Protocolo de valoración preoperatoria ASA I y II para ...

Protocolo de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados

Servicio de Atención Especializada. Dirección General de Programas Asistenciales. SCS. Junio 2010. Página 2 de 30


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EDICIÓN Gobierno de Canarias, 2010

Consejería de Sanidad

Servicio Canario de la Salud

Dirección General de Programas Asistenciales

DEPÓSITO LEGAL GC – 476 – 2010

ISBN 978/84/693/4742/3



GRUPO DE TRABAJO Y COLABORADORES. DIRECCIÓN Gloria Julia Nazco Casariego Directora General de Programas Asistenciales. Víctor Naranjo Sintes Jefe de Servicio de Atención Especializada de la Dirección General de Programas Asistenciales. COORDINACIÓN Alonso López, Argelia Técnica de Atención Especializada de la Dirección General de Programas Asistenciales. Gran Canaria. Santana Hernández, Milagrosa Técnica de Atención Especializada de la Dirección General de Programas Asistenciales. Gran Canaria. GRUPO DE TRABAJO Afonso Déniz, Josefa Subdirectora Médica del Área Quirúrgica del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria. Arbelo Rodríguez, Pilar Directora Médica del Hospital General de Fuerteventura. Fuerteventura. Arribas Carrión, Juan Carlos Médico Anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Bellas Beceiro, Mª Begoña Médico de Familia. Jefa del Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Bello Puentes, Rafael Médico Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología del Hospital General de La Palma. La Palma. Cabal Serrano, Valentín Jaime Médico Anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología y Gerente del Hospital General de Fuerteventura. Fuerteventura. Cabrera Rodríguez, Raúl Médico Pediatra. Servicio de Admisión del Hospital General de La Palma. La Palma. Castro Sánchez, Manuel Médico Cirujano Pediátrico. Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Gran Canaria. De Paz Fernández, Lucía Jurista. Servicio de Normativa y Estudios. Secretaría General del Servicio Canario de la Salud. Tenerife. Domínguez García, David Médico Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Erdocia Eguía, Juan Médico Anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Gran Canaria. García García, Elsa Médico Anestesiólogo. Jefa de Sección del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria.



Martín Batista, Urma Técnica de la Dirección General de Recursos Económicos del Servicio Canario de la Salud. Gran Canaria. Ruiz de Galarreta Hernández, Octavio Médico Anestesiólogo. Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Gran Canaria. COLABORADORES Domínguez García, Noemí Profesora Titular de Lengua Española de la Universidad de Salamanca. Vicerrectora de Relaciones Internacionales e Institucionales de la Universidad de Salamanca. Klassert, Roland Karl Médico Anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital General de La Palma. Noriega Betancor, Nélida Auxiliar Administrativa. Secretaria de Atención Especializada de la Dirección General de Programas Asistenciales. Gran Canaria. Pérez Fernández, Mª Minerva Médica de Admisión y Documentación Clínica. Jefa del Servicio de Admisión del Hospital General de La Palma. Serrano Aguilar, Pedro Jefe del Servicio de Evaluación y Planificación del Servicio Canario de la Salud. Tenerife. Dirección Gerencia del Hospital Dr. José Molina Orosa. Lanzarote. Dirección Gerencia del Hospital General de Fuerteventura. Fuerteventura. Dirección Gerencia del Hospital General de La Palma. La Palma. Dirección Gerencia del Hospital Ntra. Sra. de Guadalupe. La Gomera. Dirección Gerencia del Hospital Ntra. Sra. de los Reyes. El Hierro. Dirección Gerencia del Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Dirección Gerencia del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria. Dirección Gerencia del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Gran Canaria. Dirección Gerencia del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Gran Canaria. Dirección Gerencia del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Servicios de Informática de los hospitales de Fuerteventura, Gran Canaria, La Palma y Tenerife. REVISORES EXTERNOS DEL PROTOCOLO Álvarez Romero, Mª Isabel Elvia

Especialista en Otorrinolaringología. Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Presidenta de la Sociedad Canaria de Otorrinolaringología y Patología Cérvico – Facial. Cáceres Palou, Enric

Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Jefe de la Unidad de Columna y Director del Departamento del Institut Catalá de Traumatología i Medicina de l’Esport (ICATME). Presidente de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Catedrático de la Universidad Autónoma de Barcelona.



Errando Oyonarte, Carlos

Medico Adjunto del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital General Universitario de Valencia. Director de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Valencia. Fiuza Pérez, Mª Dolores

Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Epidemióloga de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Profesora Colaboradora del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. García–Muñoz Rodrigo, Fermín

Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias. Integrante del Comité de Ética Asistencial del Complejo Hospitalario Insular – Materno Infantil de Gran Canaria. Garutti Martínez, Ignacio

Médico Anestesiólogo del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Subdirector de la Revista Española de Anestesiología y Reanimación. Investigador Principal del Estudio POISE y del Estudio VISION realizado en colaboración con la Universidad Mac Master de Canadá. Coautor del “Manual de Medicina Preoperatoria” (1ª y 2ª edición) y de “Esquemas de Valoración Preoperatoria”. Gilsanz Rodríguez, Fernando

Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor de Hospital Universitario La Paz de Madrid. Catedrático de Anestesiología – Reanimación del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Presidente de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). Gómez–Arnau Díaz–Cañabate, Juan Ignacio

Jefe del Área de Anestesiología y Cuidados Críticos del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid. Rodríguez Pérez, Aurelio

Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Gran Canaria. Profesor titular de Anestesiología de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Miembro de la Sociedad Europea de Anestesiología y de la Sociedad Española de Anestesiología. Sánchez–Caro, Javier

Jurista. Responsable del Área de Bioética y Derecho Sanitario. Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Académico Honorario Correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina. Soriano Benítez de Lugo, Arturo

Jefe del Servicio de Cirugía General y Digestiva y Coordinador del Programa de Transplante Hepático del Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Catedrático de Cirugía de la Universidad de La Laguna. Vicepresidente 2º de la Sociedad Española de Cirugía.



ÍNDICE

I – INTRODUCCIÓN............................................................................................................................... 9

II – JUSTIFICACIÓN…………………………..…………………………………....................................... 11 2.1 – Situación actual en Canarias…………..……………………….. ………………………….. 11 2.2 – Situación general…………………................................................................................... 11 2.3 – Contexto legal…………………………………………………………………………………. 12 2.4 – Contexto económico………………………………………………………………………….. 12

III – OBJETIVOS………………………………................………………………………..………............... 13 3.1 – Objetivo General…….…………………………………………………..…………………….. 13

3.2 – Objetivos Específicos…………………………………..…….............................................. 13

IV – VALORACIÓN PREOPERATORIA…………………………………………………………………… 14 4.1 – Clasificación ASA……………………………………………………………………………… 14 4.2 – Criterios de inclusión………………………………………………………………………….. 14

V – CIRCUITO ASISTENCIAL……………………………………………………………………….….…... 15 5.1 – Servicios implicados…………………………………………………………………………... 15 5.2 – Representación gráfica del circuito………………………………………………………….. 16

VI – SISTEMAS DE REGISTRO….………………………….................................................................. 17

VII – EVALUACIÓN…………………………………………………………………………………………… 18 7.1 – Objetivos…………………………………………………………………………………………18 7.2 – Evaluación y periodos de realización………….………………………………………...….. 18 7.3 – Indicadores…………….………………………………………………………………………. 18

VIII – ASPECTOS MÉDICO – LEGALES………………………………………………………………….. 20 8.1 – Solicitud de pruebas preoperatorias……………………………………………………….... 20 8.2 – Consentimiento Informado (CI)…………………………………………………………….... 21 8.3 – Pacientes de otros países, culturas y/o creencias……………………………………….... 23

IX – BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTACIÓN CONSULTADAS........................................................... 24

