Procesos informe de anatomia patolÃ³gica

ANATOMA PATOLGICA(PATOLOGA)EN LA HISTORIA DE SALUDELECTRNICA

Marcial Garca RojoMdico adjunto del Servicio de Anatoma Patolgicadel Complejo Hospitalario de Ciudad RealVocal de Castilla La Mancha de la SEIS

Francisco Javier Pardo MindnDirector del Servicio de Anatoma Patolgica de laClnica Universitaria de NavarraPresidente de la Sociedad Espaola de AnatomaPatolgica

1.- INTRODUCCINLos sistemas de informacin en Anatoma Patolgica (SIAP) comenzaron sien-

do centralizados (mainframes), posteriormente cliente-servidor y los ms recientesestn basados en tecnologa web. Sin embargo, a pesar de los avances tecnolgi-cos en el procesamiento de la informacin, existen varios aspectos que han mejo-rado muy poco, como la gestin de imgenes, la integracin con el resto de la his-toria clnica y la normalizacin de la informacin.

De hecho, han surgido problemas de tipo tico y legal al compartir informacinque antes era controlada directamente por el patlogo. Adems, se han generadoconflictos por la integracin del SIAP con el sistema de informacin del hospital(HIS) y con el resto de bases de datos y sistemas de comunicaciones de su centro.

La necesidad de compartir informacin en los entornos de intranets o distribui-dos, conlleva, a menudo, un acceso dual a la informacin que genera el servicio deAnatoma Patolgica, a travs de clientes especficos del SIAP y a travs de inter-faces con las bases de datos que ste utiliza, por lo que es necesario analizar ambasformas de acceso a la informacin.

2.- EL SISTEMA DE INFORMACIN DE ANATOMA PATOLGICA(SIAP)El sistema de informacin de Anatoma Patolgica es una aplicacin informti-

ca capaz de gestionar el trabajo de este servicio mdico, relacionado con los estu-dios de autopsias, biopsias y citologas. El sistema controla las tcnicas desarrolla-das en el servicio (histoqumica, inmunohistoqumica, microscopa electrnica ypatologa molecular), facilita la edicin de informes provisionales y finales, y per-mite la explotacin de datos.

2.1. Funciones del SIAPEntre las diversas funciones del patlogo destacan las funciones asistenciales

(diagnstico o consulta), de gestin clnica, el control de calidad, la investigacin,la docencia y la gestin de conocimiento. Esas funciones deben verse reflejadas enel sistema de informacin (figura 1).

Anatoma patolgica (patologa) en la historia de salud electrnica

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2.1.1. Aspectos asistencialesa) Recepcin y registro de muestras

En la fase de registro, los aspectos fundamentales son la identificacin delpaciente y de la muestra, la ubicacin del paciente, los datos del mdico solicitan-te y la obtencin de datos clnicos actualizados. El SIAP y la historia clnica elec-trnica (HCE) deben ser flexibles para admitir los diversos sistemas de numeracinde informes utilizados por los diferentes servicios de Anatoma Patolgica y quepuede variar desde una numeracin por acto mdico o acto operatorio, en el quetodas las muestras recibidas del mismo enfermo durante el mismo acto mdico(endoscopia) o quirrgico se agrupan bajo un nico nmero de estudio, hasta unanumeracin distinta para cada bloque de parafina. Tambin debe contemplar unaclasificacin de muestras personalizada en cada centro y la posibilidad de enlazarestudios especiales, como los de patologa molecular, al estudio de autopsias, biop-sias o citologas.

En cuanto a la recepcin de la muestra, la relacin entre la solicitud (en papel oelectrnica) y el envase se establece durante el mismo acto mdico que los genera.Debe identificarse unvocamente cada muestra con cada solicitud de estudio, conun nmero de peticin, preferiblemente, mediante cdigos de barras, el cual gene-ralmente es distinto al nmero de estudio asignado por el Servicio de Patologa, quetambin debe llevar asociado otro cdigo de barras.

M. Garca y F. J. Pardo

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Figura 1. Interrelacin de sistemas. SIAP: Sistema de Informacin enAnatoma Patolgica. HIS: Sistema de Informacin Hospitalario. HC: Historia

Clnica. Modificado de Calvo et al., 2001 (1)

En el acto de recepcin de muestras en Anatoma Patolgica, debe quedar cons-tancia de quin hace la entrega, quin la recoge, lugar, fecha y hora, as como todaslas incidencias (envases sin fijador, envases abiertos o rotos, citologas en mal esta-do, etc.) y se imprimen las etiquetas de los envases.

b) Gestin del laboratorio

El SIAP se utiliza para gestionar las listas de trabajo de laboratorio y, adems,ofrecer informacin detallada sobre el estado de cada estudio, los bloques pendien-tes de corte, las tcnicas o estudios especiales pendientes de realizacin, como his-toqumica, inmunohistoqumica o microscopa electrnica. Muchos pasos del labo-ratorio, entre los que destacamos rotulacin de bloques, etiquetado de portas, mon-taje de preparaciones, uso de teidores automticos e inmunoteidores, se facilitanmediante equipos automatizados, que deben estar comunicados con el SIAP, deforma que, por ejemplo, el equipo de laboratorio informa al SIAP del nmero debloques asociados a cada caso, o el aparato de tincin realiza las tcnicas que leindique el SIAP para cada porta (2). Las solicitudes de tcnicas las realiza el pat-logo al SIAP desde cualquier lugar del laboratorio.

c) Seguimiento de las muestras

Es importante disponer de informacin sobre el estado de cada estudio, desde elregistro hasta la firma del informe, entrega y, en su caso, facturacin. La lista detrabajo por patlogo es una relacin de todos los casos que tiene en activo en pat-logo, el estado en que se encuentra, los procedimientos pendientes y el tiempo dedemora para cada caso.

d) Estudio macroscpico

Durante el estudio macroscpico deben quedar registradas de forma protocoli-zada todas las caractersticas de la muestra recibida. Algunos ejemplos son elnmero de especmenes incluidos en cada envase, el tamao de los mismos, eltamao de las lesiones tumorales, o la afectacin de bordes. La protocolizacin enAnatoma Patolgica realmente comienza en el mismo acto operatorio, donde elcirujano indica en su solicitud si la lesin ha sido totalmente resecada, si los bordesaparecen afectados durante la intervencin, o si la pieza ha sido abierta por el ciru-jano o si se ha realizado radiografa de la pieza.

La informacin que el patlogo recibe y genera no slo consiste en texto o gr-ficos sino que puede incluir imgenes digitales, vdeos (de la intervencin y deltallado, respectivamente) y anotaciones de voz, que quedan permanentemente aso-


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ciado a cada muestra. En esta fase deben facilitarse la captura, almacenamiento eindexacin de imgenes macroscpicas.

e) Estudio microscpico

Durante el estudio microscpico, el patlogo dispone de documentos que inclu-yen la hoja de solicitud con la identificacin del paciente y del mdico (que debeincluir su nmero de telfono) y los datos clnicos, la descripcin macroscpica conla identificacin de los envases, cortes histolgicos y tinciones, y una relacin deinformes previos del paciente, con procedimientos y diagnsticos (3).

En un entorno sin papeles, toda esta informacin el patlogo puede consultarlaa travs de la pantalla del ordenador, una vez que la preparacin histolgica se pasapor el lector de cdigo de barras antes de examinarla al microscopio.

El patlogo analiza las imgenes macroscpicas, puede realizar fotografasmicroscpicas y seleccionar imgenes para su incorporacin en el informe final.

f) Patologa molecular

Al igual que otros estudios especiales, como inmunohistoqumica o microsco-pa electrnica, los Servicios de Patologa pueden optar por una gestin indepen-diente de las tcnicas de biologa molecular, como reaccin en cadena de la poli-merasa (PCR), hibridacin in situ por fluorescencia (FISH), hibridacin in situ porcromgenos, captura de hbridos, etc.

El sistema de informacin de Anatoma Patolgica debe contemplar el trabajodel patlogo en biologa molecular en todo tipo de muestras, identificando, porejemplo, el bloque de tejido de donde procede, etiquetando los envases de extrac-cin de cidos nucleicos o facilitando el control de calidad (4).

