Programa estretegico vihsida
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PROGRAMA ESTRATÉGICO PARA LA ATENCIÓN DE LOS DERECHOHABIENTES CON VIH / SIDA EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Febrero 2008
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PROGRAMA ESTRATÉGICO PARA LA
ATENCIÓN DE LOS DERECHOHABIENTES CON VIH / SIDA EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL
Febrero 2008
Tabla de Contenidos
Página Presentación ................................................................................................................ 3
Introducción.................................................................................................................. 4
Justificación.................................................................................................................. 7
Objetivos ...................................................................................................................... 8
Objetivo General ....................................................................................................... 8
Objetivos Específicos................................................................................................ 8
Líneas Estratégicas.................................................................................................... 10
1. Recursos para la Atención de Pacientes con VIH/SIDA en el IMSS................... 10
2. Guías de Práctica Clínica.................................................................................... 13
3. Garantizar el Proceso de Abasto de Fármacos ARV .......................................... 16
4. Estandarización de Estudios de Apoyo para el Diagnóstico y Seguimiento de
los Pacientes con Infección por VIH/SIDA ............................................................. 21
5. Estandarización de Estudios de Resistencia ante Falla Terapéutica en el
Paciente con VIH/SIDA ........................................................................................... 23
6. Actualización del Modelo de Atención para el Paciente con VIH/SIDA............... 27
7. Medidas de Prevención para el Paciente con VIH/SIDA..................................... 30
Bibliografía ................................................................................................................. 33
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Presentación El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a través de la Dirección de Prestaciones
Médicas, tiene como uno de sus propósitos fundamentales, proporcionar atención médica
profesional y de calidad a la población derechohabiente, por lo que se desarrollan
proyectos y programas que permitan alcanzar el mayor impacto positivo en la salud de los
pacientes y lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos.
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una epidemia mundial con grave
repercusión en el ámbito económico y social de los países desarrollados y en vías de
desarrollo, debido a la prevalencia, incremento en la incidencia, morbimortalidad y
resistencia al tratamiento antirretroviral de este grupo de pacientes. A partir de 1983 en
que se identifican los primeros casos de infección por VIH/SIDA, se inician las estrategias
para la prevención y control de la enfermedad.
Frente a esta situación, el IMSS desarrolla un Programa Estratégico Nacional que
involucra la participación de los tres niveles de atención, para otorgar atención integral de
calidad a los pacientes con infección por VIH/SIDA, limitar las consecuencias de la
enfermedad, mejorar su calidad de vida y administrar adecuadamente los recursos
humanos y materiales.
En este Programa se establecen estrategias y líneas de acción que permitan tener mayor
impacto sobre la evolución de la enfermedad, disminución de las complicaciones y
muerte, aunados a la coordinación de esfuerzos de Organizaciones no gubernamentales
de padres y familiares de las personas que viven con el VIH/SIDA, así como evaluar los
contenidos actuales de los planes de manejo mediante la construcción de Guías de
Práctica Clínica (GPC) como instrumentos que reduzcan la variabilidad de la práctica
clínica y servir como instrumento de educación continua para el profesional de la salud y
orientar al clínico en la toma de decisiones, que garanticen una atención médica integral,
homogénea, con calidad, equidad y eficiencia.
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Introducción
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y su consecuencia, el (SIDA),
representan un problema de salud pública, con gran repercusión a nivel internacional,
principalmente en países en desarrollo, al tener un impacto negativo en el estado y
pronóstico de salud del paciente, que limita la calidad de vida del enfermo y su familia e
incrementa los costos de atención en nuestro Sistema de Salud.
En el mundo, se tienen registrados 39.5 millones de casos hasta diciembre del año 2006.
En México, hasta junio del año 2007 se reportan 112,830 casos, de los cuales la mayor
proporción son personas en edad productiva de 15 a 44 años con 87,878 casos (77.8%),
de ellos, únicamente el 16.6% corresponde a mujeres, siendo este grupo el responsable
de la transmisión fetal. Los pacientes pediátricos (0 a 14 años) representan una
proporción muy baja con el 2.4% del total de casos y los mayores de 45 años el 18.8%.
Cuadro 1. Casos acumulados de Sida por edad y sexo en México
Grupos de edad Hombres Mujeres Total %
0 - 14
15 – 44
45 o más años
Se desconoce
1,478
73,304
17,794
876
1,242
14,574
3,419
143
2,720
87,878
21,213
1,019
2.4
77.8
18.8
0.9
Total 93,452 19,378 112,830 99.9
Modificado de SS/CENSIDA/DIO/SMI
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), durante el periodo de Enero de 1983 a
Junio de 2006, se registraron 32,485 casos (28.8 % del total nacional); mientras que de
acuerdo a la información emitida por cada una de las Delegaciones del Sistema, hasta el
31 de diciembre del 2007, se encuentran en seguimiento 20,897 pacientes, de los cuales
el 88.1% recibe tratamiento antirretroviral (ARV) y el resto, en algún momento de su
evolución lo recibirán.
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Las Delegaciones con mayor número de casos son: 1) DF Sur 12.8%, 2) DF Norte 10.7%,
3) Jalisco 10.6%, 4) México Oriente 7.0%, y 5) Nuevo León 5.6%. Sin embargo cuando
sumamos los casos de las dos Delegaciones de Veracruz, el porcentaje se eleva a 6.2% y
le corresponde el cuarto lugar.
El impacto de la evolución de la epidemia del SIDA ha permitido conocer rápidamente la
estructura molecular del virus, las características del comportamiento de la enfermedad en
diferentes huéspedes y ha fortalecido el desarrollo de la industria farmacéutica para la
producción de fármacos ARV con el objetivo de limitar la progresión de la infección y de la
enfermedad. Aunque estos avances han permitido mejorar la calidad de vida y disminuir la
mortalidad en sus etapas tempranas; sin embargo, aún falta mucho para lograr el control
de la epidemia, todo esto ha condicionado que se trate de una patología de muy alto costo
para los servicios de salud, como se ejemplifica en Colombia en donde representa el 1%
del gasto en seguridad social en salud de ese país.
