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Cádiz.

Dña. María Gómez Diego. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud.

Dña. María José Quintero García. Supervisora de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud.

2 Estrategias Enfermeras para la Seguridad del Paciente

Prevención en la Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica

Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

INDICE

1. INTRODUCCIÓN 4

2. JUSTIFICACIÓN 5

3. OBJETIVOS 5

4. PATOGENIA 6

5. TIPOS DE NEUMONÍA 8

6. EL PAPEL DEL AMBIENTE ORAL EN LA APARICIÓN DE NEUMONÍA 10

7. PROCEDIMIENTO DE CUIDADOS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA CAVIDAD ORAL 11

8. FIJACIÓN DEL TOT 14

9. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES 18

10. PRESIÓN DEL BALÓN DE NEUMOTAPONAMIENTO 20

11. PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN GÁSTRICA. CUIDADOS DEL PACIENTE CON NUTRICIÓN ENTERAL 21

12. OTRAS RECOMENDACIONES 25

13. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NE 26

14. BIBLIOGRAFÍA 27

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UGC Cuidados Críticos Y Urgencias Hospital del SAS de Jerez 3

Prevención en la Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica


ANEXOS

ANEXO I: GUÍA RÁPIDA 28

ANEXO II: CARTEL “MEDIDAS DE ACTUACIÓN” 39

ANEXO III: CARTEL “ALGORITMO DE TOLERANCIA A N.E.” 40

ANEXO IV: HOJA DE RESUMEN DE MEDIDAS PARA GRÁFICA 41

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1. INTRODUCCIÓN

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es la infección más frecuente en las unidades de cuidados intensivos (1), y es la responsable de más de la mitad de los antibióticos prescritos en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

La incidencia de NAVM varía en un amplio rango según la población que se considere, desde 5 casos por 1000 días de ventilación mecánica (VM) en pacientes críticos pediátricos hasta 16 casos/1000 días de VM en pacientes quemados o traumáticos (2). La incidencia variable de NAVM oscila entre un 21,6% para pacientes en cirugía cardiaca, hasta un 14% para pacientes de cirugía general y un 9,3% para pacientes con etiología médica.

La evolución final de un paciente con NAVM es altamente dependiente de 3 factores:

La virulencia del germen en cuestión.

Las defensas del huésped.

La institución de una apropiada terapia antimicrobiana inicial.

Neumonía asociada a ventilación

mecánica (NAVM) se refiere a la neumonía que se inicia 48 horas después de haber intubado y conectado al paciente a ventilación mecánica (sin evidencia de infección respiratoria antes de la intubación) o

en las 72 horas posteriores a la extubación.

A diferencia de lo que acontece con la neumonía comunitaria grave, donde la mortalidad puede ser atribuida enteramente a esta entidad, en la NAVM el evento desencadenante inicial que lleva al paciente a ingresar en la UCI, es parcialmente responsable de la mortalidad cruda registrada.

La mortalidad en la NAVM parece

estar directamente relacionada con el nivel de gravedad al ingreso en la UCI, la edad avanzada, la presencia de gérmenes considerados de alto riesgo, como Pseudomona spp y Stafilococo aureus; y sobre todo con la administración tardía o inadecuada del tratamiento antibiótico inicial. La mortalidad y los costes de los pacientes que desarrollan NAVM también son elevados, registrándose un incremento en el tiempo de VM (10 días) y una mayor estancia en la UVI (6 días).

Aunque todos los pacientes críticos pueden padecer una NAVM, esta es más frecuente en ancianos, varones, pacientes más graves y con más dispositivos invasivos. La NAVM supone una carga extraordinaria para nuestras unidades en costes, complicaciones, estancias y mortalidad.

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2. JUSTIFICACIÓN

La elaboración de un protocolo de medidas de prevención de NAVM en nuestra unidad de cuidados intensivos está justificada por:

La inexistencia de un protocolo en funcionamiento actualmente.

La NAVM es la primera y principal infección nosocomial en la UCI, que se asocia con una mayor morbilidad, mortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento del gasto económico.

3. OBJETIVOS:

Elaborar un documento sobre el manejo de las medidas preventivas de NAVM.

Establecer unas recomendaciones basadas en

la evidencia para la prevención de la NAVM.

Revisión de la bibliografía más reciente en dicha materia.

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4. PATOGENIA

El mecanismo principal en la

patogenia de la NAVM lo constituyen las microaspiraciones repetidas de microorganismos que colonizan las vías aéreas superiores a través del espacio virtual comprendido entre el balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal y la pared de la tráquea. Las vías más importantes para la contaminación del tracto respiratorio bajo, en los pacientes críticos, son la aspiración de las bacterias que colonizan la orofaringe y con menor frecuencia el estómago. En el paciente ventilado aumenta la colonización por la fuga de secreciones alrededor del manguito endotraqueal o por inoculación directa. El trauma local, la inflamación traqueal y la presencia del tubo endotraqueal impiden el aclaramiento de microorganismos y secreciones del tracto respiratorio inferior.

La alcalinización gástrica

produce sobrecrecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal superior, que a su vez da lugar a la colonización de la vía aérea por aspiración de jugo gástrico.

Existen otros factores de riesgo como son la edad, enfermedad de base, poca movilización, aguas contaminadas, uso de medicamentos como: sedantes, bloqueadores neuromusculares, que desempeñan un papel importante en la aparición de la entidad.

Los agentes microbianos colonizantes pueden ser transferidos desde las manos del personal hospitalario, con una rápida diseminación a la orofaringe de todos los pacientes de UCI, lo que demuestra la importancia del medio externo

(intubaciones, catéteres de aspiración, dispositivos del ventilador como humidificadores, gomas, etc)

Las estrategias fundamentales para la prevención de esta entidad, tienen como objetivo reducir el impacto de los factores de riesgo ya sean intrínsecos o extrínsecos. En nuestro medio los fundamentales son la edad, presencia de enfermedad crónica de base, las inmunodeficiencias, trauma de cráneo, politrauma, cirugía abdominal o torácica, uso de sedantes y bloqueadores neuromusculares, uso de antiácidos y bloqueadores H2 como profilaxis de la úlcera de estrés, entre otros. El tubo endotraqueal favorece la entrada de bacterias en la tráquea, disminuye el aclaramiento de bacterias y secreciones de la vía aérea inferior, y aumenta significativamente el riesgo de adquirir neumonía.

