PROTOCOLO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PARA LA …

PROTOCOLO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PARA LA

INCONTINENCIA URINARIA POST-PROSTATECTOMÍA

¿QUÉ DEBOHACER?

Los autores:Blanca Madurga Patuel

Raúl Vozmediano Chicharro

José Manuel Cózar Olmo

José Luis Álvarez-Ossorio

Manuel Esteban Fuertes

Los autores:Blanca Madurga Patuel

Raúl Vozmediano Chicharro

José Manuel Cózar Olmo

José Luis Álvarez-Ossorio

Manuel Esteban Fuertes

INTRODUCCIÓN ...2

DIAGNÓSTICO ...3

¿Cómo diagnosticamos paciente con IUPP? ...3

TRATAMIENTO ...6

Tratamiento Conservador ...7

a) La terapia farmacológica ...7

b) Entrenamiento del suelo pélvico ...7

c) Entrenamiento del hábito urinario ...7

d) Tratamiento paliativo ...8

Tratamiento Quirúrgico ...10

a) Esfínter Urinario Artificial ...11

b) Cabestrillos suburetrales ...13

BIBLIOGRAFÍA ...15

CONTENIDOS

La aparición de Incontinencia Urinaria (IU) tras una

Prostatectomía es uno de los efectos secundarios que más afecta

a la calidad de vida de los pacientes sometidos a Prostatectomía

Radical (PR).

Debido a los distintos modos de evaluar la IU tras la cirugía, en

diferentes periodos de tiempo y procedimientos, tenemos

incidencias variables. Por tanto, la incidencia informada de IU

varía del 7% al 39,5% para la Prostatectomía radical abierta, del

5% al 33,3% para la laparoscópica y del 4% al 31% para la

Prostatectomía robótica(2,3).

Adicionalmente, en cirugías contra la incontinencia, se conoce

que la disfunción miccional es la complicación más común, y

aunque la incidencia reportada varía con la definición de

disfunción miccional utilizada, hasta el 20% de los pacientes

presentarán nuevas molestias urinarias en el posoperatorio.

(Management of incontinence surgery complications).

https://uroweb.org/management-of-incontinence-surgery-complications/

INTRODUCCIÓN

1

2

https://uroweb.org/management-of-incontinence-surgery-complications/

2

xx

Nuestra propuesta diagnóstica, la exponemos a continuación:

La piedra angular del diagnóstico debemos basarla en una

historia clínica completa y exploración física.

Conocer al paciente es mejorar su tratamiento por lo que

debemos reflejar todos los datos posibles del paciente, así como

los síntomas que presenta:

Los cuadros que lo precipitan si es con la tos,

ejercicio físico, etc.

Presencia de urgencia e IU de urgencia, poliuria

nocturna(3,4).

Tiempo de evolución y mejoría o no desde el inicio.

DIAGNÓSTICO

3

xx

La exploración y pruebas diagnósticas son fundamentales antes de

tomar decisiones:

En cuanto a la evaluación urodinámica, la situación es controvertida,

Han et all(5) no encontraron relación en la VLPP y los resultados

quirúrgicos tras la implantación del Sling. Trigo Rocha et al(6) no

encontraron relación entre los hallazgos preoperatorios

urodinámicos y los resultados quirúrgicos. Actualmente no hay

evidencia de que la VLPP pudiera jugar un papel importante en

predecir los resultados quirúrgicos. Cornu et al(7) concluyeron en una

reciente revisión que el EU pudiera no ser relevante en la mayoría de

las pacientes con IUPP y deberíamos individualizar. Si

bien, todos los pacientes con clínica de hiperactividad vesical o

neurogenicidad deben de ser sometidos a un estudio

urodinámico.

2 -. DIAGNÓSTICO

4

Realización de análisis y cultivo de orina.

Realización de flujometría libre con residuo postmiccional.

La cistouretroscopia será esencial para valorar función

esfinteriana residual, y descartar estenosis de la

anastomosis uretrovesical o estenosis uretral(3).

Debemos realizar PAD Test para cuantificar en la medida

de lo posible la severidad de la misma para poder

seleccionar una mejor técnica quirúrgica, si es necesaria.

