PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCION DE ERRORES DE …

PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCION

DE ERRORES DE MEDICACION

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

AÑO 2011

PROTOCOLO MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICAMENTOS

Fecha de Resolución SEPTIEMBRE 2009

_________________________________________________________________________ HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE

DR. LUIS TISNE BROUSSE Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl

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INDICE

INTRODUCCIÓN 3 OBJETIVO GENERAL 4 DEFINICIONES 6 PRINCIPALES PROCESOS Y COMPONENTES DEL SISTEMA 7 DESARROLLO 8 EN LA PREPARACIÓN / ADMINISTRACIÓN 9 PROBLEMAS EN LOS EQUIPOS Y DISPOSITIVOS DE DISPENSACIÓN 10 EN LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS MEDIAMENTOS 11 CATEGORIAS DE GRAVEDAD DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN 12 FIGURA 1 ALGORITMO PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN 13 LAS BUENAS PRÁCTICAS EN EL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS 14 BUENAS PRÁCTICAS EN LA DISPENSACIÓN 15 BUENAS PRÁCTICAS GENERALES DEL PÈRSONAL DE SALUD 16 BUENAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS DEL PERSONAL 17 ENFERMERA / MATRONAS 18 CENTRO DE SALUD Y HOSPITALES 19 INDICADOR 20 EVALUACIÓN RECETAS PRESCRITAS 21 EVALUACIÓN DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 22 REFERENCIA 23

Control de Cambios Versión Descripción Fecha

1 Creación SEPTIEMBRE 20092 Modificación de Formato SEPTIEMBE 2011





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INTRODUCCION Los errores de medicación son eventos adversos totalmente previsibles, de ahí la importancia de evitar su ocurrencia y las graves consecuencias que trae consigo, clínicas para el paciente, jurídicas para los profesionales sanitarios y económicos para las instituciones de salud. Se trata de un problema real que requiere el desarrollo de una cultura de calidad que asegure una buena práctica del “sistema de utilización de los medicamentos” que involucre a las Instituciones, profesionales y usuarios. Como parte del programa de calidad y seguridad del paciente se hace necesario confeccionar este protocolo que sirva como herramienta para prevenir o reducir al mínimo la posibilidad de un evento adverso por error de medicación.





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OBJETIVO GENERAL

Desarrollar y promover estrategias y recomendaciones dirigidas a todo el personal sanitario del Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisne Brousse”, con el fin de prevenir o disminuir al mínimo la posibilidad de que ocurran eventos adversos por errores de medicación. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar los puntos críticos donde se origina el posible error de medicación:

o 1.-En el proceso de cadena terapéutica o 2.-En los factores humanos o 3.-En los equipos de dispensación, preparación y administración o 4.-En los sistemas de trabajo o 5.-En los medicamentos

2. Definir las categorías de gravedad de los errores de medicación 3. Definir las buenas prácticas en el sistema de utilización de medicamentos 4. Poseer un documento de consulta con respecto a estrategias y

recomendaciones para prevenir eventos adversos por error de medicación.

DIRIGIDO

A todo el personal profesional sanitario, TPM y administrativo que trabajan en el Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisne Brousse” FUNDAMENTO

Los errores en el proceso de medicación y sus consecuencias negativas





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constituyen un gran problema sanitario cuya prevención requiere de la participación de todo el equipo de salud. El concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios importantes en los últimos años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad producidas por los medicamentos son muy elevadas y, lo que es más alarmante, que este problema se debe en gran medida a fallas o errores que se producen durante su utilización clínica. La complejidad del denominado “sistema de utilización de los medicamentos”, que incluye los procesos de selección, prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento, es cada vez mayor, lo que conlleva un mayor riesgo de que se produzcan errores y de que éstos, a su vez, causen efectos adversos a los pacientes. Como consecuencia, la finalidad de este complejo y frágil sistema de utilización de los medicamentos, que no es otra que “proporcionar una terapéutica segura, apropiada y eficiente a los pacientes”, no siempre se consigue. Las fallas que se producen en sus procesos no permiten alcanzar los “cinco correctos”: la dosis correcta del medicamento correcto, administrada al paciente correcto, a través de la vía correcta, en el momento correcto. Por ello, actualmente se considera que para mejorar la seguridad de la terapéutica, no sólo es necesario desarrollar medicamentos seguros, sino también crear sistemas de utilización a prueba de errores, para reducir al máximo la posibilidad de que estos ocurran en sus procesos o garantizar que, si éstos ocurren, no alcancen y lleguen a tener consecuencias negativas en los pacientes.





