PROTOCOLO DE ATENCION POSOPERATORIA INMEDIATA DEL PACIENTE DE TRASPLANTE HEPATICO EN CUIDADOS CRITICOS1. DEFINICION Procedimiento a seguirse para el manejo postoperatorio inmediato del paciente sometido a Trasplante Ortotpico de Hgado en el DCC-HNGAI, tributario de ingreso para monitoreo y terapia activa, en conjunto con el Servicio de Trasplante y Ciruga de Hgado (STH-HNGAI). 2. ACTIVACION DEL OPERATIVO E INICIO DEL PROTOCOLO a. Activacin del Operativo: Al anuncio de donante en SOP por la coordinacin de trasplante del DCC. b. Notificaciones: Jefatura del DCC y SCI Jefatura de Enfermera N 10 Banco de Sangre Laboratorio: Hematologa, Bioqumica, Inmunologa Terapia Respiratoria c. Inicio del Protocolo: Al anuncio de receptor en SOP d. Disposiciones adicionales: Enviar a SOP cama de UCI, ventilador porttil con baln de oxgeno recin trasegado y pulsioxmetro o monitor porttil, segn disponibilidad, al momento de solicitarlo el Anestesilogo 3. RECEPCION DEL PACIENTE a. Area de Recepcin: Ambiente aislamiento del DCC b. Medidas de Aislamiento: Estrictas c. Personal disponible: Primeras 48 horas: 01 Mdico Intensivista, 02 Enfermeras Intensivistas, 01 Tcnico de reas crticas. Del 2 al 10 da: 01 Mdico Intensivista, 01 Enfermera Intensivista, 01 Tcnico de reas crticas Estancia mayor de 10 das: Incorporado al manejo global del SCI o segn coordinacin logstica con SCTH por complejidad del paciente d. Equipamiento: El habitual de cada ambiente del SCI + Tromboelastgrafo e. Informacin indispensable al ingreso

Paciente : SS : Direccin : Familiar responsable: Procedimiento quirrgico: Tiempo total de anestesia: Tiempo de isquemia fra: Fecha :

Peso: UTI 7

Talla : HCl: Telfono:

Hora:

Tiempo operatorio total: Tiempo de isquemia caliente: Da PO:

f. Paciente trasladado por Anestesiologa, reporte verbal completo de Anestesia aCuidado Crtico en la entrega de paciente, recolectar datos del status postreperfusin g. Verificaciones de rutina de sondas, accesos vasculares, drenajes e infusiones en curso. h. Verificacin de Cirujano de retn.

