PROTOCOLO DE ANESTESIA EN LA CIRUGÍA DE LA PEDIÁTRICA ...

Sartd-CHGUV Sesión de Formación Continuada

Valencia 21 de Diciembre de 2010

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia





1. RAQUIS INFANTIL

2. MIEMBRO SUPERIOR

3. PELVIS Y MIEMBRO INFERIOR

4. TUMORES MÚSCULOESQULÉTICOS

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

5. TEMAS RELACIONADOS• PATOLOGÍAS ASOCIADAS

• ANESTESIA LOCORREGIONAL



1. RAQUIS INFANTIL

IDIOPÁTICA 80-85%

• mujeres > hombres.

• infantil

0-3 años

mejora con el crecimiento

curvatura izquierda

varones

• juvenil

3-9 años

• adolescente

• 10 -18 años

El tipo más común

mujeres

CONGENITA

• ausencia de vértebras

• vértebras parcialmente formadas

• falta de separación entre las vértebras

Deformidad de la columna caracterizada por una curvatura mayor de 10° en el plano frontal o

coronal asociada a una rotación vertebral

ETIOLOGÍA

ASOCIADA A OTRAS

PATOLOGÍAS

MALFORMATIVAS



1. RAQUIS INFANTIL

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Ehler-Danlos

Marfan

Ataxia de Friedrich

Síndrome Proteus

Neurofibromatosis

Arnold-Chiari

OTROS SÍNDROMES



1. RAQUIS INFANTIL

Frenar la repercusión funcional respiratoria y cardiaca

causadas por las deformidades

INSRUMENTACIÓN Y FUSIÓN ESPINAL

COBB > 50º corrección quirúrgica



1. RAQUIS INFANTIL

• Disminución volúmens y Cpl pulmonar

• Hipertensión pulmonar

• Curvas torácicas mayor repercusión

• Curvas < 65º rara afectación respiratoria

Enfermedades neuromusculares

• Hipoventilación

• Patrón restrictivo

• Bronuiectasias/Infecciones

• Insuficiencia

cardiaca derecha

(HTP)

• Pericarditis

constrictiva crónica

• Cardiopatías cianosantes/coartación aorta

• Duchenne: Miocardiopatía dilatada

• Steinert: Bloqueos auriculo-ventriculares

• Friedrich: Miocardiopatía hipertrófica

• Malformaciones/Dismorfias faciales

• Macroglosia

• Restricción movilidad cervical/Instabilidad columna cervical

• Restricción movilidad ATM



Evaluación preoperatoria



MANEJO DE LA VÍA AÉREA



PREMEDICACIÓN

Ansiolisis/Profilaxis NVPO

Broncodilatadores

INDUCCIÓN

INDUCCIÓNPreoxigenación

Inducción intravenosa vs inhalatoria

Halogenados/RMND

TET reforzados + taponamiento orofaríngeo

NEUMOTAPONAMIENTO

• Bajas presión

• FGF/Bajos flujos

• Contaminación

• Laringoscopias de control

• Aspiración

• EtCO2 fiable

Minerva Anestesiol 2009; 75:191-9



POSICIÓN

• Disminución retorno venoso

• Auemnto Ppico

• Compresión vena cava : sangrado/posicionamiento

• Neuropatías periféricas por presión

• Atrapamiento de aire: embolia gaseosa

• Neuropatía óptica

• Lesiónes por presión

Abdomen libre

Almohadillado de las zonas de presión

Cabeza neutra sin flexión excesiva

Evitar compresión vascular



POSICIÓN



MANEJO DEL SANGRADO

Aumento tiempo quirúrgico

Retraso en cicatrización

Infecciones de herida

•Coagulpatias

•Trastornos eletrolíticos

• Inmunomodulación/Infecciones

•TRALI

• Alérgia



MANEJO DEL SANGRADO



Monitorización función espinal

Deficit motor importante o paraplejia postoperatorio (3,7%-6,9%)

Con monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO) (0,5%)

TEST CLÍNICOS (DESPERTAR)

POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PESS)

POTENCIALES EVOCADOS MOTORES (PEM)

LATENCIA

AMPLITUD



Monitorización función espinal

Deficit motor importante o paraplejia postoperatorio (3,7%-6,9%)

Con monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO) (0,5%)

TEST CLÍNICOS (DESPERTAR)

POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PESS)

POTENCIALES EVOCADOS MOTORES (PEM)

