Protocolo de Higiene y Confort en El Paciente Encamado o Con Movilidad Reducida

protocolo de higiene y confort en el paciente encamado o con movilidad reducida

12:43 maria 2 comments

Las guías constituyen una herramienta útil para garantizar la homogeneidad en las técnicas y cuidados de enfermería. Los continuos cambios tecnológicos y organizativos obligan, además, a que las revisiones de las técnicas sean realizadas con periodicidades cortas para eliminar obsolescencias y adaptarse a nuevas tecnologías y necesidades asistenciales. Sin embargo, en los procedimientos de cuidados es mayor la influencia de factores socioculturales que la de

los avances tecnológicos. En este contexto podemos constatar que los cambios habidos en los hábitos y condiciones de higiene han supuesto un aumento en el nivel de los mismos y que, evidentemente, ha modificado también el patrón de higiene en los pacientes ingresados, siendo las necesidades actuales diferentes a las de hace unas décadas.

Sin pretensiones de exhaustividad y de forma esquemática, se pueden describir unas premisas básicas que en la actualidad condicionan los procedimientos de higiene en los centros asistenciales:

• El mayor nivel de higiene en la población implica menor dependencia para realizar las actividades de higiene en los pacientes no incapacitados por la enfermedad de base o por el tratamiento a que son sometidos en el hospital.

• En sentido contrario al apartado anterior, el envejecimiento de la población y la

complejidad de los pacientes ingresados ha aumentado el número de pacientes con

dependencia parcial o total para las actividades de higiene.

• Los modelos de cuidados tienden a fomentar la autoestima y la independencia de las

personas, potenciando los autocuidados y la participación familiar. Como

consecuencia, los profesionales tienen que asumir mayor protagonismo como

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educadores del paciente y familia, prestando especial atención a la figura del cuidador principal

• Los centros disponen de mejores instalaciones y recursos de materiales, que facilitan la realización de la. tareas de higiene a los pacientes. La cantidad y diversidad de material disponible es un claro exponente de esta, mejora.

• Reducción de la población con niveles bajo. de higiene a núcleos marginales, aunque persistentes. v que requieren pautas de actuación concretas y adaptadas a cada situación. El aumento de inmigración es uno de los elementos a tener en cuenta, ya que existen colectivos con hábito, higiénicos muy distintos a los nuestros.

El contexto del protocolo que nos ocupa es el de un hospital , pero con el avance de las tecnicas que en enfermeria se realizan hoy en dia el trabajo del personal enfermero se ha extendido tambien hacia el ambito extrahospitalario, lo que hace que como en todas las disciplinas que avanzan la enfermeria se vea obligada a utilizar protocolos para la realizacion de procedimientos que antes se daban por sentado.

es muy inportante tener siempre en cuanta que en cuanto a higiene los habitos diarios del paciente son inportantisimos, por lo que de no mediar algun inconveniente el personal de enfermeria debe indagar sobre estos habitos, para respetarlos y ayudar asi al paciente a tener una mejor adaptacion a la nueva situacion que esta viviendo.la cultura los preconceptos, los habitos propios hacen del momento de higiene un momento intimo . el hecho de tener que recibir ayuda para realizarlos produce un gran impacto en la vida de toda persona y el personal que lo realiza debe tener claro que este procedimiento no solo implica llevar a cabo tecnicas especificas sino que tambien implica introducirse en la parte mas intima de la vida diaria de una persona, situacion que hace que el que realiza las tecnicas deba tener en cuenta tambien los deseos( si es posible que el paciente los exprese)de la persona que los recibe.siempre que se pueda el acto de realizar la higiene debe ser interactivopara lograr asi que el paciente sea participe de su propio cuidado en la medida que esto sea posible.

el objetivo principal del procedimiento de higiene y comfort es el de mejorar la calidad de vida de la persona que lo recibe o se lo realiza a si misma. a nivel del sistema sanitario y desde el punto de vista de la salud tiene como objetivo principal evitar las enfermedades de la piel mas comunes, manteniendo una adecuada higiene e hidratacion de la piel del paciente.OBJETIVOS Proporcionar al paciente el cuidado necesario para satisfacer las necesidades de higiene y confort, conservando el buen estado de hidratación de la piel. MATERIAL Artículos de higiene personal(peine, colonia...). Esponjas monouso. Guantes monouso. Jabón neutro. Crema hidratante. Bolsa para residuos. Bolsas y carro de ropa sucia. Cuña. Palangana. Pijama ó camisón. Toallas. PROCEDIMIENTO Realizar lavado de manos. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Mantener la temperatura adecuada y evitar las corrientes de aire en la habitación. Proteger al paciente de caídas. Colocarse los guantes. Preparar el agua a la temperatura adecuada. Colocar al paciente en decúbito supino(si no existe contraindicación). Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con la sábana. El lavado del paciente se realizará siguiendo el orden indicado: ojos, cara, orejas, cuello, hombros, brazos, manos y axilas, tórax, abdomen, piernas y pies, espalda y nalgas, región genital. Lavar los ojos y la cara del paciente con agua templada sin jabón, y secar cuidadosamente. Lavar con agua y jabón el cuello, orejas

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y axilas. Enjuagar y secar. Acercar la palangana al borde de la cama y permitir si fuera posible que introduzca las manos y se las lave. Secar a continuación. Cambiar el agua, jabón y esponja. Lavar el tórax (en las mujeres incidir en la zona submamaria),continuar con el abdomen. Enjuagar y secar. Colocar al paciente en decúbito lateral. Lavar la parte posterior del cuello, hombros, espalda y nalgas. Enjuagar y secar. Lavar las extremidades inferiores prestando atención a los pliegues interdigitales. Enjuagar y secar. Cambiar el agua, jabón y esponja. Lavar los genitales y la zona anal. Enjuagar. Secar bien la piel, poniendo atención en los pliegues cutáneos. Aplicar crema hidratante. Vestir al paciente con el pijama ó camisón. Peinar al paciente y facilitar el uso de sus artículos de aseo personal. Observar el estado de las uñas, limpiándolas y cortándolas si fuera preciso. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada al cambio postural correspondiente. Recoger el material. Quitarse los guantes. Lavarse las manos. Anotar el procedimiento y posibles incidencias en la historia de enfermería. OBSERVACIONES Realizar el aseo del paciente diariamente y cada vez que lo precise. Valorar la colaboración del paciente y familia. Comprobar el grado de autonomía, fomentando el autocuidado. Si el paciente es portador de drenajes, catéteres, etc. se extremarán las precauciones necesarias en su movilización con el fín de evitar desconexiones. En pacientes con el miembro superior inmovilizado ó portador de vía endovenosa, se desvestirá comenzando por el brazo sano ó libre de vía. Para vestirlo se comenzará por el brazo afectado. "es importante en todo momento cuidar la intimidad del paciente, mantener una temperatura agradable tanto, del agua como del ambiente en dondese realiza el procedimiento".

mientras se realiza el procedimiento se deben mantener abrigadas y cubiertas las zonas que no se estan higienizando.

ahora les dejo un protocolo mas completo que incluye no solo como se realiza el procedimiento paso por paso sinom tambien las observaciones y precauciones generales que se deben tener al realizarlo

;DEFINICIÓN Conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad del paciente. Incluye los procedimientos de higiene y limpieza de la superficie corporal y mucosas externas. OBJETIVOS • Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente. • Reducir la colonización bacteriana y prevenir lesiones de piel y mucosas. 1. Baño del paciente en cama Precauciones • Comprobar que la temperatura del agua es la adecuada. • Tener especial precaución en el manejo de pacientes portadores de sistemas intravenosos u otros dispositivos. • Durante todo el procedimiento, mantener la puerta y la ventana cerradas, proteger la intimidad del paciente y procurar que no esté destapado innecesariamente. Material • Palangana con agua templada. • Esponjas desechables con y sin jabón. • Toalla. • Guantes desechables. • Crema hidratante. • Ropa limpia para paciente y cama. Preparación del paciente • Informarle del procedimiento a realizar. • Adecuar la altura de la cama y colocar al paciente en la posición adecuada. • Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades. Preparación del personal • Lavado higiénico de manos. • Guantes desechables.

es importante siempre llevar uno o dos pares de guantes extras por si los que se estan usando se rompen Técnica • Lavarse las manos y colocarse los guantes. • Desnudar al

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paciente. Procurar dejar expuesta sólo la parte del cuerpo que se vaya a lavar, volviéndola a tapar inmediatamente después, para preservar la intimidad del paciente.

Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas menos contaminadas hacia las zonas mas contaminadas

-Cara (sólo con agua), orejas y cuello.

-Extremidades superiores, tórax y axilas, con especial atención a axilas, región submamaria y espacios interdigitales.

-Abdomen y extremidades inferiores, insistiendo en las áreas umbilical, inguinal, hueco poplíteo y espacios interdigitales.

-Genitales y periné: lavar desde el pubis hacia el periné. sin retroceder. Desechar la esponja.

3-Continuar con una esponja nueva por la parte posterior del cuello, espalda, glúteos, muslos y región anal. • Con el paciente en decúbito lateral, enrollar la sábana bajera longitudinalmente hacia el centro de la cama e irla sustituyendo progresivamente por la limpia. • Aplicar una pequeña cantidad de crema hidratante con un ligero masaje hasta su total absorción. • Terminar de hacer la cama con ropa limpia, poner al paciente el pijama o camisón

limpio y peinarle. En los pacientes con vía venosa periférica, al quitar el pijama o camisón, sacar primero la manga en que no tiene la vía y al ponerlo, al contrario, comenzar por la manga en que esté la vía. Recomendaciones • Valorar el estado de la piel durante la ejecución del procedimiento. • Cambiar agua y esponjas tantas veces como sea necesario, especialmente para el lavado de genitales y periné. • Garantizar un aclarado y secado minuciosos, para disminuir el riesgo de dermatitis. Para el secado, utilizar toallas limpias y poner especial cuidado en pliegues cutáneos. • La utilización de doble recipiente, uno para el agua jabonosa y otro para el agua de aclarado, está indicada al menos en pacientes críticos o con riesgos específicos (UCI, pacientes en aislamiento cutáneo, etc.). • Evitar que queden arrugas en la ropa de cama. • La ropa sucia, colocarla directamente en la bolsa, no dejándola nunca en el suelo ni sobre el mobiliario. • Seguir las recomendaciones específicas establecidas para situaciones especiales (aislamientos, cuidados prequirúrgicos, etc.). • Evitar que el procedimiento se prolongue innecesariamente. 2. Ducha del paciente no encamado

• Valorar el grado de dependencia del paciente, para facilitarle la ayuda o supervisión durante el procedimiento. • Recomendarle medidas de seguridad, para prevenir caídas accidentales y recordarle la existencia del timbre por si precisa solicitar ayuda. • Facilitarle el material necesario y comprobar que la ducha está en las debidas condiciones de higiene y seguridad. 3. Lavado de cabeza del paciente en cama Precauciones • Colocar tapones de algodón en los oídos. • Comprobar que la temperatura del agua es la adecuada. Material • Guantes desechables. • Lavabo portátil o taburete. palangana y hule (o plástico). • Jarro con agua templada. • Toallas y entremetida. • Champú o jabón líquido. • Tapones para los oídos i o bolitas de algodón). • Secador si es necesario Preparación del personal

• Lavado higiénico de manos • Guantes desechables Preparación del paciente • Informarle de la técnica a realizar • Adecuar la altura de la cama y retirar el cabecero y la almohada. •

