PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIAConsiderando diagnsticos clasificados por dominios y clases aplicado al paciente hospitalizado.

I.-VALORACION1.1. Datos de filiacin

Nombre y Apellido : Mariano Callosani Apaza Etapa de vida : Adulto Edad : 43Aos Fecha de Nacimiento : 08-08-67 Sexo : Masculino Procedencia : Ilave Domicilio : Comunidad Chijichaya Grudo de Instruccion : Primaria Incompleta Ocupacin : Agricultor N de hijos : 2 hijos Estado civil : Casado Idioma : Castellano Informante : Directo Servicio : CB N de cama : 4 2 Fecha Ingreso Hospital : 11-11-11 Hora Ingreso Hospital : 18.05pm : Telfono : no tiene ADMISION Emergencia : ( x ) Consultorio : ( ) Referencia : ( ) Otro : ( ) FORMA DE LLEGADA Ambulatorio : ( ) Silla de ruedas : ( ) Camilla : ( X ) Otro : ( )

1.2. Causa de consultaDolor e hinchazn en la barriga desde el da anterior de la consulta.1.3. Enfermedad actualInicio su enfermedad en forma sbita el 04 de noviembre a las 5pm con dolor abdominal tipo retortijn incapacidad para eliminar gases y heces aproximadamente e horas despus de haber comido abundante cantidad de papa con chaco progresivamente en las siguientes horas se agrego distensin abdominal y vmitos. Recibi mates y fomentos con agua caliente que no lo aliviaron motivo por el que asisti al servicio de emergencia de esta hospital de ILave y de all lo trasfieren al HRMNB donde fue atendido en Emergencia y fue hospitalizado con el Diagnostico Mdico de Vlvulo de Intestino grueso y Deshidratacin II con PA80/50mmHg y Respiracin 32 por minuto. El 12 fue sometido a intervencin quirrgica despus de haber sido hidratado con 4 litros de solucin salina, ingreso a la sala con PA de 100/60 pulso 90 por minuto.Operacin Realizada: Reseccin intestinal y Colostoma TemporalAnestesia recibida:General InhalatoriaTratamiento medicoMEDICAMENTODOSISFRECUENCIA VIACLASIFICACIN MEDICAMENTO

Cl de Na 0.9%2fcos. 30 gotasPor minutoEVCristaloide

Dextrosa 5% + Hipersodio1fco 30 gotasPor minutoEVCristaloide

Ceftriaxona1gramoc/12EVCefalosporina

Metamizol1gramoC/8hr.EVAnalgsico

EXAMENES AUXILIARES

TIPO DE EXAMENVALOR ENCONTRADOVALOR NORMALINTERPRETACIN

HEMOGRAMALEUCOCITOS12000mm35000-10000/mm3Leucocitosis

PLAQUETAS244000mm3250000500000mm3normal

Neutrofilos80%74%

Abastonados 00%

Segmentados80%60-70%

eosinofilos00%

Basofilos00%

Linfocitos12%20 30%

Monocitos00%

Grupo Sanguineo0

FactorRhpositivo

Hemoglobina14.8%14-18gr%

Hematocrito44%42 -50cc

1.4 ANTECEDENTES a) Familiares:1. Padre : fallecido de Peritonitis2. Madre :fallecido de cardiopata3. Cnyuge : viva 4. Hijos :2 sanos

b).-Personalesb.1. antecedentes patolgicos (Enfermedades anteriores)No recuerda enfermedades de la infancia es su primera hospitalizacin y cirugaCreencias y costumbres: Realiza pago a la tierraHbitos Nocivos: no fuma ingiere bebidas alcohlicas en escasa cantidadAlergia a medicamentos: no

1.5. Antecedentes Socioeconmicos: a. Posicin en la familia: Padre b. Carga familiar: Esposa de 40 aos sana hijo :22 aos educacin superior Hija de 20 aos educacin secundaria c.Vivienda: alquilada 3 habitaciones Servicios bsicos: con luz, agua. Alimentacin: a predominio de carbohidratos y grasas d.Crianza de animales: cria ovejas,alpacas y 2 perros

1.6. EXAMEN FISICO

a.- Aspecto General: paciente en mal estado general, mal estado de hidratacin, posicin decbito dorsal hipo activo, piel tibia y elasticidad disminuida.