Las matrices de tejidos (tissue microarray), que permiten analizar cientos demuestras en una nica preparacin histolgica, y las matrices de ADN (DNA micro-array) conllevan una complejidad en la gestin de la informacin relacionada concada caso y cada diagnstico, que puede ser informatizada para facilitar tanto lacreacin de las matrices, como su interpretacin (5).

g) Codificacin

La codificacin de diagnsticos, adems de su utilidad en un centro determina-do, facilita la integracin de Anatoma Patolgica con el resto de especialidades yde primaria-especializada. Sin embargo, la codificacin de calidad exige un tiempoadicional, conocimientos y disponer de un sistema eficaz que minimice los errores.Para ello, son tiles las plantillas, protocolos o guas que ayuda en la codificacin


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de enfermedades. El sistema de codificacin ms utilizado en Anatoma Patolgicaes SNOMED, aunque en algunos centros se simplifica esta tarea utilizando unvocabulario controlado en la lnea de diagnstico. En la prctica, son pocos los sis-temas de informacin para Anatoma Patolgica que contemplan un uso eficientede SNOMED (2,6).

Los sistemas automticos de codificacin an no tienen un rendimiento acepta-ble, pero actualmente pueden ser tiles como herramienta de ayuda a la codifica-cin, permitiendo una mayor uniformidad y disminuyendo los errores (6).

h) Informes protocolizados

Los informes protocolizados, tambin llamados codificados o sinpticos, mejo-ran significativamente la calidad de los informes anatomopatolgicos, respecto a losinformes redactados con texto libre, comprobndose que el porcentaje de informesque contienen todos los datos necesarios para el adecuado tratamiento del pacienteaumenta en un 25%. Este tipo de informes son bien aceptados por los patlogos ylos mdicos destinatarios (7). La existencia de protocolos y guas oficiales como lasdel Colegio Americano de Patlogos facilita la elaboracin de esos informes proto-colizados. En citologa ginecolgica el grado de estandarizacin es mayor, gracias alestndar Bethesda 2001, utilizado por ms del 85% de los servicios de AnatomaPatolgica (8). En el diseo de los informes protocolizados se pueden automatizaralgunas tareas como la estadificacin de tumores o la codificacin (9).

i) Firma electrnica y validacin de informes

El informe de Anatoma Patolgica, que actualmente se emite en papel en casitodos los hospitales, evolucionar hacia la emisin puramente electrnica del infor-me, lo que genera, como en el resto de la historia clnica, preocupacin por aspec-tos como la confidencialidad del paciente y seguridad de los datos. El patlogodebe conocer los aspectos legales y tcnicos bsicos de seguridad, conociendo laimportancia de conceptos como autenticacin, encriptacin, firma electrnica y losmecanismos habituales de fallos de seguridad.

La firma electrnica del informe anatomopatolgico permite al mdico solici-tante tener la certeza del origen de ese documento y convertir un informe en confi-dencial para que slo pueda leerlo el mdico solicitante (10). Una vez cerrado ovalidado el informe ste no puede ser modificado, aunque es frecuente la existen-cia de una opcin de reapertura, cuyo uso debe quedar registrado en el sistema.

Si los informes slo son emitidos de forma electrnica, el SIAP debe compro-bar que todos los informes e imgenes son revisados por el patlogo responsable


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antes de estar disponibles en la historia clnica electrnica (11). El mdulo de vali-dacin de los informes debe ofrecer al patlogo toda la informacin relevante delcaso, y debe ser posible validar grupos de informes.

j) Transmisin y distribucin de informes finales

El SIAP genera tantas copias como destinatarios tiene cada informe y organizala salida de esos informes segn el mtodo de distribucin empleado en el centro.Los resultados pueden ser enviados por correo electrnico, fax, o a un repositorioelectrnico de informes, y pueden ir acompaados de imgenes.

k) Sistema de bsquedas

Esta es una de las opciones que el patlogo considera con ms detenimiento ala hora de elegir entre diversos sistemas de informacin. Como mnimo, la bs-queda de informes debe poder realizarse por nombres o nmero de identificacinde pacientes y por diagnsticos (11).

La tabla I muestra los resultados de la encuesta anual de sistemas de informa-cin del Colegio Americano de Patlogos (2):


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Tabla I. Funcionalidades en 21 sistemas de informacin evaluados por elColegio Americano de Patlogos y porcentaje de sistemas que las cumplen (2)

CARACTERSTICA % Integracin

Conexin eficiente con la historia clnica del paciente 52Interfaz HIS para admisin / alta / traslado 76Interfaz HIS para enviar informes de resultados 71Interfaz HIS para recepcin de resultados clnicos 29Interfaz con sistema externo de facturacin 90Interfaz estndar ASTM/HL7 95Bsqueda de informes mediante interfaz web 52Acceso web del mdico para introducir una solicitud 33Transferencia automtica al registro de tumores (NAACCR o HL7) 33Integracin en un red de amplia mltiples hospitales 76

Gestin del trabajo del laboratorioInterfaz con instrumentos de histologa y citologa 43Interfaz con la impresora de casetes 24Identificacin de bloques 100Etiquetas de muestras 95Etiquetas de portas 95

2.1.2. Gestin clnicaTodos los documentos que maneja el patlogo son susceptibles de informatiza-

cin, como el libro de entradas (registro), fichero de pacientes, fichero por enfer-medades, libro de protocolos (informes), libro de tcnicas de laboratorio (tcnicasrealizadas a cada caso), fichero de fotografas, fichero bibliogrfico, etc. Los clni-cos pueden acceder al sistema de Anatoma Patolgica para comprobar si un casotiene fotografa disponible, aunque sea en formato no digital o para conocer el cat-logo de tcnicas disponibles en el servicio.


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Tabla I (continuacin)Funcionalidades en 21 sistemas de informacin evaluados por el Colegio

Americano de Patlogos y porcentaje de sistemas que las cumplen (2)CARACTERSTICA %

Etiquetas de portas con cdigos de barras 71Interfaz con el inmunoteidor automtico 10Hojas de trabajo de histologa 100

Edicin avanzada de informesProcesamiento de textos completo 62Entrada de voz en macroscopa y en diagnstico final 43Procesar por lotes ficheros de voz en texto 38Imgenes macroscpicas y microscpicas integradas en informes 67Firma electrnica 100Impresin remota de informes finalizados 90Envo directo de informes por fax 95

Explotacin de informacinBsquedas por lenguaje natural 86SNOMED II 43SNOMED RT o SNOMED CT 38Medidas y pesos de rganos en autopsias 76Informes de registro de tumores 100Informes de gestin 100Gestin de facturacin 62Listado de citologas anormales / insatisfactorias 100Estadsticas de diagnsticos citolgicos por patlogos o citotcnicos 100Informe de correlacin citohistolgica 100

Adaptacin y ayuda al usuarioEl usuario puede modificar las pantallas 48Garanta de disponibilidad de cdigo fuente 95Grupo de usuarios 76

El patlogo es responsable de la conservacin de los tejidos recibidos, hasta suestudio completo. Adems, lleva un control de los casos interesantes y envases quese conservan ms tiempo por inters asistencial, docente, investigador o legal.

Tambin debe quedar constancia en el sistema de informacin de patologa detodas las incidencias relacionadas con los archivos de piezas de especial inters,bloques de parafina, preparaciones, fotografas, o de bibliografa. Se estima que un20% de las preparaciones terminan extravindose, por lo que se ha propuesto ladigitalizacin total de preparaciones, creando preparaciones virtuales que sean lasnicas que se distribuyan para segunda opinin, conferencias clinicopatolgicas oaspectos cientficos (12).

Otros aspectos de gestin a considerar son recursos humanos, equipamiento yconsumos. La actividad del servicio puede quedar reflejada no slo en cifras, sinomediante la representacin de datos con resmenes, agrupaciones, totales y grficas.

2.1.3. Investigacin Las bases de datos de Anatoma Patolgica, que contienen un nmero signifi-

cativo de los diagnsticos del centro, es una fuente esencial para investigacin. ElSIAP permite realizar listados annimos de diagnsticos morfolgicos, diagnsti-cos clnicos o topogrficos, contemplando mltiples parmetros del paciente (edad,sexo) o del acto mdico (fecha de realizacin, mdico o servicio solicitante).

La investigacin en Patologa se beneficia de un intercambio dinmico y eficazde informacin en los ensayos clnicos o en la evaluacin de nuevos tratamientos,y el SIAP debe contemplar estas funciones del patlogo.

