Protocolo de Prevencion Ulceras Por Presion

SERVICIO DE SERVICIO DE SERVICIO DE SERVICIO DE SALUD VALDIVIASALUD VALDIVIASALUD VALDIVIASALUD VALDIVIA

HOSPITAL BASE VALDIVIAHOSPITAL BASE VALDIVIAHOSPITAL BASE VALDIVIAHOSPITAL BASE VALDIVIA

DIRECCIÓNDIRECCIÓNDIRECCIÓNDIRECCIÓN

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

PRIMERA EDICIÓN 2009

EDICIÓN: PRIMERA

FECHA: SEPT 2009

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DEPARTAMENTO DE GESTIÓN DEL CUIDADO - HOSPITAL BASE VALDIVIA

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN VIGENCIA: SEPT 2012

INDICE DE CONTENIDOS

1. INTRODUCCION 3

2. OBJETIVO 3

3. ALCANCE 3

4. DESTINATARIOS 4

5. RESPONSABLES 4

6. DEFINICIONES 4

7. VALORACIÓN RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN

6

7.1 Objetivo 6

7.2 Factores de Riesgo de UPP 6

7.3 Materiales 6

7.4 Ejecutor 6

7.5 Procedimiento 6

8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE UPP 7

8.1 Objetivo 7

8.2 Recomendaciones generales 8

8.3 Materiales 8

8.4 Ejecutor 9

8.5 Procedimiento 9

9. PROGRAMA DE SUPERVISIÓN CUMPLIMIENTO PROTOCOLO DE PREVENCIÓN UPP

9

10. INDICADOR DE EVALUACIÓN DE CALIDAD 10

11. DISTRIBUCIÓN 11

12. ACTUALIZACIÓN 11

13. PARTICIPANTES ELABORACIÓN DOCUMENTO 11

14. REFERENCIAS 11

ANEXO Nº 1- ESCALA DE BRADEN DE VRUPP 13

ANEXO Nº 2 – HOJA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP 14

ANEXO Nº 3 – PROCEDIMIENTO CAMBIO DE POSICIÓN 15

ANEXO Nº 4 - PROCEDIMIENTO USO COLCHÓN ANTIESCARAS

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1. INTRODUCCIÓN

El mantenimiento de la integridad de la piel forma parte de los cuidados básicos de los pacientes. Las UPP no son una enfermedad, son accidentes asistenciales y podrían haberse prevenido en el 95% de los pacientes. (Hibbs en 1987) y (Waterloo J. en 1996). Según la normativa vigente, las UPP son tomadas como uno de los principales indicadores de calidad en la atención sanitaria, tendiente a aumentar la seguridad de los pacientes durante la estadía hospitalaria.

Las UPP, hoy representan un problema de Salud Pública con graves repercusiones en la pérdida de salud del individuo, aumento del riego de mortalidad e importantes aumentos de los costos sociales y económicos; además de, implicancias ético/ legales que van en aumento y que cada día son de mayor impacto para las instituciones de salud.

Dado el alto impacto socio-económico y legal de las UPP se hace imprescindible la utilización de una herramienta, debidamente validada y que sea utilizada como criterio de asignación de recursos preventivos que produzcan un aumento en la eficacia de éstos. Dicha herramienta es la Escala de Valoración del Riesgo de Braden, la cual según revisiones sistemáticas, es la escala que mejor predice el riesgo de desarrollar UPP ((OR: 4,08) frente al juicio clínico que no es un buen predictor de UPP (OR: 1,69))

Epidemiológicamente en Chile se estiman 40.000 UPP/ Año (Ministerio de Salud, 2005), con una prevalencia de 4 a 29%; si bien las UPP pueden presentarse a cualquier edad, su prevalencia aumenta en pacientes más añosos y pacientes postrados, siendo estos últimos cada vez más jóvenes.

La problemática de estas lesiones debe ser abordada por un Equipo Interdisciplinario que permita dar continuidad de atención de estos pacientes que ingresan al Hospital Base Valdivia, protocolizando las acciones de los diferentes estamentos involucrados y así poder disminuir el riesgo de desarrollar UPP y contener el alto costo que conllevan para el paciente y la institución.

