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Protocolo diagnstico y teraputico de la disnea y la insuficiencia respiratoria aguda en UrgenciasR. Andino Ruiz, N. Arevalillo Fernndez, I. Garca Rico y B. Gonzlez de MarcosServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

ResumenLa insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la disfuncin del aparato respiratorio que produce una alteracin en el intercambio gaseoso normal. En la prctica se define como la presencia de una presin de oxgeno arterial (PaO2) menor de 60 mm Hg, en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiente. La disnea aguda es un sntoma subjetivo de falta de aire, de dificultad para respirar o la sensacin de que no se respira con normalidad. Aunque son conceptos ntimamente relacionados no son exactamente iguales. El tratamiento de ambas entidades estar encaminado a las diferen-tes etiologas responsables de los cuadros clnicos, comenzando por una serie de medidas genera-les para todos los pacientes. En todo momento se valorar el manejo de la va area y la necesidad de soporte respiratorio avanzado.

AbstractDiagnostic protocol and treatment of dyspnea and acute respiratory failure in Emergency Departments

Acute respiratory failure (ARF) is a dysfunction of the respiratory system that causes a disorder in normal gas exchange. In practice, it is defined as a partial pressure of arterial oxygen (PaO2) less than 60 mm Hg, at rest, at sea level and breathing ambient air. Acute dyspnea is a subjective symptom of shortness of breath, difficulty breathing or the feeling that one is not breathing normally. Although they are concepts that are intimately related, they are not exactly the same. The treatment of both conditions is aimed at the various etiologies responsible for the clinical symptoms, starting with a series of general measures for all patients. At all times, the management of the airways and the need for advanced respiratory support is assessed.

Palabras Clave:- Disnea

- Insuficiencia respiratoria aguda

- Hipoxemia

Keywords:- Dyspnea

- Acute respiratory failure

- Hypoxemia

IntroduccinLa insuficiencia respiratoria aguda (IRA) es la disfuncin del aparato respiratorio que produce una alteracin en el inter-cambio gaseoso normal. En la prctica se define como la pre-sencia de una presin de oxgeno arterial (PaO2) menor de 60 mm Hg, en reposo, a nivel del mar y respirando aire am-biente, acompaada o no de hipercapnia (PaCO2 mayor de

45 mm Hg)1,2. La disnea aguda es un sntoma subjetivo de falta de aire, de dificultad para respirar o la sensacin de que no se respira con normalidad3,4. Aunque son conceptos ntimamente relacionados, no son exactamente iguales; por ejemplo, pode-mos presentar IRA sin disnea como en la hipoventilacin por opiceos o disnea sin IRA como en la crisis de ansiedad. Sin embargo, como estn ntimamente relacionados plantearemos su abordaje en el Servicio de Urgencias de manera conjunta.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DISNEA Y LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN URGENCIAS

taquicardia de ms de 120 lpm; frecuencia respiratoria de ms de 35-40 rpm; empleo de msculos accesorios (tiraje in-tercostal o supraclavicular, asincrona toracoabdominal); es-tridor respiratorio; saturacin de O2 inferior al 90 % con oxigenoterapia; cianosis; pulso paradjico; signos de shock o de insuficiencia cardiaca izquierda; signos de afectacin del sistema nervioso central (disminucin del nivel conciencia con Glasgow menor de 8/15, agitacin psicomotriz); si se dispone de gasometra: PaO2 menor de 60 mm Hg, PaO2 menor de 50 mm Hg si existe insuficiencia respiratoria cr-nica y/o pH menor de 7,25.

La presencia de al menos uno de estos signos puede in-dicar un fracaso ventilatorio inminente y requerir intubacin orotraqueal.

Aproximacin diagnsticaDebido a que la disnea es una percepcin por parte del pa-ciente y puede representar una situacin potencialmente grave, cuando se asocia a IRA es necesario realizar una his-toria clnica que nos ayude a establecer un diagnstico di-ferencial para iniciar el tratamiento ms adecuado de forma precoz1-7.

