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GRADO EN EDUCACIÓN PRIMARIA CENTRO UNIVERSITARIO SAGRADA FAMILIA
ADSCRITO A LA UNIVERSIDAD DE JAÉN 2015-2016
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y/O
HIPERACTIVIDAD
TRABAJO DE FIN DE GRADO
ALUMNO: GINÉS CÁNOVAS SÁNCHEZ
TUTORA: BEATRIZ PEDROSA VICO
FECHA: ÚBEDA, 30 DE JUNIO DE 2016
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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ÍNDICE
ÍNDICE DE SIGLAS………………………………………………………………….pag.3
ÍNDICE DE FIGURAS……………………………………………………………….pag.3
RESUMEN…………………………………………….........................................pag.3
JUSTIFICACIÓN……………………………………..........................................pag.4
CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN................................................................pag.5
INFORME…………………………………………………....................................pag.6-26
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….....pag.6
2. CONCEPTUALIZACIÓN………………………………………………………....pag.6-9 3. CARACTERÍSTICAS DEL TDAH…………………..........................................pag.9-12 3.1 SÍNTOMAS.…………………………………………………………....pag.9-10 3.2 CLASIFICACIÓN……………………………………………………...pag.10-11 3.3 CAUSAS……………………………………………………………….pag.11 3.4 TRASTORNOS ASOCIADOS………………………………………..pag.12 4. INVESTIGACIÓN Y CONTROVERSIAS…………………...............................pag.12-15 4.1 PREVALENCIA………………………………………………………...pag.12-13 4.2 EL POR QUÉ DEL AUMENTO DEL DIAGNÓTICO DE TDAH…...pag.13-15 5. PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN…………………………………………….pag.15-17 5.1 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA O CONDUCTUAL……………...pag.16 5.2 INTERVENCIÓN PEDAGÓGICA……………………………………..pag.17 5.3 INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA………………………………..pag.17 6. INTERVENCIÓN EN EL AULA……………………………………………………pag.18-25 6.1 ESTRATEGIAS DE ACTUACIÓN EN EL AULA ORDINARIA……..pag.18-19
6.2 INTERVENCIONES ALTERNATIVAS ACTUALES………………....pag.19-25 6.2.1 LA MUSICOTERAPIA……………………………………..pag.20-21 6.2.2 PROGRAMAS EDUCATIVOS DE SOFTWARE………..pag.21-23 6.2.3 ACTIVIDAD FÍSICA……………………………….……….pag.23-25
7. CONCLUSIÓN………………………………………………………………………pag.25-26
REFLEXIÓN FINAL Y AUTOEVALUACIÓN…………………………………………pag.26-27
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………….pag.27-30
ANEXO…………………………………………………………………………………...pag.31-91
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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ÍNDICE DE SIGLAS
TDAH: Trastorno por déficit de atención y/o hiperactividad.
DSM: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
CIE: Clasificación internacional de enfermedades.
AEPNYA: Asociación española de psiquiatría del niño y el adolescente.
GPCM: Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescente.
TIC: Tecnologías de la información y la comunicación.
ÍNDICE DE FIGURAS
Gráfica nº 1: Página 13
RESUMEN DE LA REVISIÓN
En este trabajo se lleva a cabo una revisión de la bibliografía más actual y
relevante en relación con el trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).
Por un lado, se pretende dar a conocer, de forma general, el estado actual de los
conocimientos respecto al propio concepto, características, causas y prevalencia del
mismo. Por otro lado, se realiza una síntesis de los principales tratamientos y programas
de intervención en el TDAH, los cuales pueden ser aplicados por el profesorado de
primaria en sus clases, con el fin de dar una respuesta educativa adaptada a las
necesidades educativas especiales de sus alumnos. De esta revisión se obtiene que el
tratamiento combinado es el programa de intervención más eficaz, aunque
recientemente, han surgido una serie de programas de intervención alternativos a los
convencionales que buscan dar una respuesta innovadora, lúdica y efectiva para los
niños con TDAH.
Palabras clave: TDAH, prevalencia, Musicoterapia, programas educativos de Software,
actividad física, comorbilidades.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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JUSTIFICACIÓN DE LA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
El tema elegido para desarrollar es el de “programas de intervención en el
trastorno por déficit de atención o hiperactividad”, en adelante TDAH. La principal
razón de esta elección es la alta incidencia, que tiene dicho trastorno, en las aulas de
primaria y en consecuencia, las repercusiones personales y académicas que dicho
trastorno provoca, en el contexto escolar y social del niño afectado.
Aun siendo una de las patologías más comunes y más investigadas, resulta ser
una incógnita para la mayoría del profesorado. El cual tiende a confundirlo con
problemas de conducta, con mala educación o con falta de límites. Esto conduce a una
respuesta educativa inadecuada para las necesidades de estos niños.
Además, a este alumnado se le suele atribuir un bajo cociente intelectual, cuando
no es así. Son los propios síntomas del trastorno como la inatención lo que les hace
tener dificultades en el aprendizaje. Las conductas hiperactivas de este alumnado,
tampoco ayudan a la familia y a la escuela por ser niños difíciles de controlar.
Ante esta situación, nació la motivación de hacer una revisión de los estudios
existentes en torno a este trastorno, con el objetivo personal de conocer más sobre éste y
de aportar la información necesaria, que deberían de tener hoy en día los docentes
respecto al ya mencionado trastorno.
Aparte de una concienzuda contextualización del TDAH y una aproximación
teórica al trastorno, me he centrado en las posibilidades de actuación que tiene el
profesorado para dar una respuesta educativa adecuada a las características de este
alumnado.
Por tanto, el presente informe empieza con una introducción teórica del
trastorno, su definición, características, causas y prevalencia, para tener una mayor
comprensión del trastorno que nos ocupa y poder pasar después a la parte práctica que
consiste en la recapitulación de los tratamientos, estrategias y programas de
intervención más actuales y efectivos que se pueden llevar a la acción en el ámbito
educativo, respaldados por una gran diversidad de autores y estudios de mayor
actualidad.
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CRONOGRAMA DE ACTUACIÓN
25 de Abril Elección del tema y el modelo de TFG.
26 de Abril Búsqueda de artículos, libros y demás
material bibliográfico.
27 de Abril Búsqueda de artículos, libros y demás
material bibliográfico.
28 de Abril Búsqueda de artículos, libros y demás
material bibliográfico.
29 de Abril Búsqueda de artículos, libros y demás
material bibliográfico.
30 de Abril Búsqueda de artículos, libros y demás
material bibliográfico.
1 de Mayo Búsqueda de artículos, libros y demás
material bibliográfico.
2 al 9 de Mayo Fichas de lectura de los 8 artículos.
10 al 13 de Mayo Ficha de lectura de un libro.
14 de Mayo Elaboración de un índice de ideas.
16 al 21 de Mayo Redacción del primer apartado del
informe de la revisión bibliográfica.
23 al 25 de Mayo Redacción del segundo apartado del
informe de la revisión bibliográfica.
26 al 30 de Mayo Redacción del tercer apartado del informe
de la revisión bibliográfica.
2 al 10 de Junio Redacción del cuarto apartado del informe
de la revisión bibliográfica.
11 al 20 de Junio Redacción del quinto apartado del informe
de la revisión bibliográfica.
21 de Junio Apartado de la conclusión de la revisión
bibliográfica y redacción de la
introducción del trabajo.
22 de Junio Redacción de la justificación del tema
elegido para el trabajo.
23 de Junio Redacción de la reflexión final de la
revisión bibliográfica.
24 de Junio Realización de la portada e índices.
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INFORME DE LA REVISIÓN CRÍTICA
1. INTRODUCCIÓN
El trastorno con mayor presencia en las aulas de primaria, en la actualidad, es el
TDAH. De hecho, tanto es así, que la mayoría de las personas conoce o ha oído algo de
este trastorno. La realidad es que estamos frente a un trastorno cuyos síntomas
principales son las características innatas de los niños de 6 a 12 años, la falta de
atención y la hiperactividad. Por ello, quizás la causa del incremento de niños
diagnosticados con TDAH y por tanto, la popularidad que ha ganado recientemente, sea
por un precipitado diagnóstico, la falta de preparación del profesorado, en relación al
conocimiento de este trastorno o quizás un tratamiento equivocado.
Todo esto se tratará en esta revisión bibliográfica, aunando la opinión de varios
autores al respecto, estableciendo conclusiones, aportando nuevas ideas y alternativas,
resolviendo dudas y mitos acerca del trastorno.
El presente trabajo tiene dos partes: una teórica y otra con una intencionalidad
más práctica. En la primera se tratará la evolución del concepto del TDAH sin la cual no
podríamos comprender el trastorno, sus características generales y específicas, las
causas que hoy día intentan dar una explicación al origen, todavía incierto del trastorno
que nos ocupa, el estudio de su prevalencia y el porqué de esta. En la segunda parte,
haremos un recorrido por las estrategias de intervención en el aula, que no son sino
herramientas que tienen los profesores para lidiar con los síntomas de los TDAH en sus
aulas. Después veremos los tratamientos convencionales, que son los que actualmente
más se usan. También se incluirán los programas de intervención alternativos a esos
tratamientos convencionales, dentro del ámbito escolar, los cuales están teniendo un
gran empuje.
2. CONCEPTUALIZACIÓN DEL TDAH
El trastorno por déficit de atención o hiperactividad (TDAH) que hoy día tiene
tan alta presencia, sobretodo, en la edad infantil, no siempre ha recibido el mismo
nombre. Dicho concepto ha ido evolucionando tras múltiples estudios y cambios en el
diagnóstico que nos han aproximado cada vez más al conocimiento de sus
características y de su etiología.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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Con lo cual, el TDAH no es un trastorno de reciente aparición. De hecho, ya en
1788, Sir Alexander Crichton definió un síndrome en apariencia similar al TDAH,
distinguiendo entre variaciones normales y alteraciones mórbidas de la atención (Lange
KW., 2010).
Años más tarde, en 1845, Heinrich Hoffmann, escribió la obra titulada “Der
Struwwelpeter” (Pedro el Melenas). En ella destaca la historia que habla sobre las
dificultades de atención e hiperactividad de “Felipe Nervioso”:
“Phil, para, deja de actuar como un gusano, la mesa no es un lugar para
retorcerse". Así habla el padre a su hijo, lo dice en tono severo, no es broma. La madre
frunce el ceño y mira a otro lado, sin embargo, no dice nada. Pero Phil no sigue el consejo,
él hará lo que quiera a cualquier precio. Él se dobla y se tira, se mece y se ríe, aquí y allá
sobre la silla, "Phil, estos retortijones, yo no los puedo aguantar”. (Hoffman, 1854, p. 64).
La siguiente referencia de importancia a este trastorno la tenemos en 1901 con
Frederick Georges Still, quien definió a un grupo de 43 niños con lo que se ha
denominado la primera descripción clínica moderna del TDAH, que él llamó “déficit
del control moral”. Still consideraba que estos niños presentaban una escasa inhibición
volitiva (capacidad para contener los impulsos) y destacó dos posibles orígenes del
trastorno, uno el genético y otro por lesiones durante el nacimiento (Pelayo, Trabajo,
Zapico, 2012).
Tres décadas más tarde, en 1932, Kramer y Pollnow hablaron del síndrome
hipercinético de la infancia, caracterizado por la inquietud motora. En su descripción se
incluyen la mayor parte de los síntomas del TDAH, tanto la hiperactividad, como la
inatención y el exceso de impulsividad, además de otros síntomas como la disfunción y
su inicio temprano (Kramer, Pollnow, 1932)- En. (Soutullo et al. 2011).
Hasta 1950, se siguió considerando el daño cerebral como la principal causa de
este trastorno. Posteriormente se observó que los problemas atencionales y conductuales
que sufrían algunos niños no siempre eran debidos a lesiones cerebrales evidentes y el
término empleado pasó a ser el de «Daño Cerebral Mínimo» que, con el tiempo, a falta
de evidencias en la exploración neurológica, se convirtió en «Disfunción Cerebral
Mínima» (DCM) (Burks, 1960; Mackeith y Bax, 1963; Paine, Werry y Quay, 1968), la
cual es definida por Dykman (1977) como un desorden de la atención.
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Estos años, del 1950 al 1970, son denominados por Barkley (1998), como la
edad de oro de la hiperactividad, puesto que este síntoma del trastorno pasa a ser el
primario en detrimento del déficit de atención y la impulsividad.
Es entonces, a partir de los años 60, cuando los trastornos del comportamiento
dejan de relacionarse con daños cerebrales y el término “déficit de control moral” de
Still (1901) deja de tener validez. Tal y como afirma Laufer (1957), hay niños con el
trastorno del impulso hipercinético sin ningún antecedente traumático o infeccioso. A
partir de esta fecha, el trastorno cambió su nombre por el de “Síndrome Hipercinético”
(Chess, 1960). El DSM-II (1968) sigue esta tendencia e incluye por primera vez al
TDAH con el nombre de “Reacción Hipercinética de la infancia”.
Este término duró hasta los 70, cuando los síntomas de déficit de atención se
antepusieron a los de la hiperactividad. En parte debido a los trabajos de Virginia
Douglas y de su grupo de la Universidad de McGill, los cuales fueron también decisivos
para acuñar los términos de Trastorno por Déficit de Atención (TDA) con o sin
hiperactividad (Douglas, 1972).
Así se funda el concepto de déficit de atención que reemplazará los términos
previos y supondrá el cambio en la nomenclatura de la tercera edición del DSM en 1980
a Déficit de atención (con o sin hiperactividad) (Navarro González, García-Villamisar,
2010).
Se sucedió una posterior revisión del DSM III-R (1987) que supuso un paso
atrás al cambiar de nuevo el término por el de Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad, al ignorar el concepto de TDA sin hiperactividad.
Por otro lado, el CIE-10 (1992) emplazará al TDAH como entidad clínica,
dentro del grupo de trastornos del comportamiento y del subgrupo de Trastornos
Hipercinéticos.
En la revisión actual del DSM IV-TR (APA, 1994/2000), el trastorno pasa a
denominarse TDAH, se consideran los tres subtipos (predominantemente inatento,
predominantemente hiperactivo-impulsivo y combinado) y está incluido en los
trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, concretamente en el grupo de
Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador, junto con el
trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante.
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Dada dicha denominación, se podría definir dicho trastorno, según el DSM-V
(2013: p.59), como un “patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad
que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo”, fruto de una alteración en el
autocontrol de las funciones ejecutivas (Barkley, 2011) (Willcut, 2005).
Hasta hoy, el término no ha sufrido variaciones significativas pero una vez
revisada la evolución histórica del concepto del TDAH, se ha comprobado que todavía
no se conoce el trastorno al completo y que no ha habido un amplio consenso en su
denominación. Por tanto, se hace evidente la necesidad de un continuo devenir de
estudios que concreten los síntomas y sus características dada la trascendencia de este
trastorno en las sociedades pasadas y en la actual.
3. CARACTERÍSTICAS DEL TDAH
Una vez revisada la evolución que ha sufrido el concepto del trastorno que nos
ocupa y hemos comprendido su importancia a lo largo de la historia, avalada por
multitud de escritos y autores, pasamos a una breve recapitulación de las características
generales del TDAH (síntomas, clasificación, causas y trastornos asociados).
3.1 Síntomas
Los síntomas propios del TDAH son la hiperactividad, la inatención y la
impulsividad. Sin embargo, cualquier niño podría presentar alguno de estos síntomas.
Entonces, hablaríamos de trastorno y no de problema, cuando la frecuencia e intensidad
de estos síntomas sean mayores de lo habitual, interfiriendo de forma significativa no
solo en el rendimiento escolar del niño y adolescente, sino también en otras actividades
cotidianas (DSM-IV, 2000).
El CIE-10 exige un umbral mínimo de síntomas de cada una de estas
dimensiones. Sin embargo, el DSM-V (2013: p.59-60) agrupa los síntomas en una
dimensión de inatención y una de hiperactividad-impulsividad:
1- Inatención:
a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se
cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades.
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b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o
actividades recreativas.
c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le había directamente.
d. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los
quehaceres o los deberes laborales.
e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
2- Hiperactividad-impulsividad:
a. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el
asiento.
b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca
sentado.
c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.
d. Con frecuencia es Incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en
actividades recreativas.
e. Con frecuencia esta “ocupado” actuando como si lo impulsara un motor.
3.2 Clasificación
A la hora de clasificar el TDAH en un cuadro médico y concretar su
sintomatología, se presentan como principales referentes dos manuales nosológicos de
enfermedad mental, los cuales son: el CIE-10 y el DSMV. El primero, elaborado por la
OMS y el segundo, por la APA.
El DSM-5 (2013), inscribe al TDAH dentro de los trastornos del
neurodesarrollo. Algunos de los síntomas causados por deterioro deben estar presentes
antes de los 12 años. En el caso de los adultos se reduce la necesidad de síntomas a 5
(Soutullo et al. 2013).
