Problemas Éticos en La Rehabilitación

8/17/2019 Problemas Éticos en La Rehabilitación

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Paciente

Familia yComunidad

Institución País

Recuperación delesiones agudas

Reincorporaciónlaboral temprana

Detectar patologíasque requieren

atenciónespecializada

Prevención dediscapacidad

Impactosocial y

económico

La Rehabilitación Física dentro del IMSS Surge por la necesidad de integrar al

paciente con discapacidad temporal opermanente a su medio familiar, social yeducativo/laboral

1943, 1965, 2005

Recursos institucionales

calidad de la atención médica

Cambios demográficos

Industrialización y tecnología

Inseguridad y violencia


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Cobertura de Rehabilitación dentro del IMSS por nivel de atención

UMAE: Unidad Médica de Alta Especialidad

AMGD: Área Médica de Gestión Desconcentrada

HGZ: Hospital General de Zona

UMA: Unidad de Medicina Ambulatoria

UMF: Unidad de Medicina Familiar

1ernivel

2ºnivel

3ernivel

La Ley del IMSS establece que todos sus afiliados reciben como parte de sutratamiento, los servicios de rehabilitación

Art. 56, Ley del Seguro Social. 1997. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/l211295.htmlArt. 487 Ley Federal del Trabajo 2012. Disponible en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/125.pdf


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Módulo de Rehabilitación dentro del IMSS

Ingreso

• Referidos por:• Medicina

familiar• Ortopedia

• Reumatología• Pediatría• Cardiología• Neumología

Proceso

• Enseñanza deterapia en casa

• Consulta externa

Egreso

• Citasubsecuente

• Continuidaden 2o nivel

• Alta a laborar• Valoración de

secuelas oinvalidez

Unidad deBienestar

Social

Terapiainstitucio

-nal

Trabajosocial Nutrición

2º o3er

nivel

Programaen casa

Guzmán-González JM, et al (2006). Seguridad social. Servicios de rehabilitación en unidades de medicina familiar.La medicina familiar en los albores del siglo XXI, p. 255

Delegación Estado de México OrientePoblación de 269, 276 derechohabientes


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Las 10 patologías para rehabilitaciónen el primer nivel de atención

1. Esguince cervical

2. Síndrome doloroso lumbar

3. Síndrome de hombro doloroso

4. Lesiones de mano

5. Esguinces y fracturas de tobillo6. Esguinces y fracturas de muñeca

7. Esguinces y otras lesiones de rodilla

8. Parálisis facial

9. Retraso en el desarrollo psicomotriz

10. Síndrome de caídas en el adulto mayor

Paredes Soberanes ML (2013). Procedimiento para la atención ambulatoria y en hospitalización del paciente en el Servicio deMedicina Física y Rehabilitación en los tres niveles de atención. Clave 2680-003-001


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Acto médico y problema ético

Acontecimiento en el que se plantea unasituación posible en el ámbito de la

realidad, pero conflictiva a nivel moral

Relación médico-paciente Jerarquía de valores

Toma de decisiones

Equipo de salud

Dolor / sufrimiento

Recursos materiales disponibles

Incapacidad

CONAMED. Régimen Jurídico del Acto Médico. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/prof_salud/pdf/acto_medico.pdf


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Vivencia de una Ética Institucional

Comités Locales de Ética Clínica (CLEC)

Comités de ética de la investigación

Multidisciplinarios

En los tres niveles de atención médica

2007: 78 a nivel nacional

Valdez-Martínez et al., (2007). “Los comités de ética clínica en el IMSS”. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 45 (3): 265-268

Hasta el momento, los casos analizados no involucran trabajadores condiscapacidad o secuelas permanentes

En materia de Rehabilitación, existen pocos artículos con enfoque éticoclaramente identificado


