Profundidad anestesica final

MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

PAOLA ANDREA DIAZHOSPITAL SIMON BOLIVAR

ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE

PROFUNDIDAD ANESTESICA

Horace Well (1846) Triada: Estímulo, respuesta y fármaco anestésico. “ Probabilidad de que no haya respuesta al

estímulo, media frente a la fuerza del estímulo, la dificultad para suprimir la respuesta y la probabilidad de insensibilidad inducida por fármacos a concentraciones definidas en el sitio del efecto.

PROFUNDIDAD ANESTESICA

Hipnosis: Respuesta hemodinámica. Analgesia: Inconsciencia . Sinergia entre hipnóticos y analgésicos. Sine qua non: Inconsciencia.

INCONSCIENCIA ( NO MEDICION DIRECTA)RESPUESTA FRENTE A ESTIMULOS

Memoria.

Profundidad Anestésica

No se dispone de una definición satisfactoria Integra el estado final resultante de:

Hipnosis Analgesia Bloqueo muscular Bloqueo de respuesta autónoma

frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica

RESPUESTA AL ESTIMULO NOCIVO

MONITORIA DE KISSIN

1993 PERFECCIONO LA DEFINICION ANALGESIA AMNESIA ANSIOLISIS RELAJACION MUSCULAR CONTROL NEUROVEGETATIVO.

PROFUNDIDAD INCONSCIENCIA ( NO MEDICION DIRECTA) RESPUESTA FRENTE A ESTIMULOS

MEDIDA DE PROFUNDIDAD KISSIN

RESPUESTA Vs ESTIMULO

PROFUNDIDAD ANESTESICA E INHALADOS

1937 GUEDEL SIGNOS CLASICOS DE ANESTESIA (ETER)

• TONO MUSCULAR• PATRON RESP• ACTIVIDAD OCULAR• PUPILAS• DEGLUCION• VOMITOS


PLANOS DE GUEDEL FASE I. ANALGESIA.

Desde el inicio de la inducción hasta la pérdida de la conciencia.Respiración irregular, pupilas mióticas y divergentes

FASE II. EXCITACION.Desde la pérdida de la conciencia hasta el inicio de la respiración regular.Puede haber apnea, agitación, vómito y deglución.Pupilas midriáticas y divergentes.


FASE III. ANESTESIA QUIRURGICA.Desde el comienzo de a respiración regular hasta el paro respiratorio. Plano 1. Desde el inicio de la respiración regular hasta la

cesación de los movimientos oculares.Pupilas divergentes y mióticas.Pérdida del reflejo conjuntival y extensión de los músculos de las extremidades.

Plano 2. Desde la cesación de los movimientos oculares hasta el inicio de la parálisis intercostal. Respiración regular, pupilas centrales, midriasis media, pérdida del reflejo corneal.


Plano 3. Desde el inicio hasta el final de la parálisis intercostal. Respiración regular, midriasis y pupilas centrales. Pérdida del reflejo laríngeo y peritoneal.

Plano 4. Desde la parálisis intercostal total hasta la parálisis diafragmática. Midriasis total y pérdida del reflejo carinal.

FASE IV. SOBREDOSIFICACION.Desde la apnea hasta el paro cardíaco.


EGER Y MERKEL DEFINIERON PROFUNDIDA ANESTESICA EN INHALADOS (CAM).

CAM CAM DESPERTAR STOELTIN Y COLS CAM INTUBACION KAITIS Y COLS CAM BRA ROIZEN Y COLS

SIGNOS CLINICOS

DESPERTAR INTRA OPERATORIODefinición: recuerdos intra operatorios

Explícita (memoria consciente): recuerdo consciente de experiencias. Precisa de conciencia para percibir, formar y evocar voluntariamente la información

Implícita (memoria no consciente): cambios en la conducta o comportamiento producidos por experiencias previas pero sin ser consciente de haber vivido dichas experiencias. Sólo se manifiestan por terapias de sugestión o test específicos

Los sueños intra operatorios no parecen estar relacionados con episodios de conciencia.