En cambio, el CIE-10 impone como necesaria la presencia simultánea de los
síntomas de déficit de atención, hiperactividad e impulsividad para diagnosticar TDAH.
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Cuando a estos tres síntomas se suma una alteración de la conducta, la CIE- 10 habla de
trastorno hiperquinético de la conducta/Hipercinético disocial(Soutullo et al. 2013).
A efectos de clasificación, se distinguen tres subtipos de TDAH según el
predominio de uno de estos síntomas sobre los demás (DSM-V-TR, 2013):
-Presentación predominante con falta de atención: dificultad en todos los tipos de
atención (sostenida, selectiva, dividida).
-Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Inquietud o dificultad para estar
quieto. Sumado a una posible precipitación, responder antes de tiempo, impaciencia.
-Presentación combinada: Se presentan casos de inatención sumados a otros
hiperactivos/impulsivos.
3.3. Causas
La etiología del TDAH es también un punto bastante complejo dada la propia
naturaleza del trastorno, siendo difícilmente reconciliables las distintas posiciones al
respecto.
Según la corriente dominante actual, la neurobiológica, existiría una alteración
neuropsicológica relacionada con los circuitos cíngulo-fronto-parietales y la transmisión
dopaminérgica que estaría ocasionada por factores genéticos o adquiridos (como las
alteraciones perinatales) (Biederman J, Faraone SV., 2002) – En . (Zapico Merayo,
2012). Estas alteraciones cognitivas afectarían a las funciones ejecutivas según Barkley
(1997) y conllevarían las consecuencias anteriormente expuestas en apartados
anteriores.
Sin embargo, aunque la gran parte de los resultados apuntan a mecanismos
biológicos, estos no representan a la totalidad de los alumnos afectados, al igual que los
factores familiares y sociales (Zapico Merayo, 2012). Dado que ninguna de estos
factores, por separado, es capaz de explicar el trastorno en su totalidad, la única manera
de conciliar estos aspectos es el constructo de una compleja etiología multifactorial en
la cual tienen cabida tanto factores genéticos y biológicos, como culturales, familiares y
educativos.
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3.4. Trastornos asociados
El TDAH “puro” es poco frecuente y se estima que alrededor del 70% de los pa-
cientes con TDAH presentan al menos otras comorbilidades o trastornos psiquiátricos
asociados (trastorno negativista desafiante, de ansiedad, del ánimo, de TIC, del
aprendizaje, etc.) (Soutullo C., 2011) que pueden tener un impacto adicional en la
calidad de vida (Steinhausen HC. et al, 2009; Klassen AF. et al, 2004).
Para entender mejor a lo que nos referimos cuando hablamos de comorbilidades
del TDAH, es necesario atender a la definición del término. El término comorbilidad,
hace referencia a la presentación en un mismo individuo de dos o más enfermedades o
trastornos distintos (GPCM, 2010). Los trastornos que suelen ir ligados al TDAH son: el
trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta disocial, el trastorno de la
ansiedad, los trastornos del aprendizaje, el trastorno de tics o Síndrome de Tourette, el
trastorno del espectro autista, el trastorno bipolar y el trastorno por uso o abuso de
substancias.
4. INVESTIGACIÓN Y CONTROVERSIAS
4.1. Prevalencia
Cuando hablamos de la prevalencia de un trastorno, hacemos referencia a la
frecuencia de presentación en la población general. El TDAH afecta del 2% al 12% de
la población pediátrica mundial (AEPNYA, 2010). En Europa afecta, aproximadamente,
a uno de cada 20 niños o adolescentes en edad escolar (Polanczyk G. et al, 2007).
Debido a que el diagnóstico se basa en criterios clínicos y que puede variar a lo
largo del tiempo, estos datos de la prevalencia del TDAH cambiarán en función de los
criterios diagnósticos, el método de evaluación, el tipo de muestra, las fuentes de
información utilizadas y las características socioculturales de la población evaluada
(Cardo E. et al, 2011).
Por tanto, utilizando los criterios del DSM-V (2013), la prevalencia se sitúa en el
7 % de media, en niños en edad escolar. En cambio, la CIE- 10, cuyos criterios son más
restrictivos (sólo considera el grupo combinado), sitúa la prevalencia alrededor del 1,5%
(López-Ibor A. et al, 2002; Hidalgo Vicario MI. et al, 2008).
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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Haciendo una diferenciación por sexos, según el DSM-V (2013) el TDAH es
más frecuente en el sexo masculino que en el femenino entre la población general, con
una proporción aproximadamente de 2:1 en los niños y 1,6:1 en los adultos. El sexo
femenino tiene más tendencia que el masculino a presentar principalmente rasgos de
inatención.
No obstante, cabe señalar que hay pocos estudios sobre niñas hiperactivas.
Barkley, Biederman (1997) consideran que el TDAH está infra diagnosticado en las
niñas, puesto que presentan menos comportamientos perturbadores, que son los que
interfieren en la vida escolar y familiar y más preocupan a maestros y padres, y en
cambio presentan más síntomas de humor/ansiedad que los chicos.
4.2. Actualidad del TDAH en la infancia: El porqué del aumento de niños
diagnosticados con TDAH en España
El aumento de casos de niños diagnosticados con TDAH está a la orden del día.
Es muy probable que el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad esté
sobrediagnosticado, lo cual supone que se etiqueta y se convierte en “enfermos” a
muchos niños que no lo están. Si el diagnóstico viene acompañado de medicación, esta
no solo sería innecesaria sino que podría suponer un riesgo para la salud del niño.
Esto es solo una hipótesis precipitada, por ello me remito a los datos del ascenso
en los índices de escolares diagnosticados con TDAH, de 5 a 11 años, en España, desde
1989 hasta el último estudio realizado en 2013.
GRÁFICA Nº 1: PORCENTAJE DE NIÑOS DE 5 A 11 AÑOS DIAGNOSTICADOS CON TDAH.
FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA
0
2
4
6
8
1989 1993 2001 2007 2013
Porcentaje de niños de 5 a 11 años
diagnosticados con TDAH
Porcentaje de niños de 5 a
11 años diagnosticados
con TDAH
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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Estos datos fueron extraídos de los estudios de prevalencia realizados por Farré
y Narbona (1989), Benjumea y Mojarro (1993), DSM-IV-TR (2001), Cardo et al.
(2007) y el DSM-V (2013).
Como se puede apreciar en la gráfica, existe un aumento progresivo cada siete
años aproximadamente, en el número de niños que son diagnosticados con TDAH. El
mayor aumento lo vemos en estos últimos años, a partir de 2007. Esto nos hace
preguntarnos qué ha podido ocurrir durante estos años, en los cuales el aumento ha sido
tan significativo.
Una forma factible de encontrar las causas de este fenómeno, es comparar la
prevalencia de TDAH que tenemos en España con la de otros países con una
prevalencia mucho menor, comprobando la forma de abordar el trastorno que tiene un
país y otro. Para esta pequeña investigación, he elegido Francia porque la prevalencia
del TDAH se encuentra en un sorprendente 0,5% respecto a la prevalencia en España
que se sitúa en un 5-7% actualmente.
La primera diferencia entre ambos países es en la percepción que se tiene del
trastorno. Para España, el TDAH es considerado como un trastorno neurobiológico o
del neurodesarrollo (DSM-V, 2013), es decir, se le atribuye una gran carga genética a la
existencia del trastorno, y por ello se realizan terapias y tratamientos farmacológicos
con el metilfenidato (Leonard BE, McCartan D, White J, King DJ, 2004). Por otro lado,
para Francia, el TDAH es considerado como un trastorno psicosocial y situacional, con
lo cual le dan más importancia al entorno del niño, no hacen uso de medicación y sí de
psicoterapia y terapia familiar. La consecuencia de esto, es que en Francia, serán
muchos los niños cuyos problemas de comportamiento o actitudes no llegarán a ser
suficientes como para recibir el diagnóstico de TDAH, niños que probablemente
mejoren con dichas terapias.
Otra diferencia más es que en Francia no se hace uso del DSM (Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) como guía de referencia a la hora
de diagnosticar problemas y trastornos como el TDAH, a diferencia de los psiquiatras
en España. En Francia, en cambio, poseen su propia guía para clasificar enfermedades,
llamada Classification Française des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent
(CFTMEA), creada por la Federación Francesa de Psiquiatría en 1983. Hasta aquí no
hay ningún problema, sin embargo, según la psicóloga estadounidense Lisa Cosgrove
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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(2006), en un estudio que realizó junto a otros autores (Sheldon Krimsky, Manisha
Vijayaraghavan y Lisa Schneider) con el objetivo de comprobar hasta qué punto los
psiquiatras que elaboran el DSM podían tener intereses ocultos, reveló que, de los 170
miembros del grupo de trabajo del DSM, 95 (el 56%) tenía una o más relaciones
financieras con las empresas de la Industria Farmacéutica. Por tanto, se hace palpable el
interés oculto que tienen ciertos componentes de dicho manual, encargados de
diagnosticar y tratar a personas, para obtener beneficios acosta de esos tratamientos.
En el caso de Francia, gracias al CFTMEA, los psiquiatras franceses, van
clasificando estos comportamientos que están fuera de lo normal, buscan soluciones y
estrategias, incidiendo en el contexto del niño para que este pueda centrarse en las
cosas y pueda mejorar su vida. De esta forma se está consiguiendo que el número de
niños con TDAH vaya disminuyendo.
En resumen, tan diferentes son los datos de prevalencia entre ambos países como
lo son la forma de concebir dicho trastorno. Desde aquí, la forma de tratar a éste ya es
diferente. No por ello el sistema Francés es mejor, porque tan posible es la existencia de
intereses ocultos de las farmacéuticas y los psicólogos como lo puede ser también la
subestimación de los diagnósticos por parte de los psiquiatras franceses.
Lo que sí es cierto es que estamos frente a un trastorno de innegable existencia.
El DSM no es más que una herramienta a disposición de los clínicos para hacer un
diagnóstico. Una entre tantas. El hecho de elevarlo a verdad absoluta y posteriormente
usarlo para etiquetar y simplificar, o incluso ser utilizado por personal no cualificado
(profesores de colegio, por ejemplo) es lo que provoca los problemas existentes.
5. PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN CONVENCIONALES
El TDAH es un trastorno que afecta muy distintamente a cada individuo,
dependiendo de sus características propias: los síntomas que presenta, el contexto
familiar y escolar, la genética, sus experiencias, valores y creencias, etc.
La respuesta a este trastorno debe ser, por tanto, individualizada o dicho de otra
forma, adaptada a las características y necesidades de la persona. Sin embargo, existen
varios programas de intervención comunes para todos. Dependiendo del grado de
gravedad y las necesidades del niño con TDAH será más apropiado un tratamiento que
otro.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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Los tratamientos o programas de intervención más respaldados por la comunidad
científica son: el tratamiento farmacológico, el tratamiento psicológico y el pedagógico.
Habrá casos en los que no sea suficiente el uso de uno de ellos sino que se necesite la
puesta en marcha de los tres anteriores de forma conjunta. A este tratamiento se le llama
tratamiento combinado y está científicamente probado que es el que mejores resultados
consigue en los niños con TDAH (Soutullo et al. 2013).
De esta forma, nos encontramos con que el tratamiento farmacológico está
dirigido al control de los síntomas nucleares (hiperactividad, inatención e impulsividad),
y el psicológico y psicopedagógico se centran en los problemas de conducta y de
aprendizaje, consecuencia de estos.
Aparte de los ya citados, se han sido propuestos nuevos programas de
intervención que pretenden dar una respuesta más actual al trastorno, como son: la
Musicoterapia, la actividad física y el tratamiento con material informatizado. Estos los
expondremos más adelante.
5.1. Intervención psicológica o conductual
El tratamiento psicológico en el TDAH tiene como objetivo ayudar no solo al
paciente, es decir, al niño, sino también a su familia. Se les enseña a manejar los
síntomas principales del trastorno, aumentar el autocontrol, mejorar la socialización y
gestionar la frustración a través de procedimientos basados en las escuelas psicológicas
conductista y cognitiva, las dos únicas corrientes psicológicas respaldadas por la
evidencia científica (Soutullo et al. 2013).
En este programa de intervención, lo correcto según Barkley (1997), sería el
entreno en las funciones ejecutivas del niño (inhibición, memoria de trabajo verbal,
memoria de trabajo no verbal, control de las emociones y de la motivación,
planificación y resolución de problemas, control motor) para que vaya consiguiendo
mayor funcionalidad en sus procesos inmaduros antes de trabajar sobre las dificultades
de aprendizaje, problemas de conducta o emocionales.
Dicha intervención debe hacerse sobre el propio afectado, su entorno familiar y
escolar (intervención psicopedagógica), y se diseñará un plan personalizado, en función
de las necesidades de cada caso y de las áreas más afectadas: cognitiva, conductual o
emocional (Soutullo et al. 2013).
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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5.2. Intervención pedagógica
Dentro de la intervención combinada, la respuesta pedagógica ocupa un
importante papel. Éste no es otro que el de actuar de forma individualizada sobre el
niño, en el contexto escolar.
El hecho de que se trate en el contexto escolar no significa que la intervención se
realice solo en el aspecto académico sino que también deben de incluirse los aspectos
conductuales, emocionales y sociales, para un desarrollo íntegro del alumno con TDAH.
(GPCM, 2010).
Este alumnado, según Miranda (2011), suele presentar en un 70-80%,
dificultades de aprendizaje en las áreas instrumentales básicas: escritura, cálculo y
lectura. Esto conlleva que el bajo rendimiento académico sea un factor que afecta
significativamente al alumnado con TDAH en las diferentes etapas educativas. La
respuesta que aporta la GPCM (2010), a este problema, es la enseñanza en habilidades
de aprendizaje y en competencias académicas. El objetivo será por tanto, atender a las
necesidades educativas especiales que puedan presentar los alumnos con TDAH, a fin
de alcanzar una intervención eficaz.
5.3. Intervención farmacológica
El tratamiento farmacológico pretende reducir los síntomas del trastorno
mediante medicación. Dicha medicación son los estimulantes, cuya seguridad y eficacia
han sido demostradas mediante diversos estudios durante décadas, tal y como afirman
Mena Pujol, Nicolau Palou, Salat Foix, Tort Almeida y Romero Roca (2006).
Este tratamiento es también defendido por la GPCM (2010), puesto que según
esta guía, entre el 70% y el 80% de los pacientes responden de forma favorable al pri-
mer tratamiento utilizado. Por tanto, por su seguridad, alta eficacia y buena tolerancia,
dicha guía recomienda el tratamiento farmacológico para el abordaje de alumnos con
TDAH.
Además, a través de la medicación se facilita el correcto desarrollo intelectual,
social y familiar del alumno, además de aportar mayor eficacia a otros tratamientos
como son las terapias psicopedagógicas, el manejo de conducta, la comunicación social,
etc. (Mena Pujol et al. 2006).
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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6. INTERVENCIÓN EN EL AULA
Hasta ahora, hemos visto cómo se propone tratar el TDAH en niños, mediante
programas de intervención, desde la perspectiva de la neuropsicología y la neurología.
A continuación, en este apartado, haremos una revisión de las respuestas educativas que
pueden aplicar el profesorado, en el aula, para sus alumnos con TDAH.
6.1. Estrategias de actuación en el aula ordinaria
Si por algo se caracterizan las aulas de primaria en la actualidad, es por la
diversidad del alumnado. Fruto de esta heterogeneidad surgen obstáculos por los cuales
se produce un bajo rendimiento académico. Uno de los principales obstáculos o escollos
es sin duda el TDAH. Tanto es así, que un 20% de los niños con TDAH presentan
problemas específicos del aprendizaje (Biederman J. et al, 1993). Esto se puede explicar
por la propia sintomatología del trastorno. La hiperactividad, la impulsividad y
sobretodo la falta de atención interfieren significativamente en el proceso de enseñanza-
aprendizaje.
Por ello, se hace necesario revisar la literatura existente en relación con las
estrategias de intervención en el aula con niños con TDAH y conocer las medidas
educativas ordinarias que se llevan a cabo actualmente, para reducir las dificultades de
aprendizaje de estos alumnos.
Encontramos una amplia variedad de estrategias que pueden llevar a cabo los
maestros de primaria en sus aulas. No obstante, el éxito de estas residirá en cómo las
adapten los maestros a las posibilidades de sus alumnos y en la puesta en marcha de una
metodología inclusiva.
Dicha metodología para impartir las clases debería seguir tres puntos según
Mena Pujol et al. (2006), los cuales son: dar instrucciones cortas de una en una de forma
clara y positiva, estableciendo contacto ocular o físico con el niño; dar explicaciones
motivadoras, cercanas a la realidad del niño para que muestre interés y participe como
los demás compañeros; y por último, asignar tareas con un formato simple y claro, sin
excederse en la cantidad, que el alumno pueda llevar a cabo.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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Una vez que sabemos qué metodología es la más apropiada para conseguir un
correcto clima de aula y crear confianza en el alumno con TDAH, pasamos a revisar las
principales estrategias de intervención que pueden seguirse en el aula ordinaria.