b.- Signos vitales: Temperatura :37.7 Frecuencia cardiaca :139 X Frecuencia respiratoria :20X Presin Arterial: 84/47 mmHg. c.- Medidas antropomtricas Peso: 45 Kg. Talla: 1.50 m. d.- Exploracin fsica cfalo caudal e. Examen preferencial a. Cabeza Crneo y cuero cabelludo : normo encfalo no se palpan tumoraciones sin depresiones. Ojos : simtricos ,pupilas isocricas fotorectivas Boca :mucosa oral seca b. Cuello corto central, mvil , no adenopatas c.Torx y pulmones: Inspeccin: Trax simtrico ,mvil a la respiracin Palpacin: vibraciones vocales conservadas Percusin: se puede percibir cierta submtides en hemitorx derecho a nivel de base Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido

.d.Cardiovascular : RC taquicrdicos, no se auscultan ruidos sobre agregadose.Abdomen : Inspeccin :herida operatoria de aproximadamente 8cm con puntos de sutura sin signos de inflamacin apsitos manchados con escasa secrecin serohemtica. Colostoma con bolsa de recoleccin de heces fijada a la piel con esparadrapo delgado fuga de heces hacia la piel y ropa del paciente, se percibe olor fecaloideo en el ambiente y ropa de cama del paciente. Estoma de color rosado Auscultacin: ruidos hidroereos muy alejados y dbiles Palpacin: Abdomen distendido, presenta dolor a la palpacin Percusin: Presencia de timpanismof.Genitourinario Inspeccin : Presencia de sonda vesical,g.Extremidades:Simetricas fuerza muscular disminuida, tono muscular disminuido

h.Neurolgico : LOTEP, despierto, quejumbroso, pupilas isocoricas, normo reactivas, no signos menngeos.

1.7 Evolucin de la enfermedad

C.1. HISTORIA CLINICA

EVOLUCION

12/nov/2011

1. Clna 9% 1000 cc + pasar a XXX gts.2. Ceftriaxona 1g C/ 12hrs3. Metamizol 1g condicional a T mayor a 38.5C4. Control de FsVs 5. Reportar signos de alarma 6. Nada por boca7. Balance hdrico8. Curacin de herida9. Cambio de bolsa de colostoma

1.8. LLENADO DE FORMATO MODELO DOMINIOS

1.9.. VALORACION SEGN MODELO DE CLASIFICACIN DE DOMINIOS Y CLASES1. DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD:-Paciente refiere que desconoce su enfermedad y tratamiento.-No conoce los cuidados de la colostoma ni participa en los cuidados de la misma -Teme prdida de capacidad fsica para seguir trabajando como albail

2. DOMINIO 2: NUTRICIN:Clase:-Paciente posoperado de Reseccin de intestino grueso, Colostoma-NPO con administracin de lquidos por va oral -Residuo gstrico550cc en 24 horas de color verde oscuro-Ruidos hidroereos alejados y dbilesSequedad de mucosa orales

3. DOMINIO 3: ELIMINACIN:Se observa que la paciente se encuentra con sonda vesical .Diuresis:800cc 24 horasAl examen fsico de pulmones se escucha murmullo vesicular disminuidos. 4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:-Sueo interrumpido por ruido de hospital y cuidado de la fijacin de la bolsa de colostoma-Movilizacin limitada por miedo al dolor de la herida

5. DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN:-Paciente orientado en tiempo y espacio y en estado de alerta.-Incomodo por mal olor de colostoma y permanente humedad alrededor de la misma -Siente su cuerpo incapacitado para la actividad fsica acostumbrada ,sucio y maloliente - No ha recibido informacin sobre su enfermedad y tratamiento -No conoce los cuidados de colostoma ni participa en los cuidados de la misma

6. DOMINIO:6 AUTOPERCEPCION-Preocupado por das de hospitalizacin que privan de su ingreso econmico a la familia- Presencia de Colostoma -Sentimiento de inutilidad de su cuerpo para la actividad fsica acostumbrada-siente su cuerpo maloliente7. DOMINIO 7: ROL/RELACIONES:Paciente se desempeaba como albail, se encuentra preocupado tal vez ya no pueda trabajar.Hay conflictos en la familia porque paciente no cuenta con el SIS y no tienen dinero para afrontar los gastos de la enfermedad.

8. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN:-Reposo prolongado en cama ,movilizacin limitada por temor a dolor en la herida DOMINIO 12: CONFORT:La paciente refiere sentir dolor a nivel de la herida operatoria. Adems de sentir incomodidad por la presencia de la bolsa de colostoma y de sonda vesical y sonda nasogstrica.

I.-VALORACION:Nombre del paciente: Diagnstico medicoDATOS RELEVANTESDOMINIO Y CLASES Interpretacin de datos,analuisis crticoConclusindiagnsticaFACTOR RELACIONADO

-Paciente posoperado de Reseccin Intestinal (Sigmoides),Colostoma-NPO con administracin de lquidos por va oral

_Residuo gstrico550cc en 24 horas de color verde oscuro-Ruidos hidroereos alejados y dbiles-Sequedad de mucosa orales Balance Hdrico negativo Dominio2 nutricinClase 1: ingestin

Dominio 2 Clase 5 Hidratacin

Nutricin: La nutricin es el proceso a travs del cual el organismo absorbe y asimila las substancias necesarias para el funcionamiento del cuerpo. Este proceso biolgico es unos de los ms importantes determinantes para el ptimo funcionamiento y salud de nuestro cuerpo por lo que es muy importante prestarle la atencin y el cuidado que merece.En los pacientes operados de reseccin de intestino se produce leo paraltico debido al trauma y mecanismo reflejo, lo que ocasiona acumulo de gases, jugo gstrico .bilis. jugo pancretico e intestinal que llegan diariamente a la parte superior del intestino. Esta situacin hace necesaria la aplicacin de sonda nasogstrica con la finalidad de eliminar gases y lquidos gastrointestinales que ocasionaran distensin intestinal, vmitos y traccin de la sutura, dolor.al encontrarse el paciente NPO y la falta de reabsorcin de las secreciones gastrointestinales puede provocar deficiencias severas de nutrientes ,lquidos y electrolitos Las necesidades posoperatorias de un adulto normal exigen un mnimo de 1000 a 2000 caloras por dia, para evitar que el organismo convierta sus propias protenas en energa un litro de glucosa que recibe el paciente solo aportan 50gramos de carbohidratos que aportan 200caloras muy por debajo de su necesidades

-La falta de reabsorcin de las secreciones gastrointestinales puede provocar deficiencias severas de lquidos y electrolitos, con manifestaciones de oliguria, sed intensa, sequedad de la piel y mucosas ,hipotensin debilidad sin embargo solo esta recibiendo lquidos para cubrir el requerimiento mnimo de agua que en un adulto oscila entre 2000 2400ml,no esta recibiendo la suficiente cantidad de lquidos para reponer las prdidas gastrointestinales que esta eliminando por la sonda

Desequilibrio nutricional por defecto.Clase 3

Dficit de volumen de lquidos Clase 5Incapacidad del organismo para metabolizar o absorber los nutrientes debido a factores biologicos.

Relacionado a

Prdida activa de Volumen de Lquidos

Presencia de Colostoma-Sentimiento de inutilidad de su cuerpo para la actividad fsica acostumbrada-siente su cuerpo malolienteDominio 6 autopercepcinAunque la colostoma sea temporal es causa de afliccin ,debido a una perdida importante del control voluntario de la eliminacin por el ano, esto a su vez puede alterar la percepcin de si mismo de la imagen corporal y dar lugar a otras alteraciones como aislamiento social por temor al rechazo de los dems el paciente no se encontraba preparado para enfrentar esta nueva situacin.Trastorno de la Imagen corporal (00118)A presencia de colostoma y cambio repentino en la estructura de su cuerpo

- No ha recibido informacin sobre su enfermedad y tratamiento -No conoce los cuidados de colostoma ni participa en los cuidados de la misma