Los pacientes en México tienen acceso al tratamiento antirretroviral altamente activo
(TARAA) desde 1997, un año después que en Estados Unidos de Norte América. Los
costos de los fármacos ARV son muy elevados y muy diferentes para cada uno de los
países, e incluso en México varían entre cada una de las Instituciones.
Otro aspecto que incrementa en forma importante el costo de la terapia ARV, es la gran
diversidad de criterios médicos que condiciona la existencia de múltiples combinaciones
de esquemas de inicio y subsecuentes prescritos por los médicos especialistas
encargados de la atención y seguimiento de este grupo de pacientes, de tal forma que se
limita el uso adecuado de los recursos, incrementan los costos económicos por atención,
no hay control sobre la resistencia del virus y por lo tanto la calidad de la atención es
deficiente.
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La falla terapéutica es una respuesta subóptima o falta de respuesta sostenida al
tratamiento ARV que requiere de una evaluación minuciosa para identificar su etiología y
seleccionar el manejo específico, por lo tanto se refiere a una respuesta inadecuada
desde el punto de vista virológico, inmunológico y clínico. Para identificarla se requiere
efectuar dos determinaciones de carga viral con diferencia de una semana, por el mismo
método. Las causas de falla terapéutica son: 1) Falta de adherencia al tratamiento, 2)
Cambio de fármacos ARV sin sustento o falta de abasto suficiente y adecuado, y 3) Uso
de múltiples esquemas de ARV sin sustento, todos condicionan resistencia a los fármacos
ARV.
La accesibilidad de los pacientes a las pruebas de resistencia en México, son muy
restringidas, sin embargo la experiencia ante la falla terapéutica obliga a realizar estas
pruebas para adecuar el tratamiento ARV específico para cada paciente, con base en su
condición clínica (clasificación de la enfermedad) e inmunológica (cuenta de linfocitos
TCD4+) y la actividad del virus (carga viral), de tal forma que se pueda limitar la
progresión de la infección o de la enfermedad, utilizando razonadamente los recursos y al
mismo tiempo evitar complicaciones, desarrollo de resistencia y gastos innecesarios.
Debido a las características que presenta la epidemia de SIDA en México, a partir del
2001 se estableció una política de acceso universal al tratamiento ARV y en sesión
ordinaria del 5 de Octubre del 2004, el Pleno del Consejo de Salubridad General, se
dictan cinco disposiciones generales obligatorias para la prevención, atención y control del
VIH/SIDA en las Instituciones Públicas del Sistema Nacional de Salud:
1. Acciones que garanticen la adherencia al tratamiento.
2. Utilizar la Guía vigente de CONASIDA.
3. Crear un Registro nominal y confidencial de usuarios de medicamentos ARV.
4. Realizar Programas y Campañas específicas de información, educación y
comunicación para la prevención de la transmisión sexual dirigidos a grupos
vulnerables.
5. Reforzar las acciones para prevenir y reducir el estigma y discriminación de
pacientes con VIH/SIDA.
El IMSS está trabajando en la reorganización de las actividades para el manejo integral de
esta epidemia, de acuerdo a las recomendaciones establecidas por el Sistema Nacional
de Salud.
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Justificación
La infección por VIH/SIDA es un problema de salud en México, con graves repercusiones
sociales y económicas en los sistemas de salud. En México es la principal causa de
muerte en hombres en edad productiva, de 25 a 44 años y la tercera en mujeres en el
mismo grupo etario. No contamos con una información epidemiológica adecuada de la
repercusión de la epidemia en el IMSS.
Existe una gran variabilidad de criterios clínicos que deben unificarse, de la misma forma
que los esquemas terapéuticos, ya que esquemas con fármacos ARV que no se
prescriben de manera ordenada, pueden ocasionar falla terapéutica y mal pronóstico para
la evolución clínica del paciente. Los costos económicos directamente relacionados al
tratamiento ARV son muy elevados, en el año 2007 el IMSS invirtió mas de 770 millones
de pesos y en los últimos 8 años, superan los $5,500 millones de pesos, por lo que es
importante establecer estrategias que permitan contener los costos por estos fármacos y
adecuar el tratamiento para cada paciente de manera sistemática.
A lo largo de la evolución de esta epidemia, el IMSS ha elaborado diferentes estrategias,
a pesar de lo cual no se ha logrado el avance deseado, aunque los pacientes reciben
atención por especialistas, no se tiene estandarizados los esquemas terapéuticos, no se
cuenta con equipos multidisciplinarios para la atención continua, indispensables para el
manejo oportuno y aseguramiento de la adherencia terapéutica. No contamos con
información integral, actualizada y centralizada que permita programar insumos de
acuerdo a necesidades y conocer el impacto real de la epidemia en este Instituto. Aunado
a lo anterior no se cuenta con recursos institucionales para efectuar estudios de
diagnóstico y seguimiento, incluyendo la detección de falla terapéutica, indispensables
para el manejo con base científica de los pacientes que facilite una mejor calidad de vida.
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En este documento, se plantea la propuesta de reorganización del programa institucional
que facilite el trabajo con estos pacientes en forma sistemática, en las unidades que
brindan atención a estos pacientes con el propósito de lograr un mayor impacto en la
disminución de la mortalidad, mejorar la calidad de vida, la distribución y uso de los
recursos del Instituto y por consiguiente en la contención de sus costos.
Objetivos
Objetivo General Establecer las actividades necesarias en los diferentes niveles de atención para otorgar
atención integral de calidad a los pacientes con infección por VIH/SIDA, derechohabientes
del IMSS para limitar las consecuencias de la enfermedad, mejorar la calidad de vida del
paciente y administrar adecuadamente los recursos.
Objetivos Específicos
o Mejorar la calidad de la atención al paciente con VIH/SIDA.
o Disminuir la variabilidad de la práctica clínica, mejorar la optimización de los
recursos y la toma de decisiones.
o Integrar la información epidemiológica necesaria para el análisis de la epidemia en
el IMSS.
o Garantizar el Proceso de Abasto de fármacos ARV.
o Estandarizar el acceso oportuno y de calidad a los estudios de apoyo para
establecer el diagnóstico, seguimiento y condiciones generales de salud del
paciente.
o Reducir la carga viral hasta un nivel no detectable (menos de 50 copias/mL)
basado en la técnicas moleculares actuales y mejorar la inmunidad mediante la
elevación de las cuentas de linfocitos TCD4+, durante el mayor tiempo posible,
para mejorar la expectativa y calidad de vida de los pacientes.
o Integrar el acceso a estudios de resistencia ante de falla terapéutica.
o Actualizar el modelo de atención mediante la creación de equipos
multidisciplinarios para la atención integral durante su evolución.
o Disponer de un Censo Nominal que permita la identificación de necesidades y el
seguimiento integral del tratamiento de los pacientes.
o Organizar y mantener programas de capacitación continua para personal de salud
que participe en la atención de estos pacientes que incluyan al Médico Familiar.
