PROBLEMAS ETICOS AL FINAL DE LA VIDA

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hospital de

Leganés

Sampedro

ASPECTOS ÉTICOS EN EL FINAL DE LA VIDA

1. ¿Se encuentra el enfermo en el final de su vida?

2. ¿Se le debe informar al enfermo de su estado?

3. ¿Se pueden limitar los tratamientos?

4. ¿Quién debe tomar las decisiones?

5. ¿Qué son las voluntades anticipadas?

6. ¿Cómo proceder cuando el enfermo no puede decidiry no se ponen de acuerdo los representantes delPaciente (familiares) y los profesionales sanitarios?

7. ¿Qué es el comité de ética asistencial?

8. El tratamiento paliativo de algunos síntomas y susproblemas

9. Las peticiones de eutanasia y suicidio asistido

10. Los problemas espirituales

La ética asistencial del final de la vida ennuestros hospitales, se refiere a casos concretos.Es una experiencia asistencial, y eneste sentido hay que decir que no es lomismo hablar de los problemas en concreto,que hablar de los problemas en abstracto

“ética de pizarra”

“ética de realidades”

Es muy importante entender que los problemaséticos al final de la vida ocurren, encasos concretos. Decir que un caso concretoes un caso clínico significa que ,de algunamanera, este caso es el producto de una relaciónclínica en el final de la vida, en la cualparticipan distintas personas.

Los elementosLos elementos de una relación clínica son:

el paciente

los sanitarios, dirección, administrativos, los trabajadores del hospital centro salud (“las terceras partes”).La industria farmacéutica, los políticos...sonpersonas que también mediatizan, de algunamanera, esa relación.

incertidumbre

tomar decisiones

marco asistencial y legal

Cinco problemas característicos del finalde la vida

Definición de estado terminal

Los deberes de información

Valoración del dolor y sufrimiento delpaciente

Determinación de los niveles apropiadosde tratamiento

Debate sobre la eutanasia y el suicidiomédicamente asistido

Definición de estado terminal

Las cinco características clásicas que la Asociación de Cuidados Paliativos tiene referidas desde hace muchos años.

La existencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

Constancia de que los tratamientoscurativos han tocado a su fin o deque son ineficaces.

Presencia de numerosos problemas o síntomasintensos,múltiples,multifactorialy cambiantes.

La existencia de un gran impacto emocional en el paciente, en la familia en el equipo terapéutico; muy relacionado con la presencia, explícitano de la muerte.

La existencia de un pronóstico de vidamenor de seis meses (estimativamente)

Lo primero que se debe hacer es ese diagnostico.Cuando estas cinco característicasse presentan juntas, creo yo que la inmensamayoría de las personas estaría de acuerdoen decir que estamos en una situación de terminalidad;ahora bien, decir “estado terminal”no significa que automáticamente haya quetomar un decisión determinada.

Los deberes de información

Los problemas de información son ya típicosde cualquier relación clínica y de cualquierrelación de médicos-pacientes; especialmentelos pacientes ahora mismo estánprotegidos por la ley que deja muy clara laobligación y la necesidad de estar informadospara poder tomar decisiones, y que éstas lescorresponde a los pacientes

Los deberes de información son “deberesde información por parte del médico” y “derechosde información por parte delpaciente”.Evidentemente, el cómo realizar ycumplir esos deberes de información o elcómo recibir información el propio pacienteen su propia situación al final de la vida, es untema capital.

Componentes importantes en este tema de la información

Valoración de la competenciadel paciente, si es competente o nopara tomar decisiones por si solo, es un problemamuy serio en relación con la información.

Proceso de información alpaciente que, al ser un proceso, no se haceen una sola sesión...Ver como se va informandoal paciente, de qué manera...

Otro componente importante en este temaes el de la información familiar que constituyetambién uno de los grandes problemas delfinal de la vida.

Valoración del dolor y sufrimiento delpaciente

No todas las enfermedades al final de lavida producen el mismo tipo de sufrimiento yel mismo tipo de dolor. De entrada, dolor ysufrimiento son dos situaciones distintas,pero que van generalmente unidas.

