Cuidados paliativos y paciente encamado

DUE FRANCISCO JOSE BRASERO - ENFERMERIA EN CUIDADOS PALIATIVOS

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ENFERMERIA EN CUIDADOS PALIATIVOS Y PACIENTE ENCAMADO

• FRANCISCO JOSE BRASERO ORTEGA (DUE)• MIRKO PALUMBO (DUE )

• SERVICIO DE ENFERMERIA/DUE RESIDENCIA SANTA MARIA DEL MONTECARMELO


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¿ QUE CONSIDERAMOS COMO PACIENTE TERMINAL ?

• Paciente terminal es la persona que se encuentra en la etapa final de algunas enfermedades crónicas, especialmente de las CANCERIGENAS. Esta fase se inicia en el momento en que es preciso abandonar los tratamientos de finalidad curativa, ya que no le aportan beneficios a su estado de salud, para sustituirlos por otros cuyo objetivo es controlar y paliar los SINTOMAS, tanto físicos como psíquicos que origina la enfermedad.


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La enfermeria y los cuidados paliativos :

• ¿Qué SE CONSEIDERA CUIDADO PALIATIVO?


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CUIDADO PALIATIVO

• Definición de cuidado paliativo • La Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó,

en un documento clave para el desarrollo de los cuidados paliativos publicado en 1990, la definición propuesta por la Asociación Europea de Cuidados Paliativos como el «cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo.El control del dolor y de otros síntomas y de problemas psicológicos, sociales y espirituales es primordial»


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CUIDADOS PALIATIVOS-OBJETIVO• ¿Qué son los cuidados paliativos?

• El objetivo de los cuidados paliativos es ayudar a los pacientes con una enfermedad grave a sentirse mejor. Éstos previenen o tratan los síntomas y efectos secundarios de la enfermedad y los tratamientos. Con los cuidados paliativos, también se tratan problemas emocionales, sociales, prácticos y espirituales que la enfermedad plantea. Cuando los pacientes se sienten mejor en estas áreas, tienen una mejor calidad de vida.

• Los cuidados paliativos pueden brindarse al mismo tiempo que los tratamientos destinados para curar o tratar la enfermedad. Usted puede recibir cuidados paliativos cuando se diagnostica la enfermedad, durante todo el tratamiento, durante el control y al final de la vida.


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LA GENEROSIDAD DE CUIDAR ENGRANDECE AL SER HUMANO


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CONCEPTO DE ENFERMEDAD TERMINAL


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TEMAS A TRATAR EN EL CURSO:

• PACIENTE TERMINAL / CUIDADO PALIATIVO• CONTROL DE SINTOMAS • VIA SBC / FARMACOLOGIA• HIGIENE DEL PACIENTE EN CAMA• CUIDADOS DE LA BOCA


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TEMAS A TRATAR EN EL CURSO :

• CUIDADOS DE LA BOCA SECA• CAMBIOS POSTURALES• CAMBIO DE PAÑAL• COLOCACION DE CUÑA• CONTROL DEL DOLOR• SINTOMAS GENERALES


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CONCEPTO ENF. TERMINAL

• • Enfermedad avanzada, progresiva, incurable.• • Falta de posibilidades razonables de respuesta altratamiento específico.• • Presencia de síntomas intensos, múltiples,multifactoriales y cambiantes.• • Gran impacto emocional en paciente, familia yequipo terapéutico, muy relacionado con lapresencia, explícita o no, de la muerte.• • Pronóstico de vida limitado a semanas o meses


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CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE TERMINAL Y PACIENTE ENCAMADO


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CUIDADOS DE LA BOCA

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HIGIENE DE LA BOCA• QUE HACER Vigilancia diaria Cepillado de dientes y

lengua 2 veces/día Enjuagues con ½ cucharada de sal en 1

vaso de agua Retirar prótesis dental

para su limpieza.

• QUE NO HACER Enjuagues de povidona yodada Enjuagues de bicarbonato Clorhexidina (oraldine

perio) Usar colutorios (alcohol) Enjuagues de agua

oxigenada DUE FRANCISCO JOSE BRASERO - ENFERMERIA EN

CUIDADOS PALIATIVOS

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CUIDADOS DE LA BOCA SECA• QUE HACER Limpieza de la boca Enjuagues con 1 l. de

manzanilla + zumo de 1 limón

Beber 1,5 l de agua Comer piña enlatada Tomar helados o cubitos de hielo Tomar chicles o caramelos

• QUE NO HACER Usar colutorios con antisépticos y con alcohol Hidratar los labios con

vaselina


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CAMBIOS POSTURALES• QUE HACER Movilizar cada 2h Si dificultad respiratoria

cabecero elevado Utilizar almohadas para

conseguir alineación corporal correcta y mantener posiciones

Utilizar entremetida

• QUE NO HACER Tirar de los brazos Tirar del cuello El cuidador dobla la

espalda en la movilización El enfermo se agarra al

cuello del cuidador


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Flexionar codo y rodilla del lado contrario hacia el que se volteará al paciente.

Traccionar suavemente sujetando la rodilla y hombro flexionados y voltear.

Para mantener posición lateral colocar almohadas en la espalda y apoyar el brazo Colocar una almohada entre las piernas. La rodilla que está en el plano superior queda

flexionada.


GIRO DEL PACIENTE EN LA CAMA


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CONTROL DE SINTOMAS


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CONTROL DE SINTOMAS

• Principios generales del control de síntomas

• Evaluar antes de tratar• Explicar las causas (comunicación)• Trazar la estrategia terapéutica• Monitorizar (escalas)• Abordaje multidisciplinar (todos losprofesionales que están en contacto con elpaciente paliativo)


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CONTROL DE SINTOMAS

Evaluar antes de tratar

• Identificación, causas, factores desencadenantes, patrón de aparición

• Intensidad, severidad• Impacto emocional, funcional y social• Respuesta a tratamientos previos• Situación general y pronóstico


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MANEJO DEL DOLOR


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MANEJO DEL DOLOR

Definición de dolor :

Es una experiencia desagradable, sensorial yemocional, asociada a una lesión tisular realo potencial o que se describe comoocasionada por esa lesión.


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EVALUACION DEL DOLOR

• Evaluar el dolor :No menospreciar lo que dice el paciente• Intensidad• Origen• Características• Factores desencadenantes y de alivio• Repercusión en el paciente y su familia• Respuesta a tratamientos previos


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EVALUACION DEL DOLOR Evaluar el dolor

• Clasificación del dolor:• Según duración:– Agudo– Crónico: más de un mes.– Irruptivo: exacerbación sobre un dolorcrónico.

