Profesora Doctora Ana Navío• Especialista en Medicina de Urgencias. Coordinadora del Grupo Español de Shock.• Profesor Adjunto de Medicina en Emergencias , Anatomia Humana y Embriología en

la Universidad de Alcala ( Madrid)• Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital U La Paz, Madrid, España

TRANSFUSIÓN EN EL SHOCK SÉPTICO: UN ENIGMA

NO CONFLICTO DE INTERES

CONCEPTOS I

• Transfusión se define como el procedimiento clínico por medio del cual se trasplanta sangre o sus derivados de un organismo a otro ó de elementos artificiales.

La terapia transfusional exige:

1) Conocimiento,

2) Habilidad,

3) Eficiencia,

4) Adecuada evaluación de la

clínica del estado del paciente

CONCEPTOS II

•La transfusión de sangre y componentes sanguíneos debe ser ordenada por escrito por un médico (nunca verbal o por teléfono.

•La orden escrita es un documento legal que debe tener los datos del paciente y la fecha en que se prescribe. La fecha es importante(las condiciones del paciente pueden cambiar).

APUNTE LEGAL I

•La observación y evaluación continua del paciente por personal de enfermería permite la intervención individual, adecuada y oportuna.

•La administración de los componentes sanguíneoses responsabilidad de la enfermera profesional, a cargo de la transfusión; debe conocer el protocolo existente en la institución.

APUNTE LEGAL II

Martinowitz et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005; 3: 640-648

Pérdida de todo el volumen de circulación sanguínea en un período de 24 h

Pérdida del 50% del volumen de circulación sanguínea en un período de 3 h

Sangrado > 150 ml/kg de peso corporal

Sangrado > 1,5 ml/kg/min durante > 20 min

SHOCK

DEFINICIÓN DE SANGRADO MASIVO

CAUSAS DE SHOCK HEMORRAGICO

Transfusiones masivas y REPOSICIÓN DE VOLUMEN

CONSUMO DE INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN

ANEMIA: reduce la adhesión y la agregación plaquetaria

HIPERFIBRINOLISIS: hasta en un 20% de los politraumatizados.

HIPOTERMIA: disminuye la actividad de los factores de la coagulación y de las plaquetas.

CAUSAS DE COAGULOPATÍA en el SHOCK HEMORRAGICO I

ACIDOSIS: Un descenso de pH de 7.4 a 7 reduce la activación de la protrombina (FII) mediante el complejo protrombinasa (FXa/FVa) en un 70%.

HIPOCALCEMIA: Disminución del calcio iónico debida a toxicidad por citratos.

Martinowitz U The use of rFVIIa: An adjunct treatment for hemorrhage control in trauma and surgery“. Bloodline Reviews 2001;1Spinella PC “Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock”. Blood Rev. 2009 Aug 18

CAUSAS DE COAGULOPATÍA en el SHOCK HEMORRAGICO II

•Identificar el origen de la hemorragia y determinar si es susceptible o no de tratamiento quirúrgico. •Identificar la existencia de otras situaciones clínicas que, en ese momento, pudieran estar alterando la coagulación, como una uremia o una hepatopatía asociadas, o la ingesta de medicamentos que afecten a la coagulación.

MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO

CLÍNICA

HEMORRAGIA (síntoma más frecuente) EXTERNA Ú OCULTA

LABORATORIO

TrombopeniaProlongación del TP y TTPaDéficit de factores de la coagulación (V y VIII)Descenso actividad AT-IIIHiperfibrinolisis: aumento del Dímero-DFibrinógeno bajo

SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO

TRANSFUSIÓN DE PFC, para mantener ratio de TTPa e INR inferior a 1.5.

FIBRINÓGENO si la concentración es inferior a 1g/L a pesar del aporte de plasma (administrando 3 g/día).

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS cuando el recuento de éstas es inferior a 50x109 .

CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX®) están contraindicados. por su riesgo de agravar la coagulpatía (pueden contener factores de la coagulación activados.)

TRATAMIENTO DE SOPORTE I

HEPARINA: No disminuye la mortalidad de los pacientes en shock séptico ni la disfunción orgánica asociada, pero tampoco aumenta las complicaciones hemorrágicas.

Indicada para limitar el consumo cuando existen:

grandes depósitos de fibrina (purpura fulminans o en las necrosis distales).

una marcada reducción del fibrinógeno plasmático.