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Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza en ligera hiperextensión al borde de la cabecera de la cama. Técnica • Desnudar al paciente, si fuera necesario, de cintura para arriba y cubrirle con una sábana o entremetida. • Colocar el lavabo portátil por debajo del cuello y cabeza del paciente (en ausencia de lavabo, extender un hule desde la espalda del paciente hasta el interior de la palangana. Procurar que los laterales del hule queden algo elevados, para que el agua escurra hacia la palangana). • Colocar también una toalla o entremetida entre el hule v la espalda y cuello del paciente, para evitar que se moje el cuerpo. • Preparar el resto de material al lado de la cama sobre una mesita auxiliar. • Echar poco a poco agua sobre la cabeza hasta que se empape todo el cabello. • Escurrir el cabello y aplicar el champú o jabón friccionando el cuero cabelludo con las yemas de los dedos. • Aclarar y efectuar un segundo lavado. • Para secar, envolver el cabello en una toalla y utilizar un secador si es necesario. Recomendaciones • Realizar el procedimiento, al menos, una vez por semana, preferentemente coincidiendo con la higiene diaria del paciente. • Evitar que se moje la cama y que el procedimiento se prolongue innecesariamente. • Seguir las recomendaciones específicas de los pacientes en aislamiento. 4. Higiene de genitales Preparación del personal • Lavado higiénico de manos. • Guantes desechables. Preparación del paciente • Informarle de la técnica a realizar. • Colocarle en decúbito supino con las rodillas flexionadas y en rotación externa. • Adecuar la altura de la cama. Material • Guantes desechables. • Esponjas desechables con y sin jabón. • Cuña. • Palangana o jarro con agua templada. • Toalla limpia. • Gasas y antiséptico para mucosas si se precisan. Técnica en mujeres • Colocar la cuña. • Lavar la zona con la esponja jabonosa, de arriba abajo, limpiando cuidadosamente labios y meato urinario. • Aclarar, eliminando completamente los restos de jabón. Secar. Técnica en varones • Colocar la cuña. • Lavar los genitales con esponja jabonosa, retirando el prepucio para garantizar un lavado minucioso de glande y surco balanoprepucial. • Aclarar hasta eliminar todo resto de jabón. Secar. • Colocar el prepucio, para evitar edema de glande o parafimosis. Recomendaciones • Mantener la intimidad del paciente y comprobar que la ropa de cama no queda mojada ni con arrugas. • Aplicar antiséptico para mucosas (solución acuosa de clorhexidina) si se va a realizar a continuación algún procedimiento genitourinario en que esté indicado (sondaje vesical, cistoscopia, etc.). 5. Higiene de la boca Precauciones • Realizar la técnica con suavidad, para no producir lesiones en encías y mucosas. • Evitar maniobras que puedan provocar náuseas al paciente. Material • Guantes desechables. • Pinzas Pean o Kocher. • Vaso. • Antiséptico bucal (hexetidina o clorhexidina). • Vaselina. • Gasas o torundas. Preparación del paciente • Informarle del procedimiento a realizar. • Si el paciente está capacitado, facilitarle el material necesario para que él mismo colabore o realice la limpieza bucal. • Adecuar la altura de la cama y colocar al paciente en posición correcta (semisentado o decúbito lateral, si no puede incorporarse). Preparación del personal • Lavado higiénico de manos. • Guantes desechables. Técnica • Preparar en el vaso la solución antiséptica bucal. • Si el paciente lleva prótesis dental extraíble, retirarla para realizar la limpieza bucal. • Inclinar la cabeza del paciente hacia un lado. • Con las pinzas, preparar una torunda e impregnarla en la solución antiséptica, procediendo a continuación a la limpieza del interior de la boca (paladar, lengua, cara interna de los carrillos, encías y dientes). Cambiar de torunda cuantas veces sea necesario. • Secar labios y zona peribucal, lubricando a continuación los labios con vaselina. • Prótesis dentales extraíbles: - Lavar utilizando un cepillo adecuado. - Desinfectar, sumergiéndolas durante 10-15 minutos en una solución de clorhexidina acuosa o hexetidina. - Aclararlas con agua antes de colocárselas nuevamente al paciente. Si no se le colocan al

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paciente, secarlas y guardarlas en el contenedor de prótesis dental. • Retirar todo el material y colocar al paciente en posición cómoda. 6. Higiene de los ojos en pacientes inconscientes Precauciones • Al realizar el procedimiento, no rozar la conjuntiva para evitar úlceras y lesiones corneales. • En los pacientes en coma o sin reflejo palpebral, asegurarse de que los párpados no permanezcan abiertos, para evitar sequedad de la conjuntiva y prevenir úlceras corneales, utilizando, si es preciso, una gasa impregnada en suero fisiológico. Material • Guantes desechables. • Toalla. • Suero fisiológico en envase plástico monodosis. • Gasas. • Pomada epitelizante. Preparación del paciente • Adecuar la altura de la cama. • Posición en decúbito supino. • Paño o toalla alrededor de cara y cuello. Preparación del personal • Lavado de manos. • Guantes desechables. Técnica • Abrir el envase del suero. • Separar los párpados con los dedos índice y pulgar de una mano y con la otra mano aplicar el suero en el lado opuesto al conducto lacrimal. • Cerrar y abrir los párpados suavemente y repetir el lavado las veces necesarias. Ayudarse de una gasa, si es preciso, para eliminar secreciones y suciedad en bordes y ángulos palpebrales. • Secar la región periocular con una gasa. • Aplicar pomada epitelizante en borde interno del párpado inferior, evitando que el dispensador roce la mucosa palpebral o conjuntiva. • Repetir el procedimiento en el otro ojo, cambiándose previamente de guantes y utilizando material nuevo. 7. Higiene de las fosas nasales en pacientes con sonda nasogastrica Precauciones • Realizar todas las maniobras con suavidad, para evitar lesiones en la mucosa. • Al fijar la sonda, evitar que ésta se apoye en el ala de la nariz y rotar la posición de la sonda y esparadrapo, para evitar lesiones dérmicas. Material • Guantes. • Equipo de aspiración con sonda desechable. • Bastoncillos de algodón. • Gasas o pañuelos de celulosa • Jeringa desechable de 111 ml. • Suero fisiológico en envases monodosis. • Esparadrapo hipoalérgico. Preparación del paciente • Informarle de la técnica a realizar. • Adecuar la altura de la cama y colocarle en la posición adecuada (semisentado o decúbito lateral si no puede incorporarse). Preparación del personal • Lavado de manos. • Guantes desechables. Técnica • Aspiración de secreciones, si precisa, con sonda y equipo de aspiración. • Retirar los esparadrapos de fijación de la sonda. • Limpiar la fosa nasal con hisopo o torunda impregnada en suero salino, con ligeros movimientos de arriba abajo y de dentro afuera. Limpiar también la superficie externa de la sonda con una gasa. • Si es necesario. efectuar lavados con suero fisiológico, utilizando la jeringa. • Secar con gasas o pañuelo de celulosa la zona perinasal y la superficie externa de la sonda. • Volver a fijar la sonda con el esparadrapo, rotando el punto de fijación. 8. Higiene de las uñas Precauciones • Manejar las tijeras o alicates cuidadosamente, para evitar cortes y lesiones. Material • Guantes. • Palangana con agua templada jabonosa o compresas húmedas. • Alicates o tijeras de uñas. • Gasas o torunda de algodón. • Cepillo de uñas. • Quitaesmaltes, si se precisa. • Toalla. Preparación del paciente • Informar de la técnica a realizar. • Posición adecuada. Preparación del personal • Lavado de manos. • Guantes desechables • Posición cómoda v ergonómica Técnica • Si el paciente lleva laca o esmalte de uñas, retirarlos con un algodón impregnado en el quitaesmalte. • Poner manos y/o pies del paciente a remojar en la palangana con el agua jabonosa. Si esto no fuera posible, aplicar compresas húmedas. • Si es necesario, limpiarlas con cepillo. Secar. • Cortar las uñas de las manos en forma ovalada y las de los pies en línea recta. • Dar crema hidratante en manos y/o pies. 9. Higiene del paciente con pediculosis: normas a seguir durante el tratamiento • Higiene diaria del paciente, según protocolos de higiene descritos anteriormente. • Seguir las instrucciones del producto utilizado para el tratamiento. • En el cambio diario de ropa del paciente y de la cama, introducir directamente la ropa usada en la

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bolsa y cerrar ésta inmediatamente. • Al finalizar, limpiar y desinfectar las palanganas con una solución de lejía en agua al 1/10 (1 parte de lejía de 40 g y 9 partes de agua). • Adoptar las precauciones necesarias para evitar la transmisión a otros pacientes. Es recomendable el aislamiento del paciente durante 24 horas desde que se inicia el tratamiento. PUESTA EN ORDEN • Adecuar la altura de la cama y colocar al paciente en posición cómoda y segura. • En el lavado de cabeza, poner el pijama o camisón al paciente y volver a colocar el cabecero de la cama en su sitio. • Lavar con agua y detergente el instrumental utilizado (pinzas, alicates, tijeras...) y desinfectarlo si está indicado, sumergiéndolos en desinfectante para instrumental durante 15-20 minutos. Aclarar y guardar en seco. • Recoger todo el material utilizado, quitarse los guantes y lavarse las manos. REGISTRO • Anotar la realización del procedimiento en la Hoja de Planificación y Ejecución de Cuidados. • El estado de la piel y cualquier otra incidencia se anotará en la Hoja de Evolución de Enfermería. PARA RECORDAR:

1. -LA PUESTA EN ORDEN SE DEBE REALIZAR ANTES Y DESPUES DE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

2. -SIEMPRE SE DEBE RESPETAR LA INTIMIDAD DEL PACIENTE.

3. - LAS ZONAS QUE NO ESTAN SIENDO HIGIENIZADAS DEBEN PERMANECER CUBIERTAS

4. -SE DEBE VIGILAR QUE LA TEMPERATURA DEL AMBIENTE SEA LA ADECUADA PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO.

5. -EL PERSONAL QUE REALIZA EL PROCEDIMEINTO DEBE TENER EN CUENTA LA EDAD DEL PACIENTE , EL ESTADO NEUROLOGICO , CUAL ES EL GRADO DE DIFICULTAD QUE PRESENTA EL PACIENTE PARA REALIZAR SU PROPIO AUTOCUIDADO Y EL GRADO DE MOVILIDAD .

6. -SE DEBE RECORDAR SIEMPRE QUE LA HIGIENE SE REALIZA DE LA ZONA MENOS CONTAMINADA A LA MAS CONTAMINADA , PARA EVITAR CONTAMINAR ZONAS QUE NO LO ESTAN .

7. -EL PERSONAL QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO DEBE SIEMPRE APLICAR LAS NORMAS DE LA MECANICA CORPORAL PARA EVITAR ASI LESIONES INNECESARIAS.

ALIMENTACIÓN - Técnicas para alimentar al paciente encamado

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ALIMENTACIÓN POR S.N.G. - Técnica para la alimentación por sonda nasogástrica

ASEO DEL PACIENTE ENCAMADO -Técnica de aseo del paciente encamado

CAMA HOSPITALARIA - Técnica para hacer la cama con enfermo encamado

CUIDADOS POST-MORTEM - Técnica

DIURESIS - Medición de Diuresis

ENEMA - Técnica para administrar un enema

ESPUTO - Técnica para la toma de muestras de esputos

FRECUENCIA RESPIRATORIA - Técnica de medición de la Frecuencia Respiratoria

HIGIENE DE LA BOCA DEL PACIENTE ENCAMADO - Técnica

HIGIENE DE LOS OJOS DEL PACIENTE ENCAMADO - Técnica

HIGIENE DEL CABELLO DEL PACIENTE ENCAMADO - Técnica

INGRESO - Recepción de un nuevo paciente en la Unidad

MASAJE CARDIACO EXTERNO - Técnica

MEDICACIÓN - Técnica de administración de Medicación Oral

ORINA - Técnica de obtención de muestras de orina

OXIGENOTERAPIA - Administración de oxígeno mediante Mascarilla o Gafas

PRIMEROS AUXILIOS - Actuaciones básicas en Primeros Auxilios

PULSO ARTERIAL - Técnica de medición del Pulso Arterial

REANIMACIÓN CARDIO-PULMOLAR - Técnica

RESPIRACIÓN ARTIFICIAL - Métodos y Técnicas

SONDAJE VESICAL - Técnica del Sondaje Vesical

TEMPERATURA - Control de la Temperatura del paciente

TENSIÓN ARTERIAL - Técnica de toma de la Tensión Arterial

ÚLCERAS POR PRESIÓN - Prevención de las Úlceras por Presión

ÚLCERAS POR PRESIÓN - Técnica de cura de una Úlcera por Presión

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ANEXO I: LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

ANEXO II: Protocolo de Movilización de Pacientes con Grúa

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ANEXO III: Protocolo de Actuación ante una Situación de Agresión

ANEXO IV: Clasificación de los Residuos Sanitarios

ANEXO V: Protocolo de Actuación frente a Casos de Infección por Virus de la Gripe A/H1N1

ANEXO VI: Esquema Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.)