• Previsible: incidental y final de dosis.• Imprevisible: espontáneo.


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EVALUACION Y MONITORIZACION

Instrumentos de evaluación y monitorización• Escalas categóricas numéricas.

• Escalas categóricas verbales.

• Escalas gráficas: Escala visual analógica


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ESCALAS : INCONVENIENTES

• EL 25% de los pacientes incapaces de asignarpuntuación:• – Niños

• – Ancianos

• – Deterioro cognitivo


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IMPACTO Y PRONOSTICO

Evaluar impacto y pronóstico

• Indice de Barthel

• ECOG

• Escala PPS (Karnofsky modificado)


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SINTOMAS GENERALES


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SINTOMAS GENERALES

Síntomas generales

• ASTENIA-DEBILIDAD

• ANOREXIA-CAQUEXIA

• PRURITO


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ASTENIA-DEBILIDAD

ASTENIA-DEBILIDAD• Síntoma más frecuente y difícil control.• Tratar la causa: anemia, insomnio, alteracionesmetabólicas...• Ejercicio aeróbico.• Corticoides: ampliamente utilizados peroeficacia poco valorada en ECA.• Psicoestimulantes: metilfenidato, modafinilo


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ANOREXIA / CAQUEXIA

• ANOREXIA-CAQUEXIA• Exploración de las expectativas y creenciassobre la alimentación de los pacientes y cuidadores.FARMACOS :• Acetato de megestrol (Maygace®, Borea®):40-800 mg/d.• Corticoides: metilprednisolona (32-125mg/día), prednisolona (10 mg/día) y• dexametasona (3-8 mg/día)


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PRURITO

PRURITO

• Síntoma frecuente en pacientes en CP:• Hasta en el 27% de los pacientes con tumores

y hasta en el 80% si colestasis.• Insuficiencia renal avanzada 77%


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SINTOMAS RESPIRATORIOS


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SINTOMAS RESPIRATORIOS

Síntomas respiratorios

• DISNEA

• TOS

• HIPO


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DISNEA• DISNEA (hasta el 80-90% de pacientes paliativos)

• Experiencia subjetiva de dificultad para respirar• Etiología multifactorial: obstrucción vía aérea, derramepleural, linfangitis carcinomatosa, EPOC, ICC, TEP...

Tratamiento:• Tratar la causa (diuréticos, broncodilatadores...)• Aire fresco en la cara• Oxigenoterapia• Morfina oral o parenteral: 2,5-5 mg/4 h. Aumentar dosis en un 25-50% si

tratamiento previo.• Benzodiacepinas: útiles combinadas con opiáceos en fases avanzadas (midazolam)• Corticoides: obstrucción de la vía aérea, EPOC y linfangitis carcinomatosa.


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TOS• TOS• Etiología multifactorial.

• Tratar tos no productiva• Codeína 30-60 mg/4 h vo.• Dihidrocodeína• Morfina 5-10 mg/4 h. Aumentar dosis 50% si previa.• Dextrometorfano 15-30 mg/6-8 h vo.• Dexametasona 2-4 mg/d• Cromoglicato sódico. Anestésicos nebulizados.

• Tos productiva:• Favorecer eliminación de secreciones: aerosoles,• mucolíticos.• Hioscina (Buscapina®): si incapaz de toser eficazmente


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HIPOHIPO• Puede deberse a: distensión gástrica, irritación frénica, lesióncerebral, uremia o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis,masas subfrénicas).TRATAMIENTO :• • Metoclopramida 10 mg/6-8 h (vo, sc)• • Haloperidol 1.5-3 mg en dosis única nocturna M(vo, sc)• • Clorpromazina (Largactil®): 10-25 mg/8 h vo.• • Baclofeno 5-10 mg/8-12 horas. Dosis máxima 20 mg/12 horas.• • Midazolam en hipo refractario 10-60 mg eninfusión continua sc.


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SINTOMAS DIGESTIVOS


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SINTOMAS DIGESTIVOS

• XEROSTOMÍA

• NÁUSEAS/VÓMITOS

• DIARREA

• ESTREÑIMIENTO


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XEROSTOMIA• XEROSTOMÍA Síntoma muy frecuente en paliativos.

• Causas:• Radioterapia craneal o cervical• Fármacos: opiáceos, antidepresivos, antihistamínicos, anticolinérgicos...• Oxigenoterapia• Infecciones bucales: micosis, herpes...• Deshidratación

• Tratamiento:• Tratar causa. Higiene bucal, hidratación• Masticar frutas ácidas: limón, piña...• Pilocarpina 5-10 mg cada 8 h vo. Saliva artificial.


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NAUSEAS / VOMITOS• NAUSEAS/VÓMITOS Hasta en un 60% de los pacientes con cáncer

avanzado.

• Pueden deberse a múltiples causas:• Lesión o compresión gástrica• Hipercalcemia• Estreñimiento• Irritación mucosadigestiva• Tumores y metástasis Hipertensión intracraneal cerebrales• Opioides• Quimioterapia• Radioterapia


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• Tratamiento

• Metoclopramida 10 mg /6 horas vo, sc.• Antagonistas 5HT3: granisetron, ondansetron 8-16 mg/24 horas.• Domperidona 10-20 mg /6 horas.• Dexametasona 2-16 mg/día: HTIC, obstrucción intestinal, quimioterapia• Difenhidramina 50 mg/6-8 horas.• Haloperidol 1.5-5 mg/día vo ó sc dosis única nocturna: vómitos por

opioides• Levomepromazina 25-100 mg/día.

• Útil combinar fármacos con distinto mecanismo


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ESTREÑIMIENTO

• ESTREÑIMIENTO• Síntoma muy frecuente en CP (70%). Al final

de la vida alcanza el 90%.• Tratamiento: fibra, hidratación, ejercicio y

laxantes.


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DIARREA• DIARREA• Menos frecuente en CP que estreñimiento salvo en SIDA.• Causas:• Laxantes.• Impactación fecal (diarrea paradójica)• Quimioterapia, radioterapia.• Malabsorción: ca páncreas, cirugía digestiva...• Tumores digestivos y carcinoides.• Gastroenteritis.

• Tratamiento:• Loperamida 4 mg/6-8 h vo, codeína o morfina.• Octeótrido sc en diarrea refractaria.