X – ANEXOS…………………………………………………………………………………………………... 26 1. Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Ejemplar para el Servicio de Admisión)...………………………………………………………… 27 2. Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Ejemplar para el paciente)…………………………………………………………………………. 28 3. Pruebas de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados………………………………………………………………………………………….. 29 4. Recogida de datos para la evaluación del Protocolo de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados………………………………………… 30



I - INTRODUCCIÓN

Tradicionalmente, la evaluación preoperatoria se fundamentaba o bien en su ausencia, o bien

en una historia clínica muy precisa del paciente y en la exploración física, pero en la década de los

setenta del siglo pasado, se introdujeron múltiples pruebas de laboratorio encaminadas a detectar

enfermedades en fase asintomática, con la creencia de que cuantas más pruebas se realizasen se

tendría más información disponible, lo que facilitaría la toma de decisiones. De ésta manera pasaron

a formar parte de la cultura de los profesionales del sistema sanitario. Esta práctica ha sido tema de

debate, discusión y reflexión durante décadas, sobre todo en los últimos años, porque tener más

datos no añade valor a la toma de decisiones y, además, el análisis del coste / beneficio no muestra

una relación favorable. 1-11 La solicitud rutinaria de pruebas preoperatorias complementarias en

intervenciones quirúrgicas y/o exploraciones programadas se ha convertido más en una práctica

basada en la tradición, actuando de una manera establecida “porque siempre se ha hecho así”, que

en una petición razonada basada en la probabilidad de detectar algún factor que modifique la

evolución del paciente o el plan quirúrgico anestésico, ocasionando molestias innecesarias a los

pacientes y un incremento en el coste sanitario. 5-8,12-15

Existen estudios que revisan la evidencia existente para apoyar la toma de decisiones,

tratando de descubrir la práctica habitual y la actitud de los profesionales (cirujanos y anestesiólogos)

hacia el conocimiento científico que sustenta dichas prácticas y la necesidad de modificarlas y

encontrando discordancias entre las recomendaciones que se realizan en los informes de evaluación

y la práctica habitual de los médicos. 8,9,13,16,17 Los profesionales, aunque admiten que tienen serias

dudas de que exista una base científica sólida que apoye la realización rutinaria de pruebas

preoperatorias, confiesan que, en la práctica diaria, solicitan dichas pruebas de forma habitual y lo

justifican, en la mayoría de los casos, para protegerse ante posibles problemas legales intentando

reducir al mínimo la responsabilidad mediante pruebas, análisis y reconocimientos, con lo que se

llega a lo que se podría llamar agotamiento extremo de precauciones. 18,19 En muchos informes y

estudios, se recomienda disponer de protocolos y guías de práctica clínica obtenidos mediante

consenso de profesionales relacionados con el proceso quirúrgico que, además de su valor para

reducir la incertidumbre en el proceso de toma de decisiones clínicas y la variabilidad de la práctica

médica, podrían valer como soporte jurídico para el profesional sanitario y acreditar una “buena

práctica” de su profesión en caso de demandas, con lo que se verían atenuados los riesgos de

responsabilidad, siempre y cuando en el resto de su actuación hubiese imperado la “lex artis”. 8,14,18-27

Desde hace varias décadas, se ha venido estudiando el valor de los estudios preoperatorios

en relación a su coste-beneficio. El realizar rutinariamente a todos los pacientes quirúrgicos estudios

hematológicos, de coagulación, de bioquímica sanguínea, de orina, un electrocardiograma y una



radiografía de tórax genera un gasto considerable y está demostrado que hasta en un 60% son

innecesarios. La tendencia actual se dirige a prestar gran importancia a la valoración clínica con

prescripción selectiva de pruebas, según la edad y la enfermedad – diagnóstico principal y

secundarios. 28, 29

La realización indiscriminada de pruebas, a veces excesiva y dudosamente útiles para la

práctica de una intervención quirúrgica, puede producir efectos nocivos para los pacientes

(radiaciones, estados de ansiedad o inquietud) y para el sistema sanitario, por los costes que

ocasiona la elevada cantidad de recursos utilizados, que pueden perjudicar otros objetivos más

prioritarios. 9 La seguridad de los pacientes es un elemento clave en la calidad asistencial, por

lo que diversas agencias y organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud, el

comité de Sanidad del Consejo de Europa y la Organización Americana de la Salud, han intentado

controlar mediante estrategias, planes, acciones y medidas legislativas, tratando de ofrecer una

asistencia sanitaria segura, efectiva y eficiente. En España esta responsabilidad recae en el Ministerio

de Sanidad y Consumo tal y como establece la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema

Nacional de Salud, que ha elaborado el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud y

establecido su desarrollo en coordinación con las Comunidades Autónomas.

Implantar prácticas seguras, garantizar la equidad en la atención sanitaria y que ésta sea de

máxima calidad son objetivos que han de estar siempre presentes. Analizar procesos asistenciales

con una elevada variabilidad en la práctica clínica no justificada, sus causas y la identificación de

estrategias para reducir dicha variabilidad ha demostrado que mejora la práctica de los profesionales,

de las instituciones sanitarias y fomentan la calidad. Los protocolos y las guías de práctica clínica son

herramientas encaminadas a reducir la variabilidad en la práctica asistencial, a facilitar el trabajo y la

toma de decisiones de los profesionales, a mejorar la equidad en la atención sanitaria y sus costes,

todo ello sin deterioro de la calidad. Estos documentos elaborados por consenso de profesionales

expertos y basados en la evidencia científica ayudan a gestores y profesionales a tomar decisiones

sobre temas de salud y mejoran los resultados clínicos una vez que se implantan y se desarrollan, por

lo que cuentan con el apoyo e impulso de las instituciones. No obstante, las normas y

recomendaciones que se establecen no son rígidas ni pueden sustituir el juicio profesional en cada

caso particular.



II – JUSTIFICACIÓN

La posibilidad de disponer de protocolos clínicos respaldados por unas sólidas bases

científicas y consensuadas por expertos facilita la toma de decisiones, unifica criterios, disminuye la

variabilidad, beneficia a los pacientes y aporta una mejor cobertura legal, convirtiéndose en una gran

herramienta de trabajo para los profesionales. 12,16,19,21,25,26,30-32

Por todo ello, la propuesta de establecer un protocolo institucional común en todo el

archipiélago canario sobre valoración preoperatoria en pacientes ASA I y II (clasificación de la

American Society of Anaesthesiologists) para procedimientos programados supone un avance

importante. El protocolo se ha elaborado mediante consenso de profesionales expertos de la red

sanitaria pública de la Comunidad Autónoma de Canarias, teniendo en cuenta los conocimientos

científicos actuales, con el fin de disponer de una herramienta de referencia común para todos los

profesionales implicados.

2.1 – SITUACIÓN ACTUAL EN CANARIAS

Los protocolos existentes en los hospitales de las islas difieren entre ellos en mayor o menor

medida, pero si hablamos de la práctica habitual de los profesionales, la variabilidad aumenta

considerablemente. 12,27 Los datos sobre protocolos y prácticas habituales en las islas en pacientes

ASA I y II, que han sido facilitados por los centros sanitarios, evidencian dicha variabilidad en la

solicitud de pruebas complementarias preoperatorias, lo que puede ocasionar saturación en una serie

de servicios de apoyo (Radiología, Laboratorio, etc.) y una disminución de la eficacia en el

funcionamiento de las áreas afectadas (suspensión de intervenciones y/o exploraciones), llevando a

la realización de exámenes especiales, innecesarios la mayor parte de las veces, por el hallazgo de

falsos positivos, con el consiguiente incremento en los costes para el sistema sanitario y molestias

para los pacientes. 4,11,16

2.2 – SITUACIÓN GENERAL

Países como Suecia, Francia, Reino Unido, Países Bajos y España han tratado de hacer una

revisión de la evidencia existente sobre pruebas preoperatorias como apoyo a la toma de decisiones,

así como para descubrir la práctica habitual y actitud de los cirujanos y anestesiólogos hacia el

conocimiento científico que sustenta dichas prácticas y la necesidad de modificarlas. Desde el primer

informe de evaluación de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

(INAHTA) se han publicado diversos documentos relacionados con este tema por parte de las



agencias que forman la red, 9 encontrándose, desde el principio, discordancias entre las

recomendaciones de los informes de evaluación y la práctica habitual de los médicos, ya que cuentan

con obstáculos relevantes a la hora de realizar cambios en la práctica médica, como son los

problemas de naturaleza legal u organizativa, que aconsejan la necesidad de establecer un protocolo

selectivo para las pruebas preoperatorias mediante el consenso de las especialidades involucradas y

basadas en los conocimientos científicos disponibles.