DESPERTAR INTRA OPERATORIO CAUSAS:

1. Anestesia superficial: Cesárea hipovolemia baja reserva cardiaca

2. Requerimientos anestésicos superiores: Jóvenes Fumadores Drogas: alcohol, opioides, anfetaminas..

3. Suministro inadecuado de agentes anestésicos: Malfunción vaporizador Malfunción bomba perfusión

DESPERTAR INTRA OPERATORIO. CONSECUENCIAS:

Dolor (el más estresante pero el menos frecuente)

Percepción auditiva

Sensación de parálisis y de debilidad

Sentimiento de indefensión

Ansiedad, pánico

Muerte inminente

DESPERTAR INTRA OPERATORIO. CONSECUENCIAS:

Trastornos del sueño Pesadillas Ansiedad Miedo a futuras anestesias Sde. Stress postraumático:

pesadillas repetitivas, ansiedad, irritabilidad, preocupación por la propia muerte

DESPERTAR INTRA OPERATORIO MEDIDAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA

1. Comprobar el respirador antes de cada uso, asegurar: el vaporizador montado correctamente.

2.Monitorizar la concentracion teleespiratoria del agente utilizado (la alarma inferior debe procurar una concentración suficiente de agente volátil para prevenir despertar)

3.Considerar la premedicación BZD (amnesia)


4. Utilizar las dosis adecuadas de agente hipnótico Si se repiten los intentos de intubación repetir hipnótico 5. Suplementar N2O + opioides con al menos MAC 0.6

de agente volátil. Administrar mínimo MAC 0.8-1 si se utiliza un agente hipnótico sólo.

6. Especial atención con pacientes hipovolémicos: aumentar o reintroducir los agentes hipnóticos cuanto antes .


7. Utilización rutinaria estimulador nervio periférico permite asegurarse de la recuperación del bloqueo neuromuscular.

8. Si TIVA: revisar la idoneidad de la vía venosa y del dispositivo utilizado para infusión continua de fármacos.

9. Etiquetar de forma clara las jeringas10. Considerar en cada caso el uso de monitor de

profundidad anestésica.

DESPERTAR INTRA OPERATORIO: MANEJO

Entrevista con el paciente: Verificar la importancia de los hechos Comprender al paciente Tratar de explicar lo ocurrido Asegurar al paciente que no volverá a ocurrir en un futuro Disculparse Ofrecer soporte psicológico

La entrevista debe recogerse en la historia clínica Informar al cirujano, enfermería y abogado del hospital Visitar diariamente al paciente durante su ingreso No retrasar la interconsulta con psicólogo o psiquiatra

ELECTROENCEFALOGRAMA

Registra la actividad eléctrica proveniente de la corteza cerebral a través de electrodos en el cuero cabelludo.

Potenciales post-sinápticos generados a nivel de las células piramidales corticales constituyen la base de este registro.

Centros talámicos no específicos han sido identificados como los probables marcapasos del EEG.

Estimulación desde la sustancia reticular y su patrón de gatillo asincrónico se ve reflejado en la apariencia aleatoria característica del EEG

ELECTROENCEFALOGRAMA

REFLEJA LA FISIOLOGIA METABOLISMO Y FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

METODO NO INVASIVO Y CONTINUO DE FUNCION CEREBRAL

CAMBIA NOTABLEMENTE CON ANESTESICOS.

EEG estado consciente: predominio frecuencias rápidas y bajo voltaje (dominio alfa y beta)

EEG anestesia: predominio de ondas de gran amplitud y baja frecuencia.

El EEG identifica los estados de gran profundidad anestésica pero no define bien las fases intermedias ni el momento de pérdida de conciencia.

EEG

Ondas Alfa: 9-13 HzOjos cerrados, consciencia, Anestesia General

Ondas Beta:>13HzAlerta,ojos abiertos,ligera anestesia.

