Programa de Salud Escolar
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PROGRAMA DE SALUD ESCOLARAREA DE SALUD INTEGRAL
HOJA DE REFERENCIA.1. GENERALES
NOMBRE_________________________________________SEXO____________EDAD____________________
ESCUELA_______________________________________________________GRADO____________________________
MAESTRO DE GRADO: _______________________________________________________________________________II.MOTIVO DE LA REFERENCIA:(SINTOMAS NO DIAGNOSTICO)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III.DESDE CUÁNDO LO OBSERVA?______________________________________________________________________
¿ES LA PRIMERA VEZ, O HAY ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA? SI NO¿CUÁLES?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV ¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? SI NO CUALES_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
V. ¿ESTA BAJO ALGÚN TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL? SI NO _________________________________________________________________________________________________
VI.OTRAS OBSERVACIONES ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LO REFIERE_________________________________________________________________CITA DEL CENTRO DE SALUD___________________________________________________________________________
ENFERMERA ENCARGADA DEL PROGRAMA ESCOLAR
FECHA________________________________