2 -. DIAGNÓSTICO

Sin embargo, tras una discusión de un panel de expertos (ICI

meeting, Tokyo, septiembre 2016) se evidenció la diferencia de

criterio en la realización de EU en los diferentes lugares,

recomendando finalmente la realización del EU(3). En nuestra

opinión, todo paciente debe ser sometido al menos a una mínima

evaluación urodinámica con la realización de una flujometría libre +

residuo, tras lo mismo se debe valorar la necesidad o no de realizar

una urodinámica reglada, siempre que vaya a ser sometido a un

tratamiento invasivo.

Estudio Urodinámico: podríamos obviarlo en pacientes con IU pura

sin alteraciones en las pruebas anteriores ni clínica neurógena o

VHA.

Estas pruebas se tienen que realizar en pacientes con Clínica de

Hiperactividad vesical, neurogenicidad, intervenidos previamente de

cirugía de la incontinencia, o con elevado residuo o alteraciones

uroflujométricas.

Pacientes sometidos a Tratamiento conservador

Pacientes que van a ser sometidos a

Tratamiento invasivo

Historia Clínica

Exploración física

Análisis de orina y cultivo de orina

PadTest

Uroflujometría + residuo

Historia Clínica

Exploración física

Análisis de orina y cultivo de orina

PadTest

Uroflujometría + residuo

Uretrocitoscopia

5

3

xx

En la actualidad, aún existe cierta incertidumbre en el manejo

diagnóstico y terapéutico:

TRATAMIENTO

6

Tratamiento Conservador

Tratamiento Quirúrgico

La terapia farmacológica. Las indicaciones actuales de la EAU

concluyen que la Duloxetina no debe ofrecerse a hombres que

busquen una cura de su IUE, sino para un alivio temporal de los

síntomas (GR:B) (4) . Siempre hay que tener en cuenta el alto

número de efectos secundarios y su uso compasivo para la IUE.

Se ha evidenciado que el entrenamiento del suelo pélvico

acelera la recuperación de la continencia, pero con efectos

similares al año de la intervención. No existe mejoría en los

pacientes sometidos previamente a rehabilitación que los que se

someten posteriormente (4,15). Por lo tanto, actualmente hay

evidencia de nivel 1 de que, antes de ofrecer una terapia

invasiva, todos los pacientes deben someterse a un ciclo de

entrenamiento del suelo pélvico (4,15). El debate aún está en

curso sobre si combinar el entrenamiento suelo pélvico con

entrenamiento adicional de biorretroalimentación debido a datos

contradictorios en la literatura.

Entrenamiento del hábito urinario. Establecer un patrón

miccional predecible para evitar la incontinencia posterior a su

intervención.

El tratamiento no invasivo o conservador comprende:

3 -. TRATAMIENTO Tratamiento Conservador

Tratamiento Conservador

A)

B)

C)

7


D)

8

Tratamiento paliativo. La contención es importante para las

personas con incontinencia cuando el tratamiento activo no cura

el problema, o cuando no está disponible o no es posible. Algunas

personas pueden preferir los sistemas de contención en lugar de

someterse a un tratamiento activo con sus riesgos asociados. Esto

incluye el uso de absorbentes, y otros.

En la Guía Europea de Incontinencia Urinaria en Adultos,

concretamente en el resumen de evidencia para la contención, se

menciona con un nivel de evidencia 1B que los absorbentes son

efectivos para contener la orina.

En la propia Guía y con nivel de recomendación fuerte se refiere

a la necesidad de asegurar que los adultos con incontinencia y/o

sus cuidadores estén informados sobre las opciones de

tratamiento disponibles antes de decidirse solo por la contención,

al igual que con el mismo nivel de recomendación fuerte sugiere

ofrecer absorbentes de incontinencia y/o dispositivos de

contención para el manejo de la incontinencia urinaria.

Es importante utilizar el absorbente adecuado a cada caso, para

mantener al paciente seco y limpio durante su recuperación, así

como evitar problemas de relación y de calidad de vida.