2.3 – CONTEXTO LEGAL

Las connotaciones de tipo legal podrían explicar la actitud actual de los médicos que tratan

de reducir al mínimo su responsabilidad mediante la realización de pruebas complementarias.

En el caso de Canarias, los protocolos institucionales elaborados bajo el respaldo de una

sólida base científica y por el consenso de expertos pueden servir de punto de referencia para todos,

facilitan el trabajo de los profesionales y aportan mayor cobertura legal, ya que pueden actuar como

soporte jurídico para acreditar una “buena práctica” de la profesión en caso de litigios. 8,14,18-26,32,33 La

consideración de los protocolos como lex artis codificada, aunque no exime a los profesionales de su

responsabilidad, pueden servir de atenuantes en caso de procesos legales, en la medida en que los

jueces puedan acudir a ellos para verificar si la actuación sanitaria ha sido conforme a “lex artis”. 9,19,30

2.4 – CONTEXTO ECONÓMICO

Los estudios realizados en diversos países demuestran que, si se aplicasen sus

recomendaciones, se liberaría gran cantidad de recursos económicos que podrían utilizarse para

mejorar otras áreas del sistema sanitario. Disponer de protocolos institucionales elaborados con el

consenso de expertos, teniendo en cuenta lo que la evidencia científica aporta sobre el tema, significa

contar con un marco de actuación para todo el territorio, con las mejoras que esto supone a la

situación establecida hasta ahora en nuestra Comunidad. Además de ser una gran herramienta de

trabajo que facilita la labor de los profesionales y amplía la cobertura legal, supone una mejora

sustancial en el capítulo económico, con unos costes menores para el sistema sanitario.



III – OBJETIVOS

3.1 – OBJETIVO GENERAL

• Unificar los criterios y pautas de actuación de los protocolos actuales, con el fin de reducir la

variabilidad existente, mediante la creación de un Protocolo común para toda la Comunidad

Autónoma de Canarias, elaborado mediante consenso de profesionales expertos de la red

sanitaria pública y según la evidencia científica actual disponible.

3.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Racionalizar la valoración preoperatoria con base en los conocimientos científicos existentes

en la actualidad para limitar el uso indiscriminado de pruebas complementarias mediante el

cumplimiento del Protocolo elaborado y, gracias también a éste, reducir al máximo las visitas

a los centros asistenciales para la realización de pruebas innecesarias.

• Mejorar la calidad percibida por profesionales y pacientes en la atención prestada y recibida.

• Mejorar la cobertura legal al disponer de un Protocolo institucional que, además de ser una

herramienta que facilita el trabajo de los profesionales y mejora la atención de los pacientes,

pueda ser utilizado por el juez como soporte jurídico en caso de procesos legales.

• Incrementar la eficiencia sanitaria.



IV – VALORACIÓN PREOPERATORIA

La valoración preoperatoria se realiza a pacientes incluidos en lista de espera quirúrgica o

que precisan una exploración con sedación profunda o anestesia para evaluar su estado físico del

paciente, el grado de complejidad de las enfermedades motivo de la intervención / exploración y de

las enfermedades concomitantes que pudieran tener, y para diseñar la terapéutica y los

procedimientos anestésicos más adecuados, con el fin de minimizar al máximo el riesgo anestésico –

quirúrgico de la intervención o exploración propuesta. Esta valoración se basa en la historia clínica del

paciente y en la exploración física, siendo necesarias pruebas complementarias sólo en un pequeño

porcentaje de casos. Los datos que aportan estas pruebas son de escaso valor cuando se trata de

pacientes ASA I y II para procedimientos programados si la historia clínica es normal y, pocas veces,

modifican el manejo perioperatorio. Una correcta valoración debe combinar el grado ASA del

paciente, junto con su edad y sexo, con el tipo de procedimiento programado que se va a realizar y el

tipo de anestesia que se va a emplear.

4.1 – CLASIFICACIÓN ASA

La clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) se utiliza para estimar el estado

físico que puede presentar el paciente, clasificándolos en diferentes grados. De forma resumida, se

expresan los conceptos en la siguiente tabla:

ASA I

Paciente sin ninguna alteración diferente del proceso localizado que precisa la intervención. Paciente sano.

ASA II Paciente con alguna alteración o enfermedad sistémica leve o moderada, que no produce incapacidad o limitación funcional.

ASA III

Paciente con alteración o enfermedad sistémica grave, que produce limitación funcional definida y en determinado grado.

ASA IV Pacientes con enfermedad sistémica grave e incapacitante que constituye una amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía.

ASA V

Pacientes terminales o moribundos, con unas expectativas de supervivencia no superior a 24 horas con o sin tratamiento quirúrgico.

ASA VI Pacientes clínicamente con muerte cerebral, que son atendidos con medidas de soporte, para la obtención de órganos de trasplante.

ASA E Cualquier estado de salud con una cirugía de emergencia. E = Intervención de emergencia.

Clasificación ASA del estado físico de los pacientes.

4.2 – CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Los pacientes que se incluyen en este Protocolo serán pacientes programados clasificados

como ASA I y II, a los que se les ha indicado una intervención quirúrgica o la realización de un

procedimiento con sedación profunda o anestesia general o loco-regional.



V – CIRCUITO ASISTENCIAL

Un paciente entra en el circuito de valoración tras la indicación de una intervención quirúrgica

o procedimiento con sedación profunda o anestesia. Desde su entrada con la indicación, el paciente

tendrá que pasar otras valoraciones, pruebas, etc., gestionadas a través del Servicio de Admisión,

que se encarga también del control y seguimiento de todo el proceso de gestión de pacientes. Los

servicios que tienen una implicación directa con la valoración preoperatoria son los Servicios

Asistenciales que indican la intervención o el procedimiento, el Servicio de Admisión que gestiona el

proceso y el Servicio de Anestesiología, que establece el riesgo anestésico.

5.1 – SERVICIOS IMPLICADOS

• Servicios Asistenciales En los Servicios Asistenciales se inicia el proceso de valoración, donde el facultativo que

indica la intervención o procedimiento informa al paciente, obtiene el consentimiento informado (CI) y

tramita la propuesta de inclusión del paciente en lista de espera quirúrgica en caso de tratarse de una

intervención quirúrgica. En la solicitud de inclusión en lista de espera quirúrgica se recogen los datos

necesarios para el proceso y se informa al paciente de los trámites del mismo para que firme

aceptando su inclusión (Anexos 1 y 2). El documento normalizado de solicitud de inclusión en lista de

espera quirúrgica en formato de papel está regulado en Canarias por la Instrucción 16/01 del Director

del Servicio Canario de la Salud, que establece el sistema de gestión e información quirúrgica

programada.

• Servicio de Admisión El Servicio de Admisión se encarga de tramitar y gestionar las indicaciones de los Servicios

Asistenciales, la inclusión en lista de espera quirúrgica, la programación de la consulta de

preanestesia, así como de tramitar y gestionar sus indicaciones. Es responsabilidad de Admisión

mantener centralizada y actualizada la lista de espera del centro, así como el control y seguimiento de

la situación administrativa relacionada con la lista de espera del paciente hasta finalizar el proceso.

Las competencias del Servicio de Admisión están reguladas en Canarias por la Instrucción 16/01.