Anamnesis

Una vez realizadas las atenciones iniciales y descartados los signos de gravedad, es importante realizar una historia clni-ca con una anamnesis lo ms completa posible, incidiendo en 4 puntos que tratamos a continuacin.

DisneaHay que valorar el comienzo, la rapidez de la instauracin y la progresin de la disnea.

AntecedentesEs necesario preguntar por enfermedades cardiacas y pulmo-nares previas (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, EPOC, asma), alergias, tratamientos habituales, factores de riesgo cardiovascular y de trombosis venosa profunda (TVP), enfermedades neuromusculares, enfermedades restrictivas, hipertiroidismo o exposiciones laborales.

Clnica acompaanteComo fiebre, tos, expectoracin, dolor pleurtico, hemopti-sis, autoescucha de sibilancias, edemas u oliguria.

Factores desencadenantesComo traumatismos, exposicin o consumo de txicos, aspi-racin o medicacin sedante.

Exploracin fsica

A continuacin se debe realizar una exploracin fsica cuida-dosa.

Dentro de las disneas de causa respiratoria, en su gran mayora se deben a infecciones respiratorias y agudizaciones de enfermedades crnicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o el asma, y conllevan asociada una insuficiencia respiratoria en muchos casos.

EtiologaEn la tabla 1 se muestran las causas ms probables de disnea. Prcticamente todas las causas de IRA estn englobadas den-tro de las causas de disnea como hemos visto en la revisin sobre la insuficiencia respiratoria aguda; sin embargo no to-das las de disnea producen IRA.

Actitud inicialEl tratamiento de ambas entidades estar encaminado a las diferentes etiologas responsables de los cuadros; sin em-bargo existen una serie de medidas generales para todos los pacientes que consultan por disnea aguda y/o sospecha de IRA5-7:

1. Asegurar la permeabilidad de la va area.2. Tumbar e incorporar al paciente a 45.3. Medicin de constantes vitales: tensin arterial, fre-

cuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de O2 mediante pulsioximetra.

4. Oxigenoterapia. Preferiblemente con mascarilla de efecto Venturi para mantener una saturacin de O2 por enci-ma del 95 %; en enfermos con EPOC o con insuficiencia respiratoria crnica es suficiente entre el 88-92 %2.

5. Canalizacin de la va venosa perifrica para suerote-rapia y administracin de medicacin intravenosa.

6. Identificacin de criterios clnicos de gravedad funda-mentales para reconocer a los pacientes que requieren actua-cin inmediata y derivacin urgente a un centro hospitalario:

TABLA 1Etiologa de la disnea

Etiologa de la disnea aguda

Origen pulmonar y torcico Origen extrapulmonar

Neumona Edema agudo de pulmn cardiognico

Asma Acidosis metablica

EPOC agudizada Intoxicacin

Aspiracin Ansiedad

Derrame pleural Shock

Tromboembolismo pulmonar (TEP) Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica

Atelectasia Hipoventilacin por enfermedad neuromuscular

Obstruccin de la va area superior Fracaso renal agudo o crnico reagudizado

Neumotrax Hipertiroidismo

Hemorragia pulmonar Disminucin de fraccin inspirada de O2Traumatismo costal

Edema agudo de pulmn (EAP) no cardiognico (txicos, humos, etc.)

Sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TEP: tromboembolismo pulmonar.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Rx: imagen radioopaca

Consolidacin Atelectasia

AP: abolicinventilacin

Rx: diagnstica

Clnica: taquipnea,

insuficienciarespiratoria

ECG: sobrecarga derecha (SI;

QIII; TIII)

