Proceso de GMM¿Qué debo hacer si tengo un siniestro de GMM y lo realizo por pago directo o reembolso?

Reporte de siniestro: 57-23-7999 opc.1 o del interior 01800-723-7900 opción 1

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Gastos Médicos – Proceso de Pago Directo

Asegurado/ Hospital Recepción Dictamen

(Total aprox 24 a 48 hrs Emergencia médica)

(Total aprox. 72 hrs – cirugía programada)

Si existe algún problema?

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CAT

Asegurado

Hospital – Asegurado

Médicos de zonaRecepción del caso

Equipo medico Regionales

Médicos de zona de RSAVisita hospitalaria

Entrega de Carta Autorización o rechazo

Atención personalizada con ejecutivos de cuenta y médicos RegionalesAtención personalizada con ejecutivos de cuenta y médicos Regionales

Cirugía Programada

Accidente y/o enfermedad

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CAT

(5 días anticipación)

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Asegurado solicita o presenta:• Cirugía Programada• Accidente• EnfermedadDebe entregar al médicocoordinador de zona lossiguientes documentos.• Informe Médico• Aviso de Acc y Enf• Relación de Documentos• Estudios, análisis o

exámenes previos soporte

Asegurado invariablemente realizara llamada al CAT (Centro deAtención Telefónica) a los siguientes teléfonos, para reportar suentrada al hospital por emergencia médica o programada:

• DF - 57237999 Opc.1• Interior - 01800 7237900 Opc. 1

La recepción de documentos para cirugía programada serealizará:• Coordinadores de zona - foráneo• Oficinas de RSA en el interior – médico regional• Oficina central RSA en DFSe recibirán los documentos, darán folio, y dictaminaran enun lapso no mayor a 72 horas en cirugía programada con entregade documentación con 5 días de anticipación al evento.

El médico coordinador de zona, visitara al asegurado en el hospital dependiendo del caso en 24 a 48 horas, con la finalidad de validar la información médica para realización del dictamen, y revisión de la cuenta hospitalaria, solo se realizará una visita médica, durante todo el evento, se estará coordinando por medio del médico regional, en caso de ser necesario se enviará nuevamente al médico para su valoración del caso, es necesario que el asegurado en caso de no recibir respuesta se comunique al CAT quienes lo apoyaran en la localización del médico regional para su atención. Una vez que el médico coordinador de zona haya obtenido toda la información médica, documentación y soporte de la dictaminación del caso, este será reportado al médico regional quien autorizará el caso y validará la carta autorización de pago o carta rechazo para su entrega al asegurado

Toda carta autorización o de rechazo serán entregadas por los médicos coordinadores de zona en el hospital, mismas que deberán ser firmadas por el asegurado o familiar presente para validación de su conocimiento y entrega, de la misma forma se entregara una copia al hospital, en dicha entrega se proporcionará una encuesta del servicio efectuado para su evaluación del servicio proporcionado tanto del médico coordinador de zona como del hospital y médicos.

En caso de presentarse alguna aclaración, queja y/o reconsideración estás serán atendidas directo por los ejecutivos de atención a clientes en las oficinas RSA en horarios de oficina. RSA Siniestros Personas cuenta con un Gerente Responsable y ejecutivos de cuenta quienes se encargaran de dar seguimiento a los folios para dar respuesta a dudas, quejas, y fechas compromiso de entrega.

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Hospital recibe a asegurado estedebe presentar su credencial delseguro al registro en el hospital, y firmar deposito de admisión enun lapso de 24 horas enemergencia médica por fracturas,luxaciones o esguinces, en caso deenfermedades graves se darádictamen cuando se cuente contoda la información médica deldiagnostico en un lapso de48 horas

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El médico regional será el encargado de informar al médico coordinador de zona del caso a atender, otorgándole al coordinador médico los elementos previos al dictamen.

