Priority Partners 6704 Curtis Court Glen Burnie, MD 21060 ... · D. Atención en el hospital ... B....

Tu Salud. Nuestra Prioridad.

1-800-654-9728www.ppmco.org

6704 Curtis CourtGlen Burnie, MD 21060


Priority PartnersManual para Miembros

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Para nosotros tiene un gran valor poder contarle entre losmiembros de nuestra familia de atención médica. Comomiembro, usted tiene los siguientes derechos yresponsabilidades:

Usted tiene derecho a:

Ser tratado con respeto, dignidad y privacidad.

Recibir información, incluyendo las opciones detratamiento y alternativas, de forma que usted la entienda.

Participar en las decisiones sobre su atención médica,incluyendo el derecho a rechazar el tratamiento.

Tratar sobre todas las opciones de tratamientoadecuadas para una condición, independientemente delcosto o de la cobertura de beneficios.

No estar expuesto a restricciones o aislamiento comoforma de coerción, disciplina, por conveniencia o comorepresalia.

Solicitar y recibir una copia de sus expedientes médicosy pedir que le hagan los cambios o correcciones quepuedan.

Ejercer sus derechos y saber que el ejercicio de losmismos no va a impactar negativamente la forma en quelo tratan Priority Partners o nuestros proveedores.

Presentarnos apelaciones y quejas. (Ver la página 16)

Presentar apelaciones y quejas al Estado. (Ver la página 16)

Audiencias estatales justas. (Ver la página 17)

Pedir que continúen sus beneficios durante procesos deapelaciones o audiencias estatales. Pero es posible quetenga que pagar la continuación de los beneficios sinuestra decisión es considerada correcta en la apelacióno audiencia. (Ver la página 16)

Recibir una segunda opinión de otro médico de PriorityPartners si no está de acuerdo con la opinión de sumédico sobre los servicios que necesita usted. Llámenosal 1-800-654-9728 para recibir ayuda con esto.

RRecibir otra información sobre nosotros, como porejemplo, sobre nuestra administración. Puede pedirlallamando al 1-800-654-9728.

Recibir información sobre la organización, sus servicios,profesionales y proveedores, y también sobre susderechos y responsabilidades como miembro.

Enviarnos sus recomendaciones sobre la política de laorganización referente a los derechos y responsabilidadesde los miembros.

Usted tiene la responsabilidad de:

Llevar consigo su tarjeta de miembro en todo momento.Si usted pierde su tarjeta, llame al Departamento deAtención al Cliente para obtener una nueva.

Cancelar las citas médicas si no puede acudir a ellas.

Informar a su médico y a Priority Partners acerca decualquier otra cobertura de seguro médico que tenga.

Informar acerca de todas las enfermedades contagiosas,historia clínica familiar, problemas de abuso de sustanciasy cualquier otra información que su médico puedanecesitar para proporcionarle una atención médicaadecuada.

Cooperar con sus proveedores de atención médica yseguir sus instrucciones.

Comprender sus problemas médicos y participar en laelaboración de metas de tratamiento conjuntas, siempreque sea posible.

I. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL AFILIADO

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-Bienvenido a laOrganización de ServiciosMédicos Administrados(MCO) Priority Partners.

Esperamos con interéspoder prestar serviciosmédicos a usted y sufamilia.

Asegúrese de leerdetenidamente este folletopara conocer sus beneficiosmédicos y cómo teneracceso a ellos.

Para un manual en

espanol, por favor

Llamar 1-800-654-9728.

1 MEMBER RIGHTS AND RESPONSIBILITIES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .INSIDE FRONT COVER

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL AFILIADO . . . . . . . . . . . . . .PORTADA INTERIOR

II BENEFICIOS Y SERVICIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

A. Beneficios de HealthChoice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2B. Servicios opcionales y términos y condiciones aplicables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5C. Beneficios y servicios que no ofrece Priority Partners pero sí ofrece el Estado . . . . . . . . . .6 D. Beneficios y servicios que no ofrece Priority Partners ni el Estado . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6E. Servicios seleccionados por autorreferencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7F. Aviso de cambio de beneficios o lugares de prestación de servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8G. Otros seguros médicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8H. Facturación del saldo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

III INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9A. ¿Qué significan los términos PAP, especialista y atención médica especializada? . . . . . . . . .9B. Información acerca de su PAP y los especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9C. Selección o cambio de proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9D. Lista de proveedores de atención primaria y proveedores de atención especializada . . . . . .9E. Lista de proveedores de hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9F. Lista de proveedores de farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

IV SERVICIOS ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10A. Servicios de intérprete para personas que no hablan inglés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10B. Servicios de intérprete para personas con problemas de audición . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10C. Servicios de transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10D. Servicios para personas con necesidades especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10E. Programa de Administración de Casos Raros y Costosos (REM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12F. Programas de administración de atención médica y cómo autorreferirse . . . . . . . . . . . . .13

V OBTENCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14A. Cómo concertar o cancelar una cita médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14B. Referencia a un especialista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14C. Servicios fuera del horario normal, urgencias y emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14D. Atención en el hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14E. Cobertura en áreas fuera del servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14F. Atención de niños sanos (Healthy Kids-EPSDT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14G. Atención para mujeres embarazadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15H. Abuso de sustancias (Ver la Sección II-A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15I. Planificación familiar (Ver la Sección II-E, Servicios de selección de autorreferencia) . . .15J. Atención dental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15K. Programas de educación sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15L. Acceso a la administración de utilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16M. Acceso a la atención fuera de la red de servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16N . Beneficios de medicamentos recetados y farmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

VI SERVICIOS DE SALUD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

VII RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17A. Información sobre servicios para afiliados y servicio telefónico directo de

Priority Partners . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17B. Procedimientos internos de respuesta a las quejas de Priority Partners . . . . . . . . . . . . . . .17C. El proceso de respuesta a los reclamos del Estado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17D. El proceso de apelaciones del Estado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18E. Cómo presentar sugerencias para cambios en políticas o procedimientos . . . . . . . . . . . . .19

VIII CÓMO CAMBIARSE DE ORGANIZACIÓN MCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

IX PRIVACIDAD Y FRAUDE DE ATENCIÓN MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

X DIRECTIVAS AVANZADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

1

Índice


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Servicios de atenciónmédica primaria

Éstos son todos los servicios de atención médica básica queusted necesita para atender todas sus necesidades generales desalud y suelen ser suministrados por su “Proveedor de AtenciónPrimaria” o “PAP”, como le llamaremos en este folleto, unmédico o una enfermera profesional de servicios avanzados.

Todos los afiliados.

II. BENEFICIOS Y SERVICIOS

2

BENEFICIO

¿QUIÉN PUEDE

OBTENER ESTE

BENEFICIO?¿EN QUÉ CONSISTE?

LO QUE USTED NO

OBTIENE CON ESTE

BENEFICIO

Servicios EPSDT para niños

Los exámenes pediátricos regulares, las vacunas y losexámenes médicos para la detección de enfermedades. Todolo que se necesita para atender a niños enfermos y conservarla salud de los niños sanos.

Menores de 21 años.

Servicios relacionadoscon el embarazo

La atención médica durante y después del embarazo,incluyendo hospitalizaciones, y, en caso necesario, consultasmédicas a domicilio después del parto.

Mujeres embarazadas y durantelos dos meses posteriores alparto.

Planificación familiar Las consultas médicas de planificación familiar, las pruebasde laboratorio, las píldoras y dispositivos anticonceptivos(incluyendo condones de látex que pueden adquirirse enfarmacias sin prescripción médica) y esterilizaciones perma-nentes (ver “Servicios de autoreferencia”)


Servicios primarios desalud mental

Los servicios primarios de salud mental son los serviciosbásicos de salud mental suministrados por su PAP u otroproveedor en Priority Partners. Si se requiere un nivel deatención superior a los servicios básicos de salud mental, suPAP le referirá a un especialista o usted puede llamar al 1-800-888-1965 si necesita servicios especializados de saludmental.

Todos los afiliados. Usted no recibe servicios espe-cializados de salud mental dePriority Partners. Por ejemplo,para el tratamiento de proble-mas emocionales graves comola esquizofrenia, su PAP o suespecialista le referirá alSistema Público de SaludMental o usted puede ponerseen contacto con este sistemallamando al 1-800-888-1965.

A. Beneficios de HealthChoice

En esta tabla se muestran los servicios y beneficios de atención médica que pueden recibir todos los afiliados a HealthChoice cuandolos necesitan. Ofrecemos otros servicios que no están en esta tabla. (Ver la página 6). Para un reducido número de beneficiosespeciales, usted debe tener determinada edad o determinada clase de problema. Nosotros nunca le cobraremos por los servicios deatención médica que le suministremos. Esta tabla incluye los beneficios básicos que puede recibir por medio de Priority Partnerscuando los necesite.

Si usted tiene alguna pregunta o duda acerca de si Priority Partners le ofrece algún beneficio en particular, puede llamar al Servicio Directode Información para afiliados de HealthChoice al 1-800-284-4510 o a Priority Partners al 1-800-654-9728 para obtener asistencia.


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Servicios especializados

Los servicios de atención médica suministrados por especial-istas o enfermeras profesionales de servicios avanzados.Podría ser necesario que su médico de atención primaria lerefiera a un especialista para recibir estos servicios.


Servicios de laboratorio ydiagnósticos

Las pruebas de laboratorio y radiografías para contribuir adeterminar la causa de cualquier enfermedad.


Administración decasos

Se designa a un administrador de casos para ayudarle a plan-ificar y recibir servicios de atención médica. El admin-istrador de casos también lleva un registro de los serviciosnecesarios y los servicios ya prestados.

Grupos especiales:(1) niños con necesidades espe-

ciales de atención médica;(2) mujeres embarazadas y

mujeres en situaciónposparto;

(3) personas con VIH/SIDA;(4) personas sin vivienda;(5) personas con discapaci-

dades físicas o discapaci-dades de desarrollo;

(6) personas que necesitanatención médica por usoindebido de sustancias;

(7) niños bajo la supervisióndel Estado.

Cuidado de la diabetes

Servicios especiales, equipos médicos y suministros para afil-iados con diabetes.

Todos los afiliados que hayanestado en el hospital debido adiabetes.

BENEFICIO

¿QUIÉN PUEDE

OBTENER ESTE


LO QUE USTED NO

OBTIENE CON ESTE

BENEFICIO

Servicios de farmacia Medicamentos con receta, insulina, agujas y jeringuillas, píl-doras y dispositivos anticonceptivos, aspirinas recubiertaspara artritis, píldoras de hierro (sulfato férrico) y vitaminasmasticables para niños menores de 12 años. Usted puedeobtener preservativos de látex en una farmacia sin recetamédica.Para una lista de medicamentos cubiertos por el plan, visitewww.ppmco.org o llame al Departamento de Atención alCliente al 1-800-654-9728. Algunos medicamentosrequieren preautorización. El médico que haga la recetadebe presentar un formulario de preautorización que encon-trará en www.ppmco.org.

Todos los afiliados. Medicamentos de venta direc-ta, excepto las aspirinas concubierta, las píldoras de hierroy las vitaminas masticables paraniños menores de 12 años.

Tratamiento para el usoindebido de drogas yalcohol

Entre los servicios para el uso indebido de drogas y alcoholestán la evaluación completa del caso, los servicios de ori-entación individual y colectiva, el tratamiento de manten-imiento con metadona, el tratamiento desintoxicante (encalidad de paciente interno o paciente ambulatorio, segúnsea necesario), hospitalización parcial y referencia a serviciosespecializados en casos de uso indebido de drogas y alcoholque Priority Partners no ofrezca. Los servicios intensivospara pacientes ambulatorios están incluidos en la coberturapara personas menores de 21 años o mujeres embarazadas oen situación posparto.

Las mujeres embarazadas y lasmujeres en situación pospartoy las personas con VIH/SIDAdeberían ser referidas para eltratamiento en un plazo de 24horas a partir de la solicitud.


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4

Cuidados de la vista Exámenes de la vistaMenores de 21 años – un examen por añoAdultos a partir de los 21 años – un examen por año

Anteojos: Menores de 21 años – un par de anteojos o lentes de con-tacto (si existe un motivo por el cual no funcionarán losanteojos) por año Anteojos de remplazo para menores de 21 años – un par deanteojos de remplazo si los pierden, se los roban, se rompeno si cambia la recetaAdultos a partir de los 21 años – un par de anteojos por añoAnteojos de remplazo para adultos a partir de los 21 años –un par de anteojos de remplazo por año si se los pierden, selos roban, se rompen o si cambia la receta

Exámenes: todos los afiliados.Anteojos y lentes de contactopara afiliados menores de 21años.

Más de un par de anteojos alaño, excepto que sean necesar-ios por pérdida, robo o nuevareceta médica.

Servicios de atenciónmédica en el hogar

Servicios de atención médica en el hogar, incluyendo servi-cios de enfermería y servicios de asistencia médica a domi-cilio.

Para personas que necesitancuidados especializados deenfermería a domicilio, nor-malmente después de una hos-pitalización.

No se prestan servicios decuidados personales (ayudapara la vida diaria).

Equipos de oxígeno yasistencia respiratoria

Tratamiento para problemas respiratorios. Todos los afiliados.

Cuidados para enfer-mos terminales

Servicios de apoyo para personas con enfermedad terminal. Todos los afiliados.

Cuidados hospitalarios Están cubiertos los servicios tanto de pacientes hospitalizadoscomo de pacientes externos. Los trámites para servicios hos-pitalarios que no sean de emergencia deberían coordinarsepor medio de su PAP o de un especialista.

Todos los afiliados con autor-ización o en caso de emergencia.

Rehabilitación comopaciente ambulatorio

Servicios de rehabilitación, incluyendo fisioterapia, terapiaocupacional y terapia del lenguaje (sin hospitalización)

Todos los afiliados (ver laSección II C para afiliadosmenores de 21 años).

Casa de reposo Cuidados de enfermería a tiempo completo en una casa dereposo

Disponible para todos los afili-ados. Después de 30 días, elEstado comienza a pagar enlugar de Priority Partners.

BENEFICIO

¿QUIÉN PUEDE

OBTENER ESTE


LO QUE USTED NO

OBTIENE CON ESTE

BENEFICIO

Podiatría Cuidados de los pies en los casos necesarios por razonesmédicas. Esto incluye zapatos y soportes especiales y elcuidado normal de los pies.

Servicios disponibles para losafiliados menores de 21 años opersonas con diabetes y proble-mas circulatorios.

Sangre y productos san-guíneos

La sangre utilizada durante una intervención quirúrgica, etc. Todos los afiliados.

Hospitalización crónica

Atención médica a tiempo completo en hospital para enfer-medades de larga duración

Disponible para todos los afili-ados. Después de 30 días, elEstado comienza a pagar enlugar de Priority Partners.


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Beneficios dentalespara adultos

Exámenes semianuales, radiografías limitadas, extraccionesde emergencia y exámenes limitados para evaluar problemasdentales más complejos.

Un examen de la vista al año a cargo de un proveedor de lared.

Un par de anteojos al año si se escogen a partir de un con-junto seleccionado de monturas y lentes.

Personas mayores de 21 años. Otros tipos de extracciones uotros tipos de cuidados dentalescomo tratamientos de conduc-to, coronas o dentaduras artifi-ciales, puentes u ortodoncia.

Servicios de cuidados dela vista para adultos

Exámenes de la vista

Anteojos

Adultos a partir de los 21 años.

Adultos a partir de los 21 años.

Lentes de contacto, formaciónortóptica o entrenamiento de lavista y cualquier prueba suple-mentaria asociada; los anteojosrotos y perdidos no serán rem-plazados, excepto a intervalosregulares cuando los serviciosestén disponibles por otrasrazones; todos los exámenes dela vista o los artículos de correc-ción visual requeridos por unempleador como condiciónpara el empleo.

Administración decasos

Puede asignarse un administrador de casos para ayudarle aplanificar y recibir servicios de cuidados médicos. Tambiénle ayudará a registrar los servicios que se necesitan y los queya ha recibido. exámenes de la vista o los artículos de correc-ción visual requeridos por un empleador como condiciónpara el empleo.

Poblaciones especiales:(1) Personas con necesidadesmédicas complejas

5

B. Servicios opcionales y términos y condiciones aplicables

Beneficios adicionales de Priority Partners

BENEFICIO

¿QUIÉN PUEDE

OBTENER ESTE


LO QUE USTED NO

OBTIENE CON ESTE

BENEFICIO

Diálisis Tratamiento para enfermedades renales Todos los afiliados.

Equipos médicosduraderos y suministrosmédicos desechables

Los equipos médicos duraderos (DME) y los suministrosmédicos desechables (DMS) son artículos como muletas,andaderas, sillas de ruedas y agujas (para personas que real-izan pruebas de sangre en casa).


Trasplantes Trasplantes necesarios por razones médicas. Todos los afiliados.

Sin trasplantes experimentales.

Pruebas clínicas Los costos de los afiliados para estudios dirigidos a probar laeficacia de nuevos tratamientos o fármacos.

