PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTOLa dieta y el ejercicio sern parte fundamental del tratamiento de la diabetes. Las recomendaciones dietticas debern adaptarse a cada individuo para conseguir los objetivos generales del tratamiento. En este sentido hay que considerar que la obesidad es muy frecuente en los diabticos tipo 2 y, por tanto, uno de los principales objetivos ser la reduccin ponderal. El contenido calrico de la dieta deber ajustarse en cada individuo en funcin de su ndice de masa corporal y de la actividad fsica que desempee habitualmente. En cuanto a la proporcin de nutrientes de la dieta, se recomienda que las protenas constituyan el 10-20% del total de las caloras ingeridas, y las grasas menos del 30%, con menos del 10% de grasas saturadas. En cuanto a los hidratos de carbono, debe darse ms importancia a la cantidad total ingerida que a la procedencia de los mismos, pero deberan evitarse los hidratos de carbono de absorcin rpida9.

La educacin diabetolgica que recibe el paciente por parte de personal sanitario cualificado es esencial para conseguir los objetivos teraputicos. As, por ejemplo, el autoanlisis de la glucemia capilar permite descubrir en qu momento del da existe peor control glucmico, o bien identificar hipoglucemias inadvertidas y, por consiguiente, es fundamental para realizar las modificaciones teraputicas oportunas. Adems, el paciente que sabe modificarse la pauta de tratamiento en funcin de los autocontroles de glucemia capilar y ha recibido consejos para afrontar diversas situaciones, tales como una hipoglucemia o una descompensacin hiperglucmico-cetsica, requerir menos ingresos hospitalarios y presentar una mejor calidad de vida.TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2. PRINCIPIOS GENERALES Y ABORDAJE TERAPUTICOLa dieta generalmente hipocalrica por la frecuencia de obesidad asociada y un programa de ejercicio regular sern los pilares fundamentales del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Cuando no se logra un control metablico aceptable, ya sea porque el paciente no se adapta al cambio de estilo de vida, o bien porque, a pesar de cumplir la dieta y realizar ejercicio de forma regular, no se alcanzan los objetivos teraputicos, debe iniciarse el tratamiento farmacolgico. En la figura 1 se representa un esquema del abordaje teraputico de la diabetes mellitus tipo 2.

Fig. 1.Esquema del abordaje teraputico propuesto para la diabetes mellitus tipo 2.aLos secretagogos de accin rpida son la repaglinida y la nateglinida;bde momento las tiazolidinadionas (TZD) an no pueden prescribirse en monoterapia;cse realizar en funcin de las caractersticas del paciente. As, por ejemplo, si predomina la hiperglucemia basal y el paciente estaba tratado con sulfonilureas (SU), puede aadirse metformina (MET); en cambio, si el paciente sigue tratamiento con MET y el mal control es a expensas de picos hiperglucmicos posprandiales, debera aadirse un secretagogo o un inhibidor de las alfa-glucosidasas;dse recomienda iniciar el tratamiento insulnico en monodosis nocturnaPapel del ejercicio fsico en las personas con diabetes mellitusRole of physical exercise in persons presenting with diabetesmellitusJos Hernndez RodrguezI; Manuel Emiliano Licea PuigIIIEspecialista de I Grado en Endocrinologa. Investigador Agregado. Profesor Auxiliar. Centro de Atencin al Diabtico. Instituto Nacional de Endocrinologa (INEN). Ciudad de La Habana, Cuba.IIEspecialista de II Grado en Endocrinologa. Investigador Titular. Investigador de Mrito. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante. Centro de Atencin al Diabtico. INEN. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMENINTRODUCCINOBJETIVOS: discutir los aspectos ms relevantes del papel del ejercicio fsico en las personas con diabetes mellitus.DESARROLLO: se recomiendan los ejercicios aerobios en la diabetes mellitus, aunque actualmente el uso de ejercicios de resistencia con pequeas cargas no est contraindicado en los diabticos no complicados. Su prctica sistemtica trae mltiples beneficios al paciente con diabetes mellitus, entre los que se destaca la mejora del control metablico, as como el retraso en la aparicin de enfermedades cardiovasculares y la mejora en el bienestar y la calidad de vida de aquellos que lo practican, entre otros. Adems, en los no diabticos puede ayudar a prevenir la enfermedad. El realizar ejercicio no est exento de riesgos, en particular en aquellos con complicaciones. La hipoglucemia es la complicacin observada con mayor frecuencia, situacin que puede ser prevenida ajustando el rgimen teraputico (dieta y frmacos). Est contraindicada la actividad fsica en diabticos descompensados, porque empeora el estado metablico. La prctica de deportes extremos de alta peligrosidad no es recomendada en los pacientes con diabetes mellitus.CONCLUSIONES: el ejercicio fsico es un pilar fundamental en el tratamiento de la diabetes mellitus, incluso en su prevencin.INTRODUCCINLos historiadores han sealado la relacin existente entre el ejercicio fsico y la diabetes mellitus (DM). En poca tan remota como el ao 600 a.C., el mdico hindSushrutaprescribi la actividad fsica en personas con esta enfermedad. Entre sus sucesores, que tambin estaban convencidos de los beneficios del ejercicio regular sobre la DM, se encontraban el romanoCelsoy el prominente doctor chinoChao Yuan-Fang, quien practic durante la dinasta Sui en el ao 600 d.C. Lo que estos mdicos observaron en los pacientes con DM fue, una mejor sensacin de bienestar,1que quizs fuera expresin de un mejor control de la glucemia. CuandoLawrenceen 1926, observ que la actividad fsica mejoraba el efecto hipoglucmico de la insulina administrada, el ejercicio regular se convirti en un elemento clave para la trada en el tratamiento de la diabetes: insulina, ejercicio y dieta descrito porJoslinen 1959.La actividad fsica est definida como el movimiento corporal producido por la contraccin de los msculos esquelticos, que requiere un gasto de energa en exceso. El ejercicio es considerado un subconjunto de actividad fsica: el movimiento planeado, estructurado, repetitivo y corporal realizado para mejorar o mantener a uno o ms componentes de una buena salud. El ejercicio aerobio consta de movimientos rtmicos, repetidos y continuos de grupos musculares grandes, al menos 10 min; ejemplo, caminar, montar en bicicleta, trotar, nadar, entre otros deportes. El ejercicio de resistencia consta de actividades que usan la fuerza muscular para mover un peso en contra de una carga resistente; ejemplo, el levantamiento de pesas y los ejercicios en los cuales se utilizan mquinas de peso.2El individuo joven con buen control metablico de su DM, con toda seguridad puede participar en la mayora de las actividades fsicas. Aquellos de mediana edad y los ancianos con DM, deben tambin mantener una actividad fsica sistemtica, siempre con asesoria mdica. El proceso de envejecimiento facilita la degeneracin de los msculos, los ligamentos, los huesos, y las articulaciones, y el desuso de estos rganos y la DM pueden exacerbar estas alteraciones.3El ejercicio fsico debe ser aerobio en las personas con DM, este incrementa la sensibilidad a la insulina y el consumo de glucosa muscular y heptica, influye favorablemente sobre el control metablico.4-6Se debe tener presente, que la indicacin del tipo de ejercicio, la intensidad y la duracin debe ser personalizado, con el propsito de evitar posibles riesgos.7Adems, a la ejercitacin activa se debe agregar un enfoque recreativo, lo que la hace ms atractiva y aumenta la adhesin a esta actividad.Considerando los muchos efectos preventivos y curativos de la actividad fsica, el cuidado primario de los profesionales de la salud debera basarse en la promocin de la prctica de ejercicio fsico entre personas afectadas por enfermedades crnicas,8,9no solo de DM.El ejercicio regular ha sido indicado para mejorar el control de la glucosa sangunea, reducir los factores de riesgo cardiovascular, contribuir a la prdida de peso, aumentar la sensibilidad a la insulina y proporcionar una sensacin de bienestar general. Adems, el ejercicio regular puede impedir la aparicin de la DM tipo 2 en personas con riesgo de padecerla.10,11Las intervenciones estructuradas de la prctica de ejercicio. al