Feinstein DI et al. Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: the role of heparin therapy. Blood 1982; 60:284-287.

TRATAMIENTO DE SOPORTE II

ANTITROMBINA III Reducción, no significativa, en la mortalidad y en la evolución clínica.

Eisele B et al. Antithrombin III in patient with severe sepsis. A randomized, placebo-controlled, double-blind multicenter trial plus a meta-analysis on all randomized, placebo-controlled, double-blind trials with antithrombin III in severe sepsis. Intensive Care Med 1998; 24(7): 663-672.

TRATAMIENTO DE SOPORTE III

En el ESTUDIO PROWESS se demuestra una REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA, DEL RIESGO RELATIVO DE MUERTE. No se sabe si por los efectos antitrombóticos o antiinflamatorios del fármaco.

Actualmente indicado en pacientes ADULTOS,

con sepsis severa (asociada a disfunción orgánica)

ALTO RIESGO DE MORTALIDAD.

Warren HS et al. “Risk and benefits of activated protein C

treatment for severe sepsis”. N Engl J Med 2002; 347:102-1030.

TRATAMIENTO DE SOPORTE IV

1) Hemofilia A y B con inhibidor de alta respuesta.(FDA) 2) Hemofílicos con inhibidor de alta respuesta, en pacs. con hemofilia adquirida, en pacs. con déficit de FVII congénito que van a ser sometidos a cirugía o procedimientos invasivos y en la tromboastenia de Glanzmann. (UE) Las publicaciones de series cortas y casos anecdóticos tienden a seleccionar los éxitos terapéuticos, pero, sugieren que el rFVIIa aporta ventajas adicionales sobre el tratamiento sustitutivo convencional. Se ha demostrado efectividad del fármaco INCLUSO EN PACIENTES SIN ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN.

I-CONTROL DEL SANGRADO:rFVIIa

I. Sangrado masivo:

a) Politraumatizadosb) Sangrado quirúrgicoc) Sangrado obstétrico

d) Shock

II. CID

INDICACIONES NO APROBADAS DEL rFVIIa

rFVIIa SOLAMENTE ES EFICAZ EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

En pacientes politraumatizados. En hemorragia intracraneal (HIC) no traumática,

solamente si hace menos de 4 horas del comienzo de los síntomas.

HIC por traumatismos sólo estaría indicado en pacientes sometidos tratamiento anticoagulante y evidencia de sangrado expansivo.

rFVIIa SOLAMENTE ES EFICAZ EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:En fallo hepático con hemorragia digestiva activa o

pendiente de procedimiento invasivo siempre después de tratamiento sustitutivo para corregir la coagulopatía.

En sangrado retroperitoneal, obstétrico, cirugía cardiovascular, hepática, espinal sólo después del tratamiento sustitutivo con hemoderivados y nunca como tratamiento profiláctico.

Debemos de hacer un USO RACIONAL del rFVIIa para el tratamiento de sangrado masivo:

Sólo se debería administrar en ciertas indicaciones, después del tratamiento quirúrgico y fallo de las terapias sustitutivas convencionales.

ES NECESARIO ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS Y CON SUFICIENTE NÚMERO DE PACIENTES para que las recomendaciones tengan validez

Dosis recomendada: 20-50 µg/kg, segunda dosis a los 30 ‘ y, si continúa sangrando, otra dosis a las 2h MÁXIMO TRES DOSIS (dosificar ajustando al vial)

Disponer previamente de coagulación(TTPa, TP y fibrinógeno)

Antes de recurrir a rFVIIa corregir la coagulopatía, con PFC y/o plaquetas. recordad que las plaquetas son muy importantes para que el rFVIIa pueda actuar.

La mayoría de los estudios son con bajo número de pacientes, que sí muestran disminución tanto en la pérdida de sangre como en las necesidades transfusionales, PERO no muestran diferencias ni en la mortalidad ni en la morbilidad.

Es importante hacer una base de datos para recoger todas estas situaciones, con el fin de evaluar su eficacia y los efectos adversos.

1) REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE HEMATÍES

2) PLASMA FRESCO CONGELADO

3) CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO

4) TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS 5) FIBRINÓGENO

6) ANTIFIBRINOLÍTICOSGriffee MJ et al. Coagulation management in massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2010

Sihler KC et al. Massive transfusion. New insights. Chest 2009; 136:1654-67.

REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y FACTORES DE COAGULACIÓN

Guías de “The British Committee for Standards in Haematology” para valorar la necesidad de transfusión en función del volumen sanguíneo perdido:

• 15% pérdida de volumen sanguíneo (750 mL en un adulto): NO TRANSFUSIÓN a menos que : anemia previa o enfermedad cardiaca o pulmonar.

• 15 – 30% pérdida de volumen sanguíneo (750 a 1500 mL en un adulto): Transfundir CRISTALOIDES O COLOIDES. La necesidad de trasfundir concentrados de hematíes es poco probable, excepto anemia previa, disminución importante de la capacidad cardio-pulmonar o si persiste el sangrado.

1) REPOSICIÓN DE VOLUMEN

30 – 40% pérdida de volumen sanguíneo (1500 a 2000 mL en un adulto):Reponer el volumen de forma rápida con cristaloides o coloides, y MUY PROBABLE NECESIDAD DE TRASFUNDIR CONCENTRADOS DE HEMATÍES.

40% pérdida de volumen sanguíneo (mayor de 2000 mL en un adulto): Rápida reposición de volumen con CONCENTRADOS DE HEMATÍES.

Guías de “The British Committee for Standards in Haematology” para valorar la necesidad de transfusión en función del volumen sanguíneo perdido:

British Committee for Standards in Haematology 2004

Indicaciones Indicaciones DesventajasDesventajas

• Hemorragia quirúrgica y transfusión masiva

(Sólo ante una anomalía de la coagulación)

• Coagulación intravascular diseminada (Sólo si existe hemorragia significativa)

• Complicaciones infecciosas

• Sobrecarga de líquidos

• Factores de coagulación en concentración suficiente???

2) PLASMA FRESCO CONGELADO

Contiene factores II, VII, IX y X a mayores concentraciones que en el plasma.

Recomendados cuando se requiere una corrección RÁPIDA de un defecto de la coagulación adquirido.

Requiere MENOS VOLUMEN que el plasma pero tiene más riesgo de complicaciones trombóticas.

3) CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO

Obtenidas a partir de sangre total (pool) o por aféresis (concentrados de donante único)

Indicaciones: alteraciones de la función plaquetar, TRANSFUSIÓN MASIVA y CID.

En transfusión masiva EL RECUENTO DE PLAQUETAS NO DEBE SER INFERIOR A 50x109. Se recomienda alcanzar el nivel de 100x109/l en situaciones de politraumatismo y lesiones graves.

Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

4) TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

Indicado cuando exista hemorragia abundante o si en el TEG hay signos de un déficit funcional de fibrinógeno o sus niveles plasmáticos son inferiores de 1.5-2 g/l. Dosis: 3-4 gramos para adulto 70 kg.La repetición de dosis, puede guiarse por TEG y medición de fibrinógeno plasmático.

Fenger-Eriksen C et al. “Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low plasma fibrinogen concentrations”. Br J Anaesth. 2008 Dec;101(6):769-73.

Rahe-Meyer N et al. Bleeding management with fibrinogen concentrate targeting a high-normal plasma fibrinogen level: a pilot study Br J Anaesth. 2009 Jun;102(6):785-92

Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010.

5) FIBRINÓGENO

APROTININA, ÁCIDO AMINOCAPROICO Y ÁCIDO TRANEXÁMICOLa hiperfibrinolisis es frecuente en pacientes con hemorragia, se

recomienda la monitorización de la fibrinolisis en todos los pacientes y administración de antifibrinolíticos en aquellos pacientes en las que está establecida.

Dosis de ácido tranexámico: 10-15 mg/kg seguido de una infusión de 1-5mg/kg/h.

Guiar el tratamiento mediante tromboelastografía, si es posible, y cesar una vez que el sangrado está controlado.

Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Critical Care 2010

6) ANTIFIBRINOLÍTICOS

1) EL SHOCK NO TRATADO MATA

2) LA TRANSFUSION MASIVA MATA

3) HAY QUE INDIVIDUALIZAR LAS INDICACIONES 4) HACEN FALTA MÁS ESTUDIOS EN SHOCK Y EN URGENCIAS

5) TENEMOS QUE SEGUIR TRABAJANDO EN EQUIPO

CONCLUSIONES

www.grupodeshock.org/nuevo