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DEFINICIONES: Error de medicación: Es cualquier error que se produce en cualquiera de los procesos del sistema de utilización de los medicamentos (drug-use-system error). El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) define los errores de medicación como: “cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización”. Sistemas: conjunto de partes interrelacionadas entre sí para llegar a un objetivo común. Errores de sistemas: Es cuando una o varias partes del sistema no cumple su objetivo particular provocando la pérdida del objetivo final del sistema. Sistema de utilización de medicación: incluye los procesos de selección, prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento cuyo objetivo final es proporcionar una terapéutica segura, apropiada y eficiente a los pacientes. Cultura de seguridad no punitiva: esto quiere decir que cuando se produce un error no se debe tratar de buscar quién intervino en el mismo para definirlo como culpable, sino que lo que interesa es analizar el error para identificar cómo y por qué se ha producido. Evento adverso: Según la OMS se define como: «cualquier contratiempo médico que tenga como resultado el fallecimiento del paciente, su hospitalización o la prolongación de la misma, una discapacidad o incapacidad persistente o significativa, o peligro de muerte».





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Principales procesos y componentes del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales y personas implicadas PROCESO PERSONA

IMPLICADA 1. Selección y gestión 1.1 Establecer una Guía Farmacológica 1.2 Establecer un proceso para la provisión

de medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapeútica.

Comité de Farmacia

2. Prescripción 2.1 Evaluar la necesidad y seleccionar el Medicamento correcto. 2.2 Individualizar el régimen terapéutico 2.3 Establecer la respuesta terapéutica deseada

Médicos

3. Validación 3.1 Revisar y validar la prescripción

Farmacéuticos y Médicos

4. Preparación y dispensación 4.1 Adquirir y almacenar los medicamentos 4.2 Procesar la prescripción 4.3 Elaborar / Preparar los medicamentos 4.4 Dispensar los medicamentos con regularidad

Farmacéuticos y jefe de Abastecimiento

5. Administración 5.1 Administrar la dosis correcta del medicamento correcto, al paciente correcto, a través de la vía correcta, en el momento correcto. 5.2 Informar al paciente sobre la medicación 5.3 Involucrar al paciente en la administración

Enfermera, Matrona y TPM

6. Seguimiento 6.1 Monitorizar y documentar la respuesta del paciente 6.2 Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medicación 6.3 Reevaluar la selección de medicamento, dosis,

Frecuencia y duración del tratamiento

Médicos, Enfermeras, Matronas , TPM y el paciente o sus familiares





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DESARROLLO: 1. IDENTIFICACIÓN DE PUNTOS CRITICOS DONDE SE ORIGINAN LOS

POSIBLES ERRORES:

1. 1 ..EN EL PROCESO DE LA CADENA TERAPEUTICA: El proceso de administración de medicamentos es una cadena y los errores pueden producirse en cualquier punto de ésta. Las causas pueden ser múltiples y no tienen relación con el nivel de experiencia

En la prescripción:

Comunicación verbal incorrecta y/o incompleta y/o ambigua. Comunicación escrita incorrecta y/o incompleta y/o ambigua:

Escritura ilegible Escritura de cifras incorrectas Uso de abreviaturas Uso de unidades de medidas no aceptadas Error u omisión de lectura Incorrecta identificación del paciente