El tratamiento adecuado del dolor es untema médico que tiene relación con todo estoque hemos visto.

El capítulo que corresponde a la valoracióny tratamiento de la depresión es muyimportante. Muchas veces el sufrimiento y eldolor son la consecuencia de una falta desoporte psicológico de la situación de unpaciente que se ve realmente abandonado, orealmente incapaz de salir adelante por sisolo, sin otro tipo de coberturas.

La depresión pone al paciente en unasituación de falta de iniciativa para seguirviviendo cuando, en definitiva, es una depresióny no exactamente una situación de terminalidad...Es decir, el componente depresión yestado psicológico influye mucho en la valoracióndel dolor y el sufrimiento

El sufrimiento intersubjetivo intersubjetivo (relacional o“respectivo”) es el sufrimiento que se generaal final de la vida en las relaciones entre laspersonas. Es típica esa especie de proteccionismomutuo que surge entre el que sufre queestá en el estado final de su vida y lasrelaciones con sus seres más allegados...esanecesidad de hablar y no hablar...

Este tipo de sufrimiento es también unaesfera muy importante de la valoración deldolor y generalmente lo pasamos un poco poralto cuando, sin duda muchas veces, el meollode muchos de los asuntos que se generanal final de la vida está precisamente en estaetapa intersubjetiva y relacional.

Determinación de los niveles apropiadosde tratamiento

Utilización de lo que llamaríamos “los últimos recursos”. Tiene varios apartados

Restricción del soporte vital, o restricción de terapias: antibióticos, oxígeno,etc.órdenes de tratamiento, generalmente en el sentido medicamentoso.

Un segundo apartado es el del oxigenocomplementario y antibióticos

Tratamientos complejos de mantenimientode órganos. Aquí estaría la diálisis, las posibilidadesde tener que hacer soportes ventilatorios,incluso gastrectomías, muchas complejidadestecnológicas de soporte ymantenimiento de órganos que, por si solosno serian capaces si no tuviésemos el aparatoo sistema artificial de mantenimiento

Otros aspectos son la sangre y derivados,y la hidratación y nutrición

Evidentemente, nunca se entiende quesea una restricción total, sino que habría queir justificándola para los distintos apartados.Sea como fuese decir qué nivel de tratamientoes el adecuado para cada una de lassituaciones, es un gran capítulo de la ética alfinal de la vida

Sedación terminal

Es el uso...el abuso o no abuso...o la justificaciónde usar sedantes en situaciones terminaleso en situaciones finales de la vida;cuando puede estar justificado...o cuando nopuede estar justificado...y de qué manerahacerlo.

Negativa voluntaria a la toma de alimentoso líquidos.Esto es algo muy frecuente, sobre todo essituaciones de terminalidad, como consecuenciade desgaste, muy características delas enfermedades demenciantes, de lospacientes muy mayores, que al final de suvida van perdiendo los hábitos para seguirmanteniéndose, y se niegan a comer y abeber, y están en una situación lentamentedepauperante.

Mejoras posibles en la ética asistencialdel final de la vida

asistencial.Entre ellas estarían las unidades del tratamientodel dolor, y las unidades asistencialesde cuidados paliativos.

directrices previasanticipadas. Corresponde al desarrollo de laley 41/2002

Creación de los Comités Asistencialesde Ética

Mejora de la educación ética y social

El debate nacional sobre la eutanasia

Definición:aquellas acciones cuyo objetivo es terminar deliberadamente con la vida del enfermo terminal e irreversible que padece sufrimientos intolerables, a petición expresa de este.

Aquí hay tres componentes esencialespara que una eutanasia sea consideradacomo tal

Que haya petición expresa delpaciente. Si no tiene petición, expresadel paciente, podrá tener otros nombres,pero no es eutanasia

Que se haga deliberadamente para quitar la vida del enfermo.