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Síntomas neuropsiquiátricos


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SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS

• DELIRIUM• INSOMNIO• ANSIEDAD• DEPRESION


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DELIRIUM• DELIRIUM• Disfunción cerebral difusa inespecífica caracterizadapor alteraciones simultáneas de:- Nivel de conciencia- Atención- Percepción- Pensamiento- Memoria- Conducta psicomotriz- Emociones- Ritmo vigilia-sueño


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DELIRIUM

• Inicio agudo y curso fluctuante• Falta de atención• Pensamiento desorganizado• Alteraciones de la percepción: ilusiones,

alucinaciones...• Nivel de conciencia alterado• 2 tipos• Hiperactivo y Hipoactivo


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DELIRIUM

• Factores predisponentes: susceptibilidad.• Factores desencadenantes:- Enfermedad cerebral primaria- Enfermedad sistémica que afecta secundariamentea las funciones cerebrales• - Intoxicaciones con sustancias exógenas (fármacos)• - Deprivación brusca en caso de abuso de sustanciastóxicas.


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DELIRIUM• • Edad avanzada• • Enfermedad grave• • Comorbilidad, polifarmacia• • Deterioro cognitivo, demencia• • Hospitalización: cambio de ambiente, restricciónmovilidad, sondaje vesical...• • Distrés psicológico: ansiedad, depresión,aislamiento social, duelo...• • Déficit sensoriales: hipoacusia, ceguera...• • Desnutrición


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DELIRIUM• Factores desencadenantes (identificables en 80% de casos)• Alteraciones metabólicas: deshidratación, hipoglucemia,hiponatremia, hipercalcemia, insuficiencia renal, insuficiencia• hepática, hipoxemia...• Fármacos: opioides, corticoides, benzodiacepinas,antidepresivos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, digoxina,litio.• Abstinencia: opioides, corticoides, benzodiacepinas, ISRS• Tumores cerebrales primarios o metastásicos.• Accidente cerebrovascular agudo.• Infecciones, fiebre.• Retención urinaria.• Impactación fecal.


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DELIRIUM• Presentación clínica• Hiperactivo (15-25%): hiperactividad,agitación, agresividad, confusión, alucinacionese ideación delirante.• Hipoactivo (20-25%), más frecuente enancianos: hipoactividad, enlentecimiento psicomotor,

bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud apática,inhibición.

• Mixto (35-50%): se alternan fases de hiper e hipoactividad.


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INSOMNIO

• INSOMNIO• Inicial, intermedio, tardío, sueño no reparador.• Tratamiento:- Hábitos de higiene del sueño, técnicas de

relajación- Fármacos: zolpidem, benzodiacepinas- Antidepresivos: trazodona (Deprax®),

mirtazapina


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ANSIEDAD• ANSIEDAD• Muy frecuente en CP (impacto y consecuencias de la• enfermedad)• Manejo:- Medidas de apoyo psicológico- Fármacos:• Benzodiacepinas: alprazolam, loracepam,midazolam• Neurolépticos: si desorientación o alucinaciones• (haloperidol, levomepromazina…)• Antidepresivos (ansiedad asociada a depresión)• Opiáceos (ansiedad asociada al dolor o disnea)


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DEPRESION• DEPRESIÓN• Hasta 3 veces más frecuente en CP.• Tristeza y ánimo bajo son habituales (duelo anticipatorio)• Diagnóstico con criterios DSM IV: no considerar síntomas• somáticos como anorexia, astenia, pérdida de peso. Considerar• síntomas emocionales: ánimo triste, desesperanza, ideas de• muerte…• Tratamiento:• Apoyo psicológico.• Antidepresivos (efecto tarda entre 2 y 4 semanas):-Tricíclicos: amitriptilina (Triptizol®), nortriptilina-ISRS: fluoxetina, paroxetina, citalopram…-Venlafaxina, mirtazapina…Psicoestimulantes: metilfenidato


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VIA SUBCUTANEA


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USO VIA SBC

• En el apartado de cuidados paliativos la vía subcutánea es utilizada para la administración de medicaciones y de líquidos, en situaciones donde no es posible la utilización de otras vías, como la vía oral, o para conseguir un mejor control del paciente en situaciones complicadas como las convulsiones, hemorragia, vómitos, etc.


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USO VIA SBC

• CONTRAINDICACIONES

• Estados de Shock. • Coagulopatía grave. • Anasarca.


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VIA SBC• MATERIAL NECESARIO

• Aguja tipo palomita 21 27 G. de visel medio. ‐• Gasas estériles. • Tiras adhesivas. • Apósitos transparentes. • Jeringas y/o bombas de infusión. • Suero fisiológico. • Solución antiséptica. • Guantes.


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TECNICA VIA SBC

• TÉCNICA

• Zonas de punción (si es necesario rasurar). • Cara anterior del tórax. • Pared abdominal anterior (zona más adecuada para

grandes volúmenes). • Región deltoidea. • Cara anterior de los muslos. • Región escapular en paciente agitado.

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COLOCACION VIA SBC• MÉTODO DE COLOCACIÓN • Desinfectar la zona con solución antiséptica. • Pellizcar la piel produciendo un pliegue. • Insertar la palomita con un ángulo de 45º en el tejido celular subcutáneo. • Fijar con apósito transparente (visualización de zona de punción). • Hacer un bucle con el tubo de extensión y fijarlo, para evitar tracciones. • Comprobar que la vía es permeable con suero fisiológico. • Revisar la zona de inserción para detectar alteraciones locales que

comprometan la destilación del medicamento, la descolocación de la aguja, etc.

• La duración de la vía con palomita es de 5 a 7 días, salvo por la aparición de dolor, induración, hemorragia, eritema o infección.



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ADMINISTRACION DE FARMACOS POR VIA SBC


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• ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE FARMACOS • Existen dos sistemas de administración de estos: en bolos o en infusión

subcutánea continua. • ADMINISTRACIÓN EN BOLOS O ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE • Si utilizamos la palomita con un solo fármaco deberemos dar la primera dosis con

0,6 ml más de fármaco (que es la cantidad residual del tubo de extensión) ó lavar con suero fisiológico el tubo al terminar o cada vez que administremos un fármaco si utilizamos varios fármacos.

• Hay que evitar volúmenes superiores a 2 mililitros por bolo. En caso de volúmenes mayores colocar más palomitas.

• ADMINISTRACIÓN EN INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA. • Se obtiene unos niveles plasmáticos de la medicación más estables, además de

permitir la combinación de medicamentos. Puede combinarse con la intermitente. • Para ello utilizaremos las bombas de infusión, que pueden ser: elásticos,

mecánicos o eléctricas, ó por microgoteo. • Utilizar suero fisiológico para su preparación. • Se puede administrar hasta 5 cc por hora. • No administrar junto a otros medicamentos dexametasona o ketocorolaco.