Interpretación incorrecta de la prescripción médica

En la transcripción/ validación: Confusión con el nombre o apellido del paciente Confusión con el nombre de los medicamentos:

Similitud fonética Similitud ortográfica

En la preparación / dispensación:

Problemas de etiquetado/ envasado/ diseño Forma de la dosificación (comprimido/cápsula). Apariencia similar a

otros productos en color, forma o tamaño. Acondicionamiento primario:

Apariencia que induce a error Información incompleta o incorrecta Apariencia similar a otro producto

Embalaje exterior: Información incorrecta o incompleta Apariencia similar a otro producto Apariencia que induce a error Símbolos o logotipos que inducen a error

Ficha técnica incompleta o que induce a error Material informativo o publicitario que induce a error





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En la preparación / administración: Error en la preparación, manipulación y acondicionamiento. Técnicas de administración incorrectas (incluye fraccionar o triturar

inapropiadamente formas sólidas orales). Vías de administración erróneas:

Inyectables Orales Tópicos Aerosol Otros

Dosis incorrectas / concentración: Dosis mayor Dosis menor Dosis adicional

Frecuencia de administración erróneas Velocidad de administración errónea Hora de administración incorrecta (incluye la administración del

medicamento fuera del intervalo de tiempo definido). Omisión de la administración

En la monitorización del paciente / tratamiento: Paciente equivocado Duración insuficiente del tratamiento:

Falta de revisión clínica Falta de controles clínicos Interacción medicamento-alimento Interacción medicamento-medicamento

1.2 EN LOS FACTORES HUMANOS:

Falta de conocimiento / información sobre el paciente.

Falta de conocimiento/información sobre el medicamento.

Lapsus / distracción.

Falta de cumplimiento de las normas / procedimiento de trabajo

establecidos.





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Errores en el manejo del computador: Incorrecta programación de la base de datos. Selección incorrecta de la especialidad en el listado por parte del

operador. Otros.

Almacenamiento incorrecto de los medicamentos.

Errores en el cálculo de dosis o velocidad de infusión.

Preparación incorrecta del medicamento (incluye medicamento,

concentración o disolvente erróneo): Estrés, sobrecarga de trabajo. Cansancio, falta de sueño Situaciones intimidatorias. Complacencia / temor a conflictos.

1.3 PROBLEMAS EN LOS EQUIPOS Y DISPOSITIVOS DE DISPENSACION/ PREPARACION / ADMINISTRACION:

Equipos / material defectuoso. Falla en los sistemas automáticos de dispensación.

Error en la selección del equipo / dispositivo necesario para la

administración del medicamento (jeringas, adaptadores, etc.). Falla del sistema / bombas de infusión. Error en los dispositivos de dosificación (jeringas, dosificador para

gotas, etc.).

1.4 EN LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS SISTEMAS DE

TRABAJO: Falta de normalización de los procedimientos.

Falta de protocolos de seguridad de uso de medicamentos.

Sistemas de comunicaciones deficientes.





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Falta de información de los pacientes (diagnósticos, antecedentes de alergias, función renal, etcétera).

Desabastecimiento.

Sistemas de preparación y dispensación en dosis unitaria.

Personal insuficiente.

Insuficiente capacitación.

Falta de información a los pacientes sobre los medicamentos.

Situaciones de emergencia.

Factores ambientales (iluminación, ruido, interrupciones o distracciones

frecuentes).

Inercia del sistema.

1.5 EN LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS: Selección inadecuada:

Medicamento no apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar. Historia previa de alergias o efectos adversos similares con el mismo

medicamento u otro similar. Medicamento contraindicado. Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación

clínica o patología subyacente. Duplicidad terapéutica.

Medicamento innecesario (prescribir / administrar un medicamento para el

que no hay indicación).

Trascripción / dispensación / administración de un medicamento diferente al prescrito.

Omisión de dosis o medicamento.

Medicamentos deteriorados (incluye aquellos caducos, mal conservados,

etcétera).





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2. DEFINIR CATEGORIAS DE GRAVEDAD DE LOS ERRORES DE MEDICACION.