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http://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.esperanzanuestra.cl/images/cen_images/quienes_somos/1_linea/Area%20Salud/Terapia%20ocupacional/DSC05050.jpg&imgrefurl=http://www.esperanzanuestra.cl/cen_terapia.php&usg=__tFb-7QIpY8bSam7Nq5cioYL1WIE=&h=359&w=450&sz=30&hl=es-419&start=20&zoom=1&tbnid=uCR2wsPKqzqnFM:&tbnh=101&tbnw=127&ei=3iFcUdXqLqK5ywG1_YH4Cg&prev=/search?q=actividades+de+la+vida+diaria+discapacidad&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CFAQrQMwEwhttp://www.google.com.mx/imgres?imgurl=https://www.unnimcaixa.cat/FitxersGaleria/continguts/obra-social/equipaments/llar-residencia/llar-adaptada-100617.jpg&imgrefurl=https://www.unnimcaixa.cat/es/Obra-social/Equipamientos/Llar/Servicios/&usg=__WMwnZjp3qHvIFxFRQuB7PkrMXXg=&h=185&w=150&sz=11&hl=es-419&start=13&zoom=1&tbnid=g4cpaQ994IJEEM:&tbnh=102&tbnw=83&ei=3iFcUdXqLqK5ywG1_YH4Cg&prev=/search?q=actividades+de+la+vida+diaria+discapacidad&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CEIQrQMwDAhttp://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.lajornadajalisco.com.mx/wp-content/uploads/2012/12/Discapacidad-pag-12.jpg&imgrefurl=http://www.lajornadajalisco.com.mx/2012/12/04/en-mexico-5-7-millones-de-personas-viven-con-alguna-discapacidad/&usg=__prSuTDkv57uptA1qe9znpQyyJjE=&h=1045&w=1567&sz=2420&hl=es-419&start=16&zoom=1&tbnid=M9rRGZR3DzR4gM:&tbnh=100&tbnw=150&ei=ZiBcUe2UIsKRygG12oDABQ&prev=/search?q=discapacidad+mexico&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CEoQrQMwDwhttp://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://desinformemonos.org/wp-content/uploads/2012/06/discapacidad-1-391x260.jpg&imgrefurl=http://desinformemonos.org/2012/06/discapacidad-en-mexico-discriminacion-y-leyes-sin-cumplir/&usg=__sA9bzligfBBJe1DH_SPIDUCnWaA=&h=260&w=391&sz=36&hl=es-419&start=8&zoom=1&tbnid=cfweKIHW45MMkM:&tbnh=82&tbnw=123&ei=ZiBcUe2UIsKRygG12oDABQ&prev=/search?q=discapacidad+mexico&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CDoQrQMwBwhttp://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/DiaInternacionalDiscapacidad/DiaInternacionalDiscapacidad_b200px.jpg&imgrefurl=http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/DiaInternacionalDiscapacidad/&usg=__wZyURhe87HJQkpjtP6DKMdJFgt4=&h=191&w=200&sz=15&hl=es-419&start=3&zoom=1&tbnid=d_fz3pSfuPCpRM:&tbnh=99&tbnw=104&ei=ByFcUZvFI6XbyAHQo4CoCQ&prev=/search?q=atencion+medica+discapacidad&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CC4QrQMwAghttp://www.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/DiaInternacionalDiscapacidad/DiaInternacionalDiscapacidad_a200px.jpg&imgrefurl=http://www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/DiaInternacionalDiscapacidad/&usg=__xHqBxaEVuONIwRj12F1csljnonY=&h=246&w=200&sz=18&hl=es-419&start=2&zoom=1&tbnid=4DeCeRwPkkDtAM:&tbnh=110&tbnw=89&ei=ByFcUZvFI6XbyAHQo4CoCQ&prev=/search?q=atencion+medica+discapacidad&hl=es-419&gbv=2&tbm=isch&itbs=1&sa=X&ved=0CCwQrQMwAQhttp://www.google.com.mx/imgres?q=discapacidad+motora&um=1&hl=es-419&rlz=1W1GDNA_es&biw=1187&bih=545&tbm=isch&tbnid=zYJWkfdJRlwrBM:&imgrefurl=http://www.lagrilla.net/2013/03/pone-en-marcha-el-dif-municipal-taller.html&docid=77pK0tdWTsY9-M&imgurl=http://1.bp.blogspot.com/-gPXfF6z3cIE/UTixxQF-g4I/AAAAAAABvMk/b2eI8eeAcs8/s1600/20130306_Ags_DIF_taller_activacio%CC%81n_sobre_silla_de_ruedas_web-2.jpg&w=750&h=1024&ei=I_9YUbyWE9Dy0wG06YGYBQ&zoom=1&iact=hc&vpx=727&vpy=31&dur=4172&hovh=262&hovw=192&tx=122&ty=165&page=4&tbnh=157&tbnw=117&start=70&ndsp=27&ved=1t:429,r:88,s:0,i:359