Que el paciente tenga sufrimientosintolerables

ASPECTOS ÉTICOS EN EL FINAL DE LA VIDA

En la actualidad, un número considerable de enfermos termina suexistencia entre extraños, en el hospital o en una residencia, dondediversas medidas de mantenimiento de la vida permiten retrasar lahora fatídica de la muerte.

Por este motivo no resulta difícil comprender por qué losmédicos insisten en mantener los tratamientos. La medicina no es unaciencia exacta y, tanto en los diagnósticos como en los tratamientos,nos movemos entre ciertos márgenes de incertidumbre.incertidumbre.

En la fase final de la vida surgen numerosas preguntas que sondifíciles de contestar. Cuando se tratan de responder aparecen algunasdudas cuyo componente ético analizaremos brevemente.

¿SE ENCUENTRA EL ENFERMO EN EL FINAL DE SU VIDA?

Reconocer si un enfermo se encuentra en el final de su vida noes una cuestión baladí. Si lo hacemos y el paciente es potencialmentecurable, cometeremos un error del que pueden derivarse gravesconsecuencias, como puede ser la muerte precoz de un enfermoque aún podría vivir cierto tiempo.

Lo contrario, es decir, someter aun paciente incurable, en el que concurren todas las característicasdel enfermo en el final de su vida, a terapias no indicadas en su situaciónbiológica, también tiene graves consecuencias (encarnizamientoterapéutico)

Para disminuir la incertidumbre, los profesionalessanitarios establecen algunos criterios que les ayudan a definir elfinal de la vida. El enfermo y la familia tienen derecho a ser informadosacerca de estos criterios.

¿SE LE DEBE INFORMAR AL ENFERMO DE SU ESTADO?

Toda persona tiene el derecho a disponer libremente de sí mismay a actuar conforme a los principios y valores que han regido su vida.

El consentimiento informado es un proceso de información y decomunicación entre el profesional sanitario y el enfermo, que puedeculminar con la autorización del paciente sobre las actuacionesdiagnósticas o terapéuticas, de las que el médico ha ponderado susriesgos, beneficios y alternativas

En ausencia de un verdadero procesode comunicación resulta imposible que una persona puedadecidir de manera libre y responsable

Pero ¿de qué manera se concretan estas necesidades?

Cada paciente tienenecesidades diferentes de información por lo que se deberá medir lacantidad, el ritmo, los límites y la forma de la información

La necesidadde conocer la verdad no es la misma en todos los individuos,ni para todos los temas en cualquier momento. El enfermo necesitaintegrar la información en su mundo.

En todo este proceso no sedeberá olvidar a la familia que arrastra sus propios miedos y que losprofesionales sanitarios deben saber encauzarlos.

En aquellos casos en los que se sepa con casi total seguridad, quela información va a generar mayores males de los que se pretendenevitar al proporcionarla, estará justificada la abstención informativa(privilegio terapéutico)

En el resto, se proporcionará la informaciónal enfermo teniendo en cuenta sus necesidades y características,sabiendo que el objetivo final es que pueda potenciar su autonomía.

¿SE PUEDEN LIMITAR LOS TRATAMIENTOS?

Poner un límite a los tratamientos constituye uno de los problemaséticos más comunes en la práctica actual de la medicina.

Limitar los tratamientos obliga a los profesionalessanitarios a un serio ejercicio diagnóstico que es reconocer:

1. Si el enfermo se halla en el final de su vida y predecir lasposibles consecuencias que se derivan de la continuación o no dedichos tratamientos

2. Los deseos del enfermo

Criterios para la toma de decisión

Niveles de tratamiento

Proporcionalidad,

Futilidad

calidad de vida.

Niveles de tratamiento

“niveles de tratamiento”, de menos a más agresivos, con objeto de poderdeterminar si una medida terapéutica es o no adecuada teniendo encuenta la situación clínica del enfermo y las consecuencias que seprevén de su utilización. Siempre tienen en cuenta que los cuidadosgenerales de enfermería y los tratamientos paliativos necesarios paraaliviar y disminuir el sufrimiento son una exigencia en todas las situaciones.