2.1.4. DocenciaTambin pueden realizarse bsquedas ms o menos complejas de casos de inte-

rs docente, siendo interesante la opcin de localizar los casos con imgenes.Existen algunas soluciones comerciales que permiten generar mdulos docentescon datos e imgenes exportados de los SIAP.

El sistema de informacin de patologa debe estar conectado, a travs deInternet, intranet o de la red local hospitalaria, con bases de datos bibliogrficas(Medline, IME, etc.), webs especializadas o libros electrnicos. En el informe final,se aconseja incluir referencias bibliogrficas que pueden llevar enlaces con base dedatos bibliogrficas.

Diversos departamentos universitarios espaoles disponen de mdulos dee-learning, a travs de CD-ROMs y web (13,14). En algunos de estos centros se ha


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propuesto el uso de estndares de e-learning, como SCORM, que permitan la reu-tilizacin y personalizacin del material docente (15).

2.1.5. CalidadLos sistemas de informacin pueden facilitar la participacin de los servicios de

Anatoma Patolgica en estos programas de control externo de calidad, como elrealizado por la SEAP (16), incluyendo opciones que permitan seleccionar casosque sern sometidos al control de calidad y facilitar la puesta en marcha de lasmedidas correctoras necesarias.

El uso de imgenes digitales representativas y, sobre todo, el de preparacionesvirtuales totalmente digitalizadas evita la necesidad de realizar mltiples seccionesy transportar mltiples cristales de preparaciones, no siempre disponibles, y dispo-ner de espacio para el almacenamiento del material, con la ventaja adicional de ase-gurar que todos los revisores examinan exactamente el mismo corte histolgico omaterial citolgico (17).

El SIAP debe permitir realizar estudios de correlacin citohistolgica, informarsobre falsos positivos, falsos negativos, especificidad, sensibilidad, valor predicti-vo positivo y valor predictivo negativo. Dado el gran impacto que tienen los erro-res en el diagnstico anatomopatolgico, se ha propuesto la creacin de registrosmulticntricos que permitan analizar, clasificar y monitorizar esos errores (18).

La gestin integrada de la informacin, coordinada entre varios servicios, es tilpara validar mtodos diagnsticos, como biopsias estereotxicas. El control de cali-dad informatizado permite obtener informacin relevante de forma inmediata,como el ndice de cooperacin que mostrar el tiempo transcurrido desde que elservicio emite una recomendacin y se recibe la misma por el clnico (para querepita el frotis, realice biopsia, etc.).

2.1.6. Gestin del conocimientoLa gestin del conocimiento, que consiste en identificar, capturar, optimizar y

transferir informacin y conocimiento, es especialmente til en Patologa, unaespecialidad mdica en la que se manejan grandes volmenes de informacin. Esnecesario ser conscientes del espectro del conocimiento (desde el tctico hasta elexplcito o codificado) e implementar nuevas tecnologas (informticas y de ges-tin de la informacin).

El SIAP se integra en la gestin de conocimiento de tres maneras: mediante enla-ces a bases de datos bibliogrficas, revistas cientficas o congresos que permitan acce-


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der a las grandes lneas de investigacin en la especialidad; adaptndose a innova-ciones incrementales o de mejora continua (citologas monocapa, informatizacin, )y a innovaciones radicales (disruptivas) como la aplicacin de tcnicas de biologamolecular o la imagen en tres dimensiones (microscopa confocal); y, por ltimo,facilitando la incorporacin del conocimiento a la prctica clnica, asegurando queslo se provee a los pacientes de aquellos servicios que estn cientficamente demos-trados que mejoran su salud, en el momento y nivel asistencial ms adecuado y de laforma ms eficiente, es decir, aplicando Patologa Basada en la Evidencia.

3.- ENTRADA DE INFORMACIN EN EL SISTEMA DE INFORMACINDE ANATOMA PATOLGICA

3.1. Gestin documental internaLas muestras llegan a Anatoma Patolgica acompaadas de una hoja de solici-

tud en papel. Esto genera un entorno mixto, con papel y archivos electrnicos, querequiere una gestin documental eficaz. La digitalizacin o escaneado de todos losdocumentos empleados en el servicio de Anatoma Patolgica es posible sinaumentar costes, pues las horas de personal necesarias para realizar las tareas adi-cionales de la digitalizacin pueden provenir del ahorro en recursos humanos al noser necesaria la bsqueda y distribucin de papel (19). Las ventajas adicionales deesta opcin son: la rapidez en el acceso a los documentos, evitar la necesidad decopias de informes por prdidas y la disminucin del tiempo dedicado a atender lla-madas telefnicas reclamando informes.

Legalmente, los servicios de Anatoma Patolgica deben disponer de copias detodos los informes realizados y de las hojas de solicitud correspondientes (11), yasea en papel o en formato electrnico (PDF, HTML, base de datos local), en el pro-pio servicio. De esta forma, en caso de fallos en las comunicaciones, el serviciosiempre podr atender las demandas del resto del hospital, aunque durante ese tiem-po de fallo de la red, no puedan generarse nuevos informes en el sistema centrali-zado. A todo esto se aaden los requisitos legales de seguridad de datos especial-mente protegidos, como los de salud.

3.2. Interfaz avanzada

3.2.1. Reconocimiento de vozEl uso rutinario de los programas de reconocimiento de voz no es prctico para

la transcripcin rutinaria de informes en los servicios de Anatoma Patolgica, dado


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el mayor ndice de errores que estos programas tienen respecto a la trascripcin porauxiliares administrativos y la escasa integracin de los programas de reconoci-miento de voz con los SIAPs existentes (20). Sin embargo, el reconocimiento devoz tiene aplicacin til en la ejecucin de secuencias de comandos y para aquellosusuarios que tienen que escribir ocasionalmente textos largos (autopsias) y tienenescaso dominio del teclado del ordenador. Una variante eficaz para algunos patlo-gos es la grabacin digital de la sesin de voz, que queda asociada a cada informe,y la revisin posterior del reconocimiento automtico.

3.2.2. Cdigos de barrasGran parte de la informacin del estudio macroscpico, como la identificacin

de la muestra y su correspondencia con el formulario de solicitud, datos topogrfi-cos o de procedimientos quirrgicos, el tipo de biopsia y la correspondencia ente laimagen digital o vdeo realizado y el nmero de biopsia, vienen facilitados por unsistema integrado que contemple el uso de cdigos de barras.

Aunque de uso menos frecuente, tambin es posible el etiquetado de bloques deparafina o casetes con un cdigo de barras. De esta forma, el microtomo podra dis-poner de un lector de ese cdigo y los portas seran etiquetados automticamente (2).

Los portas o laminillas tambin deben pueden ser etiquetados con cdigos debarras, lo que facilita su uso en dispositivos automticos de tincin o en sistemasde digitalizacin de preparaciones histolgicas o citolgicas.

3.3. Solicitudes de estudiosLa calidad y cantidad de informacin de las solicitudes de estudios histopatol-

gicos y citolgicos se incrementa cuando se realizan a travs de un sistema infor-mtico, disminuyendo a slo un 0,6% el porcentaje de solicitudes con ausencia dedatos esenciales (como los datos clnicos o el lugar de la toma) (21).

En la gestin de solicitudes de estudio, cabe insistir en los siguientes aspectos:

El mdico solicitante o responsable del acto mdico.

El mdico, servicio y lugar donde ha de ser enviado el informe anatomopato-lgico.

El usuario que introduce el dato (mdico en consulta, cirujano, personal deenfermera).

El lugar y tiempo donde se origina la informacin (origen y fecha y hora deldato).


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El topogrfico u rgano correspondiente a la muestra (con codificacinSNOMED), tipo de muestra (biopsia incisional, biopsia escisional o piezaquirrgica), tipo de procedimiento o intervencin quirrgica, informacindescriptiva y posibles comentarios.

El diagnstico clnico de presuncin. En determinados casos (dermatopatolo-ga) debe incluir un diagnstico diferencial clnico.

Debe permitir incluir mltiples entradas (mltiples biopsias tomadas en elmismo acto mdico o quirrgico).

Existir una comprobacin previa que evite solicitudes duplicadas.

Permitir imprimir las etiquetas para el envase.

El acuerdo entre los catlogos de procedimientos de cada servicio deAnatoma Patolgica y los de los servicios clnicos facilita la creacin de mtodosde entrada de informacin rpida (22).