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FARMACOLOGIA


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DOLOR Y FARMACOLOGIA


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Tratamiento del dolor y otros síntomas


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Síntomas en el paciente terminal


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Prevalencia de síntomas según tipo de paciente en cuidados paliativos


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Principios generales del control de síntomas

• Evaluar antes de tratar• Explicar las causas (comunicación)• Trazar la estrategia terapéutica• Monitorizar (escalas)• Abordaje multidisciplinar (todos los

profesionales que están en contacto con el paciente paliativo)


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Dolor

• Definición:es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesión tisular real o potencial o que se describe como ocasionada por esa lesión.

IASP, 1979


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Evaluar el dolor

No menospreciar lo que dice el paciente• Intensidad• Origen• Características• Factores desencadenantes y de alivio• Repercusión en el paciente y su familia• Respuesta a tratamientos previos


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Evaluar el dolor

• Clasificación del dolor:• Según duración:

– Agudo– Crónico: más de un mes.– Irruptivo: exacerbación sobre un dolor crónico.

• Previsible: incidental y final de dosis.• Imprevisible: espontáneo.


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Evaluar el dolor

• Según fisiopatología:– Nociceptivo:

• Somático: estructuras cutáneas y musculoesqueléticas (ej. metástasis óseas).

• Visceral: causado por infiltración, distensión o compresión de órganos dentro de la cavidad torácica o abdominal.

– Neuropático: causado por lesión directa de estructuras nerviosas. Disestesias.

– Mixto– Psicógeno


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Evaluar el dolor• Intensidad:

– Escala visual analógica (EVA)

– Escala verbal numérica (EVN)– Escala verbal simple:

Leve (EVA 1-3)/ Moderado (EVA 4-6)/ Fuerte (EVA 7-9)/ Insoportable (EVA 10)


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FACTORES PRONOSTICOS EDMONTON STANDGING SYSTEM (EES)

• ESTADÍO I– Dolor nociceptivo:

somático o visceral.– No dolor irruptivo.– No existencia de distrés

emocional.– Escalada lenta de

opioides.– No antecedentes de

enolismo o adicción a drogas.

Control del dolor en el 93% de pacientes.

• ESTADÍO II– Dolor neuropático, mixto

o de causa desconocida.– Dolor irruptivo.– Existencia de distrés

emocional.– Incremento rápido de la

dosis de opioides.– Antecedentes de

enolismo o adicción a drogas.

Control del dolor en el 55% de pacientes.


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Concepto de dolor total

DEPRESIONPérdida de:Posición socialRol familiarImagen corporalDesesperanza

DOLOR FISICO

ANSIEDAD

Efectos secundarios tratamiento.Estimulo doloroso, otros síntomas

RABIARetardo DiagnósticoIncomunicación médicaInsomnio

Miedo al hospital,Miedo al dolorMiedo a la Muerte.

DOLOR TOTAL


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Estrategia terapéutica

• Administrar analgesia PAUTADA a intervalos horarios regulares

• Pautar medicación de rescate• Instruir e implicar al paciente y familia

en el manejo• Emplear opioides para el dolor

moderado e intenso• Individualizar la dosis• Utilizar preferentemente la vía oral• No mezclar opioides• No usar placebos


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Escalera analgésica de la OMS

+/- COADYUVANTES+ comunicación, soporte emocional y atención a la familia

1º ESCALÓN

ANALGÉSICOSNO OPIOIDES1. Paracetamol.2. AINEs3. Metamizol

2º ESCALÓN

OPIOIDESDÉBILES1. Codeína.2. Dihidrocodeína.3. Tramadol.

3º ESCALÓN

OPIOIDESPOTENTES1. Morfina.2. Fentanilo.3. Oxicodona.4. Buprenorfina.5. Hidromorfona.6. Metadona.7. Tapentadol.

EVA<4

E

VA 4-6 EVA>6

+/- analgésico no opioide


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Cuarto escalón

Técnicas invasivas:Administración epidural de opioidesBloqueos simpáticosTécnicas de analgesia quirúrgica

En pacientes muy seleccionados y en unidades especializadas de dolor.


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ANALGÉSICOS 1º ESCALON

• Paracetamol: dosis 1g/6-8h v.o., i.v. No exceder de 4-6 g/día (hepatotoxicidad).

• Aspirina y AINEs:– Todos potencia analgésica similar.– Especialmente útiles en dolor por metástasis óseas.– Gastroprotección: omeprazol o misoprostol.– Ajustar dosis en pacientes ancianos e insuficiencia renal.– Ibuprofeno: 400-800 mg/8h v.o. El menos gastrolesivo.– Diclofenaco: 50 mg/8h v.o. pacientes con acenocumarol.

• Metamizol: 1-2 g/6-8h v.o., rectal, i.m., i.v. Escaso efecto antiinflamatorio.


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Papaver somniferum


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Antagonistas puros (-)

Naloxona --- --- --Naltrexona --- --- --

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS OPIOIDES

Agonistas puros (+)

Morfina +++ + ++Meperidina/Petidina ++ + +Metadona +++ +Fentanilo +++Codeína + + +Dextropropoxifeno + +? +?Tramadol + +? +?Oxicodona +++ +

Receptor m Receptor d Receptor k

Agonistas-antagonistas (+; -; #)

Pentazocina - ? ##

Agonistas parciales (#)

Buprenorfina ### + -


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OPIÁCEOS: generalidades • Indicados en dolor moderado a severo (EVA>4)• Asociar laxantes (y antieméticos)• No asociarlos entre sí• Tolerancia y dependencia física• Se puede cambiar de uno a otro: rotación opioide• Utilizar dosis menores en ancianos• Problemas excepcionales:

– Adicción (dependencia psíquica)– Depresión respiratoria


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OPIOIDES DÉBILES O MENORES (2º escalón)

• Codeína: dosis 30-60 mg/6-8h v.o.(Codeisan®) Prescribir un laxante de forma profiláctica.

• Dihidrocodeína: 60-120 mg/12 h v.o. (Contugesic®)• Tramadol: 50-100mg/6-8h v.o.,s.c.,i.v.(Adolonta®

Tradonal®) Dosis máxima 400 mg/día. En pacientes ancianos reducir la dosis a la mitad (en forma solución). Suele producir menos estreñimiento que codeína. Útil en dolor neuropático.