AMPLITUD



Cuidados postoperatorios

Analgesia

OPIOIDES I.V. CON BOMBA ELASTOMÉRICA CON PCA

+

ANALGESIA COMPLEMENTARIA

ALTERNATIVAS EPIDURAL

OPIOIDES INTRATECALES

COADYUVANTES:

Mg/Ketamina/Gabapentina



1. RAQUIS INFANTIL

2. MIEMBRO SUPERIOR

3. MIEMBRO INFERIOR



5. TEMAS RELACIONADOS• ANESTESIA LOCORREGIONAL

• PATOLOGÍAS ASOCIADAS



ANESTESIA LOCORREGIONAL PEDIÁTRICA

Los datos del 96 se confirman en una revisión más reciente del 2008



ANESTESIA LOCORREGIONAL PEDIÁTRICA

• Imagen corporal inmadura

• Difícil colaboración

• No evidencia de mayor incidencia de complicaciones

• Complicación grave sin embargo poco frecuente

• No justifica no practicar bloqueos para no “enmascarar”



PATOLOGÍAS ASOCIADAS• PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

• ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

ARTROGRIPOSIS CONGENITA MULTIPLE

ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL

SÍNDROME DE MARFAN

• ENFERMEDADES ASOCIADAS A DESPROPORCIONES

ACONDROPLASIA

OSTEOGENESIS IMPERFECTA

OSTEOPETROSIS



PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

• El trastorno motor más común en la infancia (I:2/1000)

•Trastornos no progresivo de postura y movimiento

• Asocia epilepsia y déficit desarrollo intelectual, visión, habla

• Clasificación según fisiología, topografía, etiología y funcionalidad

CIRUGÍA

• Corrección funcional de deformidades

• Raquis

• Mejorar rigidez articular (tenotomías)

•Trastornos pulmonares restrictivos /SAOS

• Reflujo gastroesofágico/Disfagia

• Disfunción muscultaura bulbar y/o laríngea

• Deformidad vía aerea (laringomalacia)

•Tratamiento asociado: BZD,baclofeno, carbamazepina

• Respuesta alterada a RNMD



1. RAQUIS INFANTIL

2. MIEMBRO SUPERIOR

3. MIEMBRO INFERIOR







MIEMBRO SUPERIOR

• Lesión del plexo braquial (microqx nerviosa/tenotomías)

• Fracturas supracondilares de húmero

• Fracturas del condilo humeral lateral

• Aspiración de quiste unicameral

•Torticolis

• Deformidades congénitas• Duplicación

• Inseparación (sindactilias)

• Gigantismo

• Hipoplasia (pollicización de 1 dedo)



MIEMBRO SUPERIORPlexo braquial• El 92% de los pacientes recupera la función a los 3 meses.

• Opciones quirúrgicas:Microcirugía nerviosa

Edad 3-6 meses

Resultados funcionales similares al grupo de recuperación espontánea

Cirugía reconstructiva

Brazo (Rotación/Abducción)

• Cirugía de hombro (2-5 años)

• Reducción abierta dislocación glenohumeral posterior

• Liberación musculo subescapular

•Transferencia de tendones

• Osteotomías humeral (adolescentes)

• Artrodesis glenohumeral (tto dolor)

Antebrazo (Flexión codo/Supinación)

•Transferenica de tendoones

• Osteotomía radioulnar



Fracturas del condilo humeral lateral• La segunda más común

• Edad 5-10 años

• Puede asociar inestabilidad articular

• Reducción (cerrada/abierta) aegún el grado de

desplazamiento

• Complicaciones neurovasculare más raras

• Riesgos: crecimiento fisario/osteonecrosis troclear

MIEMBRO SUPERIORFracturas supracondíleas de húmero

• La más común del codo y que requiere AG

• Edad 5-8 años

• Calsificación según desplazamiento (I-II-II)

• Reduccíon con cirugía percutánea (a veces requieren

RAFI)

• Riesgo de lesión neurovascular ++

• Sd compartimental



MIEMBRO SUPERIOR

Torticolis congénita• Contractura del SCM (fibrosis del tejido muscular)

• Parto distócico (parto de nalgas ++)

• Asociación con trastornos neuromuculares y displasia de cadera

• Plagiocefalia permanente si no se corrige

• Fisioterapia si < 1 año. Si > 2 años requieren cirugía

• Liberación uni/bi polar o resección completa

• Lesión vasculo-nerviosas (yugular/carótida/n.espinal accesorio)



MIEMBRO SUPERIOR

Pulgarización• Hipoplasia o ausencia congénita

• Edad 1-2 años

• El índice rotado en posición de pulgar (junto con paquete vasculonervioso y tendones)