Para hacer frente a las dificultades del alumnado con TDAH, Soutullo y
Chiclana (2008), proponen :un sistema de organización del aula a través del cual, el
alumno con TDAH, no se distraiga, pueda trabajar en grupo o en parejas y que tenga su
horario siempre a la vista; además, puesto que este alumnado tiende a desinhibirse de la
clase, a desconcentrarse y a no respetar los turnos de palabra, estos autores proponen
establecer unas rutinas básicas como los turnos para hablar, indicar el principio y el
final de las lecciones y las reglas de clase; otra estrategia que recomiendan es la de
promover un aprendizaje estructurado que consiste en dar instrucciones sencillas, hacer
pausas durante las explicaciones, programar actividades de menor a mayor dificultad y
cronometrar el tiempo que utiliza el alumno con TDAH para realizar las actividades;
por último, hablan de estrategias para controlar el comportamiento, como el uso de
elogios y premios (preferiblemente reforzadores sociales) para incentivar las buenas
conductas y por el contrario, realizar una “extinción” o lo que es lo mismo, dejar de
atender a un comportamiento para conseguir que no se vuelva a producir, realizar
reprimendas cortas y enseñar al niño a tomar conciencia de sus síntomas son también
estrategias de probada eficacia.
De mayor actualidad son las medidas ordinarias de las que hablan Rabadán,
Parra y Hernández (2013). Según estos autores, las estrategias que mayor frecuencia
tienen en centros tanto privados como públicos son: el apoyo del grupo ordinario, el
refuerzo (positivo y negativo), el apoyo curricular (adaptaciones curriculares), la
graduación de los materiales y las actividades, la inclusión de las TIC, el aprendizaje
por tareas, el aprendizaje autónomo, los contratos didácticos, la enseñanza multinivel y
el trabajo por rincones.
6.2. Intervenciones alternativas actuales
Actualmente existen muchas tendencias que han surgido con intención de
ofrecer al conocido Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) un
tratamiento que actúe como alternativa a la medicación farmacológica. Dentro de este
grupo podemos incluir disciplinas como la Musicoterapia, la actividad física y la
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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intervención con Software educativo, con el objetivo de dar una respuesta educativa a
los niños que padecen dicho trastorno.
6.2.1 La Musicoterapia
Son muchos los psicólogos, médicos especialistas, pedagogos, y demás expertos
que han investigado sobre la Musicoterapia, y que han dado numerosas definiciones al
respecto. Benenzon (2011) la define como una psicoterapia que utiliza el sonido, la
música y los instrumentos corporo-sonoro-musicales para establecer una relación entre
musicoterapeuta y paciente o grupos de pacientes, permitiendo a través de ella mejorar
la calidad de vida y recuperando y rehabilitando al paciente para la sociedad. Entendida
por este autor, la Musicoterapia, sería una rama de la Medicina, una ciencia que, a modo
de terapia, puede producir beneficios en la salud de las personas.
En la misma línea se sitúa Rodrigo (2000) afirmando que la Musicoterapia es
una disciplina que utiliza el sonido, la música y el movimiento para obtener resultados
beneficiosos en la salud de las personas, a través de la interacción entre terapeuta y
paciente.
Más conciso fue Wigram (2000) al definir la Musicoterapia como el uso de la
música en clínica, en educación y en situaciones sociales para tratar clientes o pacientes
con necesidades médicas, educativas, sociales o psicológicas. En esta definición ya se
hace referencia a la Musicoterapia como un tratamiento que ayuda a resolver los
problemas específicos de los pacientes a través de la música.
Entonces, centrándonos en las necesidades educativas, el lugar que puede ocupar
la Musicoterapia en la educación es el de una terapia complementaria al proceso de
enseñanza-aprendizaje que actúa en aquellos casos en los que se haga necesario.
Cuando hablamos de Musicoterapia, en la educación, no nos referimos a la asignatura
de Educación Musical, ya que el objetivo de esta es tratar de enseñar habilidades
musicales en varios aspectos (entonación, lenguaje musical, interpretación, etc.) y el de
la Musicoterapia, buscar beneficios en la salud de las personas a través de la música.
En relación con la Educación Especial, la Musicoterapia es utilizada en diversos
centros debido a los efectos positivos que produce en niños con necesidades especiales
de apoyo educativo (NEAE). Lacárcel (1990) defiende esta idea al afirmar que la
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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música genera situaciones de relajación o de acción según convenga, y momentos de
alegría y confianza que mejoran las relaciones sociales entre los niños con dificultades y
sus compañeros. Además, la Musicoterapia permite trabajar contenidos musicales que
perfectamente se pueden adaptar a una clase ordinaria, como reconocer sonidos
musicales o interpretar una obra musical.
Estas actividades que necesitan de una actitud de atención (para no equivocarse)
y cierta actividad física (tocar el instrumento), favorecen a resolver la condición de
constante movilidad de los alumnos con TDAH. Como afirma Peñalba (2010),
trabajando con canciones movidas, de velocidad rápida, se contribuye al control de la
hipercinesia. Por tanto, el trabajar con música relajante con el objetivo de conseguir
tranquilizar al alumno con TDAH, sería una convicción errónea, puesto que puede
alterar más al alumno debido a su necesidad natural de movimiento.
Aparte de ser una buena respuesta ante la necesidad de movilidad y la falta de
atención en niños hiperactivos, la música se convierte en una herramienta idónea para la
mejora de las relaciones sociales. Esto es debido a que gracias a la música, los alumnos
con TDAH tienen un medio para expresar y canalizar sus emociones, les ayuda a tolerar
la frustración y disminuye las conductas problemáticas, que son la principal causa por
las cuales, este alumnado, suele tener dificultades a la hora de mantener una relación
con los compañeros.
En resumen, la música puede ayudar a la resolución de los problemas de los
niños con TDAH, relacionados con sus principales síntomas (inatención, hiperactividad
e impulsividad). Teniendo en cuenta esto, la Musicoterapia se consolida como una
herramienta que tiene como fin conseguir estos beneficios en el alumno con TDAH, a
través de la escucha activa y pasiva, momentos de interpretación e improvisación,
trabajo colaborativo, etc.
6.2.2 Programas educativos de software
El actual desarrollo de las Tecnologías de la Información y de la Comunicación
(TIC) está produciendo un cambio en casi todos los ámbitos de la sociedad (en la
comunicación, en el trabajo, el ocio, la búsqueda de información y por ende en la
educación). Los cambios que se produzcan en la educación, como consecuencia de
integrar las TIC, deben de ir dirigidas a provocar un beneficio en las necesidades
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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individuales del alumno. De hecho, la principal ventaja que existe con las TIC, es que
favorecen a la diversidad porque pueden adaptarse a las características y posibilidades
del alumnado, de manera que disminuyen las diferencias entre los que tienen
dificultades de aprendizaje y los que no. Gracias a las TIC, los alumnos con NEAE
pueden acceder al currículo y a la comunicación con los demás compañeros.
No obstante, existen pocas investigaciones que relacionen las TIC con el
trastorno que nos ocupa, el TDAH. De ellas destacan las realizadas por Álvarez Higuita
(2009), Paiva, Saona y Perna (2009), Salgado (2011) y Molina, Martínez-González
(2015).
Álvarez Hinguita (2009), en su investigación, trabajó la escritura de textos
mediada por un programa de reconocimiento de voz y un procesador de textos en niños
con TDAH. Dedujo que el uso de las TIC contribuyó a que estos niños desarrollaran
ciertas habilidades en la narración de cuentos que, permanentemente, se veía afectada
por las dificultades que poseen para planear, traducir sus ideas y corregir.
Paiva, Saona y Perna (2009), compararon el desempeño en una batería
computarizada (el MCC-94 -Monitoreo Cognitivo Computarizado), para la valoración
de la atención y las funciones ejecutivas en un grupo de niños con TDAH y un grupo
control. Concluyen que dicha herramienta diagnóstica aporta datos significativos para la
discriminación entre sujetos que poseen alteraciones atencionales y dificultades en las
funciones ejecutivas con sujetos que no muestran dichas dificultades.
Más adelante, Salgado (2011) inicia una línea de investigación que se centra en
la utilización de software educativo específico y general de creación de ejercicios
interactivos para trabajar la memoria operativa en niñas en edad escolar diagnosticadas
con TDAH.
Por último, Molina y Martínez-González (2015), evaluaron una intervención que
llevaron a cabo con el objetivo de mejorar la inatención y la competencia lecto-escritora
de un niño de 9 años con TDAH. La intervención consistió en aplicar un programa
computerizado, llamado Fíjate y Concéntrate Más. Por otro lado, la evaluación consistió
en la realización de varios tests para obtener sus índices atencionales (calidad,
sostenimiento), la impulsividad, la inteligencia y el nivel lector. El niño con TDAH
mejoró significativamente en la atención sostenida, la calidad atencional y en la
lectoescritura, con lo cual, el programa computerizado, Fíjate y Concéntrate Más,
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 23
demostró ser efectivo. La elección de un programa informatizado, encajaba muy bien
tanto con los intereses del niño como con su diagnóstico, ya que cambiar las formas de
presentar los materiales consiguió aumentar la motivación del niño hacia el tratamiento
y de este modo lograr una mayor atención por su parte.
Dichas investigaciones nos muestran que el uso de las tecnologías en la
intervención con niños con TDAH tiene consecuencias positivas de forma directa en la
mejora de los propios síntomas del trastorno y de forma secundaria en el desarrollo de
otras habilidades, como las funciones ejecutivas, habilidades comunicativas, autoestima,
etc. Además, queda evidente la consolidación del uso de los programas de software
como “Fíjate y Concéntrate Más” o el programa “Me Motiva”, en los últimos años.
6.2.3. Actividad física
Otra alternativa de intervención frente al TDAH, de gran actualidad y que está
adquiriendo cada vez más y más respaldo por investigaciones recientes, son los
programas de actividad física, llevados a cabo en las escuelas de primaria.
Todos conocemos lo beneficioso que es para la salud el ejercicio físico, pero
hasta hace poco no se había pensado en cómo podría contribuir éste a la mejora de los
síntomas del TDAH en niños de educación primaria.
Aún siendo una propuesta novedosa, son muchos los autores que han llevado a
cabo estudios para evaluar los posibles beneficios que tiene la actividad física en niños
con TDAH. Entre ellos destacan, Pontifex, Saliba, Raine, Picchietti, Hillman (2013),
Gapin, Labban, Etnier (2011), Wigal, Emmerson, Galassetti (2012), Rosal (2008),
Verret, Gardiner, Béliveau (2010) y López, López, Díaz (2015).
Rosal (2008), propone una serie de actividades para tratar de facilitar en el
niño/a con TDAH la relajación, el autocontrol, la atención, la concentración y la
reducción de la tensión, entre las que incluye ejercicios de saltos, levantamientos de
pesos y baile.
Gapin et al. (2011) revisan la evidencia existente sobre los efectos de la
actividad física en los síntomas del TDAH y señalan que esta puede beneficiar los
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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síntomas del comportamiento y el rendimiento cognitivo de los niños con TDAH, es
decir, mejora la función ejecutiva, por lo que podría ser un complemento eficaz a la
medicación o un tratamiento alternativo para aquellos niños que no responden a los
tratamientos de medicación o desean buscar formas alternativas de tratamiento.
De la misma opinión son Wigal et al. (2012), que afirman que el ejercicio físico
puede modificar la estructura y función del cerebro de manera beneficiosa para los
niños con TDAH y podría constituir una importante alternativa y/o un tratamiento
complementario al farmacológico.
Otros autores que respaldan la idea de la influencia positiva del ejercicio físico
en niños con TDAH son Pontifex et al. (2013), quienes mostraron que el ejercicio
mejora el comportamiento, la atención, la actuación académica y el control inhibitorio
en niños con TDAH mediante sesiones individuales de ejercicio aeróbico de intensidad
moderada con poca duración.
Por su parte, Verret et al. (2013), trataron de ver si estos efectos beneficiosos
podrían ser más duraderos, de manera que estudiaron la influencia de un programa de
ejercicio físico de 10 semanas de duración. Descubrieron que además de producir
mejoras en la fuerza y en las habilidades motrices, el ejercicio físico influyó
positivamente en el comportamiento y en la atención de los niños con TDAH. Lo que
indica que el ejercicio físico no solo se muestra beneficioso a corto plazo.
Por último, encontramos una reciente investigación que realizaron López et al.
(2015), la cual consistía en un tratamiento no farmacológico, innovador, basado en la
realización de actividad física de forma regular (dos días a la semana), con el objetivo
de mejorar la salud de los niños y adolescentes con TDAH, prestando especial atención
a la mejora de la imagen corporal de los escolares con TDAH. Tras comparar este
estudio con otros trabajos de investigación relacionados, se puede afirmar que este
trabajo presenta una intervención mediante actividad física, pero realiza una innovadora
aportación. La intervención no se centra sólo en mitigar los principales síntomas del
TDAH (inatención y/o hiperactividad-impulsividad), sino que también intenta mejorar
otra área donde los niños con TDAH suelen presentar problemas y que ha sido menos
estudiada hasta el momento. Esta área es la imagen corporal, y según los resultados de
este trabajo, puede ser mejorada en los escolares con TDAH a través de un programa de
intervención mediante actividad física.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 25
Por tanto, de estas investigaciones podemos dilucidar que la actividad física se
consolida como una posible intervención alternativa de garantía para aquellos niños con
TDAH que no puedan recibir tratamiento farmacológico. No obstante, la intervención
con actividad física tendría un mayor beneficio si se combina con otros tratamientos
como el farmacológico, el psicológico y el pedagógico.
7. CONCLUSIÓN
El TDAH resulta ser el diagnóstico más frecuente en la infancia, teniendo serias
repercusiones tanto académicas como sociales en los niños afectados. Centrándonos en
las repercusiones académicas, destacamos la gran cantidad de trastornos que pueden ir
asociados al TDAH. De entre ellos destaca el de las dificultades de aprendizaje puesto
que es el que más afecta al contexto escolar del alumno con TDAH y sobre el que tiene
más poder de acción el profesorado.
Lo que dificulta, en cierta medida, la actuación sobre dicho problema, es que no
se conocen, en su totalidad, las causas del TDAH. Con lo cual la conceptualización del
trastorno va a estar sujeta a cambios y dependiendo de la consideración que se tenga del
trastorno, unos profesionales darán más relevancia a un tratamiento que a otro.
Esta falta de consenso puede verse también entre los dos principales manuales
diagnósticos de trastornos mentales, como son el CIE-10 y el DSM-V. El primero
clasifica al TDAH dentro de los trastornos del comportamiento y solo considera al
grupo combinado, mientras que el segundo lo emplaza junto con los trastornos del
neurodesarrollo, y hace una diferenciación entre presentación predominante con falta de
atención, presentación predominante con hiperactividad y presentación combinada.
Fuera del ámbito escolar, el tratamiento que más beneficios tiene para el niño
con TDAH, según la mayoría de estudios y autores, es el tratamiento combinado que
engloba al tratamiento farmacológico, al psicológico y al pedagógico. Sin embargo,
encontramos un punto polémico en el tratamiento farmacológico por la posibilidad de
existir ciertos intereses ocultos de los farmacéuticos y psicólogos para beneficiarse de la
sobremedicación de aquellos alumnos diagnosticados con TDAH, por ellos mismos.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 26
No obstante, lo que no podemos negar es la existencia de este trastorno. Esto
sería menospreciar a aquellos que están verdaderamente afectados por él, tanto a los
niños como a sus familias y los maestros que lo sufren día a día.
Dentro del ámbito escolar, encontramos multitud de estrategias para solucionar
este problema. Destacan unas novedosas propuestas de intervención (la Musicoterapia,
la actividad física, programas informáticos) las cuales, aun no dotando todavía de un
amplio respaldo, ni siendo muy conocidas, actualmente, por los profesionales de la
educación, están obteniendo resultados verdaderamente alentadores a partir de estudios
e investigaciones recientes. Con lo cual, podrían consolidarse como auténticas
alternativas al tratamiento farmacológico o en ciertos casos podrían acompañar a otros
tratamientos para aumentar aun si cabe, los beneficios para el alumno con TDAH.
REFLEXIÓN FINAL Y AUTOEVALUACIÓN
El presente trabajo de fin de grado lo considero una gran aportación al cuerpo de
estudios relacionados con la educación especial, por la cantidad de información
recogida de una gran variedad de autores y obras de la mayor actualidad, por la
importancia del tema tratado y por aportar no solo datos y opiniones de autores
reconocidos, sino también, las mías propias. Además, puede resultar de gran valor para
aquellos que busquen todo el conocimiento posible alrededor del TDAH gracias a la
rica bibliografía que adjunto a continuación de este apartado.
En cuanto a las oportunidades que he tenido en la realización de este trabajo, he
de decir, primero de todo, que me fue asignado el tema que yo quería como primera
opción. Era un tema amplio, con lo cual se daba mucha libertad para poder elegir un
tema más específico sobre este, en este caso, era la Educación Inclusiva. Por tanto, al
elegir como tema específico, los programas de intervención que existían para tratar el
TDAH en las escuelas de educación primaria, lo que pretendía era encontrar aquellas
intervenciones que dieran un tratamiento inclusivo a los niños con el citado trastorno.