Combinaciones con paracetamol.


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OPIOIDES POTENTES O MAYORES: MORFINA

• Es el fármaco de elcción en el tercer escalón.• Presentaciones:

– Vía oral (sulfato de morfina):– Liberación rápida cada 4 horas:

– Comprimidos Sevredol® 10 y 20mg– Solución oral Oramorph® 10 y 30mg

– Liberación controlada cada 12 horas: comprimidos MST continus® 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg ¡no machacar!

– Vía subucutánea/intravenosa: Cloruro mórfico 1% 2ml/20mg, 2% 2ml/40mg, 4%. Vida media 4h.


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MORFINA•Dosis inicial: 5-10mg/4h/v.o. (liberación rápida).Se recomienda doblar la dosis nocturna para evitar despertar al paciente a media noche.

Importante:• En pacientes ancianos, debilitados y/o con insuficiencia

renal empezar con 5mg cada 6-8h.• Laxante forma profiláctica.• Prevenir emesis: antiemético (metoclopramida,

haloperidol).• Dejar prescrita DOSIS de RESCATE (DR) en caso de dolor.• DR: equivalente a 1/6 (entre 1/4 y 1/10) de la dosis diaria

total.


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MORFINA

Equivalencia de morfina en diferentes vías:

Oral…...…………………………….1SC…………………………………..1/2IV…………………………………… 1/3


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MORFINA: titulación de dosis

Calcular la dosis necesaria pautando 5-10 mg de morfina cada 4 horas vía oral y administrando además la misma dosis de rescate para el dolor persistente (hasta cada hora si es necesario).Sumar la dosis que ha precisado el paciente en 24 horas y dividirla por:

6 para formas de liberación rápida2 para formas de liberación prolongada (MST)


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MORFINA: titulación de dosis

8 h 12h 16h 20h 24h 4h 8h

Sevredol 5 mg: dosis pautada ------- 6 dosis: 30 mg

Sevredol 5 mg: dosis de rescate ----- 4 dosis: 20 mgDosis total 50 mg

50:6 = 8,33 mg/4 h

Sevredol 10 mg/4 h u Oramorph 2 mg/ml4 ml/4 h

50:2 = 25 mg/12 h

MST CONT. 25 mg/12 h


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OTROS OPIACEOS MAYORES

FENTANILO TRANSDÉRMICO

OXICODONA

BUPRENORFINA

HIDROMORFONA

NALOXONA

TAPENTADOL


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FENTANILOFENTANILO TRANSDÉRMICO (Durogesic matrix® y Fendivia® 12,

25, 50, 75 y 100 µg/h.):– No debe usarse en aquellos pacientes que requieren un

ajuste rápido de su analgesia.– Efecto analgésico a las 12 horas. Se cambian cada 72h.– Equivalencia morfina día v.o.: dividir entre 2. (50mg

morfina oral/día ~ 25 µg fentanilo/72h).Dosis inicial: 12-25 µg/h cada 72horas.– La zona de aplicación del parche debe cambiarse de forma

rotatoria en cada aplicación.– El aumento de temperatura aumenta la absorción.

Pequeño grupo pacientes hay que cambiar parche antes 72h.

DR: con morfina oral (dosis total diaria equivalente dividida entre 6); o con Fentanilo transmucoso (Actiq®), evanescente (Effentora®) o sublingual (Abstral®). Aumentar dosis del parche si más de 3 rescates diarios.


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OXICODONADe liberación prolongada: Oxycontin® 5, 10, 20, 40 y 80 mg

o asociado a naloxona (Targin® 5/2.5, 20/10 y 40/20):– Alta biodisponibilidad oral y patrón bifásico de liberación y

absorción, que permite una rápida aparición de la analgesia junto con un alivio sostenido del dolor durante 12 horas.

– Sin metabolitos activos clínicamente significativos.– Pueden asociarse con un menor prurito y, posiblemente,

con menos alucinaciones que la morfina.– Se recomienda una dosis de inicio de 5-10 mg cada 12

horas.• Equivalencia morfina: se divide por 2 (60 mg morfina =

30 mg oxicodona).– Utilidad en el dolor neuropáticoDR: con oxicodona liberación rápida Oxynorm® 5, 10, 20mg,

sol 10 mg


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BUPRENORFINA (Transtec® parches 35, 52.5 y 70):– Opioide semisintético. Agonista parcial potente de receptores

m. >75 veces más potente que la morfina. Tiene techo terapéutico.

– Tiene ausencia de metabolitos activos por lo que se puede utilizar en I. Renal moderada e I. Hepática.

– Útil en dolor neuropático.– Efecto a las 24 h. Se puede partir.– DR: con morfina oral o fentanilo.

HIDROMORFONA (Jurnista®): derivado semisintético de la morfina. Administración diaria.

TAPENTADOL (Palexia®): agonista opioide con efecto de inhibición de la recaptación de noradrenalina (MOR-NRI).Indicado en dolor neuropático.Menos efectos secundarios.


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OPIACEOS: efectos secundariosLa morfina, oxicodona y fentanilo no tienen techo terapéutico, excepto por la aparición de efectos secundarios.

Efectos secundarios:Iniciales y transitorios:

Somnolencia, inestabilidadNáuseas/vómitos: haloperidol, metoclopramida.

Persistentes:• Sequedad de boca• Estreñimiento: asociar laxantes.

Ocasionales:• Retención urinaria• Prurito, hipersudoración• Neurotoxicidad por opiáceos.• Depresión respiratoria.


98

Tratamiento de la NTO

• Hidratación• Disminución de dosis• Rotación de opioides• Suspensión de mecicamentos que

contribuyan: benzodiacepinas u otros hipnosedantes, AINE...

• Tratamiento sintomático:- Mioclonías: clonacepam 0.5 mg/ 8 h- Alucinaciones: haloperidol.


99

INDICACIONES

Mal control del dolor y/o aparición de toxicidad: fundamentalmente neurotoxicidad.

Dolor de difícil control.

Desarrollo de tolerancia o dosis elevadas de opioide que hacen difícil o Impracticable su administración.

Insuficiencia renal.

ROTACIÓN DE OPIOIDES


100

Rotación de opioides: normas1. Calcular la dosis total del opioide que está tomando el

paciente en 24h. Incluir las dosis de rescate por dolor irruptivo.

2. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes, contrastadas en centros con experiencia

3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores reducen un 25-50%), debido a:

a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.

b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos opioides

c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación cl´ñinica del enfermo: edad y comorbilidad.