ANEXO VII: Esquema Protocolo Lavado de Manos

ANEXO VIII: Guía de Detección y Actuación ante situaciones de Maltrato a Personas Mayores

NOTA: Algunas de las Técnicas descritas en esta página son función de la D.U.E. ó Enfermera pero es preciso que la Auxiliar de Enfermería tenga conocimiento de las mismas con el objeto de prestar su colaboración en la realización de las mismas.MUY IMPORTANTE - Información Previa al Paciente: en todos los procedimientos debemos informar al paciente de lo que le vamos a hacer, salvo lógicamente, en pacientes inconscientes.

ALIMENTACIÓN - Técnicas para alimentar al paciente encamado

ALIMENTACIÓN DE ADULTOS1. En primer lugar nos deberemos lavar las manos con agua y

jabón. Indicar al paciente que también se las lave, ayudándole si fuera necesario e informándole de lo que vamos a hacer;

2. Debemos comprobar que la dieta que vamos a administrar se corresponde con la prescrita, así como la temperatura de la misma. Si existiesen alergias o intolerancias a algún alimentos, verificar su ausencia en la dieta;

3. Colocarle al paciente una servilleta debajo del mentón para evitar que se manche. Le colocaremos la mesa con la bandeja a su alcance;

4. Debemos sentarnos al lado del enfermo y dedicarle el tiempo necesario, evitando las prisas;

5. Si le tenemos que administrar sopa, caldos u otros líquidos es sumamente importante comprobar la temperatura;

6. Colocaremos nuestra mano bajo la almohada para con ella levantar la cabeza del paciente ligeramente;

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7. Sostener con la otra mano el vaso o tazón dejando que el paciente se lo acerce a la boca para beber, ayudándole en caso necesario;

8. En caso de inmovilización que impida la incorporación -aunque sea ligeramente- del paciente, debemos utilizar un "pipote" para darle los líquidos;

9. Extremar las precauciones con pacientes en estado de semiinconsciencia a la hora de administrarle los líquidos (riesgo de aspiración). En este caso sería recomendable utilizar otra vía de administración, si no fuera posible y hay que administrarle los líquidos por la boca, realizarlo muy despacio y con mucha precaución;

10. Los alimentos sólidos, tanto de cuchara como de tenedor, administrarlos también en pequeñas cantidades;

11. Que el enfermo decida el orden en que tomará los alimentos de la dieta prescrita (lo importante es que los coma, no el orden de administración);

12. Cuando el paciente pida agua, le secaremos la boca y se la administraremos con precaución;

13. Hay que anotar en la hoja de registro el tipo de dieta así como la cantidad de la misma administrada;

14. Al terminar la comida, retirar la mesa auxiliar con la bandeja;15. Ayudar de nuevo al paciente en el lavado de manos e higiene

bucal y colocarlo en su posición inicial.NOTAS SOBRE LA ALIMENTACIÓN DE LACTANTES

1. Nos lavaremos las manos con agua y jabón;2. Mientras alimentamos al bebé, lo sostendremos en nuestros

brazos;3. Procuraremos que eructe periódicamente para que libere el aire

que queda atrapado en el estómago. Esto evitará molestias al bebé y podrá seguir comiendo con más comodidad;

4. Al terminar la administración de la dieta, acostarlo en su cuna en decúbito lateral o mejor en decúbito prono (sobre el abdomen) -si no está contraindicado-, esto también ayudará al bebé a eructar.

5. En el caso de los lactantes es muy importante darle el alimento indicado así como la cantidad prescrita exactamente;

6. Después de la toma, le cambiaremos los pañales pues es posible que se haya hecho "caca";

7. En la hoja de registro anotar la hora, cantidad y tipo de alimento suministrado, así como cualquier incidencia que se haya producido (regurgitación, vómitos, etc.).

PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN

Para evitar la broncoaspiración durante la alimentación oral en el paciente que pueda presentar disfagia debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones:

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o Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad al tragar.o Evitar la ingesta de líquidos (utilizar Espesantes y Gelatinas).o Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en cantidades

pequeñas.o A los pacientes con hemiplejia les diremos que mastiquen con

el lado no afectado.o Valorar la aparición de signos de dificultad tales como tos,

disnea, babeo...o Inspeccionar suavemente la boca para comprobar que no haya

restos de alimentos.o Mantener al paciente incorporado (posición de Fowler) entre

media y una hora después de la ingesta (para evitar el reflujo gastro-esofágico).

* Ver ESQUEMA: La Rueda de los Alimentos

ALIMENTACIÓN POR S.N.G. - Técnica para la alimentación por sonda nasogástrica

INSTRUMENTAL PRECISO: Jeringa de 50 c.c. estéril, , Guantes de un solo uso no estériles, Alimento preparado según fórmula, Un vaso de agua caliente, Sonda gástrica (Levin), Gasas, Toalla, Kocher y tapón para S.N.G.

1. Lávese las manos con agua y jabón;2. Trasladar todo el material junto al paciente e informar al mismo

de lo que vamos a realizar;3. Elevar la parte superior de la cama del enfermo, si éste puede

movilizarse, para colocarlo en la posición de Fowler, y colocarle una toalla bajo su mentón;

4. Si está contraindicado colocarlo en la posición de Fowler, colocarlo de lado (decúbito lateral), manteniéndolo con una almohada a su espalda;

5. Colocarse los guantes y comprobar la correcta colocación de la sonda;

6. Aspirar (traccionar el émbolo) con una jeringa para extraer el líquido residual del tubo de la sonda;

7. Conectar la jeringa de 50 c.c. a la sonda gástrica;8. Verter unos 30-50 c.c. de agua caliente en la jeringa, para

limpiar la sonda;9. Verter ahora el alimento en la jeringa;10. El alimento líquido llegará al estómago por la acción de la

gravedad. Nosotros regularemos la velocidad del flujo elevando o descendiendo la jeringa;

11. Poner cuidado de que no entre aire. Para ello evitaremos la falta de alimento en la jeringa;

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12. Verter alimento en la jeringa hasta llegar a administrar la cantidad indicada;

13. Al terminar la administración hay que limpiar el tubo con unos 30-50 c.c. de agua y seguidamente pinzar la sonda para quitar la jeringa y luego tapar la sonda para que no penetre aire;

14. Podemos fijar el cabo suelto de la sonda gástrica a la ropa del paciente con objeto de impedir que salga del estómago;

15. Procederemos a lavar la boca del enfermo y su nariz, ya que con frecuencia se producen irritaciones en la misma y pueden formarse costras;

16. Recogeremos el material, nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos;

17. El paciente deberá permanecer en la posición de Fowler entre 45 minutos y 1 hora después de alimentarlo por sonda para evitar vómitos o que tenga aspiraciones;

18. En caso de que estuviera acostado, lo dejaremos colocado en decúbito lateral;

19. Debe registrarse en las hojas de enfermería la cantidad de alimento y de agua que se le ha administrado así como las incidencias que se hayan producido.

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas sobre Sondas y Drenajes [Parte 2]

Se Original...¡¡Regala una Estrella!!

ASEO DEL PACIENTE ENCAMADO -Técnica de aseo del paciente encamado

1. Nos lavaremos las manos con agua y jabón y nos colocaremos guantes de un solo uso;

2. Preparar el material y llevarlo junto al paciente, explicándole lo que se le va a hacer;

3. Evitar que en la habitación haya corriente de aire. Que la habitación esté lo suficientemente caliente;

4. Preservar la intimidad del paciente aislándolo de su entorno (mediante biombo o cortina) y manteniéndolo desnudo el menor tiempo posible;

5. El tiempo del aseo constituye un buen momento para observar al paciente;

6. Colocar al paciente en Decúbito Supino;7. Desnudar al paciente procurando que esté cubierto por toalla o

sábana;8. Si tiene camisón se retira primero por la cabeza y después por

los brazos. Y si no se puede primero por un brazo y después por el otro;

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9. En caso de que el paciente tuviera un traumatismo en la extremidad o venoclisis debe ser el miembro afectado el último en desvestirse;

10. El Orden de Lavado es el siguiente: 1º Ojos; 2º Cara; 3º Cuello y hombros; 4º Brazos, manos y axilas; 5º Tórax y mamas; 6º Abdomen; 7º Piernas y pies; 8º Espalda y nalgas; 9º Región genital;

11. Los ojos y la cara los lavaremos con agua sin jabón, luego los secaremos;

12. Lavar con agua y jabón cuello, orejas, brazos y axilas. Enjuagar y secar;

13. Acercaremos la palangana a la cama para que el paciente pueda lavarse las manos, luego se las secaremos;

14. Seguir luego lavando el tórax y el abdomen, enjuagar y secar. Poner especial cuidado en la zona submamaria de las mujeres.

15. Lavaremos las extremidades inferiores prestando mucha atención a los pliegues interdigitales. Enjuagar y secar.

16. Ahora colocaremos al paciente en decúbito lateral para lavar la parte posterior del cuello, hombros, espalda y nalgas. Enjuagar y secar;

17. Cambiamos el agua, jabón y la esponja y colocamos de nuevo al paciente en decúbito supino;

18. Por último, procederemos a lavar la región genital. La higiene de los genitales la realizaremos desde la región genital a la anal (así evitaremos el arrastre de gérmenes del ano a los genitales); utilizaremos agua y un antiséptico no irritante en vez de jabón. Enjuagar y secar bien;

19. Si el paciente tiene colocada una sonda vesical, la limpiaremos con un antiséptico desde el meato urinario hasta su extremo.

20. Secar bien toda la piel, poniendo especial atención a los pliegues cutáneos;

21. Después del baño se le cambia el pijama o camisón, de modo que si tiene venoclisis o traumatismo en un miembro, éste es el primero en vestir. En caso de tener suero introducir primero la botella del suero y después el miembro;

22. Peinar al paciente permitiéndole el uso de los artículos de aseo personal (desodorante, colonia, etc.);

23. Comprobar el estado de las uñas, limpiándolas y cortándolas si fuera necesario;

24. Ahora procederemos a cambiar la cama del paciente; Ver CAMA HOSPITALARIA - Técnica para hacer la cama con enfermo encamado.

25. NOTA: El aseo del paciente encamado se realizará diariamente y tantas veces como sea necesario.

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas Aseo del Paciente / Unidad del Paciente [Parte 2]

13

CAMA HOSPITALARIA - Técnica para hacer la cama con enfermo encamado

COLOCACIÓN DEL MATERIAL EN ORDEN PARA HACER LA CAMA: El material necesario para hacer una cama se coloca en el orden inverso al de su utilización: La funda de Almohada, luego la Colcha, la Manta, la Sábana encimera, la Entremetida y la Sábana bajera.