Rx: normal

AP: sibilanciasAbolicin

ventilacin

GA: hipoxemia

Rx: normal

AP: crepitantes,

roncus,soplo tubrico

Rx: infiltrados

Clnica: taquipnea,

ingurgitacinyugular

AP: crepitantes

ECG: arritmias, isquemia

Rx: infiltrado, derrame

GA: hipocapnia severa

Clnica: contusin,

hematomas costales

Rx: fracturas costales

NeumotraxHemotrax

Disnea aguda

Tos irritativaEstridor

TaquipneaDolor

pleurtico

Sncope Dolor

pleurticoHemoptisis

Tos paroxsticaSibilancias

TosExpectoracin

FiebreDolor

pleurtico

TosEdemasOliguria

DPN

HiperventilacinParestesias

Dolor torcico

mecnico

Obstruccin va area superior

Neumotrax Trombo-embolismo pulmonar

Infarto pulmonar

Bronco-espasmo

Infeccin respiratoriaNeumona

ICCEAP

Crisis de ansiedad

Traumatismotorcico

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la disnea aguda.AP: auscultacin pulmonar, DPN: disnea paroxstica nocturna; EAP: edema agudo de pulmn; ECG: electrocardiograma; GA: gasometra arterial; ICC: Insuficiencia cardiaca; Rx: radiografa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Pruebas complementarias

Posteriormente, y si disponemos de ellas, como en las Urgen-cias hospitalarias, debemos utilizar una serie de pruebas com-plementarias que nos ayuden a constatar el diagnstico de sos-pecha y confirmar o no si el paciente presenta IRA (fig. 2)7,8.

GasometraDebe realizase de manera basal si es posible, aunque no debe retrasar el inicio de la oxigenoterapia si es necesario. Es fun-damental para el diagnstico de insuficiencia respiratoria.

PulsioximetraEs un mtodo no invasivo de medicin de la SatO2 que per-mite la monitorizacin sencilla y continua de la oxigenacin. Tiene limitaciones en la intoxicacin por monxido de car-bono o cianuro (en los que se forma carboxi o metahemo-globinemia), en hipoperfusin o hipotermia.

Anlisis sanguneosNos pueden ayudar a orientar la etiologa de la disnea con parmetros como la hemoglobina, leucocitosis, proBNP, d-

1. Se valorar el estado general, la hidratacin y la perfusin, valorando la existencia de vasoconstriccin, sudoracin, pali-dez o cianosis. Explorar signos de traumatismo.

2. Nivel de conciencia y exploracin neurolgica bsica. 3. Valoracin de la va area superior y la presencia de

estridor. 4. La mecnica respiratoria, incluyendo frecuencia y uso

de musculatura accesoria. 5. Signos de insuficiencia cardiaca como edemas o ingur-

gitacin yugular. 6. Auscultacin cardiaca en busca de soplos, arritmias,

extratonos o roce pericrdico. 7. Auscultacin pulmonar con la presencia o no de mur-

mullo vesicular en todos los campos pulmonares y ruidos sobreaadidos como crepitantes, roncus o sibilancias.

8. Exploracin abdominal bsica. 9. En miembros inferiores valorar la existencia de pulsos,

edemas y signos de TVP.Basndonos en lo anteriormente mencionado podemos

plantearnos un diagnstico diferencial de la disnea; en me-dios sanitarios que dispongan de pruebas complementarias podremos ampliar el estudio (fig. 1).

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA DISNEA Y LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN URGENCIAS

Fig. 2. Algoritmo diagnstico de la insuficiencia respiratoria aguda.ACVA: accidente cerebrovascular agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; G (A-a): gradiente alveolo-arterial; IRA: insuficiencia respiratoria aguda; Rx: radiografa; SDRA: sn-drome de distrs respiratorio del adulto; SNC: sistema nervioso central; TCE: traumatismo craneoenceflico.

Rx normal

Obstruccin de la va area: EPOC agudizada, bronquiolitis,broncoespasmoShunt anatmico agudo derecha-izquierda: infarto demiocardioMicroatelectasias o microaspiracionesTromboembolismo pulmonar

G (A-a) alterado(Alt V/Q)

Cualquier causa de IRA no hipercpnica que llegue a producir fatiga de los msculos respiratorios

Cualquier causa de IRA con patologa pulmonar asociada

G (A-a) normal(hipoventilacin)

Depresin del centro respiratorio: frmacos, patologadel SNC

Enfermedades neuromusculares

Obstruccin de la va area superior

Rx opacidad difusa

Edema pulmonar cardiognico, SDRA, neumona difusa, aspiracin de lquidos, inhalacin de txicos, sndrome hemorragia alveolar, neumonitis, contusin pulmonar, embolismo graso

Rx opacidad localizada

Neumona, atelectasia, aspiracin, hemorragia alveolar localizada, infarto pulmonar, tumores

Rx patologa extraparenquimatosa

Neumotrax, obesidad mrbida, cifoescoliosis, derrame pleural masivo o bilateral, fracturas costalesIRA

Sospecha de IRAGasometra

No hipercpnica

Hipercpnica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

mero-D, enzimas cardiacas, acido lctico, txicos en orina o cifras de funcin renal.