• Servicio de Anestesiología El anestesiólogo es el responsable de realizar la valoración del estado funcional del paciente,

según la anamnesis y exploración física, y de estratificar el riesgo anestésico en relación al estado

físico previo a la cirugía de acuerdo con la clasificación ASA de valoración del estado físico. En

ocasiones, según edad, sexo, hábitos y comorbilidades del paciente, puede ser necesario realizar

pruebas complementarias cuya solicitud debe ajustarse a la evidencia científica y a la disponibilidad

de alguna prueba ya realizada al paciente que pudiera servir para la valoración, aunque teniendo en

cuenta los plazos de validez de las pruebas y, por tanto, del preoperatorio. El anestesiólogo también

ha de informar al paciente y obtener el CI para la anestesia (conforme establece el artículo 11.3 del

Decreto 178/2005). En el caso de este protocolo para pacientes ASA I y II con procedimientos

programados, las pruebas recomendadas han sido establecidas por consenso de profesionales

(Anexo 3).



5.2 – REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL CIRCUITO ASISTENCIAL.

PACIENTE

SERVICIOS ASISTENCIALES

• Indicación del procedimiento. • Tramitación de la propuesta de inclusión del paciente en la lista de espera correspondiente (en caso de cirugía

programada, en documento normalizado), informando del diagnóstico, procedimiento y cualquier otra circunstancia que pueda incidir en la complejidad del procedimiento.

• Consentimiento Informado del procedimiento.

SERVICIO DE ADMISIÓN

• Registro del paciente en lista de espera. • Selección de pacientes que deben iniciar el circuito según prioridad clínica y demora. • Programación de la consulta preanestésica.

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

• Realización de anamnesis, exploración clínica y evaluación de las pruebas complementarias disponibles del paciente en caso de tener alguna prueba realizada.

• Estratificación provisional o definitiva del estado físico (ASA) que, junto a la complejidad de la intervención, condiciona el riesgo operatorio.

• Aplicación del Protocolo de consenso para pruebas básicas preoperatorias en pacientes ASA I y II. • Consentimiento Informado de Anestesiología.

¿Valoración terminada?

NO SI

Solicitud de pruebas complementarias y/o interconsultas. - Validación por parte del Servicio de Anestesiología. - Establecimiento del periodo de validez de la valoración preanestésica. - Envío a Admisión para el registro de la aptitud y periodo de validez. - Preoperatorio finalizado.

SERVICIO DE ADMISIÓN

Valoración NO terminada Valoración terminada

- Gestión de las citas de pruebas e interconsultas. - Registro del resultado de la valoración preanestésica. - Programación de la consulta de revisión de historia - Seguimiento del paciente hasta finalizar el proceso. clínica por el Servicio de Anestesiología.

SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA Resultados anormales / inesperados Resultados normales / esperados

- Pueden modificar la indicación del procedimiento. - No modifican la indicación de realizar el procedimiento. - Información al paciente de los cambios y la posibilidad - Validación por parte del Servicio de Anestesiología. de realizar más pruebas o interconsultas. - Establecimiento del periodo de validez de la valoración preanestésica. - Envío a Admisión para el registro de la aptitud y periodo de validez. - Preoperatorio finalizado.



VI – SISTEMAS DE REGISTRO

Las actividades que se realizan a los pacientes deben contar con un sistema de registro

adecuado que permita dar la cobertura legal necesaria, recoger la información de la actividad y

facilitar la recogida de datos para su posterior evaluación. El formato y contenido de los documentos

que recogen la información han de atenerse a las normativas estatales y comunitarias que regulan la

documentación clínica en centros hospitalarios. Los documentos utilizados para recoger la

información necesaria para el Protocolo son:

• Historia Clínica: La historia clínica comprende la documentación de todos los procesos asistenciales del

paciente, siendo un derecho regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de

la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación

clínica. En Canarias, también hay que tener en cuenta el Decreto 178/2005, de 26 de julio, por el que

se aprueba el Reglamento que regula la historia clínica en centros y establecimientos hospitalarios y

establece el contenido, conservación y expurgo de sus documentos, así como los protocolos

pormenorizados de los hospitales. Cada centro sanitario debe tener un registro único de historias,

cuya gestión debe estar protocolizada y regulada por el Servicio de Admisión. La historia clínica,

además de ser única para cada paciente, debe ser compartida entre profesionales, centros y niveles

asistenciales, sin olvidar que su diseño, contenidos mínimos, requisitos, garantías y uso deben

atenerse a la normativa vigente a nivel estatal y autonómico. El soporte puede ser papel, medios

informáticos, electrónicos o telemáticos, siempre que se garantice su recuperación y uso en su

totalidad.

• Propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica: La inclusión de un paciente en lista de espera quirúrgica, se establece por indicación de un

especialista quirúrgico en documento normalizado (Anexos 1 y 2), una vez realizados los estudios

diagnósticos y la intervención es aceptada por el paciente. Los contenidos mínimos de los sistemas

de información de listas de espera quirúrgicas están regulados para que exista un tratamiento

homogéneo de la información en todo el Sistema Nacional de Salud y se encuentran recogidos en el

Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo. En Canarias, el documento de solicitud de inclusión en lista

de espera quirúrgica se regula mediante la Instrucción 16/01 del Director del Servicio Canario de la

Salud.

• Valoración y validación del Servicio de Anestesiología: La valoración preoperatoria que realiza el anestesiólogo en la consulta de preanestesia, se

registra en la parte correspondiente del informe de anestesia. Este documento normalizado debe

estructurarse de acuerdo con la normativa vigente al respecto y según las características establecidas

en el Servicio Canario de la Salud, en el Decreto 178/2005, de 26 de julio, que regula la

documentación de la historia clínica en centros y establecimientos hospitalarios.



VII – EVALUACIÓN

7.1 – OBJETIVOS

Valorar el grado de implantación y cumplimiento del Protocolo en los centros asistenciales del

Archipiélago.

7.2 – EVALUACIÓN Y PERIODOS DE REALIZACIÓN

Con la evaluación se pretende comprobar las repercusiones de la implantación del Protocolo,

la adhesión al mismo y las consecuencias relacionadas con los cambios en la toma de decisiones de

los anestesiólogos. La evaluación se realizará anualmente, aunque durante el primer año de

implantación se hará semestralmente. El periodo anual se corresponde con el año natural y los datos

obtenidos durante dicho periodo se recogerán y procesarán en el mes de enero del siguiente año al

que se refiere la evaluación. Los datos necesarios para la evaluación se enviarán en el documento

común que se ha elaborado para la recogida de datos del Protocolo (Anexo 4), estará disponible en

los centros asistenciales en soporte informático y/o en papel para facilitar su recogida y envío a la

Dirección General de Programas Asistenciales (DGPPAA), y su procesamiento y análisis será

supervisado por profesionales estadísticos y epidemiólogos.

Los resultados se expresarán de forma desagregada por centros, islas, provincias y totalidad

de la Comunidad Autónoma de Canarias, enviando los resultados en la primera quincena de febrero a

cada centro de forma individual, junto con el resto de resultados generales, así como las

recomendaciones y/o medidas de mejora que el grupo de trabajo de expertos en valoración

preoperatoria aconseje para que sean establecidas con carácter general, para un grupo o para un

caso en particular, bien sea para los centros asistenciales como para los profesionales.

Ocasionalmente, si fuera necesario hacer un corte puntual, se procedería a solicitar el envío

de los datos durante las dos semanas posteriores a la notificación; el procesamiento y análisis de los

datos se realizaría en las dos semanas siguientes y el informe de resultados se enviaría en las dos

semanas posteriores.

7.3 – INDICADORES

Los indicadores establecidos para la evaluación van encaminados a detectar desvíos de los

objetivos en los que se fundamenta la implantación del Protocolo. Se utilizan indicadores de

cobertura, proceso y resultados para obtener una visión global del proyecto y también se analizarán

áreas concretas según los resultados, mediante auditorías de una muestra representativa.



