AutoresDr. Antonio G. Cantalapiedra Profesor Titular Hospital Rof Codina Facultad de Veterinaria de Lugo, Universidad de Santiago

CAPTULO VII

La monitorizacion anestsica en los pequeos animales es el complemento fundamental a un adecuado y correcto manejo anestsico del paciente quirrgico, para reconocer rpidamente cualquier accidente, considerar su gravedad y valorar la respuesta al tratamiento instituido. A lo largo de este captulo se revisan a las tcnicas y mtodos de monitorizacin respiratoria, cardiovascular y de otras constantes vitales del perro y gato anestesiados.

Dr. J. Ignacio Cruz CertVA, DECVA. Profesor Titular Responsable del Servicio de Anestesia del Hospital y Clnica Quirrgica Facultad de Veterinaria de Zaragoza C/ Miguel Servet, 177 50013 Zaragoza

Monitorizacin anestsica en los pequeos animalesa muerte de un animal de compaa durante un procedimiento anestsico quirrgico es una experiencia estresante tanto para el veterinario como para el dueo, y no es infrecuente, de acuerdo con la informacin epidemiolgica disponible (captulo II), que se produzca una fatalidad y el profesional puede pensar que es una consecuencia inevitable de todo procedimiento anestsico. Algunas muertes en realidad s son evitables y es precisamente este dato el que debe motivar al veterinario a mejorar sus procedimientos para evitar o, al menos, reducir estos accidentes. Por ejemplo, si hubiramos detectado un descenso en la frecuencia respiratoria 15 min antes de que se produjera el paro respiratorio, hubiramos podido hacer algo al respecto? la respuesta posiblemente es afirmativa y por lo tanto se plantea la necesidad de disponer de algn equipo de monitorizacin. La palabra monitorizar significa vigilar, observar y verificar. Aplicado este significado a la anestesia, la

Monitoring anaesthesia in small animalsSummary Anaesthetic monitoring is of vital importance in order to detect any complication that can occur while the animal undergoes surgery, as well as to assess how dangerous is it and how the animal responds to therapeutic measures in order to correct it. The chapter reviews the monitoring techniques of the cardiovascular and respiratory systems as well as other vital signs of the anaesthetised dog and cat.

L

monitorizacin consiste en efectuar esas acciones sobre los signos vitales del animal inconsciente. La monitorizacin anestsica, pues, puede definirse como la aplicacin de tcnicas fsicas o instrumentales que permiten observar y vigilar la evolucin de las constantes vitales de un paciente durante la anestesia y recuperacin anestsica con el propsito de cubrir tres grandes objetivos: Reconocer rpidamente accidentes y complicaciones. Considerar su gravedad y opciones teraputicas. Valorar la respuesta al tratamiento. La monitorizacin debe ir acompaada de la posibilidad de hacer algo, de corregir las situaciones comprometidas para el animal. Cualquier aparato de monitorizacin, por ms sofisticado que sea, es de escasa utilidad si no se est en disposicin de comprender la informacin que ofrece y tomar medidas al respecto. Cualquier clnico ha monitorizado alguna vez a un paciente, aunque no haya sido consciente de ello.

Palabras clave: Monitorizacion anestesica; perro; gato. Key words: Anaesthetic monitoring; dog; cat.

Consulta Difus. Vet. 9 (77):97-104; 2001.

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Por ejemplo la observacin del color de las mucosas, el patrn repiratorio y la calidad del pulso, son valoraciones realizadas rutinariamente durante el acto anestsico. Desgraciadamente, el veterinario clnico tiene que actuar como cirujano y anestesista al mismo tiempo, lo que ocasiona que se preste slo una mnima atencin al paciente en el quirfano. Es en estas circunstancias cuando la moderna tecnologa puede ayudarnos a evitar problemas. Un monitor de frecuencia respiratoria, a modo de ejemplo, no se distrae, no se cansa y no se duerme. Como en otros aspectos de la prctica veterinaria existen limitaciones prcticas y econmicas a la hora de plantear qu modelo y cuntos monitores se necesitan para hacer frente a las necesidades de la clnica habitual. Las razones, pues, que justifican la adquisicin de equipos de monitorizacin se pueden resumir en las siguientes: Algunos parmetros clnicos, como por ejemplo la ETCO2, slo pueden medirse con ayuda instrumental. Los monitores son mucho ms sensibles que nuestros sentidos a la hora de valorar cambios en algunas constantes. La pulsioximetra es capaz de detectar descensos de la SaO2 mucho antes de que aparezca la cianosis. En general, cuanta mayor informacin de un paciente se posea, mejor se podr tomar una decisin en cuanto al mejor modo de proceder.

La informacin que suministran los monitores es directa y preparada para su anlisis. Los pacientes se pueden monitorizar a distancia. Se puede utilizar los registros de monitorizacin como pruebas en caso de demandas o accidentes. Los datos de la monitorizacin son reales, se pueden archivar y se pueden emplear para publicar los resultados, efectuar estudios estadsticos y retrospectivos, eliminando el componente subjetivo en la valoracin clnica del animal. Entre las desventajas que cabe citar se destacan : El precio. Normalmente los equipos son caros. Ineficaces y peligrosos si se utilizan errneamente. Se precisa tiempo para preparar el monitor y calibrarlo, etc. Se precisa un nivel de conocimientos suficiente para interpretar los datos que se obtienen y actuar en consecuencia.

Nivel de monitorizacin recomendableEn anestesia humana se recomiendan unos estndares mnimos en cuanto a monitorizacin se refiere (SaO2, ECG, TA) (tabla 1). Sin embargo, todava son pocos los hospitales, clnicas y centros veterinarios, incluso en pases muy desarrollados, que alcancen este nivel en la prctica clnica veterinaria. Uno de los monitores que debe figurar en primer lugar en la lista de adquisicin es el que suministre informacin sobre el estado del aparato cardiovascular. Tanto la frecuencia cardaca (FC) como la presin arterial (PA) son parmetros que requieren un seguimiento constante. El ECG es menos til para indicar el estado de la circulacin, pero es nico para controlar la aparicin de arritmias. Algn monitor respiratorio tambin debe tener prioridad. Podemos utilizar respirmetros (volumen corriente: Vt y volumen minuto: Vm), aunque un capngrafo (ETCO2) es ideal para evaluar la mecnica ventilatoria y el intercambio gaseoso. A continuacin detallamos de forma ms concreta cmo monitorizar un animal anestesiado.