Ondas Theta: 5-9 Hz Adormecimiento, común durante Anestesia general.

Ondas Delta: 1-4 HzSueño profundo, profunda Anestesia, función neuronal comprometida.

EEG

GALLA Y COLS 45 PTES DESPERTAR E INDUCCION SIGNOS CLINICOS NO MOSTRARON CORRELACION CON EEG.

DRUMMONDS Y COLS ENCONTRARON QUE EL TRAZADO EEG NO FIABLE AL DESPERTAR.

DWYER Y COLS ISORANE 355 PTES QUE SE MOVIERON Vs 350 PTES (NO RTA) NO DIFERENCIAS ENTRE EL TRAZADO EEG

EEG1.Análisis dominio-tiempo: estudia los cambios de amplitud2. Análisis frecuencia-dominante:se analiza la frecuencia y amplituddel espectro3. Análisis biespectral: valora la frecuencia, la amplitud y el ángulode fase del espectro Se comparanvarios espectros entre si y elángulo de fase determina si estosson o no armónicos. El biespectro mide el acoplamiento de fase devarios espectros (biocoherencia).

En forma teórica una fuerte correlación o acoplamiento de fases implicaría menos marcapasos independientes es decir existiría un generador común en las ondas analizadas. En anestesia esto se asociaría a estados más profundos capaces de reducir el número de marcapasos activos.

30

BIS

1987 ASPECT MEDICAL SYSTEMS MASSACHUSETTS CUANTIFICA COMPONENETE HIPNOTICO DE LA ANESTESIA SE PROCESARON CALCULOS DE VARIABLES

MOVIMIENTO, HEMODINAMIA, CONCIENCIA, RECUERDOS Y CONCENTRACIONES DEL FARMACO.

BIS

El BIS procesa una sola señal frontal del electroencefalograma para calcular una dimensión numérica que provea una medición del nivel de conciencia.

Es un índice artificial y empírico que se basa en variables del EEG procesado Indice Beta: alta frecuencia, asociado a estado de vigilia y sedación ligera. SynchFastSlow: valor de biespectro asociado a estado sedación moderado-

profundo (40-70) Cuasi supresion : EEG casi suprimido (BIS<40) Tasa de supresión: EEG suprimido

Datos de cerca 10.000 pacientes de Quirófano-UCI

5 10 15 20 25 300

1

2

3

mV

2

Hz

SE95%: 26.5 Hz.

Del EEG al Indice Biespectral

EEG

EEG procesado

•A. temporal•A. espectral•A. bispectral

Tasa de:•supresión•“quazi supr”

SynchFastSlowIndice Beta relativoOtros subparámetros espectrales y biespectrales

IndicesBiespectral

Subparámetros:

Métodos de análisis Correlación clínica•Sedación•Hipnosis•Consciencia•Memoria

Bis: 90 sedación ligera Bis 80 cierra los ojos Bis < 70 no formación memoria

explícita Bis < 65 no formación memoria

implícita Anestesia general 40-60

36FALSO AUMENTO BIS:

Actividad muscular: temblor Interferencia radiofrecuencia (marcapasos, Maze,

ablación tumores, calentadores..) Ketamina, N2O, Enfluorane, Xenon Aumento contractilidad cardiaca (adrenalina) Efecto estimulante central similar al de las anfetaminas

(adrenalina, noradrenalina, fenilefrina) Patrón de sueño REM

DISMINUCIÓN DE BIS:

Patrón Delta paradójico: enlentecimiento EEG durante 2-3 min post retirada

fármacos (fentanilo y remifentanilo). Sensor sobre la arteria temporal Movimientos de la cabeza DISMINUCION SEVERA DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL

CLAMPAJE CAROTIDEO INFARTO MASIVO EMBOLIA AEREA

BAJO GASTO CARDIACO PARO CARDIACO HIPOPERFUSION HIPOTERMIA 1 GRADO C = 1.12 BIS (DISMINUCION)

TASA DE SUPRESIÓN (BURST SUPRESSION)

Porcentaje de tiempo en los últimos 63 seg en que el EEG está suprimido (<5mV)

Aparece con BIS alrededor 30-35 Aparece con:

Anestesia profunda Isquemia Hipoxia grave Embolia aerea Hipotermia (1.12BIS=1ºC) Lesión neurológica (coma, TCE, HSA..)