1. Nos lavaremos las manos con agua y jabón y nos colocaremos guantes de un solo uso;

2. Prepararemos el material y lo llevaremos a la habitación; teniendo preparada la lencería y perfectamente ordenada;

3. Informaremos al paciente y preservaremos su intimidad;4. La temperatura de la habitación debe ser la adecuada, así

mismo evitaremos en lo posible las corrientes de aire;5. Debemos proteger al paciente de posibles caídas, para lo cual

es importante que esta técnica se realice entre dos personas;6. Si no está contraindicado, colocaremos la cama en posición

horizontal (paciente en decúbito supino);7. En primer lugar, debemos aflojar la ropa de la cama;8. Retirar la colcha y la manta. Si están sucias, depositarlas en el

carro o bolsa correspondiente;9. Dejar la sábana encimera cubriendo al paciente o colocar una

toalla de baño por encima. No dejar nunca al paciente totalmente descubierto;

10. Si es posible, se retira la almohada para cambiarle la funda y se coloca encima de una silla;

11. Colocar al paciente en decúbito lateral, cercano a uno de los bordes de la cama;

12. Enrollar la ropa sucia a retirar (entremetida, salvacamas y sábana bajera) desde el borde de la cama donde nos encontramos, hacia la espalda del paciente;

13. Empezar a hacer la cama por el lado contrario al que se encuentra el paciente;

14. Colocamos la sábana bajera limpia enrollándola hasta el centro de la cama. Se fija a la cabecera y a los pies y se hace el ángulo o mitra;

15. Colocar la entremetida y el salvacamas, si se precisan, hasta la espalda de la misma forma que la sábana bajera y se fija a lo largo de la cama;

16. Dar la vuelta al paciente de manera que se sitúe encima de la ropa limpia, en decúbito lateral, y se hace la otra mitad de la cama quitando primero la ropa sucia;

14

17. Estirar la sábana y la entremetida limpias evitando arrugas, remetiéndolas debajo del colchón y efectuando el ángulo o mitra de las dos esquinas restantes;

18. Ayudar a colocar al paciente de nuevo en decúbito supino;19. Extender la sábana encimera limpia sobre el paciente y retirar

la sucia o la toalla empleada para taparle.20. Después colocar el resto de la ropa (manta y colcha),

remetiéndolas con holgura en los pies de la cama de forma que quede floja la ropa para que pueda moverse cómodamente y así evitar decúbitos y posturas inadecuadas.

21. Colocar la almohada limpia por debajo de la cabeza del paciente;

22. Dejar colocado al paciente en una postura cómoda y adecuada. Que tenga fácil acceso al timbre y a sus objetos personales;

23. Recoger el material. La ropa sucia no deberá ser aireada ni colocada en el suelo, sino echada directamente en una bolsa de ropa sucia;

24. Nos retiramos los guantes y nos lavamos las manos nuevamente.

CUIDADOS POST-MORTEM - Técnica

MATERIAL NECESARIO: Mortaja o sudario para envolver el cuerpo; Vendas para atar las muñecas y tobillos, esparadrapo; Recipiente con agua y jabón para lavar todo el cuerpo; Esponja; Guantes para realizar la técnica del lavado; Toalla para secar después de lavar el cuerpo; Material para curas; Algodón; Jeringas de 10 c.c.; Pinzas; Tijeras; Bolígrafo y etiqueta para identificar el cadáver.

1. Verificar y confirmar el éxitus en el parte médico. Se deberá colaborar con la enfermera responsable durante todo el proceso.

2. Solicitar a la familia que abandone la habitación mientras realizamos el amortajamiento, ayudarles en todo lo necesario en esos difíciles momentos;

3. Trasladar al paciente que comparte la habitación con el fallecido a otra habitación o, en su defecto, aislarlo mediante un biombo o cortina;

4. Lavarnos las manos y colocarnos guantes de un solo uso;5. Preparar todo el material necesario y trasladarlo a la habitación

del fallecido;6. Dejar el cuerpo en decúbito supino colocando la cama en

posición horizontal si estaba levantada y se le deja una almohada;

7. Desconectar y retirar catéteres, drenajes, etc. que llevara el fallecido;

15

8. Realizar la higiene completa del fallecido. Lavarle la cara y afeitarle si hace falta, limpiarle las secreciones y peinarle;

9. Colocar en un carrito el material para curas y ayudar a la enfermera a taponar las salidas de sangre u otras secreciones, si las hay, y a colocar el apósito perineal tras un taponamiento rectal y vaginal si se precisaran;

10. Estirar las extremidades inferiores y colocar los brazos a lo largo del cuerpo. El cadáver debe quedar alineado;

11. Cerrarle los ojos bajando los párpados superiores tirando levemente de las pestañas. Colocarle la dentadura si se le había quitado al enfermo moribundo, y cerrarle la boca;

12. Sujetar la mandíbula del cadáver con un vendaje alrededor de la cabeza;

13. Entregar a la enfermera los objetos de valor retirados del fallecido (para su posterior entrega a los familiares) y ponerle una bata mortuoria o sudario. Si la familia lo desea, se facilitará que puedan vestir con sus ropas al cadáver;

14. Cubrirle por completo con una sábana y ponerle la etiqueta de identificación: identificar al cadáver con nombre, fecha, hora y unidad de procedencia;

15. Antes del traslado por los Celadores, asegurarse de que las puertas de las demás habitaciones están cerradas y de que no circulan pacientes por los pasillos;

16. Notificar el éxitus a los servicios que corresponda: Farmacia, Admisión, Cocina, etc.

17. Recoger y limpiar la habitación, después avisar para su desinfección;

18. NOTA: Los fallecidos por causa de ciertas enfermedades contagiosas deben ser amortajados de forma especial.

* Ver DOSSIER: Recomendaciones en el Proceso de Duelo

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas sobre Cuidados Paliativos / Cuidados Post-Morten

DIURESIS - Medición de Diuresis1. Informarle al paciente que debemos medir la cantidad de orina

emitida (para que no orine en el W.C. y nos avise cuando tenga ganas de orinar);

2. Lavarnos las manos y colocarnos los guantes;3. Cuando el paciente haya orinado en la cuña o el "conejo",

verter la orina en la copa graduada y medirla (luego verter en el W.C.);

16

4. En caso de que el paciente tuviera sonda vesical, anotaremos la cantidad de la bolsa en la gráfica y la cambiaremos por una nueva (salvo que la cantidad sea inferior a 100 c.c., que se medirá en copa graduada);

5. Quitarnos los guantes y lavarnos las manos;6. Apuntar los resultados de la medición en la gráfica

correspondiente.SISTEMA DE DOBLE PESADA

Se denomina así al sistema de medición de orina en niños que no controlan esfínteres. Consiste en lo siguiente:

o Pesar el pañal seco.o Pesar el panal mojado.o Restar el 1º al 2º y anotar la cantidad en la gráfica.

ENEMA - Técnica para administrar un enema

Para la administración de un enema hay que tener en cuenta una serie de CONSIDERACIONES GENERALES:

o POSICIÓN del enfermo: colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas (Posición de Sims). Le podemos dejar una almohada debajo de la cabeza para que esté más cómodo;

o TEMPERATURA del líquido: cuando se introduzca el enema debe estar entre 37º y 40º C. de temperatura, nunca por encima de los 41º C., para evitar lesiones de la mucosa intestinal;

o CANTIDAD y composición del líquido: según el tipo de enema de que se trate porque cada uno tiene una finalidad diferente;

o PRESIÓN: viene determinada por la altura a la que se coloca el irrigador con relación al nivel en que está el recto. Cuanto más alto esté, mayor será la presión con que el líquido penetra en el intestino. Evitaremos siempre el exceso de presión; es conveniente que el líquido penetre lentamente, para lo cual, la altura no debe ser superior a los 35-45 cm.

o FORMAS de administración: 1) Mediante Pera de agua; 2) Mediante Irrigador y 3) Mediante preparados comerciales.

* Ver en el DICCIONARIO DE TÉRMINOS: ENEMAS - Tipos de Enemas

EQUIPO NECESARIO: Irrigador, Tubo de conexión, Cánula o sonda, Pinza de clamp, Cuña y Soporte.

TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE ENEMAS 1. Nos lavaremos las manos y nos colocaremos guantes de un solo

uso;2. Prepararemos la solución prescrita a la temperatura indicada

(entre 37º y 40º C.);

17

3. Prepararemos el resto del material y lo trasladaremos al lado del paciente;

4. Preservaremos la intimidad del paciente y le informaremos de lo que vamos a hacer;

5. Colocaremos al paciente en Posición de Sims poniéndole un salvacamas debajo de sus nalgas y caderas para evitar ensuciar la cama;

6. El soporte del sistema de enema deberá estar colocado a una altura de 40 cm. aproximadamente por encima del ano;

7. Conectamos la sonda rectal al sistema de irrigación;8. Purgar el sistema y pinzarlo;9. Realizar la técnica del sondaje rectal;10. Despinzar el sistema y administrar la solución;11. Una vez se haya instilado la solución, hay que retirar la sonda;12. El paciente deberá retener la irrigación durante 5-10 minutos

(enemas de limpieza) o durante el tiempo prescrito (enemas de retención);

13. En caso necesario, facilitarle la cuña al paciente;14. Observaremos el estado de las heces para informar a la

Enfermera;15. Si fuera necesario realizaremos el aseo de la zona anal del

paciente;16. Colocar al paciente en una posición cómoda y adecuada;17. Finalmente recogeremos todo el material, nos quitaremos los

guantes y nos lavaremos las manos.18. NOTA: Los preparados comerciales, como el Micralax o el

Enema Casen, se administran directamente lubrificando la cánula, simplemente comprimiendo el envase.

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas sobre Enemas (Formas y Tipos de Administración)

ESPUTO - Técnica para la toma de muestras de esputos

MATERIAL NECESARIO: 1) Volante de Laboratorio; 2) Frasco estéril con tapón de rosca; 3) Tira para rotular; 4) Pañuelos desechables o gasas; 5) Guantes.

1. Lavarse las manos con agua y jabón y colocarse guantes;2. Informar al paciente de lo que se va a hacer;3. Realizar un lavado de boca al paciente;4. Colocar el frasco estéril abierto pegado a la boca del paciente;5. Pedirle que respire profundamente dos o tres veces

consecutivas y que en la última tosa para liberar el esputo;6. Una vez haya esputado, cerrar el frasco;

18

7. Rotular con fecha y datos del paciente (o poner etiqueta identificativa);

8. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada;9. Recoger el equipo y ordenar la habitación;10. Quitarse los guantes y lavarse las manos;11. Trasladar la muestra al laboratorio junto con el volante

(celadores);12. Informar a la enfermera sobre cualquier incidencia producida.13. NOTA: La toma de muestras de esputos se debe realizar a

primeras hora de la mañana para garantizar que haya sustancias en las vías bajas acumuladas durante la noche.

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas sobre Recogida de Muestras

FRECUENCIA RESPIRATORIA - Técnica de medición de la Frecuencia Respiratoria

1. Lavarnos las manos e informar al paciente;2. Observar al paciente y contabilizar las elevaciones de tórax y/o

abdomen durante 1 minuto;3. En caso de no poder contabilizar los movimientos torácicos a

simple vista, contabilizar la frecuencia poniendo la mano o fonendo sobre el pecho del paciente;

4. Anotar en Hoja de Registro: Frecuencia (nº de respiraciones por minuto), regularidad, tipo y características de la respiración;

5. NOTA: En determinados pacientes es aconsejable no decirles que vamos a medir su respiración para que no alteren involuntariamente la frecuencia de la misma.

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas sobre Constantes Vitales / Gráficas

HIGIENE DE LA BOCA DEL PACIENTE ENCAMADO - Técnica

MATERIAL NECESARIO: Guantes, Gasas estériles, Depresores, Palangana, Batea, Riñonera, Toalla, Vasos desechables, Pinzas, Cepillo de dientes, Pasta dentífrica y Solución antiséptica.

PACIENTE CONSCIENTE1. Nos lavaremos las manos con agua y jabón y nos colocaremos

los guantes de un solo uso;2. Preparar el material y acercarlo junto al paciente;

19

3. Si el paciente es autónomo, le informaremos del proceso y le facilitaremos el material necesario para que se realice él mismo la higiene;

4. En pacientes conscientes, pero que precisan ayuda, obraremos como a continuación se indica:

5. Si es posible, colocaremos al paciente en la cama sentado o semiincorporado (Posición de FOWLER) y si no puede incorporarse, lo colocaremos en Decúbito Lateral a un lado de la cama;

6. Colocarle una toalla alrededor del cuello;7. Si el paciente lo tolera, cepillarle dientes, lengua y encías: usar

cepillo, pasta dentífrica, seda dental en caso necesario, batea y vaso desechable;

8. Enjuagar con antiséptico diluido en agua;9. En caso de que tenga prótesis dental se le limpia con un cepillo

o unos comprimidos especiales para las prótesis. Se la deja en un vaso con agua fría hasta que la vuelva a utilizar.