Afiliados con enfermedadesque representan una amenazade muerte, cuando tenganautorización.

BENEFICIO

¿QUIÉN PUEDE

OBTENER ESTE


LO QUE USTED NO

OBTIENE CON ESTE

BENEFICIO


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6

Evaluación de nuevas tecnologíasy beneficios de Priority Partners

El proceso escrito de Priority Partners denueva tecnología y la nueva aplicación dela ya existente para inclusión en su plande beneficios incluye la evaluación deprocedimientos médicos, procedimientosde salud del comportamiento, fármacos ydispositivos. Al considerar los cambios,Priority Partners revisa los documentoscientíficos y solicita información deespecialistas y profesionales relevantes queconocen la tecnología y tienenexperiencia con la misma.

C. Beneficios y servicios que noofrece Priority Partners, pero síofrece el Estado

Éstos son los beneficios y servicios queno proporciona Priority Partners. Laspersonas que necesiten estos serviciospueden obtenerlos a través del Estadoutilizando su tarjeta blanca y roja deAsistencia Médica o su tarjeta dental.

Servicios dentales para niñosmenores de 21 años y mujeresembarazadas - Se ofrece atencióndental incluyendo tanto tratamientosnormales como de emergencia. Losservicios dentales son proporcionados porel Programa Dental Healthy Smiles deMaryland, administrado por DoralDental. Si usted es elegible para elPrograma de Servicios Dentales, ustedrecibirá información y una tarjeta dentalde Doral Dental. Si no ha recibido sutarjeta de identificación dental o tienepreguntas sobre sus beneficios dentales,llame al Programa Dental Healthy Smilesde Maryland, al 1-888-696-9596.

Servicios especializados de saludmental: Priority Partners ofreceúnicamente los servicios básicos yprimarios de salud mental que su PAPpuede prestarle. Si estos servicios no sonsuficientes para resolver su problema,usted, su PAP o su especialista puedensolicitar servicios especializados de saludmental a través del Sistema Público deSalud Mental llamando al 1-800-888-1965.

Servicios ICF-MR: Consisten entratamientos en centros especializadospara personas que tienen discapacidades

de desarrollo y necesitan este nivel deatención médica.

Servicios especializados de cuidadopersonal: Se trata de ayuda especializadacon las actividades de la vida diaria.

Servicios de cuidados médicos diarios:Consiste en una ayuda para mejorar lashabilidades necesarias para la vida diariaen un centro autorizado por el estado o eldepartamento de salud local, lo cualincluye servicios médicos y sociales.

Servicios de transporte: PriorityPartners no tiene que pagar el transporteque usted necesite para acudir a losservicios médicos, a menos que PriorityPartners lo envíe a un condado lejano arecibir un tratamiento que usted nopuede obtener en un condado máscercano. Priority Partners le ayudará aorganizar su transporte sin carácter deemergencia, si fuese necesario para acudira una consulta médica o tratamiento, através del gobierno local de su ciudad ocondado (normalmente el departamentode salud del condado). El transporte deemergencia es suministrado por empresasde bomberos locales (servicio deemergencias del “911”), pero sólo paraemergencias reales. Entre los ejemplos deuna emergencia real están los casos en losque hay problemas respiratorios o doloresen el pecho o envenenamiento.

casas de reposo: Priority Partners no estáobligado a pagar sus cuidados en una casade reposo, hospital de rehabilitación uhospital de cuidados crónicos después delos primeros 30 días. A partir de esa fecha,los servicios se consideran “atención alargo plazo”. Después de los primeros 30días, usted no tendrá que dejar la casa dereposo o el hospital a largo plazo, pero yano estará afiliado a Priority Partners. (Estetrámite será realizado por el Estado y porPriority Partners.) Una vez que usted yano esté afiliado a Priority Partners, elEstado pagará todos los tratamientosmédicos que necesite, incluyendo laestancia en la casa de reposo y demáscuidados a largo plazo.

Servicios de aborto: Este procedimientomédico para terminar ciertas clases deembarazo tiene la cobertura del Estadosolamente si:

La paciente tendrá probablementegraves problemas de salud físicos omentales o podría morir, si da a luz albebé;

El embarazo es el resultado de unaviolación o incesto, y se ha denunciadoel delito; o si

El bebé tendrá graves problemas desalud.

Las mujeres elegibles para participar enHealthChoice únicamente debido a suembarazo no son elegibles para recibirservicios de aborto.

Terapia ocupacional, fisioterapia yterapia del lenguaje y audiología paramenores de 21 años: El Estado pagaesos servicios si son necesarios desde elpunto de vista médico. Usted puedellamar al servicio telefónico directo delEstado al 1-800-492-5231, si deseaobtener ayuda para encontrar a unproveedor.

VIH/SIDA: Ciertos servicios dediagnóstico de VIH y SIDA son pagadospor el Estado (pruebas de carga viral,pruebas de resistencia genotípica ofenotípica u otras pruebas de resistenciaal VIH/SIDA). El Estado también pagarála mayoría de los medicamentos paraVIH/SIDA.

D. Beneficios y servicios que noofrece Priority Partners ni elEstado

Éstos son los beneficios y servicios quePriority Partners no está obligado aofrecer. El Estado no ofrecerá ninguno delos beneficios y servicios incluidos en estalista.

Si tiene acceso a cualquiera de losservicios en la lista siguiente, usted tendrátoda la responsabilidad del pago de losmismos. En dichos casos, su proveedordebería hacer que firme una renunciainformándole de que los servicios noestán cubiertos y si usted continúa con elproceso, será responsable del pago.

Todo lo que usted no necesite desde elpunto de vista médico.

Todo lo que tenga un carácter


Servicios de atención a largo plazo y de

Dispositivos para aumento del habla:

del habla a comunicarse.

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equipo que ayuda a personas con impedimentos

experimental, a menos que forme partede una prueba clínica autorizada.

Autopsias.

Vacunas para viajes fuera de los EstadosUnidos continentales y serviciosmédicos fuera de Estados Unidos.

Programas de dieta y ejercicio paraayudarle a perder peso.

Servicios de tratamiento contra laesterilidad, incluyendo servicios paraanular los efectos de una esterilizaciónvoluntaria.

Intervenciones quirúrgicas cosméticaspara mejorar el aspecto físico que no seannecesarias por razones médicas.

Habitación privada en hospital: Amenos que usted la necesite por razonesmédicas como, por ejemplo, porque tieneuna enfermedad contagiosa.

Servicios de enfermería privados:Excepto para personas menores de 21años de edad.

Servicios de ortodoncia: Los soportespara enderezar los dientes para personas apartir de los 21 años o niños que notengan un grave problema dental que lesimpida o dificulte hablar o comer.

Zapatos y soportes especiales(ortopédicos): Para personas que notengan diabetes o problemas decirculación o tengan más de 21 años deedad.

Cuidados normales de los pies: Parapersonas que no tengan diabetes oproblemas circulatorios o tengan más de21 años de edad.

Medicamentos de venta directa:Excepto aspirinas recubiertas para laartritis, insulina, píldoras de hierro(sulfato férrico), vitaminas masticablespara niños menores de 12 años.

Dispositivos auxiliares de audición:Para personas mayores de 21 años.

Servicios dentales para adultos:Excepto para mujeres embarazadas.Priority Partners ofrece servicios dentalespara adultos como beneficio adicional.

E. Servicios seleccionados porautorreferencia

¿Qué son los servicios deautorreferencia?

Usted acudirá a su PAP para obtener lamayoría de sus servicios de atenciónmédica o su PAP le referirá a unespecialista afiliado a Priority Partners.Para algunos tipos de servicios, ustedpuede escoger un proveedor de atenciónmédica que no forme parte de PriorityPartners. En ese caso, Priority Partnerspagará los servicios de ese proveedor. Aesto se le denomina “servicios deautorreferencia”. Priority Partnerstambién pagará las pruebas de laboratoriorelacionadas con el caso y losmedicamentos recibidos en el mismositio que usted reciba la consulta deautorreferencia. A continuaciónpresentamos una lista de los servicios deautorreferencia.

Servicios de planificación familiar

Si usted decide hacerlo, puede acudir aun proveedor de servicios que no formeparte de Priority Partners para recibircualquiera de estos servicios deplanificación familiar:

Consulta de planificación familiar

Prueba de Papanicolau

Artículos anticonceptivos especiales

Adaptación de diafragma

Inserción y extracción de dispositivosintrauterinos

Inserción y extracción de Norplant

Anticonceptivos aprobados por la FDA

Para la esterilización voluntaria serequiere una referencia de su PAP.

Servicios de emergencia

Si tiene una verdadera emergenciamédica, no necesita una referencia de suPAP para ir a la sala de emergencias (ER).Si no está seguro de si debe ir aemergencias, llame a su PAP y pídale suopinión. Después de recibir tratamiento

para una emergencia, puede que necesiteservicios adicionales para asegurarse de novolver a tener la emergencia. Estosservicios se llaman servicios de post-estabilización. Nosotros colaboraremoscon el personal del hospital para decidir siusted necesita esos servicios. Si desea másinformación sobre cómo tomamos estadecisión, llámenos al 1-800-654-9728.

Servicios de centros médicos enlas escuelas

Los niños inscritos en escuelas quetengan un centro médico disponen deuna variedad de servicios que puedenrecibir en el propio centro médico de laescuela.

Consultas y tratamiento paraenfermedades agudas o urgentes,incluyendo los medicamentosnecesarios.

Una consulta médica de seguimiento, amenos que se trate de un casocomplicado.

Servicios de planificación familiarseleccionados por autorreferencia(según se indican arriba en la lista).

Servicios para mujeresembarazadas

Si usted estaba embarazada en la fecha enque se afilió a Priority Partners y ya hasido atendida por un proveedor deservicios médicos que no forma parte dePriority Partners y le ha realizado almenos un examen médico prenatalcompleto, entonces puede elegir seguirconsultando a ese proveedor durantetodo su embarazo, el parto, y durante losdos meses siguientes al nacimiento delbebé para el correspondiente seguimientomédico, si ese proveedor está de acuerdoen continuar viéndola.

Primer examen médico del bebéantes de salir del hospital

Es mejor seleccionar al médico de subebé antes del parto. Si el médico dePriority Partners que usted seleccione uotro médico de Priority Partners noatiende a su bebé recién nacido para elcorrespondiente examen médico antes dela salida del hospital, Priority Partners

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pagará el costo de la consulta médica quese realice en el hospital por parte delmédico de servicio.

Examen médico para menoresque ingresen en la custodia delEstado

Los menores que requieran cuidados decrianza (foster care) o cuidados a cargo deparientes (kinship care) deben pasar porun examen médico en un plazo de 30días. El padre o madre de crianza puedeseleccionar un proveedor de servicios quele resulte conveniente paraautorreferencia para esa consulta.

Ciertos proveedores paramenores con necesidadesespeciales de atención médica

Los niños que tengan necesidadesespeciales de atención médica puedenautorreferirse a proveedores fuera de lared de Priority Partners en ciertascondiciones. La autorreferencia paraniños con necesidades especiales tiene porfinalidad garantizar la continuidad de laatención médica y asegurar laimplementación de planes apropiados deatención médica. La autorreferencia paraniños con necesidades especiales deatención médica dependerá de si laenfermedad que es la base de esasnecesidades se diagnostica antes odespués de la fecha inicial de afiliacióndel niño en Priority Partners. Losservicios médicos directamenterelacionados con el problema de saludque origina las necesidades médicasespeciales de un niño pueden obtenersefuera de la red solamente si se cumplenlas siguientes condiciones específicas:

Nuevo afiliado: Un niño que en lafecha de la afiliación inicial estabarecibiendo esos servicios como parte deun plan actual de atención médicapuede seguir recibiendo esos serviciosespecializados siempre y cuando elproveedor preexistente fuera de la redle presente el plan de atención médicaa Priority Partners para su revisión yaprobación en un plazo de 30 díascontados a partir de la fecha deafiliación del niño a Priority Partners yla fecha en la cual Priority Partnersapruebe los servicios al considerarlos

necesarios desde el punto de vistamédico.

Afiliado ya establecido: Se puedensolicitar los servicios de un proveedorespecífico fuera de la red para un niñoque ya esté afiliado a Priority Partnersen la fecha en que se diagnostica unanecesidad especial de atención médicay requiera un plan de atención queincluye tipos específicos de servicios.Priority Partners está obligado aconceder la solicitud del afiliado, amenos que pueda ofrecerle unproveedor de servicios especializadosdentro de la red con la mismacapacitación profesional y dominioespecializado del campo que estérazonablemente disponible y ofrezca losmismos servicios.

Si Priority Partners rechaza, reduce otermina los servicios, los afiliados tienenderecho a presentar una apelación.Consulte las páginas 16 y 17 parainformación sobre las apelaciones.

Servicio de evaluación dediagnósticos (DES)

Una consulta anual del servicio deevaluación de diagnósticos (DES) paracualquier afiliado que haya recibido undiagnóstico de VIH/SIDA; en ese casoPriority Partners es responsable de facilitaresta evaluación en nombre del afiliado.

Diálisis renal

Algunas personas afectadas porenfermedad renal necesitan limpiar susangre. A esto se le denomina “diálisisrenal”. Una persona que necesite diálisisrenal no tiene que acudir a un proveedorde Priority Partners para este tratamiento,sino que puede seleccionar a cualquierproveedor tanto dentro como fuera de lared de Priority Partners. Las personas quenecesiten este servicio pueden tenerderecho a participar en el Programa deAdministración de Casos Raros yCostosos (REM). (Ver la sección sobre elprograma REM en la página 13.)

Tratamiento para el abuso desustancias

Si usted necesita un tratamiento para elabuso de substancias, puede autorreferirse

a un proveedor de servicios detratamiento para abuso de sustancias yobtener una Evaluación Completa deAbuso de Sustancias (CSAA). Ustedpuede autorreferirse a un proveedor deestos servicios para obtener unaevaluación CSAA inicial si reúne lassiguientes condiciones:

Usted no está siguiendo un tratamientopara el abuso de sustancias;

Usted no ha recibido una evaluaciónCSAA autorreferida ese año decalendario; y

El proveedor de evaluaciones es unproveedor certificado para casos deabuso de sustancias.

Usted puede autorreferirse también paraotros tratamientos tales comoasesoramiento individual y en grupo,desintoxicación y atención como pacienteinterno. Usted debe reunir ciertoscriterios para recibir estos servicios.Llámenos al 1-800-654-9728 paraobtener más información.

F. Aviso de interrupción o cambiode beneficios, servicios o lugaresde prestación de atención médica

Si Priority Partners cambia cualquiera desus beneficios, servicios o médicos, se lonotificaremos a los miembros enviandouna carta personal o un boletín denoticias y/o a través de un anuncio ennuestro sitio web. Si se cambia a sumédico, le enviaremos una nueva tarjetade identificación en un plazo de 7 días.Si usted tiene alguna pregunta, puedeponerse en contacto con elDepartamento de Atención al Clientellamando al 1-800-654-9728.

G. Otros seguros médicos

Si tiene otro seguro médico, debe avisar aPriority Partners durante su inscripción ollamando al 410-424-4716. Este aviso noreduce sus beneficios, sino que le permitea Priority Partners coordinarcorrectamente los beneficios que están asu disposición.

H. Facturación del saldo

Los afiliados a Priority Partners nodeberían recibir facturas por serviciosincluidos en el paquete de beneficios de

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A. ¿Qué significan los términosPAP, especialista y atenciónmédica especializada?

PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA(PAP):

Un proveedor de atención primaria(PAP) es un médico o un enfermero oenfermera profesional de serviciosavanzados que proporciona atenciónmédica básica y coordina toda suatención médica. Entre estos proveedoresestán los médicos de medicina general,los médicos de medicina familiar,médicos internos, pediatras, algunosobstetras y ginecólogos y algunasenfermeras.

ESPECIALISTA:

Un especialista es un médico que sueletratar un sistema orgánico específico orealizar procedimientos especiales. Entrelos ejemplos de especialista están loscardiólogos, dermatólogos y cirujanos.

ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA:

La atención médica especializada son loscuidados suministrados por unespecialista. Su proveedor de atenciónprimaria debe referirle a un especialista.

B. Información acerca de su PAP ylos especialistas

CÓMO SELECCIONAR A SUPROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA

Su proveedor de atención primariacoordinará toda la atención médica queusted reciba. Si usted todavía no haseleccionado a un médico, es posible quetenga que seleccionar uno en los 10primeros días después de su afiliación enPriority Partners. Priority Partners puedeofrecerle un extenso número de médicosentre los cuales usted podrá elegir. Parausted mismo, puede elegir un especialistaen medicina interna, un médico de

familia o una enfermera practicante paraque actúe como su proveedor de atenciónprimaria.

Para las mujeres afiliadas a PriorityPartners, si su PAP no es un especialistaen salud femenina, usted tiene derecho aver a un especialista en salud femenina dela red de Priority Partners sin necesitarreferencia.

