CASO CLINICO MEDICINA

I. VALORACION: (1ra etapa del PAE)

1. RECOLECCION DE DATOS

Apellidos y NombresJhans Andy Casallo

Edad8 aos 10 meses

SexoH

Fecha de Nacimiento27/04/2006

Lugar de NacimientoSan Juan de Jarpa

Lugar de ProcedenciaSan Juan de Jarpa

Direccin Barrio Villavista S/N

Madre Ester Casallo Cerrn

Padre

Fecha de ingreso18/03/2015

Persona responsableMadre

2. ENFERMEDAD ACTUALTiempo de enfermedad7 Dias

Forma de inicioCon T alta

Curso

Signos y sntomas principalesT alta, malestar general, habla entrecortada.

3. RELATO CRONOLOGICO

Madre refiere que inicio el cuadro hace 7 das con malestar generalizado y astenia, al da siguiente presenta habla entrecortada, llanto persistente, 2 das antes de hospitalizacin no presenta mayores cambios, presenta agitacin y postracin en cama, por lo cual la madre lo hospitaliza.

Funciones biolgicas:Apetito NPO

Orina Diuresis

Deposiciones Normal

Sueo Sedacin

4. ANTECEDENTESAntecedentes de la paciente:Enfermedades anterioresNinguna

Hospitalizaciones anterioresNinguna

Alergias Ninguna

Transfusin sanguneaNinguna

Otras

Antecedentes de los familiaresEnfermedades anteriores de la madreNinguna

Enfermedades anteriores del padre

Hospitalizaciones anteriores de los padresNinguna

Otras enfermedades infectocontagiosasNinguna

5. EXAMEN FISICO GENERALTemperatura 37 CPulso 140 X 1

Respiracin 22 X 1PA 100/50 mmHg

6. EXAMEN FISICO REGIONALCabezaNormales, no lesiones

OjosPupilas isotnicas, fotoreactivas

OdosNormales

Fosas nasalesPermeables

Cavidad oralPoco hidratada

Cuello No deformaciones, CVC

Aparato respiratorio

Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin

Ventilacin mecnica, no tiraje

Ampliacin normal

Sonoridad conservada

Ruidos crepitantes en ACP

Aparato cardiovascular

Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin

------------------

Latidos cardiacos presentes.

------------------

------------------

Abdomen

Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin

No heridas, no lesiones

B/d no doloroso

Timpnico

Ruidos hidroaereos presentes

Ano y recto

Sin lesiones, normales

Extremidades Adelgazadas

Sistema nerviosoGlasgow no evaluables

7. IMPRESIN DIAGNOSTICA Encefalitis viral Crisis convulsiva

8. TRATAMIENTO MEDICONPO

Cl Na 4%N Cl 20 %

1680 cc / 24hrs

Cl Na %Fentalina

6 cc / hr

Cl Na %Midazolal

4 cc / hr

Cl Na %Dopamina

0.5 cc / hr

Aciclovir 300 mgDexametasona Fenotoina 60 mgFenobarbital 65 mgMeropenem 440Ranitidina 20 mgDiazepam 6.5EV c / 8 hrsEV c / 6 hrsCV c / 8 hrsc / 12 hrsc / 8 hrsEV c / 8 hrsEV

9. EXAMENES AUXILIARESHemoglobina13.5 Gr %

Hto41 %

Leucocitos6.10 mm3

Abastonados00 %

Eosinofilos00 %

Linfocitos38 %

Plaquetas146 000 mm3

Glucosa100 mg/dl

Colesterol ------------------

Triglicridos------------------

Otros ------------------

TOMOGRAFIA Rx CRANEO

10. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS:1Promocin de la salud Incapacidad para mantener su salud, no consciente de su enfermedad

2Nutricin NPO Incapacidad para deglutir

3Eliminacin e intercambio SNG Permeable SF permeable Usa sedantes y convulsivantes

4Actividad/reposo Deterioro para deambular Limitacin para caminar Hipertensin Depresin O2 Uso de TET

5Percepcin/cognicin Agitacin

6Autopercepcin NO LOTE

7Rol/relaciones Mama

8Sexualidad Masculino

9Afrontamiento/tolerancia al estrs------------------

10Principios vitales------------------

11Seguridad/proteccin Procedimientos invasivos Estancia hospitalaria prolongada Secreciones gastrointestinales, agitacin

12Confort Ausencia de confort

13Crecimiento/desarrollo Alteracin de crecimiento fsico Retraso de habilidades.