• Grado de implantación del Protocolo:

Nº de centros asistenciales que han implantado el Protocolo

X 100 Nº de centros asistenciales de las islas susceptibles de atender pacientes del Protocolo

Estándar: 100% de los centros de la red sanitaria pública y centros concertados.

• % que representan los pacientes ASA I y II con cirugía o procedimientos con sedación profunda / anestesia valorados en la totalidad de los pacientes con estas indicaciones:

Nº de pacientes ASA I y II con cirugía o procedimiento con sedación profunda o anestesia programados valorados X 100 Nº de pacientes con cirugía o procedimiento con sedación profunda o anestesia programados valorados

Estándar: como mínimo ha de ser igual al % del año o periodo anterior determinado.

• Pacientes ASA I y II con cirugía o procedimiento programado valorados según Protocolo:

Nº pacientes ASA I y II con cirugía o procedim. con sedación profunda o anestesia progr. valorados según Protocolo X 100

Nº de pacientes ASA I y II con cirugía o procedimiento con sedación profunda o anestesia programados valorados

Estándar: > 60 %

• Pacientes con valoración según Protocolo resuelta en 1-2 visitas al centro asistencial:

Nº de pacientes ASA I y II con valoración según Protocolo resuelta en 1 – 2 visitas X 100 Nº de pacientes ASA I y II valorados según Protocolo

Estándar: 1 – 2 visitas físicas del paciente al centro sanitario.

• Interv. o procedim. programados no realizados atribuibles a la aplicación del Protocolo:

Nº de intervenciones o procedimientos programados no realizados por desacuerdo entre el anestesiólogo evaluador y el anestesiólogo que realiza el procedimiento en pacientes valorados según Protocolo X 100

Nº de interv. o procedim. programados no realizados relacionados con valoraciones preoperatorias

Nº de intervenciones o procedimientos programados no realizados por desacuerdo entre el anestesiólogo evaluador y el cirujano que realiza la intervención en pacientes valorados según Protocolo X 100

Nº de interv. o procedim. programados no realizados relacionados con valoraciones preoperatorias

Estándar: < 5 %

• Reclamaciones relacionadas con valoraciones preoperatorias según Protocolo:

Nº de reclamaciones relacionadas con valoraciones preoperatorias realizadas según Protocolo X 100

Nº de reclamaciones relacionadas con valoraciones preoperatorias

Estándar: 0 %

• Repercusión de la aplicación del Protocolo en los costes:

Coste de los pacientes valorados según el Protocolo actual si se hubieran valorado según las pruebas del protocolo antiguo del centro - Coste de las pruebas de los pacientes valorados según el Protocolo actual en el centro



VIII – ASPECTOS MÉDICO – LEGALES Los aspectos médicos – legales en la valoración preoperatoria están relacionados,

fundamentalmente con la solicitud de las pruebas preoperatorias, con el documento de CI

especialmente cuando son menores, y con los problemas que surgen cuando se trata de pacientes de

otros países, culturas y/o creencias.

8.1 – SOLICITUD DE PRUEBAS PREOPERATORIAS

La solicitud de pruebas preoperatorias que precisan los pacientes pueden estar recogidas en

protocolos institucionales elaborados mediante el consenso de expertos y basados en la evidencia

científica, que aportan, entre otros beneficios, un mejor apoyo legal ante posibles demandas

judiciales. La propia Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de

Salud acoge el protocolo (aunque llamándolo guía) como instrumento fundamental para la realización

de sus objetivos de calidad del sistema de salud.

El protocolo es un documento técnico (no jurídico) que se ha erigido en método científico con

alta rentabilidad asistencial, docente e investigadora, que fija por escrito la conducta diagnóstica y

terapéutica aconsejable ante determinadas eventualidades clínicas. El protocolo ofrece así al médico

una mayor seguridad de aplicar al enfermo el procedimiento diagnóstico y terapéutico más apropiado,

acelera el proceso de toma de decisiones y le da respaldo jurídico ante posibles reclamaciones

judiciales. En todo caso, ha de tenerse en cuenta que el libre ejercicio profesional no puede ser

sometido a ningún tipo de interferencia de normas administrativa, social o de empresa, salvo la propia

Lex Artis, que lo dota de contenido. La seguridad jurídica que se predica de los protocolos deviene en

la propia racionalidad de sus contenidos. El juez, como es sabido, únicamente está sometido al

imperio de la Ley, y en ningún caso el papel del protocolo puede confundirse con el de una verdadera

norma jurídica. Estamos en presencia de normas o reglas técnicas que operan como pautas o

recomendaciones dirigidas a los profesionales de la Sanidad a los que en todo caso favorecen, y si

bien carecen de obligatoriedad jurídica, pueden ser acogidas como reglas por el juez para configurar

el deber objetivo de cuidado en el caso concreto.

Los protocolos, si bien se dirigen a establecer pautas de comportamiento, su eficacia deviene

en su adecuación a la realidad de los conocimientos científicos y de los medios disponibles. De ahí

que la propia ley les reconozca un valor orientativo como guía de decisiones para todos los

profesionales integrados dentro de un colectivo médico o de la organización sanitaria en su conjunto.

El protocolo tiene un carácter necesariamente dinámico y abierto.



8.2 – CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI)

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula el consentimiento

informado. De las condiciones de la información y consentimiento por escrito podemos extraer, entre

otras, las siguientes conclusiones:

a) El médico responsable del paciente (o el que le sustituya) será quien le informará con carácter

previo a la firma del documento de consentimiento informado, para que lo lea con tranquilidad

antes de firmar y plantee al médico las dudas o explicaciones que estime oportunas.

b) En caso de incorporarse a la historia clínica del paciente pruebas complementarias o

circunstancias clínicas que modifiquen el riesgo quirúrgico y/o anestésico para la intervención y/o

exploración programada para la que el paciente ha otorgado su consentimiento y que obliguen a la

suspensión de la intervención, debe considerarse que se ha producido la nulidad tácita del

consentimiento prestado por el paciente para la misma. Si con posterioridad se mantiene la

indicación, ha de iniciarse un nuevo proceso de información y consentimiento.

Consentimiento Informado en menores.

De la Ley 41/2002, el Código Civil y la Ley Orgánica 1/1996 de Protección Jurídica del Menor,

pueden extraerse las siguientes reglas generales:

a) Si el menor está emancipado o ha cumplido los 16 años de edad aunque siga sometido a la patria

potestad, se presume que tiene suficiente madurez para evaluar y decidir sobre el tratamiento

médico, razón por la que le corresponde exclusivamente a él dar el consentimiento. En caso de

actuación de grave riesgo los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la

toma de la decisión correspondiente, si bien no con carácter determinante.

Desde el punto de vista de la Bioética, se debería que tener en cuenta el criterio de los padres

intentando integrarlos en la toma de decisiones y siempre tratando de preservar la

confidencialidad.

b) Si el menor ha cumplido 12 años y no alcanza los 16, el consentimiento, de entrada, lo prestará el

representante legal, los padres normalmente, pero en todo caso deberá ser escuchado

previamente y, obviamente, tenida en cuenta su opinión. Si el menor entre 12 y 16 años es capaz

intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la actuación médica, esto es, tiene

madurez y capacidad suficiente para entender las consecuencias de la intervención, debe dar

personalmente el consentimiento, no pudiendo ser ni sustituido ni complementado con el de sus

padres o representantes legales.



En la práctica, en los casos de menores maduros que toman decisiones, coincidentes o no con los

padres, que pudieran ir en contra de sus mejores intereses a criterio del médico, se debe respetar

la decisión del menor, recomendándose en estos casos a los profesionales hacer un esfuerzo

en la relación clínica para explorar los criterios de la toma de decisión del paciente y su

concordancia o no con su propio sistema de valores, descartando posibles coacciones.