2. OBJETIVOS

• Estandarizar criterios para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión

• Establecer medidas unificadas en los distintos subdepartamentos del establecimiento, para la prevención y el cuidado de las úlceras por presión en los pacientes hospitalizados.

• Determinar la incidencia de este tipo de eventos adversos de la atención y analizar sus causas.

3. ALCANCE

El Protocolo para la Prevención de Úlceras por Presión será aplicado a todos los pacientes adultos y pediátricos identificados con riesgo según la Escala de

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Valoración de Riesgo de Úlceras Por Presión (EVRUPP) de Braden aplicada al ingresar a hospitalizarse en algún subdepartamento clínico.

Se excluye de la aplicación de este protocolo a las pacientes ingresadas a unidades obstétricas; pacientes ingresados a Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, hospitalizaciones transitorias en salas de observación de Unidad de Emergencia; hospitalización diurna psiquiátrica y procedimientos ambulatorios como endoscopías y diálisis.

4. DESTINATARIOS

Enfermeras, Médicos, Matronas, Nutricionistas, Kinesiólogos, Técnicos Paramédicos, alumnos e internos de carreras universitarias y técnico-profesional del área de la salud.

5. RESPONSABLES

El Departamento de Gestión del Cuidado de Enfermería será responsable de la elaboración, difusión, actualización del Protocolo de Prevención de UPP, de la definición de los indicadores de su evaluación y monitoreo. Las Coordinadoras de Bloque serán responsables de gestionar los recursos necesarios para la implementación y cumplimento de las medidas de prevención, el monitoreo de los indicadores, consolidación y análisis de la información obtenida, y elaboración de los planes de mejora.

Las Supervisoras de área serán responsables de la supervisión de las medidas de prevención y cuidado de las úlceras por presión, garantizando la calidad de los cuidados ejecutados y registros, en colaboración con el equipo profesional y técnico de enfermería a su cargo.

6. DEFINICIONES

ÚLCERA POR PRESIÓN (UPP): lesión de la piel producida al ejercer una presión mantenida, mayor de 33 mmHg (milímetros de mercurio), sobre un plano o prominencia ósea, causando una isquemia que provoca degeneración de la dermis, epidermis, tejido subcutáneo, pudiendo afectar incluso músculo y hueso.

Presión: Fuerza perpendicular a la piel, provocando aplastamiento tisular, ocluyendo el flujo capilar a los tejidos blandos, provocando hipoxia y/o necrosis en caso que esta fuerza persista más allá de dos horas.

Fricción: Fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produciendo roces y arrastres.

Pinzamiento Vascular: Combinación de fuerzas (presión y fricción), bajo prominencias óseas y se produce cuando el cuerpo se desplaza en forma paralela al plano de contacto.

Fuerza de Cizallamiento: Fuerzas tangenciales que incrementan la fricción en las zonas de presión cuando la cabecera de la cama se eleva más de 30°

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EVRUPP: Escala de valoración de riesgo de úlcera por presión.

ESCALA DE BRADEN DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP: herramienta de categorización para identificar a los pacientes que pueden desarrollar una UPP, mediante la valoración de 6 categorías. (Anexo Nº1)

CLASIFICACIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN: de acuerdo al grado de compromiso de los tejidos, las UPP se clasifican en cuatro grados

Grado I: piel íntegra, se manifiesta por eritema cutáneo que no palidece al presionar. En pacientes de piel oscura observar cambios como edema, induración, decoloración, calor local, dolor, prurito. Grado II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, flictena o cráter superficial. Grado III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente, o que puede estar cubierto por una escara. Grado IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). En este grado, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

SUPERFICIES DE APOYO: son dispositivos complementarios para la prevención de úlceras diseñados para otorgar alivio a la piel y tejidos de la presión, y así favorecer el transporte de oxígeno y disminuir la isquemia. Estos artículos deben ejercer una presión entre 16 y 33 mmHg y cumplir los siguientes requisitos:

• Alivio de presión tisular. • Aumentar la superficie de apoyo. • Facilitar evaporación de la humedad. • Disminuir las fuerzas de roce. • Buena relación costo-beneficio. • Que cumpla con las normas de Infecciones Intrahospitalarias. • Acorde a la necesidad específica de cada persona (sobreinflado, desinflado).

