Prótesis Fijas (Coronas y Puentes)Od. Luis Marcano / noviembre 14, 2013

Dada la gran inquietud que noto en mis pacientes de mi consulta privada respecto a las

prótesis fija en este artículo me abocaré a explicarles el tema.

Debo decir que al momento de reemplazar dientes perdidos, la prótesis fija es la elección

principal de la mayoría de mis pacientes, es cada vez mayor la queja respecto al uso de

removibles, bien sea por tener que quitárselos en la noche, bien sea por razones estéticas.

  

En este artículo me abocaré a las prótesis fijas dento-soportadas. Sin embargo, los Implantes

Dentales también son parte de las prótesis fijas, dicho tema ya lo he abordado en mi

artículo Implantes Bicon el cual pueden leer

aquíhttp://drluismarcano.wordpress.com/2013/10/21/implantes-bicon/

La prótesis fija implica de la restauración de uno o más dientes por medio de restauraciones

confeccionadas con ayuda del técnico dental, estás  prótesis hoy en día son o bien

cementadas, o bien adheridas al diente. Por lo tanto no pueden ser removidas a voluntad por el

paciente, únicamente podrán ser removidas por el profesional en caso de ser necesario.

Este tipo de prótesis restaura dientes que han sufrido caries extensas, fracturas, anomalías de

desarrollo, tinciones e incluso razones estéticas.

En ocasiones cuando se trata de restaurar espacios edentulos, es decir, aquellos espacios

donde ya no hay piezas dentarias, se recurre al recurso del puente fijo, que usa los dientes

próximos a la brecha edéntula como pilares de la futura prótesis fija.

Por supuesto la sugerencia de una prótesis fija es dada al paciente posterior a un examen

clínico exhaustivo, una anamnesis y examen radiográfico.

Siempre le explico al paciente que los planes de tratamiento tienen distintas fases, y antes de

las restauraciones con prótesis fija usualmente viene un trabajo de la fase inicial de un

tratamiento Odontológico.

Esta fase inicial del tratamiento consiste en la eliminación y/o atenuación de las causas de las

distintas patologías en boca. Por ejemplo, la eliminación de cálculo y placa dental que causan

la gingivitis y periodontitis y aparte de ser un reservorio de bacterias que originan la caries.

 

Eso es un requisito indispensable antes de iniciar un tratamiento protésico, así como los

tratamientos de distintas lesiones y focos infecciosos, por ejemplo, dientes afectados por

caries, tratamientos de conductos, exodoncias (extracción de dientes), lesiones en tejidos

blandos.

Eso lleva un tiempo previo que puede ser de unos días a unas semanas.

Esto se lo informo a mis pacientes, entiendo que a veces los requerimientos estéticos

apremian, pero nadie construye una autopista sobre un terreno que no ha sido preparado,

mucho menos en un terreno que presenta condiciones contraproducentes a lo que queremos

construir.

Hay un momento en que la fase inicial y la intermedia pueden cruzarse y encontrarnos

trabajando en ambas cosas. Por ejemplo, una vez realizadas las  tartrectomías, exodoncias y

empezado a eliminar algunas caries (y restaurar esos dientes) puede en ocasiones empezarse

a tallar los muñones de los dientes para futuras prótesis fija.

Esto ya que la prótesis fija requiere un tiempo de trabajo en el laboratorio con nuestro técnico

dental, y ese tiempo puede ser aprovechado para finalizar todos los requerimientos de la fase

inicial del tratamiento.

¿Cómo se realiza un tratamiento de prótesis fija? ¿por qué etapas pasará el paciente con su

Odontólogo?

Una vez llegamos al punto de inicio de un tratamiento protésico al paciente se le efectuará un

tallado de los dientes pilares de las prótesis fijas.

El número de dientes a tallar depende de la cantidad de dientes a restaurar y si serán prótesis

individuales, múltiples o puentes fijos.

Este tallado se realiza con una pieza de mano, una turbina, y una fresa de diamante cuya forma

variará dependiendo del tipo de diseño que sea necesario para un determinado tipo de prótesis.

Se requiere el uso de anestesia y abundante refrigeración, es decir, la turbina arrojará agua

sobre la fresa y el área trabajada.