En nuestro directorio de proveedores seincluye una lista con todos losproveedores de atención primariadivididos por condado. En esa lista seincluyen sus direcciones y horarios deconsultorio. Si usted desea obtener ayudapara seleccionar a un proveedor deatención primaria, póngase en contactocon el Servicio de Atención al Clientellamando al 1-800-654-9728. Si usted noselecciona un proveedor de atenciónprimaria, le asignaremos uno que estésituado cerca de su domicilio.

Si usted desea información respecto a lapreparación académica, calificaciones yexperiencia del médico que le atiende,póngase en contacto con elDepartamento de Atención al Clientellamando al 1-800-654-9728.

A menos que se requiera un tiempo máscorto, Priority Partners deberíaprogramar la consulta inicial de unapersona recién afiliada dentro de los 90primeros días contados a partir de lafecha de afiliación.

OBTENCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICAESPECIALIZADA

Su proveedor de atención primaria lereferirá a otro médico si usted necesitaatención especializada. Sin embargo,tenga en cuenta que esta atenciónespecializada sólo tendrá cobertura siusted recibe una referencia de suproveedor de atención primaria.

Se puede mantener el tratamiento si:

El proveedor que aplica el tratamientole entrega a Priority Partners una copiadel plan de atención médica, y

Priority Partners está de acuerdo condicho plan de atención médica.

C. Selección o cambio deproveedores

Si usted desea cambiar de médico, puedehacerlo en cualquier momento. Llame alDepartamento de Atención al Cliente al1-800-654-9728 para obtener ayuda parael cambio de su Proveedor de AtenciónPrimaria. Su cambio entrará en vigenciael primer día del mes siguiente a susolicitud. Le proporcionaremos unanueva tarjeta de identificación en unplazo de 7 días.

Usted puede encontrar una lista deproveedores de atención primaria,especialistas, dentistas y farmacias en elDirectorio de Proveedores Miembros dePriority Partners o en nuestro sitio web:www.ppmco.org. Encontrará una copiadel directorio en su paquete debienvenida de Priority Partners. Llame alDepartamento de Atención al Cliente dePriority Partners para obtener ayuda porteléfono o pedir el envío de un ejemplardel directorio por correo.

D. Lista de proveedores deatención primaria y proveedoresde atención especializada (verDirectorio de Proveedores).

E. Lista de proveedores dehospital (ver Directorio deProveedores)

F. Lista de proveedores defarmacia (ver Directorio deProveedores)

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HealthChoice/Priority Partners. Si recibeuna factura por un saldo debido a unproveedor, llame al Departamento deAtención al Cliente para obtener ayuda.

En dichos casos, su proveedor deberíahaberle pedido que firme una renunciainformándole de que los servicios no

están cubiertos y de continuar con ellos,usted sería responsable del pago.

III. INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES


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A. Servicios de intérprete parapersonas que no hablan inglés

Muchos de nuestros consultorios ycentros médicos tienen servicios deinterpretación en sus instalaciones. Avisea su médico si usted necesita los serviciosde interpretación y se organizará eseservicio. Priority Partners proporcionaintérpretes de idiomas e intérpretes dellenguaje por señas estadounidense paraconsultas médicas si su médico no puedesuministrar este servicio. Para solicitar losservicios de un intérprete, póngase encontacto con el Coordinador deNecesidades Especiales llamando al 410-424-4906, o al número gratuito 1-800-261-2396, ext. 4906, TTY 1-866-438-8912 o envíe un e-mail a [email protected].

Usted también puede llamar alDepartamento de Atención al Cliente dePriority Partners al 1-800-654-9728.

B. Servicios de intérprete parapersonas con problemas de audición

Una línea TTY estará disponible paratodos los miembros entre las 8 a.m. y las5 p.m., de lunes a viernes. El númerotelefónico de Operadores de Relé deMaryland es el 1-888-201-7165.

C. Servicios de transporte

Llame a su departamento de salud local sino dispone de transporte para acudir alas citas médicas de rutina. Si aun asínecesita ayuda para recibir servicios detransporte, llame al Departamento deAsistencia Externa de Priority Partners al410-424-4648.

D. Servicios para personas connecesidades especiales

El Estado ha designado a ciertos gruposcomo personas que necesitan ayudaespecial por parte de la organizaciónMCO. A estos grupos se les denomina“poblaciones con necesidades especiales”y entre ellas están las siguientes:

Niños con necesidades especiales deatención médica;

Adultos o niños con una discapacidadfísica;

Adultos o niños con una discapacidaddel desarrollo;

Mujeres embarazadas y mujeres queacaban de tener un hijo;

Adultos y niños sin vivienda;

Adultos y niños con VIH/SIDA;

Adultos y niños que necesitantratamiento para el abuso de sustancias;y

Niños bajo la supervisión del Estado.

Priority Partners dispondrá de un procesopara indicarle si usted forma parte de unapoblación con necesidades especiales.

Si tiene alguna pregunta acerca de susnecesidades especiales, póngase encontacto con los coordinadores denecesidades especiales de Priority Partnersllamando al 410-424-4906 o al 800-261-2396 ext. 4906, TTY 866-438-8912 opor e-mail a [email protected].

SERVICIOS QUE RECIBEN TODASLAS POBLACIONES CONNECESIDADES ESPECIALES

Si usted forma parte de una o más deestas poblaciones con necesidadesespeciales, tendrá derecho a recibir lossiguientes servicios para obtener lacantidad y la clase de atención necesarias:

Administrador del caso: Eladministrador del caso será unaenfermera o trabajador social u otroprofesional que puede ser asignado a sucaso poco después de su afiliación aPriority Partners. Este profesional leayudará y ayudará a su proveedor deatención primaria a planificar eltratamiento y los servicios que ustednecesite. El administrador del caso nosólo ayudará a planificar los cuidados,sino también realizará un seguimiento alos servicios de atención médica queusted reciba durante el año y ayudará alas personas que le proporcionantratamiento a coordinar sus esfuerzos.

Especialistas: Tener necesidadesespeciales exige que usted acuda a

proveedores que tienen el mayor grado deexperiencia con su problema de salud. SuPAP y el administrador del casocooperarán para asegurarse de ponerle enmanos de los especialistas más idóneos.Entre esos especialistas están los expertosen equipos y suministros que ustedpodría necesitar.

Seguimiento cuando no se acude a lasconsultas: Si su PAP o su especialistaobserva que usted falta repetidamente alas consultas, avisará a Priority Partners yalguien intentará comunicarse con ustedpor correo, por teléfono o visitándole ensu domicilio para recordarle que debellamar y solicitar otra cita. Si ustedcontinúa no acudiendo a sus citas, esposible que reciba la visita de unmiembro del departamento de salud localcercano a su lugar de residencia.

Coordinador de necesidades especiales:Priority Partners tendrá un Coordinadorde Necesidades Especiales entre losmiembros de su personal para ayudarle aobtener información sobre su condicióny sugerirle lugares en su área dondepuede recibir apoyo de personas queconocen sus necesidades.

Como miembro de una población connecesidades especiales, usted recibirátodos los servicios indicados arriba.Algunos grupos recibirán otrosservicios especiales que se indican acontinuación.

ADULTOS Y MENORES CONVIH/SIDA

Administración de casos de VIH/SIDA:Priority Partners debe teneradministradores de casos especialescapaces de ocuparse de los problemas delVIH/SIDA y dirigir a las personas hacialos servicios que necesitan.

Consulta de evaluación del Servicio deEvaluación de Diagnósticos (DES) unavez al año: Una consulta anual con elServicio de Evaluación y Diagnósticospara todos los afiliados que tengan undiagnóstico de VIH/SIDA que PriorityPartners tiene la obligación de facilitar ennombre del afiliado.

IV. SERVICIOS ESPECIALES


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Servicios de abuso de sustancias: Todaslas personas afectadas por VIH/SIDA quenecesitan tratamiento para el abuso desustancias serán referidas a este servicioen un plazo de 24 horas a partir de lasolicitud.

ADULTOS Y MENORES CONDISCAPACIDADES FÍSICAS YDISCAPACIDADES DEDESARROLLO

Materiales preparados de una formaque usted puede comprender: PriorityPartners encargará la revisión de susmateriales a personas con experiencia enlas necesidades de personasdiscapacitadas. Esto significa que lainformación deberá ser presentadautilizando los métodos idóneos, de talforma que las personas discapacitadaspuedan comprenderla, bien sea porescrito o por medio de traduccioneshabladas. El personal de Priority Partnersdebe recibir información sobre lasnecesidades especiales de comunicaciónde personas con discapacidades dedesarrollo.

Servicios de la DDA: Los afiliados quereciban servicios actualmente a través dela Administración de Discapacidades deDesarrollo (DDA) o conforme a laautorización de la DDA podrán seguirrecibiendo esos servicios.

Equipos médicos y tecnología deasistencia: Los proveedores de PriorityPartners deben tener la experiencia y laformación para prestar servicios amenores y adultos en los que se utilicenequipos médicos y servicios detecnologías de asistencia médica.

Administración de casos: Losadministradores de casos deberán serpersonas con experiencia en el trabajocon personas discapacitadas.

MUJERES EMBARAZADAS YMUJERES QUE ACABAN DE TENERUN HIJO

Citas médicas: El proveedor debeprogramar una cita en un plazo de 10días a partir de la solicitud. Si no puedeobtener una cita, llame a Priority Partnersal 1-800-654-9728 o a la Línea de ayudapara afiliados al 1-800-284-4510.

Enlace con un proveedor de servicios

pediátricos: Toda mujer embarazada serávinculada con el pediatra que ellaseleccione antes de dar a luz. La personaencargada de la salud del bebé puede serun médico de familia, un pediatra o unaenfermera practicante.

Evaluaciones de riesgos prenatales:Toda mujer embarazada debe recibir unaevaluación de riesgos prenatales en elmomento de su primera consulta con elproveedor de servicios prenatales. Siexiste algún riesgo que pueda afectar elembarazo y el nacimiento de un bebésaludable, una persona del Departamentode Salud local o de Priority Partners sepondrá en contacto con la mujerembarazada y se ofrecerá a visitarla.

Duración de la hospitalización: Laduración de la hospitalización después delparto se limita a 48 horas para partosvaginales sin complicaciones o 96 horaspara partos por cesárea sin complicaciones.Si una afiliada decide abandonar elhospital antes de ese tiempo, se debeprogramar una visita médica a domiciliodentro de 24 horas después de la salida delhospital. Si una afiliada debe permaneceren el hospital después del parto porrazones médicas y ella solicita que el reciénnacido permanezca en el hospital mientrasella está hospitalizada, se ofrecerácobertura de hospitalización adicional porun período de hasta cuatro (4) días para elrecién nacido.

Seguimiento: Priority Partners tiene laobligación de programar una consultamédica de seguimiento dos semanasdespués de la fecha de alta del hospital, sino se ha realizado una consulta médica adomicilio para el recién nacido, o en unplazo de 30 días después de la fecha dealta del hospital, si se ha realizado unaconsulta médica a domicilio para elrecién nacido.

Servicios dentales: Las mujeresembarazadas a partir de los 21 años de edadreciben servicios dentales de diagnóstico,emergencia, prevención y terapéuticos paraenfermedades orales. Estos servicios sonproporcionados por el Programa DentalHealthy Smiles de Maryland. Llámelos al1-800-696-9596 si tiene preguntas sobresus beneficios dentales.

Servicios de abuso de sustancias: Todamujer embarazada, o toda mujer después

de dos meses desde el parto, queconsuma indebidamente sustancias seráreferida para un tratamiento contra elabuso de sustancias dentro de 24 horas apartir de su solicitud. Si se necesita untratamiento diario, sus hijos pueden estarcon ella durante su tratamiento.

Pruebas de detección y orientaciónpara casos de VIH: Se ofrecerá unaprueba de VIH a todas las mujeresembarazadas, quienes también recibiráninformación sobre la infección de VIH ysus efectos sobre el bebé por nacer.

Orientación sobre nutrición: A todamujer embarazada se le ofreceráinformación sobre nutrición paraenseñarle a comer saludablemente.

Orientación para fumadoras: Todamujer embarazada recibirá información yapoyo respecto a las formas de dejar defumar.

Citas médicas para detección deenfermedades del programa EPSDT:Las adolescentes embarazadas deberíanrecibir servicios de detección deenfermedades del programa EPSDT(Early Periodic Screening, Diagnosis, andTreatment-Pruebas, diagnósticos ytratamientos tempranos y periódicos),además de los cuidados prenatales.

ADULTOS Y MENORES QUENECESITEN TRATAMIENTO PARAEL ABUSO DE SUSTANCIAS

Si usted necesita ayuda para abandonarlas drogas y/o el alcohol, Priority Partnersle prestará los siguientes servicios:

Pruebas de detección de abuso desustancias: Estas pruebas de deteccióndeben realizarse como parte de suexamen médico inicial, su primeraconsulta prenatal o cuando su proveedorde atención médica lo considerenecesario. Usted puede autorreferirse paraevaluación. (Ver la página 8.)

Tratamiento para el abuso desustancias: Si se determina que ustednecesita tratamiento para controlar elabuso de sustancias, Priority Partners lereferirá o usted puede autorreferirse a unproveedor de tratamiento certificado paracasos de abuso de sustancias o a otroproveedor (como, por ejemplo, médicos,trabajadores sociales o psicólogos) que

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atiendan a los afiliados de HealthChoice,dependiendo del tipo de ayuda que ustednecesite. Llámenos al 1-800-654-9728para obtener más información.

No rechazo por problemas anteriores:Priority Partners no le puede negar eltratamiento contra el abuso de sustancias,si la única razón es que usted no hatenido éxito con algún tratamientoanterior de drogas o alcohol.

NIÑOS CON NECESIDADESESPECIALES DE ATENCIÓN MÉDICA

Cooperación con las escuelas: PriorityPartners cooperará estrechamente con lasescuelas que proporcionan programas deeducación y servicios familiares a niñoscon necesidades especiales.

Conservación de los servicios deciertos proveedores ajenos a la MCO:Los niños con necesidades especiales deatención médica pueden autorreferirse aproveedores fuera de la red de PriorityPartners en ciertas condiciones. Con estose pretende asegurar la continuidad de laatención para los niños con necesidadesespeciales y asegurar la implementaciónde los planes de atención apropiados. Laautorreferencia para niños connecesidades especiales de atención médicadependerá de si el problema de salud quees la base de esas necesidades sediagnostica antes o después de laafiliación inicial del niño en PriorityPartners. Se puede acudir a los serviciosmédicos fuera de la red directamenterelacionados con un problema de saludde un niño con necesidades especialessólo si se reúnen las siguientescondiciones específicas:

Nuevo afiliado: Un niño que hayaestado recibiendo estos servicios en lafecha inicial de su afiliación comoparte de un plan actual de atenciónpuede seguir recibiendo esos serviciosespecializados siempre y cuando elproveedor que tiene fuera de la red lepresente el plan de atención a PriorityPartners para su revisión y aprobaciónen un plazo de 30 días contados apartir de la fecha inicial de afiliacióndel niño en Priority Partners y siPriority Partners considera que esosservicios son necesarios desde el puntode vista médico.

Afiliado ya establecido: Un niño que yaesté afiliado a Priority Partners en lafecha en que recibe el diagnóstico denecesidad especial de atención médicaque requiere un plan de atención queincluya tipos específicos de serviciopuede solicitar los servicios de unproveedor fuera de la red. PriorityPartners tendrá la obligación de aceptarla solicitud del afiliado a menos quedisponga de un proveedor especializadolocal dentro de la red con la mismaformación y especialización profesionalque esté razonablemente disponible ypreste los mismos servicios.

Cuidados supervisados por el Estado-Cuidados en hogares de crianza y cuidadosa cargo de parientes: Priority Partners debeasegurarse de que los niños que recibancuidados supervisados por el Estado (cuidadosde crianza o cuidados a cargo de parientes)obtengan los servicios que necesitan de partede proveedores al disponer de una persona enPriority Partners que se encargue de organizartodos los servicios. Si un niño que recibeatención médica supervisada por el Estado semuda fuera de su área y necesita otra MCO,el Estado y Priority Partners cooperarán paraencontrarle rápidamente al niño nuevosproveedores cercanos a su nuevo lugar deresidencia o en caso necesario, el niño podrácambiarse a otra MCO.

Detección de casos de maltrato onegligencia: Todo niño del cual sesospeche que ha sufrido maltratos físicos,mentales o sexuales será remitido a unespecialista que podrá determinar si se haproducido el maltrato. En caso de posibleabuso sexual, Priority Partners seasegurará de que el niño sea examinadopor alguien especializado en detectar yconservar las evidencias importantes.

PERSONAS SIN VIVIENDA

Si usted no tiene vivienda, PriorityPartners le asignará un administrador delcaso que coordine sus servicios deatención médica.

E. Programa de Administración deCasos Raros y Costosos (REM)

¿Qué es el Programa deAdministración de Casos Raros yCostosos?