Recomendación de productos absorbentes para paciente tras

Prostatectomía radical abierta (extraído y adaptado de la Guía de Manejo

de Incontinencia Urinaria de la AEU):

Pérdidas de goteo(no financiados)

Pérdidas de goteo(no financiados)

PérdidasLeves

PérdidasLeves

Pants día

Anatómico día

Pants día

Pants día/noche

Anatómico día/noche

Pants día/noche

Anatómico cinturón noche

Pants día/noche


Anatómico cinturón noche/supernoche

PérdidasModeradas

PérdidasModeradas

PérdidasAbundantes

(situaciones especiales)

PérdidasAbundantes

(situaciones especiales)

Compresasmasculinas

Compresasmasculinas

Compresasmasculinas

Compresasmasculinas


9

ELECCIÓN DE PRODUCTO SANITARIO

NIVEL DE PÉRDIDAS USO DIURNO USO NOCTURNO

Pants día

Anatómico día

Pants día

Anatómico día

Pants día/noche

Anatómico noche

Pants día/noche

Anatómico noche


Pants día/noche

Anatómico día/noche


Pants noche/supernoche

Anatómico cinturón noche/supernoche

PACIENTE DEPENDIENTE

(NECESITAN AYUDA)

PACIENTE CON AUTONOMÍA

(AUTOCUIDADO)

La IUPP afecta severamente a la calidad de vida del paciente. En estudios

recientes llevados a cabo en Estados Unidos se evidenció que la mitad de

los pacientes sometidos a cirugía, lo consultaban pasado al menos dos

años desde la Prostatectomía, y hasta un 25% lo hacían más allá de los 3

años(8). La mayoría de datos de la literatura evidencian una mejoría de la

incontinencia durante el primer año con una meseta de mejoría hasta los

2 años(9,10). De Carlo(11) evidenció que en la era robótica el 90% de los

pacientes eran continentes a los 6 meses y solo un 3,5% de los pacientes

mejoraban después de 6 meses. Al contrario, con la cirugía abierta, donde

la mayor mejoría sucedía tras los 6 primeros meses(12,13).

Según lo expuesto anteriormente, todo paciente que presente

incontinencia urinaria tras 12 meses de la Prostatectomía puede ser

intervenido para control de la misma. Recientemente, un grupo de

consenso recomendó que en pacientes sin mejoría alguna de la

incontinencia pudiera valorarse un tratamiento quirúrgico tras 6 meses de

la intervención(14), al igual que De Carlo(11) en el estudio anteriormente

citado. Según lo expuesto anteriormente, debemos plantearnos el

tratamiento intervencionista en todo paciente incontinente tras 12

meses, e incluso plantearlo en pacientes sin mejoría alguna y con

incontinencia severa a los 6 meses.

3 -. TRATAMIENTO Tratamiento Quirúrgico

10

Cuándo debemos plantearnos Tratamiento quirúrgico

El esfínter urinario artificial sigue siendo el tratamiento de elección

quirúrgico a largo plazo más eficaz para la incontinencia post-PR,

especialmente en la IU severa. Sin embargo, debido al coste, necesidad de

manipulación y miedo a las posibles complicaciones, han aparecido

numerosos sling para el tratamiento de la incontinencia leve-moderada.

Esfínter Urinario Artificial. El esfínter artificial es actualmente el

tratamiento gold estándar para la IUPP moderada y severa. Debido

a la gran experiencia clínica, de más de 30 años, se ha demostrado

su eficacia y seguridad a largo plazo, siendo la única

contraindicación para su implantación la destreza manual y

capacidad cognitiva del paciente para su manejo. El AMS 800® es el

esfínter con más experiencia en la literatura. En los últimos años

han aparecido otros dispositivos como el Zephyr® con menos

tiempo en el mercado, pero con unas tasas de éxito similares, con

la ventaja de evitar el implante de reservorio intraabdominal y sin

conexiones. Aunque, debido a su escaso seguimiento, es

prematuro sacar conclusiones en el momento actual.

Según lo expuesto en el documento, nuestras propuestas de

elección del tratamiento quirúrgico las basamos en la severidad de

la incontinencia, presencia o no de tono esfinteriano, radioterapia

previa y destreza manual con el fin de obtener una mejor tasa de

éxito.


Tratamiento Quirúrgico

A)

11


12

Actualmente, no existen estudios que comparen los distintos sling

y nos ayuden a elegir basándonos en la evidencia.