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o Desarrollar un programa de actividades para integrar a las Organizaciones no
Gubernamentales de Pacientes y Familiares en la prevención de la infección y
atención de pacientes.
o Mantener programas de capacitación continua para pacientes y familiares para
evitar la diseminación del virus, mejorar la adherencia terapéutica y limitar la
adquisición de enfermedades oportunistas.
o Propiciar el uso adecuado de los recursos institucionales a través de un sistema
organizado de planeación de necesidades y su vinculación efectiva con los
procedimientos del ciclo de abasto.
Todas las estrategias que se presentan como parte del programa estratégico para el
manejo del paciente con VIH/SIDA, están encaminadas a la mejora de la calidad de la
atención, la eficiencia operativa y el uso racional de los recursos, siendo de particular
importancia la estandarización de protocolos de manejo a través de las Guías de
Práctica Clínica y del ciclo de abasto.
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Líneas Estratégicas
1. Recursos para la Atención de Pacientes con VIH/SIDA en el IMSS La atención integral de los pacientes que viven con el VIH/SIDA en el IMSS, la otorgan
fundamentalmente Médicos Internistas en el 83.6% y en menor proporción (12.8%),
participan los Médicos Infectólogos debido a la baja disponibilidad de estos recursos en la
institución. Hasta el momento estos recursos humanos pueden considerarse suficientes,
sin embargo, en cada unidad hospitalaria deberá evaluarse, la relación del número de
pacientes por médico especialista para garantizar una atención de calidad.
Solo la tercera parte de las Delegaciones del Sistema cuentan con los recursos
necesarios para efectuar las pruebas de laboratorio básicas para el diagnóstico serológico
y virológico, y en ninguna se realizan en forma oficial pruebas de resistencia (genotipo).
Cuadro 2. Unidades Hospitalarias que atienden pacientes VIH+ y cuentan con estudios para el diagnóstico de la infección en el IMSS
Laboratorio para Diagnóstico y Seguimiento Virológico
% de Unidades Hospitalarias que atienden pacientes VIH+ y
cuentan con el recurso 1. ELISA 71.6
2. WESTERN BLOT 35.4
3. Linfocitos TCD4+ 23.4
4. Carga Viral 21.8
5. Estudios de Resistencia (Genotipo) 0.0
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Como se observa en el cuadro 2, la mayoría de las unidades hospitalarias no cuentan
con todos los recursos necesarios para efectuar el diagnóstico y el seguimiento. Para
resolver esta situación, las Delegaciones del sistema utilizan diferentes estrategias como
son: a) apoyo de otros hospitales de la misma Delegación o de otras Delegaciones del
sistema, b) subrogación de estudios, o c) se encuentran incluidos en los servicios
integrales de laboratorio.
Es indispensable asegurar que la calidad de los estudios sea homogénea, por lo que debe
existir evidencia de la estandarización de los procesos, por lo cual es indispensable
realizar un control de calidad interno y externo para la realización de las pruebas de
laboratorio referidas. Los objetivos que se deben buscar para contar con recursos
humanos y de laboratorio adecuados son:
a. Otorgar atención médica de calidad en forma oportuna.
b. Efectuar las pruebas de laboratorio requeridas con calidad para emitir acciones
médicas fundamentadas.
Líneas de acción
1. Asegurar que cada unidad hospitalaria que otorga atención médica a pacientes con
VIH/SIDA cuente con el personal médico necesario y capacitado para otorgar atención
médica integral de calidad a estos pacientes.
2. Asegurar que cada Delegación en el Instituto integre de acuerdo a su área geográfica,
al menos una Unidad Hospitalaria que cuente con todos los recursos de laboratorio
básicos para el diagnóstico etiológico y su seguimiento durante la evolución de la
enfermedad, para lo cual se deberán establecer los mecanismos administrativos
necesarios para cumplir con esta línea.
3. Efectuar un análisis costo-beneficio en cada Delegación para definir los estudios
requeridos con calidad y oportunidad a precio razonable de los recursos de laboratorio
no disponibles en cada Delegación, que incluya: a) El costo de reactivos, b)
Subrogación de estudios y además, c) Inclusión de pruebas a través de Servicios
Integrales de Laboratorio.
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4. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para efectuar al menos una vez
al año, el control de calidad interno (institucional) y externo (extra-institucional), para
la realización de estas pruebas en cada una de las áreas en donde se realicen las
pruebas para el diagnóstico etiológico y seguimiento de la enfermedad, ya sea en
forma subrogada, incluidas en los servicios integrales de laboratorio, por personal del
propio Instituto, o mediante alianzas con otras dependencias del sector salud.
5. Asegurar que los estudios se efectúen y reporten en forma oportuna, a fin de
establecer un mecanismo de evaluación integral en el seguimiento de la enfermedad.
6. Mantener un Programa de capacitación continua para el personal de laboratorio que
participa en la realización de estas pruebas.
METAS CUMPLIMIENTO
1. Asegurar que en cada unidad hospitalaria
que atiende pacientes con VIH/SIDA,
cuente con personal suficiente y capacitado
para otorgar atención de calidad.
2. Asegurar la realización de estudios de
laboratorio para el diagnóstico de VIH/SIDA
en el 100% de los casos en Enero de 2009.
3. Verificar el cumplimiento de los programas
de capacitación continua para el 100%
personal de laboratorio que interviene en la
realización de estas pruebas.