El Programa de Administración de CasosRaros y Costosos, REM, es un programa

suministrado por el Estado para personasque tienen problemas médicos muyinusuales y caros. Para participar en unprograma REM usted debe tener uno delos problemas (diagnósticos) incluidos en lalista de diagnósticos del REM. La mayoríade los diagnósticos incluidos en esa lista seobservan en personas menores de 21 años;sin embargo, también se encuentranalgunos de estos problemas en adultos.

¿Cómo puedo saber si puedoparticipar en este programa?

Su proveedor de atención primaria (PAP)y Priority Partners tienen una lista de losdiagnósticos REM y le informarán siusted o cualquiera de sus hijos deberíaconsiderar participar en este programa.Usted recibirá la información porteléfono, por correo o mediante unavisita del administrador del caso REM. Sino desea participar en el programa REM,puede continuar en Priority Partners.

¿Conservaré los mismos beneficios?

El programa REM ofrece los beneficiosde Medicaid, además de otros serviciosespecializados necesarios para susproblemas médicos especiales. El Estadopagará por esta atención médica en lugarde Priority Partners.

¿Las personas afiliadas al REMconservan la afiliación a PriorityPartners y a su PAP?

Participar en el programa REM implicadejar de formar parte de Priority Partners.Este cambio ocurrirá automáticamente.Usted cooperará con un administradordel caso REM quien se familiarizará conlos cuidados que usted o su hijo necesitany le ayudará a seleccionar el proveedoradecuado. El administrador del caso REMcooperará con usted o con su hijo paragarantizar que usted continúe con elmismo PAP y los mismos especialistas, sifuese posible, aun cuando usted ya noparticipe en Priority Partners. Si su hijomenor de 21 años estaba recibiendoatención médica de una clínicaespecializada o de otra institución antesde entrar en el programa REM, ustedpuede escoger que su hijo pueda seguirrecibiendo esos servicios después deincorporarse al programa REM.

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¿Cómo conseguir másinformación acerca del programaREM?

Llame al programa REM al 1-800-565-8190.

F. Administración de Atención:Iniciativa Médica para la Población

En Priority Partners nos preocupamos porsu salud y bienestar. Sin costo alguno,Administración de la atención le ofrece lasherramientas y el apoyo continuado quenecesita para comprender mejor yadministrar su salud por medio de laAdministración de Atención: IniciativaMédica para la Población.

La Iniciativa Médica para la Poblaciónfue creada para darle el apoyo y serviciosindividuales diseñados para ayudarle acomprender y autoadministrar suscondiciones médicas. Se ofrece asistenciaa dos niveles, dependiendo de susnecesidades.

Administración de casoscomplejos –Alta Intensidad

La administración de la atencióncompleja se proporciona para adultos yniños con diabetes y asma, así comoadultos con Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica y Enfermedadcardiovascular. Una vez que se hayaidentificado a un afiliado concondiciones médicas complejas onecesidades especiales, nuestro personalaltamente cualificado determina losservicios específicos que necesita elafiliado. Una amplia gama de serviciosson administrados por nuestra plantillade enfermeras y trabajadores socialescapacitados para ayudar a estos afiliados acoordinar servicios, tener acceso a losrecursos disponibles y sirven dedefensores de la salud de los afiliados.

La administración de la atención tambiénestá disponible para los siguientes casos:

Embarazos de alto riesgo

Cáncer

VIH/SIDA

Niños con condiciones tales comodrepanocitosis, condiciones genéticas,complicaciones por nacimientos

prematuros, obesidad, problemasneurológicos

Enfermedad renal en estado final yafiliados en diálisis

Afiliados con necesidades derehabilitación para lesiones de lacolumna vertebral, lesión de traumacerebral, trauma de accidentesautomovilísticos y parálisis cerebral

Administración de casosmonitoreados –Intensidad moderada

Los afiliados con condiciones de asma ydiabetes menos complicadas puedenbeneficiarse del seguimiento continuadoy la mejora de las aptitudes deautoadministración.

Una vez que se identifique a un afiliadocon asma o diabetes y que pueda tenerfactores de riesgo para desarrollar otrascondiciones o complicaciones, nuestrosadministradores de atención realizan elseguimiento del estado de salud del afiliadoy sus necesidades continuadas con el pasodel tiempo. Estos administradorespersonales de atención fomentan elprogreso para lograr metas médicas.Proporcionan consejo y herramientasdestinados a la mejora general de laautoadministración del asma y la diabetes.

Administradores de atención:representantes de los afiliados

Los administradores de atención trabajanen estrecha colaboración con los afiliadosy todos sus proveedores de atenciónmédica para compartir información conel fin de lograr la mejor salud posiblepara el afiliado. Estos administradoresayudan a los afiliados a mejorar su saludy calidad de vida:

Evaluando las necesidades físicas,psicosociales, espirituales y financierasde cada afiliado

Educando a los afiliados sobre losmodos de administrar su salud

Ayudando con referencias paraproveedores especializados

Coordinando la atención con nuestrodepartamento de alcance y educaciónsobre la salud, salud en casa y otrasagencias comunitarias y médicas

Proporcionando comunicación continuadapara verificar el progreso del miembro yrevisar los servicios continuados

Otros servicios

Otros servicios para la población basadosen la salud incluyen:

Envíos periódicos por correo demateriales educativos centrados en elaumento de las aptitudes deautoadministración y en evitarcomplicaciones

Comunicación con el afiliado y elproveedor de atención médica sobre losreclamos médicos y de farmacia

Uso del Sistema de Monitoreo dePacientes TeleWatch, que permite a losafiliados ingresar datos sobre su estadomédico desde casa, para que pueda sercomprobado por su administrador deatención y por su médico

Revisión de los medicamentos yconversaciones con nuestros serviciosclínicos de farmacia si es necesario

Ayuda para obtener servicios de saludde la conducta, proporcionados porAdministración de Atención

Instructores de tratamiento. Puedecomunicarse con este servicio llamandoal número gratuito (888) 309-4573

Departamento de Alcance paraseleccionar a afiliados cuando salen deun centro de hospitalización. Elpersonal se asegura de que el afiliadoreciba la atención de seguimientocorrecta y la asistencia para tener elequipo médico necesario

Asistencia para los afiliados que pasande un hospital a un nivel menor deatención y luego a su casa. El personaltrabaja con proveedores, afiliados yfamilias para ayudar en la planificacióndel alta, la coordinación de la atención yla educación del afiliado y de la familia

Como realizar la autorreferencia:

Lo animamos a que utilice los servicios yprogramas proporcionados porAdministración de Atención; nuestrosservic


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A. Cómo concertar o cancelar unacita médica

Por favor concierte una cita antes deacudir al médico. La cita permitirá que elpersonal del consultorio tenga su historiaclínica a mano y usted tendrá que esperarmenos tiempo. Si no puede acudir a unacita médica, por favor llame alconsultorio médico el día anterior paracancelar la cita o programarla para otrodía. Así otra persona podrá utilizar eltiempo de la cita que usted cancele oprograme para otro día.

B. Referencia a un especialista oatención especializada

Si su proveedor de atención primariaconsidera que usted necesita acudir a unespecialista, le referirá a uno. Si ya tieneun especialista para su caso y le gustaríaseguir recibiendo los servicios de eseespecialista, revise el directorio deproveedores para comprobar si eseespecialista está incluido en la red dePriority Partners. Informe a su proveedorde atención primaria que usted deseaseguir recibiendo los servicios de esemédico. Su proveedor de atenciónprimaria debe referirle a ese especialista;en caso contrario, su consulta con eseespecialista no tendrá cobertura.

C. Servicios fuera del horarionormal, urgencias y emergencias

¿Qué hacer si necesita atenciónmédica inmediata?

Si usted tiene un problema que no es unaemergencia médica o si no está seguro,debería llamar a su proveedor de atenciónprimaria (PAP) para hablar sobre elmismo. Según la situación, su médicopuede decidir verlo inmediatamente oconcertar una cita para otro día.

Si necesita atención inmediata despuésdel horario normal, debería llamar a suPAP. El servicio de respuesta de sumédico le dará instrucciones específicas ose comunicará con su médico en sunombre. Es posible que su médiconecesite verlo o que lo envíen a un centrode atención de urgencias para recibir

atención.

Algunos ejemplos de situaciones no deemergencia son:

Dolor de espalda

Dolor de oídos

Fiebre

Dolor de garganta

Gripe y resfriados

Orina frecuente

Dolor de cabeza

Enfermedades menores

Lesiones menores

Recuerde que si no obtiene unareferencia, es posible que PriorityPartners no cubra estos servicios.

¿Qué hacer en caso deemergencia médica?

Si usted tiene una emergencia médica,acuda a la sala de emergencias delhospital más cercano o llame al 911 parauna ambulancia. Una emergencia médicaes cuando usted se siente muy enfermorepentinamente y tiene un dolor muyfuerte. Si considera que su salud corre ungrave peligro o que puede dañargravemente un órgano o parte delcuerpo, reciba atención médicainmediatamente.

Entre algunos ejemplos de casos deemergencia médica están los siguientes:

Grandes lesiones, como una pierna rotao una gran herida

Síntomas de ataque cardíaco, fuertedolor en el pecho, respiraciónentrecortada, sudoración y náuseas

Fuerte hemorragia

Hemorragia durante el embarazo

Graves quemaduras

Desmayos

Dificultad para respirar

Envenenamiento

Fuerte dolor de cabeza o mareos

Llame a su proveedor de atenciónprimaria dentro de 24 horas parainformarle lo que ha ocurrido.

D. Cómo obtener atenciónhospitalaria

Para poder recibir beneficios para ciertosservicios y suministros médicos, debetenerlos precertificados y coordinados pormedio de Priority Partners. Su PAP oespecialista iniciarán el proceso deprecertificación en su nombre. Laatención hospitalaria, tanto comopaciente interno como externo, sigue elmismo proceso. Todos los afiliados dePriority Partners podrán recibir atenciónhospitalaria según los servicios cubiertospor Priority Partners a través del plan debeneficios HealthChoice. La autorizaciónprevia para atención como pacienteinterno y externo será tramitada por elhospital participante. Si no reciben laprecertificación o autorización previa, esposible que la cobertura de la atención,servicios o suministros sea limitada odenegada por completo.

E. Cobertura fuera del área deservicio

Qué hacer si está fuera de su ciudad

Cuando esté fuera del área de servicio, losúnicos servicios cubiertos por PriorityPartners son para emergencias. Si tieneuna emergencia médica, acuda a la salade emergencias del hospital más cercano.

F. Atención para niños sanos(Healthy Kids - EPSDT)

Su médico le pedirá que lleve a sus hijosy jóvenes a citas médicas de rutina yvacunas. Durante estas citas, sus hijosrecibirán un examen médico y las

V. OBTENCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA


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vacunas necesarias. Para ayudar a su hijoa mantenerse sano, estas visitas médicasdeben tener lugar cuando su hijo tenga laedad de:

2 semanas

2-3 meses

4-5 meses

6 meses

9 meses

1 año

15 meses

18 meses

2 años y todos los cumpleaños despuésde esa fecha.

Recibirá un recordatorio por correocuando su hijo necesite una de esas visitasmédicas. Fije siempre una cita para ver almédico de su hijo cuando reciba uno deestos avisos. Es muy importantemantener estas citas. Si no puede hacerlo,llame al médico para fijar otra fecha.

G. Atención para mujeres duranteel embarazo y dos meses despuésdel parto

Si está embarazada, debe cuidarseespecialmente, tanto usted como su bebé.Tan pronto como piense que estáembarazada o lo sepa con certeza, vea asu médico.

Si ha acudido al médico para atencióndurante su embarazo antes de afiliarse aPriority Partners, puede continuar viendoa ese médico. Si desea cambiar demédico, puede llamar al Departamentode Atención al Cliente para recibir ayuda.Su médico le dirá con qué frecuencianecesita verla durante su embarazo ydespués de que nazca su bebé. Esimportante acudir a todas sus citasmédicas y seguir las indicaciones delmédico.

H. Abuso de sustancias

Si necesita tratamiento para el abuso dealcohol o drogas, puede autorreferirse a

un proveedor certificado de tratamientode abuso de sustancias para unaEvaluación Íntegra de Abuso deSustancias (Comprehensive SubstanceAbuse Assessment, CSAA) servicios deconsejería individual y de grupo,tratamiento de mantenimiento deopioides, tratamiento de desintoxicación(como paciente interno o externo segúnsea necesario), hospitalización parcial, yreferencia a servicios de abuso desustancias que no ofrecemos. Losservicios intensivos para pacientesexternos están cubiertos para personasmenores de 21 años o mujeresembarazadas y postparto.

Puede autorreferirse para una CSAAinicial si cumple las siguientescondiciones:

Usted no está a tratamiento de abusode sustancias;

Usted no ha recibido una CSAAautorreferida ese año calendario; y

El proveedor de la evaluación es unproveedor certificado sobre el abuso desustancias.

También puede autorreferirse para otrostratamientos tales como consejeríaindividual y de grupo, desintoxicación yatención como paciente interno. Debecumplir ciertos criterios para poderrecibir estos servicios. Llámenos al 1-800-654-9728 para obtener más información.

Priority Partners ha establecido unPrograma Corrector de AtenciónAdministrada. Los afiliados sospechososde abuso de fármacos pueden inscribirseen este programa. Priority Partnersproporciona servicios contra el abuso desustancias por medio de su Proveedor deAtención Primaria, quien lo enviará arecibir atención más especializada si esnecesario. Puede llamarnos al 1-800-261-2429 para la coordinación de atención deabuso de sustancias como pacienteexterno o interno.

I. Planificación familiar

Puede acudir adonde desee para recibirservicios de planificación familiar. Losservicios de planificación familiar sonservicios tales como anticonceptivos y

servicios relacionados. Los médicos,departamentos de salud y numerosasclínicas proporcionan dichos servicios.Puede elegir una clínica de planificaciónfamiliar en su directorio de PriorityPartners o a un proveedor cercano a suhogar. Priority Partners pagará por esteservicio aunque la clínica no esté ennuestro directorio y si el proveedoracepta verlo. Puede autorreferirse paraeste servicio. (Ver la página 6).

J. Atención dental

Los servicios de salud dental paramenores de 21 años y mujeresembarazadas son proporcionados por elPrograma Dental Healthy Smiles deMaryland. Para más información, llameal 1-888-696-9596.

Priority Partners proporciona unbeneficio dental para sus afiliados adultos.Priority Partners cuenta con numerososdentistas de entre los cuales elegir. Paraencontrar un dentista en su área, llame aDoral Dental al 1-800-698-9611.

Cuando haya seleccionado a un dentista,llame al número de la oficina y fije unacita. Cuando vaya a su cita dental,solamente necesitará mostrar su tarjeta deidentificación para recibir los serviciosque necesita para mantener los dientes ylas encías sanos.

Priority Partners tendrá el placer deresponder a cualquier pregunta quepueda tener referente a sus beneficiosdentales. Llame al 1-800-654-9728 o aDoral Dental al 1-800-698-9611 de 8:30a.m. a 5:30 p.m., de lunes a viernes.

K. Programas de educación sobrela salud

Recibirá un boletín regular de PriorityPartners con consejos y artículos sobrecómo mantenerse sano. Su médicotambién le dará información para leer yle indicará actividades a las que puedeasistir sin cargo alguno. Partners deseaayudarle a mantenerse sanoproporcionándole análisis de presiónarterial, cáncer y glaucoma además de suatención regular. Consulte su boletín deafiliado o llame al Departamento deAtención al Cliente al 1-800-654-9728para más información.

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L. Cómo tener acceso aadministración de utilización

Priority Partners se compromete amantener la salud y el bienestar de todosnuestros afiliados y por medio deAdministración de Utilización, garantizaque se proporcione atención en elmomento justo y en el lugar adecuado. ElDepartamento de Administración deUtilización evalúa las solicitudes deservicios de atención médica ytratamiento de abuso de sustancias segúncriterios clínicos o pautas adecuadas yopciones locales para proporcionaratención médica. A menudo, estorequiere una autorización previa de suproveedor para ciertos servicios y larevisión de solicitudes de autorizaciónpara admisiones a hospitales. Todas lasdecisiones de revisión se basan en laatención y servicio adecuados y en la

existencia de cobertura. Las enfermeras ymédicos registrados administran laspolíticas del Departamento deAdministración de Utilización. Paracomunicarse con Administración deUtilización, llame al 410-424-4480 o al1-800-261-2461.

M. Acceso a la atención fuera de lared de servicio

A veces puede darse el caso de quenecesite servicios fuera de la red. Vea elapartado E. sobre autorreferencias en lapágina 6 para información sobre serviciosde autorreferencia a los que puede teneracceso fuera de la red de PriorityPartners. Para servicios médicos que noson lo suficientemente graves como paraconstituir una emergencia, pero querequieren atención médica pronta o

urgente, su PAP puede enviarlo a uncentro de atención urgente.