Superficies Estáticas: utilizados cuando la persona puede posiciones sin apoyar su peso sobre piel dañada. Ejemplo: colchones y cojines estándar, de agua, de fibra entre otros.

Superficies Dinámicas: utilizados cuando la persona no puede cambiar de posición frecuentemente.

• colchones alternantes de aire (colchón antiescaras) que si no son colocados con el inflado adecuado pueden alcanzar presiones cercanas a los 80 mmHg y llegar a provocar más lesión de piel, que la que ya pueda tener el paciente.

• colchones y cojines de flotación seca que poseen celdas de aire pequeñas e interconectadas reduciendo el pinzamiento vascular y la fricción del paciente. (Anexo Nº 4)

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• polímeros, que son dispositivos de gran elasticidad similar a la piel, existen distintas formas para las diferentes zonas de apoyo del cuerpo y permiten gran adaptabilidad permitiendo poca resistencia al movimiento.

7. VALORACIÓN RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRE SIÓN

7.1 Objetivo:

Identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras por presión mediante la aplicación de la Escala de valoración de Braden a los pacientes que cumplen los criterios de inclusión de aplicación del Protocolo de Prevención de UPP.

Factores de Riesgo de UPP: son características intrínsecas o extrínsecas al paciente que contribuyen al desarrollo de UPP. Intrínsecos • Diabetes • Índice masa corporal disminuido

• Enfermedad vascular periférica • Patologías degenerativas y metabólicas

• Enfermedad vascular periférica • Alteraciones mentales o de conciencia

• Sepsis • Incontinencia fecal y urinaria

• Hipotensión • Malnutrión

• Edad mayor de 70 años • Limitación e inmovilidad física

• Tabaquismo • Déficit inmunológico

• Sequedad de la piel • Antecedentes de úlceras por presión

Extrínsecos • Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, fricción, presión, catéteres) • Uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o antisépticos que alteran la flora

saprofita de la piel • Humedad

7.3 Materiales:

• Escala de Braden de Valoración de Riesgo de desarrollar UPP (Anexo Nº1) • Hoja de Registro aplicación Escala de Braden (Anexo Nº2)

7.4 Ejecutor:

Enfermera Clínica a cargo del paciente

7.5 Procedimiento:

• Cuantificación de los factores de riesgo del paciente mediante la aplicación de la Escala de Braden

• El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categorías puede oscilar entre 6 y 23 puntos. Según la puntuación se identifican los siguientes grupos de riesgo:

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• < 12 = riesgo alto • 16 – 18 = riesgo bajo

• 13 – 15 = riesgo medio • 19 y más = sin riesgo

• La valoración se realizará al ingreso del paciente a la unidad de hospitalización y se hará una reevaluación de acuerdo al riesgo, salvo cambios relevantes: • Riesgo Alto: cada 24 horas • Riesgo Moderado: a las 72 horas • Riesgo Bajo: cada 7 días

• Se consideran cambios relevantes que exigen una reevaluación: • Una intervención quirúrgica superior a 6 horas • La aparición de isquemia por cualquier causa • Los períodos de hipotensión • Las pérdidas de sensibilidad de cualquier origen • Las pérdidas de movilidad de cualquier origen • Las pruebas diagnósticas invasivas que requieren reposo de 24 horas

como la arteriografía.

• En los pacientes de alto riesgo o en pacientes ingresados a la Unidad de Paciente Crítico se medirá diariamente.

• El resultado de la valoración del riesgo de UPP se deberá registrar en el Ingreso de Enfermería y en la Hoja de Registro de EVRUPP, la cual se adjunta a la Ficha del paciente (Anexo Nº 2)

• En ambos documentos se debe registrar las medidas de prevención indicadas.

• En aquellos pacientes en que las medidas preventivas de UPP no fueron efectivas y éstas igual se desarrollan, se deberá reportar como un evento adverso de acuerdo a la normativa de Vigilancia de Efectos Adversos de la institución; el manejo técnico de UPP será de acuerdo a la normativa institucional de Manejo Avanzado de Heridas.