Los gérmenes responsables de este tipo de neumonía pueden

proceder de diferentes fuentes: la flora endógena del paciente, de otros pacientes, del personal, de equipos contaminados o del entorno.

Por otra parte, la presencia de un tubo endotraqueal altera todas las funciones normales. Pueden ocurrir reacciones de cuerpo extraño en los tejidos de la tráquea; la alta presión del manguito puede lesionar la pared traqueal y causar una lesión prolongada.

Al impedir el calentamiento y la humidificación del aire en la cavidad nasal, el tubo endotraqueal hace

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Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica omitir las funciones normales de filtración y captura. Esta falta de calentamiento reduce la capacidad del aire de transportar humedad. La falta de humedad, seca y espesa el moco, lo que lo hace difícil de transportar, y permite que se creen grumos.

Estas zonas de tejidos de la

boca y pulmones que normalmente están húmedas se hacen más vulnerables a las lesiones y la infección.

El tubo endotraqueal compromete el mecanismo de eliminación mucociliar y actúa como conducto directo para el acceso de los patógenos a los pulmones. Bloquea y altera la eliminación normal mediante el transporte mucociliar por arriba del manguito del tubo al interferir con la deglución y al obligar a la epiglotis a mantenerse abierta. Las secreciones se acumulan por arriba del manguito, drenan a la parte posterior de la garganta y contaminan el líquido acumulado debajo de la glotis; esto proporciona un medio ambiente donde la flora normal y las bacterias potencialmente patógenas pueden

multiplicarse rápidamente. Además, al mantener la tráquea abierta, las secreciones contaminadas pueden drenar dentro de la tráquea a través de la glotis entre las cuerdas vocales, en vez de al esófago.

El tubo endotraqueal también afecta la función de transporte mucociliar debajo del manguito porque impide el movimiento del moco desde la tráquea y los pulmones hacia arriba del manguito. Por lo tanto, el moco se acumula en la tráquea debajo del extremo distal del tubo hasta que se extrae manualmente. Si las secreciones no se aspiran con succión, este moco lleno de bacterias puede obstruir la entrada del tubo o descender a los pulmones.

Otra consecuencia negativa de la intubación es la inhibición del mecanismo de la tos. El paciente está sedado y por lo tanto su capacidad de respuesta está disminuida; el tubo bloquea el reflejo de la tos y la presión positiva del respirador va en contra de todo esfuerzo por toser.

A medida que prosigue este ciclo de contaminación, aspiración y multiplicación de patógenos, los microorganismos superan las defensas antibacterianas del paciente, y aparece la neumonía.

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5. TIPOS DE NEUMONÍA

La NIH es la segunda causa

más común de infección en el entorno sanitario. De hecho, una de cada cuatro infecciones en la UCI es neumonía, con el 90% de la incidencia en pacientes con respirador. Aproximadamente el 9% al 27% de los pacientes con ventilación mecánica adquieren NAVM; estos pacientes tienen 6 a 20 veces más probabilidad de adquirir neumonía en comparación con pacientes de la UCI que no están conectados al respirador. Además, la incidencia de NAVM es aún mayor en las UCI médicas. Las siguientes definiciones dan más información sobre los distintos tipos de neumonía:

Figura 1: Tipos de Neumonia

Neumonía extrahospitalaria o adquirida en la comunidad

La neumonía se considera adquirida en la comunidad o neumonía extrahospitalaria (NEH) si el paciente reside en la comunidad y no ha estado en un entorno de atención médica por al menos 90 días, o no ha residido en una institución de atención de largo plazo más de 14 días antes de la aparición de los síntomas.

Neumonía Nosocomial (NN)

Una adición reciente a la clasificación de neumonía que ha causado algo de confusión es la neumonía nosocomial o NN. La neumonía nosocomial NO se considera lo mismo que la neumonía intrahospitalaria, pero ambas están relacionadas. La neumonía nosocomial se refiere a pacientes que adquieren neumonía dentro de los 90 días después de ser dados de alta de un hospital de agudos, un hogar para el cuidado de adultos mayores o un centro de cuidados de largo plazo, o personas que se someten a diálisis o reciben atención sanitaria en su casa, y que presentan neumonía al momento de ser admitidos a un hospital de agudos.

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-NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA O ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (el paciente reside en la comunidad y no ha estado en entorno médico en al menos 90 días)

- NEUMONÍA NOSOCOMIAL (se adquiere dentro de los 90 días después de ser dado de alta).

- NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA aparece por lo menos 48 horas después del ingreso en el hospital.

- NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICAsubconjunto de la N. intrahospitalaria.

TIPOS DE NEUMONÍA SEGÚN LUGAR DE ADQUISICIÓN






Neumonía Intrahospitalaria

(NIH)

La neumonía intrahospitalaria se define así si aparece por lo menos 48 horas después de la admisión al hospital y la infección no estaba presente ni incubándose al momento de la admisión.

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

(NAVM)

La neumonía asociada a

ventilación mecánica (NAVM), un subconjunto de la NIH se refiere a casos que ocurren en pacientes que han estado bajo asistencia respiratoria por lo menos 48 horas. Los mecanismos de la NIH y la NAVM son similares, pero debido a que el tubo endotraqueal hace pasar por alto las defensas contra la neumonía, el riesgo de neumonía en pacientes con ventilación mecánica es mucho mayor.

Para hablar de los factores pronósticos podemos agrupar a la NAVM en 2 grandes grupos:

NAV de inicio temprano, la cual se instala en los primeros 4 días de intubación, causada por la flora normal orofaríngea y con una mortalidad asociada baja. Dentro de este grupo podemos incluir las neumonías

causadas por micro o macroaspiraciones de la flora orofaríngea del propio paciente, a causa sobre todo de la alteración de los reflejos de la vía aérea.

Generalmente son infecciones por cocos grampositivos o Haemophilus influenzae. Se asocian a buen pronóstico.

NAV de inicio tardío, la cual aparece en enfermos que previamente han recibido tratamiento antibiótico, lo que facilita la colonización y sobreinfección por gérmenes como Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores, enterobacterias multirresistentes, Staphylococcus aureus meticilín resistente y las levaduras. Aparece después de los 5 días de ventilación y se asocia a mortalidad elevada por ser cepas multirresistentes.

