Procedimiento Evaluación y Manejo del Dolor Agudo · generalmente en combinación con analgésicos...

Hospital Carlos Cisternas

Procedimiento

Evaluación y Manejo Dolor Agudo

Código :PO-PAB-03

Versión: 03

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Fecha de emisión: Enero 2016

Vigencia: 5 años

Este documento es propiedad del Hospital Carlos Cisterna Calama. Cualquier copia parcial o total no es válida sin la debida autorización de la Dirección del establecimiento.

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“Evaluación y Manejo del Dolor Agudo”

Índice

Sección Página

Objetivo 2

Alcances 2

Responsabilidades 2

Definiciones 2 -3

Referencias 3

Materiales 3

Descripción del proceso 3 -10

Registros asociados 10

Anexos 11-20

Archivo 21

Revisiones y modificaciones

de la versión original 21

Preparado por: Revisado por: Aprobado por:

Dr. Rolando Mendoza

Médico Anestesista

E.U. Katia Guiñez S.

Coord. Pabellón.

EU Loredana Landeros

EU Supervisora Atención

Cerrada

MT Yohanna Auad

Gestora de Matroneria

Dr. Patricio Toro Erbetta

Director



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1. OBJETIVO

Reducir el dolor agudo post-operatorio en todo Paciente sometido a cirugía, aplicando

un programa de evaluación y mejora continua de la práctica clínica.

2. ALCANCE

Este protocolo debe ser aplicado a pacientes que se encuentran en recuperación de

Anestesia de Pabellones Quirúrgicos (central y maternidad) y del servicio de cirugía,

médico quirúrgico, obstetricia y ginecología y en pacientes con patología

traumatológica.

3. RESPONSABILIDADES

3.1 El Médico Cirujano y/o Médico Anestesista son responsables de la indicación

del procedimiento, según corresponda.

3.2 Enfermera y Matrona Clínicas son responsables de la ejecución del

procedimiento.

3.3 Jefatura de la Unidad de anestesia y pabellones quirúrgicos.

Enfermera y Matrona supervisora de cada unidad son responsables de la supervisión y

correcta aplicación del procedimiento.

4. DEFINICIONES

4.1 DOLOR AGUDO: Dolor que se presenta rápidamente, puede ser intenso, pero

dura relativamente poco tiempo, es causado por estímulos nocivos como heridas

quirúrgicas y otras.

4.2 ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR (EVA): Consiste una línea recta de

10 CMS. de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" en extremo 0 (cero) y "MÁXIMO

DOLOR" en extremo 10. Se explica al paciente el significado de la línea y se le pide

que le asigne una calificación en la escala de acuerdo a su grado de dolor. En

Paciente pediátrico se mide por medio de la expresión facial del paciente en el


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momento y se compara con las caras dibujadas en la parte superior de la línea o

escala de 0 a 10.

5. REFERENCIAS

5.1 Recomendaciones de la Sociedad de Anestesiología de Chile.

6. MATERIALES

6.1 Escala visual análoga de EVA que mide la intensidad del dolor de 0 a 10:

Dolor Leve: EVA (1 A 3)= Se trata con analgésicos no opioides endovenosos.

Dolor Moderado: EVA (4 A 7)= Se trata con analgésicos opioides en bolo y

generalmente en combinación con analgésicos antiinflamatorios no esteroidales

endovenosos.

Dolor Severo: EVA (8 A 10)= Se trata con opioides (morfina y fentanilo) en bolo y en

infusión continua o PCA Endovenosa o Epidural, agregándose en forma ocasional

benzodiacepinas y/o con técnicas regionales.

7. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO

De acuerdo a la evaluación pre-anestésica y a la elaboración del plan de manejo del

dolor post-operatorio, las alternativas de terapia son para dar respuesta y actuar de

acuerdo a la clasificación del dolor del Paciente en la escala de EVA.:

7.1 MANEJO EN RECUPERACION DE ANESTESIA.

La Enfermera, Matrona o TENS capacitado recepciona al paciente en Recuperación

de Anestesia.

La Enfermera o matrona aplica pauta de evaluación del dolor en cada control de

signos vitales.

La Enfermera o matrona da aviso al Anestesiólogo, cuando al paciente se le

clasifica en grado moderado a severo y espera indicación


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La Enfermera o matrona prepara el analgésico indicado por Anestesiólogo, según

procedimiento vigente.