II. D(X) ENFERMERIADATO PROBLEMADOMINIOBASE TEORICAFACTOR REACCIONADODIAGNOSTICO DEC DCX ENFERMERIA

CONVULSIONESD 4 Actividad y reposoClase 4: respuestas cardiovasculares.DCX: Perfusin tisular ineficaz cerebral.Reduccin del aporte de O2 que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilarEnfermedadPerfusin tisular ineficaz cerebral R/C enfermedad evidenciado con convulsiones y anomalas en el habla.

Ventilador mecnico sal 89%D 4: Actividad y reposo.Clase 4: Respuestas cardiovascularesDCX: Deterioro del intercambio gaseoso.Disminucin de reservas de energa, que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida.Ventila/ Perfusin

Deterioro del intercambio gaseoso R/C ventila perfusin evidenciado con apoyo del ventilador mecnico

SNGS FoleyC.V.C.D11: Seguridad y proteccin.Clase 1: infeccin respuesta del husped a la infeccin por grmenes patgenos.DCX: Riesgo de infeccin.Aumento del riesgo de ser invadido por microrganismos patgenos.Procedimiento invasivo colateralesRiesgo de infeccin R/C procesos invasivos.

FORMULACION DEL NICDIAGNOSTICO DE ENFERMERIAINTERVENCIONESACTIVIDADES

Perfusin tisular ineficaz cerebral R/C enfermedad evidenciado con convulsionesMejora de la perfusin cerebral:Fomento de una perfusin adecuada y limitacin de complicaciones de un paciente que experimenta o corre el riesgo de experimentar una perfusin cerebral incorrecta. Consultar con el mdico para determinar los parmetros hemodinmicos y mantener dichos parmetros dentro del margen debido. Administrar frmacos vaso activos segn prescripcin mdica. Mantener el nivel de glucosa en suero dentro del margen normal. Administrar frmacos analgsicos. Vigilar estado neurolgico Monitorizar la presin arterial media.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C ventila perfusin evidenciado con apoyo del ventilador mecnicoManejo de la ventilacin mecnica invasiva:Ayudar a un paciente a recibir un soporte respiratorio artificial con un dispositivo insertado en la trquea. Controlar las condiciones que indican la necesidad de un soporte de ventilacin. Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador. Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica. Realizar aspiracin en funcin de la presencia de sonidos adversos.

Riesgo de infeccin R/C procesos invasivos.Control de infecciones:Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes. Limitar el nmero de visitas. Poner en prctica precauciones universales. Administrar terapia de antibiticos.

INTERVENCION SELECCIONADA NICDESCRIPCION DE ACTIVIDADESIDENTIFICACION

INDEPENDIENTEINDEPENDIENTE

MEJORA DE LA PERFUSION CEREBRAL Consultar con el mdico para determinar los parmetros hemodinmicos y mantener dichos parmetros dentro del margen debido. Administrar frmacos vaso activos segn prescripcin mdica. Mantener el nivel de glucosa en suero dentro del margen normal. Administrar frmacos analgsicos. Vigilar estado neurolgico Monitorizar la presin arterial media.

MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA Controlar las condiciones que indican la necesidad de un soporte de ventilacin. Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador. Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica. Realizar aspiracin en funcin de la presencia de sonidos adversos.

CONTROL DE INFECCIONES Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes. Limitar el nmero de visitas. Poner en prctica precauciones universales. Administrar terapia de antibiticos.

FORMULACION DEL NOCD(X) DE ENFERMERIARESULTADOSINDICACIONESESCALASPUNTUACIONES DIARIAS

Mantener.Aumentar.