10. Dejar colocado al paciente en una postura cómoda y adecuada;11. Recoger el material utilizado, quitarnos los guantes y lavarnos

las manos.PACIENTE INCONSCIENTE

1. Colocar al paciente en Decúbito Lateral o con la cabeza girada a un lado, quitando previamente la almohada;

2. Colocar debajo de su cara una toalla o riñonera;3. Con las pinzas se sujetan las Torundas (éstas se forman

enrollando una gasa alrededor de un depresor) y a continuación se mojan en antiséptico (escurriendo bien la gasa en los bordes del vaso);

4. Limpiar bien toda la cavidad oral: dientes, lengua y paladar;5. Cambiar la Torunda después de limpiar cada zona diferente;6. Secarle bien los labios con una gasa y a continuación aplicarle

vaselina para que no se resequen;7. Dejar colocado al paciente en una postura cómoda y adecuada;8. Recoger el material utilizado, quitarnos los guantes y lavarnos

las manos.* Test On-Line: Recopilatorio preguntas Aseo del Paciente / Unidad del Paciente [Parte 2]

HIGIENE DE LOS OJOS DEL PACIENTE ENCAMADO - Técnica

MATERIAL NECESARIO: Gasas estériles, Jeringas de 10 c.c. estériles, Guantes de un solo uso (no estériles), Suero fisiológico y Batea.

1. Lavarnos las manos con agua y jabón, colocarnos los guantes;2. Preparar el material y llevarlo a la habitación del paciente;

20

3. Informar al mismo así como preservar su intimidad;4. Colocamos al paciente en Decúbito Supino o en Posición de

Fowler (la que esté más indicada, según las características del enfermo);

5. Cargamos las jeringas con suero fisiológico (una para cada ojo);6. Con una mano abrimos los párpados del paciente;7. Con la otra mano realizaremos la limpieza del ojo: instilando el

suero fisiológico desde el lagrimal hacia fuera;8. Secamos con la gasa estéril cada ojo (utilizar también una gasa

diferente para cada ojo);9. Cerramos los párpados del paciente suavemente;10. Volvemos a colocar al paciente en una postura cómoda y

adecuada a su estado;11. Recogemos el material utilizado, nos quitamos los guantes y

procedemos de nuevo al lavado de manos.* Test On-Line: Recopilatorio preguntas Aseo del Paciente / Unidad del Paciente [Parte 2]

HIGIENE DEL CABELLO DEL PACIENTE ENCAMADO - Técnica1. Lavarnos las manos y colocarnos los guantes (utilizar

preferentemente guantes de plástico de un solo uso para evitar "enganchar" los cabellos del paciente con los guantes de látex);

2. Preparar el material necesario y acercarlo a la habitación;3. Preservar la intimidad del paciente e informarme del

procedimiento;4. Evitar las corrientes de aire en la habitación y mantenerla a la

temperatura adecuada;5. Colocar la cama en posición horizontal, si no está

contraindicado, y el paciente en decúbito supino;6. Colocar al paciente en la Posición de ROSER: se acerca el

paciente a la cabecera de la cama (previamente habremos retirado el cabezal de la misma), de forma que la cabeza quede colgando fuera de la cama;

7. Si no fuera posible utilizar esta posición, situaremos al paciente en diagonal sobre la cama, en el borde lateral de la misma;

8. Retirar la ropa de la cama hasta la cintura del paciente, tapándole con una manta de baño;

9. Se le coloca una toalla por los hombros, alrededor del cuello y le pondremos algodones en los oídos;

10. Colocar un lavacabezas o palangana debajo de la cabeza del paciente, para recoger el agua que caiga;

21

11. Después se le moja el cabello, se enjabona y se lava, a continuación se aclara con abundante agua limpia;

12. Se seca el cabello con una toalla o secador de mano y lo peinamos;

13. Retirar los algodones de los oídos así como el lavacabezas o palangana;

14. Comprobar que la lencería de la cama y pijama o camisón no están mojados. En caso de que sí lo estén: cambiarlos;

15. Volver a colocar al paciente en una posición cómoda y adecuada;

16. Recoger el material utilizado, quitarnos los guantes y lavarnos las manos.

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas Aseo del Paciente / Unidad del Paciente [Parte 2]

INGRESO - Recepción de un nuevo paciente en la Unidad1. Acompañaremos al paciente y a su familia a la habitación

indicada;2. Nos presentaremos al mismo y a su familia, así mismo

presentaremos al compañero de habitación en caso de que lo hubiera;

3. Le mostraremos el medio físico, así como la correcta utilización de timbres, luces y demás elementos del mobiliario;

4. Informaremos al paciente y familia sobre horarios de visita, normas de régimen interno, características y servicios disponibles en el centro hospitalario, etc.

5. Le proporcionaremos los utensilios de aseo personal, así como pijama o camisón;

6. En caso necesario, le ayudaremos a la colocación de dichas prendas o lo haremos nosotros mismos;

7. Pondremos en contacto al paciente y/o familiares con la Enfermera responsable de su cuidado;

8. NOTA: Algunos pacientes requerirán identificarlos con una pulsera colocada en su muñeca (caso de neonatos, lactantes, niños, puérperas, etc.).

MASAJE CARDIACO EXTERNO - Técnica

El Masaje Cardiaco es el gesto indicado en caso de parada cardiaca. Se logra mediante la compresión cardiaca esternal. Al comprimir la superficie torácica con el talón de la mano, se ejerce una presión sobre la pared torácica que hace que la sangre salga del corazón al

22

quedar éste comprimido entre el esternón y la columna vertebral. Al cesar la presión se origina una fuerza de succión que hará que la sangre que se encontraba en las venas, pase a las aurículas.

o La técnica se realiza sobre un plano duro. Situar al paciente sobre una superficie firme y dura en posición de decúbito supino, pues así ayuda a soportar la columna vertebral y permite comprimir el corazón entre ésta y el esternón.

o El talón de la mano se coloca a nivel del esternón (3-4 dedos por encima del apéndice xifoides).

o El ritmo del masaje debe ser semejante a un ritmo de unas 60 compresiones por minuto en el adulto y de 80 en los niños (en bebés unas 100 compresiones).

o Hay que realizar el masaje con las dos manos, una encima de la otra.

o La posición del socorrista será perpendicular a la víctima, y dejando caer todo el peso del cuerpo sobre el tórax del paciente manteniendo los brazos siempre extendidos.

o La efectividad del masaje se produce con un hundimiento de unos 4 cm. aproximadamente.

o Dar y soltar repentinamente, así conseguimos que pase la sangre del corazón al sistema arterial. El soltar rápidamente el esternón facilita el llenado del corazón.

o Antes de iniciar el masaje habrá que dar un fuerte puñetazo sobre la caja torácica a nivel del corazón, con el fin de que éste se reanime y comience a latir.

* Ver REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR - Técnica

MEDICACIÓN - Técnica de administración de Medicación Oral1. Lavarnos las manos y colocarnos guantes;2. Preparar la medicación y llevarla a la habitación: comprobar

que se trata de la medicación prescrita y el paciente correspondiente;

3. Colocar al paciente en Posición de Fowler o Semi-Fowler;4. Valorar su capacidad de deglución: si está disminuida o

anulada, informaremos a la Enfermera para que elija otra vía de administración;

5. Dar la medicación al paciente junto con agua u otro líquido para facilitar su llegada al estómago;

6. Una vez haya sido ingerida la medicación por el paciente, colocar a éste en posición cómoda y adecuada;

7. Recoger el material, quitarnos los guantes y lavarnos las manos;

8. Informar a la Enfermera de cualquier incidencia que se hubiera producido durante el procedimiento;

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ORINA - Técnica de obtención de muestras de orina

OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA PARA ANÁLISIS ORDINARIO 1. Lavarnos las manos con agua y jabón, colocarnos los guantes;2. Informar al paciente y preservar su intimidad;3. Tener preparado el material en la habitación del paciente;4. En el caso del paciente autónomo, decirle que vaya al servicio y

miccione directamente en el frasco que le proporcionemos para tal fin;

5. En el caso del paciente encamado, le colocaremos la cuña o el "conejo";

6. Vertemos la orina de la cuña o el "conejo" en el frasco de orina;7. Cerrar el frasco de orina y ponerle la etiqueta identificativa del

paciente;8. Enviar la muestra junto con el volante de petición al laboratorio

(celadores);9. Dejar de nuevo al paciente en posición cómoda y adecuada;10. Retirar de la habitación el material utilizado;11. Quitarnos los guantes y lavarnos las manos.

OBTENCIÓN DE MUESTRAS DE ORINA PARA CULTIVO o En este caso especial, el frasco para la recogida de orina ha de

ser estéril.o Se recogerá la orina de la mitad de la micción sin interrupción

de la misma, previo lavado de genitales del paciente.o Utilizaremos guantes estériles y no debemos tocar el interior

del frasco ni de la tapa del mismo.o Si se tarda en llevar al laboratorio, conservar la muestra en el

frigorífico.* Test On-Line: Recopilatorio preguntas sobre Recogida de Muestras

OXIGENOTERAPIA - Administración de oxígeno mediante Mascarilla o Gafas

PROCEDIMIENTO DE OXIGENOTERAPIA1. Informar al paciente de lo que se le va a hacer;2. Elevar la cabecera de la cama del paciente para colocarlo en la

posición de Fowler (si no está contraindicado);3. Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, así como la

coloración de piel y mucosas;4. Observar la frecuencia respiratoria del paciente;

24

5. Ajustar la concentración de oxígeno prescrito en el caudalímetro;

6. Mantener un nivel de agua adecuado en el frasco humidificador;7. Comprobar el correcto funcionamiento de todo el sistema.

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE MASCARILLA1. Realizar el Procedimiento de Oxigenoterapia arriba indicado;2. Ajustar la concentración de O2 prescrito en la mascarilla;3. Colocar la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente (que no

le oprima en exceso);4. Evitar las fugas de O2 hacia los ojos del paciente (puede

provocarle conjuntivitis);5. Mantener la mascarilla limpia (realizar higiene diaria de la

misma);6. Informar a la Enfermera de cualquier incidencia ocurrida.

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE GAFAS1. Realizar el Procedimiento de Oxigenoterapia arriba indicado;2. Ajustar la concentración de O2 prescrito para gafas;3. Verificar la correcta salida de O2 por los vástagos de las gafas;4. Colocar los vástagos de las gafas en los orificios nasales del

paciente;5. Fijarlos correctamente con el objeto de prevenir irritaciones de

la mucosa (ajustar el cable a las orejas y cuello del paciente);6. Indicar al paciente que respire por la nariz y no por la boca;7. En caso necesario, limpiar y humedecer la nariz del paciente;8. Informar a la Enfermera de cualquier incidencia ocurrida.

* Ver Dossier OXIGENOTERAPIA

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas Respiración del Paciente / Oxigenoterapia [Parte 2]

PRIMEROS AUXILIOS - Actuaciones básicas en Primeros Auxilios

01

Accidentado en llamas

Aislar del aire cubriendo con una manta o chaqueta la zona afectada. Seguidamente actuar como en las Quemaduras Físicas.

02

Apnea y Asfixias Practicar respiración artificial boca a boca.

03 Cáusticos en ojos

Ducha lavaojos con agua a chorro continuo y baja presión, al menos durante 20 minutos. Tapar ojo con gasa estéril y remitir a oftalmólogo.

0 Contusiones Aplicar alguna pomada o spray calmante del dolor. Si

25

4 hay hematoma poner pomada adecuada (tipo Lasonil o Thrombocid).

05

Convulsiones

No impedir los movimientos. Ponerle tumbado donde no pueda hacerse daño. Impedir se muerda la lengua, poniéndole un pañuelo doblado entre los dientes (pero no abrirle la boca por la fuerza).

06

Envenenamiento por ácidos

No provocar el vómito. Dar de beber agua bicarbonatada y trasladar al envenenado con urgencia al Hospital.

07

Envenenamiento por álcalis

No provocar el vómito. Dar de beber agua a la que se añadirá un chorrito de zumo de limón o vinagre. Trasladarlo con urgencia al Hospital.

08

Envenenamiento por ingestión

Provocar el vómito. Averiguar el producto causante y no dejar que se enfríe el envenenado.

09 Fractura abierta

Lavar la herida dejando caer un chorro de agua salada. Colocar apósito estéril e inmovilizar como en la cerrada.