menos durante 8 semanas, evidencia una disminucin promedio de 0,66 % de los niveles de la hemoglobina glicosilada 1c (Hb A1c) en personas con DM tipo 2, aun sin cambios significativos del ndice de masa corporal (IMC).12Los niveles ms altos de intensidad del ejercicio fsico se asocian con mejoras mayores en la reduccin de los niveles de HbA1c y en la adaptabilidad a este.13Los resultados antes sealados se han tratado de explicar por varios mecanismos, entre los que se destacan el desplazamiento de los receptores de la insulina hacia la superficie celular y la disminucin de los lpidos en el msculo esqueltico.14Tanto el ejercicio de resistencia como el aerobio son capaces de mejorar la sensibilidad a la insulina,15as como otros aspectos de vital importancia para el individuo con diabetes y que se sealan ms adelante.EJERCICIO EN CONDICIONES FISIOLGICASDurantela actividad fsica, el organismo aumenta el consumo de oxgeno de manera considerable, lo que es mayor en los msculos en funciones. Bajo estas condiciones, el msculo esqueltico utiliza sus propias reservas de glucgeno, triglicridos, y tambin de los cidos grasos libres (AGL) y la glucosa liberada por el hgado. Los niveles de glucosa en sangre son mantenidos de modo adecuado durante la actividad fsica para conservar la funcin del sistema nervioso central. La hipoglucemia durante la actividad fsica rara vez ocurre en personas no diabticas. Los ajustes metablicos que conservan la normoglucemia durante la actividad fsica estn hormonalmente mediados. Una disminucin de la insulinemia y la presencia de glucagn plasmtico parecen ser menester para el incremento temprano en la produccin heptica de glucosa con la actividad fsica. Durante el ejercicio prolongado, los incrementos en los niveles de glucagn plasmticos y catecolaminas plasmticas parecen desempear un papel crucial.3Los efectos beneficiosos de la actividad fsica sobre la sensibilidad a la insulina parecen ser el resultado final de la suma de los efectos especficos sobre el contenido de los receptores GLUT 4, capacidad oxidativa y densidad capilar del msculo esqueltico.16Datos preliminares sugieren que el transporte de glucosa independiente de la insulina inducidos por el ejercicio, est promovido por el aumento de la produccin endotelial y muscular de xido ntrico [ON].17,18Por lo tanto, el ejercicio fsico puede mejorar los niveles de ON y tambin la disfuncin endotelial observada en las personas con DM.19ORIENTACIONES GENERALES PARA LA PRCTICA DE EJERCICIOS EN EL DIABTICOAntes de aumentar los patrones usuales de actividad fsica o desarrollar un programa de ejercicios, el individuo con DM debe someterse a una evaluacin mdica detallada y a los estudios diagnsticos apropiados. Este examen clnico debe dirigirse a identificar la presencia de complicaciones macrovasculares y microvasculares, porque en dependencia de la severidad de estas, pueden empeorarse.3Es importante que todo diabtico incluido en un programa de ejercicio preste atencin en mantener una hidratacin adecuada. Los estados de deshidratacin pueden afectar de manera negativa los niveles de la glucemia y funcin del corazn. Se recomienda antes de iniciar la actividad fsica la ingestin de lquidos (17 onzas de fluido consumidas 2 h antes de iniciar la actividad fsica). Durante la actividad fsica, los lquidos deben ser administrados temprano y de modo frecuente, en una cantidad suficiente para compensar las prdidas a travs del sudor, lo que se refleja en la reduccin del peso corporal. Estas medidas resultan de mayor relevancia si los ejercicios se realizan en ambientes extremadamente calientes.3Las personas deben ser adiestradas para monitorear estrechamente el cuidado de los pies, para evitar el desarrollo de ampollas o cualquier otro dao potencial. Los pies deben ser revisados de manera sistemtica antes y despus de la actividad fsica,20cuestin esta de vital importancia.Una recomendacin estndar para las personas con DM, al igual que para los no diabticos, es que el programa de ejercicios incluya un perodo adecuado de calentamiento y enfriamiento. El calentamiento consiste en la realizacin de 5 a 10 minutos de