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6. EL PAPEL DEL AMBIENTE ORAL EN LA

APARICIÓN DE NEUMONÍA

Después de estudiar el camino

a la NAVM, es posible comprender el posible impacto del ambiente de la boca sobre la aparición de neumonía. Por lo tanto, es importante conocer bien el medio ambiente microbiológico de la boca y los cambios que suceden cuando la persona se hospitaliza y se conecta con un respirador.

Ambiente microbiano

La mayoría de las bacterias de la boca se consideran parte de la flora normal del paciente, que consiste en hasta 350 especies diferentes. Estos diversos organismos tienen tendencia a colonizar diferentes superficies de la boca.

Si el paciente intubado no

recibe higiene bucal eficaz y completa, la placa dental, y los depósitos endurecidos de bacterias, aparecen antes de que pasen 72 horas. Luego sobreviene gingivitis de reciente aparición, inflamación e infección de las encías, y un cambio subsiguiente de una flora compuesta principalmente por Streptococcus y Actinomyces spp. a cantidades crecientes de bacilos aeróbicos gramnegativos.

Debido a que la adherencia a una superficie de la boca es importante para la existencia y proliferación de los organismos, las bacterias que se adhieren a la superficie de los dientes poco a poco confluyen y producen una película biológica que lleva a la formación de placa dental.

Las Directrices para la prevención de neumonía nosocomial de los CDC recomiendan que la higiene bucal de los pacientes sea una práctica habitual y parte de la estrategia de prevención de NAVM. La limpieza habitual de la boca es un método eficaz para reducir la NAVM porque reduce la carga microbiana en la cavidad orofaríngea. Se ha visto que la incorporación de la higiene bucal habitual en las prácticas corrientes puede reducir la NAVM en hasta el 60%.

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Figura 4: Película Biológica con glucocáliz

Figura 3: Placa Dental






Cuidados bucales recomendados para

pacientes con respirador

Evaluación de la cavidad bucal

Intervención: Realizar una evaluación inicial al momento de la admisión y todos los días, de los labios, tejidos bucales, lengua, dientes y saliva de todos los pacientes con ventilación mecánica.

Razón: La evaluación permite la

identificación inicial de problemas de higiene bucal y la observación continua de la salud de la boca.

Elevación de la cabeza

Intervención: Mantener la cabecera de la cama elevada por lo menos 30˚ (salvo que esté contraindicado) y colocar al paciente de forma que las secreciones orales se acumulen en la bolsa bucal. Esto es particularmente importante durante actividades como la

Figura 6: Cama de UCI elevada

alimentación y el cepillado de los dientes.

Razón: La elevación ayuda a

prevenir el reflujo y la broncoaspiración del contenido gástrico; las secreciones bucales pueden drenar al área subglótica donde se colonizan rápidamente con bacterias patógenas.

Aspiración subglótica

Intervención: Debe realizarse la aspiración continua o intermitente de forma habitual con una frecuencia determinada por la producción de secreciones.

Razón: Reducir al mínimo la aspiración de secreciones contaminadas en los pulmones

Figura 5: TOT con aspiración Subglótica

Higiene bucal habitual Intervención: Debe realizarse

higiene de la cavidad bucal a diario utilizando agentes antisépticos orales.

Razón: Disminuir la colonización bacteriana de las secreciones orofaríngeas y la cavidad bucal.

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7. PROCEDIMIENTO DE CUIDADOS DEL TUBO

ENDOTRAQUEAL Y LA BOCA

Material:

- Equipo de aspiración disponible.

- Sonda de aspiración.

- Guantes para protección personal.

- Gasas.

- Clorhexidina al 0,12%.

- Cepillo de cerdas suaves o pediátrico.

- Venda o cinta para sujeción del tubo.

- Hoja de bisturí.

- Vaselina o lubricante para los labios.

- Manómetro para verificación de presión del balón de neumotaponamiento.

Personal necesario: Enfermera/o y auxiliar de enfermería.

Procedimiento:

1. Lávese las manos y póngase equipo de protección personal.

2. Eleve la cabecera de la cama del paciente a 45º para prevenir la aspiración.

3. Verifique que el manguito esté bien inflado utilizando un manómetro. El nivel de presión del balón debe mantenerse entre 25 y 35 cm de H2.

4. Si el método de fijación del tubo endotraqueal obstaculiza los cuidados bucales eficaces, considere la posibilidad de cambiar el método de fijación.

5. Suelte la cinta adhesiva y las amarras usadas.

6. Si el paciente tiene un tubo oral, saque el bloque de mordida. El bloque de mordida puede ser un obstáculo para el buen cuidado de la boca.

7. Si el paciente tiene un tubo nasal, limpie alrededor del tubo endotraqueal con una gasa o torundas de algodón mojadas en solución salina. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que los pacientes con intubación nasal sean intubados por la boca lo antes posible para reducir el riesgo de NAVM.

8. Limpie la cavidad bucal con un cepillo de dientes pediátrico o de adultos (suave) por lo menos dos veces al día. Cepille los dientes del paciente

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Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica suavemente para limpiarlos y quitar la placa dental. Sostenga el cepillo contra los dientes con las cerdas a un ángulo de 45 grados. Mueva las cerdas de un lado a otro con un movimiento vibratorio desde las encías hasta las coronas. Limpie las superficies de masticación moviendo el cepillo de un lado a otro con movimientos cortos. Si la lengua tiene una capa, cepíllela suavemente (para evitar el reflejo nauseoso y el vómito) con el cepillo de dientes. Las cerdas suaves reducen la posibilidad de traumatismo y sangrado y quitan la placa sin afectar los tubos que hay en la boca. Los cepillos de dientes pediátricos o de cerdas suaves pueden ser más fáciles de usar en pacientes intubados.

9. Aspire la cavidad bucal y la faringe. Elimina las secreciones que hayan quedado acumuladas en la parte superior del manguito y que causan microaspiración. Se ha

demostrado que la aspiración subglótica continua con un tubo

endotraqueal de diseño especial reduce la neumonía asociada a ventilación mecánica.

10. Mueva el tubo bucal al otro lado de la boca. Vuelva a colocar el bloque de mordida junto al tubo endotraqueal si fuera necesario para evitar que el paciente muerda el tubo.

11. Reconfirme la colocación del tubo y observe la posición del tubo respecto a los dientes o las narinas. El tubo en general se coloca respecto de los dientes a 21 cm en mujeres y a 23 cm para hombres.

12. Fije el tubo endotraqueal en su lugar, evitando que las cintas de sujeción presionen y puedan provocar ulceras por presión.