10

Fractura cerrada Si se carece de férulas, improvisarlas, e inmovilizar por encima y por debajo del foco de fractura.

11

Fractura de costillas Inmovilizar con un vendaje circular comprimiendo el tórax por su parte inferior.

12

Fractura de pelvis Trasladar tumbado sobre la espalda y con las piernas flexionadas apoyando las plantas de los pies.

13

Fuerte contusión abdominal

Reposo y abrigo. No dar bebidas. Observar durante un par de horas, al menos. Avisar al Médico.

14

Gases tóxicos Sacar al aire libre. Aflojarle las ropas y hacer respiración artificial boca a boca.

15

Hemorragia externa

Aplicar gasa o paños limpios sobre punto sangrante. Si no cede añadir más y con mayor compresión, o apretar con los dedos por encima de la arteria. En último caso, aplicar Torniquete.

16

Hemorragia interna No dar bebidas. Bolsa de hielo local. Trasladar acostado y abrigado al Hospital.

17 Hemorragia nasal

Comprimir con dedo pulgar contra hueso de la nariz. Si no cede, rellenar completamente de gasa la ventana que sangra.

18

Hemorragia por la boca

Reposo absoluto. No dar bebidas. Llamar al Médico.

19

Hemorragia tocoginecológica

Reposo absoluto. Cabeza más baja que el resto del cuerpo.

20 Heridas

Extraer piedrecitas. Lavar con agua y jabón. Aplicar desinfectante. NO pomadas. Tapar con gasa o trapos limpios.

21

Insolación Ponerle en habitación oscura con bolsa de hielo en la cabeza. Avisar al Médico.

22

Intoxicación alcohólica

Si está consciente provocar el vómito. Evitar que se enfríe y acostarle. Si hay signos de asfixia, practicarle la respiración artificial. Llamar al médico o traslado al Hospital.

23

Intoxicación por barbitúricos

Si está consciente provocar el vómito. Si no lo está no dejar que se enfríe, practicar respiración artificial. Avisar al médico.

26

24 Lesión de columna

Mover o curvar el cuerpo puede ocasionar muerte o silla de ruedas de por vida. Mantener el cuerpo recto y rígido. Trasladar así al Hospital.

25

Lipotimia Colocarle tumbado con la cabeza más baja que el resto del cuerpo (Trendelemburg).

26

Obstrucción vías respiratorias

Meter dedo índice por detrás del obstáculo y hacer gancho hacia afuera. Limpiar mucosidades. Si no es accesible dar fuerte golpe entre omóplatos.

27

Paro respiratorio y cardíaco por electrocución

Aislarse al rescatar al accidentado. Rápidamente practicarle respiración boca a boca y masaje cardiaco ininterrumpido y duradero.

28 Picadura de insectos

En abejas, quitar el aguijón. En todos los casos aplicar amoníaco rebajado o pomada antihistamínica (por ejemplo Fenergan).

29 Picadura de víbora

Poner Torniquete. Desbridar y succionar. Llevar a clínica para, si es posible, le apliquen suero anti-viperino.

30

Prevención del Shock

Tranquilizar. Abrigar. Calmar dolor. Inmovilizar fracturas. Taponar hemorragias. Aflojar ropas y cinturones. Traslado correcto.

31

Quemaduras físicas

Agua sobre la zona. Calmar el dolor. Evitar que se enfríe. Reponer líquidos. No abrir flictenas ni quitar escaras. Cubrir con paños limpios. Traslado urgente al Hospital.

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Quemaduras químicas

Quitar ropas. Disolver en agua abundante. Lo mejor, meter a la ducha y permanecer no menos de diez minutos.

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Salida de vísceras abdominales

No tratar de meter las asas intestinales. Cubrir al accidentado dicha zona con un lienzo o sábana limpia y trasladar con urgencia a centro quirúrgico.

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Trauma craneal

Si sangra por el oído, y no se ve erosión, sospechad fractura de la base del cráneo. No dejarle mover la cabeza. No dar bebidas. Abrigarle. Vigilarle hasta la llegada del Médico.

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Venenos de antídotos

desconocidos

Provocar el vómito. Dar de beber agua albuminosa (agua con 4 ó 5 claras de huevo en suspensión para un litro).

* Test On-Line: Recopilatorio Preguntas sobre Primeros Auxilios

Soluciones Sanitarias Profesionales para el Alargamiento del Pene y Corrección de las Curvaturas Peneales

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PULSO ARTERIAL - Técnica de medición del Pulso Arterial1. Lavarnos las manos e informar al paciente del procedimiento a

realizar;2. Elegir la arteria de palpación: Radial, Carótida, Temporal o

Femoral (utilizar preferentemente la arteria Radial);3. Apoyar la yema de los dedos índice, medio y anular sobre la

arteria elegida, haciendo una ligera presión;4. Contabilizar las pulsaciones durante 1 minuto (si contamos las

pulsaciones durante 30 segundos y multiplicamos por 2 no suele dar el número exacto de pulsaciones);

5. Anotar en Hoja de Registros: Nº de pulsaciones por minuto, Ritmo (regular o irregular) e Intensidad (fuerte o débil).


REANIMACIÓN CARDIO-PULMOLAR - Técnica

Llamamos Reanimación Cardio-Pulmonar al combinado cardio pulmonar, que resulta de ejercer un Masaje Cardiaco y una Respiración Artificial.

RITMO:

o Con 1 Reanimador: Cada 15 Compresiones cardiacas, efectuar 2 Ventilaciones pulmonares.

o Con 2 Reanimadores: Cada 5 Compresiones cardiacas, efectuar 1 Ventilación pulmonar.

En los niños la compresión cardiaca se hará con los dedos y el ritmo será de 80 compresiones por minuto (en el bebé serán unas 100).

ATENCIÓN - Nuevo Protocolo de Reanimación Cardio-Pulmonar:

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o Con 1 ó 2 Reanimadores: Cada 30 Compresiones cardiacas, efectuar 2 Ventilaciones pulmonares.

* Ver MASAJE CARDIACO EXTERNO - Técnica

* Ver RESPIRACIÓN ARTIFICIAL - Métodos y Técnicas

* Ver VÍDEOS SOBRE REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR

ENLACE: Simulador de R.C.P. Básica (Reanimación Cardiopulmonar Básica) cuyo objetivo es enseñar a la población general a actuar de forma sistemática ante situaciones de extrema gravedad, mediante la aplicación de medidas de forma ordenada.

RESPIRACIÓN ARTIFICIAL - Métodos y Técnicas

Existen 3 métodos fundamentales de Respiración Artificial. Son los siguientes:

MÉTODO BOCA A BOCAo En primer lugar colocaremos la mano sobre la boca del paciente

con el objeto de percibir algún indicio de respiración. Si no hay respuesta, iniciaremos la ventilación pulmonar:

o Colocar al paciente en posición de decúbito supino sobre plano duro.

o El reanimador se colocará al lado de la cabeza del enfermo.o Despejar las vías aéreas, abriendo paso al aire. Hay que dejar la

boca limpia de cuerpos extraños, incluida la dentadura postiza si la hubiera.

o Colocar una mano debajo del cuello del paciente y la otra sobre su frente, inclinar la cabeza hacia atrás, extendiendo al máximo, porque así se despega la base de la lengua de la pared de la faringe, abriendo paso al aire y permitiendo la insuflación de los pulmones. Es lo que denominamos cabeza en hiperextensión.

o Oprimir las ventanas nasales y soplar enérgicamente en la boca del paciente hasta lograr la elevación del tórax, para ello se debe ajustar perfectamente la boca del reanimador sobre la del paciente.

o Debe hacerse un promedio de 15 a 20 insuflaciones por minuto en adultos. En niños pequeños unas 30-40 insuflaciones por minuto.

o Insuflaremos de nuevo los pulmones tan pronto como el paciente haya exhalado.

o NOTA: En la variante de respiración "boca-nariz" mantendremos la boca del accidentado cerrada e insuflaremos el aire por la nariz.

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MÉTODO DE HOLGER-NIELSENo Se trata de una técnica manual muy eficaz en "ahogados".o En principio hay que eliminar cualquier obstrucción de las vías

respiratorias.o El accidentado se coloca en posición de decúbito prono con la

cabeza ladeada, se le flexionan los brazos por encima de su cabeza, las manos cruzadas, con las palmas boca abajo.

o El reanimador se arrodilla a la cabecera de la víctima.o La primera espiración se realiza colocando los pulgares a nivel

de las escápulas y el resto de dedos a nivel de las axilas.o El reanimador se inclina hacia delante, llevando su peso sobre

la espalda del paciente. o La inspiración se realiza cogiendo los brazos de la víctima por

debajo de los codos y tirando de ellos hacia sí.o La frecuencia de movimientos será de 8 a 12 por minuto.o CONTRAINDICACIONES: Pacientes con fracturas en la columna

vertebral, Fracturas de costillas, Mujeres embarazadas, Personas muy obesas.

MÉTODO DE SILVESTERo Despejar las vías aéreas, abriendo paso al aire. Hay que dejar la

boca limpia de cuerpos extraños, incluida la dentadura postiza si la hubiera.

o Se coloca al paciente en posición de decúbito supino, con la cabeza ladeada y con un rodillo de tela debajo de los hombros. Así la cabeza quedará en hiperextensión (posición de Roser).

o El reanimador se arrodilla a la cabecera de la víctima.o Se cogen las muñecas de la víctima, se cruzan sobre el pecho y

el reanimador deja caer su peso sobre los brazos y tórax del accidentado.

o Este movimiento hace que se comprima el tórax y se produzca la primera espiración.

o La inspiración se realiza llevando los brazos del accidentado hacia atrás hasta tocar el suelo.

o Estos movimiento se realizarán de 8 a 12 veces por minuto.* Ver REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR - Técnica

SONDAJE VESICAL - Técnica del Sondaje Vesical

MATERIAL NECESARIO: Palangana, esponja y jabón; Paños estériles; Suero o Agua destilada, Cuña, Gasas estériles, Guantes estériles, Lubricante urológico, Antiséptico, Esparadrapo antialérgico, Pinzas de Kocher o de Pean, Batea, Bolsa colectora de orina con soporte, Sondas de Foley de distintos nº, Jeringa estéril de 10 c.c.

1. Preparación del material y traslado junto al paciente;

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2. Informar al paciente con el fin de reducir su ansiedad y conseguir su colaboración. Preservar su intimidad;

3. Colocación del paciente en posición de Decúbito Supino. La cama en posición horizontal;

4. Lavarnos las manos y colocarnos guantes de un solo uso;5. Lavar los genitales del paciente con solución antiséptica

urogenital;6. En el caso de los varones, el lavado del glande se efectuará

retirando el prepucio;7. Después del lavado de los genitales, no quitaremos los guantes

no estériles;8. Colocación del campo estéril: se colocará por debajo del pene,

cubriendo los muslos y encima se pondrán gasas, guantes estériles, jeringa cargada con el suero, sonda Foley y gasas con lubricante;

9. Colocarse los guantes estériles. Con la mano izquierda se coge el pene con el prepucio retraído y en posición vertical y con la derecha se coge la sonda lubricada, se introduce lentamente, sin forzar en caso de que muestre resistencia. Introducir la sonda unos 7-8 cm. y luego colocar el pene en posición horizontal. Indicar al paciente que respire profundamente y seguir introduciendo la sonda hasta que fluya la orina. Una vez que aparece orina, se pega la sonda con esparadrapo en la cara interna del muslo; inflamos el globo con agua destilada y conectamos la sonda a la bolsa de recogida;

10. Colocaremos el prepucio en posición fisiológica;11. Enganchar la bolsa de orina al soporte y colgarlo del borde de la

cama por debajo del nivel vesical del paciente;12. En el caso de la mujer, el lavado de genitales siempre se hará

de arriba a abajo (de la zona genital a la anal), el paño se colocará debajo de los muslos, con la mano izquierda se abrirán los labios mayores y menores y con la derecha se introducirá la sonda suavemente por el meato urinario hasta que salga orina (no insistir si existiera obstrucción o dificultad). Luego proceder como en el varón;

13. Una vez concluido el procedimiento, debemos dejar al paciente limpio y en posición cómoda y adecuada;

14. Recogemos el material, nos quitamos los guantes y nos lavamos las manos.

15. NOTA: En ambos casos -hombre y mujer-, si hay retención urinaria, se dejará salir 200 c.c. de orina y se pinzará durante 5 minutos y así sucesivamente hasta la evacuación total (pinzamientos intermitentes).