actividad aerobia (caminar, pedalear, entre otros), con una intensidad baja. La sesin de calentamiento est dirigida a preparar de manera adecuada los msculos, el corazn y los pulmones, para el aumento progresivo de la intensidad del ejercicio. A continuacin, los msculos deben estirarse suavemente durante otros 5 a 10 min. El estiramiento muscular se concentrar en el grupo de msculos que van a ser utilizados en la sesin activa de ejercicios. Sin embargo, vale aclarar que lo ptimo es calentar todos los grupos musculares. El calentamiento activo puede llevarse a cabo antes o despus del estiramiento. Luego de la sesin activa, el enfriamiento debe estructurarse de manera similar al calentamiento. El enfriamiento debe durar al menos de 5 a 10 min, e ir reduciendo la frecuencia cardiaca de modo gradual hasta los niveles del inicio del ejercicio.20Segn las Guas de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes [ALAD],21un programa de ejercicio para las personas con DM tipo 2 debe aspirar a obtener las metas siguientes: A corto plazo: cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente. A mediano plazo: la frecuencia mnima deber ser tres veces por semana en das alternos, con una duracin mnima de 30 min cada vez. A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conserva las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aerobio (caminar, trotar, nadar, ciclismo, entre otros).En general, es recomendable una actividad fsica regular de intensidad moderada, preferiblemente ejercicios aerobios, con una duracin de 30 min diarios y una frecuencia de 3 o 4 d a la semana.22Otros investigadores recomiendan que estas personas acumulen a diario 30 min de actividad fsica de intensidad moderada.El Colegio Americano de Medicina Deportiva actualmente recomienda incluir ejercicios de resistencia y han desarrollado programas de adaptabilidad para adultos con DM tipo 2.23Dustany otros,24as comoCastaneday otros25confirmaron la utilidad de los ejercicios de resistencia en las personas con DM tipo 2.Los ejercicios de resistencia con el uso de pequeos pesos pueden indicarse en personas jvenes con DM, pero no es recomendable en sujetos mayores o con DM de larga evolucin. Los programas moderados de entrenamiento que utilizan pesos ligeros y las altas repeticiones, pueden ser tiles para mantener y realzar la fuerza del tren superior del cuerpo,3fundamentalmente. No obstante, en personas con DM, se debe apreciar si presenta alguna complicacin crnica en un estadio avanzado que pueda contraindicar el ejercicio de resistencia.Es importante tener presente algunos lineamientos generales, tiles en la regulacin de la respuesta de la glucemia a la actividad fsica, entre los que se pueden sealar:31. Control metablico antes del ejercicio. Evitar realizar ejercicios, si la glucemia en ayunas es > 250 mg/dL (13,8 mmol/L), si se confirma una cetosis presente; o si la glucemia es > 300 mg/dl (16,6 mmol/L), independientemente que haya o no una cetosis o cetoacidosis. Ingerir carbohidratos antes del ejercicio si la glucemia es < 100 mg/dL (5,5 mmol/L).2. Monitorear la glucosa sangunea antes y despus del ejercicio (o durante si se considera necesario). Identificar el momento que es necesario modificar la ingesta de alimentos o la dosis de insulina. Aprender cul es la respuesta glucmica ante diferentes condiciones del ejercicio.3. Ingesta de alimentos. Consumir carbohidratos de absorcin rpida cuando sea necesario para evitar cuadros de hipoglucemia. Disponibilidad de alimentos (carbohidratos) durante y al finalizar el ejercicio.Resumiendo, las personas con DM deberan hacer al menos 150 min o ms a la semana, de actividad fsica aerobia de intensidad moderada (50-70 % de ritmo cardaco mximo) y realizar entrenamiento de resistencia 3 veces por semana, a menos que est contraindicado por la presencia de alguna complicacin.11,26EJERCICIO EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 1Las adaptaciones hormonales estn esencialmente perdidas en personas con deficiencia de insulina (DM tipo 1). Como consecuencia, cuando estas personas tienen muy poco de insulina en su circulacin debido a una terapia