Otro aspecto de los errores de medicación que interesa determinar es la gravedad de sus consecuencias sobre los pacientes, dado que es otro criterio a considerar a la hora de establecer prioridades de actuación. En EEUU el NCCMERP adopto un sistema para categorizar los errores de medicación según gravedad del daño producido. Se propusieron nueve categorías de gravedad diferente, (de la A a la I) estas categorías se agruparon en cuatro niveles o grados principales de gravedad. Todo esto se recoge en la tabla siguiente:

CATEGORÍAS DE GRAVEDAD DE ERRORES DE MEDICACIÓN

CATEGORIAS DEFINICIONES Error potencial o no error

Categoría A

Circunstancia o incidentes con capacidad de causar error. Ejemplo: etiquetados o envasados que pueden inducir a error

Categoría B El error se produjo pero no alcanzó al paciente. Ejemplo: el almacenamiento incorrecto de medicamentos o los errores producidos en cualquiera de los procesos de la cadena terapéutica que son detectados antes de que el medicamento sea administrado al paciente.

Categoría C El error alcanzó al paciente, pero no le causó daño

Error sin daño

Categoría D El error alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño.

Categoría E El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y preciso intervención.

Categoría F

El error contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización.

Categoría G El error contribuyó o causó daño permanente al paciente

Error con daño

Categoría H El error comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida.

Error mortal

Categoría I El error contribuyó o causó la muerte del paciente.

En general los estudios sobre este tema demuestran que los errores sin daño (B, C y D) representan el mayor porcentaje de los errores por medicación, mientras que los que contribuyeron o causaron daño o muerte al paciente (E, F, G, H e I) representan alrededor del 2,8% del total. (Figura 1)



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Figura 1: Algoritmo para la clasificación de los errores de medicación en función de su gravedad

CIRCUNTANCIAS O ACCIDENTES CON

CAPACIDAD DE PRODUCIR ERROR DE MEDICACION

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE


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B NO

SI

¿Contribuyó o produjo el error la

muerte del paciente?

NO

¿Sufrió daño el paciente?

SI

¿Comprometió el error la vida del

paciente?

G

B NO

SI

E

I SI

SI

NO

¿Fue el daño temporal?

¿Causó o prolongó la hospitalizaci

NO¿se precisó algún tipo de intervención o

monitoreo?

¿Fue el daño permanente?

SI

A ¿Se produjo realmente el error?

NO

¿Alcanzó el error al paciente?

C F

NO

SI

NO

D

SI





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3. DEFINIR LAS BUENAS PRÁCTICAS EN EL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS

Las buenas prácticas en el proceso de administración de medicamentos exigen que la primera preocupación del personal de la salud sea el bienestar de los pacientes y evitar cualquier tipo de daño. Las pautas sobre las buenas prácticas constituyen una guía operacional para facilitar una asistencia de calidad. Apuntan a minimizar riesgos que involucran a pacientes y equipo sanitario que están relacionados con las actividades del proceso de administración de medicamentos de ahí la necesidad de elaborarlas, ponerlas en práctica y evaluarlas.

Buenas practicas en la prescripción:

Observar las disposiciones legales, en cuanto a que la prescripción de medicamentos sea realizada por un profesional de la salud, médico, odontólogo, matrona.

Tener en cuenta que la prescripción de medicamentos es el resultado de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la evolución de una enfermedad y con el papel que los fármacos desempeñan en su tratamiento.

Exigir que toda prescripción sea legible. En cualquier condición se debe facilitar la lectura de los documentos.

No usar correcciones difíciles de leer para farmacéuticos y enfermeras, matronas y TPM.

Que todas las órdenes de prescripción sean escritas en el sistema métrico, excepto para aquellas terapias que usan unidades estándares, como la insulina, vitaminas, etc.