N. Beneficios de medicamentosrecetados y farmacia

El formulario de Priority Partners (listade medicamentos) está disponible en elsitio Web de Priority Partners(www.ppmco.org) o llamando alDepartamento de Atención al Cliente.Las recetas para medicamentos genéricosrequieren el copago de $1.00; las recetaspara medicamentos de marca requieren elcopago de $3.00. Priority Partnerstambién ofrece gratis ciertosmedicamentos vendidos sin recetas, comojarabe para la tos, para sus afiliados, através de las farmacias de la red dePriority Partners, cuando así lo indiquesu médico.

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¿Cómo puedo obtener serviciosde salud mental?

Si usted cree que tiene problemasmentales y necesita ayuda, póngase encontacto con el Sistema Público de SaludMental llamando al 1-800-888-1965 o alservicio telefónico directo para miembrosde Priority Partners o consulte con suPAP quien le hará preguntas para decidirsi usted necesita tratamiento de saludmental. Asimismo, su PAP puede decidirayudarle directamente suministrándolealgunos medicamentos para su problema;así no tendrá que acudir al SistemaPúblico de Salud Mental. En otros casos,el PAP podrá referirle a dicho sistema. Siusted decide acudir por su cuenta alSistema Público de Salud Mental, elservicio telefónico gratuito de ese sistemafunciona las 24 horas del día todos losdías de la semana bajo la dirección de unpersonal de salud mental denominadoAdministradores de Atención. Estosadministradores han recibido capacitaciónpara responder su llamada y le ayudarán aobtener los servicios que necesite.

Si usted ha recibido servicios de saludmental anteriormente y desea acudir almismo proveedor, informe al Administradorde Atención, quien se esforzará por ponerleen manos del mismo proveedor.

Si el Sistema Público de Salud Mentaldetermina que usted no necesita serviciosespecializados de salud mental, seinformará a su PAP (con su permiso) detal forma que usted pueda recibir laatención de seguimiento necesaria.

Si yo necesito servicios de saludmental del Sistema Público deSalud Mental (PMHS), ¿cuántotardaré en recibirlos?

La rapidez con la que usted reciba losservicios especializados de salud mentaldependerá del tipo de tratamiento quenecesite. A continuación se describen lasreglas para obtener servicios por parte deun especialista en salud mental:

Emergencias: Si el Administrador de

Atención del Sistema Público de SaludMental determina que su problema esuna emergencia, usted será atendido elmismo día, normalmente en un plazo de4 horas.

Urgencia: Si su problema no es unaemergencia, pero implica de todos modosuna necesidad urgente de consultar a unespecialista en salud mental, usted seráatendido el día siguiente en un plazo de24 horas.

Consulta programada: Si usted no estásufriendo una crisis, pero necesitaconsultar a un especialista para unaevaluación, se programará una cita paracuidados especializados en un plazo de10 días hábiles.

Priority Partners ha establecido unPrograma de Atención Administrada yCorregida. Los miembros de los cuales sesospeche el abuso de fármacos puedeninscribirse en ese programa.

VI. SERVICIOS DE SALUD MENTAL


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A. Servicios para afiliados yservicio telefónico directo dePriority Partners

El Departamento de Atención al Clientede Priority Partners está disponible paranuestros miembros a partir de las 8 a.m.hasta las 5 p.m. de lunes a viernes. Llameal 410-424-4500 o al 1-800-654-9728(fuera del horario normal la llamada serárespondida por un contestadorautomático). También disponemos deuna línea TTY para nuestros miembroscon problemas de audición. Ese númeroes 410-424-4643 o 1-888-232-0488.

B. Procedimientos internos derespuesta a las quejas de PriorityPartners

Estamos muy complacidos de que hayaescogido a Priority Partners, pero si ustedalguna vez no se siente satisfecho connuestros servicios, queremos saberlo deinmediato. La información que usted nosproporcione es muy importante porquenos ayudará a mejorar nuestros serviciospara todos nuestros miembros. Si tienequejas, puede llamarnos al 1-800-654-9728. También disponemos de una líneaTTY para nuestros miembros conproblemas de audición. Ese número es410-424-4643 o 1-888-232-0488.

Apelaciones

Si su queja está relacionada con un servicioque usted o un proveedor piensa que ustednecesita pero nosotros no lo cubrimos,puede pedirnos que revisemos de nuevo susolicitud. Esto se llama apelación.

Si desea presentar una apelación, tieneque hacerlo dentro de 90 días hábiles dela fecha en que recibió la carta diciendoque no íbamos a cubrir el servicio queusted quería.

Puede llamar para presentar la apelacióno puede enviarla por escrito. Tenemos unformulario simple que puede utilizar parapresentar su apelación. Llámenos al 1-800-654-9728 para obtener uno.Enviaremos el formulario de apelaciónpor correo o fax y le ayudaremos acompletarlo si necesita ayuda.

Cuando lo haya completado, debeenviarlo a:

Priority Partners, 6704 Curtis Court,Glen Burnie, MD, 21060, Attention:Appeals.

Su médico también puede presentar unaapelación para usted si usted firma unformulario dándole permiso. Otraspersonas, como un familiar o unabogado, también pueden ayudarle apresentar una apelación.

Cuando presente una apelación, asegúresede comunicarnos toda información nuevaque tenga en su poder y que puedaayudarnos a tomar una decisión.

Le enviaremos una carta haciéndole saberque hemos recibido su apelación dentrode 5 días hábiles. Mientras se estérevisando su apelación, puede enviar oentregar información adicional queconsidere que pueda ayudarnos a tomaruna decisión.

Cuando revisemos su apelación:

Utilizaremos médicos expertos en eltipo de enfermedad que usted padece.

No utilizaremos las mismas personasque le denegaron su solicitud deservicio.

Tomaremos una decisión sobre suapelación dentro de 30 días.

El proceso de apelación puede durar unmáximo de 44 días si usted solicita mástiempo para enviar información o sinosotros necesitamos recibir informaciónadicional de otras fuentes. Si necesitamosinformación adicional, le enviaremos unacarta.

Si su médico o Priority Partnersconsideran que su apelación debería serrevisada rápidamente debido a lagravedad de su condición, usted recibiráuna decisión sobre su apelación dentro de3 días hábiles.

Si no consideramos que su apelaciónnecesita ser revisada rápidamente,intentaremos llamarle y enviarle una cartacomunicándole que su apelación serárevisada en un plazo de 30 días.

Si su apelación se refiere a un servicioque ya fue autorizado y ya estaba

recibiendo, puede que le permitancontinuar recibiendo el servicio mientrasrevisamos su apelación. Llámenos al 1-800-654-9728 si desea continuarrecibiendo servicios mientras se revisa suapelación. Si no gana su proceso deapelación, puede que tenga que pagar porlos servicios recibidos durante el procesode apelación.

Cuando completemos nuestra revisión, leenviaremos una carta comunicándolenuestra decisión. Si decidimos que nodebe recibir el servicio denegado, esa cartale indicará cómo presentar otra apelacióno pedir una Audiencia Estatal Junta.

Queja

Una queja no puede tratar sobre nohaber recibido un servicio. Por ejemplo,las quejas pueden ser sobre no poderencontrar un médico, tener dificultadpara concertar una cita, o no recibir tratojusto de alguien que trabaja en PriorityPartners o en la consulta de su médico.

Si su queja:

Es sobre un problema médico urgenteque tiene, se resolverá dentro de 24horas.

Es sobre un problema médico nourgente, se resolverá dentro de 5 días.

No es sobre un problema médico, seresolverá dentro de 30 días.

Si recibe una factura por serviciosmédicos que cree que deberían estarcubiertos por PPMCO, llame alDepartamento de Atención al Clienteal 1-800-654-9728.

Si desea una copia de nuestroprocedimiento oficial de quejas o si deseapresentar una queja, llame al 1-800-654-9728.

C. El proceso de respuesta a losreclamos del Estado

Obtener ayuda del serviciotelefónico para afiliados deHealthChoice

Si tiene alguna pregunta o reclamo acercade su atención médica y Priority Partners

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VII. INFORMACIÓN, RECLAMOS, QUEJAS Y APELACIONES


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no ha resuelto el problema a susatisfacción, usted puede pedir ayuda alservicio telefónico para afiliados deHealthChoice del Estado. Paracomunicarse con esta línea, llame al 1-800-284-4510 de lunes a viernes entre7:30 a.m. y 5:30 p.m. (o puede dejar unmensaje grabado a cualquier otra hora).

Con una llamada a este serviciotelefónico, puede formular su pregunta oexplicar su problema a uno de losmiembros del personal de este servicioquien hará lo siguiente:

Responder sus preguntas;

Cooperar con Priority Partners parahablar sobre sus necesidades; o

Enviar su reclamo a las enfermeras de laUnidad de Resolución de Reclamos quepueden iniciar las siguientes acciones:

Pedir a Priority Partners informaciónsobre su caso en un plazo de cinco días;

Cooperar con Priority Partners y suproveedor para ayudarle a obtener laayuda necesaria;

Ayudarle a obtener más servicios de lacomunidad, si es necesario; o

Ayudarle a apelar rechazos desolicitudes y enviarle el proceso deaudiencia justa por escrito.

D. El proceso de apelaciones delEstado

Cómo pedirle al Estado que revisela decisión de Priority Partners

Cuando usted quiera apelar alguna de lasdecisiones de Priority Partners:

Cuando no esté de acuerdo con nuestradecisión de denegar, interrumpir oreducir un servicio, puede pedirle alEstado que revise la decisión. Esto sellama apelación.

Usted puede ponerse en contacto conel servicio telefónico para afiliadosdel Estado llamando al 1-800-284-4510 y decirle al representante quedesea apelar nuestra decisión. Setransferirá su apelación a unaenfermera de la Unidad deResolución de Reclamos.

La Unidad de Resolución de Reclamosintentará resolver su apelación a nuestradecisión en un plazo de 10 días hábiles.Si su reclamo no puede resolverse dentrode ese plazo, a usted se le enviará unaviso que le da la opción de solicitar unaaudiencia imparcial o esperar hasta que laUnidad de Resolución de Reclamos hayaterminado de revisar su apelación.

Una vez que la Unidad de Resolución deReclamos haya terminado la revisión, lecomunicará su decisión.

• Si el Estado considera que debemosproporcionar el servicio solicitado,nos puede exigir que se loproporcionemos; o

• Si considera que no tenemos queproporcionarle el servicio, lecomunicarán que el Estado está deacuerdo con nosotros.

¿Qué clases de decisiones delEstado pueden ser apeladas?

Usted tiene el derecho de apelar tres tiposde decisiones tomadas por el Estado.Cuando el Estado:

Está de acuerdo con nosotros en queno deberíamos cubrir un serviciosolicitado;

Está de acuerdo con nosotros en quedebería interrumpirse o reducirse unservicio que está recibiendoactualmente; o

Le deniega su solicitud de inscripciónen el Programa de Administración deCasos Raros y Costosos (REM).

Si no está de acuerdo con la decisión delEstado, la cual la recibirá por escrito, otravez tendrá la oportunidad de solicitar unaAudiencia Estatal Justa.

Continuación de servicios durantela apelación

Si su apelación trata sobre un servicio yaautorizado y que ya estaba recibiendo, esposible que pueda continuar recibiendoel servicio mientras el Estado revisa suapelación. Llame a la Línea de Ayudapara Afiliados al 1-800-284-4510 si deseacontinuar recibiendo servicios mientrasrevisan su apelación. Si no gana su

apelación, es posible que tenga que pagarpor os servicios que recibió durante elproceso de apelación.

Audiencias justas

Para apelar una de las decisiones delEstado, usted debe solicitar que el Estadopresente un aviso de apelación ante laOficina de Audiencias Administrativas ensu nombre. Ésta será su apelación contrael Estado. Generalmente, PriorityPartners no participará en la apelación,pero los proveedores y los miembros delpersonal de Priority Partners puedencomparecer como testigos para el Estadoen la audiencia de apelación.

La Oficina de Audiencias Administrativasestablecerá una fecha para la audiencia enbase al tipo de decisión que se estéapelando.

Si la apelación se refiere al hecho deque Priority Partners ha reducido undeterminado beneficio o servicio parausted o no se lo está prestando porquePriority Partners (y el Estado)considera que usted no tiene unanecesidad médica de ese beneficio oservicio, la Oficina de AudienciasAdministrativas establecerá una fechapara la audiencia en un plazo de 20días a partir del día en que ustedpresente su reclamo ante dicha oficina,que tomará una decisión sobre el casoen un plazo de 30 días a partir de lafecha de la audiencia.

Para todas las demás apelaciones, laOficina de Audiencias Administrativasestablecerá una fecha de audiencia enun plazo de 30 días a partir de la fechaen la que usted presente su apelaciónante ella. Esta oficina tomará sudecisión sobre el caso en un plazo de 30días a partir de la fecha de audiencia.

Puede pedir que se acelere la apelación.Si el Estado piensa que su audienciadebería tener lugar con mayor prontituddebido a la gravedad de su condiciónmédica, se celebrará una audiencia y setomará una decisión dentro de 3 días.

La Junta de Revisión

Si la Oficina de AudienciasAdministrativas toma una decisión encontra de su apelación, usted puede

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presentar una apelación ante la Junta deRevisión del Estado. Usted obtendrá lainformación sobre cómo presentar suapelación ante la Junta de Revisión alrecibir la decisión de la Oficina deAudiencias Administrativas.

Apelación judicial

Si la Junta de Revisión toma una decisiónen contra de su apelación, usted puedeapelar ante el tribunal de circuito.

E. Cómo presentar sugerenciaspara cambios en políticas oprocedimientos

Nos complace recibir sus sugerencias paramejorar Priority Partners. Usted puede

llamar al Departamento de Atención alCliente para comunicarnos sus opiniones,que serán revisadas por la Junta Asesorade Consumidores de Priority Partners.

Esta junta fue establecida paraproporcionar un foro en el que losmiembros de Priority Partners puedancompartir ideas importantes sobre cómomejorar los servicios de atención médicaque reciben.

La Junta Asesora de Consumidores dePriority Partners se reúne seis veces al añopara hablar sobre temas de afiliaciones,

beneficios, alcance social, educación sobresalud, programas de necesidades especiales,atención al cliente, reclamos y quejas. Lasopiniones de los miembros de la junta soncomunicadas a todos los departamentos dePriority Partners en un esfuerzo porexpandir y mejorar los servicios.

Si desea más información sobre la JuntaAsesora de Consumidores de PriorityPartners o si desea expresar su interés enintegrarse como miembro a esta junta,por favor póngase en contacto con elEducador de Salud (Health Educador)llamando al 1-866-438-8911.

¿Cuándo puedo cambiar mi MCO?

Durante los primeros 90 días deafiliación

Usted puede solicitar el cambio de suorganización MCO durante los primeros90 días de su afiliación inicial en tanto noesté hospitalizado en la fecha de lasolicitud. Usted puede presentar estasolicitud si se le asigna automáticamenteuna MCO o si ésta es su afiliación inicial.

Una vez al año, en el aniversariode su afiliación

Cada año al aproximarse la fecha en queusted se afilió por primera vez a PriorityPartners, recibirá un aviso del Estadopreguntándole si desea cambiar deMCO. Usted puede quedarse conPriority Partners o puede optar por elegirotra MCO cerca de donde vive. Nonecesita tener una razón para realizar estecambio anual.

Casos en los que hay una razónaprobada para cambiar de MCO

Usted puede cambiar su MCO y afiliarsea otra MCO cerca de su lugar deresidencia por cualquiera de las siguientesrazones en cualquier momento:

Si usted se muda a otro condado en elcual Priority Partners no ofrece servicios;

Si usted no tiene vivienda y le pareceque hay otra MCO cerca del lugardonde vive o de su refugio, lo que le

facilitaría la asistencia a las citas médicas;

Si usted o cualquier miembro de sufamilia tiene un médico en una MCOdiferente y el miembro adulto deseatener a todos los miembros de lafamilia en la misma MCO;

Si se asigna a un menor a cuidados decrianza y los otros menores de cuidadosde crianza o los miembros de la familiareciben los servicios de un médico quepertenece a una MCO diferente a ladel menor en cuestión, a ese menor sele puede cambiar a la MCO de lafamilia de acogida;

Usted desea seguir recibiendo losservicios de su proveedor de atenciónprimaria y la MCO terminó elcontrato de ese proveedor por algunade las siguientes razones:

• Razones distintas a la calidad de laatención médica o

• Su MCO fue adquirida por otraMCO; o

• El proveedor y la MCO no puedenponerse de acuerdo en un contratopor determinadas razones financieras.

Razones del Estado paradesafiliarlo de una MCO

El Estado lo desafiliará de una MCO enlos siguientes casos:

Usted ingresa en un centro de cuidados

a largo plazo durante más de 30 díascontinuos;

Usted ingresa en un centro intermediopara personas con retraso mental;

Usted recibe aprobación para participaren el Programa de Administración deCasos Raros y Costosos;

Usted ya no reúne los requisitos pararecibir los beneficios del Estado;

Usted ya no reúne los requisitos paraestar en una MCO, porque está ahora enotro programa del Estado que no afilia asus miembros en organizaciones MCO;

Usted está afiliado a una MCO que yano tiene un contrato para proporcionaratención médica en el Estado deMaryland; o

No debería haber estado afiliado a unaMCO.