4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada


101

Rotación de opioides: normas5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto

puede ocurrir en caso de:• Patología cardiopulmonar, hepética o renal grave• Dolor bien controlado. En caso contrario (dolor > 5

en EVA), puede reducirse menos o no modificarse

El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.

6. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % de la dosis total de opioide y administrarla a intervalos adecuados.

7. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor.

8. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor.


102

Tabla de conversión de opioides

MEDICAMENTO DOSISMorfina oral (mg/d) 40 mg/d 80 mg/d 120 mg/d 160 mg/d

Oxicodona oral (mg/d)

20 mg/d 40 mg/d 60 mg/d 80 mg/d

Tramadol oral (mg/d) 200 mg/d 400 mg/d — —

Codeína oral (mg/d) 240 mg/d — — —

Hidromorfona oral(mg/d)

8 mg/d 16 mg/d 24 mg/d 32 mg/d

Fentanilo td (mcg/h) 12 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h

Buprenorfina td (mcg/h)

35 mcg/h 52,5 mcg/h

70 mcg/h

Tapentadol oral (mg/d)

100 mg/d 200 mg/d 300 mg/d 400 mg/d


103

COADYUVANTES


104

COADYUVANTES

Corticoides (dexametasona)

Antidepresivos

Anticonvulsivantes

Benzodiacepinas: miorrelajantes y ansiolíticos.

Ketamina (antagonista NMDA)

Bifosfonatos


105

Corticoides: dexametasona Especialmente útiles en procesos inflamatorios Administración oral, sc o iv. Dosis de 8-40 mg/día

durante 3-5 días y reducir dosis a la mínima eficaz. Amplias indicaciones en Oncología:

- compresión medular o nerviosa- metástasis cerebrales (edema cerebral e HTIC)- dolor óseo metastásico- dolor hepático por distensión capsularMejora del apetito y del estado de ánimo

Vigilar efectos secundarios: hiperglucemia, miopatía, osteoporosis, HTA, candidiasis orofaríngea, ganancia de peso, insomnio, etc


106

AntidepresivosAntidepresivos tricíclicos: de elección en d neuropático. Potencian la acción de la morfina, mejoran la

depresión y el insomnio. Efectos anticolinérgicos (se añaden a los de

opiáceos). El fármaco por excelencia es la amitriptilina

(Tryptizol®):. Inicio 25 mg al acostarse (10 mg en ancianos). Incrementar 10-25 mg/sem si dolor. Dmax 100 - 150mg / día.

Inhibidores de la secreción de serotonina (ISRS) (paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, venlafaxina...): riesgo de síndrome serotoninérgico en combinación con opioides.


107

AnticonvulsivantesÚtiles en el dolor neuropático en caso de contraindicación o intolerancia a ADT. Gabapentina (Neurontin®): 300 mg/d a 3600 mg en 3

dosis Pregabalina (Lyrica®): 75 mg/d a 300 mg/12h. Carbamazepina (Tegretol®): 100g/d a 400 mg/12 h Oxcarbacepina (Tryleptal®): 150 mg por la noche


108

BenzodiacepinasReducen componente ansioso. Efecto relajante muscular.

De acción corta Midazolam (Dormicum®)Triazolam (Halcion®)

De acción intermedia

Alprazolam (Trankimazin®)Loracepam (Orfidal®)Bromazepam (Lexatin ®)

De acción prolongada

Diazepam (Valium®)Clorazepato dipotásico (Tranxilium®)


109

KetaminaMedicamento anestésico. Útil en el dolor neuropático de

difícil control.Antagonista del receptor N-metil-D-aspartato.Administración sc o iv.Efectos secundarios: alucinaciones, delirio.


110

Bifosfonatos Útiles en dolor y complicaciones por metástasis óseas en

pacientes oncológicos, sobretodo en cáncer de mama. Recomendados en pacientes con metástasis óseas

dolorosas y pronóstico superior a seis meses. Pamidronato (Aredia®) IV (90 mg/3-4 semanas) Ácido zoledrónico (Zometa®) IV (4 mg/3-4 semanas)


111

Situaciones especiales

• Dolor neuropático

• Dolor irruptivo

• Metástasis óseas


112

Dolor neuropático• Originado por el estímulo directo del SNC o

por lesión de los nervios periféricos. • Dolor urente o intenso, punzante,

lancinante, quemante, continuo o paroxístico: sensación de acorchamiento, descargas, presión, corrientes, etc.

• Tratamiento:• Obviar el primer escalón.• Opioides: tramadol, morfina,

oxicodona• Asociar coadyuvantes:

• ADT.• Anticonvulsivantes: gabapentina, etc.

• Lidocaína tópica (Versatis®)


113

Dolor irruptivo• Si es incidental dar analgesia antes de

• Morfina oral de liberación rápida en 1/6 de las dosis total diaria (efecto a los 20-30 minutos, máximo a 1 hora y duración 3-4 h)

• Oxicodona de liberación rápida• Fentanilo transmucoso, oravescente o

sublingual (efecto a los 5-10 minutos, máximo a los 30 minutos y duración 1-2 h).


114

Dolor por metástasis óseas• Iniciar analgesia con AINE si no hay

contraindicación.• Mantener AINE si se inicia opiáceo.• Considerar:

- Radioterapia paliativa.- Bifosfonatos iv si pronóstico>6 meses.

Valorar tratamiento quirúrgico en caso de fracturas


115

Otros síntomas


116

Síntomas generalesASTENIA-DEBILIDAD

• Síntoma más frecuente y difícil control.• Tratar la causa: anemia, insomnio, alteraciones

metabólicas...• Ejercicio aeróbico.• Corticoides: ampliamente utilizados pero

eficacia poco valorada en ECA.• Psicoestimulantes: metilfenidato, modafinilo


117

Síntomas generalesANOREXIA-CAQUEXIA

• Exploración de las expectativas y creencias sobre la alimentación de los pacientes y cuidadores.

• Acetato de megestrol (Maygace®, Borea®): 40-800 mg/d.

• Corticoides: metilprednisolona (32-125 mg/día), prednisolona (10 mg/día) y dexametasona (3-8 mg/día)


118

Síntomas generalesPRURITO• Síntoma frecuente en pacientes en CP:

• Hasta en el 27% de los pacientes con tumores y hasta en el 80% si colestasis.