i. Elaboracin de Historia de Ingreso del DCC. j. Indicaciones postoperatorias segn protocolo. Coordinar inmunosupresin con Hepatlogo del STH. 4. MONITORIZACION a. Neurolgica : Verificacin continua de sensorio (GCS), sedoanalgesia condicional para Ramsay 2-3 (ver acpite de sedoanalgesia y referencia a protocolo de sedacin en SCI)), evaluacin de efectos txicos de inhibidores de calcineurina, evaluacin de neuropata perifrica. b. Respiratoria : Pulsioximetra mantener SpO2 > 95%, FR 10-20, capnografa continua, mecnica ventilatoria completa segn hoja de monitoreo del DCC, gases arteriales al ingreso y cada 12 horas hasta destete del ventilador mecnico. Luego gasometra diaria o segn evolucin. c. Hemodinmica : Accesos vasculares: - Lnea arterial media: Verificar el estado de las dos lneas instaladas en SOP y seleccionar la mejor para mantener la monitorizacin y toma de muestras. Si no tiene instalado catter arterial de larga permanencia, proceder a cambio con gua o por nueva puncin para instalar el mismo. La lnea arterial adicional debe ser retirada dentro de las 6 primeras horas, con perfil de coagulacin aceptable. Retiro de la segunda lnea arterial cuando el paciente est fuera de ventilador mecnico, con estabilidad hemodinmica y medio interno compensado. - Catter venoso central de alto flujo: Se mantiene durante las primeras 72 horas, para permitir la infusin de grandes volmenes a velocidad en caso de sangrado. Cambio con gua por catter triple lumen y cultivo con protocolo del DCC a las 72 horas. - Introductor 8-8.5 Fr para infusiones: Retiro en las primeras 24 horas si no hay sangrados. No requiere cultivos. - Catter Swan-Ganz 7-7,5 Fr: Retiro con estabilidad hemodinmica, incluido introductor; cultivo del introductor con protocolo si permanece ms de 72 horas. - Manejo de catteres segn estndares del DCC. Instalacin de catter venoso un solo lumen exclusivo en caso de nutricin parenteral. Electrocardiografa continua, alarmas 50-100, mantener FC 60-90. Dos presiones invasivas continuas, monitoreo hemodinmico completo segn hoja de protocolo del DCC cada 4 horas Mantener PAM 70-110 mm Hg, PCWP 12-16 mmHg PVC 6-12 mm Hg primeras 24-48 horas, IC 3-5 l/m, lactato en descenso. Si IRVS tiende a normalizarse, puede disminuirse soporte de fluidos si la perfusin sistmica y esplcnica es adecuada. Retiro de monitoreo invasivo con paciente fuera de ventilador y estable hemodinmicamente 24 ltimas horas. Mantener monitoreo no invasivo para salida a postoperatorio de Trasplante estables (SCTH-1BE). d. Metablico: Hemoglucotest o glicemia q6h hasta que glicemias estabilicen, luego espaciar los controles. Si ingresa a insulina en infusin: hemoglucotest horario o glicemias q2h. Electrolitos y lactato q6h primeras 24 horas, luego diario o segn evolucin. e. Renal-hidroelectroltico: Diuresis horaria, mantener gasto urinario no menor de 0,5 cc/Kg/h. Balance segn protocolo de enfermera DCC. Permetro abdominal diario y peso diario en cuanto lo permita el estado del paciente. f. Hematolgico: Verificar sangrados y controles de laboratorio, perfil de coagulacin y tromboelastograma (TEG). Si sangrado por hemovac > 100 cc/h con perfil de coagulacin y TEG aceptables, evaluacin por cirujano de trasplante. g. Digestivo: Verificar residuo gstrico volumen total de 6 horas y cantidad y calidad de bilis por drenajes. Perfil heptico cada 12/24 horas, segn evolucin.

5. DRENAJES a. SNG: A succin continua 20-40 mm Hg, cuantificar cada 6 horas. Interrumpir la succin si residuo menor de 50 cc/6h y quuedar a gravedad. Clampaje para administracin de medicacin por 1-2 horas. Retiro post extubacin si RG < 100 cc/12 horas y/o adecuada tolerancia oral. b. Foley: A gravedad, diuresis horaria. Una vez estable hemodinmicamente y con gasto urinario uniforme sin retencin nitrogenada, reeducacin y retiro. Mantener control de la diuresis por turnos de 6 horas c. Jackson-Pritt/Haemoback : Cuantificar cada 2 horas primeras 24 horas, luego a demanda o mnimo cada 6 horas. Retiro y cultivo a criterio del cirujano. d. Biliar: A gravedad, cuantificar cada 6 horas. Retiro y cultivo a criterio del cirujano. 6. ACTIVIDAD Y MOVILIZACION a. Reposo en cama, obligado primeras 48 horas, luego relativo b. Cambio postural cada 2 horas mientras reposo obligado c. Cabeza a 30-45 mientras reposo obligado d. Posicin sedente a 45-90 durante el destete e. Movilizacin espontnea luego de primeras 24 horas y/o destete de ventilacin mecnica f. Vendaje elstico miembros inferiores hasta iniciar deambulacin 7. SOPORTE NUTRICIONAL a. NPO durante primeras 12 horas salvo medicacin b. Nutricin enteral progresiva si RG < 100 cc/12 horas, no sangrado digestivo y estable hemodinmicamente. Iniciar DW 5% 10 cc/h y progresar segn protocolo de nutricin enteral precoz del DCC. Mantener nutricin enteral por sonda si sensorio deteriorado o soporte ventilatorio prolongado, dieta polimrica isoosmolar, caloras 35-45/Kg y protenas 1-1.5 gr/Kg, electrolitos segn controles. Manejo de dietas especiales segn protocolos de nutricin enteral. Instalacin de SNY en SOP si se prevn dificultades en la progresin entrica del postoperatorio o complicaciones de la anastomosis B-D con reintervencin. c. Nutricin VO progresiva 6 horas luego de extubacin, sensorio GCS 15, estable hemodinmicamente y RG< 100/12 horas d. Nutricin parenteral bajo las siguientes condiciones: Encefalopata heptica grado III-IV (aminocidos de cadena ramificada) Desnutricin preoperatoria moderada a severa y expectativa de NPO por no menos de 72 horas. No disponibilidad de va enteral por ms de 72 horas o complicaciones de la anastomosis biliodigestiva, hasta disponibilidad y viabilidad de SNY. 8. SOPORTE RESPIRATORIO a. Soporte ventilatorio (para postoperados sin soporte ventilatorio previo ni patologa pulmonar compleja) Ventilador de cuarta generacin, ciclado por flujo, opciones de limitacin por volumen o presin Modo de ventilacin mecnica: SIMV Frecuencia inicial: 10 rpm. Permitir pCO2 hasta 50 mm Hg si pH no < 7.30. Disminucin progresiva rpida segn tolerancia hasta 2.5 rpm Volumen tidal: 10 cc/Kg PEEP/CPAP 5-7 cm H20 FiO2 mnimo reportado por Anestesia, disminucin rpida progresiva para SpO2 > 95% PSV 5-8 cm H20 para Vt no < 5 cc/Kg