4. Verificar que se lleve a cabo el control de
calidad interno y externo de las pruebas de
diagnóstico para VIH en el 100% de las
unidades que las realicen
o Octubre de 2008
o Enero de 2009
o Enero de 2009
o Enero de 2009
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2. Guías de Práctica Clínica Una de las estrategias que garantizan el impacto sobre la mejora de la calidad de la
atención de los pacientes con VIH/SIDA, es la implementación de las Guías de Práctica
Clínica (GPC). Estas son un conjunto de recomendaciones desarrolladas con base en la
mejor evidencia científica disponible, sobre puntos específicos como son el diagnóstico,
tratamiento o pronóstico; sus objetivos más importantes son:
a. Disminuir la variabilidad de la práctica clínica al estandarizar los criterios de
tratamiento.
b. Servir de apoyo para la toma de decisiones del clínico y de esta forma, otorgar
atención médica integral, con calidad, equidad y eficiencia.
c. Disminuir las causas de falla terapéutica.
d. Disminuir la mortalidad secundaria.
e. Mejorar el uso eficiente de los recursos.
f. Ser un modelo para la educación continua de los profesionales de la salud
involucrados.
g. Disminuir costos por fármacos ARV al homogeneizar los criterios de tratamiento.
Aunque existen recomendaciones establecidas por el Sistema Nacional de Salud, a través
de la Guía de CENSIDA, su última versión del 2007, la organización interna del IMSS
pretende sistematizar los procedimientos de acuerdo a las necesidades de la propia
institución. Se programó la realización de cuatro GPC enfocadas al tratamiento
farmacológico con ARV:
a) en adultos
b) en niños
c) post-exposición
d) en el binomio madre-hijo (transmisión perinatal)
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Se han desarrollado hasta el momento dos GPC, una para el tratamiento ARV en adultos
y la otra en niños. Las dos restantes se van a concluir durante el primer semestre del
2008, con ello que se abarcan las situaciones más frecuentes que requieran de
tratamiento con fármacos ARV.
Líneas de acción 1. Concluir la elaboración de las cuatro GPC que integran las causas mas frecuentes de
atención en pacientes infectados por el VIH.
2. Efectuar la difusión de las cuatro GPC a través de cada Delegación del sistema
mediante la presentación y discusión de las recomendaciones emitidas en las GPC
para iniciar la implementación. En la primera fase con la Difusión e implementación de
las recomendaciones emitidas en las primeras dos GPC ya concluidas y en la
segunda fase, de la misma forma con las otras GPC.
3. Asegurar el abasto de ARV. Establecer los mecanismos administrativos para
identificar las necesidades de abasto de ARV en cada unidad hospitalaria y cumplir en
forma oportuna con el surtimiento de ARV.
4. Instrumentar los esquemas terapéuticos, con base en la evaluación integral de cada
paciente, apegada a las recomendaciones de las GPC.
5. Mejorar la eficiencia de los esquemas de ARV a través de la evaluación del impacto
del apego a las recomendaciones emitidas (análisis de la eficiencia de los esquemas
de ARV):
a) evaluar la concordancia entre los esquemas recomendados en las GPC y los
prescritos por el médico tratante.
b) evaluar el impacto sobre la disminución de falla terapéutica con los esquemas
recomendados de acuerdo al caso y sobre la mortalidad secundaria.
c) efectuar una evaluación costo-beneficio de las intervenciones realizadas en estos
pacientes.
d) evaluar la satisfacción del usuario mediante la aplicación de encuestas a través del
personal del IMSS y de las ONGs.
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6. Mantener un programa de capacitación continua para los profesionales de la salud
involucrados en la atención de estos pacientes, ya sea en forma directa o indirecta.
METAS CUMPLIMIENTO
1. Concluir la elaboración de dos GPC
faltantes.
2. Difusión e implementación de las dos GPC
ya concluidas.
3. Difusión e implementación de las dos GPC
restantes.
4. Evaluación de Impacto de las cuatro GPC
sobre la evolución de los pacientes.
o Junio de 2008
o Julio de 2008
o Noviembre de
2008
o Junio de 2009
15 de 37
3. Garantizar el Proceso de Abasto de Fármacos ARV La evolución de la epidemia del VIH/SIDA en México continúa creciendo con un impacto
aún no controlado. La medida más importante para detener sus consecuencias,
especialmente la muerte, ha sido el inicio del TARAA desde 1996 en el mundo y 1997 en
México. La evolución de la industria farmacéutica ha cambiado en los últimos años, con la
inclusión de fármacos de muy reciente fabricación que pretenden inhibir la actividad viral
por diferentes mecanismos. A partir del año 2001 se establece por el Consejo de
Salubridad General, el acceso universal al tratamiento ARV, sin embargo no se tiene una
sistematización del control de la prescripción de ARV y por lo tanto, la inversión
únicamente por fármacos para combatir esta enfermedad ha incrementado notablemente.
El costo de los fármacos ARV es muy diverso en el mundo, para ello se han llevado a
cabo diversas negociaciones entre los ministerios de salud en países latinoamericanos
con las compañías farmacéuticas, logrando una disminución de los costos hasta en 54%
durante los años 2001-2002, lo que ha facilitado la accesibilidad a la terapia combinada y
de más reciente producción. Durante los últimos ocho años en el IMSS, se han invertido
cerca de $5,500 millones de pesos únicamente por fármacos ARV y solo en el año 2007
se invirtieron $770,447,504.00 M.N., para el 88.1% de los 20,897 pacientes registrados.
Gráfica 1. Costo por Fármacos ARV en el IMSS (2000-2007)
0 . 0 0
2 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0
4 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0
6 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0
8 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0
1
16 de 37
, 0 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0
Cost o 5 9 1, 0 3 3 , 4 3 7 . 9 6 3 9 , 8 6 8 , 4 0 1. 1 6 2 8 , 10 1, 2 0 5 . 8 7 5 1, 4 7 9 , 8 4 8 . 4 8 2 5 , 3 2 0 , 4 0 8 . 8 5 8 9 , 2 8 8 , 2 16 . 3 6 3 0 , 5 19 , 15 5 . 8 7 7 0 , 4 4 7 , 5 0 4 . 0
2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7
Para llevar al éxito la terapia ARV, se requiere que el paciente entienda bien su
enfermedad y tenga un alto grado de apego al tratamiento, independientemente del
número de pastillas y sus efectos secundarios; cuando se logra un apego sostenido por
arriba del 95%, está demostrado que se asocia a una respuesta virológica, inmunológica y
clínica adecuada y sostenida, y por consiguiente con menor riesgo de progresión de la
enfermedad y muerte. De esta forma, se considera necesario contar con la disponibilidad
inmediata del tratamiento ARV seleccionado para cada paciente con base en su condición
clínica, inmunológica y de acuerdo a la actividad del virus. La elección de la terapia inicial
es muy importante, ya que de ello depende la oportunidad para esquemas posteriores.
