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Protocolo diagnstico y tratamiento emprico del paciente con infeccin por el VIH con sintomatologa respiratoriaA. Arizcorreta Yarza, F. Guerrero Snchez, A. Martn Aspas y B. Lpez AlonsoServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

ResumenLa patologa pulmonar, fundamentalmente infecciosa, asociada a la infeccin por el VIH contina siendo una causa importante de comorbilidad. Las neumonas bacterianas y las bronquitis agudas son las infecciones que suceden con mayor frecuencia, aunque la neumona por Pneumocystis ji-roveci (PCP) es la infeccin oportunista ms comn en los pases desarrollados entre pacientes con mal control inmunolgico. La incidencia de neoplasias no definitorias de sida (cncer de pul-mn) ha aumentado, siendo la primera causa de mortalidad por neoplasia no asociada a sida entre los pacientes con infeccin por el VIH.

AbstractDiagnosis and empirical treatment of HIV-infected patients with respira-tory symptoms

HIV-associated pulmonary diseases are mainly related with infection. They remain as a major cause of morbidity. Bacterial pneumonia and acute bronchitis are frequent, although Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) is the most common opportunistic infection in developed countries between patients with poor immune control. The incidence of non-AIDS defining malignancies (lung cancer) has increased. Lung cancer is the leading cause of death among non-AIDS-related neoplasms.

Palabras Clave:- Infeccin por el VIH

- Neumona bacteriana

- Neumona por Pneumocystis jirovecii

- Cncer de pulmn

Keywords: - HIV infection

- Bacterial pneumonia

- Pneumocystis jiroveci pneumonia

- Lung cancer

IntroduccinExisten una serie de factores a considerar para alcanzar un diagnstico etiolgico (tabla 1) de presuncin en la patologa respiratoria del enfermo infectado por el virus de la inmuno-deficiencia humana (VIH)1:

1. Es preciso obtener una historia clnica exhaustiva que incluya los antecedentes personales. El uso de drogas por va parenteral propicia patologas pulmonares no relacionadas con la infeccin por el VIH como el edema pulmonar no cardiognico, neumotrax, broncoaspiraciones, tromboem-bolia sptica o aneurismas micticos.

2. Tambin es necesario tener informacin de causas preexistentes de patologa pulmonar que pueden propiciar o complicar el cuadro respiratorio en estudio (tabaquismo, asma).

3. La situacin inmunolgica se correlaciona estrecha-mente con microorganismos especficos y con el riesgo de neoplasia, y los distintos patrones radiolgicos pueden servir de aproximacin etiolgica (tabla 2).

4. Por otra parte, el sndrome de reconstitucin inmune tambin puede afectar al pulmn, observando neumonitis que no sucedan en situaciones de compromiso inmunol- gico.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DEL PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH CON SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA

el diagnstico mediante fibrobroncos-copia3 y cuando falla el tratamiento tras una fibrobroncoscopia diagnstica o no (fig. 1).

Principales procesos infecciosos y tratamiento empricoInfecciones bacterianas

Son las infecciones ms frecuentes y ocurren entre el 5 y el 30 % de los pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Pueden aparecer en cualquier mo-mento de la evolucin (incluso con recuentos de linfocitos CD4 superio-res a 500), aunque su frecuencia se incrementa en una proporcin inversa al recuento de linfocitos CD44. El cuadro clnico tiene tendencia a la r-pida progresin: cavitacin, derrame paraneumnico y formacin de em-

piemas. Los grmenes que con mayor frecuencia causan neumona bacteriana son Streptococcus pneumoniae y Haemo-philus influenzae.

Asimismo, hay mayor incidencia de bronquitis, bron-quiolitis y bronquiectasias que en pacientes sin infeccin por el VIH, an entre los no fumadores.

El tratamiento emprico de las infecciones respiratorias bacterianas5 en pacientes con infeccin por el VIH se descri-be en la tabla 3. A medida que la inmunodepresin avanza, el riesgo de infeccin por patgenos no bacterianos aumenta. Por ello, en muchas ocasiones el tratamiento antibitico em-prico inicial va dirigido tanto hacia las infecciones bacteria-nas como hacia la neumona por Pneumocytis jiroveci (PCP) hasta que se pueda llegar a un diagnstico de certeza.