• Insuficiencia renal avanzada 77% Tratamiento según causa:

Colestasis Naltrexona, danazol, rifampicina, colestiramina

Uremia Antihistamínicos, ondansetrón, mirtazapina, talidomida

Sd paraneoplásico Paroxetina, mirtazapina, talidomida

Neoplasias hematológicas Cimetidina, paroxetina

Piel seca Hidratación, emolientes, antihistamínicos

Opioides Rotación. Ondansetrón.


119

Síntomas respiratoriosDISNEA (hasta el 80-90% de pacientes paliativos)

• Experiencia subjetiva de dificultad para respirar• Etiología multifactorial: obstrucción vía aérea, derrame

pleural, linfangitis carcinomatosa, EPOC, ICC, TEP...• Tratamiento:

• Tratar la causa (diuréticos, broncodilatadores...)• Aire fresco en la cara• Oxigenoterapia• Morfina oral o parenteral: 2,5-5 mg/4 h. Aumentar

dosis en un 25-50% si tratamiento previo.• Benzodiacepinas: útiles combinadas con

opiáceos en fases avanzadas (midazolam)• Corticoides: obstrucción de la vía aérea, EPOC y

linfangitis carcinomatosa.


120

Síntomas respiratoriosTOSEtiología multifactorial.Tratar tos no productiva

• Codeína 30-60 mg/4 h vo.• Dihidrocodeína• Morfina 5-10 mg/4 h. Aumentar dosis 50% si previa.• Dextrometorfano 15-30 mg/6-8 h vo.• Dexametasona 2-4 mg/d• Cromoglicato sódico. Anestésicos nebulizados.

Tos productiva:Favorecer eliminación de secreciones: aerosoles, mucolíticos.Hioscina (Buscapina®): si incapaz de toser eficazmente.


121

Síntomas respiratoriosHIPO

Puede deberse a: distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, uremia o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrénicas).• Metoclopramida 10 mg/6-8 h (vo, sc)• Haloperidol 1.5-3 mg en dosis única nocturna

(vo, sc)• Clorpromazina (Largactil®): 10-25 mg/8 h vo.• Baclofeno 5-10 mg/8-12 horas. Dosis

máxima 20 mg/12 horas.• Midazolam en hipo refractario 10-60

mg en infusión continua sc.


122

Síntomas digestivosNAUSEAS/VÓMITOS

Hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Pueden deberse a múltiples causas:

Estimulación centro del vómito

OpioidesQuimioterapiaRadioterapia

Hipertensión intracraneal Tumores y metástasis cerebrales

Irritación mucosa digestiva

Lesión o compresión gástricaHipercalcemiaEstreñimiento


123

Síntomas digestivosNAUSEAS/VÓMITOS: tratamiento• Metoclopramida 10 mg /6 horas vo, sc.• Antagonistas 5HT3: granisetron,

ondansetron 8-16 mg/24 horas.• Domperidona 10-20 mg /6 horas.• Dexametasona 2-16 mg/día: HTIC,

obstrucción intestinal, quimioterapia• Difenhidramina 50 mg/6-8 horas.• Haloperidol 1.5-5 mg/día vo ó sc dosis

única nocturna: vómitos por opioides• Levomepromazina 25-100 mg/día.

Útil combinar fármacos con distinto mecanismo


124

Síntomas digestivosESTREÑIMIENTO

Síntoma muy frecuente en CP (70%). Al final de la vida alcanza el 90%.

Tratamiento: fibra, hidratación, ejercicio y laxantes.Clase Principios activos

Formadores de bolo Metilcelulosa, salvadoPlantago ovata

Lubricantes Parafina

Osmóticos Lactulosa-lactitolPolietilenglicol

Estimulantes SenósidosBisacodilo

Metilnaltrexona sc (Relistor®): estreñimiento refractario por opioides


125

Síntomas digestivosDIARREAMenos frecuente en CP que estreñimiento

salvo en SIDA.Causas:

Laxantes.Impactación fecal (diarrea paradójica)Quimioterapia, radioterapia.Malabsorción: ca páncreas, cirugía digestiva...Tumores digestivos y carcinoides.Gastroenteritis.

Tratamiento:Loperamida 4 mg/6-8 h vo, codeína o morfina.Octeótrido sc en diarrea refractaria.


126

ANEXO 1 : ESPECIAL CUIDADO DE LA HIGIENE BUCAL


127

HIGIENE BUCAL EN EL PACIENTE PALIATIVO


128

INTRODUCCIÓN

• En primer lugar quiero insistir en lo importante de realizar una primera valoración de la boca al ingreso, al igual que valoramos el estado de la piel, la presencia o no de UPPS, etc. Ya que es algo que se nos pasa habitualmente


129

CUIDADOS DE LA BOCA

• Las alteraciones de la cavidad oral son muy frecuentes en los pacientes en fase terminal.

• La afectación de la boca en estos pacientes supone un malestar frecuente e importante, ya que puede generar problemas a la hora de alimentarse y de comunicarse.

• Los cuidados de la boca deben encaminarse, fundamentalmente a la prevención de alteraciones de la mucosa y a su tratamiento cuando aparezcan.


130

OBJETIVOS

• Dar la máxima comodidad al paciente• Mantener la boca libre de suciedad y con la

humedad adecuada• Evitar molestias por sequedad• Disminuir riesgos de infección y mal olor• Favorecer la comunicación del enfermo• El disfrute de alimentos• Saber siempre el problema bucal de cada paciente,

y así, poder abordarlo correctamente.


131

ACTIVIDADES GENERALES• Valorar el estado de la boca al ingreso y diariamente• Educar al enfermo y a la familia en la realización de la

higiene bucal• Realizar la higiene bucal en función del estado del

paciente• Cepillado de dientes y lengua dos veces al día con

cepillo de cerdas suaves y dentífrico con flúor• Enjuagues de agua (250ml) con ½ cucharada (de café)

de sal


132

ALTERACIONES DE LA MUCOSA ORAL

• Boca seca (xerostomía)• Candidiasis• Boca sucia• Boca dolorosa• Boca sangrante• Úlceras orales• -Mucositis • Aftas• Boca maloliente (halitosis)


133

BOCA SECA (XEROSTOMÍA)

• Causas múltiple• Consecuencias:

• Halitosis• Disfagia• Dificultad al masticar• Dolor• Quemazón• Dificultad en la comunicación


134

CUIDADOS:• Enjuagues con 1l de manzanilla + 1 limón para aumentar la

salivación• Chicles sin azúcar o caramelos ácidos de limón• Piña de lata (que limpia e hidrata) o fruta fresca• Chupar cubitos de hielo o polos de agua y limón• Chupar melón helado• Saliva artifial• Hidratar los labios con crema de cacao, no usar vaselina, ya que

es hidrófoba (repele el agua) y reseca más• Evitar los colutorios que llevan alcohol ya que aumentan la

sequedad (NO UTILIZAR ORALDINE)


135

CANDIDIASIS

• CAUSAS:• Sequedad de boca• Radioterapia• Quimioterapia• Tratamiento con corticoides ( Muy habitual

con tto con Dexametasona, Fortecortin, en pacientes Paliativos)

• Tratamiento con antibióticos


136

CUIDADOS Y TRATAMIENTO• Tratamiento tópico:• Enjuagues con nistatina ( Mycostatin) 3-6 veces/día durante

7/15 días, mantener 2 días después que desaparezcan las lesiones.