Tabla 1Normas de monitorizacin intraoperatoria bsica de la Sociedad Americana de Anestesistas1 Norma I. Personal cualificado de anestesia. Personal cualificado de anestesia debe de estar presente en los quirfanos para la realizacin de anestesias generales, regionales y vigilancia anestsica monitorizada durante todo el procedimiento. Norma II. La oxigenacin, ventilacin, circulacin y temperatura debern ser evaluadas continuamente. Oxigenacin 1. Analizador de oxgeno para gases inspirados. 2. Observacin del paciente. 3. Pulsioximetra. Ventilacin 1. Auscultacin. 2. Observacin del paciente. 3. Observacin de la bolsa de reserva. 4. Capnometra/capnografa (ETCO2). Circulacin 1. ECG continuo. 2. Frecuencia cardaca y presin arterial (cada 5 minutos). 3. Auscultacin cardaca. 4. Palpacin del pulso. 5. Plestimografa del pulso. 6. Pulsioximetra. 7. Trazo de presin intraarterial. Temperatura 1. Temperatura corporal y cutnea.1

Monitorizacin respiratoriaEl mantenimiento de una adecuada funcin respiratoria es el requisito ms indispensable para la realizacin de una anestesia segura. Elevaciones excesivas de la presin arterial de CO2 (PaCO2) o decrecimientos moderados pero sostenidos de la presin arterial de O2 (PaO2) durante la anestesia tienden a provocar alargamientos en los tiempos de despertar o problemas de insuficiencia renal, heptica o cardaca en el perodo postoperatorio. Durante la anestesia general hay siempre una tendencia a que la PaO2 sea menor (hipoxemia) que la observada en la misma especie cuando estn despiertos y respirando

Aprobadas el 21/10/86, y enmendadas el 23/10/90, para entrar en vigor el 01/01/91.

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el mismo porcentaje de oxgeno. Tambin la PaCO2 suele presentar valores superiores en animales anestesiados (hipercapnia). La anestesia modifica la respiracin de tres formas: Reduciendo la respuesta de los quimioreceptores centrales sensibles a las subidas del CO2. Al reducir la respuesta de los quimioreceptores centrales sensibles a las subidas del CO2, va a permitir que se produzca ventilacin deprimida con incremento de los niveles de CO2 y decrecimiento del pH. A mayor profundidad anestsica mayor depresin de los receptores y mayor acumulacin de CO2. Provocando reducciones del volumen minuto, bien reduciendo la frecuencia respiratoria o bien el volumen tidal. Esta reduccin del volumen minuto se debe a la depresin de la musculatura respiratoria (intercostal y diafragmtica) y a la prdida de elasticidad de la va area. Dicha reduccin depende del anestsico y de la especie sobre la que est actuando. Incrementando los desequilibrios ventilacin/ perfusin. Se incrementan las reas pulmonares que, estando correctamente perfundidas, no estn correctamente ventiladas (shunt de perfusin) y las reas pulmonares que, estando adecuadamente ventiladas, no estn perfundidas (ventilacin con espacio muerto alveolar). Las razones de los desequilibrios ventilacin/perfusin son la reduccin del gasto cardaco y del volumen tidal que tienen lugar durante la anestesia y que alteran las presiones hidrostticas a nivel pulmonar. Estos desequilibrios se acentan con el decbito y son mucho ms intensos en los grandes animales (quidos y bovino). Como resumen podemos sealar que la anestesia provoca depresin respiratoria y que sta se pone de manifiesto: Aumentando la PaCO2. Disminuyendo el volumen minuto. Disminuyendo la PaO2. Conocidos ya los efectos adversos de la anestesia sobre la ventilacin, se indican las distintas tcnicas de monitorizacin en cada caso con sus ventajas e inconvenientes. Respira el paciente? Desde el punto de vista respiratorio, lo primero y ms bsico que precisamos conocer es si el paciente respira y con qu frecuencia. MTODOS VISUALES Para detectar los movimientos respiratorios se puede recurrir a tcnicas visuales tales como observar las oscilaciones del baln de reserva del circuito anestsico o las excursiones de la caja torcica. El gran inconveniente de este sistema es que muchas veces el paciente est cubierto con paos de campo y es difcil observar las excursiones del trax y otras veces lo que no es visible es el baln de reserva. Adems, normalmente en la prctica privada quien anestesia y quien practica la ciruga coinciden, por lo que no puede estar muy pendiente de otras cosas.

Fotografa 1. Fonendoscopio esofgico conectado a un amplificador, con sondas esofgicas de diferentes calibres.

Fotografa 2. Monitor de apnea. El termistor colocado por dentro del conector del tubo endotraqueal detecta cambios en la temperatura del aire espirado, indicando el intervalo en segundos entre dos movimientos respiratorios.