5. Finalmente, deberemos considerar que la frecuencia de presentacin de las diferentes patologas puede variar se-gn la localizacin geogrfica2.

El diagnstico de las diversas patologas pulmonares se alcanza con frecuencia con mtodos no invasivos (esputo, es-puto inducido), aunque la sensibilidad diagnstica de la muestra es directamente proporcional a la agresividad del procedimiento de obtencin. Por ello, en aquellos pacientes que precisen un diagnstico precoz o en aquellos que han fracasado al tratamiento previo debern considerarse los m-todos invasivos. La biopsia pulmonar abierta contina siendo el procedimiento de mayor sensibilidad en el diagnstico de la enfermedad pulmonar. Est indicada cuando no se alcanza

TABLA 1Etiopatogenia de la enfermedad pulmonar en enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Etiologa Comn Menos frecuente Rara

Bacterias Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Actinomyces

Haemophylus influenzae Sthaphylococcus aureus Nocardia asteroides

Branhamella catharralis Legionella Rhodococcus equiHongos Pneumocystis jiroveci Aspergillus spp

Criptococcus neoformans

Histoplasma capsulatum

Coccidioides immitis

Micobacterias Mycobacterium tuberculosis Micobacterias no tuberculosas

Virus Citomegalovirus Herpes simple

Varicela zoster Sarampin

Influenza Adenovirus

Parsitos Toxoplasma gondii Cryptosporidium

Neoplasias Carcinoma de pulmn Sarcoma de Kaposi

Linfoma

Linfangitis carcinomatosa

Miscelnea EPOC Edema pulmonar Hemorragia alveolar

Neumonitis intersticial linfoide (nios) Embolismos pulmonares Sarcoidosis

Neumonitis linfoctica intersticial Neumonitis por frmacos Hipertensin pulmonarEPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

TABLA 2Etiologa ms frecuente de infiltrados pulmonares segn hallazgos radiolgicos

Ndulos o infiltrados Infiltrado nodulares Adenopatas Radiografa intersticial Consolidacin con o sin hiliares y normal difuso focal cavitacin Ndulos mediastnicas Derrame pleural

PCP X* X X**

Micobacterias X X* X X X X

Hongos X X X X*** X

Neumona bacteriana X X

Sarcoma de Kaposi X X X X

Linfoma X X*

Neumonitis intersticial inespecfica X

Embolia sptica X X

Aspergilosis invasiva X

Citomegalovirus X X X

*Poco frecuente.**En profilaxis con pentamidina inhalada.***Cavitacin ms frecuente en criptococosis.

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Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la patologa pulmonar en enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).CTO: cepillado; IFD: inmunofluorescencia directa; LBA: lavado broncoalveolar; LW: medio de Lowenstein.

SNo

Diagnstico?

Tratamiento etiolgico

Repetir fibrobroncoscopia con CTO y LBA + biopsia

transbronquial

SNo

Diagnstico?

Tratamiento etiolgico Tratamiento empricoPlantear biopsia

S No

Diagnstico?

Completar tratamiento FibrobroncoscopiaPuncin-aspiracin

Fibrobroncoscopia, CTO, LBA

S No

Tratamiento etiolgico Tratamiento emprico

S

Mejora?

No

Tratamiento etiolgico Plantear tratamiento emprico si la

gravedad impide fibrobroncoscopia

S No

Identificacin de microorganismo?Identificacin de microorganismo?

Presencia de sntomas respiratorios en pacientes con infeccin por el VIH+

Esputo: Gram, cultivo, baciloscopias, LW, IFD P. jiroveci

Sospecha de etiologa bacteriana No sospecha de etiologa bacteriana

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Las recomendaciones de vacunacin frente a neumococo se especifican en el protocolo de profilaxis infecciosa en la infec-cin por el VIH que se incluye en esta misma unidad temtica. En sntesis, disponemos actualmente de una vacuna conjugada frente a 13 serotipos de neumococo y una vacuna polisacrida frente a 24 serotipos. La vacuna neumoccica es ms eficaz en

pacientes con recuento de linfocitos CD4 superior a 200 clu-las/l y con carga vrica suprimida. En pacientes que han reci-bido previamente una o ms dosis de vacuna polisacrida, la vacuna conjugada se administrar al ao siguiente o despus. En pacientes no vacunados se administrar una dosis de vacuna conjugada seguida a las 8 semanas de la vacuna polisacrida.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DEL PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH CON SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA

Tuberculosis

La incidencia contina siendo mayor de lo esperado incluso en pacientes con elevado recuento de CD4. Muchos casos son infecciones de nueva adquisicin ms que reactivaciones de una infeccin antigua. La infeccin por tuberculosis (TBC) puede inducir un deterioro inmunolgico con pro-gresin de la infeccin por el VIH.