Domio 5Percepcin /cognicinLa colostoma constituye una situacin desconocida para el paciente y una alteracin de la funcin diaria de eliminacin a la cual tiene que adaptarse haciendo muchos cambios en su modo de vida, de manera que pueda llevar una vida normal, con el mximo de sus capacidades, Estos cambios deben ser aprendidos con la ayuda de la enfermera sin embargo aun no ha sido informado sobre su enfermedad ,colostoma y efectos .El desconocimiento puede contribuir a una diversidad de respuestas inseguridad, ansiedad, deficiencias en el autocuidado, rechazo al tratamiento.etc.Conocimientos deficientesCarencia deficiente informacin de su enfermedad y la colostoma

La paciente refiere sentir dolor a nivel de la herida operatoria. Adems de sentir incomodidad por la presencia de la bolsa de colostoma y de sonda vesical y sonda nasogstrica.Sueo interrrumpido por el dolor en la herida quirrgica

Dominio 12 ConfortEl dolor es una experiencia sensitiva y emocional desagradable que se presenta en los pacientes posoperado por de la herida operatoria donde hay lesin tisularDolor AgudoRelacionadoagentes lescivos biolgicos secundario a intervencin quirurgica

II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DATOS RELEVANTESDOMINIOS Y CLASESDIAGNOSTICOFACTOR RELACIONADOEVIDENCIA

DIAGNOTICO DE ENFERMERIA

REALPOTENCIAL

Paciente posoperado de Reseccin Intestinal (Sigmoides)Colostoma-NPO con administracin de lquidos por va oral

Dominio2 nutricionClase 3:Absorcin

Cdigo:00002Desequilibrio nutricional por defectoNo aplicaIncapacidad del organismo para absorber los nutrientes debido a factores biolgicoPaciente se encuentra nada por boca.Ruidos hodroareos disminuidosDesequilibrio nutricional por defecto R/C. Incapacidad del organismo para absorber los nutrientes debido a factores biolgicos (Vlvulo del sigmoides, Ileo paralitico, pososperado de Colostoma

Residuo gstrico550cc en 24 horas de color verde oscuro-Ruidos hidroereos alejados y dbiles-Sequedad de mucosa orales Diuresis 800cc en 24 horasBalance Hdrico negativoDominio 2 Clase 5 HidratacinCdigo:00027

Dficit de volumen de lquidos

No aplicaRelacionado a

Prdida activa de Volumen de Lquidos Sequedad de mucosas oralesResiduogastrico bastante cantidadDficit de volumen de lquidos R/C Prdida activa de Volumen de Lquido Secundario a Ileo Paralticoyprdida de Lquido por sonda nasogstrica

Presencia de Colostoma-Sentimiento de inutilidad de su cuerpo para la actividad fsica acostumbrada-siente su cuerpo malolienteDominio 6 auto percepcinTrastorno de la Imagen corporal (00118)A presencia de colostoma y cambio repentino en la estructura de su cuerpoPresencia de OstomiaTrastorno de la Imagen R/C Presencia de Ostomia

- No ha recibido informacin sobre su enfermedad y tratamiento -No conoce los cuidados de colostoma ni participa en los cuidados de la misma

Domio 5Percepcin /cognicinConocimientos deficientes

Falta de Exposicin sobre su enfermedadNo tiene conocimiento de lo que le esta pasandoConocimientos deficientes R/C

Falta de Exposicin sobre su enfermedad

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOINTERVENCION DE ENFEMERIAFUNDAMENTOCIENTIFICOEVALUACION

Dficit de volumen de lquidos R/C Prdida activa de Volumen de Lquido Secundario a Ileo Paraltico y Presencia de sonda nasogstricaObjetivo General-Consecucin de un equilibrio de lquidos

Resultados Esperados-Conservacin del equilibrio de lquidos Pulso perifrico palpablePA normal

-Turgencia cutnea normal La superficie de la lengua es de color rosa con una mucosa hmedaPulso perifrico palpableElevar PA

.Independientes Monitorizacin de signos vitales Controlar los descensos de la PA Pesar diariamente Manejo de Lquidos y electrolitos Observar y registrar la turgencia cutnea y el aspecto de la lengua-Realizar un registro preciso de entradas y salidas de Lquidos-Instruir al paciente sobre el estado nada por boca. Control de diuresisInterdependientes: Insertar y mantener una va EV de acceso Administrar Lquidos EV como cristaloides y coloidesLa deshidratacin,hipovolemia y desequilibrio electroltico pueden causar problemas importantes en pacientes quirrgicos. Como descenso de la PA, Taquicardia ,hipotermia-La hidratacin adecuada se refleja en la capacidad de la piel para recuperar la forma normal despus de pellizcarla con los dedos..los cambios en las mucosas que cubre la lengua son reflejo preciso y temprano de la hidratacin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTERVENCION DE ENFEMERIAFUNDAMENTOCIENTIFICOEVALUA.