Por lo tanto los objetivos son:
a. Identificar la magnitud de la epidemia para efectuar la planeación de recursos según
las necesidades, las cuales deberán mantenerse actualizadas.
b. Establecer la información completa y adecuada para satisfacer las necesidades
programadas de abasto.
c. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para estandarizar el costo de
los fármacos ARV al mismo precio que para otras instituciones del sector salud.
d. Garantizar la compra y distribución de dotaciones en forma completa y oportuna.
Asegurar con tiempo la disponibilidad de estos medicamentos.
e. Disminuir los costos por tratamiento ARV.
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f. Evaluación del impacto del tratamiento ARV
Los fármacos disponibles en el IMSS se muestran en la siguiente tabla:
GPO GEN ESP DIF VAR DESCRIPCIÓN PIEZAS COSTO
UNITARIO 010 000 4257 00 01 ZIDOVUDINA. CAPSULAS. 3,232 114.58
010 000 4266 00 01 ATAZANAVIR. CAPSULA, 9,548 3,603.21
010 000 4267 01 01 ATAZANAVIR. CAPSULA, 2,550 3,952.55
010 000 4268 01 01 LAMIVUDINA Y ZIDOVUDINA. TABLETA 79,194 2,569.15
010 000 4269 01 01 ENFUVIRTIDA. SOLUCION INYECTABLE 547 23,887.61
010 000 4271 01 01 LAMIVUDINA. SOLUCION, 182 920.00
010 000 4272 01 01 ABACAVIR. SOLUCION, 63 964.55
010 000 4273 01 01 ABACAVIR, TABLETAS, 34,531 2,364.90
010 000 4275 00 01 AMPRENAVIR, CAPSULAS. 3,277 2,512.45
010 000 4276 01 01 EMTRICITABINA. CAPSULA. 18,422 1,750.10
010 000 4277 01 01 TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATO. 18,634 3,500.02
010 000 4368 00 01 ABACAVIR, LAMIVUDINA Y ZIDOVUDINA 2,053 5,929.45
010 000 4370 00 01 EFAVIRENZ. COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 46,818 777.72
010 000 5259 05 01 NEVIRAPINA. SUSPENSION. 15 473.28
010 000 5270 00 01 DIDANOSINA 100. TABLETAS MASTICABLES 4,203 240.00
010 000 5273 04 01 ZIDOVUDINA, SOLUCION ORAL. 1,441 489.50
010 000 5274 00 01 ZIDOVUDINA 250. CAPSULAS. 26,940 94.65
010 000 5276 00 01 LOPINAVIR-RITONAVIR. SOLUCION. 525 2,600.74
010 000 5279 02 01 SULFATO DE INDINAVIR, CAPSULAS 9,444 909.19
010 000 5281 01 01 RITONAVIR, CAPSULAS CON 100 MI 18,705 2,368.00
010 000 5282 00 01 LAMIVUDINA, TABLETAS CON 150 M 44,190 2,148.40
010 000 5293 00 01 ESTAVUDINA CAPSULAS. 459 293.49
010 000 5294 00 01 ESTAVUDINA CAPSULAS. 19,870 69.98
010 000 5296 01 01 NEVIRAPINA, TABLETAS 26,195 2,145.01
010 000 5298 00 01 EFAVIRENZ, CAPSULAS DE 200 MG. 4,580 946.48
010 000 5300 00 01 NELFINAVIR, COMPRIMIDOS, 8,071 3,519.00
010 000 5321 02 01 DIDADOSINA. CAPSULAS CON GRANU 13 798.52
010 000 5323 02 01 DIDADOSINA. CAPSULAS CON GRANU 26,431 1,096.59
TOTALES 410,133 71,039
18 de 37
Líneas de acción 1. Integrar un censo nominal en cada una de las Delegaciones del sistema y mantenerlo
actualizado. De tal forma la información pueda centralizarse, guardando los aspectos
éticos de confidencialidad. Se cuenta con una propuesta que será presentada a la
División de Información en Salud.
2. Establecer los mecanismos administrativos necesarios a través de la Coordinación
técnica de evaluación y control del abasto, para estandarizar los costos de los
esquemas de ARV en forma conjunta con otras instituciones del sector salud, de tal
forma que puedan disminuirse los costos por tratamiento con ARV.
3. Estandarizar el proceso de abasto para cada Delegación, de acuerdo a las
necesidades programadas y por cambio de esquema en función de los requerimientos
del paciente.
4. Controlar el ciclo de abasto en forma permanente, con estrategias que permitan
resolver rápidamente algún problema que se detecte. Garantizar compra y distribución
de dotaciones en forma completa y oportuna.
5. Implementación del Programa estratégico para la atención de pacientes con VIH/SIDA
en el IMSS.
6. Evaluar la cobertura de los tratamientos para identificar los problemas existentes y
establecer las estrategias necesarias para su corrección.
19 de 37
7. Evaluar el impacto de los esquemas establecidos al asegurar apego al tratamiento y
mantener cargas virales indetectables.
METAS CUMPLIMIENTO
1. Integración de un Censo nominal
2. Implementación del Censo Nominal en
todas las Delegaciones del Sistema y
mantenerlo actualizado en forma trimestral
3. Estandarizar los costos de fármacos ARV
junto con otras instituciones del sector
salud
4. Implementación del Programa estratégico
para la atención de pacientes con
VIH/SIDA en el IMSS
5. Control integral del Ciclo de abasto
o Febrero de 2008
o Julio de 2008
o Octubre del
2008
o Junio de 2008
o Diciembre de
2008
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4. Estandarización de Estudios de Apoyo para el Diagnóstico y Seguimiento de los Pacientes con Infección por VIH/SIDA
La evaluación integral inicial de un paciente con infección por el VI/SIDA no solo incluye la
evaluación clínica y los estudios para establecer el diagnóstico etiológico de esta
infección, sino que se requiere establecer las condiciones clínicas y psicológicas actuales
con apoyo de estudios complementarios de laboratorio y gabinete para identificar si la
infección es aguda o crónica, la etapa de la enfermedad, la necesidad de identificar
profilaxis anti-infecciosa, el momento adecuado para el inicio del tratamiento ARV, la
presencia de condiciones clínicas agregadas, comos son las enfermedades metabólicas,
coinfecciones pre-existentes, o cualquier otra patología que pueda exacerbarse al iniciar
el tratamiento ARV y evitar complicaciones irreversibles.