Las caractersticas radiolgicas dependen del grado de inmunodepresin, siendo en estadios iniciales de apariencia similar a la de la poblacin general (consolidacin focal, en ocasiones cavitada en segmentos apical y posterior del lbulo superior y segmento apical del inferior, con afectacin pleu-ral) y en inmunodeprimidos graves es ms frecuente la TBC con tendencia a la diseminacin hematgena (miliar) o bron-copulmonar (consolidacin) y la presencia de adenomegalias.

La positividad de la prueba de la tuberculina o Mantoux depende del recuento de linfocitos CD4: una prueba negati-va (induracin menor de 5 mm) en pacientes con recuento de CD4 inferior a 300 clulas/l no descarta una infeccin la-tente ni activa. El diagnstico microbiolgico directo, me-diante tcnicas de tincin de Ziehl-Neelsen (baciloscopia), es la tcnica menos sensible pero la ms rpida. El cultivo en medio slido clsico de Lwenstein-Jensen es un mtodo sensible pero de crecimiento muy lento, habindose introdu-cido medios lquidos (BACTEC, Middlebrook) que aumen-tan la sensibilidad de la tcnica y adems acortan el tiempo medio de diagnstico (de 23 a 14 das). La implementacin de tcnicas de biologa molecular ha supuesto un gran avan-ce. La PCR en tiempo real permite confirmar el diagnstico el mismo da de la recogida de la muestra e identificar si la micobacteria es resistente a rifampicina; muestra una sensi-bilidad y una especificidad del 90 y 99 % respectivamente.

Todos los pacientes con infeccin por el VIH y tubercu-losis deben recibir tratamiento antirretroviral (TAR), cual-quiera que sea su recuento de linfocitos CD4. Las interaccio-nes farmacolgicas, el riesgo de toxicidad farmacolgica y el desarrollo del sndrome inflamatorio de reconstitucin in-mune (SIRI) asociado al inicio del TAR son los principales factores que condicionan la decisin de inicio del TAR ade-ms del tuberculosttico7. En pacientes con un recuento de

Neumona por Pneumocystis jirovecii

La PCP sigue siendo frecuente en los pases desarrollados. Aparece tpicamente cuando existe un mal control inmunol-gico (portador de VIH desconocido, fracaso teraputico, in-cumplimiento) y el recuento de CD4 es inferior a 200 clulas/l. En los pacientes con infeccin por el VIH la presentacin clnica de la PCP es subaguda. El dao pulmonar y la grave-dad clnica se relacionan ms con el grado de inflamacin pulmonar que con el efecto directo del microorganismo y el beneficio clnico de los corticoides apoya estas observaciones. Una quinta parte de los pacientes precisar ingreso en la Uni-dad de Cuidados Intensivos (UCI) por insuficiencia respira-toria, y en la actualidad se estima una mortalidad del 10-20 %.

La rentabilidad diagnstica del esputo inducido es del 50-90 % y si el resultado es negativo hay que recurrir a la realizacin de un procedimiento invasivo. Las muestras de lavado broncoalveolar (LBA) presentan una mayor rentabili-dad diagnstica. En la actualidad la PCR en tiempo real po-see un elevado valor predictivo negativo que permite excluir el diagnstico de PCP, pero un resultado positivo sin clnica acompaante podra suponer un sobretratamiento, ya que no diferencia la infeccin de la colonizacin6.

El tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfametoxa-zol. Otras alternativas teraputicas son: pentamidina, clinda-micina-primaquina, dapsona-trimetoprima y atovacuona. Las dosis empleadas en el tratamiento son: trimetoprim (15-20 mg/kg/da) ms sulfametoxazol (75-100 mg/kg/da) re-partidos en 3-4 tomas durante 21 das. En los casos graves (pO2 menor de 70 mm Hg o gradiente alveoloarterial mayor de 35 mm Hg) se aconseja la administracin intravenosa jun-to con corticoides (prednisona 40 mg/12 horas, durante 3-5 das).