En conclusin, la solicitud de estudio anatomopatolgico, incluso la recibida enpapel, debe quedar plasmada como un registro en la base de datos de peticiones cl-nicas y como una entrada en la tabla de solicitudes de estudios del sistema de infor-macin de Patologa.

4.- ACCESO A LA INFORMACIN DEL SIAP DESDE EL RESTO DE LAHISTORIA CLNICA ELECTRNICA

4.1. Usuarios de la informacin que genera Anatoma PatolgicaEl sistema de informacin de patologa, como el resto de sistemas que integran

la HCE, debe tener en cuenta los usuarios que precisen a los datos de Patologa,cada uno con unas necesidades de informacin muy distintas. El sistema inform-tico debe contemplar la existencia de vistas o ventanas con informacin espec-ficas para cada usuario o cada circunstancia, pues incluso el propio patlogo puedenecesitar vistas que estn orientadas:

Al caso: toda la informacin relativa a un nmero de biopsia, citologa oautopsia.

Al paciente: todos los datos disponibles de un mismo paciente.

A problemas: diversas patologas del mismo paciente.


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Al diagnstico: otros casos con un diagnstico idntico o similar.

A la correlacin macroscopa-microscopa.

A la correlacin clnico-patolgica.

Al control de calidad (falsos positivos y negativos).

Los informes deben presentarse al profesional sanitario incluyendo el contextoclnico correspondiente y con una interfaz sencilla que permita resaltar los aspec-tos ms importantes, incluir las imgenes correspondientes y agrupar informes paraver la evolucin de un paciente, con un orden lgico (23).

4.2. Contenidos que distribuye Anatoma PatolgicaAnatoma Patolgica permite que los dems servicios dispongan de un segui-

miento de solicitudes, el informe anatomopatolgico final, informes protocoliza-dos, listados de diagnsticos, historial anatomopatolgico de enfermos y estadsti-cas. Es necesario presentar los datos de forma distinta segn el usuario que los revi-se, pues no todos los mdicos tienen el mismo inters por las imgenes microsc-picas y con frecuencia es conveniente resaltar algunos datos importantes del infor-me (tamao del tumor, evaluacin de bordes, descripcin microscpica).

En los sistemas basados en tecnologa web (intranets hospitalarias), los informesde Anatoma Patolgica, una vez validados, se transfieren automticamente desde elSIAP hasta el repositorio de datos clnicos. De esta forma los informes de biopsias,autopsias y citologas pueden ser visualizados por el personal mdico autorizado, uti-lizando terminales conectados a la Intranet o a travs de un acceso seguro en Internet.

Adems de los elementos habituales del informe en papel (datos de filiacin, tipoy localizacin de la muestra, descripcin macroscpica, descripcin microscpica,diagnstico y comentarios), y de la imagen digital, existen otros datos relacionados conlos estudios de biopsias o citolgicos (calidad de la muestra, incidencias durante el pro-cesamiento o disponibilidad de tejido), que pueden ponerse a disposicin del mdicocuando lo necesite, resaltndolos ms o menos, segn su importancia en cada caso.

Aunque la integracin en la historia de salud facilite al clnico el acceso a lainformacin de texto y grfica que genera el servicio de Anatoma Patolgica,incluyendo los ms sofisticados aspectos de patologa molecular, la comunicacinentre el patlogo y el clnico seguir siendo fundamental para la interpretacincorrecta de toda esa informacin, por lo que los sistemas de informacin debenfacilitar esta comunicacin.


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4.3. Soluciones tecnolgicas

4.3.1. Portal web de Anatoma PatolgicaAunque no es la tecnologa ms frecuentemente utilizada, existen algunos sis-

temas de informacin de Anatoma Patolgica cuya nica interfaz es un navegadorde Internet (24). La tecnologa web es utilizada ms frecuentemente para dar acce-so a las bases de datos de Anatoma Patolgica al resto de sistemas de informacindel hospital, en la intranet del hospital o del servicio de salud o desde Internet.

Cuando se disea un portal del Servicio de Anatoma Patolgica, con el fin depoder ofrecer acceso a informes anatomopatolgicos, gestin de solicitudes deestudios, estadsticas, etc., hay que considerar los siguientes aspectos (25):

En Anatoma Patolgica son pocas las solicitudes que se tramitan electrni-camente, predominando las hojas de solicitud escritas a mano. Por ello, elportal debe permitir recoger esos modelos, completarlos e imprimirlos, pre-feriblemente con un sistema de cdigos de barras que codifique la identifica-cin del paciente y los datos de las muestras.

Los datos demogrficos o de filiacin del paciente deben estar integrados conla base de datos de pacientes del hospital al que pertenece el servicio deAnatoma Patolgica y contemplar la necesidad de aadir pacientes de otroscentros solicitantes, siempre comprobando que no se duplican personas.

Estas pginas informarn sobre mtodos de fijacin o transporte para algunostipos de muestra especiales (envo en fresco o congelacin).

Algunas muestras ya incluidas a travs del portal pueden quedar pendientes opodran no llegar a ser procesadas, ya sea porque la muestra no llega al labo-ratorio, no se envan todos los datos necesarios, el estudio no es autorizadopor la direccin del hospital, etc. El sistema debe permitir modificar solicitu-des o cancelarlas.

En cuanto al acceso a los informes finales, hay dos modalidades distintas: elacceso a peticin del mdico solicitante o enviar avisos al mismo para notifi-car la existencia de informes pendientes de su revisin.

En algunos casos, el paciente tambin podr tener acceso al informe anato-mopatolgico.

Es til crear una seccin con informacin estadstica.


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Las experiencias existentes revelan que la creacin de un portal de AnatomaPatolgica es cara, requiere un mantenimiento especfico y debe contemplar diver-sos aspectos de conectividad (25).

4.3.2. Sistemas mvilesLos ordenadores de bolsillo o PDA, ya sea en la plataforma Palm o Pocket PC,

y las tablet PC son dispositivos tiles para acceder a los sistemas de informacin deAnatoma Patolgica (26). Se han diseado mdulos para ordenadores de bolsilloque permiten acceder a los informes de Anatoma Patolgica almacenados en la his-toria clnica electrnica o en el SIAP. Algunos sistemas permiten avisar al usuariode la realizacin en el futuro de otros estudios anatomopatolgicos del mismopaciente. Algunos de estos programas para dispositivos mviles permiten al pat-logo realizar anotaciones sobre cada caso (profundizar un bloque, solicitar estudioinmunohistoqumicos, etc.), o comprobar que los informes han sido enviados a lahistoria clnica y ledos por el destinatario (27).

Se ha demostrado que el profesional clnico accede antes a los datos disponi-bles en la historia clnica electrnica mvil que a los mismos datos disponibles enpapel (28).

4.4. Registros hospitalarios y bancos de tumores, tejidos y rganos Los sistemas de informacin de los registros hospitalarios de tumores y de los

bancos de tumores, de tejidos u rganos se nutren de informacin de mltiples sis-temas clnicos (HIS, SIAP, registro de tumores, etc.) y de investigacin, cuyosdatos han de ser estandarizados y organizados, a la vez que debe proporcionar vis-tas para la comunidad cientfica, sin identificar a los pacientes. Los elementos quedeben recogerse pueden seguir estndares como los protocolos de colaboracin eninvestigacin con tejidos en el cncer de prstata, estndares de los registros detumores, el Consorcio para la Tecnologa en Anlisis Gentico o los estndares demicromatrices de tejidos (29). En el caso de los registros hospitalarios de tumores,esta labor de estandarizacin en nuestro pas la desarrolla la Red Nacional deRegistros Hospitalarios de Tumores (30).

El sistema de informacin debe contemplar un seguimiento del consentimientodel paciente y poder volver a identificar al paciente cuando sea necesario.

La historia clnica electrnica facilita la creacin de bancos de tejidos virtuales,en los que se integra la casustica de varias instituciones (31).


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4.4.1. Seguridad en los repositorios annimosPara explotar datos con fines cientficos o de facturacin, una opcin es crear

una copia de los mismos en un archivo de datos annimos a travs de un middle-ware que adems de sincronizar la base de datos del SIAP y del repositorio deinvestigacin o facturacin, codifica los datos sensibles (32).