Además de la evaluación clínica integral en la cual es indispensable realizar una buena
historia clínica que permita identificar los antecedentes necesarios para establecer la
presencia de enfermedades definitorias clase B o C, factores de riesgo para la adherencia
al tratamiento, adicciones y condiciones generales del paciente que incluyen co-
morbilidad, que puedan influir en la selección del tratamiento ARV.
Los estudios requeridos en forma general, están al alcance de los pacientes en cada
Delegación y son: Citología hemática completa, glucosa, nitrógeno ureico y creatinina en
suero, transaminasas hepáticas y perfil de lípidos completo, examen general de orina,
serología para hepatitis B y C, para toxoplasma y citomegalovirus, además de radiografía
de tórax postero-anterior y lateral. Los objetivos que se desean alcanzar son:
a. Identificar tempranamente al paciente con infección por VIH/SIDA para iniciar en forma
oportuna su estudio integral y su seguimiento.
b. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para garantizar el acceso de
todos los pacientes a estos recursos para integrar la evaluación adecuada de estos
pacientes en cada Delegación.
21 de 37
c. Garantizar la realización de los estudios en forma oportuna y con calidad.
Líneas de acción 1. Asegurar que en cada Delegación del Sistema, se integre una o varias unidades
hospitalarias que cuenten con los recursos básicos de laboratorio y gabinete para la
realización de los estudios complementarios básicos que se requieren para la
evaluación integral del paciente.
2. Establecer las estrategias administrativas necesarias en cada Delegación del sistema,
para asegurar que la calidad y la oportunidad de la realización de los estudios sea la
adecuada.
3. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para efectuar al menos una vez
al año, el control de calidad interno (institucional) y externo (extra-institucional), para
la realización de estas pruebas en cada una de las áreas en donde se realicen las
pruebas de apoyo en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad.
METAS CUMPLIMIENTO
1. Asegurar la realización de estudios para el apoyo en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes en forma oportuna en el 100% de los casos.
2. Asegurar que se realice el control de calidad
interno y externo una vez al año en el 100% de las unidades que realizan estas pruebas.
3. Verificar el cumplimiento de los programas de
capacitación continua para el 100% personal de laboratorio que interviene en la realización de estas pruebas.
o Enero de 2009 o Junio de 2009
o Junio del 2009
22 de 37
5. Estandarización de Estudios de Resistencia ante Falla Terapéutica en el Paciente con VIH/SIDA
El seguimiento del paciente en tratamiento con ARV, se debe llevar a cabo en forma
sistemática, no solo mediante la evaluación clínica, sino con el apoyo de laboratorio, ya
que la primera manifestación que sugiere falla terapéutica es la evidencia del incremento
de la carga viral (falla virológica); la siguiente manifestación que se presenta es la
disminución de los linfocitos TCD4+ (falla inmunológica) y por último, se manifiestan los
datos clínicos que apoyan esta falla (falla clínica).
La falla virológica se presenta cuando la carga viral es mayor a 1000 copias/mL en
pacientes que reciben tratamiento ARV; puede ocurrir por falta de respuesta al esquema
que recibe el paciente o por respuesta parcial, su causa más frecuentemente es la falta
de adherencia al tratamiento. Para confirmar la falla virológica, debe repetirse la carga
viral una semana después de la previa y con el resultado de ambas muestras definir la
estrategia en función de las posibles causas.
El comportamiento de los diferentes serotipos del virus tiene ciertas características en
común, por lo que es importante realizar ante la primera falla terapéutica el estudio de
genotipo (resistencia), que puede dar la pauta hacia los esquemas que se puedan utilizar
en el paciente.
Existen dos tipos diferentes de pruebas de resistencia: las pruebas genotípicas buscan
mutaciones genéticas que han sido vinculadas con la resistencia a medicamentos, las
pruebas fenotípicas evalúan que medicamentos pueden impedir que el VIH crezca en
condiciones de laboratorio. Las primeras tienen mayor importancia durante el tratamiento
ARV. Desafortunadamente en México estos estudios no se realizan en forma sistemática,
sino que solamente se han incluido como protocolos de investigación de diversas
instituciones.
23 de 37
De esta forma es indispensable contar con la posibilidad de efectuar estas pruebas ante la
segunda falla terapéutica, lo que llevaría a mejorar las decisiones terapéuticas y mejorar
el pronóstico y la calidad de vida del paciente. Existen dos tipos de pruebas en México
para la realización del genotipo, una de ellas requiere de personal altamente capacitado
en biología molecular y contar en la unidad con recursos materiales adecuados para llevar
a cabo en forma adecuada el resultado. Existen otras pruebas que no requieren de
personal altamente especializado, sino únicamente entrenado para su manejo. Ambas
propuestas cuentan con adecuados controles de calidad.
El IMSS deberá evaluar la mejor estrategia con base en una evaluación costo-efectividad
para definir la mas adecuada, ya sea implementando estas pruebas en cada Delegación
del Sistema, o a través de unidades hospitalarias específicas (que pueden ser UMAE), de
acuerdo al sistema de regionalización de los servicios médicos que brinden apoyo a las
unidades correspondientes en función de sus recursos y número de casos.
De acuerdo al costo publicado en Octubre del año 2003 para pacientes con falla
terapéutica en el IMSS se tienen la siguiente información:
Concepto
Pacientes con VIH en el IMSS 34,295
Costo promedio anual por paciente $3059 USD
Total costo anual pacientes $104,908,405.00 USD
% de pacientes con resistencia a una clase de fármacos ARV
22%
Costo inicial de pacientes con resistencia a ARV $11,539,924.50 USD
Costo total extra anual de pacientes con resistencia a ARV
$23,079,849.00
El costo por prueba de resistencia varía entre $2,400 a $5,000.00 en México, los costos
por ARV pueden ser muy variables si no se cuenta con el apoyo suficiente para definir el
esquema mas adecuado para el paciente, por lo tanto, es indispensable implementar
estas pruebas y abatir costos por uso inadecuado de ARV, disminuyendo también los
costos por mala práctica médica.