insulnica inadecuada y(o) una liberacin excesiva de hormonas contrainsulnicas durante la actividad fsica, pueden aumentar los niveles de la glucemia y de los cuerpos cetnicos; lo que puede conducir a cetosis o cetoacidosis diabtica. Inversamente, la presencia de niveles altos de insulina, debido a la administracin exgena de insulina, puede atenuar o impedir la movilizacin aumentada de glucosa y de otros sustratos inducidos por la actividad fsica y, por lo tanto, se pueden producir cuadros de hipoglucemia.3Los niveles de actividad fsica, el desempeo deportivo, competitivo y profesional, pueden ser realizados por personas con DM tipo 1 sin complicaciones y que tengan, adems, un buen control de los niveles de glucemia. La habilidad para ajustar el rgimen teraputico (insulina y nutricin) permite una participacin segura y un alto desempeo de la actividad fsica, lo que evidentemente est relacionado con el nivel de educacin sobre diabetes que posea el paciente.En la actualidad, es cada vez ms frecuente la indicacin de regmenes intensivos de insulinoterapia (dosis mltiples de insulina), lo que ha permitido un mejor control metablico y flexibiliza los ajustes de las dosis de insulina para las diferentes actividades fsicas. Este proceder, unido a la administracin suplementaria de carbohidratos de absorcin rpida cuando se considere necesario en relacin con el tipo e intensidad del ejercicio, crea las bases para una actividad fsica adecuada a las necesidades y posibilidades de cada paciente.Para personas con diabetes tipo 1, el nfasis debe estar dirigido a ajustar un rgimen teraputico que permita la participacin segura de toda forma de actividad fsica, teniendo en consideracin los deseos del individuo y las metas a alcanzar.Cuando las personas con DM tipo 1 dejan de administrarse insulina por 12 a 48 h y presentan cetosis, el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia y la cetosis.27EJERCICIO EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2Existen preocupaciones similares a las de la DM tipo 1 en personas con DM tipo 2 tratadas con insulina o sulfonilureas con respecto a la hipoglucemia. Sin embargo, en general, la hipoglucemia durante la actividad fsica tiende a ser un problema menor en esta poblacin. Ciertamente, en personas con DM tipo 2, la actividad fsica puede mejorar la sensibilidad a la insulina y contribuir a disminuir los elevados niveles de glucosa en sangre a un rango normal, as como reducir el consumo de frmacos normoglucemiantes o hipoglucemiantes.3Existen suficientes pruebas en la literatura que justifican la indicacin del ejercicio fsico, como una herramienta teraputica efectiva en la prevencin y el tratamiento de la DM tipo 2. Diferentes estudios de intervencin han demostrado que en los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa, los programas de dieta y ejercicio disminuyen en 60 % el riesgo de desarrollar DM tipo 2.28-30En sujetos con DM tipo 2 la dieta y el ejercicio fsico producen prdida de peso, lo que favorece la reduccin del uso y la dosificacin de los hipoglucemiantes o los normoglucemiante orales y(o) de la insulina significativamente mayor que si se utiliza solo dieta.31Se ha confirmado que la intervencin a travs de ejercicio fsico es efectiva en reducir el ndice de masa corporal (IMC), los niveles de HbA1c, el riesgo coronario y el costo del tratamiento en sujetos con DM tipo 2. Adems, se ha observado una correlacin estadsticamente significativa entre la cantidad de la actividad fsica voluntaria y los efectos beneficiosos que reporta.32Datos de la literatura demuestran que modestos incrementos de la actividad fsica disminuyen la mortalidad en sujetos con DM tipo 2.33Bouly otros12realizaron un metaanlisis y una revisin sistemtica de los efectos de intervenciones estructuradas de ensayos clnicos de ejercicio fsico con una duracin de 8 semanas, y sus efectos sobre los niveles de HbA1c y la masa corporal en personas con DM tipo 2. Se incluyeron 12 estudios de entrenamiento aerobio y 2 que entrenaban resistencia. Posterior a la intervencin, los niveles de HbA1c resultaron significativamente inferiores en los grupos de