En consecuencia, sólo cabe el consentimiento por representación respecto de los comprendidos

entre 12 y 16 años cuando no sean capaces intelectual y emocionalmente de comprender el

alcance de la intervención. El problema, más fáctico que jurídico, está en determinar en cada

situación concreta si el menor posee juicio natural o madurez suficiente a efectos de valorar si su

consentimiento es o no jurídicamente relevante. Esta valoración, con toda su problemática, ha de

recaer sobre el médico o el equipo médico. Es pauta adecuada para enjuiciar la madurez del

menor, valorar si tiene capacidad intelectual y emocional para comprender las consecuencias de

su decisión, tanto en el ámbito físico como en el psíquico, y las eventuales repercusiones sobre su

vida futura.

En general no hay problemas cuando las decisiones de los padres y el menor son coincidentes,

independientemente de la madurez o no de éste, pero el problema se plantea cuando las

decisiones tomadas son claramente perjudiciales para los intereses del menor (abuso de la patria

potestad) según el criterio de los facultativos y/o pudieran vulnerar los mejores intereses del

menor. En estos casos el médico debe actuar como defensor de los intereses del menor y, en

casos difíciles, es recomendable una consulta al Comité de Ética del Centro antes de la posible

judicialización del caso.

En los casos de discrepancia entre progenitores que comparten patria potestad, si el menor es

maduro decide él y si no es maduro, el médico debe actuar como defensor del menor. Si la

situación lo permite, debe trabajarse la relación clínica con los progenitores para tratar de

encontrar un acuerdo y si no se produce o la situación sigue siendo conflictiva y sin acuerdo entre

las partes, debe acudirse a la vía judicial.

c) En caso de conflicto entre la voluntad del menor con suficiente capacidad de juicio y la de sus

padres o representantes legales, deberá prevalecer la voluntad del menor en aquellos actos

sanitarios que afecten a la vida, a la integridad física, etc. pues estamos ante derechos de la

personalidad. Esto es así sólo en las actuaciones en las que no corre peligro la vida del menor.

d) En los supuestos de trasplante de órganos, esterilización, cirugía transexual, práctica de ensayos

clínicos y práctica de técnicas de reproducción humana asistida, se rigen por lo establecido con

carácter general sobre la mayoría de edad; debe acudirse a las disposiciones especiales de

aplicación.



Debe tenerse en cuenta el derecho del menor maduro a la confidencialidad de sus datos

clínicos y sólo en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, se informará a

los padres y su opinión será tenida en cuenta.

Las dificultades expuestas por los profesionales de la medicina en Canarias con respecto a

este tema son las mismas que se debaten en los foros de ámbito nacional, en los cuales también se

expresan dudas sobre hasta qué edad se le debe pedir al menor consentimiento y cuándo puede él

autorizar a que realicen actos médicos en su propio cuerpo.

8.3 – PACIENTES DE OTROS PAÍSES, CULTURAS Y/O CREENCIAS

Mediante Decreto 94/07 de 8 de mayo, se crean y regulan la Comisión Asesora de Bioética

de Canarias y los Comités de Ética Asistencial. El Comité de Ética Asistencial es una comisión

consultiva e interdisciplinar de los centros o servicios sanitarios, constituido para analizar y asesorar a

sus profesionales y usuarios sobre aquellos aspectos de la práctica clínica que presenten dificultades

o peculiaridades de orden ético, así como para impulsar la formación en Bioética de los profesionales

sanitarios y que tiene como objetivo final mejorar la calidad de la asistencia sanitaria.

En algunos Hospitales de Canarias ya existen herramientas para afrontar algunas

peculiaridades derivadas de la diversidad cultural, como son protocolos de actuación para las

transfusiones sanguíneas elaborados por los servicios de Hematología, Cirugía y Anestesiología. En

cuanto a la demanda de atención por parte de profesional femenina a las mujeres de cultura árabe

cabe recordar que, sin especificar razón para ello, existe el derecho a elección de médico recogido

tanto en la Ley 41/2002, como en la Carta de los Derechos y de los Deberes de los pacientes y

usurarios sanitarios del Sistema Canario de la Salud.



IX - BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTACIÓN CONSULTADAS

1. Serrano Aguilar P, López Bastida J, Duque González B. “Evaluación de las pruebas preoperatorias rutinarias en pacientes aintomáticos (ASA I y II) en Canarias”. Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS), 2002. 2. Mathias L, Guaratini AA, Gozzani JL, Rivetti LA. “Exámenes Complementarios Preoperatorios: Análisis Crítico”. Rev. Bras Anestesiolo 2006; 56: 425-431. 3. Mora García D. “Paciente geriátrico, valoración preoperatoria”. Disponible en: http://www.paginasprodigy.com.mx/xuan_bp/valoraci%C3%B3n_paciente_geriatrico.htm Consultado el 23/04/2009. 4. Zúñiga Herranz F, Zavala Busquets A. “Utilidad de los exámenes hematológicos preoperatorios de rutina en cirugía pediátrica”. Revista de Cirugía Infantil (Chile) 1999 (4): 227-230. 5. Arriola Sánchez J, Olivares Mendoza H, Espíritu Muñoz MS, Genovés Gómez H, Montiel Falcón H, Soler Montesinos L. “Utilidad de los Estudios Preoperatorios en Cirugía Electiva”. Rev Mex Anestesiol 1996; volumen: 115-121 6. Pernalete JA. “Utilidad de los exámenes preoperatorios en la cirugía electiva del adulto joven sano”. Servicio de Cirugía Ambulatoria del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. Barquisimeto. Venezuela, 2003 Disponible en: http://bibmed.ucla.edu.ve/Edocs_bmucla/textocompleto/TWO192P472003.pdf Consultado el 23/04/2009. 7. Santé Serna L, Del Río Antón LA. “Valoración preanestésica y premedicación”. Clínicas Urológicas de la Complutense 1993; 2: 149-168. 8. Posada Arévalo SE. “Improcedencia de las pruebas de laboratorio preoperatorias rutinarias en pacientes asintomáticos susceptibles de cirugía ambulatoria”. Med Int Mex 2001; 17(3): 138-145. Disponible en: http://www.medinet.net.mx/amim/revista/vol17_may-jun/improcedencia_de_las_pruebas_de_laboratorio.htm Consultado el 23/04/2009 9. López de Argumedo M, Asua J. “Valoración Preoperatoria en Cirugía Programada”. (Documento de síntesis INAHTA). Vitoria – Gasteiz: Departamento de sanidad del Gobierno Vasco. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba. 1999. Disponible en: http://www.aecirujanos.es/secciones/gestiondecalidad/inhata.pdf Consultado el 23/04/2009. 10. Munro J, Booth A, Nicholl J. “Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence”. Health Technol Assessment 1997; 1:1-62. 11. Institute of Health Economics (IHE) Report. “Routine Preoperative Tests. Are They Necessary?”. Alberta, Canada. Mayo, 2007. Disponible en: http://www.ihe.ca/documents/IHE_Report_Routine_Preoperative_Tests_May_2007.pdf Consultado el 22/05/2009. 12. Serrano-Aguilar P, López Bastida J, Duque González B, Pedrosa Guerra A, Pino Capote JA, González Miranda F, et al. Red IRYSS. “Pruebas preoperatorias rutinarias en población asintomática: Opiniones y actitudes de los profesionales en Canarias”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005 Apr; 52(4): 193-9. 13. López Bastida J, Serrano Aguilar P, Duque Gonzáles B, Talavera Déniz A. “Análisis de costes y ahorros potenciales relacionados con la utilización de pruebas preoperatorias en los hospitales de Canarias”. Gaceta Sanitaria, 2003; 17 (2): 131-6. Servicio Canario de Salud. Santa Cruz de Tenerife. España. 14. Manrique Masilla D. “Selección de pacientes y valoración preoperatoria. Papel del cirujano”. En Moore JH, Cirugía Mayor Ambulatoria: Experiencias para Latinoamérica, Bogotá: Editorial Distribuna; 2005: 53-57 15. Ariño P. “Valoración y preparación preoperatorias del paciente inmigrante”. (Documento de consenso). Societat Catalana d’Anestesiología, Reanimació i Terapéutica del Dolor. Primer borrador. Barcelona, 2007. Disponible en: http://www.scartd.org/sap/guies/guies/def_files/inmigrant_sap.pdf Consultado el 28/04/2009.