Para evitar la transmisin de informacin que permita identificar a los pacien-tes, se han diseado algoritmos para ocultar informacin protegida. De esta forma,en los estudios de investigacin multicntricos, es posible mantener el anonimato,a la vez que se confirma que no se repite ningn enfermo en el estudio (33).Tambin se han diseado sofisticados programas informticos de despersonaliza-cin que son capaces de borrar de los informes anatomopatolgicos nombres depacientes, hospitales, nombres de patlogos, fechas de procedimientos y nmerosde muestras, sin eliminar informacin clnicamente relevante (34).

5.- ESTNDARES PARA LA INTEGRACIN DE ANATOMAPATOLGICA EN LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA

5.1. Estndares de contenidos: CENEl Comit Tcnico TC251 del Comit Europeo de Normalizacin (CEN) defini

los mensajes de servicios de diagnstico, como los informes de Anatoma Patolgicay radiologa en el estndar ENV 12539. El documento WI 130.1.1 sustituye a otrosprestndares anteriores y en l, entre otros aspectos, se analiza la estandarizacin demensajes para solicitudes e informes de biopsias y citologas (35).

El prestndar prENV 13606 define un modelo de referencia para la historia cl-nica electrnica, recoge iniciativas basadas en XML y HL7, como el Good Electro-nic Health Record y contempla la utilizacin de SNOMED en la historia clnica y lacomunicacin de pruebas diagnsticas como los estudios anatomopatolgicos (36).

Existen otros documentos CEN que tiene aplicacin en Anatoma Patolgica,como el WGII/N03-21 (conceptos de imagen y procedimientos de medidas), quedefine conceptos como propiedad (distancia, rea, color, consistencia, ), obje-to (estructura anatmica, estructura patolgica, ), posicin, mtodo, vista oruta, etc. (37).

El estndar WI 130.1.1 es el ms directamente relacionado con los servicios deAnatoma Patolgica. Se aplica a mensajes para realizar peticiones a serviciosmdicos y para informar los resultados de esos servicios, independientemente de laespecialidad mdica. El estndar define el contenido de los mensajes para las soli-


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citudes de estudio anatomopatolgico y la comunicacin de informes finales, inclu-yendo autopsias (35).

5.2. Estndares de nomenclatura y codificacinEn relacin a la representacin del conocimiento y codificacin de enfermeda-

des, ampliamente utilizada en Anatoma Patolgica (38), conviene distinguir entrevocabularios controlados, los cuales pretenden cubrir las necesidades de ciertasreas (ICD-9-CM, ICD-10, LOINC y las primeras versiones de SNOMED); losmetatesauros, como UMLS (Sistema de Lenguaje Mdico Unificado de laBiblioteca Nacional de Medicina), que agrupan informacin sobre conceptos demltiples vocabularios controlados y clasificaciones usados en el campo de la bio-medicina; las ontologas, que son los conceptos y las relaciones pertenecientes a unsegmento de la realidad; y las terminologas, como SNOMED CT, en las que, ade-ms de la ontologa contamos con informacin lingstica, y permite traducir desdey hacia los sistemas locales (laboratorio, farmacia), y mapear las terminologaslocales con terminologas estndar (UMLS, ICD9-CM).

SNOMED CT es una iniciativa del Colegio Americano de Patlogos, desarro-llada en colaboracin con el Servicio Nacional de Salud britnico. SNOMED CTest coordinando su desarrollo con HL7 y DICOM (39). SNOMED es un firmecandidato para convertirse en la nomenclatura estndar en la HCE, y facilita la inte-gracin de Anatoma Patolgica con el resto de sistemas de informacin.

Aunque la versin actual de SNOMED CT, disponible en espaol, comprendetoda la terminologa mdica, puesto que el patlogo slo precisa una parte concre-ta de esa terminologa, SNOMED Internacional decidi facilitar la creacin de sub-conjuntos de trminos con el Kit para Subconjuntos de SNOMED CT (40).

5.3. Estndares de mensajes: HL7Para el intercambio de informacin entre diversos sistemas, tambin en

Anatoma Patolgica se utiliza el estndar HL7 (Health Level 7), en relacin conlas solicitudes de estudio y los informes anatomopatolgicos, sobre todo para men-sajes que especifican ingreso-alta-traslado, solicitudes de pruebas en pacientesingresados, recepcin de solicitudes procedentes de consultas externas o atencinprimaria, bsquedas, facturacin e informes (41). Estos mensajes estndares han deseguir modelos formales, como el RIM (modelo de informacin de referencia).

Los esfuerzos de realizacin de mensajes estndares HL7 en Patologa inicial-mente fueron dirigidos a la creacin de registros de neoplasias. La AsociacinNorte-Americana de Registros Centrales de Cncer (NAACCR) ha elaborado un


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mensaje estndar para informes de Anatoma Patolgica, disponible en versinHL7. Otros autores centraron sus esfuerzos en definir mensajes HL7 para informesespecficos de patologa quirrgica, como el del cncer de colon (42).

5.4. Estndares de estructura: XMLHL7 permite definir el contenido de los mensajes, mientras que XML permite

dar formato a esos mensajes (43).

Existen diversas iniciativas para fomentar el uso de XML en AnatomaPatolgica, como herramienta de integracin e interoperabilidad de los diversosservicios de Anatoma Patolgica entre s y de stos con los dems servicios clni-cos (44). Se propone la creacin de estndares en XML para informes en patologaquirrgica (cncer de prstata y mama, fundamentalmente), estableciendo los meta-datos (descripciones de los datos) necesarios y definiendo las Definiciones de Tipode Documento (DTD). En el proceso de creacin de metadatos para documentosXML, con frecuencia se toman como referencia en los conceptos UMLS (Sistemade Lenguaje Mdico Unificado). Tambin se han creado programas que convierteninformes de anatoma patolgica convencionales en documentos XML (45).

Se han propuesto estndares para los datos de matrices de tejidos, utilizandoetiquetas XML y DTD consensuados (46). Estos sistemas estndares aplicados aAnatoma Patolgica facilitan la uniformidad en las clasificaciones de neoplasias yotras enfermedades, la minera de datos y el enlace de las bases de datos dePatologa con otras que contienen datos clnicos o moleculares (47).

5.5. Estndares de imagen: DICOMA mediados de los 90, el Colegio Americano de Patlogos colabor con otras

sociedades mdicas para crear una extensin del estndar DICOM (Imagen Digitaly Comunicaciones en Medicina) que hiciese posible transmitir imgenes en color,como las imgenes microscpicas o macroscpicas de Anatoma Patolgica (2).Diez aos despus, los fabricantes de sistemas informticos para esta especialidadan no han desarrollado sistemas que contemplen este estndar, lo que impideavanzar en la integracin de los SIAP con el resto de la historia clnica electrnica.

En su ltima revisin de sistemas informticos, el CAP concluye que son cua-tro los aspectos que necesitan mejorar urgentemente los sistemas informticoscomerciales existentes: identificacin fiable de las muestras, comunicacin conotros sistemas, transmisin fiable de imgenes a los sistemas clnicos y crear infor-mes rpidos y completos de casos para el seguimiento de la enfermedad (2).


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Algunos autores han analizado el uso de DICOM como estndar para la inte-gracin de las imgenes de Anatoma Patolgica en los sistemas de archivo y comu-nicacin de imgenes (PACS) (48,49,50). Sin embargo, son muy pocos los autoresque describe una experiencia real de sistemas de archivo y comunicaciones de im-genes (PACS), siguiendo el estndar DICOM, en el que se contemple el uso deimgenes en color procedentes de endoscopias, colposcopias o microscopios (51).

El desafo en el futuro prximo es conseguir albergar en estos PACS la grancantidad de informacin que se generar con la digitalizacin total de las prepara-ciones virtuales y los vdeos digitales de los exmenes macroscpicos (56).

DICOM se ha incorporado a los estndares europeos CEN con el nombreMEDICOM (Medical Image Communication) (52).

El SDM (SNOMED DICOM Microglosario) es un tesauro en desarrollo en elentorno de estandarizacin del DICOM para la descripcin de imgenes (53).

5.6. Estndar en telepatologaDos de los principales fabricantes de sistemas de microscopa, Nikon y

Olympus han definido un protocolo estndar de telepatologa, denominadoEstndar para los Comandos de Colaboracin con Imgenes (Standard for ImageCollaboration Command Protocol, SICCP). Los trabajos iniciales con este proto-colo permitieron concluir que los sistemas de telepatologa tienen peculiaridadesespecficas segn su utilizacin en telecitologa, teleconsulta o diagnstico rpidointraoperatorio (54).