¿Cómo puedo desafiliarme de la MCO?

Si usted decide cambiar de MCO,debería ponerse en contacto con elAgente de Afiliación del Estado llamandoal 1-800-977-7388.

Se le pedirá la siguiente información:

Si usted tiene una historia clínica especial;

La razón por la cual usted deseacambiar y

Si se muda, a qué condado y ciudad vaa mudarse.

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VIII. CÓMO CAMBIARSE DE ORGANIZACIÓN MCO


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AVISO DE PRÁCTICAS DEPRIVACIDAD DE PRIORITY

PARTNERS MANAGED CAREORGANIZATION

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMOPUEDE UTILIZARSE LA

INFORMACIÓN MÉDICA SOBREUSTED Y CÓMO PUEDE TENER

ACCESO A LA MISMA. POR FAVOR,LÉALO DETENIDAMENTE.

Salvaguarda de su informaciónmédica protegida

Priority Partners Managed CareOrganization (PPMCO) se comprometea proteger su información médica. Paraproporcionar tratamiento o para pagar suatención médica, PPMCO pedirá ciertainformación médica y que dichainformación se agregue a su expediente.El expediente contiene por lo general sussíntomas, resultados de exámenes ypruebas, diagnósticos y tratamiento. Estainformación, conocida como suexpediente de salud o médico y reguladalegalmente como información médica,puede ser utilizada con una serie de fines.PPMCO está obligado a cumplir con lasprácticas de privacidad descritas en esteAviso, si bien se reserva el derecho decambiar sus prácticas de privacidad y lostérminos de este Aviso en cualquiermomento. Usted puede solicitar unacopia del nuevo aviso llamando alDepartamento de Atención al Cliente dePPMCO al 1-800-654-9728.

Como PPMCO puede utilizar ydivulgar su información médicaprotegida

El personal de PPMCO solamenteutilizará su información médica pararealizar su trabajo. Para fines diferentes alo que PPMCO realiza normalmente,PPMCO debe tener su autorizaciónescrita a menos que así lo permita orequiera la ley. Los siguientes son algunosejemplos de nuestros posibles usos ydivulgaciones de su información médica.

Usos y divulgaciones referentes altratamiento, pago u operacionesde atención médica:

Para el tratamiento: PPMCO puedeutilizar o compartir su informaciónmédica para aprobar, denegar tratamientoy para determinar si su tratamientomédico es adecuado. Por ejemplo, losproveedores de atención médica dePPMCO pueden necesitar revisar su plande tratamiento con su proveedor deatención médica para ver si existe lanecesidad médica o para coordinar laatención.

Para obtener pago: PPMCO puedeutilizar y compartir su informaciónmédica para facturar y cobrar el pago porsus servicios de atención médica y paradeterminar su elegibilidad para participaren nuestros servicios. Por ejemplo, suproveedor de atención médica puedeenviar reclamos para el pago de serviciosmédicos que le hayan proporcionado austed.

Para operaciones de atención médica:PPMCO puede utilizar y compartir suinformación de médica con el fin deevaluar la calidad de los serviciosproporcionados o a nuestros auditores yreguladores estatales o federales.

Otros usos y divulgaciones deinformación médica requeridos opermitidos por la ley:

Con fines informativos: A menos queusted nos dé otras instrucciones,PPMCO puede enviar recordatorios decitas y otros materiales sobre el programaa su hogar.

Requeridos por la ley: PPMCO puededivulgar información médica cuando asílo requiera la ley.

Actividades de salud pública: PPMCOpuede divulgar información médicacuando esté obligado a reunir o reportarinformación sobre una enfermedad olesión, o reportar estadísticas vitales aotras divisiones en el departamento y aotras autoridades de salud pública.

Actividades de supervisión médica:PPMCO puede divulgar su informaciónmédica al Departamento de SaludMental e Higiene de Maryland y a otrasagencias para actividades de supervisiónrequeridas por la ley. Ejemplos de estasactividades de supervisión son lasauditorías, inspecciones, investigaciones,acreditaciones y licencias.

Investigadores forenses, médicosforenses, directores de funerarias ydonación de órganos: PPMCO puededivulgar información médica referente auna muerte a los investigadores forenses,médicos forenses o directores defunerarias y a organizaciones autorizadasen relación con la obtención, donacioneso trasplantes de órganos, ojos o tejido.

Con fines de investigación: En ciertoscasos y bajo supervisión de una Junta deRevisión Institucional u otra junta deprivacidad designada, PPMCO puededivulgar información médica para ayudara la investigación médica.

Para evitar el peligro a la salud oseguridad: Con el fin de evitar un peligrograve para la salud o seguridad, PPMCOpuede divulgar información médicasegún sea necesario a las autoridades o aotras personas que puedanrazonablemente prevenir o reducir elpeligro de daño.

Abuso y abandono: PPMCO divulgarásu información médica a las autoridadescompetentes si tiene motivos razonablespara creer que usted puede ser víctima deabuso, abandono, violencia doméstica ocualquier otro crimen. PPMCO puededivulgar su información médica en lamedida necesaria para evitar un peligrograve para su salud o seguridad o la deotros.

Determinadas funcionesgubernamentales: PPMCO puededivulgar información médica de personalmilitar y de veteranos en ciertassituaciones, a centros penitenciarios enciertos casos, a programas de beneficiosgubernamentales relacionados con la

IX. PRIVACIDAD Y FRAUDE DE ATENCIÓN MÉDICA

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elegibilidad y la inscripción y pormotivos de seguridad nacional tales comola protección del Presidente.

Familiares, amigos u otras personas queparticipan en su atención: A menos queusted indique lo contrario, PPMCOpuede compartir su información médicarelacionada directamente con suparticipación en la atención de usted.PPMCO puede compartir suinformación médica si está relacionadacon el pago de su atención. A menos queusted indique lo contrario, PPMCOtambién puede compartir su informaciónmédica con personas para notificarlassobre su ubicación, condición general ofallecimiento.

Indemnización laboral: PPMCO puededivulgar información médica a losprogramas de indemnización laboral queproporcionan beneficios por lesiones oenfermedades laborales,independientemente de quién tenga laculpa.

Pleitos, disputas y reclamos: Si ustedestá involucrado en un pleito, disputa oreclamo, PPMCO puede divulgar suinformación médica en respuesta a unaorden judicial o administrativa, citación,solicitud de descubrimiento,investigación de un reclamo presentadoen su nombre u otro proceso legal.

Autoridades: PPMCO puede divulgar suinformación médica a las autoridades confines requeridos por ley o como respuestaa una citación.

Usted tiene derecho a:

Solicitar restricciones: Usted tienederecho a solicitar restricciones olimitaciones de la información médicautilizada o divulgada por PPMCO sobreusted. PPMCO respetará esa solicitud sies posible, aunque no está obligada porley a acatar la restricción solicitada. SiPPMCO acepta una restricción, lacumplirá salvo en casos de emergencia.

Solicitar comunicaciones confidenciales:Usted tiene derecho a pedirle a PPMCOque le envíe información a una direccióndiferente o de otro modo. PPMCO debeaceptar su solicitud siempre y cuando nossea fácil hacerlo.

Inspeccionar y copiar: Usted tienederecho a ver su información médica con

previo aviso. Si desea copias de la misma,es posible que deba pagar una tarifa porellas, dependiendo de sus circunstancias.Usted tiene derecho a elegir quéporciones de la información desea copiary a recibir información de antemanosobre el costo de las copias.

Solicitar enmiendas: Usted puedesolicitar por escrito que PPMCO corrijao agregue información a su expedientemédico. PPMCO puede denegar lasolicitud si determina que la informaciónmédica: (1) es correcta y completa; (2)no forma parte de nuestro expediente; o(3) no se permite divulgarla. Si solicitauna enmienda de expedientes que nohayamos creado nosotros, consideraremossu solicitud solamente si el autor de losmismos no está disponible. Si PPMCOaprueba la solicitud de enmienda,modificará la información médica y lonotificará, así como avisará a otraspersonas que necesitan estar informadossobre el cambio en la informaciónmédica.

Listado de divulgaciones: Usted tienederecho a solicitar una lista de lasdivulgaciones realizadas de suinformación médica después del 14 deabril de 2003. La excepción a esto es todainformación médica que haya sidoutilizada para tratamiento, pago yoperaciones. Además, PPMCO no tieneque enumerar las divulgaciones realizadasa usted, realizadas en conexión con unuso o divulgación permitido, basadas ensu autorización escrita, realizadas a susfamiliares, amigos u otras personas queparticipan en su atención, realizadas pormotivos de seguridad nacional, aautoridades competentes o centrospenitenciarios, o realizadas como parte deun “conjunto limitado de datos” (en elcual se eliminan todos los identificadores,salvo unos cuantos). No se cobrará porun máximo de una lista al año.

Aviso: Usted tiene derecho a recibir unacopia impresa de este Aviso y/o una copiaelectrónica por correo electrónico si así losolicita.

Para más información

Este documento está disponible en otrosidiomas y formatos que cumplen con laspautas de la Ley de Estadounidenses conDiscapacidades. Si tiene preguntas y

desea más información, puede contactara la División de Conformidad dePPMCO llamando al 1-800-654-9728.

Reporte de un problema sobre nuestrasprácticas de privacidad

Si cree que se han infringido sus derechosde privacidad, puede presentar una queja.

Puede presentar una queja ante laDivisión de Quejas llamando al 1-800-654-9728 o escribiendo a

Priority Partners MCO 6704 Curtis Court

Glen Burnie MD 21060

Puede presentar una queja ante laSecretaría del Departamento de Salud yServicios Humanos de EE.UU.,Oficina de Derechos Civiles. Puedellamar a PPMCO para obtener lainformación de contacto.

PPMCO no tomará represalias contrausted por presentar quejas.

Fecha de efecto: Este aviso tiene efecto el14 de abril de 2003.

Fraude de atención médica – Loque debería saber

Se ha estimado que se gastan más de 60mil millones por año en fraude de laatención médica. Priority Partners quiereencontrar y parar el fraude de la atenciónmédica. Se considera como fraude todoacto deshonesto cometido por unapersona o en nombre de otra persona,que dé como resultado beneficios a losque no tiene derecho. Algunos ejemplosde fraude de atención médica son:

Utilizar la tarjeta o el número deasistencia médica de otra persona paraobtener servicios de atención médica.

Prestar su tarjeta de asistencia médica aotra persona para que puedan recibirservicios de atención médica.

Usar el nombre, número de segurosocial u otra información personal deotra persona para ser elegible para elprograma de asistencia médica.

Ocultar ingresos y activos para calificarpara el programa de atención médica.

Vivir en otro estado mientras recibebeneficios de asistencia médica deMaryland.

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Vender medicamentos recetados oproductos proporcionados para usteden virtud del programa de asistenciamédica.

Obtener muchos medicamentosrecetados para el mismo medicamentode varios médicos durante el mismoperiodo de tiempo.

Falsificar o cambiar los formularios derecetas.

El Departamento de Cumplimiento dePriority Partners investiga las acusacionesde fraude de atención médica, tanto realcomo alegado. Estos resultados sereportan después al Departamento deSalud Mental e Higiene de Maryland(DHMH). El DHMH puede realizar supropia investigación y tomar accióncontra personas que hayan cometidofraude.

¿Cómo puedo ayudar?

Usted puede ayudar a reducir el fraudede la atención médica siguiendo estassencillas reglas:

No preste nunca su tarjeta de asistenciamédica a nadie;

Guarde su número de asistencia médicacomo guardaría el del seguro social;

Siga todas las reglas de asistenciamédica;

Reporte todas las sospechas de fraude;y

Reporte la pérdida o el robo de tarjetasde asistencia médica al Departamentode Atención al Cliente de PriorityPartners llamando al 1-800-654-9728.

Recuerde que el fraude de atenciónmédica nos afecta a todos. Si cree quealguien está cometiendo fraude contraPriority Partners o el Programa deAtención Médica de Maryland, repórteloa Priority Partners, al DHMH o alDepartamento de Servicios Sociales.Usted puede permanecer anónimo ytodos los informes de fraude semantienen en confidencialidad. PriorityPartners se compromete a seguir todas lasleyes y reglamentos aplicables, en especialaquellos que tratan sobre el fraude de laatención médica, el derroche y el abuso yfacturación incorrecta de servicios deatención médica.

¿Qué me sucederá si reporto unapreocupación?

¡Priority Partners toma seriamente suresponsabilidad de proteger su “derecho areportar”! Ningún empleado de PriorityPartners puede amenazar, coaccionar,acosar, tomar represalias o discriminarcontra cualquier persona que reporte unapreocupación de cumplimiento. Paraapoyar este esfuerzo, el Plan Médico haimplementado políticas de tolerancia ceroy capacita anualmente a todo el personalsobre su obligación de mantener la mayorintegridad posible cuando tramitenasuntos relacionados con elcumplimiento. Toda persona que reporte

una preocupación de cumplimiento tiene‘derecho’ a permanecer en el anonimato y¡Priority Partners se compromete avigilar que se cumpla este ‘derecho’!

¿Cómo puedo reportar fraude?

¡Reportar es simple! Usted puede reportarpor medio de la Organización deAtención Administrada (Managed CareOrganization, MCO), el Departamentode Salud Mental e Higiene (DHMH) oel Departamento de Servicios Sociales(DSS).

Puede comunicarse con el Departamentode Conformidad de los siguientes modos:llamando al 410-424-4996 o al 1-800-654-9728 y preguntando por elDepartamento de Conformidad; oescribiendo a Priority PartnersCompliance Department, 6704 CurtisCt, Glen Burnie, MD 21060. Correoelectrónico: [email protected] Fax:410-424-4996

Puede comunicarse con el DHMH de lossiguientes modos: llamando directamenteal DHMH al 1-800- 284-4510 o a laOficina del Inspector General deMaryland al 1-866-770-7175; oescribiendo a DHMH Program IntegrityUnit, 201 West Preston Street, Baltimore,Maryland 21201. Correoelectrónico:http://www.dhmh.state.md.us/oig/fraud/reportfraud.htm

También puede reportar fraude en suDepartamento local de Servicios Sociales.

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DIRECTIVA AVANZADA DEMARYLAND

CÓMO PLANIFICAR FUTURASDECISIONES SOBRE EL

CUIDADO MÉDICO

Una guía para la legislación deMaryland sobre decisiones relativas al

cuidado médico (Se incluyen los formularios)

Oficina del Procurador General delEstado de Maryland

Estimado residente de Maryland:

Tengo el placer de enviarle un formulariode directiva avanzada para que planifiquesus decisiones futuras sobre cuidadomédico. Es un formulario opcional, esdecir, que puede utilizarlo si lo desea opuede utilizar otro diferente con lamisma validez legal. Si tiene preguntaslegales sobre su situación personal,debería consultar a su abogado. Si deciderealizar una directiva avanzada, hablesobre ella con sus seres queridos. Laconversación es tan importante como eldocumento. Dé copias del documento asus familiares o amigos y a su médico.Lleve una copia con usted cuando vaya alhospital. Por favor, no devuelva losformularios completados a esta oficina.

Es difícil hablar de enfermedadesincurables, pero si hace planes ahora, serespetarán sus decisiones y usted puedeponer menos responsabilidad en sus seresqueridos en el futuro. Puede utilizartambién otro de estos formularios pararealizar donaciones de órganos o hacerplanes para que se donen después de sumuerte.

A continuación tiene informaciónimportante:

• Si desea información sobre CuidadoPaliativo/Órdenes de No Resucitar deServicios Médicos de Emergencia(EMS), comuníquese con el Institutopara Sistemas de Servicios Médicos deEmergencia de Maryland llamando al(410) 706-4367. Una Orden deEMS/DNR es una instrucción de unmédico para el personal médico deemergencia (los que responden al 911)para proporcionar cuidado paliativo enlugar de resucitación. Encontrará unejemplo en http://www.miemss.org. En

esa página, haga clic en “EMS Forms”(Formularios EMS).

• El Departamento de Salud e HigieneMental de Maryland permite ladirectiva avanzada para preferencias detratamiento de salud mental.Encontrará el formulario enhttp://www.dhmh.state.md.us/mha. Enesa página, haga clic en “MHA Forms”(Formularios MHA).

Espero que esta información le sea útil.Lamentablemente, debido a la grandemanda, solamente podemos entregarun juego de formularios a cadasolicitante. Puede hacer todas lasfotocopias que desee. Encontraráinformación adicional sobre directivasavanzadas enhttp://www.oag.state.md.us/healthpol/advancedirectives.htm.

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOMÉDICO CON DIRECTIVASAVANZADASSe incluyen formularios opcionales

Su derecho a decidir

Los adultos pueden decidir por sí mimossi quieren recibir tratamiento médico ono. Este derecho a decir que sí o que noa las propuestas de tratamiento se aplica alos tratamientos que prolongan la vida,como por ejemplo una máquinarespiratoria o un tubo de alimentación.Trágicamente, un accidente o enfermedadpuede impedir que una persona puedatomar decisiones sobre su cuidadomédico. A pesar de eso, las decisiones sonnecesarias. Si no puede tomar decisiones,tendrá que tomarlas otra persona. Estasdecisiones deberían reflejar susprioridades y valores.