• Las UPP que presentan los pacientes al ingreso desde su domicilio u otra unidad, deben ser clasificadas según grado de compromiso tisular, tratadas y evaluadas en su progresión a la mejoría o agravamiento de acuerdo a Protocolo antes mencionado.

8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

8.1 Objetivo:

• Establecer medidas unificadas en los distintos subdepartamentos para la prevención y el manejo de las úlceras por presión en los pacientes hospitalizados.

8.2 Recomendaciones generales:

Cuidados de la piel

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• Revisión diaria de la piel, detección precoz alteraciones, valorar temperatura, color, turgor, hidratación e integridad

• Evitar uso de agua caliente • Usar jabón neutro para disminuir irritación y sequedad de la piel • Mantener hidratación de piel mediante aporte vía enteral y/o parenteral • No aplicar masajes sobre prominencias óseas. • Mantener el área genital y perianal seca y limpia, especialmente en pacientes

con incontinencia • Mantener cama limpia, seca y sin arrugas. • Lubricar piel con glicerina, evitando el exceso para no macerar piel. • Según disponibilidad, aplicar 2 ó 3 gotas de ácidos grasos hiperoxigenados

sobre las zonas de riesgo, masajeando muy suavemente para facilitar su absorción, (2 a 3 veces al día)

• Uso de películas protectoras, no usar hidrocoloides sobre piel indemne como medida para prevenir UPP.

Disminuir carga mecánica • Cambio de posición cada 2 a 3 horas, según riesgo del paciente (Anexo Nº 3) • No arrastrar al paciente para movilizarlo. • Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales, vendajes

evitando la presión constante de una zona. • Elevación no mayor a 30º en decúbito lateral • Semisentado elevación no mas de 30º

Mantener adecuada nutrición • Evaluar cantidad y calidad ingestión alimentación • Evaluar capacidad de masticar y deglutir • Asistir en la alimentación

Superficies de Apoyo • No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo, ya que aumenta la presión dentro

del aro. • Recordar que los dispositivos de apoyo complementarios no sustituyen la

movilización. • Educación permanente (Paciente, familia, equipo de salud, cuidador).

8.3 Materiales:

• Jabón neutro • Glicerina líquida • Guantes de procedimientos • Colchón de aire • Cojines de moltopren de distintos tamaños forrados en tela de algodón

8.4 Ejecutor:

Enfermera Clínica: Indicación, ejecución y supervisión medidas prevención UPP

Técnico Paramédico: Ejecución de medidas de prevención

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8.5 Procedimiento:

• De acuerdo al resultado de la EVRUPP, se tomarán las siguientes medidas específicas:

Riesgo Bajo:

• Mantener piel limpia y seca

16 – 18 puntos

• Educación al paciente y familia sobre cambios posturales en la cama durante su estadía hospitalaria. (Anexo Nº 3)

• Lubricar piel con glicerina líquida

Riesgo Moderado:

• Pesquisa precoz de la(s) causas que pueden provocar UPP (Presión, Fricción y/o Pinzamiento Vascular).

13 – 15 puntos

• Identificar zonas de mayor apoyo del paciente en cama y/o en silla

• Programar cambios posturales en pacientes ya sea en cama o en silla de ruedas

• Mantener posición semisentado no mas de 30º de elevación para evitar la fuerza de cizallamiento.

• Utilizar adecuadamente dispositivos de apoyo (moltopren cubierto con género, colchones o cojines de flotación seca, entre otros).

• Evitar presión constante en una zona con sondas y drenajes. • Cambios posturales cada 2 horas en cama y cada 1 hora en

silla. Riesgo Alto:

• Instalar siempre colchón antiescaras (de flotación seca o de presión alternante) al momento del ingreso

< 12 puntos

• Insistir en las todas las medidas antes mencionadas

• Cambios posturales cada 2 horas en cama durante las 24 horas

• Cambios posturales cada 15 minutos en silla de ruedas

9. PROGRAMA DE SUPERVISIÓN CUMPLIMIENTO PROTOCOLO D E PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

Con el objetivo de evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de Úlceras por Presión, se deberá desarrollar un Programa de Supervisión con aplicación de pautas estructuradas de supervisión, consolidación y análisis de los resultados, programación y ejecución de actividades para intervenir los aspectos con incumplimiento, en caso de ser necesario.