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Gastos Médicos – Descripción del Proceso PD

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Una vez reportado el caso por el asegurado, el CAT se encargaráde informar al médico Regional de la región correspondiente,para su seguimiento durante todo el tiempo que dure el eventodel siniestro

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Gastos Médicos – Proceso de Reembolso

Asegurado Recepción Dictamen

(24 a 72 hrs cheques)

(24 a 48 hrs)

(Total aprox. 180 hrs)

Pago / Revisión

(24 hrs)

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Asegurado

Mesa de Control Oficina RSA DFOficinas RSA Regionales

Equipo medico de dictaminación Regional

Pagadores y registro

Oficina Central y regionales

Asegurado

Si existe algún problema?

Rechazo

Pago

RechazoPago

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Atención personalizada con ejecutivos de cuenta y médicos RegionalesAtención personalizada con ejecutivos de cuenta y médicos Regionales

(24 a 48 hrs transferencias)

Pago Express DF – complementos menores a 10 mil pesos

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Asegurado envía sus documentos correspondientes a:• Accidente• EnfermedadQue no fueron realizados con pago directo Debe enviar los siguientes documentos a RSA:• Cuestionario Art. 140• Art. 140 completo• Informe Médico• Aviso de Accidente y Enfermedad• Relación de Documentos• Facturas, recibos, interpretaciones radiografías, estudios de laboratorio,

patológicos, etc. referentes al padecimiento o accidente• Formato de solicitud de pago vía transferenciaLos documentos deberán entregarse completos, de faltar un documento el reclamoserá rechazado y no será procesado, no se conservaran documentos recibidos enespera de complementos.

La recepción de documentos se realizará en:• Oficinas Regionales de RSA • Oficina RSA Central DFDonde se asigna folios para su seguimiento y dictamen, en caso de que sepresenten incompletos los documentos serán rechazados y no se asignará folio

En caso de rechazo, será firmado por médico de RSA se adjunta toda la documentación original y se envía al asegurado, asimismo, en caso de que algunas de las facturas no hayan sido autorizadas por no tener relación al siniestro serán devueltas adjuntas al finiquito.

Entrega de pagos con finiquitos adjuntos (cheque o transferencia) o rechazos adjuntos de documentación a devolver en el oficinas foráneas o en oficina central al agente o asegurado, quien firmará de recibido.

En caso de presentarse alguna aclaración, queja y/o reconsideración estás serán atendidas directo por personal médico y administrativo en las oficinas RSA.

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En Oficina Central RSA se realiza revisión de documentos y validación de art. 140 en caso de encontrar faltantes de documentos se regresará el tramite y no se procesara el pago.En el caso de tramites de reembolso en el DF efectuados de forma personal en las oficinas de RSA por el asegurado, sobre complementos de siniestros menores a 10mil pesos se realizará pago Express en 1 hora.

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Gastos Médicos – Descripción del Proceso Reembolso

Se envía a captura para pago con personal de RSA quienes se encargan de adicionar los comentarios correspondientes del pago a los finiquitos.

En caso de pago Express el cheque es entregado en una hora, requisito debe traer todos los documentos completos.

Dentro de RSA se cuenta con un Gerente Responsable y ejecutivos quienes se encargan de dar seguimiento a los folios para dar respuesta a dudas, quejas, y fechas compromiso de entrega

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Una vez recibidos los documentos en las oficinas regionales, los documentos serán enviados a los médico regionales para su dictamen, una vez dictaminado se enviaran a registro y pago en RSA Central

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• Formato conoce a tu cliente

Persona Moral

Persona Física

Persona Extranjero

• Check list de documentos mínimos requeridos art. 140

• Requisitos Pago Express GMM DF (Horario de atención Lunes a Jueves de 9 a 13pm y de 15 a 18hrs)– Formato relación de documentos– Recibo de honorarios con valor fiscal– Facturas:

• Hospitalarias – Desglose del estado de cuenta• Medicamentos – anexas de ticket de compra y/o desglose de cada uno de los productos adquiridos, así como precio unitario y receta del

médico• Laboratorios – Anexar resultados• Gabinete – (tomografías, ultrasonidos, rayos “x” resonancias magnéticas) – anexar interpretaciones

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Gastos Médicos – Art. 140

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