Como bien se aprecia en el trabajo, todas las estrategias y tratamientos de las que he
hablado, iban dirigidos a este fin.
No obstante, sí he de decir que quizás predomine más teoría que práctica en este
trabajo por las propias características del modelo elegido, aunque bien es cierto que la
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 27
parte teórica era necesaria para introducir correctamente el tema y aportar también el
estado actual del concepto del TDAH. Otras limitaciones que he tenido, han sido que el
tiempo que teníamos para realizar el trabajo de fin de grado, coincidía en los primeros
dos meses, con el Practicum II, lo que me ha dificultado el poder compaginar ambas
tareas.
Respecto a las competencias asociadas al TFG, considero que no he podido
trabajar ninguna de ellas a través de la realización de mi trabajo, puesto que no iba
destinado a una aplicación práctica o a alguna propuesta de intervención en un aula real
de primaria.
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psiquiatría comunitaria, 11, 97-107.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 31
ANEXO FICHA DE LECTURA Nº1
Título: Aspectos históricos y evolución del concepto de Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad (TDAH): Mitos y realidades.
Autores: José María Pelayo Terán, Pedro Trabajo Vega y Yolanda Zapico
Merayo.
Año: 2012.
Resumen: Este artículo describe la evolución histórica del concepto de
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Analiza desde un punto de
vista histórico los antecedentes del TDAH y la evolución de sus concepciones
junto con los cambios históricos respecto al conocimiento del niño, sus
trastornos y la salud mental. Dicha evolución del concepto iría desde unas
primeras descripciones clínicas hasta el paso por distintos conceptos del
trastorno: defecto del control moral, daño cerebral mínimo a la disfunción
cerebral mínima, déficit de atención (DSM-III), y el actual, trastorno por déficit
de atención e hiperactividad.
1- Introducción
Encontramos opiniones contradictorias acerca del TDAH. Desde un
primer punto de vista, el biologicista, definiría el TDAH como un trastorno
cerebral de origen biológico, siendo los factores genéticos influidos por
aspectos ambientales, la causa fundamental del trastorno. Con lo cual el
tratamiento consistiría en psicofármacos y un control conductual.
Desde otro punto de vista, para el psicologicista, el TDAH no sería un
trastorno sino una variante psicológica del desarrollo acentuada por aspectos
sociales que daría lugar a alteraciones emocionales y cuyo abordaje debería
basarse en medidas de soporte emocional y apoyo educativo.
Junto a estas distintas posiciones se encuentran otras que niegan la
existencia del trastorno, enfatizando la influencia e interés de las compañías
farmacológicas, creándose así el mito de la ―invención del TDAH‖.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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2- Primeras descripciones clínicas
Sir Alexander (1798) presentó una definición de la atención,
distinguiendo entre variaciones normales y alteraciones mórbidas de la
atención. Entre esas alteraciones se encuentra la que denominó la incapacidad
de atender a cualquier objeto con el grado necesario de constancia, que
coincide con la descripción DSM-IV-TR en su definición y características.
Otras descripciones de la época hablan de la incontrolabilidad en 1809
con Haslam que describe un caso de un niño de 10 años consentido, travieso e
incontrolable, con escasa atención, resistencia al castigo y con rasgos
disociales.
En 1812, Benjamin Rush describe la idea de un defecto constitucional de
control. Progresivamente en el s. XIX las alteraciones conductuales en niños y
adolescentes se dejan de considerar simples maldades a corregir con el
castigo físico y comienzan a atribuirse al concepto de ―insanity‖.
3- Frederick Georges Still: El defecto de control moral
En 1901 Frederick Georges Still describe a un grupo de 43 niños con lo
que se ha denominado la primera descripción clínica moderna del TDAH, que
él llamó ―déficit de control moral‖. Still consideraba que presentaban una
escasa inhibición volitiva y destacó un origen constitucional del trastorno. Esta
descripción, aunque actualmente tiene mucha relevancia, hasta los años 70 no
tuvo apenas repercusión.
Atribuyó un origen biológico a este trastorno asociándolo con
alteraciones cerebrales tempranas. Supuso que esta condición se debería a un
fallo en el desarrollo y en el aspecto más evolucionado de la conducta y el
cerebro humanos: el control moral.
4-Del daño cerebral mínimo a la disfunción cerebral mínima
En el siglo XX, se atribuyen causas sociológicas y hereditarias al
trastorno, utilizando aún los términos relacionados con las anomalías de orden
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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moral. Se sucederán además, descripciones de lesiones cerebrales tempranas
y posteriores dificultades de aprendizaje o conductas impulsivas e hiperactivas.
También se describió en niños, problemas de conducta, inestabilidad
emocional, escaso control, déficits cognitivos y problemas de aprendizaje.
Tredgold usó el término amencia en lugar de demencia para definir una
condición estática en el desarrollo.
Se continuó buscando posibles relaciones entre daño cerebral y
conducta hiperactiva aunque sin encontrar más alteraciones orgánicas que en
niños con otros trastornos disruptivos.
En 1932, Kramer y Pollnow hablaron del síndrome hipercinético de la
infancia, caracterizado por la inquietud motora. En su descripción se incluyen la
mayor parte de los síntomas del TDAH tanto la hiperactividad, como inatención,
y exceso de impulsividad, además de otros síntomas como la disfunción y su
inicio temprano.
En 1937 de descubrió el efecto beneficioso de la Benzedrina, una
formulación de anfetamina que mejoraba el rendimiento escolar de muchos
niños y sus conductas.
Para los años 60, los trastornos del comportamiento no pueden asumir
obligatoriamente un daño cerebral y ya en 1957 Laufer reconoce que hay niños
con el trastorno de los impulsos hipercinético sin ningún antecedente
traumático o infeccioso.
Para 1963, el Grupo Internacional de Estudio de la Neurología del Niño
de Oxford sostiene que el daño cerebral no puede suponerse sólo por signos
de alteraciones del comportamiento y sugiere el cambio del término por
disfunción cerebral mínima.
En 1966, la llamada NationalTaskForce de Estados Unidos define la
famosa Disfunción Cerebral Mínima como: CI normal, problemas en la
percepción o conceptualización, lenguaje, memoria y control de impulsos. Este
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 34
concepto suponía una etiología física cerebral, con factores
neurológicos.
5- El déficit de atención. DSM-III
En 1971 Dykman formula la disfunción cerebral mínima como un
desorden de la atención. Los trabajos de Virginia Douglas y Wender
establecieron los déficits de atención sostenida y el control de impulsos como
los procesos básicos para entender la disfunción cerebral mínima.
Así se funda el concepto de déficit de atención que reemplazará los
términos previos y supondrán el cambio en la nomenclatura de la tercera
edición del DSM en 1980 a Déficit de atención (con o sin hiperactividad. La
DSM-III ya establece tres listas separadas de síntomas, un número mínimo de
síntomas y un corte de edad y duración de los síntomas.
6- Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. El auge de la
neurobiología.
En los años 80 aparecen los primeros hallazgos en neuroimagen y
pruebas de imagen funcional que han ido desvelando la implicación de distintos
circuitos cerebrales.
Tras los cambios de la revisión del DSM-III nuevos estudios investigaron
la validez de los subtipos, encontrándose que los niños con y sin hiperactividad
se diferenciaban en su presentación, comorbilidad y alteraciones funcionales,
suponiendo la validación de los subtipos inatento, hiperactivo-impulsivo y
combinado.
El DSM-IV de 1996 además incluyó finalmente un criterio de alteración
funcional, retomando entre otros aspectos los problemas de aprendizaje que se
había separado del trastorno.
Los años 90 supusieron las primeras dudas acerca del papel central y
preponderante de la atención en el trastorno a favor de los factores
motivacionales y los mecanismos de refuerzo. Así Barkley propone un modelo
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 35
centrado en disfunciones ejecutivas que podría explicar los déficirs cognitivos y
los patrones conductuales de pacientes con TDAH, con dicho modelo de las 5
funciones ejecutivas: la inhibición de la respuesta, la memoria de trabajo no
verbal, la memoria de trabajo verbal, la autorregulación de emociones y
motivaciones y la reconstitución.
7- Conclusión
A pesar del importante desarrollo del concepto TDAH-Trastorno
hipercinético en las últimas décadas, nos encontramos a las puertas de un
nuevo cambio, en relación con la próxima edición del DSM y CIE-10. Se ha
hecho necesaria la unificación de ambas clasificaciones.
En definitiva, el actual concepto de TDAH recibe directamente la
influencia histórica de la observación e investigación biomédica de los últimos
dos siglos la cual no se encuentra exenta de influencias culturales y sociales
dependientes de la época.
8- Bibliografía
Crichton A. An inquiry into the nature and origin of mental derangement: on
attention and its diseases. Journal of attention disorders [Internet]. 2008
Nov;12(3):200–4;discussion 205–6.
Haslam J. Observations on madness and melancholy: including practical
remarks on those diseases; together with cases: and an account of the morbid
appearances on dissection. London: J. Callow; 1809.
Rush B. Medical inquiries and observations upon the diseases of the mind.
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1937;94:577–85.
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Orthopsychiatry. 1935;5:227–43.
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Amsterdam: Excerpta Medica; 1974. p. 203–13.
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disorders (DSM-IV). 4rd edn. Washington, D.C.: American Psychiatric
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American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical Manual of Mental
disorders (DSM-IV-TR). 4rd edn Text Revision. Washington, D.C.: American
Psychiatric Association; 2000.
FICHA DE LECTURA Nº2
Título: Controversias en el TDAH
Autor: Yolanda Zapico Merayo y José María Pelayo Terán
Año: 2012
Resumen
El presente artículo nos desvela las controversias que hay alrededor del TDAH,
desmonta tópicos y falsas creencias al respecto (origen, desarrollo y
tratamiento del trastorno) basándose en los conocimientos y evidencias
científicas más actuales.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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Introducción
El trastorno por déficit de atención conhiperactividad (TDAH) en el DSM-IV-TRy
su equivalente Trastornos Hipercinéticosde la CIE-10, viene definido por un
patrónpersistente de desatención y/o hiperactividadmás frecuente y grave que
el observadoen sujetos de nivel de desarrollo similar, uninicio previo a los 7
años de edad.
El TDAH es un trastorno cada vez más común en los niños de primaria y tales
son sus consecuencias para ellos como para su familiares, que se han abierto
una serie de discrepancias y críticas tanto en la definición del concepto, como
en sus síntomas y diagnóstico, en su origen, en el tratamiento, etc.
Diagnóstico: ¿existe el TDAH?
El punto de partida en las múltiplescontroversias acera del TDAH parte de
lapropia validez del concepto.
En los años 70, existía una dura crítica al concepto del TDAH ante el auge del
uso de estimulantes en estos niños. En 1975, Los periodistas Scharg y Dikovy
publicaronun libro que habla del «mito delniño hiperactivo», sugiriendo que los
escolaresson etiquetados con un diagnóstico«dudoso» y tratados con
medicación peligrosae innecesaria dentro de una conspiraciónque incluye a las
autoridades médicasy escolares.
Peter Conrad publicó un artículo en el queexpone que el diagnóstico de TDAH
no esmás que un ejemplo de la tendencia de lasociedad a medicalizar
comportamientosque aun problemáticos son normales, para mantener los
beneficios de las farmacéuticas.
Pronto se publicó una respuestapor parte de otro grupo de profesionales,
criticando tanto la validezdel diagnóstico como la especificidad,efectividad y
seguridad del tratamientofarmacológico, añadiendo una perspectivacultural
desde la que los problemas actualesde la infancia se ocultarían de forma
individualbajo el concepto de TDAH.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 38
Origen etiológico ¿entidad neurobiológica o constructo social?
Dado que ninguna de ellas, por separado, es capaz de explicar el trastorno en
su totalidad, la única manera de conciliar estos aspectos es el constructo de
una compleja etiología multifactorial en la cual tienen cabida tanto factores
genéticos y biológicos, como culturales, familiares y educativos. El factor
predominante es el de una alteración neuropsicológica ocasionada por factores
genéticos y adquiridos (como las alteraciones perinatales).
TDAH a lo largo de la historia
El TDAH suele presentarse antes de los 7 años. Con el tiempo la hiperactividad
va desapareciendo, hasta el punto que en la adultez se consideraba el fin del
TDAH. Sin embargo, desde las descripciones clásicas se observa una
importante frecuencia de persistencia de muchos síntomas en aquellas
personas jóvenes o adultas que presentaron TDAH en la infancia.
Tratamiento del TDAH ¿Drogar a los niños o educar a los padres?
Hay dos tratamientos fundamentales: el psicofármaco y/o intervenciones
psicoterapéuticas conductuales y/o psicosociales. El más recomendable es el
tratamiento combinado.
Los fármacos tienen efectos secundarios y no son capaces de tratar las causas
subyacentes ni de ayudar al paciente al control de los síntomas. Los más
comunes son los estimulantes como el metilfenidato y la atomoxetina.
Las intervenciones psicosociales incluyen diferentes procedimientos (educación
de padres y profesores en la crianza y educación y la respuesta a síntomas y
conductas hasta la mejora del control de su propia conducta y actividad por
parte del niño). Dichas intervenciones pueden mejorar los síntomas y el
funcionamiento global del paciente y sus efectos pueden prolongarse más allá
de la propia intervención por generalización de lo aprendido. Aunque no queda
claro su efecto a largo plazo, sobretodo en el rendimiento académico.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 39
Las conclusiones del estudio MTA en 1999 fueron que ambos tratamientos y el
combinado, tenían eficacia sintomatológica similar, teniendo beneficios
adicionales el tratamiento psicosocial combinado en relaciones familiares y
efectividad en sintomatología comórbida. El combinado permite utilizar dosis
más bajas de medicación lo que previene y mejora la tolerabilidad y seguridad
de la intervención. La medicación en casos graves, puede mejorar la eficacia
de otras intervenciones psicoterapéuticas, familiares y escolares.
Conclusiones
El diagnósticode TDAH es un constructo válido aunquerevisable, con una base
etiológica multifactorialy no exenta de factores culturales que influyanen su
presentación, interpretación ytratamiento. Igualmente se dispone de
evidenciasuficiente para afirmar que las intervencionesfarmacológicas,
psicológicas y especialmentelos tratamientos multimodalespueden ser
altamente eficaces.
Un adecuado diagnóstico y tratamientoen el TDAH requiere, por unlado de un
adecuado grado de formacióny conocimiento en el campo porparte del
profesional y, por otro, de ladisponibilidad de suficiente y adecuadainformación
al paciente y su familia.Estos requisitos permiten una elecciónde intervención
adecuada y efectiva,libre de la influencia de falsos mitos ycreencias, poco
fundados en la evidenciadisponible.
Referencias
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PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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FICHA DE LECTURA Nº3
Título: El alumno con TDAH
Autores: Beatriz Mena Pujol, Rosa Nicolau Palou, Laia Salat Foix, Pilar Tort
Almeida, Berta Romero Roca.
Año: 2006
Resumen: Este libroes una guía práctica para profesores de alumnos con
TDAH, cuyo objetivo es reunir toda la información de interés sobre el trastorno
del TDAH (definición, causas, prevalencia, comorbidades, tratamientos, etc.)
aportando líneas de actuación y estrategias que llevar a cabo en el aula.
1. ¿QUÉ ES EL TDAH?
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 41
Es un trastorno neurobiológico que se caracteriza por tres síntomas
claves: la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. Se considerará un
trastorno cuando dichos síntomas se sucedan con una frecuencia mayor a la
esperada con respecto a la edad del alumno. (DSM-IV, 2000)
Según Barkley (1994,1997) el TDAH es un déficit en la inhibición de la
respuesta o comportamiento, que provoca problemas en las funciones
ejecutivas: autocontrol, memoria de trabajo, autorregulación del afecto,
motivación, inicio del trabajo, rendimiento, etc.
No todos los niños presentan los síntomas del TDAH con la misma
intensidad, lo que nos lleva a una categorización del trastorno por 3 subtipos
según el DSM-IV, 2000:
Subtipo predominante inatento
Subtipo predominante hiperactivo-impulsivo
Subtipo combinado
2. ¿A CUÁNTOS NIÑOS AFECTA ESTE TRASTORNO?
Es el trastorno con mayor incidencia en la edad infantil. La prevalencia
del TDAH está entre un 3 y un 7% de la población infantil. (DSM-IV ,2000)
Los índices varían según el autor o trabajo consultado. Estas diferencias
vendrían dadas principalmente por la aplicación de los criterios diagnósticos. La
prevalencia del trastorno según los criterios para Trastorno Hiperquinético de la
CIE-10 estaría situada alrededor de un 1%.
En lo referente a la distribución por sexos, hasta el momento los
diferentes estudios señalaban una mayor incidencia del TDAH en varones, con
una relación de entre 4/1 (4 varones por cada niña) en población general y 9/1
en población clínica".