La Ley de Decisiones de CuidadoMédico de Maryland declara que ustedpuede realizar sus planes de cuidadomédico por medio de “directivasavanzadas”. Puede utilizar una directivaavanzada, por ejemplo, para nombrar aun agente de cuidado médico. El agentees alguien en quien usted confía paratomar decisiones de cuidado médico ensu nombre. También puede utilizar unadirectiva avanzada para decir quétratamientos preferiría para mantener lasfunciones vitales si se diese el caso.

El Estado ofrece un formulario parahacer esta planificación, incluido con estefolleto. El formulario se llama “DirectivaAvanzada de Maryland: Planificación deDecisiones Futuras de Cuidado Médico”.Tiene tres partes: Parte I, Selección de unAgente de Cuidado Médico; Parte II,Preferencias de Tratamiento(“Testamento”); y Parte III, Firma yTestigos. Este panfleto explicará cada unade esas partes.

La directiva avanzada debe reflejar suspreferencias. Puede completarla toda osolamente las partes que desee y puedecambiar la forma en que está redactada.No tiene la obligación legal de utilizarestos formularios. Puede utilizar otrosdiferentes que estén escritos de la formaque usted prefiera. Por ejemplo, hay unformulario popular denominado CincoDeseos, que está disponible (por un costomódico) en la organización sin fines delucro Aging With Dignity. Puede recibirinformación sobre el documento enwww.agingwithdignity.org o escribir aAging With Dignity, P.O. Box 1661,Tallahasee, FL 32302.

Este formulario opcional puede sercompletado sin necesidad de consultar aun abogado. Pero si no comprende algosobre la ley o sus derechos, es posible quedesee consultar a un abogado. Tambiénpuede pedirle a su médico que le expliquelos temas médicos, incluidos los posiblesbeneficios o riesgos para usted de lasdiversas opciones. Debería decirle a sumédico que ha realizado una directivaavanzada y darle una copia, así como aotras personas que podrían participar enla toma de estas decisiones en su nombreen el futuro.

En la Parte III del formulario, necesitados testigos de su firma. Casi todos losadultos pueden servir de testigos. Sinombra a un agente de cuidado médico,esa persona no puede hacer de testigo.Además, uno de los testigos debe ser unapersona que no se beneficiaríafinancieramente de su muerte ni vaya aser responsable de su herencia. Nonecesita llevar el formulario a un notario.

Este panfleto también contiene unformulario separado llamado “Despuésde mi Muerte”. Al igual que la directivaavanzada, es un formulario opcional. Está

X. DIRECTIVAS AVANZADAS


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formado por cuatro partes: Parte I,Donación de Órganos; Parte II,Donación del cuerpo; Parte III,Deshecho del Cuerpo y TrámitesFunerarios; y Parte IV, Firma y Testigos.

Una vez que haya realizado una directivaavanzada, tendrá efecto hasta que usted larevoque. No caduca y nadie puedecambiarla (ni siquiera su familia), salvousted. Debería revisar sus decisionescada cierto tiempo. Es posible que susituación o su actitud cambie. Puedeenmendar o revocar una directivaavanzada en cualquier momento, siemprey cuando continúe teniendo la capacidadde tomar decisiones. Hable con sumédico y cualquier otra persona quetenga una copia de su directiva avanzadasi hace cambios en la misma o la revoca.

Si ya ha realizado antes una directivaavanzada de Maryland, testamento o unpoder notarial duradero para cuidadomédico, ese documento continúa siendoválido. Además, si hace una directivaavanzada en otro estado, es válida enMaryland. Es posible que desee revisaresos documentos para ver si prefierehacer una nueva directiva avanzada.

Parte I de la Directiva Avanzada:Selección de un Agente de CuidadoMédico

Puede nombrar a cualquier persona quedesee (salvo, en general, alguien que trabajepara un centro de cuidado médico dondeesté recibiendo cuidado médico), como suagente de cuidado médico. Para ello,utilice la Parte I del formulario dedirectiva avanzada. (Algunas personasprefieren esta opción como “poder notarialduradero para cuidado médico”.) Su agentehablará y tomará por usted según lo queusted desee que se haga o sus mejoresintereses. Usted decide cuánto poder tienesu agente para tomar decisiones de cuidadomédico. También puede decidir cuándoquiere que su agente tenga este poder:inmediatamente o solamente cuando unmédico diga que usted no puede tomardecisiones por sí mismo.

Puede seleccionar a un familiar comoagente de cuidado médico, aunque noestá obligado a hacerlo. Recuerde que suagente tendrá poder de tomar decisionesimportantes sobre su tratamiento, inclusoaunque otra gente cercana a ustedrecomiende una decisión diferente.Seleccione a la persona más cualificada

para ser su agente de cuidado médico.Además, considere seleccionar a uno odos agentes “suplentes”, en caso de quesu agente no esté disponible cuando seanecesario. No se olvide de informar a lapersona seleccionada y asegúrese de queentienda lo que es importante para usted.Cuando llegue la hora de tomardecisiones, su agente debería cumplir consus instrucciones escritas.

Tenemos un folleto útil que puede dar asu agente de cuidado médico. Se llama“Making Medical Decisions for SomeoneElse: A Maryland Handbook” (“CómoTomar Decisiones Médicas para OtraPersona: Un Manual de Maryland”).Usted o su agente pueden obtener unacopia visitando la página de Internet delFiscal Generalhttp://www.oag.state.md.us, y haciendoclic en “Guidance for Health CareProxies” (“Guía para Poderes de CuidadoMédico”). También puede obtener unacopia llamando al 410-576-7000.

El formulario incluido con este panfleto noconfiere ningún poder para manejar sudinero. No tenemos un formulario estándarpara enviar. Hable con su abogado sobre laplanificación de cuestiones financieras encaso de incapacidad.

Parte II de la Directiva Avanzada:Preferencias de Tratamiento(“Testamento”)

Usted tiene derecho a utilizar la directivaavanzada para decir lo que desea sobrecuestiones futuras de mantenimiento defunciones vitales. Puede hacer esto en laParte II de este formulario. Si nombra aun agente y también toma decisionessobre tratamiento en una directivaavanzada, es importante que indique (enla Parte II, párrafo G), si desea que suagente esté sometido estrictamente a lasdecisiones que usted tome.

La Parte II es un testamento. Le permitetomar decisiones sobre losprocedimientos de mantenimiento defunciones vitales en tres casos: cuando lamuerte causada por una condiciónterminal es inminente a pesar de laaplicación de procedimientos demantenimiento de las funciones vitales;una condición de inconscienciapermanente denominada estadovegetativo persistente; y una condición enestado final, lo cual es una condiciónavanzada, progresiva e incurable queresultará en dependencia física total. Un

ejemplo de condición en estado finalpodría ser un estado avanzado deenfermedad de Alzheimer’s.

PREGUNTAS FRECUENTES SOBRELAS DIRECTIVAS AVANZADAS ENMARYLAND.

1. ¿Debo utilizar un formulario especí-fico?

No. Se incluye un formulario opcionalpero puede cambiarlo o utilizar otrodiferente. Por supuesto, ningúnproveedor de cuidado médico le denegarácuidado únicamente porque hayadecidido que no quiere completar unformulario.

2. ¿Quién puede ser seleccionadocomo agente para cuidado médico?

Cualquier persona mayor de 18 años deedad, salvo por lo general, el propietario,operador o empleado de un centro decuidados médicos en el que recibacuidado el paciente.

3. ¿Quién puede hacer de testigo parauna directiva avanzada?

Se necesitan dos testigos. Por lo general,cualquier adulto competente puede sertestigo, incluido su médico u otroproveedor de cuidado médico (aunquedebe tener en cuenta que algunos centrostienen normas en contra de que susempleados sean testigos). Si nombra a unagente de cuidado médico, esa personano puede ser a la vez testigo de sudirectiva avanzada. Uno de los dostestigos debe ser una persona que (i) novaya a recibir dinero ni propiedades de suherencia, y (ii) que no sea la mismapersona nombrada por usted comoalbacea de su testamento después de sumuerte.

4. ¿Tengo que llevar los formularios aun notario?

No, pero si viaja con frecuencia a otroestado, consulte a un abogado experto enel tema para saber si ese estado requiereque los formularios hayan sidonotarizados.

5. ¿Trata alguno de estos documentosde cuestiones financieras?

No. Si desea planificar como gestionarsus asuntos financieros si pierde sus facul-tades, hable con su abogado.

6. Cuando use estos formularios paratomar una decisión, ¿cómo puedomostrar las decisiones que he tomado?

Escriba sus iniciales al lado de la fraseque indique lo que usted desea. No util-


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ice marcas ni “X”. Si lo prefiere, puedetachar las frases no aplicables.

7. ¿Debo completar las Partes I y IIdel formulario de directiva avanza-da?

Depende de lo que quiera hacer. Si loque quiere hacer es nombrar solamente aun agente de cuidado médico, sólo nece-sita completar las Partes I y III y hablarcon la persona sobre cómo tomar deci-siones por usted. Si desea dar instruc-ciones para tratamiento, complete lasPartes II y III. Si desea hacer las doscosas, complete las tres partes.

8. ¿Son válidos estos formularios enotro estado?

Depende de la ley en ese otro estado. Lamayoría de los estados reconocen las direc-tivas avanzadas realizadas en otros lugares.

9. ¿Cómo puedo obtener formulariosde directivas avanzadas para otroestado?

Comuníquese con Caring Connections(NHPCO) llamando al 1-800-658-8898o visitando su página Web enhttp://www.caringinfo.org.

10. ¿A quién debería dar copias de midirectiva avanzada?

Dé copias a su médico, su agente decuidado médico y agentes “suplentes”,hospital, residencia de cuidados si va aestar en una, y familiares o amigos quedeban conocer cuáles son sus deseos.Puede resultar una buena idea tener unatarjeta en su cartera indicando que tiene

una directiva avanzada y con quién pon-erse en contacto.

11. ¿Requiere la legislación federalsobre la confidencialidad de histo-riales médicos (HIPAA) un lengua-je especial sobre mi agente decuidado médico?

No requiere ningún lenguaje especialpero es una buena precaución a tomar. Ellenguaje sobre HIPAA ha sido incorpora-do en el formulario.

12. ¿Pueden mi agente de cuidadomédico o mi familiar decidir cues-tiones de tratamiento de mododiferente al que yo haya escrito?

Depende de la flexibilidad que desee dar-les. Algunas personas quieren darles a susfamiliares o a otros la flexibilidad paraaplicar el testamento. Otra gente prefiereque lo sigan al pie de la letra. Puede expre-sar sus deseos en la Parte II, Párrafo G.

13. ¿Puede mi médico anular mi testa-mento?

Por lo general, no. No obstante, unmédico no está obligado a proporcionarun tratamiento que “no sea eficaz desdeun punto de vista médico” aunque hayaun testamento que lo pida.

14. Si tengo una directiva avanzada,¿necesito también una Orden deServicios Médicos de Emergencia,Cuidado Paliativo/No resucitar?

Sí. Si no quiere que el personal de ambu-lancias lo resucite en caso de paro cardía-

co o respiratorio, debe pedir a su médicoque firme ese formulario.

15. ¿Tiene la Orden de ServiciosMédicos de Emergencia, CuidadoPaliativo/No Resucitar que ser deun modo específico?

Sí. El personal de ambulancias tiene muypoco tiempo para evaluar la situación yreaccionar. Por eso, no es práctico pedirlesque interpreten documentos que puedenvariar de forma y contenido. Existe un for-mulario estándar. Su médico o centro decuidado médico pueden comunicarse conel Instituto para el Sistema de ServiciosMédicos de Emergencia de Maryland(Maryland Institute for EmergencyMedical Services System), llamando al(410) 706-4367 para obtener informaciónsobre las Órdenes de Servicio Médico deEmergencia, Cuidado Paliativo/NoResucitar.

16. ¿Puedo completar un formulariopara convertirme en donante deórganos?

Sí. Utilice la Parte I del formulario“Después de Mi Muerte”.

17. ¿Puedo donar mi cuerpo para edu-cación médica o investigación?

La Parte II del formulario “Después deMi Muerte” es una declaración general deestos deseos. La Junta Estatal deAnatomía tiene un programa específicode donación, con un formulario pre-reg-istro específico. Llame a la Junta deAnatomía al 1-877-463-3464 para eseformulario e información adicional.

SI TIENE OTRAS PREGUNTAS, HABLE CON SUMÉDICO O ABOGADO, O SI TIENE PREGUN-TAS SOBRE LOS FORMULARIOS Y NOENCUENTRA LAS RESPUESTAS AQUÍ, PUEDELLAMAR A LA DIVISIÓN DE POLÍTICAS DESALUD DE LA OFICINA DEL FISCAL GENER-AL, AL (410) 576-6327 O ESCRIBIRNOS [email protected].

PUEDE OBTENER MÁS INFORMACIÓNSOBRE DIRECTIVAS AVANZADAS EN NUE-STRO SITIO WEB,

http://www.oag.state.md.us/Healthpol/


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DIRECTIVA AVANZADA DE MARYLAND: PLANIFICACIÓN

DE DECISIONES FUTURAS SOBRE CUIDADO MÉDICO

Por: __________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________

El uso de este formulario de directiva avanzada para planificar el cuidado médico es opcional. Otros formularios sontambién válidos en Maryland. Independientemente de qué formulario utilice, hable con su familia y otras personassobre sus deseos.

Este formulario tiene dos partes en las que puede indicar sus deseos, y una tercera parte para las firmas. La Parte Ide este formulario le da la oportunidad de responder a esta pregunta: Si no puede (o no quiere) tomar sus propiasdecisiones de cuidado médico, ¿quién quiere que las tome en su nombre? La persona que usted elija será su agentede cuidado médico. No se olvide de hablar con su agente de cuidado médico (y cualquier agente “suplente”)sobre esta función importante. La Parte II le permite escribir sus preferencias sobre esfuerzos para prolongar suvida en tres casos: condición terminal, estado vegetativo persistente, y condición en estado final. Además de sus deci-siones de planificación de cuidado médico, usted tiene la opción de donar órganos después de su muerte rellenan-do el formulario para ese fin.

Puede completar las Partes I y II de este formulario, o solamente la Parte I, o solamente la Parte II. Utilice el for-mulario para reflejar sus deseos y luego firme ante dos testigos (Parte III). Si cambia de opinión sobre sus deseos,haga una nueva directiva avanzada.

No se olvide de dar una copia del formulario completo a su agente de cuidado médico, su médico y otras personasque puedan necesitarlo. Guarde una copia en casa en un lugar en el que alguien la pueda encontrar si es necesario.Revise regularmente lo que ha escrito.

(Escriba el nombre en letra de imprenta (Mes/Día/Año)


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PARTE I: SELECCIÓN DE UN AGENTE DE CUIDADO MÉDICO

A. Selección de un Agente PrincipalYo selecciono a la siguiente persona como mi agente para tomar decisiones de cuidado médico por mí:

Nombre: _____________________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Números de teléfono: ___________________________________________________________________(casa y celular)

B. Selección de Agentes “Suplentes”(Opcional; el formulario es válido si se deja en blanco)

1. Si no es posible contactar a mi agente principal a tiempo o si por cualquier motivo no está disponible porcualquier motivo o no es capaz de o no desea ser mi agente, entonces selecciono a la siguiente persona comoagente:

Nombre: _____________________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


2. Si no es posible contactar a mi agente principal ni a mi primer agente “suplente” a tiempo o si por cualquier moti-vo no están disponibles o no son capaces de o no desean ser mi agente, entonces selecciono a la siguiente personacomo agente:

Nombre: _____________________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


C. Poderes y Derechos del Agente de Cuidado Médico

Quiero que mi agente tenga poder pleno para tomar decisiones de cuidado médico en mi nombre, incluido elpoder de:

1. Consentir o no a procedimientos y tratamientos médicos ofrecidos por mis médicos, incluidas cosas con el finde mantenerme vivo, como ventiladores y tubos de alimentación;

2. Decidir quiénes deberían ser mis médicos y otros proveedores de cuidados médicos; y


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3. Decidir dónde debería recibir tratamiento, incluyendo si debería estar hospitalizado, en una casa de reposo, enotro centro de cuidados médicos o en un programa de residencia para enfermos terminales.

4. También quiero que mi agente:

a. Vaya conmigo en una ambulancia si necesito que me lleven a un hospital; y

b. Pueda visitarme si estoy en un hospital o en cualquier otro centro de cuidados médicos.

ESTA DIRECTIVA AVANZADA NO CONVIERTE A MI AGENTE EN RESPONSABLE DE LOS COSTOS DE MI CUIDADO MÉDICO.