13. Aplique lubricante en los labios para evitar la sequedad en las mucosas.

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Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica 8. FIJACIÓN DEL TOT

En base a los estudios revisados podemos constatar que existen distintas formas de fijación del tubo endotraqueal adecuadas para evitar:

Incomodidad al paciente.

Úlceras en comisuras.

Extubación accidental.

Compresión del sistema venoso yugular y/o de vías yugulares.

Desplazamientos indeseados.

Pinzamientos de la lengua entre los dientes y el TOT.

FIJACIÓN TRADICIONAL

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Figura 7: Fijación tradicional

Figura 9: Fijación tradicional Figura 8: Fijación tradicional






NUEVO SISTEMA DE

FIJACIÓN

El sistema desarrollado consiste en, una vez atado el tubo, hacer pasar la cinta por encima del pabellón auricular, bajando a la base del cráneo por su parte posterior, el occipital impide que se desplace hacia arriba, y anudando justo por encima de una oreja, llevar la cinta directamente y por encima del cráneo hasta justo encima de la otra oreja donde también anudaremos, ajustando la tensión en la parte alta de la cabeza con los dos cabos restantes de la cinta.

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Figura 10

Figura 13

Figura 12 Figura 11l






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Figura 15

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FIJACIÓN EN PACIENTES

CON RIESGO DE EXTUBACIÓN TRAUMÁTICA

En situaciones puntuales

(pacientes desorientados, agitados,

etc) y ante un gran riesgo de

extubación traumática se puede

combinar con la fijación tradicional.

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Figura 18

Figura 17

Figura 16






9. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

La aspiración de secreciones

por el tubo orotraqueal es una de las técnicas de enfermería más frecuentes en la UCI. Es descrita por los pacientes como dolorosa y molesta. Esto, unido a las posibles complicaciones de esta técnica, puede influir en el equipo de enfermería y conducir a una práctica errónea, con el consiguiente perjuicio hacia los pacientes.

Debido a la importancia que tiene la retirada de secreciones a través del tubo o-t, vamos a revisar los aspectos más relevantes que debemos tener en cuenta.

1. Debe realizarse sólo cuando sea necesario, es decir:

- Existe ruído de secreciones en el tubo (o se pueden ver)

- La curva de presiones del ventilador presenta espículas o vibración.

- El paciente presenta disminución de la SatO2 o está desadaptado del ventilador.

2. No existe evidencia acerca del intervalo entre aspiraciones, pero puede ser recomendable aspirar al menos cada 8 horas para reducir el riesgo de acumulación de secreciones y oclusión parcial del tubo.

3. Es recomendable usar la presión más baja posible durante el procedimiento (normalmente

de 80 a 120 mmHg).

4. Debe introducirse la sonda sin aspiración y retirar luego aspirando, mejor de forma contínua que intermitente.

5. La duración total debe ser como máximo de 15 segundos.

6. Antes de desinflar el balón del tubo (cuando se va a extubar o hay que movilizarlo), hay que asegurarse de aspirar las secreciones por encima del balón.

7. Cuando se va a extubar al paciente, es recomendable sacar el tubo aspirando.

8. El uso de lavado con salino no se recomienda, salvo que exista sequedad de las secreciones que impida su aspiración normal.

9. Los sistemas de aspiración cerrados no han demostrado ser más eficaces que los abiertos en la prevención de la NAVM.

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10. La recomendación para el control de la infección es el uso de técnica aséptica, con cualquier sistema (abierto o cerrado). Deben usarse guantes en todo procedimiento de aspiración (para protección del personal).

El uso de guantes estériles o limpios es una cuestión no resuelta en la prevención de la NAVM.

11. El lavado de manos debería realizarse tanto antes como después del procedimiento de aspiración.

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Figura 19: Cartel Manos campaña manos seguras






10. PRESIÓN DE BALÓN DE

NEUMOTAPONAMIENTO

Es recomendable mantener el balón de

neumotaponamiento correctamente inflado (entre 25 y 30 cm de H2O) para evitar la fuga de secreciones orofaríngeas a su alrededor.

Para ello sería efectivo comprobar al menos una

vez al día que la presión del balón se encuentra entre esos límites (por ejemplo, cuando se va a realizar la higiene bucal).

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Figura 20: Manómetro de balón





Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica 11. PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN

GÁSTRICA

CUIDADOS DEL PACIENTE CON NUTRICIÓN ENTERAL

La nutrición enteral ha sido considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de N.nosocomial, principalmente porque incrementa el riesgo de aspiración de contenido

gástrico. De cualquier manera, su alternativa, la nutrición parenteral, está asociada con altos riesgos de infecciones asociadas a catéter, complicaciones en la línea de inserción, altos costes, o pérdidas de las vellosidades intestinales que pueden facilitar la translocación microbiana enteral.

El paciente crítico debe ser

nutrido enteralmente tan pronto como sea posible. Si la nutrición se inicia tardíamente se ha demostrado un riesgo elevado para el desarrollo de NAVM.

En relación al paciente con nutrición enteral y ventilación mecánica, es recomendable:

Verificar la correcta colocación de la sonda nasogástrica antes de comenzar con la dieta y periódicamente (al menos una vez por turno).

Valoración del volumen de residuo gástrico (VRG) durante la infusión de NE.

La presencia de un Volumen

Residual Gástrico (VRG) es normal y está siempre presente en la N.E.

contínua, dependiendo de la capacidad de vaciado gástrico del paciente. Aporte ininterrumpido de nutrición + tiempo vaciado gástrico = VRG.

Características: 1. La presencia de un VRG inferior a 300 ml es considerada normal. 2. La medición del VRG, para valorar la tolerancia a la dieta, se realizará sin interrumpir la N.E. y sin precisar agua extra. Se pone en stand-by la bomba de N.E., se extrae con una jeringa la cantidad de contenido gástrico que existe en ese momento y según su cantidad (> o < a 300 ml) se aplica el régimen de tolerancia propuesto en este protocolo, poniendo en marcha de nuevo la bomba de infusión de N.E. 3. El VRG extraído, como parte de la dieta pautada y administrada al paciente (normalmente en proceso de digestión gástrica más o menos avanzado) debe ser reintroducido otra vez de manera lenta en el estomago. Solamente si este es muy alto, se desecha parte del VRG según instrucciones del protocolo de tolerancia de N.E. o del médico responsable. 4. La realización de mediciones del VRG se deben hacer cada 8 horas, según pauta del régimen de tolerancia. Una vez alcanzada la dieta total del paciente (la cantidad pautada en el tratamiento) y tolerada la N.E. por el paciente durante más de dos días (48 h) sin incidencias, basta una comprobación cada 12 horas del VRG o si se presenta algún signo clínico o

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Protocolo de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica complicación que sugieran su realización.