La Enfermera o matrona administra medicamento vía endovenosa, según

procedimiento vigente.

La Enfermera o matrona registra procedimiento realizado en Hoja de Recuperación

de Anestesia.

La Enfermera o matrona entrega al paciente a hospitalización, en no menos de 1

hora y cuando los parámetros de signos vitales medibles en Hoja de Recuperación

de Anestesia están estables y, cuando el grado de dolor del Paciente, no supera en

la escala de EVA la nota 4.

7.2 MANEJO DOLOR AGUDO EN PACIENTES DE CIRUGIA ADULTO

TRAUMATOLOGIA, OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA EN SALA DE

HOSPITALIZACION.

Al ingreso del paciente a la unidad de la enfermera o matrona o tens de turno

capacitada, realizará evaluación con escala de EVA, esta evaluación se realizará

cada 4 horas durante las primeras 12 horas posteriores a la cirugía (tres controles).

La Enfermera o matrona da aviso al médico cirujano o residente de turno, cuando al

paciente se le clasifica con un EVA mayor o igual a 5 y espera indicación.

La Enfermera o matrona o tens capacitada preparará el analgésico indicado por el

médico, según procedimiento vigente.

La Enfermera o matrona administra medicamento, según procedimiento vigente.

La Enfermera o matrona registra procedimiento realizado.

7.3. ANALGESIA ENDOVENOSA NO OPIOIDE

Es un grupo de fármacos que poseen una acción analgésica débil o moderada, tienen

un mecanismo de acción similar a través de la inhibición de la ciclooxigenasa. Los

AINEs tipo anti-Cox 1 y 2 son los más usados especialmente ketorolaco y ketoprofeno

endovenoso. Algunos AINEs tienen acción central (metamizol, paracetamol).

7.3.1. Protocolo de Administración Intermitente:

Ketorolaco 30 mg cada 6-8 horas i.v.

Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas i.v.


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Se pueden asociar a:

Metamizol 1-2 g cada 6-8 horas i.v.

Paracetamol 1g cada 6-8 horas v.o. ó s.l.

7.3.2. Protocolo de Administración Continua:

Ketorolaco 90 a-120 mg para 24 h i.v.

Ketoprofeno: hasta 300 mg para 24 h i.v.

Se pueden asociar a:

Metamizol 4-6 g para 24 h i.v.

Paracetamol 1 g cada 6-8 horas v.o.

Ajustar dosis en pacientes ancianos (bajar 30% la dosis). Se recomienda precaución

en pacientes con riesgo de hemorragia y alteración de la función renal: en estos casos

limitar o eliminar uso de AINEs. También puede usarse paracetamol.

Se recomienda limitar el uso de paracetamol en pacientes con alteración función

hepática o alcohólicos.

Se recomienda precaución con el uso de AINEs anti Cox2 si hay antecedentes de

accidente vascular cerebral o enfermedad coronaria.

No usar metamizol si hay factores de riesgo de agranulocitosis (por ej. quimioterapia).

7.4 ANALGESIA CON OPIOIDES

Es un grupo de fármacos que tienen una acción analgésica más potente y dosis

dependiente. Debido a su interacción con los diferentes tipos de receptores opioides

existentes, pueden producir una gran gama de efectos indeseados: sedación,

depresión respiratoria, retención urinaria, constipación, prurito, náuseas o vómitos y

espasmo del esfínter de Oddi.

7.4.1. Protocolo Dosis Intermitentes:

Tramadol:

Dosis máxima 6 mg/kg en 24 horas.

Usar en infusión continua o bolos.

Asociar a antieméticos. Se puede asociar AINES.


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No produce espasmo del esfínter Oddi, y la depresión respiratoria infrecuente en

dosis terapéutica.

Metadona:

Dosis s.c.: 0,1 mg/kg c/12 o 24 h.

Vida media larga (riesgo acumulación con dosis repetidas)

Dosis i.v.: 2-3 mg cada 10 o 15 minutos, titulando hasta conseguir efecto

analgésico.

Meperidina:

Dosis 10-30 mg i.v. c/ 4 a 6 horas.

No produce espasmo del esfínter Oddi

Especialmente indicado en patología biliopancreática

Muy eficaz para controlar calofríos en post-operados.

Morfina:

Dosis 2-3 mg i.v. c/10 minutos hasta lograr EVA<=3 (0,1 mg por kg, sólo

exceder dosis bajo supervisión de personal entrenado).

