ANALISIS CAUSAL DE INDICIOS DE ATENCION INSEGURA

El hombre que ha cometido un error y no lo

corrige comete otro error mayor.

El objetivo del protocolo es garantizar una amplia investigación y el análisis de un incidente o evento adverso, yendo más allá de la habitual identificación del evento y del culpable.

No te equivoques, la perfección humana no existe.

Los errores son inevitables, lo que importa es como respondemos ante estos.

El primer paso en cualquier análisis es identificar las fallas activas - actos inseguros u omisiones cometidos por los que se encuentran al final del sistema (anestesistas, cirujanos, enfermeras, etc), cuyas acciones pueden tener consecuencias negativas inmediatas.

El error no es más que una ayuda a aprender... en el camino de el aprendizaje.

James Reason es profesor de psicología en la Universidad de Manchester, Reino Unido. Su interés de investigación principal es la actuación humana en los sistemas peligrosos.

Ha publicado libros sobre la enfermedad de movimiento, factores de transporte humanos, la distracción, errores humanos, y sobre la gestión de los riesgos de accidentes de la organización. Es miembro de la Sociedad Británica de Psicología, la Sociedad Aeronáutica y de la Academia Británica. Reason tiene un doctorado en psicología de la Universidad de Leicester, Reino Unido.

Estudios de accidentes en la industria, el transporte y las esferas militares han llevado a una comprensión mucho más amplia de la causalidad de accidentes, concentrándose menos en el individuo que comete el error y más en la pre-existencia de factores organizativos. El enfoque del protocolo de Londres se basa en el modelo de James Reason

Cada vez que cometo un error me parece descubrir una verdad que no conocía.

La tabla inicia con el paciente, dado que en cualquier situación clínica, las condiciones clínicas del paciente influencian la práctica y los resultados de la atención en salud. Otros factores del paciente como personalidad, el idioma o los problemas psicológicos pueden también influir en la comunicación con el personal.

Ej.: ISO en paciente Diabético

La segunda clasificación es la actividad (tarea): pues el diseño de la tarea, la disponibilidad y la utilidad de los protocolos y los resultados de la prueba pueden influir en el proceso de atención y afectan la calidad de la misma.

EJ.: No existencia del protocolo de atención en IAM

“La manera de atraer y motivar a las personas determina el éxito del líder”

Tercera, los factores individuales del prestador del servicio (profesional de salud, técnico, auxiliar o personas que intervienen en la prestación). Estos factores incluyen los conocimientos, habilidades y experiencia de cada miembro del personal, que obviamente afectan su práctica clínica.

EJ.: Falla en la inducción de personal nuevo

“Gestión es hacer las cosas bien, liderazgo es hacer las cosas”

Cuarto, trabajo en equipo, cada miembro del personal es parte de un equipo dentro de la unidad de hospitalización o de la organización. Por lo tanto la forma en que una persona realiza su práctica, y sus efectos en el paciente, se ve limitada o influenciada por otros miembros del equipo. De igual manera la forma en que se comunican, se apoyan y la supervisión realizada dentro de los equipos de salud afecta al individuo y este a su vez al grupo.

Ej.: Fallas en la entrega de turno del equipo asistencial

Quinto, ambiente, todos los miembros del equipo se ven influenciados por el ambiente de trabajo, tanto el entorno físico (luz, espacio, ruido) y como por otros factores que afectan la moral del personal y la capacidad de trabajar de manera eficaz.

EJ.: Deficiencias en la luz para el examen físico

Sexto, organización y gerencia, el equipo también está influenciado por las medidas de gestión y de las decisiones adoptadas en un nivel superior de la organización. Estas incluyen políticas para el uso de personal, la capacitación, la supervisión y la disponibilidad de equipo y suministros.

Ej.: Asignación de pacientes en un volumen mayor

FALLA LATENTE

Séptimo, contexto organizacional, la propia organización se ve afectada por el contexto donde se encuentra, por restricciones financieras, los órganos de regulación externa y por el clima económico y político.

Ej.: Carteras elevadas lo cual influye en el flujo económico de la institución y desabastecimiento

El hecho de que el paciente este muy angustiado o incapaz de entender las instrucciones.

La falta de protocolos

La falta de conocimientos o experiencia particular de los funcionarios

La falta de comunicación entre el personal

Alto volumen de trabajo o la falta de personal.

Cuando fallan todas las barreras se presenta el incidente o evento adverso

Dra. Para que anexe su taller