5. La secuencia, tanto de aumento como de descenso de los ritmos de infusión indicados en el régimen de tolerancia de esta via clínica son: (Ver algoritmo página 23 )

Así pues, el Volumen Residual

Gástrico de referencia para valorar la tolerancia a la N.E. contínua en pacientes críticos a través de SNG se

establece en 300 ml.

NOTA: El VRG tolerado se establecerá en 150 ml en caso de:

Imposibilidad de elevación de la cabecera de la cama (algunos politraumatizados)

Aspiraciones y/o accesos de tos muy frecuentes.

Desadaptación o destete dificultoso y prolongado en el tiempo.

INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL

RÉGIMEN DE TOLERANCIA

A LA N.E. A TRAVÉS DE S.N.G.

Antes de iniciar la infusión

de NE

1. Elevar la cabecera de la cama a 45º (muy importante).

2. Comprobar la permeabilidad y colocación correcta de la sonda de NE.

3. Realizar vaciado gástrico.

4. Preparar la NE prescrita y la bomba de infusión continua de NE.

5. Se puede valorar, en algunos casos de muy dudosa tolerancia o en los que ya se ha tenido que suspender la N.E. anteriormente, realizar previamente al inicio de la dieta una “Valoración del Vaciado Gástrico” con agua, según la técnica descrita a continuación.

VALORACIÓN DEL VACIADO GÁSTRICO:

Se puede realizar antes de

iniciar o reiniciar una dieta de N.E. Colocar siempre al paciente con la cabecera de la cama a 45º, introducir 200 ml de agua a través de la SNG pinzándola a continuación. Comprobar VRG pasado un periodo mínimo de 1 hora. Este debe de ser escaso o nulo. Se debe realizar siempre con agua, no utilizar ningún otro liquido que presente nutrientes que precisen digestión gástrica pues retrasaría el vaciado gástrico, distorsionando el resultado de la valoración.

Pauta administración de la infusión de NE.

1. Iniciar la NE a un ritmo de infusión de 20 ml/h

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2. Valorar el Volumen Residuo Gástrico (VRG) cada 8 horas.

Si VRG < 300 ml (excepto en las primeras 8 horas de iniciar

la N.E, que se valorará VRG < 160 ml): reintroducir el volumen de residuo alimenticio extraído y aumentar el ritmo de infusión al inmediatamente superior en la secuencia de ritmos (20 – 30 ml/h) hasta alcanzar el total de la dieta deseada.

Si VRG > 300 ml (excepto en

las primeras 8 horas de iniciar la N.E, que se valorará VRG > 160 ml): Si es la primera vez, reintroducir el volumen extraído (hasta un máximo de 300 ml o 160 ml primeras 8 h.), el resto desechar y contabilizar como salida. Continuar al mismo ritmo de infusión de la NE, iniciar “pauta de procinéticos” y comprobar nuevamente VRG a las 8 horas.

I. Segunda vez consecutiva: Deseche todo el volumen extraído, disminuya el ritmo de infusión en 20 ml/h (hasta un mínimo de 20 ml/h, no pare la infusión de NE), continúe con procinéticos y compruebe nuevamente VRG a las 8 horas. II. Después de varios VRG > 300 ml con un ritmo de 20 ml/h, consecutivos o no y más de 6-8 dosis de metoclopramida, valorar

la administración de la nutrición por vía parenteral o ritmos de mantenimiento de 10 ml/h de NE a la espera de tolerancia.

3. Comprobar el VRG cada 8h desde el inicio de la N.E. y hasta alcanzar el total de la dieta prescrita. Después de 48 horas con buena tolerancia a la N.E., valorar el VRG cada 12 horas o siempre que el medico responsable lo considere oportuno.

Ventajas que presenta este

régimen de tolerancia.

1. Simplifica el algoritmo o “árbol de decisiones” que se debe seguir.

2. Permite, tras cada valoración

de la tolerancia a la N.E., tanto aumentar, bajar o mantener el ritmo de administración de la N.E., consiguiendo de ese modo una mejor adaptación al progreso de la actividad gastro-intestinal de cada paciente.

3. Esto se traduce en una menor

incidencia de complicaciones, una menor tasa de intolerancias a la N.E. y un aumento en la cantidad de k/cal/día recibidas por el paciente.

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4. Estimula una correcta función intestinal, gracias al efecto trófico derivado de la presencia continua de nutrientes en la luz intestinal, producido por la no interrupción de la dieta.

5. Se reduce el riesgo de

aspiración y la posible aparición de neumonía asociada a ventilación por esta causa.

ELEVACIÓN DE LA

CABECERA DE LA CAMA

Todos los pacientes con ventilación mecánica deben mantenerse con elevación de la

cabecera de la cama de 30 a 45º a no ser que exista alguna contraindicación para ello. Manteniendo elevado el cabecero de la cama del paciente intubado evitamos la aspiración de contenido gástrico en caso de regurgitación y/o vómito.

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Figura 21: Goniometro de cama






12. OTRAS RECOMENDACIONES

Además de todo lo expuesto,

existen una serie de recomendaciones de carácter general a tener en cuenta para la prevención de la neumonía asociada a ventilación que se resumen en:

Programas periódicos de formación al personal para la prevención de la infección.

Control de la limpieza y esterilización del material.

Prevención de la neumonía postoperatoria:

- Control adecuado del dolor.

- Incentivación respiratoria.

- Respiraciones profundas o incentivador).

- Fomentar expectoración.

- Levantamiento precoz si es posible.

Utilización de protocolos de destete de la ventilación mecánica para minimizar el tiempo de intubación de los pacientes.

- Existen numerosos estudios de enfermería que demuestran su eficacia en la disminución del tiempo de VM.

- Consiste en la evaluación diaria de los pacientes con VM según una serie de parámetros

hemodinámicos y respiratorios.

- Hay que conseguir el nivel de sedación necesario para mantener al paciente tranquilo pero no excesivamente sedado.

- Registro diario del nivel de sedación (escala Ramsay, Rass,…).