Evitar expresiones ambiguas. Normalizar la prescripción (principio activo, nombre comercial, dosis,,

cantidad, horario, vía de administración, etc.). Evitar uso de abreviaturas, incluidas aquéllas para nombrar drogas. Realizar una constante actualización con relación a los nuevos

avances terapéuticos. Evaluar la evidencia científica antes de aplicarla. Usar nombre genérico del medicamento.





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Buenas practicas en la dispensación

Que todas las órdenes de prescripción sean revisadas por un profesional de salud (farmacéutico, enfermera, matrona), antes de ser despachadas.

Frente a una orden incompleta, ilegible o que presente cualquier otro problema, que esto sea aclarado directamente por el profesional que la prescribe.

Realizar un correcto etiquetado de los medicamentos, con nombre comercial y nombre del paciente, en caso de fórmulas magistrales.

Evitar el envasado y dispensación de medicamentos que contienen dosis múltiples.

Asegurar en el área de despacho, condiciones ambientales adecuadas (luminosidad, ventilación, nivel de ruido, posiciones ergonométricas).

Minimizar las distracciones (teléfonos, interrupciones, etc.). Proveer los suficientes recursos para el óptimo ambiente laboral. Realizar constantes controles para asegurar la exactitud del proceso

de despacho, previo a que el medicamento sea entregado al paciente. Leer los rótulos al menos tres veces; en la selección del producto,

cuando se embala y al momento de almacenarlo. Respetar la cadena de frío en los medicamentos que así lo requieran.

Buenas practicas en la administración

Se recomienda que el personal que lleve a cabo la administración sea personal de salud adiestrado, ya que en esta fase, que es la última del proceso, es donde se puede evitar con mayor frecuencia un error potencial.

Aclarar, en forma previa a la etapa de administración, cualquier indicación incompleta, ilegible u otro.

Que todas las personas que administren medicamentos, tengan acceso expedito a la información del paciente (historia clínica, alergias, plan de tratamiento, etc.).

Que el personal que administre los medicamentos revisen los rótulos y los lean tres veces durante el proceso: cuando se toman para ser preparados, inmediatamente antes de prepararlos y cuando se descarta el envase o se reposiciona en el lugar de almacenamiento.

Que el personal que administra los medicamentos utilicen los cinco correctos para administración segura de medicamentos (el medicamento correcto, al paciente correcto, en la dosis correcta, por la vía correcta a la hora correcta).

Uso de sistemas automatizados (ingreso directo de la orden, registro





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computarizado, código de barras, etc.), para facilitar la revisión de las prescripciones, aumentar la exactitud de la administración y disminuir los errores de trascripción.

Que todo el personal que administra medicamentos tome conocimiento acerca de la indicación de uso, las precauciones y contraindicaciones de los medicamentos, como también de los probables efectos adversos e interacciones con alimentos y/u otro medicamento.

Que el momento de administrar el medicamento, se dé a conocer al paciente y/o familiar, personal a cargo, el nombre , propósito y efecto del medicamento.

Examinar factores tales como iluminación, temperatura, nivel de ruido, distracciones (teléfono, interrupciones personales, etc.), de modo de optimizar los ambientes de trabajo.

Propiciar la recolección de datos sobre errores actuales y potenciales de la administración, para mejorar así la calidad del sistema.

Buenas practicas generales del personal de salud

Definir los procedimientos y las responsabilidades dentro del proceso de la administración de medicamentos.

Elaborar protocolos que regulen el proceso Aprobar los protocolos por los organismos pertinentes de la institución. Que los profesionales participen activamente en la investigación de

errores de medicación, compartiendo así sus experiencias y casos relacionados.

Contar con un programa de capacitación continua de farmacología y en el proceso de administración de medicamentos.

Que el personal informe acerca de los actuales y potenciales errores, estudios de casos, etc.