No obstante, cabe señalar que hay pocos estudios sobre niñas
hiperactivas, actualmente la mayoría de autores (Barkley, Biederman, 1997)
consideran que el TDAH está infradiagnosticado en las niñas, puesto que
presentan menos comportamientos perturbadores, que son los que interfieren
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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la vida escolar y familiar y más preocupan a maestros y padres, y en cambio
presentan más síntomas de humor/ansiedad que los chicos.
Diversos autores coinciden en considerar el TDAH como el trastorno
psiquiátrico-psicológico más común de la infancia (Anderson y cols., 1997,
Weis 1985) y de la adolescencia. Es la causa más frecuente de derivación a un
centro de salud mental.
4. CAUSAS DEL TDAH
Hoy día, en la actualidad, se desconocen las causas directas del
trastorno. Sin embargo,existen diferentes teorías que intentan explicar el origen
del trastorno. Existe un consenso mayoritario en aceptar que es un trastorno de
origen neurobiológico y muy probablemente de transmisión genética. (Barkley,
1999)
La causa biológica se entiende como un desequilibrio químico en las
áreas cerebrales involucradas en la atención y el movimiento. Ha sido
demostrado que la herencia genética es el mayor predisponente para
desarrollar el TDAH.
Entre los factores no genéticos relacionados con el TDAH como son los
factores de riesgo perinatales (tabaco, alcohol, drogas consumidas durante el
embarazo); las complicaciones en el momento del parto que dan lugar a
lesiones cerebrales, especialmente en las zonas prefrontales y la exposición a
altos niveles de plomo en la temprana infancia pueden juntos explicar sólo un
20%-30% de los casos de niños con TDAH.
Los estudios que han valorado variables ambientales han relacionado el
TDAH con ambientes familiares desorganizados o psicopatología paterna
presente. Muy probablemente este tipo de familias sea generadora de
ambientes patogénicos, es decir favorezcan la aparición de trastornos mentales
en general.
Los estudios deBarkley (1990), Bierderman (1992) y Pauls (1991), sobre
factores socio-ambientales indican que éstos pueden influir en la mayor
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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gravedad de los síntomas, en el peor pronóstico del TDAH y en el aumento del
riesgo de presentar trastornos asociados (trastornos emocionales, conductas
inadecuadas, dificultades de aprendizaje, etc.)pero raramente podemos
considerarlos como la causa que genera el trastorno.
5. CUANDO EL TRASTORNO NO SE PRESENTA SOLO
En la mayoría de los casos, el TDAH va acompañado de otro trastorno,
alrededor del 32% se presentarán dos trastornos asociados y con un
porcentaje del 11%, 3 o más trastornos asociados.
Alrededor del 19-26% presentará un trastorno en el aprendizaje, es
decir, tendrán un rendimiento en la lectura, la escritura o el cálculo, inferior al
que se espera por edad, escolarización y nivel de inteligencia. Suelen ser niños
con un predominio de inatención. El 40-60 % de los niños con hiperactividad-
impulsividad presentarán síntomas del trastorno negativista desafiante. El 20-
40% de los niños con TDAH presentará síntomas del trastorno disocial y un
25% presentará ansiedad o depresión como consecuencia de no poder
expresar sus emociones.
7. EL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
El tratamiento que ha demostrado mayor efectividad es el tratamiento
multimodal que combina los siguientes componentes: tratamiento psicológico
para padres, alumnos y profesores, tratamiento farmacológico y tratamiento
pedagógico.
El tratamiento psicológico consiste en informar sobre el trastorno a
padres, niños y profesores; enseñar estrategias de manejo de la conducta, de
comunicación para mejorar la relación hijo/alumno, y estrategias para aumentar
el propio autocontrol del TDAH.
El tratamiento farmacológico pretende reducir los síntomas del trastorno
mediante medicación. Dicha medicación son los estimulantes, cuya seguridad y
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 44
eficacia han sido demostradas mediante diversos estudios durante décadas.
Con este tratamiento se facilita el correcto desarrollo intelectual, social y
familiar del alumno, además de aportar mayor eficacia a otros tratamientos
como son las terapias psicopedagógicas, el manejo de conducta, la
comunicación social, etc.
El tratamiento psicopedagógico está dirigido a mejorar las habilidades
académicas del niño y el comportamiento mientras estudia o hace los deberes.
También pretende instaurar un hábito de estudio para aquel que no lo tiene.
BIBILOGRAFÍA
DSM-IV-TR. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
Barcelona: Masson, 2003.
Brown T. Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en niños,
adolescentes y adultos. Barcelona: Masson, 2003.
Barkley RA, Russell A. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A handbook for
Diagnosis and Treatment. The Guildford Press, 1990.
FICHA DE LECTURA Nº4
FICHA DE LECTURA Nº 9
Título: El informe PANDAH: el TDAH en España.
Autores: Dr. César Soutullo Esperón,Dr. José Ángel Alda Díez, Dr. Julio
Bobes García, Doña Trinidad Bonet Camañes, Dra. Esther Cardo Jalón, Dr.
Miguel Casas Brugué, Dr. Alberto Fernández Jaén, Dr. Maximino Fernández
Pérez, Dr. Joaquín Fuentes Biggi, Don José Javier González Lajas,Dr. José
Ramón Gutiérrez Casares,Dra. M.ª Inés Hidalgo Vicario, Doña Josefa López
Ortuño,Don Fulgencio Madrid Conesa.
Año: 2013
Resumen:
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 45
El presente libro pretende recoger toda la información práctica y teórica
referente al trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH) de
manera que sirva de guía de actuación y de consulta tanto para los
profesionales de la educación y la medicina, como para los familiares de estos
niños.
De entre los múltiples apartados que constan en dicho libro, he seleccionado
aquellos que me ayudarían para mi trabajo de revisión bibliográfica, es decir,
los relacionados con la descripción del trastorno y sus características, sus
causas, su prevalencia, otros trastornos asociados a TDAH y los posibles
tratamientos para este trastorno.
1. EL TDAH COMO TRASTORNO
1.1 CRONOLOGÍA DEL TDAH
1847: Hoffman describió los síntomas de su hijo en el cuento de
―Struwwelpeter‖
1902: Still habló de defectos del control moral en la revista The Lancet
1908: August Vidal i Parera describió los síntomas en el Compendio de
psiquiatría infantil
1917: Gonzalo Rodríguez-Lafora postula que la inatención y la hiperactividad
son por un problema cerebral de origen probablemente genético
1920-1930: Hohman, Kant y Cohen hablaron de lesión cerebral humana
1937: Bradley descubrió por accidente los efectos del tratamiento con
benzedrina en niños
1947: Strauss habló de lesión cerebral mínima
1962: Clements y Peters hablaron de disfunción cerebral mínima y usaron por
primera vez el metilfenidato
1968: el DSM II habló de reacción hiperquinética de la infancia
1978: La CIE-9 habló de síndrome hiperquinético
1987: el DSM III habló de déficit de atención con hiperactividad
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 46
1.2. DEFINICIÓN DE TDAH
El TDAH es un trastorno conductual complejo y heterogéneo, de carácter
crónico, cuyas causas se deben a factores principalmente genéticos y
ambientales (pre y perinatales y de otro tipo). Tiene su origen en la infancia y
sigue un patrón persistente de conductas de falta de atención y/o hiperactividad
e impulsividad con una frecuencia e intensidad mayores de lo habitual,
interfiriendo de forma significativa no solo en el rendimiento escolar del niño y
adolescente, sino también en otras actividades cotidianas (López-Ibor A. et al,
2002).
1.3. DOS SISTEMAS PARA CLASIFICAR
DSM-5 (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de
la Asociación Americana de Psiquiatría). Publicado en mayo de 2013, inscribe
al TDAH dentro de los trastornos del neurodesarrollo. Algunos de los síntomas
causados por deterioro deben estar presentes antes de los 12 años. En el caso
de los adultos se reduce la necesi-dad de síntomas a 5. CIE-10 (Clasificación
Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS).
Según esta clasificación, es necesaria la presencia simultánea de los
síntomas de déficit de atención, hiperactividad e impulsividad para diagnosticar
TDAH. Cuando a estos tres síntomas se suma una alteración de la conducta, la
CIE- 10 habla de trastorno hiperquinético de la conducta/Hipercinético disocial.
1.4. PREVALENCIA (A CUÁNTAS PERSONAS AFECTA)
Cuando hablamos de la prevalencia de un trastorno, hacemos referencia
a la frecuencia de presentación en la población general. El TDAH afecta del 2%
al 12% de la población pediátrica mundial (AEPNYA, 2010). En Europa afecta
aproximadamente a uno de cada 20 niños o adolescentes en edad escolar
(Polanczyk G. et al, 2007).
Debido a que el diagnóstico se basa en criterios clínicos y que puede
variar a lo largo del tiempo, los datos fluctuarán en función de los criterios
diagnósticos, el método de evaluación, el tipo de muestra, las fuentes de
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 47
información utilizadas y las características socioculturales de la población
evaluada (Cardo E. et al, 2011).
Utilizando los criterios del DSM-V, la prevalencia se sitúa en el 5% en
niños en edad escolar. En cambio, la CIE- 10, cuyos criterios son más
restrictivos (sólo considera el grupo combinado), sitúa la prevalencia alrededor
del 1,5% (López-Ibor A. et al, 2002; WHO, 2010; Hidalgo Vicario MI. et al,
2008).
1.5. OTROS TRASTORNOS ASOCIADOS
El TDAH ―puro‖ es poco frecuente y se estima que alrededor del 70% de
los pacientes con TDAH presentan al menos otras comorbilidades o trastornos
psiquiátricos asociados (trastorno negativista desafiante, de ansiedad, del
ánimo, de tics, del aprendizaje, etc.) (Soutullo C., 2011) que pueden tener un
impacto adicional en la calidad de vida (Steinhausen HC. et al, 2009; Klassen
AF. et al, 2004).
El término comorbilidad hace referencia a la presentación en un mismo
individuo de dos o más enfermedades o trastornos distintos (GPCM, 2010).
Trastornos comórbidos asociados al TDAH:
1. Trastorno negativista desafiante:
Entre el 40 y el 60%. Según la definición del DSM-5, el trastorno
negativista desafiante se caracteriza por un patrón de comportamiento
negativista, hostil y desafiante.
El niño o adolescente con este trastorno sería el prototipo de niño que
se encoleriza a menudo, tiene pataletas, discute las órdenes o peticiones de los
adultos y se niega a cumplirlas, molesta adrede a otras personas, pero en
cambio se muestra excesivamente susceptible cuando le molestan a él, y
responsabiliza a los demás de sus errores. Además, es rencoroso y vengativo.
Estas conductas, que no son del todo infrecuentes en niños y adolescentes,
sólo se consideran manifestaciones de un trastorno negativista desafiante
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 48
cuando el niño las presenta con mayor frecuencia que la observada en niños
de su edad y con su mismo grado de desarrollo.
Las conductas características del trastorno negativista desafiante
provocan un deterioro clínicamente significativo de la actividad social,
académica y laboral del niño o joven.
2. Trastorno de conducta disocial:
Presente en un 20-50% de los niños y adolescentes con TDAH. Según la
definición del DSM-5, el trastorno disocial se caracteriza por un patrón
repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos
básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad.
El niño o adolescente con este trastorno sería el prototipo de niño que
fanfarronea, amenaza o intimada a los demás, se pelea a menudo, a veces
utilizando objetos peligrosos, puede llegar a tener conductas crueles tanto con
personas como con animales. Ya en la adolescencia, suele hacer novillos en la
escuela, escaparse de casa, dormir fuera del hogar sin el consentimientos
paterno.
Las conductas características del trastorno de conducta disocial
provocan un deterioro clínicamente significativo de la actividad social,
académica y laboral del niño o joven.
3. Trastorno depresivo
Presente en un 3,8 / 2,2% de niños con TDAH.
Según la definición del DSM-5, el trastorno depresivo se caracteriza por un estado
de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días,
manifestado por la persona u observado por otros. En niños y adolescentes, el
estado de ánimo puede ser irritable, y debe presentar al menos dos de los
siguientes síntomas: pérdida o aumento del apetito, insomnio o hipersomnia, falta
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 49
de energía, baja autoestima, dificultades para concentrarse y tomar decisiones y
sentimientos de desesperanza.
Los síntomas de la depresión pueden llevar a confusión, ya que la agitación
psicomotora puede confundirse con hiperactividad y el retraso psicomotor con la
falta de atención.
4. Trastorno de la ansiedad
Según la definición del DSM-5, el trastorno de ansiedad generalizada se
caracteriza por inquietud o impaciencia, fácil fatigabilidad, dificultad para
concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular,
alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño o
sensación de despertarse de un sueño no reparador).
Los trastornos de ansiedad más prevalentes en el TDAH son: ansiedad
por separación (preocupación por estar lejos de casa o de los seres queridos),
trastorno de angustia (miedo a sufrir ataques de ansiedad), trastorno obsesivo
compulsivo (comportamiento o pensamientos obsesivos) y ansiedad
generalizada.
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, académico y laboral del niño o
joven.
El trastorno por ansiedad está presente en un 34% de los niños y en un
30% de los adolescentes con TDAH (Jensen PS. et al, 2001)
5. Trastornos del aprendizaje
Se considera un trastorno del aprendizaje cuando interfiere
significativamente en el rendimiento académico o en las actividades de la vida
cotidiana que exigen habilidades para la lectura, escritura, cálculo matemático y
desarrollo del lenguaje narrativo.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 50
Según el DSM-5, para que haya un trastorno de lectura, escritura o
cálculo, las habilidades para leer, escribir o calcular, evaluadas mediante
pruebas normalizadas administradas individualmente, se deben situar
sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronológica del
sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su edad;
siempre y cuando el niño no presente ninguna enfermedad médica o déficit
sensorial.
La asociación entre los trastornos del aprendizaje y el TDAH es mayor
en los niños que presentan el subtipo TDAH con falta de atención que en los
niños con subtipo con hiperactividad/impulsividad (Pliszka SR., 2013). Un 20%
de los niños con TDAH presentan problemas específicos del aprendizaje
(Biederman J. et al, 1993).
6. Trastorno de tics o Síndrome de Tourette
Un tic es un movimiento o vocalización involuntaria, rápido, recurrente,
no rítmico ni estereotipado. Los tics aparecen de repente y son movimientos o
vocalizaciones sin una finalidad concreta. En momentos de estrés, fatiga o
relajación aumentan y desaparecen durante el sueño. El niño no puede
resistirse ante el impulso de los tics. La mitad de los niños con TDAH presentan
tics transitorios o crónicos (Díaz Atienza J., 2006; WHO, 1993; Freeman RD.,
2007).
7. Trastorno del espectro autista
Conjunto de síndromes del desarrollo y el comportamiento que resultan
de ciertas combinaciones de rasgos autistas, caracterizados por presentar
problemas de interacción social, problemas de comunicación y un patrón
repetitivo de intereses o conductas (Banachewski T. et al, 2010)(Taylor E. et al,
2004).
El 26% de los niños con trastorno del espectro autista presentan
síntomas de TDAH del tipo combinado; un 33% síntomas del TDAH del tipo
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 51
inatento, y el 41% restante no presentan comorbilidad (Goldstein S. et al,
2004).
8. Trastorno bipolar
El niño o adolescente con este trastorno se caracteriza por haber sufrido
dos o más episodios en los que su estado de ánimo y nivel de actividad
aparecen alterados. Los niños con TDAH tienen cambios de humor extremos e
incontrolados (pasan de la euforia a la irritabilidad con facilidad), aumento del
nivel de energía, distraibilidad, grandiosidad, pensamiento acelerado,
disminución del sueño, pobre capacidad de juicio, fuga de ideas, con conductas
hipersexuales y síntomas psicóticos como alucinaciones y delirios.
La coexistencia del TDAH y el TB en adultos es del 10%, siendo una
comorbilidad mucho más frecuente en niños (Ossorio C., 2011).
9. Trastorno por uso o abuso de substancias
Tener TDAH aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo
de sustancias adictivas, duplica la velocidad de paso entre un abuso menos
importante de drogas o alcohol hasta una dependencia más grave, y prolonga
más del doble la duración del consumo de sustancias antes de la remisión
(Wilens TE., 2000).
1.6 TRATAMIENTO MULTIMODAL O COMBINADO
El tratamiento de un niño o un adolescente con TDAH debe ser
multimodal, es decir, incluir la participación de médicos, terapeutas, profesores
y padres. Además, debe llevarse a cabo en el ámbito sanitario, aplicando
intervenciones basadas en la evidencia, que figuran en las guías y protocolos
clínicos. Debe existir una estrecha colaboración entre todos los profesionales
implicados y los familiares del paciente (Soutullo C., 2010).
Así, nos encontramos con que el tratamiento farmacológico está dirigido
al control de los síntomas nucleares (hiperactividad, inatención e
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 52
impulsividad), y el psicológico y psicopedagógico se centran en los
problemas de conducta y de aprendizaje consecuencia de éstos.