MTODOS SONOROS Para solventar las deficiencias reseadas se recurre a dispositivos sonoros. El estetoscopio esofgico Consta de una sonda, que se introduce por el esfago hasta situar su extremo distal a la altura del pericardio, conectada a un amplificador de sonido que permite escuchar los latidos cardacos y los movimientos respiratorios (fotografa 1). El monitor de apnea Dispositivo electrnico que conectado al tubo endotraqueal detecta el flujo de aire y emite un pitido coincidiendo con cada espiracin (fotografa 2). Presenta dos botones de control; uno que permite ajustar la sensibilidad del equipo y en pacientes de pequeo tamao, cuyo volumen tidal es reducido se suele colocar la sensibilidad al mximo; otro botn controla el tiempo de apnea en segundos y est

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conectado a una alarma. En funcin del tamao del paciente y de su frecuencia respiratoria tendremos que ajustar el tiempo de apnea. INCONVENIENTES DEL MONITOR DE APNEA Los veterinarios tienden a seleccionar mxima sensibilidad por lo que el paciente puede estar mal intubado (en esfago) y el monitor emitir un pitido con cada respiracin al detectar flujo de aire procedente del estmago. Con estos dispositivos lo nico que se conoce es la frecuencia respiratoria, con valor muy limitado si no se referencia el volumen tidal. Asimismo, se desconoce los niveles sanguneos y alveolares de O2 y CO2. Espirometra El siguiente nivel de monitorizacin respiratoria es conocer la cantidad de aire que intercambia el paciente. La espirometra o ventilometra permite conocer de forma continua e inmediata el volumen tidal, la frecuencia respiratoria y el volumen minuto. El volumen tidal normal suele estar entre 10-20 ml/kg. El volumen minuto se encuentra entre 150-250 ml/kg/min. Valores de volumen minuto inferiores a 100 ml/kg/min se consideran insuficientes y requieren de terapia ventilatoria. Lo que realmente interesa conocer no es el volumen tidal ni el volumen minuto sino el volumen alveolar o la ventilacin alveolar por minuto, es decir, el aire que realmente alcanza los alveolos y participa en el intercambio gaseoso. INCONVENIENTE DE LA ESPIROMETRA El gran inconveniente de la espirometra es que proporciona informacin de la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones, pero no informa si el intercambio gaseoso a nivel alveolo-capilar es adecuado o no. Si existe una porcin importante del pulmn que est correctamente ventilada pero mal perfundida (ventilacin con espacio muerto alveolar) en estos alveolos no hay intercambio gaseoso, aunque s que participan en el intercambio boca-nariz/pulmn.

Al aumentar el volumen de espacio muerto alveolar, aumenta el espacio muerto fisiolgico y disminuye el volumen alveolar. Para tratar de solventar el defecto de la espirometra sera interesante conocer los niveles sanguneos de O2 y CO2 a nivel arterial ya que de esta forma podemos determinar si se produce un adecuado intercambio gaseoso a nivel alveolar. Gasometra La gasometra es la nica tcnica invasiva que permite conocer los niveles de O 2 y CO2, el pH y el exceso de bases en sangre arterial o venosa y de esta forma determinar el estado ventilatorio del paciente. INCONVENIENTE TIENE LA GASOMETRA Es una tcnica invasiva y complicada que requiere de cateterizacin de una arteria. La informacin que proporciona no es continua ni inmediata, pues una vez extrada la muestra hay que realizar la prueba laboratorial. En la prctica se suele realizar una gasometra cada 20-30 minutos de anestesia. Es una prueba econmicamente costosa. Qu arteria se cateteriza en funcin de la especie? Perro: femoral o metatarsiana dorsal. Gato: femoral. Cmo extraer y conservar la muestra? Siempre con jeringas con heparina. Evitar la oxigenacin de la muestra. Realizar el anlisis inmediatamente. Se puede almacenar durante 1-2 horas en hielo picado. Para solventar los defectos de la gasometra se han diseado una serie de monitores que permiten conocer aproximadamente los niveles de O2 y CO2 a nivel arterial de forma continua, e instantnea, sin necesidad de cateterizacin arterial y con menor coste. Capnometra / capnografa El capngrafo/capnmetro es un monitor que mide de forma continua la concentracin de CO2 en el aire espirado. El capngrafo muestra una grfica que representa los valores de CO2 a lo largo de todo el ciclo respiratorio; y el capnmetro proporciona un valor numrico que representa la concentracin de CO2 mxima al final de la espiracin. CONOCEREL VALOR DEL

Fotografa 3. Conexin del capngrafo aspirativo al tubo endotraqueal. La muestra de aire espirado llegar al mdulo paciente donde ser analizada para el CO2 por medio de rayos infrarrojos.

CO2

AL FINAL DE LA ESPIRACIN

Se est estimando la presin de CO 2 a nivel arterial a partir de la fraccin espiratoria final de CO 2. Cuando la funcin pulmonar es normal, tericamente se produce un equilibrio de forma que la presin arterial de CO 2 es igual a la presin alveolar de CO 2 e igual a la fraccin espiratoria final de CO 2. PaCO2= PACO2= FEFCO2 En condiciones normales la PaCO2 es ligeramente inferior a la FEFCO2 (3-5 mm Hg). 108 consulta

ERROR DE LA CAPNOMETRA/CAPNOGRAFA Cuando existen alveolos ventilados pero no perfundidos la FEFCO2 tiende a ser inferior a la PaCO2 ya que se mezcla aire rico en CO2 procedente de los alveolos en los que hay intercambio gaseoso con aire sin CO2 procedente de alveolos en los que no hay intercambio. CONEXIN DEL CAPNGRAFO Se conecta siempre al tubo endotraqueal, pero en animales con un peso superior a los 10 kg se puede conectar mediante una pieza intermedia (fotografa 3). En animales de menos de 10 kg nunca colocar pieza intermedia entre el tubo endotraqueal y el circuito de anestesia ya que incrementaramos mucho el espacio muerto del circuito. Para evitarlo se conecta al tubo endotraqueal directamente. SIGNIFICADODE LA CURVA DEL CAPNGRAFO