16. Rojas Rivera W. “Evaluación de los exámenes preoperatorios”. Acta Med Costarric 2006; 48(4): 208-211 17. García Miguel FJ, Serrano Aguilar PG, López Bastida J. “Preoperative assessment”. Lancet 2003; volumen: 1749 – 1757. 18. Vilarasau Farré J, Martín Baranera M, Oliva G. “Encuesta sobre la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (I y II). ¿Cuál es la práctica preoperatoria?”. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 4-16. 19. De Ángel Yáguez R. “Aplicación de un sistema de protocolos en la práctica de pruebas preoperatorias”. Informe elaborado para el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco. Rev. Derecho y Salud 1995; vol 3: 45-86. 20. García García E, Fleites Domínguez AR, Rodríguez Casas E, Echazabal Martínez J, Arredondo Gómez L. “Utilidad del electrocardiograma preoperatorio en cirugía electiva no cardiaca”. La Habana. Cuba, 2007. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/scar/vol7_2_08/scar02208.htm Consultado el 23/04/2009 21. Alcalde Escribano J, Ruiz López P, Acosta Villegas F, Landa García I, Jaurrieta Mas E. “Estudio Delphi para el desarrollo de pautas de indicación de pruebas preoperatorias. Consenso de anestesiólogos y cirujanos”. Rev. Calidad Asistencial, 2002; 17: 34-42 22. National Collaborating Centre for Actue Care. “Preoperative Tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery”. 2003. London, National Institute for Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline 3. Disponible en : http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG3NICEguideline.pdf Consultado el 20/05/2009. 23. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR). “Guía de Práctica Clínica en Anestesiología y Reanimación”. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995; 42: 218-221. Disponible en: http://www.aecirujanos.es/secciones/gestiondecalidad/cap2_2.pdf Consultado el 12/06/2009. 24. Sanado Lampreabe LA. “Experiencia clínica de un preoperatorio limitado”. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria, 2000. Disponible en: http://www.aecirujanos.es/secciones/gestiondecalidad/cap6_1.pdf Consultado el 23/04/2009. 25. Alcalde Escribano J, Ruiz López P, Landa García JL, Jaurrieta E. “Evaluación preoperatoria en cirugía programada”. Asociación Española de Cirujanos (AEC). Ediciones Aran, 2002 26. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. “Estándares y Recomendaciones”. Informes, Estudios e Investigación. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008. 27. Serrano Aguilar P, López Bastida J, Duque González B, Pino Capote JA, González Miranda F, Rodríguez Pérez A. “Patrón de utilización de pruebas preoperatorias en una población sana y asintomática en Canarias”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48:307-313. 28. Charpak Y, Blery C, Chastang C, Szatan M, Fourgeaux B. “Prospective assement of a protocol for selective ordering of preoperative chest x-ray”. An J Anesth. 1988 May;35(3):259-64. 29. Rohrer MJ, Micheloti MC, Nahrwold DL. “A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing”. Ann Surg 1988; 208: 554-7. 30. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial. “Consentimientos Informados en Otorrinolaringología”. Barcelona, 2006 31. “Protocolo de Cirugía Menor en Atención Primaria”. Dirección General de Programas Asistenciales. Servicio Canario de la Salud. Consejería de Sanidad. Gobierno de Canarias, 2009. Disponible en: http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/contenidoGenerico.jsp?idDocument=7192ebd1-0c13-11df-8b4d-5f1e0687f27c&idCarpeta=1c2ee4b1-a745-11dd-b574-dd4e320f085c Consultado el 25/08/2009. 32. Bloque Quirúrgico. “Estándares y Recomendaciones”. Informes, Estudios e Investigación. Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009. 33. Sancho Gargallo I. “Tratamiento legal y jurisprudencial del consentimiento informado”. InDret. Working paper nº 209. Barcelona, 2004. Disponible en: www.indret.com.



X – ANEXOS

1 - Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el Servicio de Admisión)

2 - Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica. (Formato papel. Ejemplar para el paciente)

3 - Pruebas de valoración preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados.

4 - Recogida de datos para la evaluación del Protocolo de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados.



ANEXO 1

Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica.

(Formato papel. Ejemplar para el Servicio de Admisión)

Apellidos: ………………………………………………………………………………………..

LOGOTIPO Y NOMBRE DEL CENTRO Nombre:……………………………………………..Tfno:…………………………………….

Fecha de nacimiento:……../……../…….. …....... Sexo: V M

Nº de Historia:……………………………. Nº de Episodio:………………………………….

Servicio:…………………………………………. Planta:……………… Cama:…………….

Dirección:…………………………………………………………………………………………………………….. Nº:………. Piso:………... C.P.:……………… Localidad:………………………………………………… Tfno.1:……………………… Tfno.2:……………………….

DATOS CLÍNICOS

Servicio Quirúrgico:………………………………………………….. Fecha de la indicación dd/mm/aa:…………………………………... Diagnóstico Provisional:…………………………………………………………………………………… CIE-9MC:………………………… Procedimiento quirúrgico previsto:……………………………………………………………………….. CIE-9MC:………………………… PATOLOGÍA ASOCIADA FARMACOTERAPIA REQUIERE ANESTESIA SUGERIDA

Renal Anticoagulantes Sangre General Pulmonar Insulina Hemoderivados Local Cardiaca Antiagregantes Autodonación Epidural Endocrina Anticonceptivos Raquídea Hematológica Otros Grupo y Rh Otras OTROS DATOS CLÍNICOS

PRIORIDAD CLÍNCA CIRUGÍA PREVISTA TIEMPO QUIRÚRGICO PREVISTO

Alta Con ingreso 30’ 2 horas Media Cirugía Ambulatoria 1 hora > 2 horas

Baja Otros

OBSERVACIONES: Situación de I.T., dificultades previstas al alta, problemas sociales, etc.

FACULTATIVO QUE REALIZA LA INDICACIÓN Nombre y número de colegiado

Firma

FIRMA DEL PACIENTE en conformidad con su inclusión en Lista de Espera

Si es menor de edad, firma y DNI del tutor legal

SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA QUIRÚRGICA



ANEXO 2

Documento normalizado de propuesta de inclusión en Lista de Espera Quirúrgica.

(Formato papel. Ejemplar para el paciente)

Apellidos: ………………………………………………………………………………………. Nombre:……………………………………………..Tfno:…………………………………… LOGOTIPO Y NOMBRE DEL CENTRO Fecha de nacimiento:……../……../…….. …....... Sexo: V M Nº de Historia:……………………………. Nº de Episodio:………………………………… Servicio:…………………………………………. Planta:……………… Cama:……………

Dirección:…………………………………………………………………………………………………………….. Nº:………. Piso:………... C.P.:……………… Localidad:………………………………………………… Tfno.1:……………………… Tfno.2:……………………….

DATOS CLÍNICOS

Servicio Quirúrgico:………………………………………………….. Fecha de la indicación dd/mm/aa:…………………………………... Diagnóstico Provisional:…………………………………………………………………………………… CIE-9MC:………………………… Procedimiento quirúrgico previsto:……………………………………………………………………….. CIE-9MC:…………………………

El facultativo que firma esta solicitud ha considerado que su proceso requiere una intervención quirúrgica no urgente, motivo por el que ha sido incluido en la Lista de Espera Quirúrgica de este Hospital. La firma del paciente en este documento acredita su conformidad con este trámite, independientemente de que, previamente a su intervención, se le solicitará su consentimiento para recibir el tratamiento quirúrgico propuesto. A partir de este momento adquirimos el compromiso de poner en marcha las acciones necesarias para intervenirle en el menor plazo posible, para lo que precisamos su colaboración en los siguientes aspectos: 1. Deberá informarnos de cualquier modificación en los datos de domicilio o teléfono que figuran en este documento. 2. Le avisaremos telefónicamente y con la suficiente antelación, de las citas concertadas para la consultas y exploraciones previas a la intervención quirúrgica, así como la fecha, hora y condiciones previstas para su ingreso.