Que todas las unidades tengan el protocolo “ Medidas de prevención de errores de Medicación” difundido





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Buenas practicas especificas del personal de salud:

MEDICOS: Realizar prescripciones escritas Facilitar las lecturas de las prescripciones, haciendo uso de letra clara,

legible, que pueda ser interpretada por todos. No usar correcciones difíciles de leer para farmacéuticos, enfermeras,

matronas y TPM. Evitar órdenes verbales Ser capaces de definir el o los problemas del paciente, comunicándole

todas las consideraciones pertinentes a su condición. Valorar en conjunto con el paciente, comunicándole todas las

consideraciones pertinentes a su condición. Incluir en la prescripción:

a) Los datos del prescriptor (nombre, número de registro profesional, la especialización, el establecimiento de salud, la fecha); b) Los datos completo del medicamento prescrito: denominación común internacional (nombre genérico del fármaco, fórmula farmacéutica, concentración y cantidad total que se debe dispensar; c).Los datos del paciente: cuenta corriente, nombre, rut y fecha de nacimiento; d) Esquema terapéutico establecido, es decir, la dosis diaria, la duración del tratamiento y cualquier otra recomendación.

FARMACEÚTICO: Tanto por su formación como por su situación en la cadena de

medicación, los farmacéuticos no deben limitarse sólo a la preparación correcta de los medicamentos, sino también participar en la supervisión exhaustiva de las órdenes médicas durante la validación. La seguridad estará basada en reiteradas revisiones.

Facilitar información individualizada escrita a los pacientes sobre el esquema de su tratamiento farmacológico y sobre los medicamentos. Esto es especialmente importante para aquellos pacientes con que plantean dudas frente a indicaciones médicas relacionadas con medicamentos.

No realizar fórmulas magistrales innecesariamente. Promover la revisión de todas las dispensaciones; las contenidas en

las gavetas con o sin dosis unitaria; las de envío con carácter de urgente a las unidades del hospital; y la dispensación a pacientes ambulatorios a través de la ventanilla de farmacia.

Realiza la dispensación del medicamento con orden médica, ante una





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prescripción dudosa, confirma con el médico Supervisar un correcto etiquetado de los medicamentos con nombre

comercial, dosis, nombre del paciente, en el caso de fórmulas magistrales.

Evitar que el envasado y su dispensación sean en multidosis.

ENFERMERAS / MATRONAS / TPM: Cotejar la orden médica original con la hoja de administración de

medicamentos. Estimular el desarrollo de protocolos respecto de las formas más

adecuadas de administración de los medicamentos. Registrar la administración de los medicamentos inmediatamente

después de realizarla. Observar los cinco correctos antes de administrar un medicamento. Conocer la compatibilidad de los fármacos en solución para evitar una

pérdida de eficacia o la aparición de productos tóxicos. Establecer protocolos de administración para medicamentos de alto

riesgo. Evaluar respuesta terapéutica. Observar la aparición de efectos colaterales y adversos. Registrar la presencia de efectos colaterales y adversos. Informar acerca de la presencia de efectos colaterales y adversos.





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CENTRO DE SALUD Y HOSPITALES: Facilitar la prescripción por medios automatizados (informáticos u

otros), poniendo a disposición de los profesionales los medios que éstos requieran.

Estimular el desarrollo de ambientes que apunten al mejoramiento del proceso de medicación, mediante la creación de equipos de trabajo, cuya función sea detectar puntos críticos en el proceso del uso de los mismos.

Identificar y evaluar potenciales causas de error, incluidas omisiones, análisis de efecto y causas de origen, transparentando así información lo que ayudará a impedir que se produzcan errores en el futuro.

Adecuar las áreas de trabajo, evitando que sean ruidosas, que cuente con suficiente iluminación, controles de temperatura y humedad.

Evitar cargas excesivas de trabajo. Mantener dotación suficiente de personal. Asegurar que los sistemas de almacenamiento sean los indicados. Facilitar la realización de estudios de observación y seguimientos, para

así obtener datos acerca de la existencia e incidencia de los distintos tipos de errores de medicación y priorizar la prevención.

Desarrollar y ejecutar programas de educación y entrenamiento para el equipo sanitario profesionales y técnicos.