Sindactilia• Inseparación de 2 o + dedos

• Edad 6m- 5 años

• Simple o compleja (si fusión ósea entre falanges + anomalias neurovasculares

•Tras la separación puede requerir injerto cutáneo

Tenosinovitis esclerosante (dedos en resorte)• Flexores atrapados en vaina sinovial engrosada

• Limitación funcional/atrapamiento/dolor metacarpofalangeo

• Si fracas tratamiento conservador

• Regimen de cirugía ambulatoria



MIEMBRO SUPERIOR

Bloqueo interescalénico

Supraclavicular/paraescalénico



MIEMBRO SUPERIOR

Infraclavicular

Axilar



1. RAQUIS INFANTIL

2. MIEMBRO SUPERIOR

3. MIEMBRO INFERIOR







MIEMBRO INFERIOR• Osteotomía pélvica

• Osteotomía de Chiari

• Fasciotomía de Ober

• Reducción de cabeza de fémur

• Liberación de m.adductor/psoas

• Epifisiodesis femoral

• Fijación intramedular

• Alargamiento de miembros



MIEMBRO INFERIOR

GENU VARO

• Habitual en niños pequeños se corrige a partir de los 18 meses

• Si persiste hacer diagnóstico diferencial con genu varo funcional (90%)

• Descartar enfermedades asociadas:

• Osteocondrosis tibial (Enf. De Blount)

• Raquitismo hipocalcémico/hipofosfatémico

• Displasias esqueléticas (Acondroplasia)

• Si progresivo/impotencia funcional/dolor se valora tto quirúrgico:

• Osteotomía tibial proximal/femoral distal +/- Epifisodesis tibial p.

• Si patología asociada considerar riesgos asociados

• Riesgos: sobrecorreción/asimetria/lesión n. peroneo



MIEMBRO INFERIOR

PIE PLANO

• Realinear el arco plantar cuando hay dolor/impotencia funcional/deformidades

• Diferentes opciones quirúrgicas según la edad:

•TRIPLE ARTRODESIS

• Fijación interna

• Después de los 10 años

• Remueve el cartilago de crecimiento (>10 años)

• PROCEDIMIENTO DE GRICE

• Fusión extraarticular subtalar

• > 3 años

• Injerto de hueso autóloga (tibia/peroné/h.iliáco) entre calcáneo y astrágalo



MIEMBRO INFERIOR

PIE ZAMBO

• Deformación del pie hacia abajo (equino) y en rotación medial y adducción (varo)

• Incidencia 1/1000

• Corrección entre 3 meses- 6 años según los centros

• Diferentes técnicas: Turco (supino)/Crawford (prono)/Ponseti (Fisiotearapia + qx.)

TENOTOMÍA TIBIAL POSTERIOR

• En pasado en poliomieltis

• Actulamente en enf. malformativas (PCI/Distrofias musculares/Paralisis traunmáticas)

•Varias técnicas:

• Alargamiento del musculo seccioanndo la fibras tendinosas en el vientre muscular

• Transferencia parcial en el plano medial (varo espástico)

• Transferencia total y fijación al cuneiforme tarsal (paralisis n peroneo)

• Dolor postoperatorio +++



MIEMBRO SUPERIOR

Femoral



MIEMBRO SUPERIOR

Ciático



1. RAQUIS INFANTIL

2. MIEMBRO SUPERIOR

3. MIEMBRO INFERIOR







TUMORES MUSCULOESQULÉTICOS

• Patología infrecuentes en el paciente pediátrico

•Tumores benignos son los más frecuentes

• Diagnóstico precoz +++

CLASIFICACIÓN

HISTOLOGÍA

LOCALIZACIÓN

EDAD



TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS

Quiste unicameral• Lesiones benignas

• Edad 5-15 años

• Localización: Metafisis huesos largos (Húmero proximal +++)

• Pueden causar fracturas

• Objetivo cirugía: Confirmar DG/Restablecer integridad ósea

• Aspiración percutánea bajo radioscopia + inyección de médula autóloga

• Si diagnóstico incierto: biopsia abierta + resección



TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS

RABDOMIOSARCOMA

• El tumor de partes blandas más frecuente en niños

• Representa 3-5% de todos los cánceres pediátricos

•Tumor de origen mesenquimatoso

• Edad pico 1-5 años

• Afecta a : Cabeza/cuello, Tracto Genitourinario, Extremidades

• Tratamiento:

• Biopsia (cirugía no mutilante)

• QT adyuvante (Vincristina+Doxorrubicina+Ciclofosfamide)

• Second look

• RT postoperatoria



MUCHAS GRACIAS……

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