• Mantener en la boca el mayor tiempo posible.• Cubitos o polos de hielo con nistatina, aplicar sobre la mucosa

y tragar.• No comer ni beber nada 30 min después de cada dosis.• Yogurt.• No realizar enjuagues con clorhexidina y bicarbonato, ya que

inactivan la nistatina.


137

CANDIDIASIS

• Tratamiento sistémico:• Fluconazol (Loitin) dosis inicial de 200mg/día,

dosis de mantenimiento 50-100mg/día de 7-15 días.

• Si dentadura postiza:• Sumergir en nistatina toda la noche.• Cambiar el cepillo de dientes


138

BOCA SECA

• Cuidados• Higiene bucal al menos 2 veces/día, sin olvidar

la lengua, con cepillo infantil para evitar la náusea.

• Sumergir dentadura postiza en agua con hipoclorito sódico al 1%, si no metal.


139

LENGUA SABURRAL

• Enjuague desbridante:• ¼ de agua oxigenada +3/4 de suero fisiológico.• No utilizar muchos días porque puede

producir estomatitis.• También se puede utilizar 1 cucharada de

bicarbonato sódico en 200cc de suero fisiológico


140

BOCA DOLOROSA• Cuidados y tratamientos:• Enjuagues con manzanilla (efecto antiséptico y calmante-anestésico).• Aplicar anestésicos locales como la lidocaína viscosa al 2% o 5%.• Enjuagues con 1I de manzanilla + un bote de Mycostatin + 1 amp de

Scandinibsa al 2% ( Incluir mycostatin solo, si también hay hongos)• No tragar• Realizar de 4-6 enjuagues/día.• Conservar en nevera y desechar a las 48h.• Enjuagues cloruro Mórfico:• 10 mg Cloruro Mórfico ( una ampolla al 1%) en 1L de manzanilla.• No tragar.• Realizar 4-6 enjuagues/día.• Conservar en nevera y desechar a las 48h.


141

BOCA SANGRANTE• Causas:• Puede ser debido a enfermedad periodontal (gingivitis).• Por Leucemia y trastornos hemorrágicos y plaquetarios.• Cuidados y tratamiento:• Humedecer la boca con cubitos de hielo o líquidos

helados.• Aplicar agua oxigenada con suero fisiológico al 50%.• Enjuagues con Anchafibrim.• Aplicar a toques Urbal.• Dar alimentos blandos que no estén calientes.


142

ÚLCERAS ORALES.• MUCOSITIS O ESTOMATITIS.• Inflamación de la mucosa de la boca, que abarca desde

enrojecimiento similar a una quemadura, hasta úlceras.• Afecta a todo el tracto digestivo.• Reacción inflamatoria tóxica.• Aparece a los 5-7 días después de la quimioterapia.• 2 semanas después de iniciar la radioterapia.• A las 2-3 semanas de terminar el tratamiento.• TRATAMIENTO• El tratamiento sintomático es individualizado


143

BOCA MALOLIENTE.• Causas.• Puede ser debido a una higiene inadecuada.• Boca seca.• Medicamentos; (ansiolíticos, tranquilizantes).• Por una mala respiración nasal.• Infecciones bucales.• Hernia hiato.• Cáncer.• Diabetes, etc..• TRATAMIENTO• Realizar enjuagues con metrodinazol suspensión oral 40mg/ml.


144

CUIDADOS DE LA BOCA.• CONCLUSIÓN.• No realizar enjuagues con colutorios que contengan alcohol ya

que aumentan la sequedad.• Aumentar salivación y humedad de la mucosa;• Dar fruta fresca, chicles sin azúcar, caramelos ácidos de limón.• Masticar trocitos de piña en lata.• Chupar hielo, polos de agua con limón.• Y por último insistir en la valoración al ingreso y diariamente,

para prevenir alteraciones en la mucosa bucal.• Gracias.


145

PROTOCOLO – NECPAL


146

PROCOLO - NECPAL

INTRODUCCION: • Definición de cuidados paliativos (OMS): “Enfoque que

mejora la calidad de vida de los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales».

• Los residentes que se incluyen en este protocolo son los han dado un resultado positivo en la escala NECPAL.


147

PROTOCOLO - NECPAL

OBJETIVO GENERAL:• Proporcionar una atención integral y mejorar

la calidad de vida de los residentes y sus familiares, en una situación de enfermedad avanzada o terminal.

• PROFESIONALES IMPLICADOS:• Departamento de Enfermería.


148

PROTOCOLO - NECPAL

La actuación enfermera se centrará en:• Aliviar el dolor y sufrimiento, así como el impacto

emocional de la enfermedad que padece el residente, realizando un seguimiento estrecho de su situación.

• Fomentar la comunicación con el propio residente y los familiares, sobre todo con el cuidador principal, mediante las visitas en el centro de los familiares o por vía telefónica si fuera necesario.

• Mantener un diálogo abierto con el residente o familiar sobre las opciones terapéuticas de las que se dispone según evoluciona la enfermedad.


149

PROTOCOLO - NECPAL

La actuación enfermera se centrará en:• Proporcionar todas las medidas de confort

posibles, a todos los niveles (físico, psíquico y social).

• Supervisar y revisar que el plan de atención de auxiliares (PAA) este actualizado y que se aplican rigurosamente todos los cuidados pautados, siendo flexibles en pautas que fomenten el confort del residente y respetando sus deseos.


150

PROTOCOLO - NECPAL

La actuación enfermera se centrara :• Coordinación total con el resto de servicios

sanitarios, asegurando la comunicación y disposición de información.

• Proporcionar atención espiritual si es deseo del residente.

• Proporcionar acompañamiento físico en los últimos momentos.


151


152

GRACIAS

Cuidados paliativos y paciente encamado

Health & Medicine

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