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas sobre Sondas y Drenajes [Parte 2]

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TEMPERATURA - Control de la Temperatura del paciente1. Lavarnos las manos con agua y jabón;2. Preparar el material y llevarlo al lado del paciente;3. Informar al mismo y preservar su intimidad;4. Bajar el mercurio del termómetro a 35º C.;5. Secar la axila del paciente en caso necesario y dejarla libre de

ropa;6. Colocar el termómetro en el centro de la axila;7. Decirle al paciente que coloque el brazo sobre el pecho,

ayudándole en caso necesario;8. Mantener el termómetro puesto entre 3 y 5 minutos;9. Retirar el termómetro y leer la temperatura;10. Limpiar el termómetro retirado con agua fría y un antiséptico.

Secar después;11. Volvernos a lavar las manos;12. Anotar en Hoja de Registro: Hora, temperatura del paciente y

lugar de la medición (axila, boca, recto);13. NOTA: En Neonatos y Lactantes ha caído en desuso la toma de

temperatura en el recto (introduciendo el Termómetro Rectal 2 cm. y manteniéndolo 2 minutos) por el riesgo de deterioro de la mucosa rectal y porque al estimular el recto también estimulas la eliminación de heces con lo cual contribuimos a que el niño solo haga deposiciones cuando lo estimulamos. En algunos Servicios de Neonatología utilizan la toma de temperatura timpánica, aunque es más fiable la axilar.


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TENSIÓN ARTERIAL - Técnica de toma de la Tensión Arterial

Aunque en la actualidad la técnica de la toma de la Tensión Arterial corresponde a la Enfermera, quizá en un futuro próximo, y debido a la reforma del Estatuto del Personal Sanitario No Facultativo, esta función será realizada por el Auxiliar de Enfermería, ya sea como tarea propia o delegada, por lo que es necesario para cualquier profesional que se precie el conocimiento de lo que es la Tensión Arterial, así como las complicaciones que producen su descenso o aumento.

DEFINICIÓN:

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Llamamos Tensión Arterial a la presión ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias. El corazón trabaja como una bomba cuya misión es enviar la sangre a todo el cuerpo a través de las arterias; pero éstas progresivamente van disminuyendo su calibre, originando una resistencia que el corazón debe vencer ejerciendo una fuerza o presión.

La presión arterial máxima, también llamada Sistólica, es la presión con que bombea el corazón la sangre al resto del cuerpo.

La presión arterial mínima, también llamada Diastólica, es la resistencia que presentan las arterias y vasos sanguíneos al paso de la sangre mientras el corazón se recupera para volver a bombear, es decir, cuando se relaja.

CIFRAS TENSIONALES NORMALES: Hasta 160/90 mm. de Hg. (milímetros de Mercurio) en personas

menores de 40 años. Hasta 160/95 mm. de Hg. en personas mayores de 40 años y

hasta los 60 años.EQUIPO NECESARIO PARA SU TOMA:

Esfigmomanómetro y Fonendoscopio. La medición se hace mediante el manguito no distensible o Esfigmomanómetro, el cual contiene en su interior un mecanismo inflable que se coloca alrededor del brazo, dejando en la parte inferior el espacio suficiente para colocar el Fonendoscopio.

Mediante este sistema podemos definir 5 fases en la determinación de la Tensión Arterial Sistólica y Diastólica:

1. Sonido abrupto, alto e intenso progresivamente: es lo que llamamos Tensión Sistólica (Máxima);

2. El sonido se hace más intenso y prolongado;3. Comienza la desaparición paulatina del sonido;4. Pérdida brusca de intensidad;5. Desaparición total del sonido: es lo que llamamos Tensión

Diastólica (Mínima).MÉTODOS DE TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL:

Método Auscultatorio y Método Palpatorio.

MÉTODO AUSCULTATORIO1. Información al paciente de lo que se le va a hacer, preservando

su intimidad. Deberá estar en reposo unos 3 ó 5 minutos antes de efectuar la toma;

2. Si es posible, el paciente a la hora de hacer la toma estará colocado en Decúbito Supino con la espalda y la cabeza ligeramente elevada 30º o bien sentado en una silla o sillón con el antebrazo a explorar apoyado en una mesa o camilla;

3. El antebrazo deberá estar totalmente descubierto y la palma de la mano colocada hacia arriba;

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4. Colocar el manguito del esfigmomanómetro alrededor del brazo del paciente (2 cm. por encima de la fosa anterocubital) dejando libre la flexura del codo;

5. Localizar por palpación el latido de la Arteria Braquial y situar la membrana del Fonendoscopio sobre ese punto;

6. Cerrar la válvula de la pera de caucho e insuflar rápidamente el manguito unos 30 mm. de mercurio por encima del punto en que se deje de palpar el pulso braquial (o hasta 180-200 mm. de Hg.);

7. Abrir la válvula muy lentamente (velocidad aproximada de 2-3 mm. de Hg. por segundo) dejando salir el aire hasta escuchar el primer latido cardíaco, al observar el número en la esfera o columna esa cifra corresponde a la presión sistólica o máxima;

8. Continuar dejando salir el aire del manguito -a la misma velocidad antes indicada- hasta que desaparezca el tono del latido cardíaco y observar el número en la columna o esfera, el cual corresponde a la tensión diastólica o mínima;

9. Abrir la válvula dejando salir el aire restante del manguito;10. Dejar colocado al paciente en posición cómoda y adecuada a su

estado;11. NOTA: En pacientes con problemas en miembros superiores,

podemos realizar esta técnica en miembros inferiores colocando el fonendoscopio en el hueco poplíteo.

MÉTODO PALPATORIO1. Se emplea solamente el Esfigmomanómetro;2. Es sólo válido para la tensión máxima sistólica;3. Se coloca el manguito y se insufla;4. Se toma el pulso en la Arteria Radial, cuando no percibamos

latido es que es el tope de insuflar el manguito, abrimos la válvula y cuando percibamos el primer latido sería la tensión máxima o sistólica.


ÚLCERAS POR PRESIÓN - Prevención de las Úlceras por Presión

1. Hay que valorar periódicamente el riesgo de aparición de úlceras por presión;

2. Utilizar jabón neutro en la higiene diaria del paciente;3. A la hora de aclarar y secar al paciente, poner especial atención

en los pliegues cutáneos y en los espacios interdigitales;

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4. Eliminación de las pomadas y los polvos;5. Mantener siempre una buena hidratación de la piel;6. En las zonas de riesgo -siempre que no estén enrojecidas-,

realizar masajes muy suaves con aceite hiperoxigenado;7. Respecto a la ropa de cama: mantener sábanas -bajera y

entremetida- siempre limpias, secas y sin arrugas;8. Utilización de colchones antiescaras;9. En las zonas de presión, colocación de apósitos hidrocoloides

extrafinos preventivos;10. Realizar cambios posturales frecuentes (cada 3-4 horas);11. Colocar almohadillado en prominencias o salientes óseos con

riesgo de fricción (patucos, etc.);12. Vigilancia de sondas, vías, drenajes, etc... evitando la presión

constante sobre una zona determinada;13. Si no está contraindicado, levantar al paciente al sillón o silla de

ruedas adoptando posturas adecuadas que prevengan el cizallamiento;

14. Con respecto a la alimentación: dieta hiperproteica, rica en vitamina C y aporte abundante de líquidos.

* Ver Esquema Úlceras por Presión (U.P.P.) y Escala de Norton

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas sobre Úlceras por Presión [Parte 2] [Parte 3]

ÚLCERAS POR PRESIÓN - Técnica de cura de una Úlcera por Presión

MATERIAL NECESARIO: Carro de curas, Guantes estériles y no estériles, Suero fisiológico, Compresas estériles, Antiséptico, Apósitos estériles, Apósitos hidrocoloides, Desbridantes (cremas a base de colágenos), Pinzas de disección con y sin dientes, Pinzas de Kocher, Tijeras, Bisturí, Esparadrapo hipoalérgico y Paños verdes estériles. Todo el instrumental debe de estar estéril para poder usarlo.

1. Preparación del carro de curas y llevarlo a la habitación del paciente;

2. Lavado de manos con agua y jabón, colocación de guantes no estériles;

3. Informar al paciente y proporcionarle intimidad;4. Valoración de la úlcera: localización, clasificación según estadio,

tipo de tejido, cantidad de exudado, dolor y signos de infección local;

5. Después de la valoración inicial, y antes de proceder a la cura, nos colocaremos los guantes estériles;

6. En general, para todo tipo de úlceras, actuaremos de la siguiente forma: Se lava la herida con Suero fisiológico (a

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chorro). El suero reblandece las escaras y el tejido necrosado, facilitando después la limpieza de la herida. Secar sin arrastrar (con compresas estériles);

7. Si la lesión es pequeña (estadio I y II) basta con aplicar apósitos hidrocoloides extrafinos o apósitos hidrocoloides absorbentes. Si existe cavidad: utilizar apósito hidrocoloide absorbente + pasta hidrocoloide;

8. Cuando exista Placa necrótica (estadio III y IV) hay que hacer Desbridamiento que puede ser: Mecánico (usar tijera y bisturí), Químico (Enzimático) o por Láser.

9. El procedimiento más usado consiste en desbridar con la tijera y el bisturí el tejido necrosado, limpiando al máximo la herida de materia muerta. Hay que comenzar a desbridar siempre desde el centro de la lesión hacia fuera;

10. El contacto directo del tejido vivo con el aire facilita la oxigenación y evita la gangrena;

11. También debemos aplicar cremas a base de colágenos para estimular la regeneración del tejido, o bien apósitos hidrocoloides absorventes;

12. Cubrir la herida con un apósito estéril y fijarlo a la piel, a poder ser con esparadrapo hipo-alérgico;

13. Por último, colocaremos al paciente en postura cómoda y adecuada (se deben evitar las presiones sobre la zona ulcerada);

14. Recoger el material utilizado así como el carro de curas;15. Quitarnos los guantes y lavarnos las manos.

* Ver Esquema Úlceras por Presión (U.P.P.) y Escala de Norton

* Test On-Line: Recopilatorio preguntas sobre Úlceras por Presión [Parte 2] [Parte 3]

PREVENCIÓN DE CAIDAS ACCIDENTALESCÓDIGO: 7.050DESCRIPCION:Medidas de prevención adoptadas para evitar caídas accidentales de lospacientes.OBJETIVO:Evitar que el paciente se lesione.RECURSOS HUMANOS:

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Auxiliar de Enfermería, enfermero/aRECURSOS MATERIALES:Barandillas.Sujeciones.Vendas de algodón.TÉCNICA DE EJECUCION:Valorar riesgos de caídas accidentales.Informar a familiares del procedimiento.Retirar de la habitación cualquier obstáculo que pueda ocasionar caídas.(sillas, cables, etc.).Colocar barandillas en la cama.Si es necesario colocar sujeciones, actuar según protocolo código 7.060.Valorar factores de riesgo y seguridad del paciente por turno.OBSERVACIONES:REGISTROS:Registrar valoraciones de riesgo.Registrar medidas adoptadas.

SUJECIÓN DEL PACIENTECODIGO: 7.060DESCRIPCION:Aplicación de diversos aparatos de sujeción al paciente.OBJETIVO:

Conseguir limitar la movilidad del paciente para su seguridad y la de losdemásRECURSOS HUMANOS:Varias personas según las características del paciente.RECURSOS MATERIALES:Barandillas.Sujeciones.Vendas de algodón y elásticas.Sábanas.TÉCNICA DE EJECUCION:Valorar la necesidad de sujeción.Explicar al paciente el procedimiento (en la medida de lo posible, segúnnivel de conciencia del paciente)No usar dicho procedimiento como actitud de castigo.Seleccionar aparato de sujeción según necesidades.Permitir, con la sujeción seleccionada, el máximo de movilidad posible.TIPOS DE SUJECCIONES:Sujeción de muñeca o tobillo:Se sujetará a la cama de manera que permita levantar o subir cabecera de la cama.Sujeción de tronco:Se colocará en la parte baja de la espalda o abdomen.OBSERVACIONES:Revisar las sujeciones cada 4 h., controlando el estado de la piel.Valorar por turno la necesidad o conveniencia de continuar con la sujeción.