Las pautas de supervisión deberán ser aplicadas a pacientes hospitalizados cinco días o mas que presenten un Riesgo Alto o Moderado de desarrollar UPP de acuerdo a la Escala de Valoración de Braden.

La supervisón se debe realizar a lo menos dos veces al año con la aplicación de 50 pautas cada vez.

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CONSOLIDADO PAUTAS DE SUPERVISIÓN

CUMPLIMIENTO MEDIDAS DE PREVENCIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN

SUBDEPARTAMENTO (nombre)

Nº PAUTAS PROGRAMADAS: _________ PERIODO EVALUACIÓN: _____________

Nº PAUTAS APLICADAS: ___________ % CUMPLIMIENTO PROGRAMA:______

Nº SÍ NO % Cumpl.

1 Registro de aplicación de EVRUUP

2 Reaplicación de EVRUPP acuerdo a Nivel de Riesgo detectado

3 Reaplicación de EVRUPP ante aparición de cambios relevantes

4 Medidas de prevención indicadas

5 Lubricación de piel registrada

6 Cambios de posición registrados

7 Superficies de apoyo instaladas

10. INDICADOR DE EVALUACIÓN:

Nombre Indicador

Cumplimiento del protocolo de prevención de úlceras por presión

Fundamento del Indicador

Reducir los eventos adversos asociados a úlceras por presión

Fuente y Método de recolección

Pautas de Valoración de Riesgo de desarrollar Ulceras Por Presión (EVRUPP) aplicadas, archivadas en ficha clínica de los pacientes ingresados en un cuatrimestre en los Subdepartamentos Médicos, Quirúrgicos y de Paciente Crítico Adultos del Hospital Base Valdivia, mediante una muestra al azar de 30 pacientes ingresados durante el cuatrimestre por cada subdepartamento.

Tipo indicador De Proceso

Formula

Nº pacientes con EVRUPP de Braden aplicada al ingreso X 100 Nº total de pacientes ingresados en el período

Umbral de cumpli-miento

95%

Periodicidad Cuatrimestral

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11. DISTRIBUCIÓN

El Protocolo se Prevención de Úlceras por Presión será distribuido a todos los Subdepartamentos Clínicos y del Cuidado del Hospital, donde debe mantenerse disponible para difusión y consulta de todos los funcionarios involucrados en la aplicación de las medidas de prevención especificadas, debiendo quedar registro de la toma de conocimiento de esta.

12. ACTUALIZACIÓN

Corresponde actualizar este protocolo en septiembre de 2014, y será responsable de ello el Departamento de Gestión del Cuidado de Enfermería

13. PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO

Elaboración:

Sra. Claudia Advis Gaete Enfermera Subunidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente

Sra. Alejandra Berrocal González Enfermera Subdepartamento Pabellones Quirúrgicos

Sra. Valeria Brandago Ulloa Enfermera Subdepartamento Medicina Sra. Leocadia González Toro Enfermera Supervisora Subdepartamento

Traumatología Sra Karin Riquelme Santana Enfermera Supervisora Subdepartamento

Neurología-Neurocirugía

Edición

Sra. Claudia Advis Gaete Enfermera Subunidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente

Revisión

Sra. Nora Leal Alarcón Enfermera Supervisora Subunidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente

Dra. M. Carolina Cruz Paredes Jefe SubUnidad I.IH., U. de Calidad y Seguridad del Paciente

Sra.Cecilia Rosas González Jefe Departamento de Gestión del Cuidado 14. REFERENCIAS • Courtney H. Lyder, Elizabeth A. Ayello

Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Chapter 12. Pressure Ulcers: A Patient Safety Issue

http://www.ahrq.gov/qual/nurseshdbk/index.html

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• Protocolo de Prevención y Cuidados de Ulceras por Presión, editado por Dirección de enfermería, Unidad de Docencia, Calida e Investigación de enfermería, Hospital Universitario Reina Sofia Cordoba

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2004/protocolo_upp.pdf

• Serie Guías Clínicas. Ministerio de Salud. Programa de Salud del Adulto. Santiago, Chile. Marzo 2000. Ministerio de Salud.