24 de 37
El tratamiento ARV y el análisis de resistencia con genotipo no son las únicas estrategias
que se deben efectuar para el manejo integral de pacientes con VIH/SIDA; se debe contar
con un equipo multidisciplinario en el cual el apoyo psicológico por personal capacitado es
muy importante, con lo cual se puede obtener mejor adherencia terapéutica y por lo tanto
mejor calidad de vida. Los objetivos que se requiere alcanzar son:
a. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para garantizar el acceso de
los pacientes desde la segunda falla virológica demostrada a la realización de estudios
de genotipo en forma oportuna.
b. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para garantizar la realización
de los estudios de genotipo en forma oportuna.
c. Organizar grupos de expertos para el análisis de los casos clínicos que presenten más
de una falla terapéutica y efectuar la prescripción por consenso.
Líneas de acción
1. Establecer los mecanismos administrativos necesarios para garantizar que en el 100%
de los casos con falla terapéutica, se efectúen estudios básicos (dos cargas virales
con diferencia mínima de una semana, por la misma técnica, además de la
cuantificación de linfocitos (TCD4+), para demostrar la falla terapéutica en forma
temprana.
2. Garantizar que se efectúen en forma temprana los estudios de genotipo en el 100% de
los pacientes a partir de la segunda falla terapéutica, para identificar el tipo de
resistencia y planear con bases científicas el esquema de ARV específico para el
paciente.
25 de 37
3. Integrar en cada Delegación o en forma regionalizada, al menos un grupo de expertos
clínicos en la atención de pacientes con infección por el VIH con resistencia
demostrada para definir a través de estos grupos los esquemas terapéuticos
específicos, a partir de la segunda falla terapéutica y para la prescripción de ARV de
muy alto costo y de reciente inclusión al cuadro básico, que incluyan: Enfuvirtida,
Tipranavir, Darunavir, Raltegravir, Maraviroc, Viraviroc y Etravirina (Si se encuentran
disponibles en el cuadro básico institucional).
METAS CUMPLIMIENTO
1. Asegurar la realización de estudios básicos (dos cargas virales con diferencia de una semana y cuenta de linfocitos TCD4+) para demostrar la falla terapéutica en forma oportuna en el 100% de los casos en quienes se sospeche.
2. Asegurar la realización de estudios de
resistencia (genotipo) en el 100% de los casos que lo requieran.
3. Integración de grupos de expertos en forma
regionalizada para el análisis de los pacientes con falla terapéutica y de la prescripción de ARV de alto costo.
o Enero de 2009 o Octubre de 2009 o Enero de 2009
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6. Actualización del Modelo de Atención para el Paciente con VIH/SIDA
La atención médica que se otorga a los pacientes con VIH/SIDA en el IMSS involucra por
su magnitud a diferentes tipos de especialistas, la mayoría de ellos especialistas en
medicina interna, que sobre la evolución de la epidemia han adquirido los conocimientos
sobre este tema por iniciativa propia.
Además existe la necesidad de mantener una participación activa y continua que involucra
a otros profesionales de la salud para integrar un equipo multidisciplinario que pueda
cubrir los problemas más frecuentes que acompañan la evolución natural de la
enfermedad. Este grupo debe estar integrado por:
A. Un especialista en Medicina Interna (y en su caso en Infectología).
B. Un especialista en Oftalmología.
C. Un Psicólogo.
D. Un Odontólogo.
E. Personal de trabajo social.
F. Personal del área de nutrición y dietética.
Todos los integrantes de este equipo multidisciplinario deben contar con capacitación en
el manejo de este grupo de pacientes. Aunque en forma ideal, la integración de estos
equipos debe ser para cada una de las unidades hospitalarias, los recursos no son
homogéneos, por lo tanto cada una de las Delegaciones del sistema debe estructurar
estos equipos en función de los recursos humanos existentes y de las necesidades de
acuerdo al número de pacientes. Además se debe asegurar el mantener un programa de
capacitación para cada uno de los integrantes de estos equipos de acuerdo a su
categoría. Las necesidades de atención a este grupo de pacientes hacen indispensable la
participación activa del médico familiar en aquellos casos que los pacientes se
encuentren bajo control y libres de complicaciones agudas infecciosas y no infecciosas o
que requieran de la evaluación del esquema de ARV.
Los objetivos para este modelo de atención son:
27 de 37
a. Estandarización de un modelo de atención integral para los pacientes con infección
por el VIH/SIDA con calidad y eficiencia.
b. Detección oportuna y prevención de riesgos para la adherencia terapéutica y la
progresión de la enfermedad.
c. Asegurar que se otorgue atención médica integral de calidad durante la evolución de
la enfermedad.
d. Asegurar que dentro de la atención integral se otorgue un trato digno por todo el
personal de salud.
e. Establecer los mecanismos administrativos necesarios por cada Delegación para la
integración de estos equipos de trabajo.
f. Fomentar la investigación clínica y en servicio que favorezca la calidad de los
tratamientos y el uso adecuado de los recursos.
g. Integrar al médico familiar y al odontólogo en la atención de los pacientes para
asegurar su evaluación en cualquier momento, derivar al paciente en forma oportuna,
identificar tempranamente la presencia de complicaciones y proporcionar las medidas
de prevención y control adecuadas.
Líneas de acción
1. Integración de al menos un equipo multidisciplinario por cada una de las Delegaciones
del sistema o en forma regionalizada.
2. Desarrollar y mantener un programa de capacitación continua para los diferentes
integrantes de estos equipos.
3. Desarrollar y mantener un programa de capacitación continua para el personal de
salud de la unidad hospitalaria o de medicina familiar que brindan atención integral de
este grupo de pacientes.
4. Desarrollar e implementar las estrategias necesarias para mantener un programa de
capacitación continua relacionada con el trato digno y evitar la homofobia cuando se
otorgue atención médica integral por todo el personal de salud.