Droga preferente para el rescate del dolor postoperatorio.

Usar bajo condiciones de vigilancia: monitorizar estado de sedación y

frecuencia la respiratoria, evaluar necesidad de suplemento de oxígeno.

7.4.2. Protocolos PCA (Analgesia Controlada por Paciente) – Endovenoso:

Se recomienda implementar esta técnica dentro del contexto de una Unidad de Dolor

Agudo, o de un MEDICO ANESTESIOLOGO a cargo, ya que es necesario un estricto

control tanto de la bomba como del paciente, para optimizar los beneficios y minimizar

los riesgos de esta técnica.

A continuación se presentan algunas sugerencias de soluciones analgésicas

para PCA por vía endovenoso:

PCA i.v. de Morfina sola o asociada a Droperidol:

5 mg droperidol/50 mg morfína en 250 ml suero fisiológico).

Bolos 0,5-2 mg (habitual 1 mg)

Latencia de demandas: 5-20 min (habitual 8 min).

PCA i.v de Meperidina:


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500 mg en 100 ml solución fisiológica al 0,9%) reservado para pacientes con

patología biliopancreática.

Bolos 5-30 mg (habitual 10 mg).

Latencia: 5-15 minutos.

PCA EV Tramadol asociado a Droperidol:

5 mg droperidol c/500 mg tramadol).

Bolos 10-20 mg.

Latencia: 5-20 minutos.

PCA IV Fentanyl:

500 mcg en 250 ml solución fisiológica al 0,9%) reservados para insuficientes

renales.

Bolos de 10 mcg.

Latencia de 8 minutos.

El uso de opioides en modo de infusión continua (con o sin PCA), solo debe usarse en

unidades especializadas con supervisión médica continua (recuperación, intermedio,

intensivos). Estos pacientes demandan mayor control para titular la dosis óptima de

analgésico y para evitar las complicaciones debidas a la sobredosificación (sedación y

depresión respiratoria). Esto es válido para todos los opioides con excepción del

tramadol.

Los pacientes con PCA pueden ser descargados a sala, manteniendo disponibilidad

de oxígeno y sometiéndolos a controles seriados de oximetría de pulso, frecuencia

respiratoria y niveles de sedación. En pacientes con alto riesgo de depresión

respiratoria (obesos mórbidos, apneas de sueño, roncópatas, usuarios de

benzodiacepinas) debe extremarse la vigilancia y programar latencia de demandas de

al menos 15 minutos.

Las reacciones adversas y efectos secundarios de la PCA son derivadas de las

propiedades inherentes de los opioides y deben ser tratadas.

7.5 ANALGESIA EPIDURAL


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Se plantea su utilización en cirugías que producen dolor severo o cuando se prevé un

componente de dolor incidental importante.

La punción se debe realizar según el lugar de la cirugía para lograr un bloqueo

segmentario apropiado: T5-T6 para cirugía toráxica, T8-T9 para abdomen superior,

T11-T12 para abdomen inferior, L2-3 para extremidades inferiores.

A continuación se presentan algunas sugerencias de soluciones analgésicas por

vía epidural:

Anestésicos Locales (AL): Modo infusión:

Bupivacaína: 0,1-0,125% (300-375 mg/300 ml)

Levobupivacaína: 0,1-0,125% (300-375 mg/300 ml)

Ropivacaína: 0,2% (600 mg/300 ml)

Opioides: Modo bolo:

Morfina: 2-6 mg(50ug por kg) (efecto dura 12-24 horas).

Fentanyl: 50-100 ug (dura 4-6 horas).

Sufentanil: 30-60 ug (dura 3-5 horas).

Mezcla AL+ opioides: Modo infusión:

AL + morfina 0,05 mg/ml (15 mg morfina en 300 ml)

AL + fentanyl 1,66-2 ug/ml (500-600 ug en 300 ml)

Todas las infusiones se preparan en solución fisiológica al 0.9%. Utilizar infusiones

crecientes entre 5-10 ml/hora. Si se utiliza el modo PCA una buena alternativa es

programar: infusión 6 ml/hora + bolo 3 ml cada 20 min. (6-3-20), o también 5-5-20

según el sitio de punción y/o cirugía. Esta técnica exige que sea manejada por un

Anestesiólogo, tanto en el contexto de una Unidad de Cuidados Intermedios o

Intensivos, como en sala (siempre que se disponga de una vigilancia adecuada de los

signos vitales, y elementos para tratar las complicaciones de la técnica), ya que el

riesgo de morbilidad puede ser importante si la vigilancia no es adecuada: depresión

respiratoria (con la técnica de opioides en modo bolo puede manifestarse hasta 6 - 12

a 24 hrs post-administración), alteraciones hemodinámicas, toxicidad de los

anestésicos locales, prurito, retención urinaria o lesión neurológica asociada al

procedimiento.