Forma Solo hay una onda normal del capnograma, por lo que cualquier alteracin en la forma debe ser investigada. Algunas alteraciones tpicas de la forma del capnograma son: Oscilaciones cardiognicas: el corazn al golpear contra los pulmones durante el latido cardaco origina un flujo de aire al final de la espiracin. Es frecuente con frecuencias respiratorias bajas y volmenes tidales bajos. Relajacin insuficiente: pacientes sometidos a bloqueo neuromuscular y ventilados mecnicamente, el capngrafo permite determinar el final del bloqueo. Lnea basal El capnograma normal siempre debe arrancar de 0, lo que equivale a afirmar que no existe reinhalacin de CO2. Las principales causas de reinhalacin son: Cal sodada gastada del circuito circular. Demasiado espacio muerto en el circuito Volumen minuto insuficiente. INFORMACIN PROPORCIONADA POR EL CAPNOGRAMA Conectado al tubo endotraqueal y midiendo la concentracin espiratoria de CO2, ofrece una doble informacin. Directamente. Mecnica ventilatoria: Est el animal intubado? Es el monitor que con mayor rapidez permite conocer si se ha realizado correctamente la intubacin de la trquea. Al colocar el tubo endotraqueal y realizar presin sobre el trax se debe observar que el monitor mide la FEFCO2. Es el nico monitor que nos informa sobre si el circuito de anestesia conectado al paciente es adecuado, si funciona correctamente la cal sodada y las vlvulas unidireccionales del circuito circular y si el flujo de gases frescos es adecuado. Adems, informa de la frecuencia respiratoria, de si el paciente ventila con normalidad y si el intercambio gaseoso es adecuado (no se acumula CO2). En el caso de IPPV indica si la frecuencia respiratoria y el volumen tidal son adecuados. Indirectamente: Estatus cardiovascular Para que el intercambio gaseoso a nivel alveolar se produzca de forma normal, el sistema cardiovascular tiene que ser eficaz y el aporte de sangre a los pulmones no verse comprometido.Vol. %

(figura 1)

Zona A Representa la primera porcin de aire exhalado. Procede del espacio muerto anatmico y del circuito. No tiene CO2. Zona B Es el aire espirado de la ltima porcin del espacio muerto y mezclado con aire alveolar. La concentracin de CO2 va aumentando. Zona C En esta zona el aire espirado es completamente alveolar, con abundante carga de CO2. El punto mximo de la meseta es el punto E que representa la concentracin espiratoria final de CO2 (FEFCO2) que se aproxima a la PaCO2. Zona D Corresponde a la fase inspiratoria. La tasa de CO2 cae rpidamente y debe llegar a cero. CARACTERSTICASDE LA CURVA DEL CAPNGRAFO

Altura Es el valor de la FEFCO2. Puede expresarse en mmHg o en %. Los valores normales se encuentran entre 35-45 mm Hg (3,9-5,2%) Cuando el valor de la FEFCO2 es superior al 5% hablamos de hipercapnia o hipoventilacin. Situacin muy frecuente durante la anestesia. Si el valor de la FEFCO2 es inferior a 3,9% se denomina hipocapnia o hiperventilacin. Es una situacin frecuente cuando se realiza ventilacin a presin positiva intermitente (IPPV) o en pacientes que presentan un plano anestsico superficial. Amplitud Depende directamente de la frecuencia respiratoria. A menor amplitud, mayor frecuencia respiratoria. La imagen muestra un capnograma de un animal neonato que tiene una frecuencia respiratoria muy alta.

Figura 1. Significado de la curva del capngrafo

Inspiracin

Espiracin

Inspiracin

Espiracin

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hemoglobina por oxgeno y de la frecuencia cardaca, es decir, permite conocer los niveles arteriales de oxgeno de forma no invasiva. BASES DE LA PULSIOXIMETRA La pulsioximetra se basa en la absorcin de luz infrarroja transmitida a travs de una muestra de sangre. La oxihemoglobina, hemoglobina reducida, carboxihemoglobina y metahemoglobina absorben diferentes longitudes de onda. Los pulsioxmetros estn diseados para medir slo dos longitudes de onda (oxihemoglobina y hemoglobina reducida), por lo tanto la medida que proporcionan es una saturacin parcial al no distinguir la carboxihemoglobina y metahemoglobina. ERRORES DE LA PULSIOXIMETRA Saturacin parcial: porque no distingue la metahemoglobina y carboxihemoglobina de la oxihemoglobina (fotografa 4), que dara una falsa lectura del pulsioxmetro. La vasoconstriccin, la hipotermia, los pigmentos y pelos y la luz del quirfano y sala de recuperacin van a provocar lecturas errneas. COLOCACIN DE LA SONDA DEL PULSIOXMETRO En general se puede colocar sobre mucosas no pigmentadas y sobre piel no pigmentada y desprovista de pelo. En el gato, debido a que las papilas gustativas cornificadas que presentan en la lengua tienden a medir mal, se suelen colocar en otras zonas como el recto o la vagina. TIPOSDE SONDAS

Fotografa 4. Metahemoglobinemia en un gato, originada por una intoxicacin por antispticos empleados en la limpieza del utillaje anestsico. En estos casos la pulsiometra carece de valor como tcnica de monitorizacin. O2 combinado con Hb (15 gm. %) o en solucin fisiolgica (vol.%) Saturacin de Hemoglobina (%)

Rectales En la misma cara presentan el emisor y lector (fotografa 5). Tipo pinza flexible o rgida Para lengua, vulva, oreja, etc. El emisor y el lector estn situados uno enfrente del otro.PO2 (mm. Hg)

Figura 2. Relacin entre la SpO2 (%) y la PaO2 (mmHg)

Cuando en el capnograma se observa una cada exponencial de la onda est indicando la existencia de hipotensin o descenso del gasto cardaco. Cuando tras una cada exponencial de la onda del capnograma, sta cae hasta cero, est indicando la presencia de una parada cardiorespiratoria; cuando iniciamos las maniobras de reanimacin cardiopulmonar el capngrafo es muy til para determinar la eficacia de estas maniobras y cuando se restablece la circulacin y respiracin espontnea. Pulsioxmetro El pulsioxmetro informa de forma inmediata y continua de la saturacin parcial arterial de la