En Francia, se utiliza la plataforma TRIDEM para organizar sesiones de con-senso en anatoma patolgica en Internet (55).

5.7. IHE y la eficacia de los estndaresLa norma para integracin para salud IHE (Integrating the Healthcare

Enterprise), que surgi en radiologa ante la necesidad de proveer de eficiencia yefectividad a la prctica clnica, tambin se ha extendido a otras especialidadesmdicas, como cardiologa o anlisis clnicos. IHE especifica cmo implementarestndares existentes (DICOM, HL7, etc.) (56).

6.- INTEGRACIN HORIZONTAL Y VERTICALIntegrar los sistemas de informacin es la nica forma de almacenar de forma

coherente y fiable la informacin de un centro sanitario, manteniendo unos mni-mos de calidad y de seguridad, a la vez que se permite cierta flexibilidad y adapta-


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cin a cada usuario. Todo ello, sin olvidar que los sistemas de cada centro necesi-tan conectarse con sistemas externos, como bases de datos cientficas. El sistemadebe ir enfocado a ayudar al patlogo en la toma de decisiones y a mejorar la cali-dad de su actuacin profesional. A esto puede colaborar tanto el intercambio deinformacin entre los diversos servicios (integracin horizontal) como la integra-cin de cada servicio con bases de datos centrales (integracin vertical).

Las interfaces ms frecuentes del SIAP con otros sistemas son, para la entradade datos, los datos de admisin (ingresos, altas y traslados) y las solicitudes de estu-dio anatomopatolgico. Para la salida de informacin, los datos ms frecuentes sonlos informes finales y facturacin o estadsticas de trabajo realizado.

6.1. Arquitecturas centralizadas y distribuidasAunque existen algunos sistemas de informacin institucionales u hospitalarios

(HIS) que incluyen una seccin de Anatoma Patolgica, la complejidad de los pro-cesos asociados a este servicio mdico ha fomentado la aparicin de diversas solu-ciones departamentales especficas (57).

Aun siendo aplicaciones departamentales, en algunos servicios el dilema secentra en instalar una base de datos de Patologa en el propio servicio o permitir suubicacin en los servidores centrales del hospital. En el primer caso el Servicio deInformtica debe conocer detalladamente la aplicacin de Patologa y el Serviciode Patologa debe informar de todas las incidencias; y, en caso de optar por una ges-tin centralizada por el Servicio de Informtica, los patlogos deben adoptar loscriterios de seguridad que establezca este Servicio, el cual, a su vez, no debe limi-tar el acceso a los datos del Servicio de Patologa, y la disponibilidad de los mis-mos debe ser ininterrumpida.

La base de datos del SIAP y la base de datos de imgenes deben residir en uncentro de datos seguro, con acceso fsico limitado y con procedimientos de copiade seguridad estandarizados, generalmente situados en el centro de datos del hos-pital gestionado por el Servicio de Informtica (26).

6.2. Integracin con el HISLa orientacin a una mejor gestin de pacientes supone buscar mecanismos para

un registro y control ms rpido, sin errores, de las muestras recibidas. Esta es unade las principales ventajas de la conexin entre el sistema de informacin dePatologa con el sistema de informacin de los hospitales (HIS) o sistema de infor-macin de cuidados de salud (HCIS). Las principales ventajas de esta integracin seresumen en una mejor identificacin del paciente, facilitar el acceso del patlogo a


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la informacin de salud, mejorar la eficacia de la historia clnica como un instru-mento de ayuda al diagnstico, docente y de investigacin clnica, acceso a infor-macin de gestin (citaciones o episodios), mejorar la planificacin de recursos y lagestin del servicio al disponer de informacin relativa no slo al propio serviciosino a todo el centro o Sistema de Salud (listas de espera, campaas de prevencin,etc.), mejorar la informacin que se le ofrece al paciente y facilitar la gestin de cali-dad al permitir la correlacin clnico-patolgica, detectar patologa iatrognica, oanalizar la eficacia de estudios citolgicos para la prevencin del cncer.

Aunque existiese una excelente disposicin por todas las partes implicadas(Patologa, Servicios Clnicos, Informtica y Gerencia), en muchos centros la inte-gracin no ha sido posible porque los sistemas de informacin de los hospitales(HIS) son anticuados y no permiten una integracin efectiva. Por ello, siguiendo elejemplo de otras instituciones pblicas, algunos Servicios de Salud han optado pordesarrollos basados estndares de arquitectura abierta (SOAP, XML, servicios Web,etc.) y acuerdos de socios tecnolgicos con empresas, que permite adaptar los sis-temas informticos a las necesidades de cada institucin (58).

6.3. Integracin con otros sistemas departamentalesLa integracin horizontal permite que el patlogo acceda a los datos de otros

servicios clnicos (anlisis clnicos, traumatologa, etc.) y viceversa. En el diseode esa integracin tienen que participar todos los servicios implicados.

Durante la fase de recepcin de muestras, puede ser preciso acceder desdeAnatoma Patolgica a la base de datos de quirfano o del servicio mdico corres-pondiente para confirmar si los envases recibidos corresponden con el paciente, laintervencin y el nmero de envases que salieron de la sala de quirfano. La inte-gracin con los sistemas de informacin de otros servicios centrales o clnicos delhospital, tambin se ve beneficiada de sistemas de recogida de datos como los cdi-gos de barras y permite que la protocolizacin en Anatoma Patolgica comienceen el mismo acto operatorio.

Tambin es necesario disponer de la programacin de quirfano, con el fin deprogramar biopsias intraoperatorias, fijadores especiales u otras acciones depen-dientes del tipo de pieza recibida. Durante el estudio microscpico o elaboracindel informe anatomopatolgico, el patlogo precisa acceder a todos los datos clni-cos y contactar con los mdicos responsables.

Los datos que se intercambian entre Anatoma Patolgica y el resto del sistemade informacin deben ser exactos, ntegros, relevantes, evitando ambigedades.


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Deben seguirse las reglas de negocio acordadas y evitar la usurpacin de datos, quese ve facilitada con los registros electrnicos de pacientes (59).

En cuanto a la imagen en Patologa, el sistema informtico tiene que contem-plar un acceso rpido y sencillo para el servicio de Patologa y la distribucin delas imgenes a mdicos y pacientes, ya sea electrnicamente o impresas en el infor-me anatomopatolgico. Adems, debe contemplar el uso de las imgenes parasesiones docentes y publicaciones (26). Hasta el momento, las imgenes microsc-picas suponen un porcentaje muy pequeo (en torno al 5%) del total de imgenesalmacenadas en el sistema de informacin hospitalario.

Las imgenes anatomopatolgicas, cuando se ponen a disposicin del resto delpersonal mdico, no deben ser presentadas de forma aislada, sino dentro del con-texto del informe anatomopatolgico correspondiente, con anotaciones de texto ogrficas que faciliten su interpretacin. Dada la importancia de los recursos nece-sarios para una digitalizacin completa de la imagen en Patologa, es aconsejableuna gestin unificada de imgenes con el resto de la imagen mdica del hospital.

La integracin debe contemplar la informacin sobre recursos humanos (lista-dos de mdicos solicitantes o patlogos sincronizados), equipamiento, consumos,mantenimiento, etc. Tambin existen ventajas legales, como adoptar iniciativascomunes de proteccin de datos o de acceso del paciente a la historia clnica.

6.4. Comunicacin con los sistemas de informacin de Patologa de otros centrosLas solicitudes de centros externos tambin deberan recibirse informatizadas

por la intranet del Servicio de Salud o por Internet, con los mecanismos de seguri-dad necesarios; esa misma red de comunicaciones debe emplearse para enviar losinformes anatomopatolgicos, con un formato consensuado entre los diversos cen-tros o utilizando las propuestas de informes estandarizados en XML o, en su defec-to, con formatos ampliamente aceptados como PDF. Esa comunicacin con otroscentros tambin fomenta el uso de la telepatologa (por videoconferencia o envode imgenes por correo electrnico) para teleconsulta.

En resumen, la integracin no tiene como nico objetivo el sistema de informa-cin hospitalario sino que debe ir dirigida a un entorno con mltiples instituciones, esdecir, integrarse en el concepto de redes de informacin para atencin de salud (60).