5. Desarrollar y mantener un programa de atención para medicina familiar que integre
medidas de prevención y control.
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6. Vinculación con la Academia Nacional de Medicina para establecer los mecanismos
necesarios que permitan certificar a los médicos especialistas encargados de la
atención integral de pacientes con VIH/SIDA que requieran la prescripción de ARV.
METAS CUMPLIMIENTO
1. Integración de al menos un equipo multidisciplinario por cada Delegación del sistema o en forma regionalizada, para la atención integral de los pacientes con VIH/SIDA.
2. Capacitar al 100% de los integrantes de
estos equipos multidisciplinarios en cada Delegación.
3. Desarrollar e implementar un programa
de atención integral a través de medicina familiar, que incluya trato digno.
4. Certificación del 100% de médicos
especialistas que otorgan atención integral a pacientes con VIH/SIDA y prescriben ARV.
o Junio de 2008 o Octubre de 2008 o Octubre de 2008
o Octubre de 2009
29 de 37
7. Medidas de Prevención para el Paciente con VIH/SIDA Las medidas de prevención más importantes se relacionan con la detención de la
diseminación del virus. Esta situación ha sido de muy difícil control a través de la
evolución de la epidemia, sin embargo, es indispensable continuar trabajando sobre esta
línea. Para este punto, es muy útil la participación del médico familiar, del personal de la
Unidad de Medicina Familiar y de las Organizaciones no Gubernamentales de Pacientes y
Familiares (ONGs). Cuando se trata de personal de salud, es necesario educar sobre las
diferentes vías de transmisión ocupacional y utilizar adecuadamente las Precauciones
Estándar y de acuerdo a mecanismos de transmisión, para lo cual se deben establecer las
estrategias necesarias en la vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales para
asegurar la calidad de estas prácticas y así evitar la transmisión del VIH en el personal de
salud.
La infección por el VIH/SIDA, va deteriorando progresivamente el sistema inmunológico,
por lo tanto se debe asegurar la preparación del organismo humano con la exposición a
inmunógenos que sean factibles de aplicar, dependiendo del momento de la detección de
esta infección. Para los niños con infección perinatal por VIH se debe garantizar la
aplicación del esquema de inmunizaciones completo, actualmente accesible en el
Programa Nacional de Vacunación.
Otra área importante de riesgo, es la detección oportuna de la infección por VIH durante la
gestación, lo que puede evitar la incidencia de la infección en el producto y ofrecer
tratamiento oportuno a la madre gestante. En nuestro país no se realiza en forma
cotidiana la detección del virus durante la gestación, por lo que ésta es la primera línea
que debe trabajarse.
Los objetivos de prevención son:
a. Limitar la diseminación del VIH.
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b. Fomentar la participación activa del médico familiar y del personal de la Unidad de
Medicina Familiar en las actividades de prevención de la diseminación del VIH y
atención temprana del paciente.
c. Fomentar la participación activa de las Organizaciones no Gubernamentales de
pacientes y familiares en las actividades de prevención de la diseminación del VIH.
d. Garantizar un esquema de vacunación para pacientes de cualquier edad, de acuerdo
a su clasificación clínica y su cifra de linfocitos TCD4+.
e. Identificar tempranamente al binomio madre-hijo que requiera de tratamiento ARV.
Líneas de acción 1. Capacitar al personal de salud de las unidades médicas hospitalarias y de medicina
familiar, así como a través de las organizaciones no gubernamentales de pacientes y
familiares (ONGs), a familiares de pacientes y población de alto riesgo.
2. Integrar en la unidad de medicina familiar al médico familiar, odontólogo y personal de
medicina preventiva para efectuar la atención integral oportuna, asesoría sobre el
estilo de vida (comportamiento sexual, uso de alcohol o drogas, etc.) y efectuar las
medidas de prevención necesarias para mejorar las condiciones de salud del paciente
con VIH/SIDA.
3. Establecer las estrategias administrativas y de capacitación dirigida al personal de
salud, para asegurar que los pacientes con infección por VIH reciban en forma
oportuna un esquema de vacunación de acuerdo a la edad y condición inmunológica.
Las vacunas requeridas para el adulto son:
a) Vacuna contra hepatitis B en pacientes con serología negativa (tres dosis: 0, 1 y 3
meses).
b) Vacuna contra influenza (en todos los pacientes, anual).
31 de 37
c) Vacuna contra Streptococcus pneumoniae 23 valente (en pacientes con CD4 >
200).
Las vacunas indicadas en la edad pediátrica son:
Vacuna Edad de aplicación BCG Contraindicada Hepatitis B (VHB) Nacimiento, dos y seis meses Pentavalente acelular (DTPa+IPV +Hi b) Dos, cuatro y seis meses DPT Dos y cuatro años Triple viral Doce meses y seis años Neumococo (7 valente) Dos, cuatro y doce meses SR (refuerzo sarampión y rubéola) 10 - 12 años Td (Refuerzo toxoide tetánico y diftérico) 10 años y cada 5 años Neumococo 23 valente Cada 5 años Influenza Cada año * Hepatitis A y Varicela con CD4> 15% A partir de los 12 meses * Papiloma humano con CD4+ > 25% A partir de los 9 años tres dosis *Recomendación
4. Establecer las estrategias administrativas necesarias para efectuar durante la
gestación ELISA para VIH, previa autorización de la gestante. De ésta forma continuar
el estudio integral de la madre y establecer las medidas de prevención y tratamiento
oportunas al binomio madre-hijo.
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METAS CUMPLIMIENTO
1. Desarrollo e implementación en cada una de las Delegaciones del sistema de un programa de capacitación para el personal de salud de las unidades médicas hospitalarias y de las de medicina familiar para otorgar actividades de prevención y control a los pacientes con VIH/SIDA.
2. Desarrollo e implementación de un
programa de actividades para las ONGs, coordinado por el IMSS.
3. Garantizar los esquemas de vacunación
para los pacientes con VIH/SIDA en el 100% de los casos.
4. Asegurar los recursos necesarios para
efectuar la investigación mediante ELISA para VIH en el 70% de las mujeres embarazadas en el primer cuatrimestre del embarazo.
o Octubre de 2008
o Julio de 2008
o Diciembre de 2008
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