• Grupo Nacional para el Estudio y el asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUUP). “Herida de difícil Cicatrización: Un enfoque integral”. PUBLICADO POR MEDICAL EDUCATION PARTNERSHIP LTD. Documento N° 9. Omnibus House, 39-41 North Road, Lo ndres N7 9DP, Reino Unido.

• Bennett G, Dealy C, Posnett J. “The cost of pressure ulcers in the UK. Age and

ageing 2004. 33,230,35.

• Rodriguez. Torres M.C , Solvevilla J.J “ Juicio Clínico o Escalas de Valoración para identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar UPP”. Gerokomos. 2007. 18 (1).

• Morgado Patricia. “Elementos de prevención de úlceras por presión”. Programa de Salud del Adulto. Santiago , Abril 2005. Ministerio de Salud.

• Wasiack,.J, Cleaned H, Campbell F. “ Dressing for superficial and parcial and partial thickness burns (Review). 2008. Cochrane Collaboration

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ANEXO Nº1 ESCALA DE BRADEN DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN

Percepción sensorial. Capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.

1. Completamente limitada: Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante estímulos dolorosos (quejándose, estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.

2. Muy limitada: Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitación o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en más de la mitad del cuerpo.

3. Ligeramente limitada: Reacciona ante órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posición o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades.

4. Sin limitaciones: Responde a órdenes verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

Exposición a la humedad. Nivel de exposición de la piel a la humedad.

1. Constantemente húmeda: La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira al paciente.

2. A menudo húmeda: La piel está a menudo, pero no siempre húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

3. Ocasionalmente húmeda: La piel está ocasionalmente húmeda: requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día

4. Raramente húmeda: La piel está generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina

Actividad. Nivel de actividad física.

1. En cama: Paciente constantemente encamado/a.

2. En silla: Paciente que no puede andar o con deambulación muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas.

3. Deambula ocasionalmente: Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el día pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o silla de ruedas.

4. Deambula frecuentemente: Deambula fuera de la habitación al menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas durante las horas de paseo

Movilidad. Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.

1. Completamente inmóvil: Sin ayuda o puede realizar ningún cambio de la posición del cuerpo o de alguna extremidad

2. Muy limitada: Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por si solo/a.

3. Ligeramente limitado: Efectúa con ligeros cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades por si solo/a.

4. Sin limitaciones: Efectúa frecuentemente importantes cambios de posición sin ayuda.

Nutrición. Patrón usual de ingesta de alimentos.

1. Muy pobre: Nunca ingiere una comida completa. Raramente toam más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente como dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos. No toma suplementos dietéticos líquidos o está en ayunas y/o en dieta líquida o sueros más de cinco días.

2. Probablemente inadecuada: Raramente come una comida completa y generalmente come sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye sólo tres servicios de carne o productos lácteos por día. Ocasionalmente toma un suplemento dietético o recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por sonda nasogástrica.

3. Adecuada: Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios al día de proteinas (carne o productos lácteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida o tomará un suplemento dietético si se le ofrece, o recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría de sus necesidades nutricionales.

4. Excelente: Ingiere la mayor parte de cada comida. Nunca rehúsa una comida. Habitualmente come un total de 4 o más raciones de carne y/o productos lácteos. Ocasionalmente come entre horas. No requiere de suplementos dietéticos.

Roce y peligro de lesiones. 1. Problema: Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitación producen un roce casi constante.

2. Problema potencial: Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.

3. No existe problema aparente: Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posición en la cama o la silla.

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ANEXO Nº 2 HOJA DE VALORACION DE RIESGO UPP

PACIENTE: RUT: SUBDEPARTAMENTO:

FECHA PUNTAJE RIESGO

RIESGO UPP

ENFERMERA ACCIONES DE ENFERMERIA

ESCALA DE BRADEN DE VALORACIÓN DE RIESGO DE DESARROLLAR ULCERAS POR PRESIÓN (resumida)

RIESGO DE UPP PLAZO REEVALUACIÓN BRADEN <13 = ALTO RIESGO 24 horas BRADEN 13 - 15 = RIESGO MODERADO 72 horas BRADEN 16 - 18 = BAJO RIESGO 1 semana