Respecto al uso de nebulizadores:

El uso de nebulizadores para

medicación en aerosol a través del tubo o-t o traqueostomía es un reservorio de microorganismos si no se realiza asépticamente:

- Limpie, enjuague con agua estéril y seque los nebulizadores después de cada uso en el mismo paciente.

- Use sólo medicación estéril y deposite el fluído asépticamente en el nebulizador.

- Siempre que sea posible, use viales monodosis.

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13. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE

NUTRICIÓN ENTERAL

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Comprobar cada 8 horas

Si VRG > 160 ml en el inicio

1- Reintroducir el VRG extraído. 2- Continúe la N.E. aumentando el ritmo de infusión en 21 ml/h hasta alcanzar el volumen total prescrito. 3- Pauta de incremento de NE: 21 – 42 – 63 – 84 ml/h

PRIMER VRG > 300ML (160 ml en el inicio)

1- Reintroducir el VRG extraído (máx. 300 ml ó 160 ml en el inicio)

2- Continúe la N.E. al mismo ritmo.

3- Inicie pauta de

procineticos. (Metroclopramida 1 amp. c/ 6 horas) 1 amp./6horas)

2º VRG > 300 ml

1- Deseche el VRG extraído.

2- Disminuya el ritmo en 21 ml / h (hasta un mínimo de 21 ml/h, no pare la N.E.)

3- Continúe con procineticos

y vuelva a comprobar el RG

a las 8 horas.

NO

SI

3º y 4º VRG > 300 ml

Opción A: Seguir bajando 21 ml / h la N. E. Hasta 21 ml/h mínimo (no suspender NE). Opción B: Administrar Nutrición por vía parenteral.

SI NO

Elevar la cabecera de la cama > 45º. Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h




14. BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN UCI), informe 2008.

2. Richards MJ, Edward JR, Culven DH y col. Nosocomial infections in medical intensive care unit in the United States. National Nosocomial infections surveillance system. Crit Care Med 1999; 27: 887-892.

3. Miquel-Roig C, Picó-Segura P, Huertas-Linero C, et al. Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Revisión sistemática. Enferm Clin. 2006; 16 (5): 244-52.

4. C.M. Pendersen et al. Endotracheal suctioning of the adult intubated patient –What is the evidence? Intensive Crit Care Nurs. 2009; 25: 21-30.

5. Lorente Ramos L. Manejo de la vía aérea para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med Intensiva. 2005; v.29(2): 88-102.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Draft of Guidelines for Preventing Health-Care- Associated Pneumonia 2003. MMRW.2003; 53 (RR-3):1-36.

7. Dodek P, Keenan S, Cook D, et al. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society 2004. Vol 141 (4):305-313.

8. Benítez L, Ricart M. Patogénesis y factores ambientales de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23:10-7.

9. Montejo JC, Jiménez J, Ordóñez J, et al. Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral en el paciente crítico. Med Intensiva. 2001; 25:152-60.

10. C.E. Roynette, A Bongers, P Fulbrook, et al. Enteral feeding practices in European ICUS: A survey from the European federation of Critical Care Nursing associations (EfCCNa). e-ESPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2008; 3: 33-39.

11. P. Marshall, H West. Enteral

feeding in the critically ill: Are nursing practices contributing to hypocaloric feeding? Intensive Crit Care Nurs. 2006; 22: 95-105.

Bib

lio

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fía





12. T A. Williams, G D Leslie. A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part I. Intensive Crit Care Nurs. 2004; 20: 330-343.

13. S.A. McClave, R.G. Martindale, V.W. Vanek, et al. Guidelines for the Provision and Assesment of Nutrition support therapy in the adult critically Ill Patient: Society of critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N) J Parent Enteral Nutr 2009; 33; 277.

14. Juvé-Udina M.E et al. To return or to discard? Randomised trial on gastric residual volume management. Intensive Crit Care Nurs 2009. doi:10.1016/j.iccn.2009, 06.004.

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GUIA RAPIDA

PROTOCOLO PROTOCOLO PROTOCOLO PROTOCOLO

PROTOCOLO

DE

NAVM ESTRATEGIAS

ENFERMERAS PARA LA

SEGURIDAD AÑO

2010

HOSPITAL SAS DE JEREZ SCCU

AUTORA: Dña. Dolores Mendoza Delgado. Enfermera en la Unidad de

Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud.

COLABORACIONES:

D. Juan Manuel Ramos Rodríguez. Enfermero en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud. Profesor Asociado en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Cádiz.

Dña. María Gómez Diego. Enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud.

Dña. María José Quintero García. Supervisora de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Jerez del Servicio Andaluz de Salud.




INDICE

1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

3

2. MEDIDAS DE ACTUACIÓN 4

3. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NE 7

4. BIBLIOGRAFÍA 8

Ind

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1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

La Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se refiere a la neumonía que se inicia 48 horas después de haber intubado y conectado al paciente a ventilación mecánica (sin evidencia de infección respiratoria antes de la intubación) o en las 72 horas post extubación. La elaboración de un protocolo de medidas de prevención de NAVM en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos está justificada por:

La inexistencia de un protocolo en funcionamiento actualmente.

La NAVM es la primera y principal infección nosocomial en la UCI, que se asocia con una mayor morbilidad, mortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento del gasto económico.

La necesidad del conocimiento y posibilidad de acción frente a los factores de riesgo “extrínsecos” del hecho de VM.J

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2. MEDIDAS DE ACTUACIÓN

1. Medidas preventivas para evitar microaspiraciones orofaríngeas

1. Mantener el balón de neumotaponamiento correctamente inflado para

evitar la fuga de secreciones orofaríngeas a su alrededor. Para ello sería

efectivo comprobar al menos una vez al día la presión del balón (p.e:

cuando se va a realizar la higiene bucal).

2. Cuando se va a movilizar o extraer el tubo O-T, aspirar antes las

secreciones orofaríngeas, y sacar el tubo aspirando.

2. Medidas preventivas para disminuir la colonización bacteriana de las secreciones orofaríngeas y la cavidad bucal

Higiene de la cavidad bucal y orofaríngea con clorhexidina al 0,12% (sin diluir) dos veces al día (mañana y noche).

3. Elevación de la cabecera de la cama de 30 a 45º a todos los pacientes en VM si no exite contraindicación.

4. Aspiración de secreciones orotraqueales:

1. Debe realizarse sólo cuando sea necesario, es decir: existe ruído de secreciones en el tubo (o se pueden ver), la curva de presiones del ventilador presenta espículas/vibración, o el paciente presenta disminución de la SatO2.