Luego de un tallado minucioso el diente será reducido en promedio 1.5mm para el caso de

aquellos que vayan a recibir coronas u onlays. Por ejemplo, he aquí una muestra de una

reducción de múltiples dientes que recibirán coronas;

Esta irrigación es necesaria ya que el tallado produce mucho calor por la fricción, de modo que

se controla de esta manera y con ellos se evitan daños a la pulpa del diente trabajado.

Una vez tallado los pilares el clínico procederá a su método de elección para copiar

exactamente el muñón y mandar a hacer la corona con su técnico de su confianza. Un método

aún muy usado es el de la toma de impresión, en el cual en mi práctica realizo con siliconas por

adición.

¿En qué consiste este método?, el profesional podrá realizarla en uno o dos pasos. En dos

pasos es que el clínico toma una impresión de los muñones con material pesado, este paso

forma una cubeta individual de la arcada.

Posteriormente sobre ese material pesado se coloca material liviano y se vuelve a introducir en

la boca, este material es más fluido y está destinado a copiar todos aquellos pequeños detalles

necesarios para hacer una réplica de los muñones tallados. Cada paso toma unos 3 minutos en

boca.

O bien puede realizarse en la técnica de un solo paso, se coloca el material pesado en la

cubeta, luego el material liviano encima de él (y sobre los muñones) y se introduce en boca. El

tipo de técnica elegida dependerá de la preferencia de su Profesional de confianza.

Aquí muestro distintos ejemplos de la impresión final donde se observan ambos materiales

usados:

            

Luego de tomada la impresión el clínico o su asistente vaciará los modelos en yeso para

obtener una réplica de sus dientes y muñones tallados, aparte del resto de la cavidad bucal,

aquí tenemos un ejemplo

Luego de tomadas las impresiones el clínico colocará un provisional de acrílico (o bisacrílico)

sobre los muñones con cemento provisional que permanecerá allí mientras el laboratorio

confecciona las prótesis.

  

Hay varios tipos de prótesis fijas, en este artículo me abocaré a coronas y puentes, en otro

artículo abordaré las incrustaciones;

Metal cerámica: estás coronas funcionan con una cofia metálica como base

para aumentar la resistencia de la porcelana durante su funcionamiento. Las

porcelanas feldespáticas tienen alta estética pero baja resistencia, de modo

que su uso en dientes posteriores estaba comprometido y por ello el uso de

las cofias metálicas.

El clínico recibirá estas cofias metálicas del laboratorio, hará la prueba de la estructura metálica

con el paciente en la consulta, realizará los ajustes necesarios y las devolverá al laboratorio

para que sobre el metal sea colocada la porcelana.

Cerámica: son coronas usadas en el sector anterior por su alta estética, pero

no se recomienda su uso en el sector posterior, toda la corona es hecha en

cerámica prescindiendo del uso de la cofia metálica.

En el caso de las coronas con cofia metálica tienen una desventaja, y es que las cofias

metálicas pueden dar un aspecto opaco a las coronas terminadas.

Con  los años y al advenimiento y mejoramiento de las técnicas adhesivas han surgido otras

opciones de tratamientos y de materiales para trabajar en Odontología.

Un ejemplo es el sistema;

Ips E.max: la cerámica de Disilicato de Litio es 2½ a 3 veces más resistente

que otras cerámicas y su rango de uso pasa por el de carillas finas, onlays

mínimamente invasivos y coronas parciales y totales y puentes fijos de hasta

3 unidades.

 

Ips E.max Zircad: la cerámica de óxido de circonio, Ips E.max Zircad es el

material a elegir en casos de puentes fijos más grandes y el sector posterior

que es el expuesto a fuerzas mayores.

Dedico también un espacio al CAD/CAM, un sistema que ha llegado a oídos de muchas

personas, pacientes y colegas pero aún un poco desconocida en cuanto a concepto de qué es,

para que sirve y qué resultados podemos esperar del mismo

CAD/CAM: por sus siglas en inglés es Computer Aided Design (CAD) lo que

significa Diseño Asistido por Computadora, y Computer Aided Manufacture,

lo que significa Manufactura Asistida por Computadora (CAM).