Proporcionalidad,

La proporcionalidad trata de evaluar los efectos positivos del tratamientoy los negativos como la falta de confort o el dolor

La futilidadtiene relación con la utilidad de los tratamientos. Decimos queun tratamiento es fútil cuando los beneficios que se obtienen ocurrenen un porcentaje inferior al 5% de los enfermos tratados.

Futilidad

Por último,es importante conocer como quedarán los pacientes tras la aplicación de los recursos tecnológicos que hoy día disponemos: Qué calidad de vida tendrán, qué grado de autonomía, qué minusvalía.

calidad de vida.

Estos criterios (proporcionalidad, futilidad, calidad de vida)involucran juicios de valor complicando el debate acerca del significadode la utilidad o no de los tratamientos en el final de la vida. Pordicho motivo, resulta básico conocer los “deseos del enfermo”, puessólo a él le corresponde decidir cuándo y cómo decir “basta ya” a lostratamientos.

¿QUIÉN DEBE TOMAR LAS DECISIONES?

Sólo al enfermo le corresponde tomar las decisiones que afectana su propia vida.

A través del proceso de información y comunicacióninformación y comunicacióncon el paciente dentro de la relación clínica, éste podrá valorarsi un tratamiento es proporcionado o no y si los niveles de calidad devida resultantes son aceptables o no y si reúnen los requisitos dehumanidad o dignidad que él precisa para continuar viviendo.

Cuando el enfermo sea incompetente se deberá identificar a unsustituto en la toma de decisiones.

“decisiones desustitución” o “decisiones subrogadas”.

¿QUÉ SON LAS VOLUNTADES ANTICIPADAS?

En este documento una personamayor de edad, con capacidad suficiente y de manera libre, puededecidir, cuando todavía es capaz, cómo debe tratársele cuando nopueda tomar decisiones por sí mismo y otros deban hacerlo en su lugar.Por su intermedio la persona también puede designar un representante,que será el interlocutor válido y necesario, y que le sustituirá en el casode que no pueda expresar su voluntad por sí misma.

Entre los aspectos positivos de los documentos de voluntadesanticipadas se encuentra la posibilidad de conocer el concepto decalidad de vida del paciente y que pueden contribuir a reducir la tensiónque supone tomar decisiones en condiciones de incertidumbre.

Entre las dificultades se encuentra la necesidad de determinar lacapacidad o competencia del enfermo para saber si cuando suscribióel documento de voluntades anticipadas podía tomar o no unadecisión. En este sentido, el paciente debería conocer los problemasclínicos o situaciones que se pueden plantear al final de la vida, lasalternativas terapéuticas que se podrían aplicar en diferentes escenariosy, sobre todo, apreciar las consecuencias que podrían derivarsede la aplicación de cada alternativa.

V V A

¿CÓMO PROCEDER CUANDO EL ENFERMO NO PUEDE DECIDIRY NO SE PONEN DE ACUERDO LOS REPRESENTANTES DELPACIENTE (FAMILIARES) Y LOS PROFESIONALES SANITARIOS?

En primer lugar, todas las personas que participan en la relaciónclínica deberían esforzarse por conocer qué hubiera deseado elenfermo en esas circunstancias concretas.

esto no resulta fácilComités Eticas

En determinadas ocasiones, las opiniones de la familia y de losprofesionales sanitarios difieren. Otras veces, son los propios familiaresquienes discrepan abiertamente. En dichas circunstancias estaránobligados a realizar un esfuerzo por argumentar sus opiniones ypor alcanzar un consenso. Si esto no fuera posible se podrá solicitarla intervención del Comité de Ética Asistencial (CEA)

¿QUÉ ES EL COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL?