Otra ventaja del tratamiento combinado es que permite reducir la dosis
de medicación para reducir el riesgo de posibles efectos secundarios.
Objetivos principales del tratamiento:
• Disminuir/eliminar los síntomas centrales del TDAH y de las enfermedades
psiquiátricas coexistentes.
• Optimizar el rendimiento académico y el funcionamiento social.
• Adaptar el entorno a las necesidades del paciente y facilitar la transición a la
vida adulta (Soutullo C., 2010).
A-Tratamiento psicológico:
El tratamiento psicológico en el TDAH tiene como objetivo ayudar al
paciente y a su familia a manejar los síntomas nucleares del trastorno,
aumentar el autocontrol, mejorar la socialización y gestionar la frustración a
través de procedimientos basados en las escuelas psicológicas conductista y
cognitiva, las dos únicas corrientes psicológicas respaldadas por la evidencia
científica.
Dicha intervención debe hacerse sobre el propio afectado, su entorno
familiar y escolar (intervención psicopedagógica), y se diseñará un plan
personalizado, en función de las necesidades de cada caso y de las áreas más
afectadas: cognitiva, conductual o emocional.
La evaluación del tratamiento se realizará a los 3 meses del inicio, al
finalizarlo (en caso de tener un límite temporal definido), o en el momento que
el clínico lo considere oportuno (GPCM, 2010).
La GPCM (GPCM, 2010) recomienda la terapia cognitivo-conductual
como tratamiento inicial en cualquiera de las siguientes situaciones:
• Los síntomas del TDAH son leves.
• El impacto del TDAH es mínimo.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 53
• Hay una notable discrepancia sobre la frecuencia e intensidad de los
síntomas entre los padres, o entre éstos y los profesores.
• El diagnóstico de TDAH es incierto.
• Los padres rechazan el empleo de medicación.
• En niños menores de 5 años.
El tipo de intervenciones psicológicas que se aplican habitualmente son:
• Terapia de conducta,
• Entrenamiento para padres,
• Terapia cognitiva,
• Entrenamiento en habilidades sociales,
• Técnicas de relajación.
Consiste en:
Una terapia conductual
La terapia de modificación de conducta abarca todos aquellos
procedimientos y técnicas derivadas de los principios del aprendizaje humano.
Las personas aprendemos en nuestra relación con el ambiente, y modificando
ese ambiente se puede modificar la conducta en todas sus dimensiones:
frecuencia, duración, intensidad, al igual que instaurar una conducta nueva
inexistente en el repertorio conductual de una persona, así como eliminarla.
Dentro de la terapia conductual hay dos procedimientos: técnicas
operantes y manejo del ambiente.
Técnicas operantes: se llevan a cabo cuando la persona ya ha emitido la
conducta, adecuada o inadecuada; entonces aplicamos la consecuencia y de
esa forma se va modificando la conducta.
- Refuerzo negativo o positivo: El refuerzo positivo es un procedimiento
mediante el cual se le presenta al sujeto un estímulo que le gusta o le
interesa inmediatamente después de la realización de la conducta,
aumentando la probabilidad de que la conducta vuelva a ocurrir (Méndez
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 54
FX. et al, 2001). El negativo es lo contrario, es quitar un estímulo que no
le gusta al niño.
- Extinción: Es el procedimiento mediante el cual se elimina o reduce la
emisión de una conducta si eliminamos la consecuencia positiva de esa
conducta (La atención del profesor, la aceptación de los compañeros, las
risas de los mismos, que hagan los deberes por él, bajar al parque o
jugar al ordenador mediante los enfados, etc.).
- Economía de fichas: Se dejan claros los objetivos que se van a trabajar,
así como los premios a los que se podrá acceder mediante la realización
de conductas específicas, y la fijación de ―precios en fichas‖ para cada
uno de ellos.
- Saciedad: Se aplica el reforzador de manera continuada y en grandes
cantidades hasta que la conducta adquiera un valor aversivo. Por
ejemplo, si un niño se niega a hacer las tareas en clase, el maestro
podría decirle: ―A lo largo de esta clase no quiero que hagas nada de
trabajo. La única condición es que no hagas ruido y no te muevas‖.
- Sobrecorrección: El objetivo principal es compensar las consecuencias
de la conducta desadaptativa. Se puede aplicar de dos maneras, con
sobrecorrección restitutiva (la persona debe restaurar el daño que ha
hecho), o sobrecorrección de práctica positiva (la persona debe repetir
una conducta positiva).
Manejo del ambiente: es el diseño estimular apropiado para las dificultades del
TDAH para prevenir y anticiparnos a que el sujeto cometa errores y que sea
más fácil que su conducta se ajuste adecuadamente a la situación.
- Estructurar el ambiente: Se estructura el ambiente dando de las órdenes
forma adecuada, creando hábitos y rutinas, e instaurando normas y
reglas. Algunos ejemplos de esto pueden ser:
Órdenes:
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 55
• Una sola y clara.
• En positivo.
• Tono de voz firme, expresión y gestos, utilizar el contacto físico.
Normas:
• Consensuar cuáles, cuántas y las consecuencias por su
incumplimiento / y por su cumplimiento.
• Señales visuales como recordatorio.
• Recordatorio externo verbal del adulto y repetir como autoinstrucción.
- Externalizar la información: La información se externaliza convirtiéndola
para el que la recibe en algo físico y tangible, como, por ejemplo:
• Poner recuerdos visuales.
• Utilizar marcadores de tiempo.
Entrenamiento para padres
Se trata de un programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo
proporcionar información sobre el trastorno, incrementar la competencia de los
padres/tutores, y mejorar la relación paternofilial mediante una mejor
comunicación y atención al desarrollo del niño (Taylor E. et al, 2004).
Programa de entrenamiento conductual de padres de niños hiperactivos
(Barkley RA., 1995)
1. Revisión del trastorno (teórica, positiva).
2. Relación padres-hijos y principios de manejo conductual
3. Desarrollar/incrementar la atención a la conducta del hijo (actividades positi-
vas).
4. Atención al comportamiento positivo en situaciones en las que habitualmente
es disruptivo (seguir instrucciones).
5. Establecer un sistema de fichas familiar (reforzamiento positivo no sólo
social).
6. Uso del coste de respuesta/tiempo fuera con conductas de violación de
normas, o no seguir instrucciones.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 56
7. Tiempo fuera a otras conductas disruptivas.
8. Entrenamiento para manejar las conductas disruptivas en público.
9. Entrenamiento para manejar conductas problemáticas en el futuro.
Terapia cognitiva
La terapia cognitiva tiene como objetivo identificar y modificar las
cogniciones desadaptativas, poniendo de relieve el impacto sobre la conducta y
las emociones para sustituirlas por otras cogniciones más adecuadas.
Estos objetivos se llevan a cabo mediante diversos procedimientos,
entre los que destacan el entrenamiento en técnicas de autoinstrucciones,
autocontrol y resolución de problemas (GPCM, 2010).
- Autoinstrucciones
- Técnicas de autocontrol
- Técnicas de inhibición de las respuestas
- Técnicas de la resolución de problemas
Entrenamiento en habilidades sociales
Es habitual que las personas con TDAH tengan problemas para
relacionarse satisfactoriamente con los demás, ya sea la familia, la pareja, los
hermanos, los compañeros del colegio o del trabajo.
Esto es debido a que no han desarrollado suficientemente HH. SS.
básicas como la asertividad, la empatía, las habilidades de comunicación
verbal y no verbal, las habilidades de negociación y de resolución de
problemas, etcétera.
El entrenamiento en HH. SS. emplea técnicas de la terapia cognitivito-
conductual, se realiza habitualmente en formato grupal y trabaja aspectos
como:
• Autoestima, comunicación emocional.
• Entrenamiento en asertividad.
• Reglas de sociabilización.
• Entrenamiento en conductas prosociales.
• Habilidades de competencia social.
Técnicas de relajación control de la ansiedad
A menudo, el TDAH viene acompañado de una gran agitación motora y
ansiedad. A fin de canalizar este exceso de energía se pueden utilizar una
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 57
serie de técnicas que ayudan a calmar los estados de nerviosismo, al mismo
tiempo que promueven emociones positivas y mejoran la comunicación y el
ambiente familiar.
Algunas técnicas adecuadas para este fin son:
• Ejercicios de relajación y respiración.
• Ejercicios de expresión corporal y psicomotricidad.
• Actividades deportivas y de tipo social.
C- Tratamiento pedagógico
El tratamiento psicopedagógico debe entenderse y proyectarse como un
recurso psicoeducativo indispensable y necesario para responder
adecuadamente a las necesidades educativas específicas que pueden
presentar los alumnos con TDAH, a fin de alcanzar una intervención eficaz
teniendo en cuenta que el aprendizaje no depende exclusivamente de factores
individuales y que los problemas que aparecen en el contexto escolar
habitualmente tienen un origen complejo y multifactorial (González Lajas JJ.
2012).
-Orientación educativa e intervención psicopedagógica
La orientación educativa y la intervención psicopedagógica son dos
referentes conceptuales afines y necesarios entre sí, porque siempre que
orientamos una acción psicoeducativa, lo hacemos interviniendo, y cada vez
que intervenimos como resultado de dicho proceso, lo hacemos orientando.
Según la GPCM, los niños y adolescentes con TDAH precisan de un
programa de intervención individualizado en la escuela que incluya aspectos
académicos, conductuales, sociales y emocionales. Además, los programas
deben implicar a la mayor parte del cuadro docente y contar con la familia u
otros profesionales para facilitar su eficacia (GPCM, 2010).
-Reeducación psicopedagógica y apoyo educativo
Diversos estudios señalan que alrededor del 70-80% (Miranda A., 2011)
de los niños con TDAH presentan alguna dificultad de aprendizaje en las áreas
instrumentales básicas: lectura, escritura y matemáticas. Este hecho genera
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 58
que el bajo rendimiento académico sea una condición que afecta
significativamente al alumnado con TDAH en las diferentes etapas educativas.
En niños y adolescentes con TDAH y repercusión negativa en cuanto a
rendimiento académico, la GPCM recomienda un tratamiento individualizado y
específico de enseñanza en habilidades de aprendizaje y competencias
académicas (GPCM, 2010).
-Adaptaciones curriculares
Las adaptaciones curriculares son medidas ordinarias o extraordinarias
de atención a la diversidad. En principio sirven para facilitar los procesos de
enseñanza-apren-dizaje y la adquisición de competencias académicas básicas
en alumnos con necesidades específicas de apoyo educativo o con
necesidades educativas espe-ciales teniendo en cuenta siempre como
referente los objetivos y las competencias básicas del currículum que
corresponda. Atendiendo a su naturaleza, las adaptaciones curriculares en el
ámbito que nos ocupa pueden ser no significativas o significativas. Las
primeras son modificacio-nes que se realizan para un alumno concreto o grupo
de alumnos y que afectan a elementos del currículum tales como metodología,
temporalización, tipo de actividades, instrumentos y técnicas de evaluación,
pero nunca a los elementos preceptivos del currículum oficial como objetivos,
contenidos, competencias básicas y criterios de evaluación.
-Estrategias psicoeducativas en la escuela
EL alumno es el principal protagonista y destinatario de su aprendizaje,
por lo que cualquier plan de actuación debe emplazarse siempre en el contexto
del centro y del aula, ya que es en esta realidad donde se van a determinar las
decisiones que se tomen sobre qué enseñar, cómo hacerlo, con qué recursos
se cuenta y cómo evaluar todo el proceso de enseñanza-aprendizaje (González
Lajas JJ., 2013).
Una intervención educativa debe dotarse siempre de significatividad y no
considerarse nunca una acción neutra, ya que debe ser planificada, dinámica,
flexible y definida desde los valores y actitudes de los docentes, así como
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 59
desde las propias políticas que impulsa el centro educativo con el objetivo de
concretarla adecuadamente para el alumnado con TDAH y poder ofrecer una
respuesta eficaz adaptada a las necesidades educativas particulares de cada
uno (González Lajas JJ., 2012).
-Formación a profesores
Una vez que existe un diagnóstico de TDAH la figura de los distintos
profesionales es clave para abordar la problemática biológica, cognitiva,
conductual, educativa y emocional.
La formación a docentes permite que éstos reciban psicoeducación
sobre el trastorno, modifiquen pensamientos y opiniones en cuanto a los niños
y adolescentes con TDAH, se entrenen en pautas de conducta y se preparen
para identificar posibles señales o signos de alerta del TDAH, favoreciendo así
la detección precoz y la atención temprana (GPCM, 2010).
-Dificultades detectadas
Según conclusiones extraídas en el Estudio PANDAH, desde el ámbito
educativo se detectan principalmente las siguientes dificultades:
• Algunos docentes no saben reconocer adecuadamente el trastorno.
• En los casos en los que el trastorno no se reconoce, se aplican otras fórmulas
que se constatan ineficaces e incluso contraproducentes para el manejo del
alumno TDAH.
• Algunos equipos de orientación no conocen cuáles son las pautas, estrategias
y directrices más indicadas.
• Existen diferencias en cuanto a eficiencia sobre cómo se abordan los casos
de TDAH según sea la titularidad del centro educativo.
• Existen dificultades de coordinación y comunicación entre los profesionales
del ámbito escolar y el clínico.
• Algunos profesionales de los equipos docentes dificultan la buena marcha del
tratamiento farmacológico.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 60
D- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Entre el 70% y el 80% de los pacientes responden de forma favorable al
primer tratamiento utilizado. Por tanto, por su seguridad, alta eficacia y buena
tolerancia se recomienda el tratamiento farmacológico para el abordaje de
estos pacientes. Gracias a la acción de los fármacos se reducen los síntomas
del TDAH, mejorando el rendimiento escolar y el comportamiento del niño y las
relaciones tanto en casa como en la escuela. Al mismo tiempo, potencian el
efecto de las intervenciones psicológicas y psicopedagógicas (GPCM, 2010).
Desde 1996, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda
que la medicación ―forme parte del plan inicial de tratamiento del TDAH, usada
en combinación con intervenciones psicosociales‖, cuando hasta entonces la
medicación se recomendaba sólo como ―último recurso‖.
La decisión de iniciar tratamiento farmacológico debe ser individualizada
para cada paciente y la mayoría de las guías clínicas recomiendan iniciar el
tratamiento a partir de los 6 años porque la mayoría de los estudios se refieren
a niños mayores de 6 años. Sin embargo, también hay datos sobre la eficacia
de las medicaciones en niños en edad preescolar, y el tratamiento se puede
empezar en niños pequeños si el TDAH es grave a moderado y causa
deterioro.
Ninguna medicación debe iniciarse sin un correcto diagnóstico previo y
debe ser prescrito y controlado por un médico experto en TDAH y en el manejo
de estos fármacos y sus posibles efectos secundarios (GPCM, 2010).
Según los hallazgos del estudio de tratamiento multimodal de niños con
TDAH (Swanson J. et al, 2008), la medicación con un sólo fármaco es más
efectiva que el tratamiento conductual (tasa de respuesta del 56%, frente al
34% de la intervención psicosocial), con dos excepciones:
• En pacientes con TDAH y trastorno negativista desafiante (TND) asociado, el
mejor tratamiento es la combinación de medicación y tratamiento conductual,
seguida de tratamiento farmacológico sólo.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 61
• En pacientes con TDAH y trastorno de ansiedad asociado, la psicoterapia
conductual como monoterapia puede ser eficaz, y la medicación se puede
indicar sólo si no se obtiene remisión clínica con lo anterior.
Fármacos de primera opción o línea
Los fármacos de primera línea son los estimulantes y los no
estimulantes.Un metaanálisis en el que se analizaron estudios con 15 fármacos
diferentes en un total de 4.500 pacientes adultos encontró que los
medicamentos psicoestimulantes tenían resultados superiores a los fármacos
no psicoestimulantes (Farone SV. et al, 2006).
Factores para la elección del fármaco — mejoría de los síntomas
centrales, — enfermedades psiquiátricas asociadas, — efectos secundarios, —
adherencia al tratamiento, — potencial de abuso — y preferencia de los padres.
(Proyecto Pandah)
Antes de iniciar la medicación
Antes de iniciar la medicación, es muy importante la psicoeducación de
los padres: la información sobre la causa del trastorno, su clínica y evolución,
las alternativas terapéuticas y el manejo concreto de situaciones debe consistir
siempre el primer paso por parte del especialista. Debe responder a las
preguntas que planteen sobre la medicación, e informar de forma sencilla pero
suficiente, desdramatizando pero también advirtiendo sobre el riesgo de no
tratar el TDAH.
La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico debe ser
individualizada, teniendo en cuenta la presencia de síntomas de TDAH y de
comorbilidad psiquiátrica, su repercusión en el funcionamiento diario
(rendimiento académico, relaciones familiares y sociales) y el grado de
disfunción o el impacto de la enfermedad (Soutullo C., 2011).