b. Criterios de destete FiO2 < 35% y SpO2 > 95% SIMV 250 mg% en dos controles consecutivos, asumir protocolo de soluciones alternas de desequilibrios de los glcidos. Electrolitos regulables segn controles b. Coloides Poligelina bolo 200 cc si PCWP 3 g%, si gran fuga capilar infusin regulable c. Adicionales: A criterio del intensivista, segn evolucin y controles de electrolitos 10. DROGAS INOTROPICAS a. Iniciar inotrpicos con shock distributivo una vez repletadas las presiones de llenado b. Diluciones: Las habituales en el DCC: DW5% 100 cc + Dopamina 400 mg, 2-20 ug/Kg/min DW5% 100 cc + Dobutamina 500 mg, 5-15 ug/Kg/min DW5% 100 cc + Adrenalina 10 mg, 0,1-0,4 ug/Kg/min c. Manejo y eleccin de inotrpicos segn algoritmo del shock del DCC. Evitar adrenalina en lo posible. 11. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS a. Criterio de inicio: PAM > 110 mmHg b. Prueba de regulacin rpida con sublinguales, si no hay respuesta inmediata iniciar endovenosos hasta regular con enterales. Si hay emergencia o urgencia hipertensiva, seguir protocolo de las mismas.

c. Drogas: Endovenosas, en orden de eleccin: - DW5% 100 cc + Nitroprusiato 50 mg a 0.5 a 10 ug/Kg/min. Mantenimiento de la droga no ms de 36 horas. - DW5% 95 cc + Nitroglicerina 5cc (25 mg) 5 -100 mcg/min Sublinguales o enterales - Nifedipino 20 a 180 mg/da - Verapamilo 40 480 mg/da - Captopril 25 a 150 mg/da - Enalapril 5 20 mg/da - Propranolol 40 a 320 mg/da - Atenolol 25 a 100 mg/da 12. MEDIO INTERNO a. Correccin del Medio Interno segn criterios de SCI-DCC b. Manejo de la hiperglicemia Hemoglucotest cada 4 horas Escala mvil endovenosa: Glucosa Insulina cristalina < 75 Carga DW33% 6 amp, aviso al intensivista 76-200 0 UI EV 201 - 250 2 UI EV 251 - 300 4 UI EV 301 - 350 6 UI EV 351 - 400 8 UI EV > 400 Evaluacin por intensivista Iniciar infusin con dos tomas seriadas > 200 con protocolo de manejo del DCC 13. ANTIBIOTICOPROFILAXIA a. Antibacteriana: Cefotaxima 2gr q8h + Ampicilina 2gr q6h durante 72 horas (inicia en SOP 15 min antes de la incisin). Si hay alergia a PNC Aztreonam 1 g q8h EV + Vancomicina 15mg/Kg EV q12h Si hay criterios de sepsis, suspender profilaxia y proceder al protocolo de sepsis en inmunosuprimidos del DCC. b. Antifngica Micostatin 5 cc/VO q6h Micostatin vaginal 1 vulo q24h Clotrimazol tpico en lesiones drmicas c. Antiviral Ganciclovir 5mg/Kg/dosis bid EV solo si D+/R- o D-/R+ d. Antiprotozoario (P.carinii) TMP/SMX 800/160 1 comprimido L-M-V VO/SNG/SNY iniciar en PO7. Si hay alergia Dapsona 100 mg VO/24 hs, iniciar en PO7, o Pentamidina aerosol 300 mg en 6 cc AD iniciar en PO7, luego cada mes 14. INMUNOSUPRESION a. Esquema Tacrolimus/Corticoides Tacrolimus (Prograf) - Iniciar dentro de las 6-12 horas postrasplante - Va enteral preferente: 0,15-0,30 mg/Kg/da, dividido en dos dosis cada 12 horas VO/SNG/SNY