Tienen entre sus objetivos respetar al máximo la legítimaautonomía del paciente

proporcionar pautas de actuación coherentes en casos difíciles.

en conflicto valores del paciente o de su familia con los de los sanitarios.

conflictos de valores entre lospropios miembros de la familia o entre los propios miembros delequipo profesional

facilitar el proceso de

decisión en los casos más conflictivos asesorando

No son funciones del Comité ni promover ni amparar actuacionesjurídicas para las personas o para la institución. Tampoco peritanni se manifiestan sobre las denuncias o reclamaciones que afecten alos procesos técnicos de la actividad sanitaria

No realizan juicios sobre la práctica profesional o la conducta de los profesionales sanitarios,ni sobre las conductas de los pacientes o usuarios. Tampocotoman decisiones. Son órganos consultivos y tienen carácter asesor

NO

EL TRATAMIENTO PALIATIVO DE ALGUNOS SÍNTOMAS Y SUSPROBLEMAS

El dolor es uno de los sistemas de alarma de que disponen losseres humanos que tiene como objeto la defensa de las agresionesque ponen en peligro sus vidas. Es una experiencia desagradable quelleva a buscar su alivio. Sin embargo, una vez realizada su funciónde prevención, la permanencia del dolor no parece servir para nadapositivo.

A veces, la utilización de fármacos que pueden disminuir laangustia u otros síntomas acompañantes como la disnea o el dolor, puede derivar un acortamiento de la vida.Esta utilización de los fármacos se considera indicada tanto desde la buena praxis médica como desde el punto de vista ético

“doble efecto”.

intencionalidad paliativa y no eutanásica

La sedación

Se trata de aliviar el sufrimiento delenfermo disminuyendo su nivel de conciencia. Una vez sedado el paciente pierde su capacidad de tomar decisiones, su autonomía.

¿se han utilizado todos lostratamientos disponibles alternativos a la sedación?

¿de quién es elsufrimiento que se pretende aliviar, del enfermo, de la familia odel equipo profesional?,

¿quién toma la decisión?

¿al sedar demanera definitiva a un paciente terminal se le ha arrebatado sucondición de persona?

Los complejos problemas que se derivande su puesta en práctica debe obligar a los profesionales que seenfrentan a estas situaciones a utilizar un protocolo que asegure labuena práctica y el respeto a los derechos y a la dignidad delenfermo terminal.

alimentación y la hidratación del enfermo terminal

la administración de antibióticos

las transfusiones sanguíneas

La ventilación

otras herramientas o tratamientos

PROTOCOLOS

Gracias por vuestra atención

LAS PETICIONES DE EUTANASIA Y SUICIDIO ASISTIDO

La penalización de la eutanasia y del suicidio asistido impide undebate serio y riguroso acerca de los argumentos que esgrimen las partesenfrentadas. También nos impide conocer la realidad sobre la prácticade la eutanasia o del suicidio asistido en nuestro entorno.

El término eutanasia debería reservarse exclusivamentepara designar aquellos actos que tienen por objeto terminardeliberadamente con la vida de un paciente con enfermedad terminalo irreversible, que padece sufrimientos que él vive como intolerables, ya petición expresa de éste.

aparece lo que los juristasdenominan el triple juicio: de motivos -razones humanitarias o

piadosas-,de irreversibilidad del estado y de calidad de vida personal.

El suicidio asistido consiste en proporcionar a un paciente losmedios adecuados, para que él mismo, en el momento que lo desee,ponga fin a su vida.

La propuesta del suicidio asistido no puede sernunca el sustitutivo de los Cuidados Paliativos

¿Tiene derecho una persona a disponer de su vida? La respuestaes afirmativa. El sujeto puede determinar el cuándo y, en cierta medida,el cómo de su muerte. La discusión se establece cuando el sujetoque ha decidido poner fin a su vida, solicita que otras personas seinvolucren.

LOS PROBLEMAS ESPIRITUALES

El ser humano comparte con el resto de los seres vivos la dimensiónbiológica y algunos aspectos de las dimensiones psíquicas ysociales. Sin embargo, la dimensión espiritual es propia y exclusivadel ser humano y se basa en la búsqueda de su realización como serhumano

En las fases finales de lavida se necesita una atención respetuosa, activa y personalizada delas creencias o convicciones del enfermo.

los enfermos no religiosos también sufren problemas espirituales y no suelendisponer, a diferencia de los creyentes, de personas expertas en este campo.