Este poder está sujeto a las siguientes condiciones o limitaciones: (Opcional; el formulario es válido si se deja enblanco)

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

D. Cómo Puede Decidir Mi Agente Temas Específicos

Tengo confianza en el juicio de mi agente. Mi agente debería ver primero si hay algo en la Parte II de estadirectiva avanzada que ayude a tomar la decisión. Luego, mi agente debería pensar en las conversaciones quehemos tenido, mis creencias y valores, religiosas y de otro tipo, mi personalidad, y cómo afronté decisionesmédicas y otras decisiones importantes en el pasado. Si lo que yo decidiría continúa no estando claro, mi agentepuede tomar las decisiones en mi nombre que considere en mi mejor interés. Al hacer esto, mi agente deberíaconsiderar los beneficios, cargas y riesgos de las opciones presentadas por mis médicos.

E. Personas a Quienes Debería Consultar Mi Agente(Opcional; el formulario es válido si se deja en blanco)

Al tomar decisiones importantes en mi nombre, animo a mi agente a que consulte a las siguientes personas. Alrellenar esta parte del formulario, no tengo la intención de limitar el número de personas a quienes mi agentepuede consultar ni el poder de mi agente para tomar decisiones.

F. En Caso de Embarazo(Opcional, sólo para mujeres en edad de tener hijos; el formulario es válido si se deja en blanco)

Nombre(s) Número(s) de teléfono:

___________________________ ______________________________

___________________________ ______________________________

___________________________ ______________________________

___________________________ ______________________________


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Si lo único que desea hacer es seleccionar a un agente de cuidado médico,omita la Parte II. Pase a la Parte III para firmar y que sus testigos firmenla directiva avanzada. Si también desea escribir sus preferencias detratamiento, pase a la Parte II. Considere también convertirse en donantede órganos, utilizando el formulario separado para ello.

Si estoy embarazada, mi agente debe seguir las siguientes instrucciones:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

G. Acceso a Mi Información Médica – Autorización de la Ley Federal de Confidencialidad (HIPAA)1. Si antes de que la persona que he seleccionado como mi agente, tenga poder mediante este documento, mi

médico desea hablar con esa persona sobre mi facultades para tomar mis propias decisiones sobre mi cuidadomédico, autorizo a mi médico a divulgar la información médica protegida referente a esas cuestiones.

2. Cuando mi agente tenga todo el poder mediante este documento, mi agente podrá solicitar, recibir y revisartoda información, oral o escrita, referente a mi salud física y mental, incluidos, entre otros, los historialesmédicos y hospitalarios y otra información médica protegida, y consentir en divulgar esta información.

3. Para todos los fines relacionados con este documento, mi agente es mi representante personal en virtud de laLey de Portabilidad y Asignación de Responsabilidades del Seguro Médico (HIPAA). Mi agente puede firmar,como mi representante personal, cualquier formulario de divulgación u otros materiales relacionados conHIPAA.

H. Eficacia de esta Parte(Lea detenidamente ambas opiniones. Luego, ponga sus iniciales solamente en una de ellas.)

El poder de mi agente entra en vigor:

1. Inmediatamente después de que firme este documento, sujeto a mi derecho a tomar decisiones sobre micuidado médico si quiero y puedo. ______________

O

2. Cuando no pueda tomar decisiones informadas sobre mi cuidado médico, ya sea porque el médico a cargo demi cuidado (médico a cargo) decide que he perdido esta facultad temporalmente, o el médico a cargo de micaso y un médico consultado acuerden que he perdido esta facultad permanentemente. _____________


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PARTE II: PREFERENCIAS DE TRATAMIENTO (“TESTAMENTO”)

A. Declaración de Metas y Valores

(Opcional; el formulario es válido si se deja en blanco)

Quiero decir algo sobre mis metas y valores, y especialmente, sobre lo que es más importante para mí durante laúltima parte de mi vida:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

B. Preferencia en Caso de Condición Terminal (si desea indicar su preferencia, ponga sus iniciales solamente juntoa una de estas opciones. De lo contrario, tache toda la sección.)

Si mis médicos certifican que mi muerte de una condición terminal es inminente, incluso aunque se utilicenprocedimientos para el mantenimiento de las funciones vitales:

1. Mantenerme cómodo y permitir que se produzca la muerte natural. No quiero que se realicen intervencionesmédicas para prolongarme la vida. No quiero recibir nutrición y líquidos por tubo u otro medio médico.___________

O

2. Mantenerme cómodo y permitir que se produzca la muerte natural. No quiero que se realicen intervencionesmédicas para prolongarme la vida. No obstante, si no puedo tomar la nutrición suficiente por vía oral, deseorecibir nutrición y líquidos por tubo u otro medio médico. ____________

O

3. Intentar prolongarme la vida todo lo posible, empleando todas las intervenciones disponibles que en la opiniónmédica razonable, prevendrían o postergarían mi muerte. Si no puedo tomar la nutrición suficiente por vía oral,deseo recibir nutrición y líquidos por tubo u otro medio médico. _____

C. Preferencia en Caso de Estado Vegetativo Persistente (si desea indicar su preferencia, ponga sus iniciales sola-mente junto a una de estas opciones. De lo contrario, tache toda la sección.)

Si mis médicos certifican que estoy en estado vegetativo persistente, es decir, si no estoy consciente y no tengoconsciencia de que existo ni de mi alrededor, ni puedo comunicarme con otras personas y no existe expectativarazonable de que vuelva a recuperar el conocimiento nunca:



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O


O


D. Preferencia en Caso de Condición en Estado Final (si desea indicar su preferencia, ponga sus iniciales solamentejunto a una de estas opciones. De lo contrario, tache toda la sección.)

Si mis médicos certifican que estoy en una condición en estado final, es decir, una condición incurable que con-tinuará su curso hasta la muerte y que ya ha causado la pérdida de facultades y la dependencia física completa:


O


O


E. Alivio del Dolor

Independientemente de la condición en que esté, darme medicina u otro tratamiento que necesite para aliviar eldolor.

F. En Caso de Embarazo

(Opcional, solamente para mujeres en edad de tener hijos; el formulario es válido si se deja en blanco)

Si estoy embarazada, mi decisión en relación con los procedimientos para el mantenimiento de las funciones vitalesdeberán modificarse del siguiente modo:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________


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G. Efecto de las Preferencias Indicadas (lea detenidamente ambas opiniones. Luego, marque sus iniciales solamentejunto a una de ellas.)

1. Sé que no puedo prever todo lo que podría ocurrirme una vez que no pueda tomar decisiones por mí mismo.Las preferencias que he indicado aquí tienen el objetivo de guiar a quien tome las decisiones en mi nombre y amis proveedores de cuidados médicos, pero los autorizo a que sean flexibles al aplicarlas si creen que eso sería enmi mejor interés. ________________

O

2. Sé que no puedo prever todo lo que podría ocurrirme una vez que no pueda tomar decisiones por mí mismo.Quiero que la persona que tome las decisiones en mi nombre y mis proveedores de cuidados médicos sigan laspreferencias que he indicado aquí exactamente como las he escrito, aunque piensen que hay alternativas mejores._________________


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PARTE III: FIRMA Y TESTIGOS

Mediante mi firma abajo como Declarante, indico que tengo facultades emotivas y mentales para hacer estadirectiva avanzada y que comprendo su finalidad y efecto. También entiendo que este documento sustituye a todaotra directiva avanzada similar que pueda haber hecho anteriormente.

____________________________________________ _______________(Firma del Declarante) (Fecha)

El Declarante firmó o reconoció haber firmado este documento ante mí, y según he observado personalmente,parece tener facultades emotivas y mentales para hacer esta directiva avanzada.


______________________________________________________________Números de Teléfono:



(Nota: Una persona que haya sido seleccionada como agente de cuidado médico en la Parte I no puede hacer detestigo. Al menos uno de los testigos debe ser una persona que no vaya a sabiendas a heredar algo del Declaranteo a recibir un beneficio financiero de la muerte del Declarante. La legislación de Maryland no requiere que estedocumento sea notarizado.)


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DESPUÉS DE MI MUERTE

(Este documento es opcional. Haga solamente lo que exprese sus deseos)

PARTE I: DONACIÓN DE ÓRGANOS

PARTE II: DONACIÓN DEL CUERPO

Por: ___________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________(Escriba el nombre en letra de imprenta) (Mes/Día/Año)

(Ponga sus iniciales junto a los que desee. Tache lo que no desee donar.)

Cuando me muera, deseo donar:

Todos los órganos, tejidos u ojos que se necesiten. ______________

Solamente estos órganos, tejidos u ojos: ___________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Autorizo el uso de mis órganos, tejidos u ojos:

Para trasplantes __________________

Para terapia __________________

Para investigación __________________

Para educación médica __________________

Para cualquier fin autorizado por la ley __________________

Comprendo que no se retirará ningún órgano vital, tejido u ojo para trasplante hasta después de que me declarenmuerto. Este documento no tiene la finalidad de cambiar nada sobre mi cuidado médico mientras esté vivo. Después demi muerte, autorizo todas las medidas de apoyo adecuadas para que sea posible trasplantar mis órganos, tejidos yojos hasta que se haya completado la recuperación de los mismos. Entiendo que no se cobrará a mi patrimonio porlos costos relacionados con esta donación.

Después de que se hayan realizado las donaciones indicadas en la Parte I, deseo que se done mi cuerpo para utilizar-lo en un programa de estudio médico. ____________


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PARTE III: DISPOSICIÓN DEL CUERPO Y GESTIONES PARA EL FUNERAL

PARTE IV: FIRMA Y TESTIGOS

Quiero que la siguiente persona tome decisiones sobre cómo disponer de mi cuerpo y hacer trámites para mifuneral: (Marque sus iniciales junto a la primera o complete la segunda opción.)

El agente de cuidado médico a quien nombré en mi directiva avanzada. __________

O

Esta persona:

Nombre: ______________________

Dirección: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Números de teléfono: _____________________________________________________(Casa y celular)

Si he escrito mis deseos abajo, deberían cumplirse. De lo contrario, la persona a quien he nombrado deberíadecidir según las conversaciones que hayamos tenido, mis creencias religiosas y valores, mi personalidad y cómoreaccioné a los trámites funerarios de otras personas. Mis deseos sobre la disposición de mi cuerpo y mis trámitesfunerarios son:

________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Mediante mi firma abajo, indico que tengo facultades emotivas y mentales para hacer esta donación y queentiendo la finalidad y el efecto de este documento.

____________________________________________ _______________(Firma del donante) (Fecha)

El donante firmó o reconoció haber firmado el documento anterior en mi presencia y, basándose en observaciónpersonal, parece tener facultades emotivas y mentales para realizar esta donación.

____________________________________________ _______________(Firma del testigo) (Fecha)


____________________________________________ _______________(Firma del testigo) (Fecha)



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¿Ha recordado...

Llenar la Parte I si desea nombrar a un agente decuidado médico?

Nombrar a uno o dos agentes “suplentes” en caso deque su agente principal no esté disponible cuando seanecesario?

Hablar con sus agentes y agente “suplente” sobre susvalores y prioridades, y decidir si es suficiente o sidesea tomar decisiones específicas de cuidado médicoen la directiva avanzada?

(Si desea tomar decisiones específicas), llenar la ParteII seleccionando cuidadosamente las alternativas?

Firmar y fechar la directiva avanzada en la Parte III,ante dos testigos y obtener las firmas de ellos?

Mirar el formulario “Después de Mi Muerte” para versi desea completar alguna parte del mismo?

Asegurarse de que su agente de cuidado médico (sinombró a uno), sus familiares y su médico saben queha planificado su cuidado por adelantado

Dar una copia de su directiva avanzada a su agente decuidado médico, familiares, médico y hospital o


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Información sobre directivas avanzadasLo que debería saber sobre las directivas avanzadas

Todas las personas tienen derecho a tomardecisiones personales sobre su cuidadomédico. los médicos le preguntan siaceptará un tratamiento hablando sobrelos riesgos y beneficios y trabajando conusted para decidir. Pero, ¿qué sucede siusted no puede tomar sus propiasdecisiones? Cualquiera puede estar heridoo enfermo y ser incapaz de tomardecisiones sobre tratamientos médicos.Una directiva avanzada habla por usted siusted no puede hacerlo y contribuye a quese respeten sus creencias religiosas ypersonales. Es un documento legal útilpara un adulto de cualquier edad, paraplanificar futuras necesidades de cuidadomédico. Aunque nadie tiene la obligaciónde tener una directiva avanzada, es unabuena idea pensar en el futuro y hacer unplan ahora. Si no tiene una directivaavanzada y en el futuro no puede hablarpor sí mismo, entonces, normalmente supariente más cercano tomará las decisionesde cuidado médico en su nombre. Peroaunque usted quiera que su pariente máscercano tome decisiones por usted, unadirectiva avanzada puede facilitar las cosaspara sus seres queridos, ayudándoles aevitar malentendidos o discusiones sobresu cuidado.

¿Qué puede hacer usted en una directiva avanzada?

Una directiva avanzada le permite decidirquién quiere que tome decisiones decuidado médico por usted si usted nopuede hacerlo por sí mismo. Tambiénpuede utilizarla para decir qué tipos detratamientos desea o no, especialmente losutilizados frecuentemente en unaemergencia médica o hacia el final de lavida de una persona.

1. Agente de Cuidado Médico. Alguienque usted nombra para tomar decisionessobre su cuidado médico (a veces tambiénse llama un “poder notarial duradero paracuidado médico, pero a diferencia de otrospoderes notariales, no se refiere a dinero).Puede nombrar a un familiar o a otrapersona. Esta persona tiene autoridad dehacer que los médicos y otros proveedoresde cuidados médicos le den el tipo decuidado que usted desea y de hacer que no

le den tratamiento contrario a sus deseos.Elija a alguien en quien confíe para tomareste tipo de decisiones importantes y hablecon esa persona para asegurarse de quecomprenda y esté dispuesto a aceptar estaresponsabilidad.

2. Instrucciones de cuidado médico.Usted puede informar a los proveedoressobre los tratamientos que desea o no. (Aveces esto se llama un “testamento” perono tiene nada que ver con un testamentonormal sobre propiedades). Algunosejemplos de los tipos de tratamiento sobrelos que puede decidir son:

a. Mantenimiento de funciones vitales– como por ejemplo, la respiracióncon un ventilador.

b. Esfuerzos para revivir un corazón orespiración que se hayaninterrumpido (CPR).

c. Alimentación por tubosintroducidos en el cuerpo.

d. Medicina para aliviar el dolor.

Pídale a su médico más información sobreestos tratamientos. Piense en cómo si selesiona o enferma gravemente, estostratamientos se adaptarían a sus objetivos,creencias y valores.

¿Cómo preparar una directiva avanzada?

Comience hablando, si lo desea, confamiliares, amigos cercanos, su médico oun consejero religioso. Muchas personasconsultan a un abogado para preparar unadirectiva avanzada. También puedeobtener ejemplos de formularios enmuchos lugares, incluidos los que seencuentran al final de esta hojainformativa. No hay un formularioobligatorio. Usted puede incluso crear supropio documento de directiva avanzada.

Para que su directiva avanzada sea válida,debe estar firmada por usted en presenciade dos testigos, quienes deben firmarlatambién. Si nombra a un agente decuidado médico, asegúrese de que esapersona no haga de testigo. La legislaciónde Maryland no requiere que se notarice eldocumento. Debería entregar una copiade su directiva avanzada a su médico,quien la guardará en su historial médico, ya otras personas en quienes confíe paraque esté disponible cuando sea necesario.Las copias son igual de válidas que losoriginales.

También puede hacer una directivaavanzada válida hablando con su médicoen presencia de un testigo.

¿Cuándo tendría efecto su directivaavanzada?

Por lo general, su directiva avanzadatendría efecto cuando su médicocertifique por escrito que usted no tienefacultades para tomar una decisión sobresu cuidado médico. Si su directivaavanzada contiene instrucciones sobrecuidado médico, estas instruccionestendrán efecto dependiendo de sucondición médica en ese momento. Sinombra a un agente de cuidado médico,debería dejar claro en la directiva avanzadacuándo quiere que el agente pueda tomardecisiones por usted.

¿Puede cambiar su directiva avanzada?

Sí, puede cambiar o retirar su directivaavanzada en cualquier momento. Ladirectiva válida será la más reciente.

¿Dónde se pueden obtener formulariosy más información sobre directivasavanzadas?

Existen muchos lugares para obtenerformularios, incluidas las organizacionesmédicas, religiosas, de asistencia con elenvejecimiento y legales. Abajo semuestran tres lugares, pero son solamenteejemplos. Cualquiera de estos formulariosson válidos en Maryland, pero no todospueden estar de acuerdo con sus creenciasy valores. Su directiva avanzada no tieneque estar realizada en un formularioespecífico.

Llame a la Oficina del ProcuradorGeneral de Maryland

al 410-576-7000 o al 1-888-734-0023.www.oag.state.md.us/healthpol/

adirective.pdf

Llame a Caring Connections (NHPCO)

al 1-800-658-8898

www.caringinfo.org

Llame a Aging with Dignity

al 1-800-594-7437

www.agingwithdignity.org

Departamento de Salud e HigieneMental de Maryland


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Tu Salud. Nuestra Prioridad.


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