Según lo expuesto anteriormente, intentaremos aportar una guía

práctica en el diagnóstico y tratamiento de la IU

post-prostatectomía (IUPP) intentando responder a las preguntas

de cuándo y cómo.

pueden ser retropúbicos o transobturadores.

Se colocan sobre la uretra posterior, la tensión

se realiza quirúrgicamente y no podemos

reajustar posteriormente.

Ejemplos en el mercado son:

Advance XP, I-Stop TOMS, Virtue.

colocados sobre el músculo bulboesponjoso y

pueden ser tensionados y reajustados

posteriormente.

Algunos ejemplos:

Remeex, Atoms, Argus classic y T.

Tenemos dos tipos de sling:

• Fijos:

• Ajustables:


B)

13

Cabestrillos suburetrales. Existen pocos estudios que comparen

los procedimientos de cabestrillo no ajustable frente a ajustable.

En general, los dos tipos de cabestrillo parecen igualmente

eficaces. Las tasas de éxito reportadas en la literatura para los

cabestrillos fijos generalmente varía entre 54-91% (promedio =

76%) para los slings fijos en comparación con 28-100% (promedio

= 78%) para los modelos ajustables(3,4). En un estudio no

aleatorizado que comparó los resultados de un cabestrillo

ajustable (Argus) con uno no ajustable (AdVance), más pacientes

eligieron el dispositivo ajustable (25 frente a 19). Con un

seguimiento medio de 36 y 33 meses, respectivamente, no hubo

diferencias estadísticamente significativas en las tasas de

continencia o satisfacción(16). Por lo tanto, no parece que la

capacidad de ajuste mejore la continencia en comparación con un

cabestrillo masculino fijo colocado con la tensión adecuada y la

fijación adecuada(3,4). Si bien, en un reciente metanálisis se

evidenció una tasa mayor de curación objetiva en los ajustables a

costa de una mayor tasa de complicaciones debido a las

reintervenciones y explantes de los mismos. Debido a la

heterogeneidad de los datos, no podemos en el momento actual

afirmar con evidencia, una superioridad de un tipo de cabestrillo

frente a otro(15) .

Teniendo en cuenta lo anterior, deberemos que tener en

consideración ciertos matices, a la hora de elegir un cabestrillo u

otro.

El Advance XR® es un mecanismo de recolocación uretral y no

compresión. Se evidenció que la radioterapia previa contraindica

(1) Si Radioterapia 6 meses previa.(2) Explicando paciente posibilidad menor tasa éxito.


14

<200gr

Radioterapiaprevia y/o no

función esfinter

No

SlingFijos Virtue(1) Virtue(1)

SlingAjustables

Si SlingAjustables

EsfinterArtificial

No destrezamanual

Buena destrezamanual

Sin Radioterapiay función esfinter

Radioterapiay/o no función

esfinter

200-400gr >400gr

Advance(2)

Virtue(1)

su colocación por la disminución de su efectividad en la

continencia(17). Igualmente, las mayores tasas de éxito se obtienen

con Padtest < a 200 gr con una tasa de éxito por debajo del 40% en

Padtest > a 400 gr.

El Sling Virtue®, al combinar el mecanismo de retropúbico y

transobturador en pacientes tratados con radioterapia previa,

puede ser colocado tras 6 meses de la misma, sin una bajada

significativa de su tasa de éxito(17), por lo que podría implantarse en

este tipo de pacientes avisando de las tasas de éxito en cada

unidad.

En cuanto a cabestrillos ajustables, la literatura no evidencia

diferencias entre ellos en el metanálisis anteriormente

expuesto(16), si bien en una reciente revisión sistemática de Angulo

y cols.(18) distinguen una cierta superioridad de Atoms® frente a

Remeex®, a pesar de la heterogeneidad de la muestra y la ausencia

de estudios aleatorizados, que limitan estos resultados.

4

xx

BIBLIOGRAFÍA

15

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20. European Association of Urology 2020. Urinary Incontinence in Adults. F.C. Burkhard (Chair),

J.L.H.R. Bosch, F. Cruz, G.E. Lemack, A.K. Nambiar, N. Thiruchelvam, A. Tubaro. Guidelines

Associates: D. Ambühl, D.A. Bedretdinova, F. Farag, R. Lombardo, M.P. Schneider.

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