Radiografa de traxDistinguimos 4 patrones pulmonares: pulmones claros, opa-cidad pulmonar difusa, opacidad pulmonar localizada y pato-loga extrapulmonar.

ElectrocardiogramaAyuda a valorar si el origen es cardiognico. Debemos buscar signos de sndrome coronario agudo, arritmias o signos de sobrecarga derecha sugerente de tromboembolismo pulmo-nar (TEP) (S1Q3T3).

Tratamiento especfico en la urgencia

Una vez establecido el diagnstico y las medidas iniciales te-raputicas, debemos tratar la causa de la disnea o IRA6,7. Va-

lorar en todo momento el manejo de la va area y la necesidad de soporte respiratorio avanzado (ver la actualizacin sobre ven-tilacin mecnica no invasiva e invasiva). De manera resumida se expone el manejo especfico de diferentes causas de disnea e IRA.

Obstruccin de la va area

Intentar retirar el cuerpo extrao mediante maniobras manuales, instrumentacin con pinzas o fibrobroncoscopio.

Neumona e infeccin respiratoria

Se tendr en cuenta su origen (comunitaria, asociada a los cuida-dos sanitarios o nosocomial), factores de riesgo para inmunosu-presin, factores predisponentes del paciente, posible etiologa, etc. Se utilizarn antibiticos, antivricos, etc. segn los protoco-los de cada centro sanitario o de las diferentes sociedades cient-ficas.

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Crisis asmtica

Se utilizarn broncodilatadores (beta-agonistas, corticoides y anticolinrgicos). Es importante valorar el factor desencade-nante y, si este fuera infeccioso, iniciar un tratamiento dirigi-do.

Neumotrax

Todo neumotrax que presente IRA precisa la colocacin de un drenaje pleural.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Se trata especficamente en el protocolo sobre la insuficien-cia respiratoria crnica de esta Unidad Temtica.

Tromboembolismo pulmonar

Anticoagulacin mediante heparina fraccionada o no frac-cionada, se deber valorar en los pacientes con inestabilidad hemodinmica la trombolisis farmacolgica o mecnica.

Hemorragia alveolar

Valorar el inicio de corticoterapia.

Edema agudo de pulmn

Valorar el contexto clnico (infarto de miocardio, insuficien-cia cardiaca crnica, disfuncin diastlica o sistlica, arrit-mias, etc.) e iniciar un tratamiento con diurticos de asa, morfina, nitratos o aminas vasoactivas en funcin de la situa-cin hemodinmica.

Intoxicacin por frmacos

Utilizar antdotos especficos si es posible (naloxona para opiceos, flumazenilo para benzodiacepinas).

Derrame pleural masivo

Valorar la toracocentesis evacuadora o la colocacin de un drenaje torcico.

Hemotrax

Colocacin de drenaje torcico.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografar Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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Protocolo diagnstico y teraputico de la disnea y la insuficiencia respiratoria aguda en UrgenciasIntroduccinEtiologaActitud inicialAproximacin diagnsticaAnamnesisDisneaAntecedentesClnica acompaanteFactores desencadenantes

Exploracin fsicaPruebas complementariasGasometraPulsioximetraAnlisis sanguneosRadiografa de traxElectrocardiograma

Tratamiento especfico en la urgenciaObstruccin de la va areaNeumona e infeccin respiratoriaCrisis asmticaNeumotraxEnfermedad pulmonar obstructiva crnicaTromboembolismo pulmonarHemorragia alveolarEdema agudo de pulmnIntoxicacin por frmacos

Conflicto de intereses