RELACIN ENTRE LA SPO2 (%) Y LA PAO2 (MMHG) Ambas informan sobre la capacidad de los pulmones para oxigenar la sangre que se relacionan a travs de una curva sigmoide (figura 2). En situaciones de normofisiologa respirando aire ambiente (21% de O2), la correlacin entre ambas es aceptable, siendo la PaO2 en este caso de 100 mmHg, con una SpO2 cercana al 100%. En pacientes que respiran 100% oxgeno, como debe ocurrir durante el mantenimiento anestsico, la PaO2 normalmente va a estar sobre 500 mmHg, ya que la PaO2= 5 x FiO2, siendo FiO2 la concentracin final inspirada de oxgeno Podemos comprobar cmo para valores de PaO 2 superiores a 80 mmHg el pulsioxmetro no es capaz de discernir. Del estudio de esta curva sigmoide se extrae que la seguridad del paciente queda garantizada mientras las lecturas del pulsioxmetro no desciendan por debajo del 80%. A

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partir de esta cifra se produce una rpida desaturacin (hipoxia), con una bajada en pendiente de la PaO 2, que puede llegar a la cifra crtica de 60 mmHg, momento en el que el organismo desencadena un mecanismo de vasoconstriccin pulmonar (hypoxic drive), que slo se corrige mediante ventilacin asistida con O 2 al 100%. Para saturaciones inferiores al 70% se corresponde con una SpO 2 de 40 mmHg, que pueden ser crticas para la vida del animal. Hay que tener en cuenta que, adems de la cifra de SpO2, conviene conocer la tasa de hemoglobinemia del animal. En el ejemplo que sigue se relacionan estas tres constantes: Un animal sano con una Hb= 15 gr/dl, PaO2=100 mmHg y una SpO2 del 100%, necesita, en condiciones normales, 7-10 ml /kg/ min de O2. Sabiendo que: CaO2 (cantidad de O2 arterial) = O2 transportado por la Hb + O2 en solucin fsica, que expresado de otra manera es: CaO2 = [(1,34 x Hb x % saturacin)] / 100 + (0,003 x PaO2)*1,34 = ml O2/g Hb. *0,003 = solubilidad del O2 en el plasma, 0,3 ml/dl. * PaO2 = presin parcial del O2 en la sangre arterial, 100 mmHg. Nuestro paciente tendr una CaO2 de: (1,34 x 15 x 100) + (0,003 x 100)= 20,4 ml de oxgeno por dl (cifra fisiolgica). Pero si la tasa de Hb desciende hasta 10 gr/dl (anemia, hemorragia), an oxigenando al 100%, la CaO2 descender hasta 13 ml/100 ml de sangre. Si adems, la SpO2 desciende por debajo del 70% (comn durante la anestesia sin soporte vital), entonces la CaO2 se va a menos de 10 ml/100 ml de sangre. Esta cifra origina cianosis y debe ser corregida inmediatamente. Es menos importante monitorizar el oxgeno que el dixido de carbono durante la anestesia La hipoxia en un paciente se corrige fcilmente incrementando la concentracin inspiratoria de oxgeno, mientras que la hipercapnia en un paciente slo se corrige ventilndolo manual o mecnicamente. Como resumen podemos sealar que es conveniente suplementar con oxgeno a los pacientes durante la anestesia y monitorizar los niveles de CO2 para determinar cundo es necesario ventilarlos. El mejor monitor respiratorio para la anestesia Admitiendo que los monitores que se han tomado como estndar en anestesia humana para controlar los niveles de O2 y CO2 son el pulsioxmetro y capngrafo respectivamente, y que hoy en da sera impensable realizar una anestesia humana sin disponer de alguno de los dos, la pregunta a plantear en veterinaria, pensando en nuestras limitaciones econmicas, es cul de los dos es ms til para los clnicos.

Fotografa 5. Broncoscopia en un gato, monitorizada por medio de pulsioximetra con sonda rectal, cuando no se puede utilizar la sonda lingual. Ntese la baja cifra de SpO2 en el momento de introducir el broncoscopio, bloqueando la luz traqueal.

Figura 3. Curva que relaciona la SpO2, el contenido de oxgeno en sangre circulante y la presin parcial de CO2 con la ventilacin alveolar. Normoventilacin en color azul y depresin ventilatoria del 25% en rojo.

Ambos monitores tratan de detectar la hipoventilacin lo ms tempranamente posible con el objeto de instaurar tratamiento; uno lo hace determinando la SpO2 y el otro la FEFCO2. En la figura 3 se ha representado los niveles de SpO2 y de ETCO2 en funcin de la ventilacin respirando 21 % de O2. Se observa cmo con normoventilacin la SpO2 es > de 95% y la FEFCO2 es de 40 mmHg. Cuando hay una depresin ventilatoria del 25 % el pulsioxmetro sigue marcando >95, mientras que el capngrafo est indicando que hay hipoventilacin al medir una FEFCO2 de 55 mmHg (hipercapnia).