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Planteamiento del problema

Existen diversos factores (tiempo disponible por consulta, envíosinjustificados, errores diagnósticos, vencimiento de incapacidades, deficientecomunicación médico-paciente) que dificultan una atención médica decalidad

¿Existen y son compatibles, algunas soluciones jurídicas y éticas a losconflictos que se presentan en el Módulo de Rehabilitación de primer nivel?


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Justificación

Implicaciones éticas que influyen en la toma de decisiones para el abordaje de los pacientes que requieren rehabilitación (expectativas)

Enfermedades crónicas o discapacitantes: exigen establecer, fortalecer y

enriquecer la relación médico-paciente para un adecuado entendimientodel pronóstico y manejo de la enfermedad (prevenir-curar- paliar)

Impacto económico institucional que suponen estas patologías

Implicaciones a nivel individual, familiar, social y laboral


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Objetivo General

Identificar los problemas éticos que se presentan en un Módulo de Rehabilitación de unaUnidad de Medicina Familiar del IMSS a partir del análisis de expedientes

análisis bioético

Objetivos Particulares: Analizar los problemas éticos detectados, de acuerdo a la normatividad ética y jurídica vigente

para el ejercicio de la Rehabilitación Física en el primer nivel de atención del IMSS.

Evidenciar la importancia de:Tomar decisiones médicas con apego a

los principios bioéticos y los documentosnacionales e internacionales de Bioética

Diagnóstico – Tratamiento – Prevenciónoportuna Calidad de la atención médica


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Hipótesis

El análisis bioético de los problemas en el Módulo de Rehabilitaciónpermitirá:

1) Medidas correctivas para disminuir el número de problemas éticos

2) Fortalecer la relación médico-paciente y la comunicación del equipo de salud

3) Optimizar los recursos humanos, materiales y económicos disponibles

Beneficio de tomar decisiones con apego a la normativa vigente y con especialcuidado en los lineamientos éticos que deben regir la práctica médica


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Metodología

Investigación de campo con enfoque cualitativo Observacional, descriptivo, retrospectivo, analítico

Universo: 360 pacientes mensuales

Muestra: 37 pacientes (febrero 2013 - agosto 2014)

Criterios de inclusión: principios éticos en conflicto que dificultaron elmanejo ordinario Criterios de exclusión: expedientes incompletos, manejo ordinario

Método: estudio de casos

Técnica: análisis de documentos

Razonamiento inductivo Metodología de la Bioética principialista y personalista


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Metodología para el estudio Bioético

Principios de Beauchamp y Childress

No maleficencia y justicia (D.O.P)

Beneficencia y autonomía (D.O.I.)

Principios del personalismo: Valor fundamental de la vida física

Terapéutico o de totalidad Libertad-responsabilidad

Socialidad y subsidiariedad

Prima facie Actual dutiesconflictoRoss

Principio1

Principio2

Deliberación


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Resultados

CASO

NO.