6.5. Grid y entornos distribuidos en PatologaCon el fin de compartir los sistemas de informacin y llevar a cabo estudios de

investigacin multicntricos, una posible solucin en Anatoma Patolgica es el


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desarrollo de middleware para compartir datos, considerando aplicaciones espec-ficas, como en los proyectos Red de Investigacin en Informtica Biomdica(BIRN), Red de Informtica en Patologa Compartida (SPIN), BioGrid, y la RedCooperativa de Tejidos Humanos (CHTN) (61).

Sin embargo, la tendencia actual es la creacin de sistemas ms genricos, lla-mados Grid, que son entornos extensos de colaboracin compartiendo el accesoa recursos fsicos o lgicos heterogneos, en un entorno de computacin distribui-do. Para ello, se ha propuesto una Arquitectura Abierta de Servicios Grid (OGSA)para crear sistemas de informacin compuestos y disponer de estndares de inter-faces y definiciones (61).

6.6. Estacin de trabajo integradaLa mesa del patlogo necesita, como herramientas esenciales de diagnstico, el

microscopio, la preparacin y toda la informacin clnica y macroscpica asociadaa cada preparacin y a cada paciente. Cuando las preparaciones virtuales sean unarealidad, probablemente dentro de pocos aos, asistiremos a una sustitucin gra-dual del microscopio por la pantalla del ordenador (62).

La nica informacin fiable es la utilizada por el clnico para llevar a cabo elacto mdico que da lugar al estudio microscpico y por ello, el patlogo debe teneracceso al original de esa informacin completa y no slo al resumen facilitado enla hoja de solicitud. En el mismo sistema el patlogo ha de procesar la informacinprocedente del microscopio, la historia de salud del paciente, los hallazgos macros-cpicos, y las fuentes de conocimiento fiables (bases de datos biomdicas, revistasdel centro o acceso a web de revistas). La comparacin entre los hallazgos macros-cpicos y microscpicos permite confirmar si se ha incluido la lesin, se han reali-zado suficientes cortes, el estado de los mrgenes, etc. A esto se le puede aadir laimagen del rgano in situ durante la intervencin o de vdeos de la misma (12). Deesta forma, el puesto de trabajo del patlogo se convierte en una estacin de traba-jo integrada que permite una gestin del conocimiento.

7.- IMAGEN DIGITAL Y TELEPATOLOGA

7.1. Gestin de la imagen digitalEn el trabajo del servicio de Anatoma Patolgica es esencial una gestin eficaz

de mltiples tipos de imgenes, que permita documentar la apariencia real de laenfermedad del paciente, aportando objetividad al proceso descriptivo.


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Dado el gran esfuerzo que supone la digitalizacin total de la imagen enAnatoma Patolgica, es necesario, en primer lugar, analizar los beneficios realesque esa digitalizacin aporta en la atencin la paciente, en educacin y en investi-gacin, pues segn algunos, no est demostrado que esa informacin multimediaadicional redunde en una mejor atencin al paciente (26). En segundo lugar, hayque valorar las necesidades de informacin del centro y el equipamiento necesarioy los recursos humanos que conlleva satisfacerlas.

7.2. Tipos de imagen digitalLa imagen digital utilizada en Anatoma Patolgica es de tres tipos: fotografa

digital, preparaciones virtuales y vdeo. Algunos autores describen ensayos conimagen tridimensional (17) y realidad virtual (63).

7.2.1. Fotografa digital. Las imgenes estticas de la fotografa son capturadas por cmaras digitales dis-

ponibles para el estudio macroscpico de biopsias o autopsias, acoplados a micros-copios de diversos tipos (pticos, fluorescencias, lupas, etc.) o para otros tipos dedocumentos o productos como los geles de agarosa.

7.2.2. Preparaciones virtuales y microscopios virtuales. Se denomina as a los ficheros que almacenan toda la informacin contenida en

una laminilla histolgica o citolgica, incluyendo todos los aumentos necesarios.Las preparaciones virtuales pueden consistir en un nico fichero de gran tamao(150 MB a 2 GB), generalmente en formato JPEG2000, o un mosaico perfecta-mente acoplado de mltiples ficheros JPEG independientes. Para generar y visua-lizar estas preparaciones digitales se necesitan los llamados microscopios virtuales.

Se denomina microscopio virtual a un sistema informtico de control de imagencapaz de reproducir las acciones que el patlogo realiza en un microscopio con-vencional, es decir, desplazarse por la preparacin histolgica o citolgica, aplicaraumentos a la imagen, enfocar, etc.

La digitalizacin completa de la preparacin histolgica o citolgica puede rea-lizarse mediante microscopios pticos robotizados con software de acoplamientode imgenes o mediante escneres especficos de preparaciones histolgicas o cito-lgicas, y tambin se describen sofisticadas matrices de microscopios miniaturiza-dos (64).


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7.2.3. Vdeo digitalEl vdeo digital en Anatoma Patolgica es poco utilizado, fundamentalmente,

para el estudio macroscpico de piezas quirrgicas y en autopsias. Tiene otras apli-caciones importantes, como la creacin de bibliotecas digitales con fines docentes.

En telepatologa, la transmisin de vdeo digital en tiempo real permite loca-lizar rpidamente las zonas de inters de una preparacin histolgica, adems deser necesario para la comunicacin visual de los profesionales durante la tele-consulta (65).

Es recomendable almacenar las imgenes originales en DICOM, que es el queofrece mayor calidad y, si es necesario, instalar de servidores adicionales de vdeoo un servidor Web convencional, que utilicen el formato ms adecuando al anchode banda disponible (66).

7.3. Flujo del trabajo con fotografa digital

7.3.1. Adquisicin y transferencia de imgenesEn el estudio macroscpico se requiere, por un lado, un estativo fotogrfico o

una mesa de tallado con una iluminacin adecuada y, por otro lado, una cmarafotogrfica o de vdeo digital de alta resolucin, siendo preferible un sistema foto-grfico integrado (Photodyne Technologies o MacroPath de Milestone), que per-miten el uso sin manos (17,26). Tambin es posible disponer de sistemas de bajocoste que transfieren automticamente la imagen al ordenador y asignarle el nme-ro de estudio correspondiente (17).

7.3.2. Edicin de las imgenesLas imgenes macroscpicas generalmente requieren retocar la iluminacin

(brillo o contraste) o correccin gamma. Adems, para que las imgenes microsc-picas cumplan su labor demostrativa y didctica, requieren que sea el propio pat-logo o un residente de la especialidad, el que seleccione los campos ms represen-tativos e incluyan un texto explicativo en las reas de mayor inters, lo que aumen-ta de forma significativa el tiempo dedicado a la imagen digital (67).

7.3.3. Almacenamiento en base de datos de imgenesUna vez comprobada la calidad final de las imgenes, son transferidas a la base

de datos de imgenes a travs de la red local con cable o inalmbrica. Es una laborque tambin precisa contar con el apoyo y colaboracin de personal auxiliar admi-nistrativo y tcnicos especialistas en Anatoma Patolgica (26).


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7.4. El uso de la imagen digital de patologa por otras especialidades mdicasCuando se analizan los registros de acceso por parte de los mdicos del hospi-

tal, se aprecia que menos del 20% de las imgenes de anatoma patolgica sonvisualizadas. Esto es debido a que no se cumplen una serie de requisitos que losmdicos precisan para poder hacer un uso eficiente de las imgenes de AnatomaPatolgica, como poder acceder desde diversos sitios (consulta, despacho, etc.) oque el intervalo desde que el paciente es operado hasta que la imagen est disponi-ble debe ser lo ms breve posible. Los mdicos se sienten menos capaces de inter-pretar imgenes microscpicas sin un patlogo delante que imgenes radiolgicassin la ayuda de un radilogo. De hecho, en algunas entrevistas los mdicos afirmanque disponer de las imgenes de Anatoma Patolgica es menos importante para elcuidado del paciente que poder visualizar las imgenes radiolgicas. Entre aquellosmdicos que habitualmente acceden a las imgenes de Patologa, el uso que reali-zan es para sesiones clnicas internas o interdepartamentales, enseanza a pregra-duados y, menos frecuentemente, por motivos asistenciales (67).