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7.6. ANALGESIA POR MEDIO DE BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFERICOS

Cada vez más se utilizan los bloqueos de nervio periférico en distintas cirugías o para

el manejo de cuadros dolorosos agudos, tanto en el modo de bloqueo único, como en

infusión continua o PCA. Si se utilizan asociado a bombas elastoméricas permiten que

los pacientes sigan con analgesia en forma ambulatoria.

7.6.1 Recomendaciones de Dosis para Bloqueo Único

Bupivacaína: 0,25% con/sin lidocaína 1% con/sin adrenalina 1:200.000. Duración

acción 6-12 horas.

Levobupivacaína 0,25%

Ropivacaína 0,5%

7.6.2 Recomendaciones de Tipos de Bloqueo de Acuerdo al Sitio o Tipo de la

Cirugía

Bloqueo plexo braquial: cirugía extremidad superior

Bloqueo nervios extremidad superior: cirugía extremidad superior

Bloqueo intercostal: cirugía tórax, fracturas costales

Bloqueo interpleural: cirugía tórax

Bloque paravertebral: cirugía tórax, cirugía mama, lobotomías

Bloqueo iliohipogástrico, ilioinguinal: cirugía hernia inguinal, cirugía escrotal

Bloqueo nervio dorsal del pene: cirugía peneana

Bloqueo nervio femoral y 3 en 1: cirugía cadera, rodilla, muslo, trauma

extremidades

Bloqueo nervio ciático: cirugía bajo rodilla y pié, trauma extremidades

Bloqueo regional del pié: cirugía del pié

El modo de catéter en infusión continua y/o PCA se utiliza en bloqueos analgésicos de

plexo braquial, femoral y ciático:

Bupivacaína: 0,1% - 0,125%, levobupivacaína: 0,1% - 0,125%, ropivacaína: 0,2%

Dosis: para plexo braquial 5 ml/hora, en el resto de los bloqueos: 10 ml/hora.

En modo PCA una buena alternativa es programar infusión 5 ml/hora + bolo 5 ml

cada 20 min.

Morbilidad: toxicidad AL, lesión neurológica.


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7.7 EVALUACIÓN DE EFECTOS LATERALES Y ADVERSOS

Es necesario evaluar (si se usan opioides) la frecuencia respiratoria y el grado de

sedación (escala de Ramsay: de 0 despierto a 4 muy sedado).

Una frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto sugiere depresión respiratoria

significativa, la que demanda al menos observación y aporte extra de oxígeno.

Frecuencias menores pueden demandar suspensión de opioides, reducción de dosis o

reversión con antagonista (naloxona endovenoso).

Otras evaluaciones de importancia son: la aparición de nauseas y vómitos, prurito,

retención urinaria, parámetros hemodinámicos, y el grado de bloqueo motor si se está

usando un bloqueo regional para el control del dolor.

Es aconsejable realizar estos controles en forma seriada a lo largo del tiempo de

administración analgésica.

7.7.1 Tratamiento de Efectos Indeseados

Náuseas y vómitos: ondansetron 1-4 mg i.v., droperidol 0,625 -1 mg i.v.,

dexametasona 4-8 mg i.v., naloxona 40 ug i.v. (2 ug/kg)

Prurito: clorfenamina 4 mg i.v., naloxona 40 ug/dosis i.v.

Depresión respiratoria: naloxona 80 ug i.v. (entre 2-5 ug/kg c/5 min), O2, asistir la

ventilación.

Retención urinaria: medidas físicas, sondeo vesical.

8. REGISTROS ASOCIADOS

8.1 Hoja de Cuidados de Recuperación Post Anestesia

9. ANEXOS

9.1 Anexo 1. Escala Visual Análoga para Manejo Del Dolor.

9.2 Anexo 2. Dermatomos para Evaluar Sensibilidad y Bloqueo Motor en los Bloqueos

http://www.sachile.cl/medicos/recomendaciones/postoperatorio_adultos/tratamiento.php


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de Nervio Periférico y PCA Peridural.