PACIENTE

EDAD

OCUPACIÓN

DIAGNÓSTICO

INCAPACIDAD

TIPO DE TERAPIA

1 JCDH 39 repartidor Posoperado fractura de tobillo izquierdo EG institucional

2 FGR 31 instalador Luxación de hombro no dominante RT institucional

3 MCMB 58 Costurera Parálisis facial periférica grado III EG institucional

4 MAPM 31 ayudante general Fractura falange distal pulgar izq. RT en casa

5 MIFM 26 mostradora Esguince de tobillo grado I EG institucional

6 LAMR 34 ayudante general Trauma complejo de mano derecha RT institucional

7 FJGS 46 Amputación 4to ortejo pie izquierdo EG institucional

8 SMO 46 Velador Posoperado fractura de fémur RT institucional

9 ODF 52 ayudante general Enfermedad de Quervain bilateral ET institucional

10 RACM 31 Monitor Artrodesis tibioastragalina EG institucional

11 LLT 58 Obrero Artritis Reumatoide, coxartrosis severa EG institucional

12 JMGRM 21 mostrador Posoperado rodilla bilateral EG institucional

13 AGBM 32 agente de ventas Lumbalgia, hipertensión, epilepsia RT institucional

14 GTR 45 Chofer Meniscopatía y ruptura ligamento RT institucional

15

PRVI

32

Operador

Parálisis facial

EG

en casa

16 JMRV 38 Obrero Posoperado fractura de fémur EG institucional

Casos de pacientes donde se identificaron problemas éticos durante su atención del Módulo de MedicinaFísica y Rehabilitación (nombre del paciente por iniciales, RT= incapacidad por riesgo de trabajo, EG=incapacidad por enfermedad general, ET= enfermedad de trabajo).


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ResultadosCASO

NO.

PACIENTE

EDAD

OCUPACIÓN

DIAGNÓSTICO

INCAPACIDAD

TIPO DE TERAPIA

17 FJRH 29 mezclador Luxación de hombro no reducida EG institucional

18 JDRF 38 supervisor Lumbociática derecha RT institucional

19 MRGG 53 Hogar Gonartrosis grado III-IV no aplica institucional

20

CER

71

Velador

Secuela de parálisis facial grado I

no aplica

institucional

21 JMRC 48 Abogado Fractura meseta tibial derecha RT institucional

22 JIOV 61 Hogar Gonartrosis grado III no aplica en casa

23 JMMC 49 pensionado Amputación supracondílea no aplica en casa

24 DGAR 30 operador Cervicobraquialgia izquierda EG institucional

25

RJM

33

ayudante de

operador

Posoperado hernia de disco

EG

institucional

26 LAGM 18 estudiante Secuelas de fractura de tobillo izquierdo no aplica en casa

27 AGP 54 Hogar Secuelas de esguince de muñeca no aplica en casa

28

BPL

35

Obrera

Amputación traumática antebrazo

izquierdo

RT

institucional

29

JMHC

19

ayudante general

Gonartrosis grado I-II

no amerita

en casa

30 RRJ 35 secretaria Esguince cervical grado I RT institucional

31 GHP 58 comerciante espolón calcáneo no aplica en casa

32 RMBR 39 Hogar Adherencias cicatrizales no aplica no amerita

33 MRA 1.5 Ninguna Pie plano no aplica no amerita

Casos de pacientes donde se identificaron problemas éticos durante su atención del Módulo de MedicinaFísica y Rehabilitación (nombre del paciente por iniciales, RT= incapacidad por riesgo de trabajo, EG=incapacidad por enfermedad general, ET= enfermedad de trabajo).


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Agrupación de problemas éticos1. El paciente con incapacidad temporal para el trabajo, ¿tiene derecho a

rechazar terapia?2. La integración laboral de pacientes con secuelas temporales o

discapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a la protección dela salud? ¿Es ético darlos de alta?

3. La integración laboral de pacientes con mal pronóstico funcional,¿atenta contra el derecho a la protección de la salud?

4. Principios bioéticos en conflicto por omisiones en el diagnóstico ytratamiento de lesiones agudas

5. Bajo el principio de responsabilidad, ¿es válida la suspensión deatención médica por falta de apego a la terapia física institucional?

6. ¿Qué principios entran en conflicto por una deficiente información alpaciente sobre el diagnóstico y pronóstico de patologías, que producirándolor crónico?

7. ¿Cómo aplicar el principio de justicia, en la distribución y planeación derecursos ante la oferta y demanda de atención en Rehabilitación?


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Discusión

Por problema ético (hechos)

Documentos jurídicos aplicablesDocumentos nacionales e internacionales en Bioética

Detección de principios en conflicto

Aplicación de principios para la toma de decisiones


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La integración laboral de pacientes con secuelas temporales odiscapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a laprotección de la salud? ¿Es ético darlos de alta?