ejercicio, cuando se compararon con los controles. El anlisis de regresin confirm que el efecto beneficioso del ejercicio sobre los niveles de HbA1c, fue independiente de cualquier efecto sobre el peso corporal. Por consiguiente, los programas estructurados de ejercicio tuvieron un efecto beneficioso significativo, desde los puntos de vista estadstico y clnico en el control de la glucemia y no fue mediado por la prdida de peso.Bouly otros,13posteriormente, realizaron un metaanlisis de las interrelaciones entre el volumen del ejercicio de intensidad moderada y el de intensidad superior, el cambio en la adaptabilidad de tipo cardiorrespiratorio, y las alteraciones de la HbA1c. Este metaanlisis confirm, que el ejercicio aerobio de intensidad superior en personas con DM tipo 2 mejora los niveles de HbA1c. Esos resultados proveeran un soporte alentador para las personas con DM tipo 2 que ya practican ejercicios de intensidad moderada, para obtener prestaciones adicionales en relacin con el control de la adaptabilidad aerobia y de la glucemia.BENEFICIOS DEL EJERCICIO FSICO EN EL DIABTICOLos beneficios del ejercicio fsico aerobio y de resistencia, han sido descritos por varios investigadores. A continuacin se expone un resumen de estos:34,35 Mejora de la sensibilidad a la insulina, lo que disminuye la insulinemia basal y posprandial. Aumento de la utilizacin de glucosa por el msculo, esto contribuye a evitar la hiperglucemia. Reduccin de las necesidades diarias de insulina o de las dosis de hipoglicemiantes o normoglicemiantes orales. Mejora en los estados de hipercoagulabilidad y las alteraciones de la fibrinolisis. Mejora de la respuesta anormal de las catecolaminas al estrs. Aumento del gasto energtico y de la prdida de grasa, que contribuye a controlar el peso corporal y evita la obesidad. Mejora en general de la presin arterial y funcin cardiaca. Contribucin a mejorar los niveles de las lipoprotenas de alta densidad (HDL- colesterol) y a disminuir los niveles de colesterol total y de los triglicridos. Reduccin de la incidencia de algunos tipos de cncer. Disminucin de la osteoporosis. Preservacin del contenido corporal de la masa magra, aumento de la masa muscular y de la capacidad para el trabajo. Aumento de la elasticidad corporal. Contribucin a mejorar la imagen corporal. Mejora de la sensacin de bienestar y la calidad de vida. Evita la ansiedad, la depresin y el estrs. Reduccin a largo plazo del riesgo de complicaciones de la DM.RIESGOS DEL EJERCICIO FSICO EN EL DIABTICOCiertos tipos de ejercicio estn contraindicados en algunas enfermedades, como la hipertensin arterial no controlada, la neuropata autonmica y perifrica severa y la retinopata diabtica (preproliferativa o proliferativa), y en el edema macular o ante la presencia de hemorragia vtrea. La edad, la actividad fsica previa y el nivel de comprensin del paciente deben ser considerados cuando se va a indicar un programa de ejercicio fsico.10En personas que usan insulina y(o) secretagogos de insulina, la actividad fsica puede causar hipoglucemia, si la dosis de medicacin o el consumo de carbohidratos no es el adecuado. En estos casos se debe prescribir la ingestin de carbohidratos de absorcin rpida, si los niveles de glucemia preejercicio son < 100 mg/dL (5,5 mmol/L).3,36La hipoglucemia es rara en las personas diabticas que no son tratadas con secretagogos de insulina o insulina. Por lo que, ninguna de las medidas preventivas sealadas para la hipoglucemia usualmente se aconsejan en estos casos.11En las personas con DM tipo 2 afectados de retinopata diabtica proliferativa, el ejercicio fsico, en particular aquellos que se acompaan de aumento de la presin intraabdominal, de movimientos bruscos de la cabeza o ejercicios isomtricos (levantar peso), pueden provocar hemorragia en la retina o en el vtreo, lo cual pone en peligro la visin. Todo lo anterior obliga a realizar un estudio oftalmolgico antes de incluir a un paciente diabtico en un programa de ejercicios fsicos.37Tambin, el ejercicio fsico se asocia a un incremento de la excrecin urinaria de albmina (EUA) en general, y en particular en personas con nefropata