2. Técnica aséptica.

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3. No existe evidencia acerca del intervalo entre aspiraciones, pero puede ser recomendable aspirar al menos cada 8 horas para reducir el riesgo de acumulación de secreciones y oclusión parcial del tubo.

5. Prevención de la aspiración gástrica

1. La presencia de un VRG inferior a 300 ml es considerada normal.

2. La medición del VRG, para valorar la tolerancia a la dieta, se realizará sin interrumpir la N.E. y sin precisar agua extra. Se pone en stand-by la bomba de N.E., se extrae con una jeringa la cantidad de contenido gástrico que existe en ese momento y según su cantidad (> o < a 300 ml) se aplica el régimen de tolerancia propuesto en este protocolo, poniendo en marcha de nuevo la bomba de infusión de N.E.

3. El VRG extraído, como parte de la dieta pautada y administrada al paciente (normalmente en proceso de digestión gástrica más o menos avanzado) debe ser reintroducido otra vez de manera lenta en el estomago. Solamente si este es muy alto, se desecha parte del VRG según instrucciones del protocolo de tolerancia de N.E. o del médico responsable.

4. La realización de mediciones del VRG se deben hacer cada 8 horas, según pauta del régimen de tolerancia. Una vez alcanzada la dieta total del paciente (la cantidad pautada en el tratamiento) y tolerada la N.E. por el paciente durante más de dos días (48 h) sin incidencias, basta una comprobación cada 12 horas del VRG o si se presenta algún signo clínico o complicación que sugieran su realización.

5. La secuencia, tanto de aumento como de descenso de los ritmos de infusión indicados en el régimen de tolerancia de este protocolo son: (ver algoritmo)

Así pues, el VRG de referencia para valorar la tolerancia a la N.E. contínua

en pacientes críticos a través de SNG se establece en 300 ml.

NOTA: El VRG tolerado se establecerá en 150 ml en caso de: imposibilidad de elevación de la cabecera de la cama (algunos politraumas), aspiraciones y/o accesos de tos muy frecuentes, desadaptación o destete dificultoso y prolongado en el tiempo.

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Pauta administración de la infusión de NE:

1. Iniciar la NE a un ritmo de infusión de 20 ml/h

2. Valorar el Volumen Residuo Gástrico (VRG) cada 8 horas.

A Si VRG < 300 ml (excepto en las primeras 8 horas de iniciar la N.E, que se valorará VRG < 160 ml): reintroducir el volumen de residuo alimenticio extraído y aumentar el ritmo de infusión al inmediatamente superior en la secuencia de ritmos (20 – 30 ml/h) hasta alcanzar el total de la dieta deseada.

B Si VRG > 300 ml (excepto en las primeras 8 horas de iniciar la N.E, que se valorará VRG > 160 ml):

I. Si es la primera vez, reintroducir el volumen extraído (hasta un

máximo de 300 ml o 160 ml primeras 8 h.), el resto desechar y contabilizar como salida. Continuar al mismo ritmo de infusión de la NE, iniciar “pauta de procinéticos” y comprobar nuevamente VRG a las 8 horas.

II. Segunda vez consecutiva: Deseche todo el volumen extraído, disminuya el ritmo de infusión en 20 ml/h (hasta un mínimo de 20 ml/h, no pare la infusión de NE), continúe con procinéticos y compruebe nuevamente VRG a las 8 horas.

III. Después de varios VRG > 300 ml con un ritmo de 20 ml/h,

consecutivos o no y más de 6-8 dosis de metoclopramida, valorar la administración de la nutrición por vía parenteral o ritmos de mantenimiento de 10 ml/h de NE a la espera de tolerancia.

Comprobar el VRG cada 8h desde el inicio de la N.E. y hasta alcanzar el total de la dieta prescrita. Después de 48 horas con buena tolerancia a la N.E., valorar el VRG cada 12 horas o siempre que el médico responsable lo considere oportuno.

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3. ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NUTRICIÓN

ENTERAL

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de

To

lera

ncia



1- Reintroducir el VRG extraído. 2- Continúe la N.E. aumentando el ritmo de infusión en 21 ml/h hasta alcanzar el volumen total prescrito. 3- Pauta de incremento de NE: 21 – 42 – 63 – 84 ml/h

PRIMER VRG > 300ML (160 ml en el inicio)



3- Inicie pauta de

procineticos. (Metroclopramida 1 amp. c/ 6 horas) 1 amp./6horas)

2º VRG > 300 ml


2- Disminuya el ritmo en 21 ml / h (hasta un mínimo de 21 ml/h, no pare la N.E.)

3- Continúe con procineticos

y vuelva a comprobar el RG a las 8 horas.

NO

SI


Opción A: Seguir bajando 21 ml / h la N. E. Hasta 21 ml/h mínimo (no suspender NE). Opción B: Administrar Nutrición por vía parenteral.

SI NO

Elevar la cabecera de la cama > 45º. Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h




4. BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN UCI), informe 2008.

2. Richards MJ, Edward JR, Culven DH y col. Nosocomial infections in medical intensive care unit in the United States. National Nosocomial infections surveillance system. Crit Care Med 1999; 27: 887-892.

3. Miquel-Roig C, Picó-Segura P, Huertas-Linero C, et al. Cuidados de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Revisión sistemática. Enferm Clin. 2006; 16 (5): 244-52.

4. C.M. Pendersen et al. Endotracheal suctioning of the adult intubated patient –What is the evidence? Intensive Crit Care Nurs. 2009; 25: 21-30.

5. Lorente Ramos L. Manejo de la vía aérea para prevenir la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Med Intensiva. 2005; v.29(2): 88-102.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Draft of Guidelines for Preventing Health-Care- Associated Pneumonia 2003. MMRW.2003; 53 (RR-3):1-36.

7. Dodek P, Keenan S, Cook D, et al. Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Canadian Critical Care Trials Group and the Canadian Critical Care Society 2004. Vol 141 (4):305-313.

8. Benítez L, Ricart M. Patogénesis y factores ambientales de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23:10-7.

9. Montejo JC, Jiménez J, Ordóñez J, et al. Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral en el paciente crítico. Med Intensiva. 2001; 25:152-60.

10. C.E. Roynette, A Bongers, P Fulbrook, et al. Enteral feeding practices in European ICUS: A survey from the European federation of Critical Care Nursing associations (EfCCNa). e-ESPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2008; 3: 33-39.