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el gasto cardaco. Una medida simultnea de la PA o del gasto cardiaco permitira diferenciar aquellos ritmos anormales que comprometen la vida del paciente de los que no. En ausencia de estas medidas el clnico debe colocar un lmite arbitrario de 60 ppm para la bradicardia (perro y gato) y de 200-250 ppm (perro) o de 250-300 ppm (gato) para la taquicardia. Para valores fuera de estos lmites se recomienda tratamiento. Ritmo La presencia de ritmos anormales se puede detectar por cualquiera de las tcnicas que se utilizan para medir la frecuencia cardaca. La identificacin de la arritmia requiere de electrocardiograma. Las variaciones cclicas de la frecuencia cardaca son comunes en pacientes normales debido a las variaciones del tono parasimptico sobre el corazn (pueden estar mediados por receptores pulmonares y/o baroreceptores cardiovasculares). Estas variaciones cclicas no suelen existir en animales excitados, estresados o atropinizados. La arritmia ms comn observada en animales crticamente enfermos o anestesiados (excluyendo las bradicardias y taquicardias) son los marcapasos ectpicos ventriculares que inducen contracciones. En ocasiones tambin se pueden observar contracciones atriales prematuras, bloqueos atrioventriculares y bloqueos de rama. Monitorizacin electrocardiogrfica El electrocardiograma refleja la actividad elctrica del corazn. Las alteraciones en el electrocardiograma indican la presencia de excitacin elctrica o alteraciones en la conduccin que pueden estar relacionados con enfermedades miocrdicas intrnsecas o enfermedades sistmicas. La presencia de una funcin elctrica normal no garantiza el que la funcin mecnica del corazn o del sistema cardiovascular sea adecuada (la PA y la perfusin tisular pueden ser inadecuadas en presencia de un ECG normal). Para conseguir una amplitud mxima y una mejor visualizacin de la curva electrocardiogrfica es recomendable utilizar las derivaciones II y III (se corresponden con los ejes mayores de despolarizacin del corazn). Derivacin II: electrodo amarillo (polo +) se debe colocar en la extremidad posterior izquierda, el rojo (polo -) en la extremidad anterior derecha y el negro (polo neutro) en la extremidad posterior derecha. Derivacin III: Igual pero el electrodo rojo en la extremidad anterior izquierda. Para la fijacin de los electrodos al cuerpo del animal habitualmente se utilizan pinzas de cocodrilo que son impregnadas con gel electrocardiogrfico para favorecer el contacto y minimizar la resistencia elctrica. Otra forma de monitorizacin electrocardiogrfica es la utilizacin de una sonda esofgica por la que internamente discurren dos cables a los que externamente en el extremo proximal van conecta-

Fotografa 6. Uso del estetoscopio esofgico bsico para la monitorizacin de las frecuencias cardaca y respiratoria. Es muy verstil y econmico.

Qu ocurrira si el paciente estuviese respirando aire enriquecido con oxgeno (situacin habitual cuando se realiza una anestesia). El pusioxmetro tardara mucho ms tiempo en indicar una situacin de hipoventilacin debido a que se trabajara con unas PaO 2 muy superiores a 90-100 mmHg. CONCLUSIONES Administrar aire enriquecido con O2 durante la anestesia (inyectable o inhalatoria). Controlar los niveles de CO2 con un capngrafo durante la anestesia. En el perioperatorio controlar los niveles de O2 mediante un pulsioxmetro.

Monitorizacin cardiovascularLa primera funcin del sistema cardiovascular es la distribucin de la sangre por los tejidos. El corazn debe ser una bomba eficaz, los vasos sanguneos deben ser conductos eficaces y debe existir un volumen de sangre suficiente. Existe una gran variedad de vas por las que las enfermedades y las drogas anestsicas pueden interferir con la funcin cardiovascular. Consecuentemente hay una gran variedad de parmetros que deberan monitorizarse para asegurar que la funcin cardaca es normal. Las constantes cardiovasculares ms importantes que deben monitorizarse en pequeos animales son la frecuencia cardaca y la tensin arterial. Manteniendo ambos dentro de los lmites fisiolgicos se asegura un adecuado gasto cardaco y una adecuada perfusin orgnica, en especial muscular, heptica y renal). Frecuencia cardaca La frecuencia cardaca se puede medir por medio de un fonendoscopio, un estetoscopio esofgico convencional (fotografa 6) o conectado a un amplificador. La importancia de una frecuencia cardaca anormal es por su efecto sobre 112 consulta

dos el electrodo amarillo y el rojo y que afloran en el extremo distal donde se establece el contacto a la altura del corazn. La ventaja de este dispositivo reside en la menor interferencia de los electrodos con la mesa de operaciones, en una mayor libertad a la hora de manipular el paciente y en un contacto ms perfecto. Presin arterial La presin arterial (PA) es el producto final de interrelacionar el gasto cardaco, la capacidad vascular y el volumen sanguneo. Si alguno de estos parmetros est alterado de tal forma que decrece la PA, los otros tratarn de compensar y restaurar la PA. Cuando uno o ms de estos parmetros estn severamente alterados la compensacin no es posible, y la PA decrecer a niveles inaceptables. La PA es importante porque es la responsable de la circulacin coronaria y cerebral. La perfusin de los tejidos perifricos est regulada por el tono arteriolar precapilar. Las principales partes de la onda de presin son: - la presin arterial sistlica (PAS): es la presin mxima obtenida con cada eyeccin cardaca; - La presin arterial diastlica (PAD): es la presin mnima antes del prximo ciclo de eyeccin; - la presin arterial media (PAM): la PAD ms un tercio de la diferencia entre la PAS y PAD; - la presin de pulso: diferencia entre la PAS y PAD. La PAS est determinada fundamentalmente por el volumen de eyeccin y por la elasticidad de la pared arterial. La PAD depende del discurrir de la sangre por los capilares y el sistema venoso y del ritmo cardaco. Ritmos cardacos lentos, vasodilatacin y volmenes de eyeccin reducidos provocan PAD bajas. La PAM es fisiolgicamente la ms importante porque representa la presin media circulante que determina la perfusin a nivel cerebral y coronario. En ocasiones se piensa que la presencia de un pulso fuerte es garanta para una circulacin eficiente con valores de presin arterial elevados. No obstante, la presin y fuerza del pulso no est en relacin directa a la presin arterial media (PAM), sino en relacin a la diferencia entre la presin sistlica (PS) y diastlica (PD). Por tanto, el pulso puede ser fuerte a pesar de que la presin sistlica sea baja siempre que la presin diastlica sea correlativamente mucho ms baja; por el contrario puede ser dbil si la presin sistlica es alta, pero la diastlica tambin lo es y por ello presenta pocas diferencias con la sistlica: Pulso fuerte: PS = 75 mm Hg; PD= 20 mm Hg Pulso dbil: PS =140 mm Hg; PD=125 mm Hg La PA se puede medir por mtodos directos o indirectos. La tcnica indirecta con esfigmomanmetro implica la aplicacin de un manguito oclusor sobre una arteria en un apndice cilndrico. El inflado del manguito aplica presin sobre el tejido subyacente y ocluir totalmente el flujo sanguneo cuando la presin exceda la PAS. A medida que la presin del manguito va decreciendo, la sangre vuelve a fluir intermitentemente cuando la presin extraluminal cae por debajo de la PAS. La PAS es aquella presin