El sistema CAD/CAM consta de 3 pasos: 1) El escaneo del muñón o muñones

2) Diseño de la restauración por medio de un software,

3) Fresado Robotizado de la Restauración

Una vez que el CAD/CAM nos da las cofias (foto arriba) procedemos a someterlas al proceso

tradicional de confección de restauración cerámica.

Una de las ventajas del CAD/CAM es el ahorro del tiempo. En centros clínicos donde poseen

todo este sistema es posible realizar e instalar coronas definitivas en un promedio de una hora.

Dicho sistema permite realizar restauraciones de puentes fijos hasta de 6 unidades.

Una de las desventajas es su alto costo, lo cual hace aún difícil poseerlo en las distintas

prácticas Odontológicas, sin embargo aún puede usarse, dado que el clínico puede enviar la

impresión al laboratorio y el resto se canaliza mediante este sistema.

Otra opción es que el clínico posea el scanner intraoral y envíe la información a su laboratorio

de confianza donde la restauración será confeccionada.

El CAD/CAM requiere de un preciso entrenamiento del profesional para su correcto uso. Más

allá del coste del equipo el profesional debe estar entrenado en su correcto uso.

Quiero subrayar y hacer saber que ninguna de las coronas que una persona lleva en su boca

es un “CAD/CAM”, usualmente las personas al escuchar del sistema o saber de él por la

publicidad o internet acuden a la consulta con dicha creencia.

El CAD/CAM es un sistema dual para 1) Escanear los muñones; 2) Diseñar la Prótesis; 3)

Confeccionar la corona mediante un equipo robotizado.

Por ejemplo, aquí tenemos el sistema Ips E.max Cad que es el específico de la casa Ivoclar

para ser usado en el sistema CAD/CAM, una vez realizado el diseño se introduce el bloque de

cerámica en el equipo y este tallará el mismo hasta arrojar la restauración diseñada.

Por ejemplo, si su Odontólogo desea usar el método de impresiones para que el técnico dental

realice la restauraciónE.max con encerado manual e inyectado a presión (en otra máquina)

entonces la casa Ivoclar provee dicho sistema para ese trabajo, por ejemplo

Entiéndase, E.max es el sistema de cerámica, el cual puede ser trabajado por encerado e

inyectado, o por un sistema robotizado, esto último es el CAD/CAM

El sistema E.max sigue poseyendo las noblezas y estética propias del material, lo que puede

variar es su método de trabajo.

Usted podrá escuchar y leer distintos sistemas de restauración cerámica, pero recuerde,

CAD/CAM no es ni la cerámica ni la restauración que llevará en boca, es un sistema de diseño

y de manufactura de dichas restauraciones.

El tipo de cerámica es otra cosa, su restauración podrá ser del sistema E.max, Procera,

Empress por mencionar algunos, estos 3 sistemas son diseñables y manufacturables con el

sistema CAD/CAM.

Quizás Ud escuche del sistema Cerec, este es uno de los múltiples sitemas CAD/CAM

disponibles en el mercado.

Puede que caiga en repetirme mucho, eso es porque deseo se incisivo en este punto y

aclararlo muy bien ya que este artículo está dirigido a pacientes y público en general (por ello lo

incluyo en este blog en la sección “Artículos para pacientes”)

CAD/CAM es un sistema de diseño y manufactura, es decir, un scanner, un software y una

maquina que “construye” la restauración. ¿De qué está hecha esa restauración?, bien, su

clínico escogerá si introducir en esa maquina un “bloquecito” de cerámica E.max, Procera o

Empress.

¿Entonces que es CEREC?, Es un CAD/CAM, es una serie de scanners, software y maquinas

que fueron bautizados con el nombre CEREC, es un sistema alemán.

De modo que Ud en boca no llevará una corona “CAD/CAM” ni una “CEREC”, sino que llevará

por ejemplo una corona cerámica del tipo E.max diseñada y confeccionada con un sistema

CAD/CAM el cual entre otros podría ser CEREC.

Por ejemplo, tenemos carros, y dentro del conjunto de los carros tenemos los que son BWM.

Bien, es el mismo principio, hay sistemas CAD/CAM, y uno de esos sistemas CAD/CAM es el

CEREC (como lo es la marca BMW de los carros)

Son sistemas de diseño y manufactura y CEREC es un sistema CAD/CAM, un sistema alemán

específicamente, hay otros.