REGISTROS:Registrar tipo y localización de la sujeción, así como hora en que se coloca y se revisa.

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA125POSICIÓN DECÚBITO LATERAL (DCHO/IZQDO)CODIGO: 7.080DESCRIPCION:Colocar al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo.OBJETIVO:Proporcionar confort y bienestar necesario.Evitar complicaciones.Cambios posturales.RECURSOS HUMANOS:Al menos dos personas: Auxiliar de Enfermería, enfermera/o y/o celador si fuera necesario y según características del paciente.RECURSOS MATERIALES:EntremetidaAlmohadas.Barandillas.TÉCNICA DE EJECUCIÓN:Retirar las barandillas si las hubiera.Asegurar una buena mecánica corporal: colóquese tan cerca de la camacomo sea posible, espalda recta y piernas ligeramente flexionadas.Coger firmemente la sábana colocada bajo el enfermo a modo deentremetida y tirar suavemente hacia nosotros.•En caso de no existir sábana de tiro se deslizarán las manos con laspalmas hacia arriba por debajo de los hombros del paciente y por debajode las caderas.Una vez colocado el enfermo en decúbito lateral, se colocará unaalmohada longitudinalmente en la espalda del paciente desde el hombrohasta el coxis.Se colocará flexionada la rodilla derecha (decúbito lateral izquierdo) o larodilla izquierda (decúbito lateral derecho).Colocar almohada entre ambas rodillas.Se procederá a poner barandilla si fuera necesario.OBSERVACIONESProteger zonas prominentes: hombros, codos, cresta ilíaca, trocánter,rodillas y maléolos (si existen riesgos de lesión).REGISTROS:Registrar hora en que se realiza el cambio postural y especificar si elpaciente queda en decúbito lateral izquierdo o derecho.

POSICIÓN DECUBITO PRONO CODIGO: 7.090DESCRIPCION:Colocar al paciente en decúbito prono (boca abajo).OBJETIVO:Proporcionar confort y bienestar necesarios y evitar complicaciones.RECURSOS HUMANOS:Una o dos personas: Auxiliar de enfermería, enfermero/a y/o celador según características del paciente.RECURSOS MATERIALES

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Almohadas.Barandillas.TeCNICA DE EJECUCION:Se debe partir de la posición de decúbito lateral.Nos colocamos a la espalda del paciente.Se retiran las barandillas si las hubiera.Con la ayuda de una sábana colocada a modo de entremetidaacercamos al paciente al borde de la cama.Nos colocamos a continuación de cara al enfermo.El brazo que quede debajo se colocará extendido con la palma haciaarriba.Se flexionará la rodilla que queda arriba para facilitar el giro.La mano que queda arriba se colocará en el hombro contrario.Giramos al enfermo hacia nosotros, colocando la espalda recta y laspiernas ligeramente flexionadas para mantener la dinámica corporal.Se colocará la cabeza en posición lateral, el brazo del lado hacia el quemira el enfermo se colocará flexionado y el brazo del lado contrario semantendrá extendido.OBSERVACIONES:Precaución:se protegerán dedos de los pies, rodillas, genitales(hombres), mamas (mujeres), mejillas y orejas.Posición contraindicada en:pacientes con trastornos respiratorios,cardíacos, cirugía abdominal reciente o contracturas severas de cadera.

REGISTROS:Registrar hora en que se realiza el cambio postural POSICION DE FOWLERCODIGO: 7.100DESCRIPCION:Colocación del paciente en posición supina con la cabecera de la camaelevada a 45º ó 50º.OBJETIVO:Proporcionar confort y bienestar necesarios y evitar complicaciones.RECURSOS HUMANOS:Auxiliar de enfermería, enfermero/a.RECURSOS MATERIALES:Almohadas.Manivela.TÉCNICA DE EJECUCION:Incorporar la cabecera de la cama hasta la posición de 45º ó 50º.Colocar almohadas para comodidad del enfermo.OBSERVACIONES:Precaución en sacro, talones y codos.Colocar protección para prevenir decúbito.Indicado en pacientes con alteración de las necesidades de intercambio.Favorece la inspiración y la aplicación de fisioterapia respiratoria.REGISTRO:Registrar posición, hora y medidas de protección tomadasPOSICIÓN DE TRENDELEMBURGCÓDIGO: 7.110DESCRIPCION:Colocación del enfermo en decúbito supino con los pies de la cama elevados.OBJETIVO:Proporcionar confort y bienestar y evitar complicaciones.RECURSOS HUMANOS:Una sola persona: Auxiliar de enfermería, enfermero/a

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RECURSOS MATERIALES:Manivela de la camaAlmohadas.TÉCNICA DE EJECUCIÓN:Se elevará la zona de los pies de la cama que permanecerá elevada 45ºcon respecto al plano horizontal.OBSERVACIONES:Proteger la cabeza.Vigilar estado de conciencia del enfermo.Valorar la posibilidad de que aparezcan vómitos.REGISTRO:Registrar hora en la que se realiza el cambio postural.

PREVENCION DE ULCERAS POR PRESIONCÓDIGO: 7.120DESCRIPCION:Medidas adoptadas para prevenir la aparición de úlceras por presión enpacientes hospitalizados y con factores de riesgo.OBJETIVO:Valoración de los riesgos que presente el paciente según la escala deNorton o de Braden.Evitar que el paciente encamado desarrolle úlceras por presión durantesu periodo de hospitalización.RECURSOS HUMANOS:Enfermera/oAuxiliar de enfermeríaCelador si fuera necesarioRECURSOS MATERIALES:Colchón antiescaras preferentemente dinámicos.AlmohadasProtectores codo/talónÁcidos grasos hiperoxigenados (CORPITOL,MEPENTOL)GuantesTÉCNICA DE EJECUCIÓN:Elaborar un plan de cuidados individualizado según los resultados de lavaloración realizada.Informar a los familiares y fomentar su participación.Mantener la hidratación de la piel.Proteger zonas de presión mediante almohadillado.Realizar cambios posturales cada 2-3h.Si la patología del paciente lo permite, realizar ejercicios pasivos paraestimular la circulación sanguínea.Mantener las sábanas, salvacamas y pañales secos y sin arrugasValorar en todo momento la comodidad del paciente y mantener suposición lo más fisiológica posible.Vigilar la integridad de la piel.Proporcionar dieta rica en proteínas, fibra, vitaminas y agua (si lopermite la prescripción médica).Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados en todas las zonas deenrojecimiento y de riesgo, con un ligero masaje superficial con la palmade la mano

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No masajear nunca en profundidad, sobre todo en zonas prominentesóseas (maléolos, trocánter, etc.).OBSERVACIONES:Al realizar cambios posturales evitar:Fuerzas de zizallamiento y de fricción.Pie equino.Cifosis lumbar.Hiperflexión cervical.Alteración del retorno venoso.Pinzamientos de sonda.Ver también protocolo específico de la UnidadREGISTROS:Registrar las medidas adoptadas, y en caso de cambios posturales,anotar hora en que se realiza y posición en la que se deja al pacienteCAMBIOS POSTURALESCÓDIGO: 1.010DESCRIPCION:Modificación de la postura del paciente encamado que se practica de formaregular y periódica.OBJETIVO:Evitar la aparición de úlceras por presión.Mejorar la circulación de las zonas de contacto.Proporcionar comodidad al paciente.RECURSOS HUMANOS:Personal de la unidad (D.E., A.E., Celador).RECURSOS MATERIALES:AlmohadasSábanasBarandillasManivela.TÉCNICA DE EJECUCIÓN:Informar al paciente sobre la técnica a realizar.Proteger su intimidad.Frenar las ruedas de la cama.Colocar la cama en posición horizontal.Nos colocaremos a ambos lados de la cama.(Dependiendo del peso del paciente, necesitaremos 1 ó 2 personas acada lado y otra que se encargará de sujetar la cabeza del paciente).Una vez que hayamos decidido la nueva postura (Decúbito supino,Decúbito lateral Dcho. e Izq. son las más usadas):Actuar al unísono, tirando de la sábana hasta colocar al paciente en laposición deseada, evitando tirones y movimientos bruscos.En el caso en que la postura adoptada por el paciente sea decúbitolateral, nos ayudaremos de almohadas que colocaremos bajo la espaldapara evitar que el paciente involuntariamente adopte la posición decúbitosupino.Así mismo, colocaremos una almohada entre las piernas, que deberánestar flexionadas, para evitar el roce entre ellas.Nos aseguraremos que la sábana esté bien estirada y de que no existenarrugas.Colocar barandillas de seguridad. Incorporar la camaOBSERVACIONES:Ajustarse al horario de cambio de postura (generalmente cada 4/6 h )respetando las horas de sueño.Mantener extrema precaución con las vías, cánulas, sondajes yoxigenoterapia, en el caso de que los tuviera, para evitar tirones yarrancamientos.

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Ajustarse a la técnica de ejecución.Tener en cuenta diagnóstico y patología del paciente para evitar posturas que pudieran ser nocivas.En algunos casos, el cambio postural nos puede facilitar el drenaje desecreciones respiratorias.El personal que realiza el cambio postural, debe adquirir una posturasana para evitar lesiones de espalda, flexionando las rodillas,separándolas, manteniendo la espalda lo más recta posible y el cuerpolo más cercano posible a la cama para realizar el menor esfuerzo físico.REGISTROS:Anotar en la hoja de enfermería la hora del cambio y la postura adoptadaen el mismo.Anotar si ha habido algún incidente o sí ha aparecido alguna zonaenrojecida susceptible de U.P.PLEVANTAR AL PACIENTE CON AYUDACÓDIGO: 1.020DESCRIPCION:Acto mediante el cual facilitamos la incorporación, levantamiento y toma deasiento desde la cama al paciente que necesita ayuda.OBJETIVO:Facilitar la necesidad de movilización del paciente.Ofrecer seguridad al paciente, además de evitar accidentes.Suplir su limitación.Mejorar la circulación sanguínea y evitar U.P.P.RECURSOS HUMANOS:Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)RECURSOS MATERIALES:ManivelaSábanasGrúaTÉCNICA DE EJECUCIÓN:Informar al paciente sobre la técnica a realizar.Proteger intimidad.Frenar las ruedas de la cama.Colocar la cama en posición horizontal.Asegurarnos de que la patología del paciente no le impide levantarse.Pedir colaboración al paciente.Si el paciente no colabora, nos colocaremos de forma que el celador agarre al paciente por el torso a través de las axilas en la cabecera de lacama y uno o dos personas de enfermería al paciente por las piernas.Una vez que el paciente esté bien sujeto, llevarlo hasta el sillón en unesfuerzo sincronizado.Si el paciente colabora y se puede mantener en pie, sacar las piernasdel paciente de la cama, sujetar por la axila y hombro, invitar al pacientea que nos agarre por la cintura y a que flexione el cuello y hacer esfuerzo hasta incorporarlo al filo de la cama. Una vez aquí, esperar unos minutos para evitar que el paciente pueda sufrir mareos, bajarlo dela cama y mantenerlo de pie, sujetándolo por hombros y axilas, pedirleque mueva sus piernas girando hacia el sillón e indicarle que flexione eltronco y las rodillas hasta sentarseOBSERVACIONES:Ajustarse a la técnica de ejecución.Si el paciente es portador de vías, sondajes, cánulas u oxígeno,extremar las precauciones para evitar arrancamientos y tirones.

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El personal debe adquirir una postura sana, flexionando las rodillas,separándolas, manteniendo la espalda lo más recta posible y el cuerpolo más cercano a la cama para realizar menor esfuerzo físico y evitar posibles lesiones.REGISTROS:Anotar en la hoja de enfermería hora de levantamiento, actividad delpaciente e incidencias si las hubiera

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Protocolo de Higiene y Confort en El Paciente Encamado o Con Movilidad Reducida

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