9.3 Anexo 3. Hoja de Cuidados de Recuperación Post Anestésica.

9.4 Anexo 4. Control Dolor Agudo en Servicios Clínicos

9.5 Anexo 5. Pauta del Manejo del Dolor Agudo Recuperación de Anestesia.

9.6 Anexo 6. Pauta del Manejo del Dolor Agudo Servicios Clínicos

9.7 Anexo 7. Indicadores.


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ANEXOS

ANEXO 1. Escala Visual Análoga para Manejo del Dolor.


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ANEXO 2. Dermatomos para Evaluar Sensibilidad y Bloqueo Motor en los Bloqueos de

Nervio Periferico y Pca Peridural


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ANEXO 3. Hoja de Cuidados de Recuperación Post Anestésica.

AL INGRESO:

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Calibre Lugar Día

CVC

L ART

VVP

VVP

S FOLEY

SNG

DRENAJE

DRENAJE

C Peridural

CONCIENCIA: Despierto y Orientado___

Despierta con la voz ___

Despierta al estimulo táctil ___

Despierta al estimulo doloroso ___

RESPIRACION: Mecánica adecuada si no

Relajo Muscular si no

Otra alteración______________________

Administración de Oxigeno si no

Mascarilla _____ Bigotera_____

FECHA: ___/____/____ HORA:

NOMBRE: ______________________________

EDAD_______

RUT: ___________________________

ANTECEDENTES MORBIDOS:

_____________________________________________________

___________________________________

CIRUGIA ACTUAL Y TIPO DE ANESTESIA

________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES INTRAOPERATORIO:

_____________________________________________________

_____________________________________________

HEMODINAMIA: Normal ____ Alterada____

DOLOR: Si ___ No____ Lugar____________

EVA /R ___/10 EVA / D ___/10

HERIDA OPERATORIA:

________________________________________

NAUSEAS: si___ no___

BLOQUEO MOTOR: si ___ no ____

BLOQUEO SENSITIVO si___ no___

SITIOS DE APOYO: sanos___ con lesión___


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CONTROL SIGNOS VITALES

TIEMPO

0 5 10 15 20 25 30 45 60 75 90 120 150

P.A.

PAM

FC

SATO2

FR

T°

DIURESIS

EVA R

EVA D

IRRIGACION

HORA

INGRESOS

RESPON-SABLE

EXAMENES

VALOR

OBSERVACIONES:___________________________________________________________________

_____________________________________________

_


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TRASLADO :

HORA:

Adrete: _______ Responsable:

_________________________

CSV: PA: ____/____

PULSO: ____ SATO2:____

DOLOR: EVA/R: _____

EVA/D____

Observaciones:

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

ESCALA DE BROMAGE

0. Ninguno: Si hay movimiento libre de la pierna

y pie

I. Parcial: Si los pacientes son capaces de

flexionar las rodillas.

II. Casi completo: Si los pacientes no son

capaces de flexionar las rodillas pero presentan

movimiento de los pies.

III. Completo: No es posible ningún movimiento

ESCALA ALDRETE MODIFICADO:


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ANEXO 4. Evaluación Dolor Agudo Servicios Clínicos


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ANEXO 5. Pauta de Cotejo Manejo del Dolor Agudo Recuperación de Anestesia


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ANEXO 6. Pauta Cotejo Manejo Dolor Agudo en Servicios Clínicos


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ANEXO 7. Indicador

Definición del indicador Porcentaje de pacientes intervenidos quirúrgicamente a quienes se ha aplicado el protocolo de evaluación y manejo del dolor.

Tipo de indicador Proceso

Fórmula N° de pacientes que cumplen con los criterios de manejo del dolor agudo según protocolo en el servicio X en el

trimestre X 100 Total de pacientes post operados evaluados en el servicio X en igual periodo

Estándar

Umbral

100%

98%

Definición de términos No aplica

Justificación Monitorizar el cumplimiento de los procedimientos en el

manejo del dolor agudo post operatorio

Fuente de información Revisión de pautas de Cotejo

Periodicidad Trimestral

Responsable Enfermera o matrona supervisora de Pabellón


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10. ARCHIVO

Pabellones quirúrgicos, servicio de cirugía, OCSP.

11. REVISIONES Y MODIFICACIONES DE LA VERSIÓN ORIGINAL

Fecha Sección Modificación realizada Responsable

Enero 2016 Todas Actualización EU K. Guiñez

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