La profilaxis debe iniciarse cuando la cifra de linfocitos T CD4 sea inferior a 200 clulas/l o siempre que exista algu-na enfermedad definitoria de sida, candidiasis oral o fiebre inexplicada de ms de 20 das de duracin (recomendacin AI). Se realiza con trimetoprim-sulfametoxazol en dosis de 160/800 mg cada 48 horas. Se podr suspender tras alcanzar recuentos de linfocitos CD4 superiores a 200 clulas/l y carga vrica indetectable durante 3-6 meses.

TABLA 3Tratamiento antibitico emprico de las neumonas bacterianas en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Indicacin Tratamiento de eleccin

Paciente ambulatorio Tpica: amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h o 2 g/12 h durante 5-7 das oral o levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h, 5-7 das va oral

Atpica: claritromicina 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h, 7 das o azitromicina 500 mg/24 h, 3 das

Paciente que no precisa UCI Tpica: amoxicilina-clavulnico 2 g/8 h IV o ceftriaxona 1-2 g/24 h IV

Atpica, alrgicos o indeterminada: levofloxacino 500 mg, 1g/24 h IV

Paciente que precisa UCI Ceftriaxona 2 g/24 h IV ms claritromicina 500 mg/12 h IV

Alrgicos: aztreonam 2 g/8 h IV ms levofloxacino 500 mg/12 h IV

Riesgo de infeccin por Pseudomonas Piperacilina-tazobactan 4 g/8 h IV ms claritromicina 500 mg/12 h IV

Fracaso de antibioterapia previa, riesgo de enterobacterias productoras Ertapenem 1 g/24 h ms levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h (si es grave o con sospecha de Legionella) de beta-lactamasas

Riesgo de infeccin por S. aureus meticilin-resistente Aadir vancomicina 1 g/12 h o linezolid 600 mg/12 h

Temporada de gripe con insuficiencia respiratoria Aadir oseltamivir 75 mg/12 h VO

IV: intravenoso; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VO: va oral.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)

linfocitos CD4 menor de 50 clulas/l se debe iniciar el TAR a las dos semanas del tratamiento de la TBC, mientras que en aquellos con cifras de linfocitos CD4 mayores de 50 clulas/l se debe iniciar el TAR una vez finalizada la fase intensiva del tratamiento de la tuberculosis (8 semanas), ya que ello reduce el riesgo de efectos adversos y de SIRI sin comprometer la supervivencia. Se aconseja el empleo de iso-niazida ms rifampicina ms pirazinamida ms etambutol durante 2 meses, seguido de 7 meses ms con isoniazida ms rifampicina.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografar Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. Estbanez-Muoz M, Soto-Abnades CI, Ros-Blanco JJ, Arribas JR. Ac-tualizacin en la patologa pulmonar relacionada con la infeccin por VIH. Arch Bronconeumol. 2012;48:126-32.

2. Boyton RJ. Infectious lung complications in patients with HIV/AIDS. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:203-7.

3. Narayanswami G, Salzman SH. Bronchoscopy in the human immunode-ficiency virus-infected patient. Semin Respir Infect. 2003;18:80-6.

4. Madeddu G, Fiori LM, Mura S. Bacterial community-acquired pneumo-nia in HIV-infected patients. Curr Opin Pulm Med. 2010;16:201-7.

5. rr Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine As-sociation of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009; 58:1-198.

6. Hauser PM, Bille J, Lass-Flrl C, Geltner C, Feldmesser M, Levi M, et al. Multicenter, prospective clinical evaluation of respiratory samples from subjects at risk for Pneumocystis jirovecii infection by use of a com-mercial real-time PCR assay. J Clin Microbiol. 2011;49:1872-8.

7. rr Panel de Expertos de Gesida-SEIMC y Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida para el tratamiento de la tuberculosis en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualizacin enero de 2013). Dis-ponible en: www.gesida-seimc.org/pcientifica/dcconsensos

Protocolo diagnstico y tratamiento emprico del paciente con infeccin por el VIH con sintomatologa respiratoriaIntroduccinPrincipales procesos infecciosos y tratamiento empricoInfecciones bacterianasNeumona por Pneumocystis jiroveciiTuberculosis

Conflicto de intereses