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INDICADOR: N° de pautas de los “5 correctos” aplicados correctamente / N° total de pautas aplicadas X 100 UMBRAL

Umbral: 90 – 100% (óptimo) Umbral: 75 – 89 % (significativo) Umbral: < 74 % (crítico)





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PAUTAS DE EVALUACION

EVALUACION CINCO CORRECTOS

SERVICIO……………………………………………FECHA………………….…

Nº TOTAL DE PAUTAS APLICADAS…………

CONDUCTA ESPERADA DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

SI NO TOTAL

1. El paciente sea el correcto. 2. El medicamento sea el indicado 3. La dosis sea correcta. 4. La vía de administración sea la correcta. 5. El horario sea el que corresponde

NOMBRE:………………………………………………FIRMA:…………………………





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EVALUACION RECETAS PRESCRITAS

SERVICIO……………………………………………FECHA………………….…

Nº TOTAL DE RECETAS EVALUADAS:…………

CONDUCTA ESPERADA SI NO TOTAL EXISTE PROTOCOLO DE “MEDIDAS DE PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACIÓN” EN LA UNIDAD.

ESTA DIFUNDIDO EL PROTOCOLO DE “MEDIDAS DE PREVENCION DE ERRORES DE MEDICACION”

RECETA REALIZADA POR MEDICO O MATRONA RECETA CON LETRA LEGIBLE RECETA SIN CORRECCIONES USO DE SISTEMA METRICO O UNIDADES ESTÁNDARES RECETA CON NOMBRE GENERICO DEL MEDICAMENTO ACTIVO, NOMBRE COMERCIAL, DOSIS, CANTIDAD, HORARIO Y VIA DE ADMINISTRACION

RECETAS SIN USO DE ABREVIATURAS

NOMBRE:………………………………………………FIRMA:…………………………





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EVALUACION DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS

SERVICIO:……………………………………………..FECHA:…………………………

Nº TOTAL DE MEDICAMENTOS DISPENSADOS:…………



TODAS LAS RECETAS FUERON REVISADAS POR FARMACEUTICO

LLEGA A LA UNIDAD MEDICAMENTO OPORTUNAMENTE SEGÚN HORARIO PROGRAMADO

LLEGA A LA UNIDAD MEDICAMENTO SOLICITADO SEGÚN RECETA CORRESPONDIENTE

NOMBRE:…………………………………………FIRMA……….……………………….





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EVALUACION DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

SERVICIO:………………………………………………………FECHA:…..……………

Nº TOTAL DE DOCUMENTOS DE REGISTRO DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS:…………………………………….



EL PERSONAL QUE ADMINISTRA EL MEDICAMENTO ESTÁ ENTRENADO.

LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTOS LEE LOS RÓTULOS TRES VECES PREVIAMENTE

LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTO CUMPLE LOS 5 CORRECTOS

LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTO INFORMA AL PACIENTE SOBRE ESTE

LA PERSONA QUE ADMINISTRA MEDICAMENTO REGISTRA PROCEDIMIENTO, UNA VEZ REALIZADO, EN LOS DOCUMENTOS CORRESPONDIENTE

NOMBRE:………………………………………………...FIRMA:………………………





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REFERENCIA

1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events

and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324:370-6.

2. Brenner FP; Nercelles MP, Pohlenz AM et al. Costo de las

infecciones Intrahospitalarias en hospitales chilenos de alta y mediana complejidad. Rev. Chil Infectol 2003; 20 (4).

3. May Chomali Garib y Jaime Mañalich Muxi,. La desconfianza de los

impacientes. Editorial: Mediterráneo (Santiago - Buenos Aires), Año de edición: 2006.

4. Leape LL, Brennan TA, Laird NL, et al. The nature of adverse events

in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324:377-84.

5. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of adverse

drug events. JAMA 1995; 274:35-43.

6. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38:261-71.

7. Manasse HR. Medication use in an imperfect world: drug

misadventuring as an issue of public policy, part 2. Am

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