del manguito a la que se detecta, distal al manguiFotografa 7. to oclusor, flujo sanguneo o presin arterial. El flujo Modelo de sanguneo ser continuo cuando la presin extralu- esfigmomanmetro oscilomtrico, que minal caiga por debajo de la PAD. Las tcnicas indide forma rectas requieren de una arteria que sea lo suficienautomtica e temente grande y superficial para que las pulsacio- intermitente mide la nes puedan ser determinadas por algn mtodo presin arterial externo. Las arterias ms utilizadas en pequeos sistlica, diatlica, animales son la metatarsiana dorsal, metacarpiana y media y la frecuencia cardaca. metatarsiana ventral, ulnar y coxgea. Es muy til en La anchura ideal del manguito es un 38% de la pequeos animales. circunferencia de la extremidad. Si el manguito se coloca excesivamente apretado, las medidas que se obtienen pueden ser errneamente bajas ya que el propio manguito estar ocluyendo parcialmente la arteria y se necesitar muy poca presin adicional para ocluir totalmente la arteria. Si el manguito es colocado muy flojo las lecturas obtenidas sern errneamente altas ya que se necesitar mucha presin adicional para ocluir la arteria. Asimismo, la posicin de la extremidad es fundamental para obtener medidas exactas, ya que si la extremidad est demasiado flexionada las lecturas pueden ser bajas ya que los vasos pueden encontrarse parcialmente ocluidos a la altura de las articulaciones. Existen diversos mtodos para detectar el flujo sanguneo distal al manguito. Si la arteria es suficientemente grande o el sistema de auscultacin suficientemente sensible se pueden detectar los sonidos de Korotkoff a medida que el manguito es desinflado. Tambin se puede recurrir a la palpacin digital del primer pulso a medida que el manguito es desinflado que se corresponder aproximadamente con la PAS. Existe otro mtodo, el oscilomtrico, basado en las oscilaciones de la aguja del manmetro, a medida que el manguito se va desinflando, causadas por la onda pulstil que golpea el manguito y que se corresponde aproximadamente con la PAS. Los valores obtenidos son ligeramente superiores a las medidas directas. En este mtodo oscilomtrico estn basados los instrumentos comerciales que automticamente inflan y desinflan el manguito, y que miden la PAS, PAM, PA y frecuencia cardaca (fotografa 7).

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daje quirrgico a cualquier otra arteria. En el gato se suelen abordar quirrgicamente la femoral o la cartida. Tiempo de llenado capilar (CRT) El tiempo que tarda la sangre en rellenar la cama capilar que ha sido comprimida est determinado por el tono vasomotor arteriolar y normalmente inferior a 1 segundo. Puede estar aumentado por cualquier proceso que incremente el tono simptico y la vasoconstriccin perifrica (hipovolemia, shock hemorrgico, dolor). Un CRT prolongado no tiene por qu estar relacionado con una hipotensin. Un animal que ha recibido una inyeccin de simpaticomimticos va a estar muy hipertenso, pero tambin con vasoconstriccin. Una parada cardaca en un paciente normovolmico est asociada a una presin media de 10-15 mmHg y un CRT de 1-2 segundos; mientras que un paciente con un shock hipovolmico profundo puede presentar una PAM de 40-60 mmHg y un CRT de 3-5 segundos. La diferencia es la vasodilatacin frente a la vasoconstriccin. Presin venosa central La presin venosa central (PVC) equivale a la presin interna de la vena cava anterior intratorcica o del atrio derecho. Mide la habilidad del corazn para bombear los fluidos que llegan hasta l y, siendo una estimacin de la relacin entre el volumen sanguneo y la capacidad sangunea. Debera ser medida siempre que se sospechase de un fallo cardaco o cuando se espera que se produzca un cambio rpido en el volumen sanguneo (figura 4). La PVC tiende a aumentar cuando la bomba comienza a fallar, con la venoconstriccin (existe una disminucin en la capacidad) y con la hipervolemia. La PVC decrecer con la vasodilatacin (se incrementa la capacidad) y con la hipovolemia (decrece el retorno venoso). La PVC va a estar afectada por los cambios en la presin intrapleural durante la ventilacin espontnea (causa decrecimiento rtmico) o a la presin positiva (causa un incremento). Las toracotomas causan un incremento en la PVC de 2-6 cm de H 20. Las obstrucciones del retorno venoso perifricos al sitio de medida durante ciruga abdominal alta o ciruga torcica pueden decrecer la PVC. Ya que la PVC est afectada por numerosas variables, todas las medidas deben de correlacionarse con la historia reciente del paciente, con otras medidas previamente realizadas y con la medida de otros parmetros cardiovasculares antes de realizar una interpretacin. El catter se posiciona en la vena cava anterior, evitando el contacto con el endocardio del atrio derecho o del ventrculo derecho ya que podramos estimular la aparicin de marcapasos ectpicos, verificando la correcta colocacin del catter por las fluctuaciones que se observan en el menisco del fluido que se corresponden con los latidos cardacos y otras oscilaciones ms grandes que se corres-

Fotografa 8. Mtodo Doppler para la medicin de la presin arterial. Con estos dispositivos se obtienen cifras de presin arterial sistlica, que suelen ser ligeramente inferiores a los que se obtendran por mtodos cruentos o invasivos. En el gato, la cifra de presin corresponde con este sistema a la presin arterial media.