- Si no hay disponibilidad de va enteral: 0,05-0,1 mg por dosis diluido en 100 cc SS en bomba en 6 horas cada 12 horas EV - Monitorizacin de niveles sricos q12h primeras 48 horas, luego diaria hasta alcanzar meseta. - Verificar interacciones farmacolgicas - Regular la dosis para niveles sricos 10-20 ng/ml, en relacin con el perfil heptico y los efectos adversos potenciales Corticoides: Iniciar inmediatamente postrasplante; en SOP recibe 1 gr de Metilprednisolona (MPS) - MPS 50 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 40 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 30 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 20 mg EV q6h por 4 dosis, luego - MPS 20 mg EV q12h por 2 dosis, luego - MPS 20 mg EV q24h por 1 dosis, luego - Prednisona 10 mg q12h VO/SNG/SNY b. Esquema Ciclosporina/Corticoides/Micofenolato Ciclosporina (Neoral) - Iniciar en 6-12 horas postrasplante - Dosis 4-12 mg/Kg/da, dividido en 2 dosis - Monitorizacin de niveles sricos a la 2 hora de administracin diaria, o segn indicacin de STH - Regular la dosis para niveles sricos de 800-1200, en relacin con el perfil heptico y los efectos adversos potenciales Corticoides: Ciclo similar al esquema anterior Mofetilmicofenolato (Cellcept) - Iniciar en primeras 12 horas postrasplante. - Dosis 0,5 a 1 gr VO/SNG/SNY q8h. - No requiere monitorizacin de niveles sricos - Regular con perfil heptico y efectos adversos. c. Esquemas alternativos segn protocolos de SCTH. d. Regulacin de la inmunosupresin coordinada con el Hepatlogo del SCTH. 15. PROFILAXIA ANTIULCEROSA a. Omeprazol: De eleccin en primera lnea 40 mg q24h EV hasta que haya disponibilidad entrica y corticoides < 20 mg q12h 20 mg q12h VO hasta el alta de SCI Alternativo: Lansoprazol b. Ranitidina: Segunda eleccin si no hay disponible omeprazol Infusin 100cc DW5% + 300 mg ranitidina 4 cc/hora hasta que corticoides < 20 mg q12h Ranitidina 50 mg q8h EV si no hay disponibilidad entrica con menores dosis de corticoides Ranitidina 300 mg cada 24 horas en las noches VO hasta el alta de SCI 16. SEDOANALGESIA a. Opiceos segn protocolo del DCC primeras 72 horas Iniciar con condicionales: - Fentanilo 50-100 mcg condicional a dolor - Morfina 2-4 mg/dosis condicional a dolor - Meperidina 2-4 mg EV q2-4h horas segn dolor