PERCEPCIÓN SENSORIAL

1 Completamente

limitada

2 Muy limitada

3 Ligeramente

limitada

4 Sin limitaciones

EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD

1 Constantemente

húmeda

2 A menudo húmeda

3 Ocasionalmente

húmeda

4 Raramente

húmeda

ACTIVIDAD 1

En cama 2

En silla 3

Deambula ocasionalmente

4 Deambula

frecuentemente

MOVILIDAD 1

Completamente inmóvil

2 Muy limitada

3 Ligeramente

limitado

4 Sin limitaciones

NUTRICIÓN 1

Muy pobre 2

Probablemente inadecuada

3 Adecuada

4 Excelente

ROCE Y PELIGRO DE LESIONES

1 Problema

2 Problema potencial

3 No existe problema aparente

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ANEXO Nº 3 PROCEDIMIENTO CAMBIO DE POSICIÓN

Posición de decúbito supino • Almohada bajo la cabeza y el cuerpo alineado. • Almohada bajo los gemelos, evitando

hiperextensión de rodillas. • Almohada manteniendo posición de la planta de

los pies. • Almohada debajo de los brazos. • Cabecera de la cama no elevar más de 30°.

se protegerá occipital,

omóplatos, codos, sacro y coxis, talones

Posición de decúbito prono • Almohadas bajo brazos, Pelvis y piernas. • Cabeza lateralizada. • Conecciones de sondas libres

se protegerá frente, ojos,

orejas, pómulos, pectorales, genitales masculinos, rodillas

y dedos

Posición de decúbito lateral • Almohada bajo la cabeza (cabecera no mas

elevada que 30º) • Almohada apoyando la espalda (ángulo 45 a 60ª) • Almohada separando las rodillas y otra en

maléolo externo pierna inferior (Las piernas en ligera flexión y los pies formando ángulo recto con la pierna)

• Almohada bajo el brazo.

se protegerá orejas, escápulas, costillas, crestas iliacas, trocánteres, gemelos,

tibias y maleolos

Posición sentada • En esta posición hay que realizar cambios

posturales cada hora

se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas..

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ANEXO Nº4 PROCEDIMIENTO USO COLCHON ANTIESCARAS (CAE)

PREPARACIÓN DEL COLCHÓN • El CAE siempre se instala sobre el colchón normal. • Instale la punta del Bombin sobre la primera parte de la

válvula. • Gire solo la primera parte de la válvula • Infle lentamente con bombeos completos • Infle hasta que se arqueen las puntas levemente • Cierre la válvula sin apretar demasiado • Retire el Bombin

ARMADO DE LA CAMA • Una las secciones del colchón desde el centro hacia fuera • SI TIENE SOLO DOS PARTES, reemplace la parte superior

con espuma o almohadas. • SI TIENE SOLO UNA PARTE, nivele arriba y abajo con

almohadas o espuma • Una vez inflado, instalar la sabana y sabanilla, si se requiere • Es importante dejar las sabanas sueltas y no tirantes, para

acostar al paciente

REGULACIÓN CON EL PACIENTE • Introduzca la mano palma hacia abajo, entre colchón y

paciente en la zona sacra. • Sin sacar la mano desinfle para que el paciente se hunda, sin

que toque fondo. • Cuando llegue a unos 3 cm., aprox. cierre la válvula. • Para deslizar la mano ayúdese con la sabana y sabanilla • Si el paciente esta de lado, meter la mano bajo la cadera • Para regular la sección de abajo Introduzca la mano bajo un

talón. • Sin sacar la mano, con la otra abra la válvula, para que se

hunda. Al llegar a 3 cm., aprox. del fondo cerrar la válvula. • Si esta de lado hacerlo con el tobillo

TRABAJO DIA A DIA • Todos los días revisar la presión del colchón • Al centro • En los talones • Si perdió aire. • Si el paciente esta tocando fondo. • Infle un poco con el paciente arriba y regule nuevamente.

PARA LOS CAMBIOS DE POSICION. • Solo es necesario poner una almohada bajo colchón, en un

costado, bajo espalda, bajo rodilla. • Este cambio de posición hágalo durante el día, según la

indicación de la enfermera.

Protocolo de Prevencion Ulceras Por Presion

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