El otro mtodo para detectar el flujo sanguneo distal al manguito es mediante un doppler. Existen distintos modelos en el mercado: Unos que detectan el flujo sanguneo (Transcutaneous Doppler Blood Flow Detector, Parks Electronics, Beaverton, Ore) que nos permiten medir la PAS. Otros que detectan el movimiento de las paredes de las arterias (Doppler Ultrasonic Blood Pressure Instruments, Roche Medical Electronics, Cranbury, NY) que permiten medir la PAS, PAM y PAD (fotografa 8). La medida directa de la presin arterial permite una medicin continua y ms exacta que la medida indirecta, pero requiere la cateterizacin de una arteria por un procedimiento de puncin percutnea o abordaje quirrgico. En el perro despierto las arterias ms accesibles para la cateterizacin percutnea son la femoral, metatarsiana dorsal, radial y braquial (hay que prestar un especial cuidado dado que se encuentran rodeadas de numerosos nervios). En el perro anestesiado se puede cateterizar la arteria lingual o se puede realizar un abor-

Atrio izquierdo

Figura 4. Representacin de la medicin de PVC en un perro.

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ponden con la ventilacin. El catter debe ser de un calibre superior a 20 G. En situaciones de clinica habitual, careciendo de cateteres adecuados como el de Swan-gantz, se canaliza la vena yugular, hasta una longitud cercana a la entrada el trax. Una vez que el catter es insertado se conecta a un tubo de extensin, y mediante una llave de tres vas a una columna (manmetro) y a una bolsa de solucin salina fisiolgica. El cero se situa a nivel de la auricula derecha del animal. En primer lugar se cierra la llave hacia el paciente y se llena la columna con fluido de la botella. A continuacin se cierra la llave hacia la bolsa y se habre hacia el paciente de forma que el fluido de la columna se equilibre con la PVC al final del catter. Siempre se debe sobrellenar la columna para que el fluido entre en el paciente durante la equilibracin. Posteriormente el nivel de fluido en la columna es comparado con el cero y la diferencia es la PVC. La presin venosa central normalmente est entre 0 y 10 cm de H 20, sin embargo, lo ms comn es obtener medidas entre 0 y 5 cm de H20. Medidas entre 15 y 20 cm de H20 son muy altas y se debera conocer la causa para tratar de corregirla. La presencia de una PVC alta no contraindica la administracin de fluidos cuando otros parmetros cardiovasculares indican hipovolemia. De hecho en ocasiones la PVC decrece tras la fluidoterapia debido a que se elimina la vasoconstriccin simptica. Gasto cardaco El equipamiento que se precisa para medir el GC es muy caro y no es prctica habitual en la clnica, aunque sera muy til. El gasto cardaco se calcula en base a la frmula: GC=SV x FC donde el SV es el volumen que bombea el corazn en una contraccin y la FC es la frecuencia cardaca. Para medirlo se emplea la tcnica de termodilucin, para lo cual se coloca un catter de Swan-Gantz en la arteria pulmonar a travs de la yugular. Se inyecta un bolo de dextrosa al 5% a 4 C en la aurcula derecha y a continuacin se mide la temperatura de la sangre que fluye a travs de la arteria pulmonar. A partir de ah se calcula el volumen de eyeccin y el gasto cardaco. El GC tambin se puede medir de forma incruenta con un sistema Doppler. La sonda se coloca en el esternn o intraesofgica y mide la velocidad de la sangre en la aorta. Conociendo el dimetro de la aorta se calcula el gasto cardaco.

Fotografa 9. Medicin de la temperatura por medio de un termmetro digital con sonda rectal. De gran ayuda, especialmente en animales muy jvenes o en las razas miniatura, muy propensas a la hipotermia.

TemperaturaEl termmetro es la pieza ms econmica del equipo de monitorizacin. La hipotermia es una de las principales causas, si no la ms importante, de morbilidad y mortalidad

Fotografas 10 y 11. Monitorizacin de la profundidad anestsica en el perro y gato. Ambos casos se encuentran en plano anestsico quirrgico, con una rotacin ventromedial del globo ocular y ausencia de reflejo palpebral.

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anestsica en pequeos animales. Se puede tomar la temperatura bien rectal o, mejor an, intraesofgica (core temperature). Para ello son ms tiles los termmetros electrnicos de lectura digital continua, con una sonda que se introduce va rectal o esofgica. Algunos modelos que existen en el mercado son el Aacomonitor y el Digithermo (fotografa 9).

DiuresisMediante la cateterizacin de la vejiga se recoge y mide en una bolsa plstica el volumen de orina producida. La produccin de orina es en perros y gatos de 12 ml/kg/hora. Este parmetro es tambin indicativo del grado de perfusin renal que, a su vez, depende del gasto cardaco y de la presin arterial media.

Profundidad anestsicaSe suele monitorizar mediante la atenta observacin y comprobacin de los reflejos palpebral, podal y anal. Tambin es preciso valorar la posicin del globo ocular (fotografas 10 y 11). En algunas circunstancias estos signos no son fiables, como cuando se emplean relajantes musculares, en cuyos casos hay que fiarse de otros cambios como frecuencia cardaca, tensin arterial, lagrimeo o salivacin excesivos. Actualmente se est investigando el campo de la EEG (electroencefalografa), pero es temprano para poder emplear esta tcnica en la clnica diaria, estando reservada nicamente a protocolos experimentales.

Relajacin muscularLos relajantes musculares no son drogas de uso rutinario en anestesia veterinaria, aunque puede estar indicada su administracin en algunos procedimientos como laparotomas, toracotomas y ciruga ocular. En estos casos es de gran ayuda el disponer de algn mtodo que permita ajustar el grado de relajacin que se quiera conseguir. Todos los sistemas disponibles funcionan de forma similar estimulando un nervio motor con electrodos de superficie. Una vez aplicado el estmulo se valora la respuesta obtenida en cuanto a contraccin muscular se refiere. Conviene recordar que ningn aparato o mquina debe sustituir a los sentidos del propio anestesista. La atenta observacin del paciente evitar la mayora de accidentes. Tres palabras deben recordarse con relacin al estado del animal anestesiado: seco, sonrosado y caliente.

BibliografaExpuesta al final del monogrfico. 116 consulta