Fármacos estimulantes
El término ―estimulante‖ indica que el fármaco eleva el nivel de alerta y la
actividad del sistema nervioso central. Los fármacos estimulantes aumentan la
disponibilidad de dopamina, sobre todo, en la corteza prefrontal.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 62
PUNTOS FUERTES — La rapidez de acción. — La eficacia. — Es un
fármaco contrastado (con una historia, experimentado) y no en proceso de
ensayo. — Es seguro, sin grandes riesgos. — La intervención es sencilla,
coste-efectiva. — La flexibilidad (posibilidad de combinar fármacos con
diferente duración de acción).
PUNTOS DÉBILES — El precio alto de algunos fármacos puede llevar al
abandono del tratamiento. — Los efectos secundarios (aunque pueden ser
compensados). — Si se ingiere en varias tomas, el cumplimiento es peor.
(Opiniones recogidas en el Proyecto PANDAH)
Fármacos no estimulantes
Son aquellos fármacos cuyo mecanismo de acción produce un aumento
de la concentración de noradrenalina, un neurotransmisor que también
desempeña un papel importante en el TDAH, de ahí que pueda ser un
tratamiento efectivo en el trastorno (Soutullo C., 2011).
Interrupción del tratamiento farmacológico
Generalmente, el criterio es aplicarlo mientras sea clínicamente
necesario y hasta el adecuado control de la clínica. Sin embargo, el tratamiento
se puede interrumpir en las siguientes situaciones:
• Se abren períodos ―ventana‖ (15 días sin tratamiento) cada 1 o 2 años para
valorar la necesidad de mantenerlo.
• Se llevan a cabo ―vacaciones terapéuticas‖: algunos padres lo demandan en
la época estival en caso de necesidad de contrarrestar los efectos secundarios
(pérdida de apetito), o para confirmar la necesidad de seguir. No obstante, el
médico no se muestra muy partidario.
• En ocasiones, los días de olvido de toma se toman como test.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 63
•En el caso de los adolescentes, se promueve una actitud flexible: en
ocasioneslos jóvenes han aprendido a ―autogestionar‖ la ingestión del fármaco
sobre la base de sus necesidades.
En cualquier caso, se estima que en un 80% de los casos el tratamiento se
retoma y la interrupción sirve para reafirmar a la familia y fomentar la
adherencia.
FICHA DE LECTURA Nº5
Título: Habilidades lingüísticas y ejecutivas en el Trastorno por Déficit de
Atención o Hiperactividad-Impulsividad (TDAH) y en las Dificultades de
Comprensión Lectora (DCL).
Autor/es: Ana Miranda Casas, María Inmaculada Fernández Andrés, Rosa
García Castellar, Belén Roselló Miranda y Carla Colomer Diago.
Año: 2011.
Resumen: El siguiente artículo nos presenta el estudio realizado a un grupo de
84 alumnos de entre los cuales unos estaban diagnosticados con TDAH, unos
con DCL, otros con ambos trastornos y la otra parte sin ningún trastorno, con
el objetivo de concretar los posibles déficits en el funcionamiento lingüístico y
ejecutivo que pueden tener estos niños. Otro objetivo de este estudio es el de
conocer el perfil de déficits del grupo comórbido (TDAH+DCL). En este mismo
artículo se incluye la descripción del método que se ha llevado a cabo para la
evaluación de estos niños, se exponen los resultados obtenidos y por último las
conclusiones finales.
1-Introducción
La comorbilidad del trastorno por déficit de atención con hiperactividad y las
dificultades lectoras tienen una ocurrencia superior a la esperada. El porcentaje
de dificultades lectoras en sujetos con TDAH oscila entre un 18 y un 45%. La
dificultad lectora asociada al TDAH ocasiona déficits cognitivos más graves y
peores resultados académicos y conductuales.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 64
Los puntos débiles de los estudiantes con TDAH en procesos de comprensión
de textos son: una menor competencia para identificar tópicos e ideas
principales, realización de un menos número de inferencias y problemas para
detectar incoherencias de un texto, dificultad en comprensión para ordenas
fragmentos, habilidades de planificación y autorregulación.
El reconocer las palabras con exactitud y eficacia no es el único factor que
explica la compresión lectora. Aunque muchos estudios se han centrado en
este factor, Barkley (1997) apunta que al menos deben de tenerse en cuenta
tres factores o déficits ejecutivos: problemas inhibitorios, déficit en memoria de
trabajo y déficits en atención sostenida. Por tanto, el lenguaje y el
funcionamiento ejecutivo juegan un papel claro en la comprensión lectora.
2-Método
En esta investigación participaron 84 sujetos, de entre 12 y 16 años,
clasificados en cuatro grupos de igual número, 21 en cada uno: TDAH, DCL,
TDAH+DCL y comparación (sin ningún trastorno).
El objetivo es determinar si hay déficits cognitivos que afectan a uno de los
trastornos, solo TDAH o solo DCL. Y por otro lado, identificar el patrón de
déficits que presenta el grupo TDAH+DCL.
El procedimiento es el siguiente: se aplicarán dos sesiones de 50 minutos, para
cada grupo y realizadas por separado a cada grupo. Aquellos con TDAH que
reciben medicación, dejarán de hacerlo durante estas sesiones.
Los instrumentos de evaluación son los siguientes:
-Medidas de lenguaje oral: Vocabulario y comprensión oral.
-Medidas de acceso al léxico: Lectura de palabras y pseudopalabras.
-Medidas de funcionamiento ejecutivo: Memoria verbal de trabajo de frases,
memoria verbal de trabajo numérica, memoria a corto plazo y atención e
inhibición.
3- Resultados
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 65
Los resultados respecto a las medidas lingüísticas fueron:
En lectura de palabras y pseudopalabras, el grupo de comparación presentó
una mejor ejecución de forma significativa respecto al grupo comórbido (TDAH
y DCL) al igual que en velocidad de lectura.
En cuanto a las medidas de funcionamiento ejecutivo estas fueron los
resultados:
En memoria visual el grupo comórbido cometió muchos más errores que el
grupo de comparación. En memoria verbal de frases los tres grupos con
problemas obtuvieron mucho peor resultado que el de comparación, mientras
que en memoria verbal de números los dos grupos con TDAH, puro y con DCL,
obtuvieron peores resultados que el de comparación. Los resultados por
errores de atención e inhibición también difieren significativamente los del
grupo TDAH y el comórbido del grupo de comparación.
4- Conclusiones
Se han encontrado solo una disociación parcial entre déficits lingüísticos y
ejecutivos en el TDAH y en las DCL, ya que ni los problemas lingüísticos ni en
memoria de trabajo verbal son específicos de las DCL, pero los problemas en
atención e inhibición afectan únicamente a los grupos con TDAH.
Por otro lado, la asociación TDAH+DCL presenta una combinación de déficits
en habilidades lingüísticas y ejecutivas. Este resultado pone de manifiesto la
necesidad de incorporar tratamientos más complejos para el grupo comórbido
que incorporen estrategias específicamente dirigidas a mejorar los déficits de
atención e inhibición.
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FICHA DE LECTURA Nº6
Título: Eficacia de una intervención computerizada para mejorar la atención en
niños con TDAH.
Autor: Jonatan Molina y Agustín E. Martínez-González.
Año: 2015
Resumen: En este artículo se nos presenta un estudio en el que se evalúa una
intervención dirigida a mejorar la inatención y la competencia lecto-escritora de
un niño de 9 años con TDAH. La intervención consistió en aplicar un programa
digitalizado o computerizado llamado Fíjate y Concéntrate Más. Éste demostró
ser efectivo para mejorar la atención sostenida, la calidad atencional y la
lectoescritura.
Antes de la descripción detallada del estudio, se hace un pequeño recorrido a
la conceptualización más actual del TDAH y su prevalencia en la edad infantil,
además de aportar la teoría más respaldada acerca de la causa de este
trastorno. Por último, muestra los resultados, potencialmente satisfactorios de
la investigación y termina con una conclusión final sobre los efectos positivos,
en su mayoría, y otros negativos, en menor medida, del programa
computerizado llevado a cabo.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 68
1- Introducción
El TDAH puede ser definido como un trastorno caracterizado por una
disminución de la capacidad atencional, hiperactividad motora e impulsividad.
Se distinguen tres subtipos: predominante inatento, hiperactividad-impulsividad
o combinado, es decir, los dos anteriores juntos. (DSM, IV-TR, APA 2013)
La prevalencia de este trastorno niños de 6 a 12 años, se encuentra en un 5%,
siendo mayor en hombres que en mujeres.
La causa del trastorno, según Barkley (1999), es debida a un déficit de las
funciones ejecutivas, es decir, debido a un fallo en el mecanismo ejecutivo del
cerebro, de manera que afecta al control inhibitorio, la vigilancia, planificación,
memoria de trabajo y flexibilidad cognitiva.
Los problemas intrínsecos del TDAH provocan otras afectaciones que dan
lugar a las siguientes alteraciones: agresividad física y verbal, rechazo social,
problemas de sueño, dificultad de aprendizaje, escaso rendimiento académico,
problemas de depresión. (Guía Práctica Clínica en el SNS, 2000)
Por ello la importancia de una intervención directa en el niño para reducir la
sintomatología y conseguir una mayor adaptación.
2- Descripción del caso
2.1- Identificación del paciente, motivo de la consulta e historia del problema
El paciente es un niño de 9 años en 4º de Primaria que presenta TDAH y la
intervención se centrará en mejorar la atención y la lectoescritura.
En posteriores evaluaciones psicopedagógicas al alumno, se presentaron
indicios que hacían pensar que el niño tenía síndrome de Asperger, debido a
su CI alto, problemas de socialización y rigidez mental pero se descartó y se le
diagnosticó finalmente TDAH.
2.2- Evaluación del caso
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 69
Previa a la intervención se recogió información de tres fuentes (el niño, la
familia y la profesora). La evaluación consistió en la realización de varios tests
para obtener sus índices atencionales (calidad, sostenimiento), la impulsividad,
la inteligencia y el nivel lector.
A los padres también se les pasaron varios tests con el objetivo de conocer las
conductas problema que se dan el ámbito familiar y valorar actitudes de los
padres ante la educación de su hijo. Las pruebas detectaron un falso estilo
asertivo de los padres y conductas propias de un TDAH en su niño.
3- Aplicación del tratamiento
Para mejorar la atención y la lectoescritura del niño se utilizó el programa Fíjate
y Concéntrate Más. Un material informatizado para mejorar tanto la atención
selectiva como la atención sostenida.
El tratamiento se compuso de 20 sesiones de 20 minutos. Al terminar cada
sesión se utilizó la aplicación para Android ―Normas para niños‖ para realizar
una economía de fichas con el niño, que reforzara las conductas adecuadas
desarrolladas en la sesión.
4- Resultados
La calidad atencional y la sostenida se vieron incrementadas. En los errores
por comisión y omisión hubo mejoras notables. Así como la efectividad total y la
concentración. Aunque aumentaron los errores de inversión, los de adiciones y
rotaciones permanecieron igual. La velocidad de lectura también mejoró tras la
intervención.
5- Discusión
El programa ha sido efectivo en las dos áreas establecidas como objetivo. Con
este estudio se resalta la importancia de una intervención multidisciplinar
puesto que el TDAH suele ir acompañada de otros trastornos secundarios en la
mayoría de los casos, como problemas sociales y dificultades de aprendizaje.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 70
Para una intervención eficaz dos elementos son claves: una evaluación
exhaustiva del niño, de la familia y la escuela mediante el uso de métodos
multi-técnicas (observación, entrevistas, autoinformes) y por otro lado,
seleccionar técnicas cuya efectividad haya sido probada científicamente.
En el caso de este estudio, la elección de un programa informatizado, encajaba
muy bien tanto con los intereses del niño como con su diagnóstico, ya que
cambiar las formas de presentar los materiales ha aumentado la motivación del
niño hacia el tratamiento y de este modo conseguimos una mayor atención.
Un posible aspecto negativo de este programa es que al ser un formato digital
es muy complicado el poder dar una generalización a situaciones cotidianas.
6- Bibliografía
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PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 72
FICHA DE LECTURA Nº7
Título: Intervención psicopedagógica en el TDAH
Autores: Luis Abad-Mas, Rosalía Ruiz-Andrés, Francisca Moreno-Madrid,
Raquel Herrero, Enrique Suay.
Año: 2013
Resumen: Este artículo hace una revisión, desde las bases psicopedagógicas,
de los principales programas de intervención existentes para los niños con
TDAH. El mismo abarca desde una concisa conceptualización del término
TDAH y sus subtipos, hasta la descripción de cada uno de los programas de
intervención, llegando a la conclusión de que el más respaldado científicamente
es el programa de intervención combinado o multimodal, es decir, la unión de
una intervención psicopedagógica, la modificación de la conducta y el
tratamiento farmacológico. Por último, el artículo termina dando unas pautas de
acción dirigidas a la familia y al profesorado para que consigan mejorar el clima
de convivencia y obtener así mejores resultados con estos niños.
1-Introducción
Se defiende el programa de intervención multimodal como el más beneficioso
para tratar este trastorno. En dicha intervención han de participar tanto el niño,
como la familia y el colegio de forma paralela, simultánea e interdisciplinar.
Es importante que se tengan en cuenta las características de la familia y su
entorno como las del colegio y el profesorado, aparte de las del niño para que
se adapten unos a otros. Queda remarcada la importancia del entrenamiento
en funciones ejecutivas como base de la rehabilitación funcional de niños con
TDAH.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 73
2- Conceptualización
La definición que aporta este artículo sobre el TDAH es la que comparte el
DSM-4 y el CIE, es decir, TDAH es aquel trastorno cuyos tres síntomas
nucleares son la inatención, hiperactividad e impulsividad, los cuales persisten
a través del tiempo y en diferentes contextos.
Se distinguen tres subtipos de TDAH según el predominio de uno de estos
síntomas sobre los demás:
-Predominio inatento: dificultad en todos los tipos de atención (sostenida,
selectiva, dividida)
- Hiperactividad: Inquietud o dificultad para estar quieto
-Impulsividad: Precipitación, responder antes de tiempo, impaciencia.
3- Fases de la intervención psicopedagógica
1º Recoger información sobre la historia clínica y la evolución del problema del
niño.
2º Rendimiento funcional y cognitivo del niño con TDAH
3º Si presenta trastornos asociados como dificultad de aprendizaje, trastornos
de conducta.
4º NEE que presenta.
5º Frecuencia de la intensidad y persistencia de los síntomas.
4- Intervención psicopedagógica: niño, familia y escuela. Programas
multidimensionales
Una parte fundamental de la intervención es el entreno en las funciones
ejecutivas del niño para que vaya consiguiendo mayor funcionalidad en sus
procesos inmaduros antes de trabajar sobre las dificultades de aprendizaje,
problemas de conducta o emocionales.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 74
4.1. Entrenamiento cognitivo
Este es la habilitación y rehabilitación de las funciones ejecutivas a través de
programas informáticos (hay feedback inmediatos) o con herramientas clásicas
de lápiz y papel. Buscan llevar a cabo el entrenamiento de: la atención
sostenida, tiempos de reacción, resolución de problemas, organización de
tareas, memoria de trabajo, control de impulsos, etc.
5- Intervención sobre el rendimiento escolar de niños con TDAH
Alrededor del 70-80% de los niños con TDAH presentan dificultades de
aprendizaje, ya sea en la escritura, lectura o matemáticas. Principalmente
debido al predominio inatento. Por tanto, aunque estos niños tienen un CI
normal presentan bajo rendimiento académico.
Para cada dificultad se deben de seguir una serie de estrategias o
procedimientos psicopedagógicos para entrenar estas habilidades.
6- Intervención sobre los problemas emocionales de niños con TDAH
El programa de intervención combinado, ni ningún otro tratamiento puede
normalizar las relaciones sociales de los niños con TDAH con sus iguales. Por
tanto, habría que recurrir a una recogida de información del niño y realizar una
intervención adaptada a sus características, que consistiría en la aplicación de
estas estrategias: programa de modificación de conducta, de habilidades
sociales, entrenamiento en conversaciones, autocontrol, control de la ira y
relajación y resolución de problemas.
7- Intervención conductual sobre el contexto familiar
La modificación de la conducta es un tratamiento idóneo dentro del programa
de intervención combinado.
7.1. Modificación de la conducta
La conducta es toda acción que realiza una persona como consecuencia de su
interacción con el entorno. Aplicaciones unas u otras consecuencias ante una
determinada conducta se pueden aumentas las conductas positivas o también
disminuir las conductas negativas.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 75
Es también de una gran importancia que las modificaciones de conducta no
solo se lleven a cabo en la escuela, sino que la familia esté entrenada en estas
habilidades para el manejo y control de la conducta de sus hijos para obtener
mejores resultados y además mejorar el clima de convivencia.
7.2. Principios para mejorar el comportamiento
- Proporcionar consecuencias inmediatas al buen o mal comportamiento.
- Proporcionar consecuencias específicas proporcionales a la gravedad del mal
comportamiento.
- Proporcionar respuestas consistentes (educación previsible y segura).