Ahora las propiedades de la cerámica, su belleza y durabilidad son dadas por el tipo de

cerámicas usadas que pueden ser feldespáticas, E.max, Empress, Procera.

Permitame ilustrárselo con una fotografía, la que sigue es una fotografía de CEREC el cual es

un sistema CAD/CAM. Entiendase, allí ve una maquina, una pantalla y un software, eso es un

sistema CAD/CAM  y su nombre es CEREC.

Digamos que el profesional de su confianza ha decidido usar este sistema, una vez tallado el

diente como ya lo expliqué podrá tomar una impresión y escanearla en ese equipo, o con un

scanner hacer lo mismo directamente en el diente, ambas opciones son mostradas en las

siguientes ilustraciones

  

Una vez escaneado podrán introducirse en una maquina (que es parte del sistemas CAD/CAM)

pastillas de cualquier sistema cerámico escogido por el profesional, por ejemplo, aquí se ven

dos

Cada uno de esos bloques cerámicos que Ud observa allí posee propiedades de resistencia y

estética, ¿cúal se usará?, eso dependerá del criterio clínico del profesional.

Recuerde, las prótesis fijas pueden realizarse o no haciendo uso de un sistema robotizado, lo

cual es una herramienta más. Aún depende del clínico hacer buena escogencia de cual usar y

en qué área usarlo.

Por ejemplo, en puentes largos y en coronas del sector posterior, la zirconia puede ser una

opción para usarse junto a la cerámica.

Dicho sistema tiene dos presentaciones, una que es el ZirPress para ser trabajado mediante

encerado e inyectado, y otro que es el ZirCad el usado con sistemas CAD/CAM

          

Son dos presentaciones de un sistema con determinadas propiedades, pero con distintos

métodos de confección.

La tecnología está para auxiliar y facilitarle el trabajo al Odontólogo, pero no para sustituirlo. Es

responsabilidad de cada clínico entrenarse, estudiar, mantenerse actualizado para tener un

buen juicio y hacer uso del mismo al momento de  atender a sus pacientes.

Una vez confeccionada mi restauración ¿cómo logran que permanezca unida al diente?

 

Luego de una breve pausa por los sistemas cerámicos y sus métodos de trabajo ahora abordo

el último ítem de este artículo, y es la instalación de la corona (o puente fijo)

Hay dos formas de lograrlo: 1) Cementación; 2) Adhesión

1)      Cementación: se usa un material que quedará entre la restauración y el diente,

endurecerá y de ese modo creará una traba mecánica que impide que la restauración se

desaloje del muñón. Dicho material a su vez debe poseer unas cualidades mecánicas que

permitan la transmisión de fuerzas de la restauración al diente sin que esto perjudique sus

propiedades de cemento.

Por ejemplo he aquí un sistema de vidrio ionomérico que se introduce dentro de la corona y

luego de 4 minutos de la instalación de la misma en el muñón logra la cementación.

1)      Adhesión: aunque en la jerga Odontológica se usa mucho el vocablo cementar, hay un

grupo de sistemas que realmente lo que hacen es lograr una adhesión entre la restauración y el

diente. Estas requieren una preparación del diente y la restauración con distintos aditivos para

luego colocar el sistema dentro de la restauración y colocarla en su posición final

¿Qué logra esta adhesión con estos sistemas? Abrir micro-poros en la restauración y el diente

por los cuales fluirá el material. Es la adhesión lo que ha permitido el aumento de las

propiedades de resistencia de las cerámicas usadas en boca, y es lo que ha permitido el

avance de un campo como es el de las carillas cuyo abordaje dejo para otros artículos (Uno de

los cuales ya está publicado por

aquí http://drluismarcano.wordpress.com/2013/10/14/componeers-de-

coltenewhaledent/)

Un sistema de adhesión es el ParaCore de la casa Coltene

Finalmente y luego de instaladas las prótesis en boca siempre cito al paciente para una cita

control para observar sus impresiones respecto a las nuevas restauraciones y para realizar un

examen clínico para verificar su buen funcionamiento.

Aquí dejo de muestra tres videos, uno es una muestra del tallado de los dientes, el segundo es

una muestra del sistema CAD/CAM, el tercero muestra un sistema novedoso de adhesión entre

cerámica y tejido dentario

Tallado de dientes posteriores