Desequilibrio nutricional por defecto R/C. Incapacidad del organismo para absorber los nutrientes debido a factores biolgicos (Vlvulo del sigmoides, Ileo paralitico, pososperado de Colostoma

Objetivo general -El paciente tendr equilibrio nutriconal optimo

Resultados esperados:El paciente modificar la dieta-El paciente colaborara en la administracin de alimentacin parenteral.-El paciente tolerar molestias ocacionadas por la sonda nasogstricaINDEPENDIENTES Monitorizacin de signos vitales Pesar al paciente c/da Auscultar presencia de ruidos hidroereos Manejo de lquidos y electrolitos. Controlar residuo gstrico por sonda caractersticas y cantidad Balance hdrico Vigilar niveles de albmina, Protenas, Hemoglobina. Observar la correcta colocacin de sonda nasogstrica

INTERDEPENDIENTES--Administracin de Nutricin parenteral-Terapia intravenosaLa nutricin optima es un factor esencial para estimular la curacin y resistir infecciones quirrgicas ,las necesidades nutritivas ,pueden determinarse a travs de mediciones de ndice de masa corporal y de la circunferencia de la cintura

Trastorno de la Imagen R/C Presencia de Ostomia

Objetivo GeneralAutocontrol del pensamiento distorsionadoResultados esperadosControl de la automutilacinIdentidad.Independientes:-Animar al paciente/cuidador a expresar sentimientos e inquietudes acerca del cambio de la imagen corporal.-Expresar confianza respecto a que el paciente pueda continuar haciendo vida normal con la osteoma-Fomentar las visitas al paciente por parte de personas de grupos de apoyo con el mismo estado.-La libre expresin de los sentimientos da al paciente la oportunidad de manifestar e identificar preocupaciones -Hay que ayudar al paciente superar la aversin causada por el estoma por miedo a lastimarse mediante atencin y enseanza en forma abierta.-El individuo con un estoma permanente brinda apoyo y comparte sentimientos mutuos.

Conocimientos deficientes R/C

Falta de Exposicin sobre su enfermedadObjetivo General:Paciente tendr conocimientos del cuidado de la OstomaResultados Esperados-Propsito de la ostoma-Funcionamiento de la Ostomia-Materiales necesarios para cambiar la Ostomia-Procedimiento para cambiar la OstomiaComplicaciones relacionados con el estoma-Procedimiento para vaciar el estomaCuidados de n la piel alrededor del ostoma-Identificacin de los alimentos flatulenticos.-Modificaciones en la dieta-Necesidades para las ingesta adecuada de Lquidos-Mecanismos del control del olor-Modificaciones de las actividades diariasIndependientes:-Instruir al paciente /cuidador en la utilizacin del equipo de la ostoma-Aplicar un equipo de ostoma que se adapte adecuadamente-Cambiar /vaciar la bolsa de ostoma haciendo que observe el paciente-Explicar al paciente lo que representan los cuidados en la rutina diaria. En la ostoma-Ensear al paciente posibles complicaciones en el estoma ,tejido circundante-Ayudar al paciente a practicar los autocuidadosLa colostoma comienza a funcionar a tres o cinco das de la operacin.la enfermera atiende la colostoma y ensea a l paciente hasta que sea capaz de hacerse cargo .Hay que ensearle a cuidar de la piel as como aplicar y retirar la bolsa de drenaje, la piel querodea al estoma es una preocupacin constante porque las escoriaciones y la irritacin se desarrollan con rapidez ,lo que dificulta la adhesin de la bolsa. el estoma se mide para determinar el tamao correcto de la bolsa.La piel que rodea al estoma se lava con jabn neutro y debe secarse correctamente y aplicar polvo de nistatina