11. P. Marshall, H West. Enteral feeding in the critically ill: Are nursing practices contributing to hypocaloric feeding? Intensive Crit Care Nurs. 2006; 22: 95-105.

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12. T A. Williams, G D Leslie. A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part I. Intensive Crit Care Nurs. 2004; 20: 330-343.

13. S.A. McClave, R.G. Martindale, V.W. Vanek, et al. Guidelines for the Provision and Assesment of Nutrition support therapy in the adult critically Ill Patient: Society of critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N) J Parent Enteral Nutr 2009; 33; 277.

14. Juvé-Udina M.E et al. To return

or to discard? Randomised trial on gastric residual volume management. Intensive Crit Care Nurs 2009. doi:10.1016/j.iccn.2009, 06.004.

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ESTRATEGIAS

NAVMPREVENCIÓN DE LA

ENFERMERAS PARA LA

2.COMPRUEBA LA PRESIÓN DE

NEUMOTAPONAMIENTO POR

TURNO ( 20-30 CM/H2O)

3. REALIZA LA HIGIENE ORAL

UTILIZANDO SOLUCIÓN DE

CLORHEXIDINA (CADA 12 H.)

4. COMPRUEBA LA CORRECTA

COLOCACIÓN DE LA SNG (POR TURNO).

1. ELEVA EL CABECERO DE 30 A 45º.

5. COMPRUEBA EL RESIDUO GÁSTRICO Y

APLICA EL ALGORITMO (POR TURNO)

ESTRATEGIAS

NAVMPREVENCIÓN DE LA

ENFERMERAS PARA LA

Comprobar cada 8

Si VRG > 160 ml en el

inicio

1º VRG > 300 ml

> 160 ml en el inicio

1. Reintroducir el

VRG extraído (max.

300 ml ó 160 ml en

el inicio)

2. Continúe la N.E.

al mismo ritmo.

3. Inicie pauta de

procinéticos

(Metroclopramida

1 amp. / 6 horas)

2º VRG > 300

ml

1. Deseche el VRG

extraido.

2. Disminuya el ritmo

en 21 ml / h (hasta

un mínimo de 21

ml/h, no pare la N.E.)

3. Continúe con

procineticos y vuelva

a comprobar el VRG

a las 8 horas.

NO

Si 3º y 4º VRG > 300 ml

Opción A: Seguir bajando 21

ml / h la N. E. hasta 21 ml/h

mínimo. (No suspender NE).

Opción B: Administrar

Nutrición por vía parenteral.

SI

Elevar la cabecera de la cama >

45º.

Iniciar N.E. a ritmo de 21 ml / h

1. Reintroducir el VRG

extraído.

2. Continúe la N.E.

aumentando el ritmo de

infusión en 21 ml/h hasta

alcanzar el volumen total

prescrito.

NO

SI




ESTRATEGIAS ENFERMERAS PARA LA

PREVENCIÓN DE LA NAVM

1. ELEVA EL CABECERO DE LA CAMA DE 30 A 45º.

2. COMPRUEBA LA PRESIÓN DE NEUMOTAPONAMIENTO POR TURNO ( DE 20 A 30 CM DE H2O)

3. REALIZA LA HIGIENE ORAL USANDO SOLUCIÓN DE CLORHEXIDINA DOS VECES AL DÍA.

4. COMPRUEBA LA CORRECTA COLOCACIÓN DE LA SNG POR TURNO.

5. COMPRUEBA EL RESIDUO GÁSTRICO Y APLICA EL ALGORITMO POR TURNO.

Alg

ori

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de

To

lera

ncia



1- Reintroducir el VRG extraído. 2- Continúe la N.E. aumentando el ritmo de infusión en 21 ml/h hasta alcanzar el volumen total

prescrito. 3- Pauta de incremento de

NE: 21–42–63–84 ml/h

PRIMER VRG > 300ML

(160 ml en el inicio)



3- Inicie pauta de procineticos. (Metroclopramida 1 amp. c/ 6 horas)

2º VRG > 300 ml


2- Disminuya el ritmo en 21 ml / h (hasta un

mínimo de 21 ml/h, no pare la N.E.)

3- Continúe con procinéticos

y vuelva a comprobar el VRG a las 8 horas.

NO

SI


Opción A: Seguir bajando 21 ml / h la N. E. Hasta 21 ml/h mínimo

(no suspender NE). Opción B: Administrar Nutrición por vía parenteral.

SI NO

Elevar la cabecera de la cama > 45º.


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ESTRATEGIAS ENFERMERAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

1. ELEVA EL CABECERO DE LA CAMA DE 30 A 45º.

2. COMPRUEBA LA PRESIÓN DEL NEUMOTAPONAMIENTO POR TURNO ( DE 20 A 30 CM H2O).

3. REALIZA LA HIGIENE ORAL UTILIZANDO SOLUCIÓN DE CLORHEXIDINA DOS VECES AL DÍA.

4. COMPRUEBA LA CORRECTA COLOCACIÓN DE LA SNG POR TURNO.

5. COMPRUEBA EL RESÍDUO GÁSTRICO Y APLICA EL ALGORITMO.

ALGORITMO DE TOLERANCIA DE NUTRICIÓN ENTERAL


VRG > 160 ml en el inicio 1- Reintroducir el VRG

extraído.

2- Continúe la N.E.

aumentando el ritmo de

infusión en 21ml / h hasta

alcanzar el volumen total

prescrito.

3- Pauta de incremento de

N.E: 21-42-63-84

Primer VRG > 300 ml

(>160 ml al inicio)

1- Reintroducir el VRG

extraído (máx. 300 ml o

160 si es al inicio)

2- Continúe la N.E. al

mismo ritmo.

3- Inicie pauta de

procineticos (Primperan

1 amp. C/ 6 horas)

4- Comprueba el VRG a

las 8 horas.

2º VRG > 300 ml


2- Disminuya el ritmo en 21

ml/h (hasta un mínimo de 21

ml/h, no pare la N.E.)

3- Continúe con procinéticos y

vuelva a comprobar el VRG a

las 8 horas.

NO

SI


SI NO

Elevar la cabecera de la cama > 45º.


Opción A: Seguir bajando

21 ml/h hasta 21 ml/h

mínimo (no suspender)

Opción B: administrar NE

por sonda nasoduodenal/nasoyeyunal

ó NP

PROTOCOLO NAVM 2010

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