Perfusin tisular ineficaz cerebral R/C enfermedad evidenciado con convulsionesPREFUSION TISULAR CEREBRAL:Adecuacin del flujo sanguneo a travs de los vasos cerebrales para mantener la funcin cerebral.Agitacin.G = 1S = 2L = 3M = 4N = 524

Deterioro cognitivo.G = 1S = 2L = 3M = 4N = 512

Deterioro del intercambio gaseoso R/C ventila perfusin evidenciado con apoyo del ventilador mecnicoRESPUESTA DE LA VENTILACION MECANICA:Intercambio alveolar y perfusin tisular apoyada mediante ventilacin mecnica.Frecuencia respiratoria

G = 1S = 2L = 3M = 4N = 5

35

Equilibrio de la perfusin de ventilacin.G = 1S = 2L = 3M = 4N = 535

Riesgo de infeccin R/C procesos invasivos.CONTROL DE RIESGO PROCESO INFECCIOSO:Acciones personales para prevenir o reducir la amenaza de una infeccin.Utiliza precauciones universalesG = 1S = 2L = 3M = 4N = 5

35

III. PLANEAMIENTOD (X) ENFERMERIAPLANEACION DE OBJETIVOSINTERVENCION/ (NIC)EVALUACION O RESULTADO (NOC)

Perfusin tisular ineficaz cerebral R/C enfermedad evidenciado con convulsiones.Paciente mantendr perfusin tisular cerebral con apoyo del personal de salud durante su estancia hospitalaria.MEJORA DE LA PERFUSION CEREBRALPREFUSION TISULAR CEREBRAL:(Monitorizacin de signos vitales)

Deterioro del intercambio gaseoso R/C ventila perfusin evidenciado con apoyo del ventilador mecnico.Paciente mantendr el intercambio gaseoso con apoyo del personal de salud durante su estancia hospitalaria.MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVARESPUESTA DE LA VENTILACION MECANICA:(Saturacin 98%)

Riesgo de infeccin R/C procesos invasivos.Paciente disminuir el riesgo de infecciones con apoyo de barrera de bioseguridad durante su estancia hospitalaria.CONTROL DE INFECCIONESCONTROL DE RIESGO PROCESO INFECCIOSO(Barrera de bioseguridad)

IV. EJECUCIONINTERVENCIONESACTIVIDADES

MEJORA DE LA PERFUSION CEREBRAL Consultar con el mdico para determinar los parmetros hemodinmicos y mantener dichos parmetros dentro del margen debido. Administrar frmacos vaso activos segn prescripcin mdica. Mantener el nivel de glucosa en suero dentro del margen normal. Administrar frmacos analgsicos. Vigilar estado neurolgico Controlar la presin arterial media. Vigilar el estado respiratorio (Frecuencia, ritmo y profundidad)

MANEJO DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA Controlar las condiciones que indican la necesidad de un soporte de ventilacin. Consultar con otros cuidados para la seleccin de ventilacin (modo inicial habitualmente de control de volumen con Frecuencia Respiratoria, nivel de FiO2 y volumen corriente diana especificado). Vigilar que las alarmas del ventilador estn conectadas. Administrar agentes paralizantes musculares, sedantes y analgsicos narcticos prescritos, segn proceda. Realizar aspiracin en funcin de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de presiones de inspiracin. Controlar la cantidad, color, consistencia de las secreciones pulmonares.

CONTROL DE INFECCIONES Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes. Limitar el nmero de visitas, si procede. Ordenar las visitas que se laven las manos antes de entrar y salir de la habitacin del paciente. Poner en prctica precauciones universales. Llevar ropas de proteccin o bata durante la manipulacin del material infeccioso. Usar guantes estriles. Utilizar cateterizacin intermitente para reducir la incidencia de la infeccin de la vejiga. Administrar terapia de antibiticos.

V. EVALUACION

OBJETIVOSRESULTADOS ESPERADOSRESPUESTAS DEL PACIENTE

Paciente mantendr Perfusin Tisular Cerebral con el apoyo del personal de salud durante su estancia hospitalaria.Perfusin Tisular Cerebral(Monitorizacin de signos vitales)Paciente mantendr Perfusin Tisular Cerebral

Paciente mantendr el intercambio gaseoso con apoyo del personal de salud durante su estancia hospitalaria.Respuesta de la ventilacin mecnica(Sat 98%)El paciente se mantiene con ventilacin mecnica con Sat 98%.

Paciente disminuir el riesgo de infeccin con apoyo de bioseguridad durante su estancia hospitalaria.Control de proceso infeccioso(barreras de bioseguridad)El paciente disminuye el riesgo de infeccin con barrera de bioseguridad.