• En caso de producirse alguna circunstancia que le impidan acudir al Hospital los días señalados, le rogamos que nos lo comunique lo antes posible, para que en su lugar podamos atender a otro paciente que, como usted, precisa ser operado.

• También esperamos que nos informe puntualmente de cualquier razón por la que desee retrasar su intervención un tiempo prolongado o renunciar de forma definitiva a que esta intervención le sea practicada.

En caso de no poder localizarlo después de tres llamadas telefónicas, realizadas en días y horarios diferentes, a los números de teléfono que Ud. nos ha facilitado, deberemos excluirlo de la Lista de Espera Quirúrgica. Otros motivos de exclusión serán:

• No acudir a las exploraciones previas a la intervención quirúrgica para las que ha sido citado o a la propia intervención quirúrgica, sin causa que lo justifique.

• Retraso voluntario de su atención en tres ocasiones diferentes o por un periodo superior a tres meses. Con el fin de disminuir en lo posible el tiempo de espera para la intervención quirúrgica que precisa, este Hospital puede contar con el apoyo de otros Centros Sanitarios concertados con el Servicio Canario de la Salud, en la certeza que la atención que le sea prestada cuenta con las debidas garantías. En este caso, será el propio Centro concertado el que se pondrá en contacto con Ud., en representación del Servicio Canario de la Salud. Le agradecemos la confianza depositada en este Hospital y quedamos a su disposición para cualquier consulta o aclaración sobre su situación en la Lista de Espera, para lo que podrá dirigirse al Servicio de Admisión de este Centro o llamar al teléfono…………………………………………….

FACULTATIVO QUE REALIZA LA INDICACIÓN Nombre y número de colegiado

Firma

FIRMA DEL PACIENTE en conformidad con su inclusión en Lista de Espera

Si es menor de edad, firma y DNI del tutor legal

SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA QUIRÚRGICA




APTT: Tiempo parcial de tromboplastina activada IMC: Índice de masa corporal TAO: Tratamiento con anticoagulación oral

ANEXO 3

ECG: Electrocardiograma INR: Ratio internacional normalizado (se usa para pacientes con TAO) TP: Tiempo de protrombina

PRUEBAS DE VALORACIÓN PREOPERATORIA EN PACIENTES ASA I y II PARA PROCEDIMIENTOS PROGRAMADOS

Pruebas Observaciones Validez

Edad < 1 año 1 - 40 años 40-60 años > 60 años Independiente de edad y sexo

ASA I: 12 meses

Inmigrante riesgo según el país de origen; Fumador >20 ASA II: 6-12 meses cigarr/día; Obesos IMC >30kg/m2; Bebedor >500 ml/día de 6 meses pacientes con vino o equivalente (60 g / día de alcohol) cambios en el último año.

Sexo Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Inmigrantede riesgo

Fuma-dor /a Obesidad Bebe-

dor/a TAO Diabetes

Comorb. respirat.

Comorb. renal

Comorb. cardiovas.

Procedi- mientos con contraste 1 año pacientes estables.

(1) Mujeres en edad fértil ; Mujeres y hombres en cirugía con especial riesgo hemorrágico Hemograma / plaquetas x x x(1) x(1) x(1) x(1) x x x x

y / o necesidades transfusionales. (2) Si anestesia espinal, peridural; cirugía con especial riesgo hemorrágico (opcional); TP x(2) x(2) x(2) x(2) x(2) x(2) x(2) x(2) x x (3) datos de la anamnesis que hagan sospechar que puedan existir problemas de sangrado.

APTT x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (2) x (3) INR previo a la intervención.

Glucosa x x x x

Urea x x x x x x x

Creatinina x x x x x x x x

Sodio x x x x x x

Potasio x x x x x x

Gasometría x (6)

Test embarazo x (4) x (4) (4) Si no puede descartar embarazo.

Rx Tórax x x x (5) x (6) x (6) x (6) (5) Si no tiene previo normal en 1 año.

ECG x (5) x (5) x x x x x (6) Según criterio facultativo / riesgo intervención.

Espirometría x (6)

Gr. ABO y Rh x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) (7) Intervenciones potencialmente hemorrágicas; cuando se prevé transfundir

Pruebas curzadas x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) x (7) hemoderivados.



ANEXO 4

Recogida de datos para la evaluación del Protocolo de Valoración Preoperatoria en pacientes ASA I y II para procedimientos programados.

Nombre del centro: …………………………………………………………………………………………………………………………….

¿Tienen implantado el Protocolo de Valoración Preoperatoria en Pacientes ASA I y II para procedimientos programados?

SI NO

Periodo al que corresponden los datos: …… de………………………… de 20…….. al…… de………………………… de 20……..

Datos necesarios para la evaluación en su centro:

Nº total de pacientes con indicación quirúrgica o procedimiento con sedación profunda o anestesia valorados……..

Nº total de pac. ASA I y II con indicación quirúrgica o procedimiento con sedación profunda o anestesia valorados.

Nº total de intervenciones o procedimientos con sedación profunda o anestesia programados no realizadas………..

Nº intervenciones o procedimientos programadas no realizados relacionados con la valoración preoperatoria………

Nº total de reclamaciones recibidas relacionadas con la valoración preoperatoria……………………………………….

(Los siguientes datos se obtendrán auditando una muestra representativa). Tamaño de la muestra auditada…….....

Nº de reclamaciones recibidas relacionadas con valoraciones preoperatorias realizadas según Protocolo…………..

Nº de pacientes ASA I y II con procedimientos programados valorados según Protocolo……………………………….

Nº de pacientes ASA I y II con procedim. programados con valoración según Protocolo resuelta en 1 – 2 visitas…..

Nº de interv. o procedim. con sedación profunda o anestesia programados no realizados en pacientes valorados según Protocolo por desacuerdo entre el anestesiólogo evaluador y el anestesiólogo que realiza el procedimiento...

Nº interv. o procedim. con sedación profunda o anestesia program. no realizados en pacientes valorados según Protocolo por desacuerdo entre el cirujano que realiza la intervención y el responsable de administrar la anestesia..

Pruebas de valoración preoperatoria en pacientes sanos – asintomáticos ASA I - II que se realizaban habitualmente en su centro antes de implantar el Protocolo (marcar con una X):

Hemograma……………………..

Plaquetas………………………...

VSG………………………………

TP…………………………………

APTT……………………………..

TT…………………………………

Fibrinógeno………………………

PFA……………………………….

Grupo ABO y Rh………………..

Pruebas cruzadas………………

Glucosa…………………………...

Urea……………………………….

Creatinina…………………………

Calcio……………………………..

AST/GOT…………………………

ALT/GPT………………………….

GGT……………………………….

Sodio………………………………

Potasio…………………………….

Cloro………………………………

CK…………………………………..

Albúmina…………………………...

Proteínas Totales…………………

Fosfatasa Alcalina………………...

Colinesterasa……………………...

Test embarazo…………………….

Urianálisis………………………….

Rx. Tórax…………………………..

ECG………………………………...

Otras:……………………………….

Responsable de la recogida y envío de datos:

Nombre y apellidos: …………………………………………………………………………………...... Firma:

Puesto de trabajo:………………………………………Servicio:……………………………………...

Lugar y fecha:……………………………………………………………………………………………,

a……………... de……………………………………………………………………..de 20…………...

Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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