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Figura 2.Flujo de trabajo en la integracin

de la imagen digital de Anatoma Patolgica

7.5. TelepatologaLa telepatologa es la parte de la telemedicina dedicada al trabajo diagnstico,

educativo o investigador del patlogo a distancia, a travs de una red de telecomu-nicaciones interactiva, en la que la imagen de la muestra aparece en un monitor, envez de visualizarla directamente (imgenes macroscpicas) o en un microscopio(imgenes macroscpicas) (68).

Las aplicaciones de la telepatologa son: primera opinin, biopsias intraopera-torias en congelacin, segunda opinin (teleconsulta), consultas en subespecialida-des y soporte del diagnstico automatizado. En cuanto a la teleconsulta, los mediosms utilizados para consultar a otro centro casos difciles o que desean ser com-partidos con otros centros, son generalmente el correo electrnico y las pginasweb (ms o menos dinmicas), es decir, los mtodos de telepatologa esttica, tam-bin llamadas almacenar y enviar, ya que estos mtodos no requieren la presen-cia simultnea de los servicios mdicos consultantes y consultados, son de bajocoste y permiten su uso a travs de Internet (68).

Los principales inconvenientes de la telepatologa esttica son la seleccin decampos microscpicos a enviar y la calidad de la imagen (68). Sin embargo, exis-ten otros factores limitantes, que tambin afectan a la telepatologa dinmica, comoel equipamiento informtico disponible, la interfaz del programa informtico, elmedio de transmisin y los recursos humanos disponibles (62).

La telepatologa dinmica, empleada en Noruega desde 1990, es un trmino queen algunos pases slo se aplica al uso de vdeo en directo (17), las consultas pue-den realizarse en tiempo real con preparaciones reales o en diferido mediante sesio-nes de telepatologa almacenadas o preparaciones virtuales. En la prctica, en latelepatologa dinmica en tiempo real suele combinarse el uso de vdeo (15 a 30fotogramas por segundo) con la fotografa digital de alta resolucin.

El metaanlisis de los ensayos clnicos sobre telepatologa permite comprobarque los sistemas de telepatologa dinmica, hbridos y sobre todo las preparacionesvirtuales, permite un mayor acierto diagnstico (93,57 %, 91,83 % y 95,33%, res-pectivamente) que los sistemas de telepatologa esttica (62). Adems, estos estu-dios permiten concluir que la tecnologa necesaria para realizar telepatologa yaest disponible y permite obtener una exactitud en el diagnstico comparable conla obtenida directamente en el microscopio; adems, en muchos entornos existe unargumento econmico claramente favorable hacia el uso de la telepatologa y haciasu integracin en la rutina del diagnstico histopatolgico (62).


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En el Reino Unido, fracas un intento de fomentar el uso generalizado de siste-mas de telepatologa, tras un ao de uso, debido fundamentalmente a problemas enlas redes de comunicaciones, falta de colaboracin de los informticos de los hospi-tales para facilitar la instalacin o ayudar a resolver los problemas de red, descon-fianza del patlogo en la calidad de la imagen y falta de tiempo del patlogo (69).

En 1998, slo el 44% de los patlogos se consideraban preparados para el usode telepatologa. Las principales causa de error o falta de seguridad en telepatolo-ga son la calidad de la imagen y el error de seleccin (se envan reas poco repre-sentativas). Otros motivos de error pueden ser el tipo de muestra, diagnsticos dif-ciles o la falta de experiencia. Es esencial evitar, en la medida de lo posible, estetipo de problemas, que conllevan la emisin de diagnsticos incorrectos o impedirla toma de decisiones durante un procedimiento intraoperatorio.

7.6. Eficiencia, costes y beneficios

7.6.1. Costes y beneficios de la imagen digital Se ha demostrado que el uso de la fotografa digital en Anatoma Patolgica es

coste-efectivo. Su eficiencia y bajo coste ha permitido que actualmente los infor-mes de Anatoma Patolgica puedan ser elaborados incluyendo imgenes macros-cpicas y microscpicas a color (26). Adems, existen numerosas ventajas queinclinan la balanza a favor del uso de la imagen digital, como la disponibilidadinmediata de las imgenes o poder disponer de un nmero ilimitado de imgenespara cada caso (17).

Adems de su uso diagnstico, las preparaciones histolgicas o citolgicas decristal son una excelente fuente para realizar colecciones de material didctico,pero tienen los inconvenientes de ser frgiles, la tincin puede desaparecer con eltiempo, si se daan difcilmente pueden ser reemplazadas, son difciles de trans-portar, no pueden ser compartidas con varias personas a la vez y su presentacin opublicacin requiere un proceso intermedio de fotografa o vdeo. Todos estosinconvenientes pueden ser obviados con el uso de las preparaciones virtuales (17).

La principal limitacin que tienen actualmente las preparaciones virtuales es lanecesidad de disponer de gran cantidad de espacio (entre 150 MB y 2 GB) paracada preparacin histolgica o citolgica digitalizada. Los sistemas escalables declusters son una solucin tecnolgica que ha demostrado ser eficaz en el almace-namiento de imgenes de gran tamao en Anatoma Patolgica y tambin permitesoportar un entorno de computacin distribuido y en paralelo, necesario para el pro-cesamiento y anlisis de imagen (70).


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7.6.2. Costes y beneficios de la telepatologaCuando se compara el uso de telepatologa frente a otras opciones, como el

envo de las biopsias o citologas mediante ambulancia o empresa de mensajera ola contratacin de un patlogo, el resultado del anlisis coste/beneficio se inclina afavor de la telepatologa, una tendencia en progresin conforme se constata la dis-minucin de costes de los sistemas de telepatologa y las redes de telecomunica-ciones de gran capacidad. Adems, la telepatologa tiene ventajas adicionales comola rapidez del diagnstico, la mayor especializacin al permitir contactar con diver-sos expertos, un significativo valor educativo y una clara repercusin en el controlde calidad externo (62).

El uso eficiente de cualquier nueva tecnologa requiere que no se interrumpa elflujo de trabajo habitual del servicio mdico en el que se implanta. Para ello, esimportante que el sistema de telepatologa (cmara digital, software de control,etc.) est integrado en el puesto de trabajo del patlogo. En el caso de uso masivode preparaciones virtuales, es importante contar con la colaboracin del tcnicoespecialista, que se encarga de la digitalizacin de las preparaciones (62).

8.- RESUMEN Y CONCLUSIONESEl sistema de informacin de Anatoma Patolgica (Patologa) tambin se bene-

ficia de la evolucin hacia la historia de salud electrnica. La posibilidad de com-partir informacin entre los sistemas de informacin de Patologa y los del resto delhospital para conseguir una vista unificada, vendr determinado por la autonomade cada uno de esos sistemas, la heterogeneidad (distintos fabricantes) y la ubica-cin o distribucin de los datos. La respuesta tecnolgica para la integracin antela heterogeneidad de sistemas puede venir a travs de los servicios web, basados enXML. Cualquier solucin adoptada para la integracin de sistemas hoy da debecumplir los estndares emergentes que definen o recomiendan instituciones inter-nacionales (CEN, HL7), incluyendo los estndares de imagen, como DICOM.

La estacin de trabajo del patlogo debe estar constituida por un sistema deinformacin que, adems de recoger e introducir informacin asistencial bsica(datos de filiacin, descripcin macroscpica y microscpica, diagnstico, tcni-cas, antecedentes, etc.), permita que toda la informacin relevante de la historia cl-nica de un paciente sea accesible desde una sola aplicacin con el orden y cantidadde informacin necesarios en cada momento. El siguiente paso es dotar al patlo-go de herramientas de ayuda a la toma de decisiones y de gestin del conocimien-to, que permita el acceso a bases de datos de literatura cientfica o guas de prcti-ca clnica.


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El sistema de informacin en Patologa es tambin un instrumento de ayudapara investigacin y docencia. Es preciso el acceso a bancos de conocimiento inter-nos o externos, que, en investigacin requieren un proceso complejo de desperso-nalizacin y estructuracin de la informacin contenida en las historias clnicas.

La digitalizacin total de las preparaciones citolgicas e histolgicas o micros-copios virtuales, supondr una revolucin en la forma de trabajar de los patlogos,fomentando la teleconsulta y los aspectos docentes de la imagen de Patologa y lagestin de calidad, con repercusiones directas en el resto de los profesionales de lasalud. Son necesarios estudios que analicen el impacto de las preparaciones virtua-les en la atencin al paciente.

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