Si dolor muy intenso y ms de 300 ug/6 horas, iniciar infusin Fentanilo 1000 ug/100 cc SS a 50-100 ug/hora, regulable segn dolor. EXCLUIR POTENCIALES COMPLICACIONES QUIRURGICAS. b. Paracetamol condicional o en horario luego de 72 horas iniciales para destete de los opiceos. c. Agitacin psicomotriz: Verificar nivel srico del inmunosupresor Excluir otras causas metablicas y/o actividad sptica Excluir disfuncin del injerto Tiamina 100 mg/da por 5 das Drogas de eleccin: - Haloperidol 5-10 mg EV - Coctel ltico - Benzodiacepinas a criterio del intensivista 17. PROTECCION RENAL SOPORTE DIALITICO a. Mantener intravascular adecuado y efectivo (presiones de llenado y presin onctica) b. Mnima diuresis aceptable 0,5 cc/Kg/h c. Frmacos Dopamina dosis renal 3 ug/Kg/min Manitol bolo 0,25 a 0,50 gr/Kg EV condicional Furosemida bolo 0,25 a 1 mg/Kg EV condicional Si medidas anteriores no efectivas, iniciar infusin Manitol 100 cc + Furosemida 200 mg a 10 cc/h, titulable para la diuresis deseada. d. Soporte dialtico segn criterios del DCC y protocolo de Insuficiencia Renal 18. SOPORTE HEMATOLOGICO a. Reposicin de Hemoglobina segn protocolos del DCC b. Manejo perfil coagulacin segn protocolo DCC: Reponer plasma fresco congelado (PFC) si TTP < 1,5 control, INR < 1,5 o hipocoagulabilidad por factores en el TEG. Reponer Crioprecipitado su Fibringeno < 1,8 o TT > 1,5 veces el control o hipocoagulabilidad por fibringeno en el TEG que no corrige con PFC. Reponer Plaquetas si recuento < 30000 sin sangrado, < 50000 con sangrado sin compromiso hemodinmico y < 100000 con sangrado con compromiso hemodinmico, o dficit de funcin plaquetaria por TEG. Uso preferente de plaquetas de afresis Acido tranexmico 3-5 mg/Kg EV diluido en 2 horas si evidencia laboratorial o del TEG de fibrinlisis con sangrado activo c. Antiagregantes plaquetarios Iniciar cuando TP < 17s y plaquetas > 80,000 en ascenso franco sin sangrados, e indicacin por caractersticas de los injertos vasculares (opinin del cirujano) AAS 80 mg VO/SNG/SNY cada 24 horas Dipiridamol 12,5 mg VO/SNG/SNY cada 12 horas 19. EXAMENES AUXILIARES a. Electrocardiograma al ingreso y si hay cambios en ritmo o ST b. Laboratorio Ingreso - Hemograma, hemoglobina, hematocrito - Perfil completo de coagulacin + PDF

c.

- Perfil heptico ampliado (incluir GGTP, DHL y amoniaco) - Gases arteriales, electrolitos, lactato srico - Glicemia, urea y creatinina, calcio total y ionizado, fsforo, magnesio, amilasa, lipasa - Examen completo de orina - TEG Cada 6 horas (primeras 24 horas): Hb, Hto, glucosa, lactato, electrolitos Cada 12 horas primeras 48 horas: TEG. Si hay disfuncin hematolgica persistente, monitorizacin a demanda Diario : Hemograma GUC Perfil de coagulacin + PDF Perfil heptico ampliado Lactato Amilasa (slo hasta el 5 da si es normal, luego si hay dolor abdominal e leo) Niveles de inmunosupresores Tacrolimus 8 a.m. (inmediatamente antes de su dosis matinal) Ciclosporina 10 a.m. (dos horas despus de su dosis matinal) Dosajes adicionales coordinados con STH Lunes y jueves: Citometra de flujo CD3, CD4 y CD8 Cada lunes: Colesterol y triglicridos TORCH PCR-CMV Imgenes Rx trax diaria Eco doppler heptico PO inmediato y si hay deterioro de la funcin del injerto Ecografa abdominal de urgencia si cada de la Hb, distensin abdominal, deterioro hemodinmico y salida de sangre por drenes que no justifica la cada de Hb.

20. COMUNICACIONES URGENTES A CIRUGIA DE TRASPLANTE a. Indicios spticos activos b. Inestabilidad hemodinmica y cada de la Hb, sangrado por drenes > 100 cc/h por dos horas consecutivas c. Disfuncin renal d. Disfuncin del injerto e. Agitacin psicomotriz o signos de neurotoxicidad 21. CRITERIOS DE ALTA DE SCI-DCC a. Paciente extubado y con mnimo soporte oxigenatorio (FiO2 < 0,30) b. Estabilidad hemodinmica c. Estabilidad metablico renal d. Progresin adecuada de dieta enteral o va oral e. Ausencia y o resolucin de indicios spticos f. Adecuada funcin del injerto g. Estabilidad de niveles de inmunosupresores h. No signos de neurotoxicidad