SECUELA TEMPORAL DISCAPACIDAD PERMANENTE

Promoción de empleo (LGS, 174) Derecho a la seguridad (Declaración Universal

DH 3) y deberes respecto a la comunidad (29),trato con justicia (10)

Respeto al juicio clínico y libertad prescriptivadel médico (Carta Derechos Generales de losMédicos, punto 1)

Reincorporación laboral (LSS, 62) Derecho al trabajo (Decl. Universal DH, 23)

Ley Gral Personas con Discapacidad y Ley Gral.Inclusión de P.ersonas con Discapacidad

Convención Derechos Personas con Discapacidad

Convención Interamericana de Eliminación de todas

las formas de Discriminación de las Personas conDiscapacidad

OIT (C111, 142, 159)

Normas Uniformes sobre la igualdad deoportunidades…

¿Quién lo determina?Incapacidad parcial permanente (LSS, 55) y estado de invalidez (LGS, 173)


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La integración laboral de pacientes con secuelas temporales odiscapacidad permanente, ¿atenta contra el derecho a laprotección de la salud? ¿Es ético darlos de alta?

• Beneficencia y Veracidad• No maleficencia• Totalidad• Justicia y libertad-responsabilidad

Secuelatemporal

• Autonomía• Privarlo de beneficios: maleficencia e

injusticia• Vulnerabilidad y justicia• Terapéutico: seguimiento médico

Discapacidadpermanente


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¿Qué principios bioéticos entran en conflicto por omisionesen el diagnóstico y tratamiento de lesiones agudas?

Manuales y guías orientan

«Hay enfermos, no enfermedades»

Impacto físico familiar económico, social y laboral

Vencer barreras de comunicación: equipo de salud

Ley General de Salud, art 51Ley del Seguro Social, art 2Reglamento de la LGS 9,29,21,48Código Civil art.1910Código Penal art. 228 y 229

Declaración Universal de los DH 25PIDESC 12Código de Ética de los Servidores PúblicosCódigo de Bioética del Personal de Salud 1,6,8Código de Conducta del Personal de Salud 7,9Carta de los Derechos Generales de losPacientes 1,3


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¿Qué principios bioéticos entran en conflicto por omisionesen el diagnóstico y tratamiento de lesiones agudas?

Bertrand (CONAMED)

1) El trabajo profesional en equipo

2) Evitar complejos de arrogancia-

autosuficiencia-egocentrismo3) Solicitar ayuda en caso necesario

4) Corregir el daño cuando lo detecte

5) Humildad ! ! !

Justicia

Beneficencia

Totalidad Llamada a cultivar la relaciónmédico - paciente


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¿Qué principios entran en conflicto por una deficienteinformación al paciente sobre el diagnóstico y pronóstico depatologías, que producirán dolor crónico?

Volver a las bases de la medicina clí-ni-ca

Cuestionar la validez del consentimiento informado Dejar atrás el paternalismo: favorecer el aprendizaje del autocuidado

Incertidumbre y ansiedad: mutua participación en relación médico-paciente

«Ya no hay nada qué hacer» panorama de oportunidades r e a l e s calidad de vida

LGS 77bis37: derecho a recibir información (pronóstico) Reglamento de la LGS 29: obligación de proporcionar información

Declaración Universal de Bioética y DH 6: consentir según información adecuada

Código de ética de los Servidores Públicos de la Administración Federal: justicia y generosidad

Código de Conducta del Personal de Salud: «lo mejor que se le puede ofrecer» Carta Derechos Generales de los Pacientes


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¿Qué principios entran en conflicto por una deficienteinformación al paciente sobre el diagnóstico y pronóstico depatologías, que producirán dolor crónico?

Información:básica paraejercer la

autonomía

Nomaleficencia

Justicia:identificarganancias

secundarias

Beneficenciay totalidad

Veracidad ybien mayor


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Conclusiones1. La justicia y no maleficencia deben prevalecer en pacientes con secuelas

temporales, discapacidad permanente o mal pronóstico funcional2. Contra Iatropatogenia: beneficencia y totalidad (respuesta a la confianza)

3. En manejo de dolor crónico, es vital el principio de totalidad, socialidad yautonomía

Relación médico – paciente,

¿facilitador u

obstáculo?

«Casi» todo, seresuelve con lacomunicación

adecuada

Existen más que 4principios de la

Bioética: fomentarel análisis bioético

serio que incluyafactoreseconómicos

Población paraotros estudioscuantitativos y

entrevistas afuturo


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Gracias

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