BIS en UCI

Valoración objetiva de la sedación (limitación escalas de sedación en IOT)

Sedación durante procedimientos invasivos Coma inducido por fármacos Cuidados al final de la vida

ENTROPÍA “ Función de estado que mide el desorden de

un sistema físico o químico, y su proximidad al equilibrio.”

La complejidad del EEG es mayor durante la conciencia (más caótico).

La “regularidad” del EEG se incrementa a medida que aumenta la profundidad de la anestesia (la entropía decrece)

Aplicando el algoritmo de la entropía aproximada al EEG se obtiene un parámetro que valoraría el componente hipnótico de la anestesia

CAOS Y EEG

Gran número de frecuencias

Señal irregular y “caótica”

Una sola frecuenciaSeñal regular y “predecible”

ENTROPÍA

Entropía de estado: se calcula utilizando los componentes de frecuencias del EEG comprendidos entre los 0,8 Hz y los 32 Hz, y refleja la actividad eléctrica cortical del paciente.

Entropía de respuesta: se incorpora además el análisis de las frecuencias más altas del EEG (32-50 hz) originadas de la actividad electromiográfica frontal.

ENTROPÍA

Aumentos bruscos en la actividad electromiográfica han sido asociados a analgesia insuficiente y superficialidad anestésica.

Los valores de la entropía de respuesta varían entre 0 y 100 y los de la entropía de estado entre 0 y 91. Si la actividad muscular es bloqueada ambas entropías se igualan. Los valores recomendados en anestesia son similares a los del BIS .

High Frequency

EEG Cortical

50 Hz

40 Hz

30 Hz

20 Hz

10 Hz

0 Hz

0 - 32 Hz

32 - 47 Hz

Entropía

de

Estado

ES

Entropía de Respuesta

RE

EMG Facial

Entropía de Estado y Entropía de Respuesta

POTENCIALES EVOCADOS

SE ESTIMULA CON ELECTRICIDAD (SOMATOSENSITIVOS)

AUDITIVA VISUAL

Estímulos sensoriales inducen una respuesta eléctrica en el SNC (o respuesta evocada)

Por su baja amplitud se obtiene del promedio de potenciales evocados a partir de un estímulo repetido

POTENCIALES EVOCADOS

PEALM

Periodo de latencia: tiempo entre la aplicación del estímulo y el punto de máxima amplitud

Amplitud: diferencia de voltaje entre dos picos de polaridad opuesta

PEALM

La respuesta de tronco (0 a 8 ms) es muy resistente al efecto de drogas anestésicas mientras que la respuesta cortical tardía (60 a 1.000 ms) es extremadamente sensible al efecto de anestesicos por lo que ninguna de estas porciones de los PAE resulta útil en monitorización de profundidad anestésica.

PEALM

Aumento de latencia de Pa y Nb y disminución de la amplitud

para propofol, tiopental, etomidato, enfluorano, halotano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano.

Este efecto se revierte tras estímulo

PEALM

varía entre valores de 100-60 (despierto) y 0 (actividad cerebral mínima) los valores recomendados para anestesia general son de 15 a 25.

Reflejan un balance entre el efecto depresor hipnótico y el efecto activador cerebral de los estímulos quirúrgicos

Apenas generan cambios: opioides, BZD, ketamina y N2O Al igual que el BIS no predice bien el movimiento ni la

respuesta Hemodinamica.

GRACIAS

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