- Aplicar programas con incentivos antes de recurrir al castigo.
8. Orientaciones específicas en TDAH para profesores
-Cambios en la metodología de clase
-En los patrones de comunicación
-En el ambiente físico de la clase
8- Bibliografía
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FICHA DE LECTURA Nº8
Título: Protocolo de Intervención en TDAH
Autor: Flora María Vega Fernández
Año: 2012
Resumen
Este artículo presenta los distintos planes de actuación frente al TDAH
propuestos por las distintas áreas del Servicio de salud mental y coordinación
sociosanitaria regional de Castilla y León. Dicho protocolo pretende
homogeneizar el diagnóstico y el tratamiento del TDAH. Además se añaden los
criterios que permiten una temprana detección.
El presente artículo aporta también datos de interés educativo y social sobre
TDAH, qué es el TDAH y sus características, las distintas divisiones según
varios estamentos, causas etiológicas del trastorno, cómo detectarlo, qué
niveles de abordaje existen y por último describe los tratamientos más
comunes: el farmacológico y el psicológico.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 78
1. Introducción y contexto
El hospital del Bierzo cuenta con un equipo de atención a la salud mental del
niño que se compone de un psiquiatra, un psicólogo y una enfermera junto a
una trabajadora social. Dicho equipo atiende a un total de 18855 menores de
18 años, siendo el TDAH el principal motivo de consulta de éstos en el centro.
Para homogeneizar el diagnóstico y el tratamiento se elaboró un protocolo de
intervención para dicho trastorno.
2. ¿Por qué un protocolo para TDAH?
La razón principal es que consiste en un trastorno con importantes
repercusiones para la persona que lo padece y para las personas que conviven
con el enfermo, y dada la multitud de casos aislados y de comorbilidad
asociada a este trastorno, se hace necesario el realizar un protocolo de
intervención que dé una respuesta general a éste y facilite la intervención de
los profesionales.
Como datos de importancia tenemos que el TDAH:
-Es uno de los principales motivos de consulta en la población infanto-juvenil.
Un 44% de los pacientes presentan TDAH.
-Se trata de un problema de Salud pública (mayor riesgo de accidentes de
bicicleta (50%), y un mayor riesgo de acudir a los servicios de urgencias
(30%)).
-Afecta a la formación, escolarización y clasificación de los niños. Un 35%
abandona sus estudios y eleva a un 46% los escolares que son expulsados.
-La tasa de prevalencia entre los niños de edad escolar es de un 3 a un 7%.
-Alta tasa de comorbilidad.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 79
3. Protocolo de intervención para pacientes con TDAH
3.1 Definición. ¿Qué es el TDAH?
Es un trastorno polisintomático que de denomina Trastorno por Déficit de
Atención y/o hiperactividad.
Sus características son:
- Es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad,
que es más frecuente y grave que el observado en individuos de
desarrollo similar.
- Síntomas como la hiperactividad-impulsividad o desatención tienen que
haber aparecido antes de los 7 años.
- Los síntomas deben producirse al menos en dos situaciones: ámbito
escolar, familiar y/o laboral.
- Tiene su entidad propia sin que vaya asociado a otra patología.
Los síntomas propios son la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. El
CIE-10 exige un umbral mínimo de síntomas de cada una de estas
dimensiones. Sin embargo, el DSM IV TR agrupa los síntomas en una
dimensión de inatención y una de hiperactividad-impulsividad y permite el
diagnóstico de tres tipos de TDAH en función de la predominancia de una de
las tres dimensiones o bien combinado.
Por otro lado, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) ha acordado que
se pueden distinguir dentro de los niños y niñas hiperactivos tres subgrupos o
tipologías:
a. Predominancia de los síntomas de inatención.
b. Predominancia de los síntomas de hiperactividad-impulsividad.
c. Tienen los tres síntomas.
4. Factores etiológicos
- Causa genética debido a una mayor concordancia en gemelos monocigóticos.
-Consumo de alcohol y patología ansiosa en los progenitores.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 80
-Infecciones durante el primer trimestre del embarazo.
-Daño cerebral durante el período fetal y neonatal.
-Alteraciones neurofisiológicas, estudios con EEG y TAC.
-Factores psicosociales: Mayor frecuencia de TDAH en niños que viven en
instituciones o sufren carencias emocionales prolongadas
5. Detección y niveles de abordaje
Comienza con la detección de algunos síntomas en el niño por la familia o el
profesorado. Después una vez generada la sospecha de TDAH se comunica al
Orientador del centro para una primera valoración. Los resultados obtenidos
permiten el establecimiento de un nivel de abordaje adecuado inicial y la
derivación correspondiente a atención primaria y la atención psicopedagógica.
Niveles de abordaje:
- Desde el centro educativo: Cuando se trata de casos de TDAH leves o
moderados, sin patología comórbida y con factores de buen pronóstico.
- Atención primaria: Casos más graves, fracaso del tratamiento desde la
escuela. Se evitará la inclusión de diagnósticos definitivos e indicaciones
de tratamiento.
- Abordaje terapéutico desde Salud Mental.
6. Tratamiento
Deben de tenerse en cuenta tanto la edad del niño como las intervenciones
previas y la aceptabilidad de las distintas modalidades de tratamiento por parte
de la familia y el paciente. En caso de decidir tratamiento farmacológico, la
mejor elección es el metilfenidato.
En niños preescolares no se recomienda tratamiento farmacológico. En niños
escolares no está recomendado en primera línea. Yen niños adolescentes con
grado grave se recomienda el tratamiento farmacológico como primera opción.
6.1 Tratamiento farmacológico
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 81
Desde hace más de 70 años se conoce el efecto beneficioso de los
estimulantes como el metilfenidato. Sin embargo, cuenta con un gran número
de efectos secundarios como la anorexia, náuseas, pérdida de apetito,
insomnio, vértigo, etc.
La atomoxetina no es un estimulante y se recomienda para niños de 6 años
diagnosticados con TDAH. También tiene sus efectos adversos: somnolencia,
dolor abdominal, náuseas o vómitos, mareos, pérdida de peso, etc.
6.2. Tratamiento psicológico
Las intervenciones psicológicas que han mostrado evidencia científica de
eficacia frente al TDAH se basan en los principios de la terapia cognitivo
conductual
6.2.1 Terapia de conducta
Basado en un análisis funcional de la conducta en el que se identifican las
conductas problema a eliminar y los factores que están manteniendo esta
conducta inadecuada.
Con los padres existe la posibilidad de consultas de psicoeducación en el
TDAH para enseñar a manejar todo el repertorio de estrategias conductuales
con sus hijos. En ocasiones se valora la necesidad de trabajar las habilidades
sociales y el manejo de la frustración.
Para la impulsividad se recomienda la relajación mediante respiración
profunda, visualización, imaginación emotiva o la técnica de Koeppen así como
juegos apropiados.
7. Conclusión
La elaboración del protocolo se ideó con la idea de dar solución a un trastorno
emergente que requiere de una atención multidisciplinar para su buen
diagnóstico y mejor tratamiento y con el que pretendemos acercar al resto de
profesionales implicados a una visión general de lo que se puede y se hace
desde la unidad del Hospital Bierzo para dar atención al TDAH.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 82
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FICHA DE LECTURA Nº9
Título: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y actividad
física.
Autor/es: Guillermo Felipe López Sánchez, Laura López Sánchez y Arturo Día
Suárez.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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Año: 2015
Resumen
El presente artículo realiza una revisión de los principales tratamientos que
existen en la actualidad para el TDAH en niños/as y repasa la literatura al
respecto del TDAH como concepto, características y su influencia en la
persona. Por último se propone una nueva alternativa de tratamiento para el
TDAH, la actividad física.
1- Conceptualización del TDAH
Los autores de este artículo se remiten a las definiciones de TDAH que
aportan Barkley (1997), Bitaubé (2009) y Cornejo (2005): ―Alteración de origen
neurológico de inicio en la infancia caracterizado por la presencia de niveles
clínicos de inatención y/o de hiperactividad-impulsividad. Y a la propia del
DSM-IV-TR (2002): ― La característica esencial del TDAH es un patrón
persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más
frecuente y grave que el observado en otros sujetos de desarrollo similar.
2- Síntomas y problemas asociados del TDAH
Los niños con TDAH se ven afectados por una baja competencia social,
inadaptación social y escolar, bajo rendimiento académico, retraso motor y del
lenguaje, poca motivación por el deporte. Respecto a la condición física, no
está relacionado con la obesidad pero si se produce pérdida de peso, baja
coordinación, bajos niveles de autoestima, auto concepto e imagen corporal,
alteraciones en la lateralidad, trastornos en el sueño.
2.1- Subtipos de TDAH
Según el DSM-IV-TR (2002) existirían los siguientes subtipos:
Predominio inatento: Falta de atención.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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Predominio de la hiperactividad-impulsividad: Dificultad en autorregular
su comportamiento.
Combinado: Los dos anteriores juntos.
3- Prevalencia del TDAH
El TDAH es una de las enfermedades más prevalentes en la infancia, uno de
los trastornos neurológicos más frecuentes, el principal problema crónico y de
conducta y de la salud mental infantil, principal causa del fracaso escolar,
pueden haber hasta dos alumnos por aula con TDAH, afecta al 5% de los niños
en todo el mundo, predominio en varones, los científicos más prudentes sitúan
la prevalencia en un 10%.
4- Causas del TDAH
Por un lado hay teorías que asignan una causa genética y neurológica a este
trastorno. Por otro lado hay teorías que sitúan el origen del TDAH en causas
múltiples (herencia, complicaciones prenatales y perinatales). Otra teoría más
que se suma a éstas es la que expone que las verdaderas causas no están
claras, lo más razonable es decir que en algunos casos de la hiperactividad
predominan causas biológicas y en otros las ambientales y en otros una
mezcla.
5- Diagnóstico del TDAH
El diagnóstico del TDAH es conveniente realizarlo en edades tempranas. Para
dicho diagnóstico deben seguirse los criterios establecidos por el DSM-IV-TR
(2002) o el CIE 10.
6- Tratamiento del TDAH
En 1993, no había un tratamiento curativo pero sí medidas terapéuticas:
fármacos e intervenciones psicoterapéuticas (técnicas de orientación y
entrenamiento de tipo cognitivo- conductual a padres).
En las últimos décadas, se han realizado diversas aportaciones que dieron
resultados a 3 tipos de tratamiento: psicosocial, farmacológico y combinado.
Algunos datos de importancia son:
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 85
- 97,4% de niños/as con TDAH reciben tratamiento, de esos cuales el 64%
reciben tratamiento combinado, un 20% solo el farmacológico y el 13,4 restante
sólo el psicológico.
- El 84% de los niños/as con TDAH reciben medicación.
Según múltiples autores la mejor opción es la de combinar tratamientos. Es
decir, un tratamiento multimodal que incluya entrenamiento cognitivo-
conductual a padres, intervenciones psicológicas conductuales, intervenciones
escolares y psicopedagógicas y si fuera necesario, tratamiento farmacológico.
6.1- Tratamiento farmacológico
El más utilizado y de mayor eficacia demostrada es el metifenidato.
6.2- Tratamiento no farmacológico
Tratamiento en el hogar (mediante la formación de padres y entorno familiar) o
a nivel educativo a través de estrategias de formación del profesorado,
estrategias de afrontamiento y resolución de problemas, modificación de
conducta.
Más allá de los habituales tratamientos destaca el papel favorable de la
Educación Física ya que permite trabajar la inhibición muscular, control
postural, relajación, autoestima, rendimiento académico, relaciones sociales y
autoconocimiento. Ya existen programas de actividad física para aplicar en
niños con el trastorno. Sin embargo hay escasez de estudios que comprueben
el efecto de estos programas. Se necesitarían más investigaciones para poder
precisar las relaciones entre TDAH, actividad física y E. física.
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PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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FICHA DE LECTURA Nº 10
Título: TDAH: programa de intervención educativa
Autor/es: Juan José Fernández Redondo, Maximiano del año Sánchez,
Marcela Palazuelo Martínez y Monserrat Marugán de Miguelsanz.
Año: 2011
Resumen: Este artículo presenta un programa de intervención encaminado a
abordar el TDAH en el contexto escolar con la colaboración de las familias y los
alumnos. Dicho programa consta de 4 fases: primero la información y
formación de padres y profesores, después la colaboración de la familia y el
centro y por último, la implantación del programa de intervención en el centro
como plan de actuación. Se marcan unos objetivos específicos, unas
actividades a desarrollar y unos criterios metodológicos a seguir. Los
materiales de intervención están basados en cuatro series del Proyecto de
Inteligencia de Harvard: fundamentos de razonamiento, comprensión del
lenguaje, razonamiento verbal y resolución de problemas. La aplicación se
compone de dos sesiones semanales.
1-Introducción
El TDAH es un síndrome conductual con bases neurológicas y un fuerte
componente genético que afecta entre un 3 y un 7 % de la población (DSM-IV-
TR, 2000) siendo tres veces más fuerte en los hombres. Según el Manual del
DSM-IV-TR se trata de un trastorno por déficit de atención con hiperactividad y
luego define subtipos según predomine el déficit de atención con hiperactividad
y luego define subtipos según predomine el déficit de atención o el de
hiperactividad-impulsivo.
Los rasgos de este trastorno son: dificultad para mantener la concentración
(déficit de atención), la falta de inhibición o control cognitivo sobre impulsos
(hiperactividad). Pueden aparecer juntos o separados.
El diagnóstico es un proceso complejo que deben de realizar profesionales
especializados. Síntomas como la falta de atención a los detalles o dificultades
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para mantener la atención en tareas, son los que se tienen como referencia
para diagnosticar TDAH en un niño, con la condición de que sean hasta 6 de
este tipo y permanezcan presentes durante seis meses. Dichos síntomas son
propuestos por el DSM-IV-TR, 2000).
Los efectos secundarios del TDAH son un bajo rendimiento académico y un
deterioro en las relaciones sociales y afectivas, aunque no todos los niños
presentas los mismos síntomas.
Los modos de intervenir son: a través de varios enfoques y de forma
interdisciplinar (el farmacológico, el psicológico, el educativo y el familiar). Los
fármacos para el TDAH son psicoestimulantes y ayudan a paliar los síntomas
principales de falta de atención, hiperactividad e impulsividad.
El tratamiento psicológico puede dirigirse hacia el desarrollo de técnicas de
autocontrol, fomento del pensamiento reflexivo, control de las emociones ,
mejorar la atención, concentración y procesos de razonamiento, aparte del
modelado de conducta.
El papel de la familia es colaborar con el profesorado y el centro para que la
intervención tenga verdadero éxito. Es importante que quienes convivan con el
niño conozcan el trastorno y sepan cómo actuar frente a las dificultades.
2- Plan de actuación
Fase 1. Información inicial a padres
La información inicial a padres tiene dos partes: una parte, la información a los
padres de los resultados de la valoración psicopedagógica de sus hijos por
parte del Departamento de Orientación, quienes pedirán la participación
voluntaria de la familia. Otra parte, los padres que aceptan participar, deben
acudir a una reunión en la cual se les proporcionará información sobre el TDAH
y sobre las investigaciones recientes. Por último, los profesores indicarán a los
padres cuáles son las pautas a seguir.
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
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Fase 2. Formación e información a profesores
El profesorado recibe formación inicial impartida por un especialista sobre el
trastorno y las estrategias que deben seguir en el aula con los alumnos con
TDAH.
Fase3. Colaboración de la familia y el centro educativo
Se establecen reuniones planificadas para el intercambio de información entre
los profesores que informan sobre los logros del alumno y los padres que
deberán reforzar dichos logros.
Fase 4. Implantación del programa de Intervención en el centro
Se pretende prestar una ayuda específica desde el centro al grupo de alumnos
diagnosticados con TDAH desde el Departamente de Orientación. En esta fase
se proponen unos objetivos referidos a desarrollar estrategias primordiales en
el alumnado, unas actividades a desarrollar acordes a las necesidades de los
alumnos con este trastorno, y se marcan unas pautas metodológicas.
Las pautas metodológicas serían las siguientes: utilizar el modelado de
conducta, desarrollar ejercicios de autonomía para ordenar sus materiales,
tener en cuenta que pueden sufrir problemas en sus relaciones sociales,
identificar los problemas que interfieren en su aprendizaje, actividades sencillas
y explicaciones claras y concisas, a ser posible, visuales.
Los materiales o actividades estarán basadas en las cuatro series del Proyecto
Inteligencia de Harvard: Fundamentos de razonamiento, comprensión del
lenguaje, razonamiento verbal y resolución de problemas.
Este proyecto, el PIH pretende desarrollar las siguientes estrategias:
Habilidades o procesos intelectuales, estrategias de aproximación a la tarea,
conocimientos o conceptos básicos y actitudes.
La aplicación de la intervención fue de dos sesiones semanales durante el
curso 2010/2011. Se insertó dentro de los planes de mejora del Colegio
Rafaela María (Valladolid).
PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN EN EL TDAH
Página 91
3- Bibliografía
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