diabtica. Probablemente, estas alteraciones se deban a cambios de la hemodinmica renal. Basado en estas consideraciones, se deben realizar estudios de la funcin renal antes de incluir la actividad fsica en un diseo teraputico en toda persona con DM.En aquellos diabticos con diagnstico de nefropata diabtica incipiente, no se ha definido con precisin cuales son las limitaciones para la prctica de ejercicio fsico. Por el contrario, los afectados de nefropata diabtica clnica a menudo tienen una aptitud reducida para la actividad fsica, lo cual conduce a autolimitacin de esta actividad. Aunque no hay razn precisa para limitar una actividad fsica ligera (ejemplo, caminatas), por el contrario, se debe limitar la prctica de ejercicio de intensidad alta o extenuante. Es muy importante, en estos casos, el monitoreo de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca.3Sin embargo, no hay pruebas contundentes que permitan afirmar que el ejercicio aumente la tasa de progresin de la enfermedad renal diabtica, y quiz no exista necesidad de restricciones especficas en personas con enfermedad renal diabtica,38por lo menos en sus primeras etapas.La neuropata perifrica diabtica ha sido sealada como el precursor patolgico ms importante en el desarrollo de lceras plantares. Las atrofias musculares, las deformidades podlicas, la anormal distribucin de la presin plantar, y los dficit en el modo de andar, son causados por este tipo de neuropata, por lo que hay que ser muy cuidadoso al desarrollar un protocolo de ejercicios fsicos en diabticos afectados de neuropata perifrica.39La combinacin de debilidad muscular y la prdida de la percepcin sensorial de informacin e integracin, conducen al desequilibrio del modo de andar y al aumento de las presiones plantares. Las personas con DM son vulnerables a la ulceracin plantar, favorecida por la presencia de deformidades seas y puede afectarse la articulacin del tobillo y su movilidad. La combinacin de la prdida de la sensibilidad, con la limitacin de la movilidad del tobillo, y con la debilidad muscular se asocian a un aumento de la incidencia de cadas, ulceracin, y amputacin en la personas con neuropata perifrica diabtica.40-46Cada protocolo de ejercicio para este tipo de persona, debe limitar todas las acciones durante el ejercicio que se acompaen de: presiones plantares altas, de incremento del dolor neuroptico, y el estrs o fuerzas secundarias para la musculatura debilitada. Atendiendo a cada paciente en particular, debe permitirse un mnimo de opciones para el ejercicio de fuerza que incluye el uso de dinammetro isokintico, ejercicios de resistencia, ejercicios en el agua y uso de bicicleta recostada. Un aspecto importante a considerar debe dirigirse a la modificacin de la conducta, para persuadir a participar y adherirse a desarrollar programas de ejercicios a pesar de sus posibles limitaciones.40En las personas que no tengan conservada la sensacin protectora (sensitiva) de los pies, est contraindicado realizar caminatas prolongadas, trotar y los ejercicios de escaleras. Es recomendable en estos casos: nadar, montar bicicleta, remar, ejercicio sentado y ejercicios de brazos, entre otros. No obstante, el ejercicio fsico mejorar el estilo de vida y el bienestar de las personas con neuropata perifrica diabtica sin afectacin sensitiva o motora, o ambas, de importancia.La presencia de neuropata autonmica, en particular la cardiovascular o la hipotensin ortosttica, puede limitar la aptitud fsica y la actividad de un individuo y aumentar el riesgo de acontecimientos adversos (cardiovasculares) durante la actividad fsica. La muerte sbita, la isquemia o el infarto agudo de miocardio silente, se han asociado a la neuropata autonmica cardiovascular en personas con DM. La hipotensin y la hipertensin despus de la actividad fsica son ms frecuentes en personas diabticas con neuropata autonmica, particularmente al iniciar un programa de ejercicios fsicos. Algunas de estas personas pueden presentar alteraciones de la termorregulacin, por lo que es aconsejable evitar desarrollar la actividad fsica en ambientes muy calientes o muy fros, y estar vigilantes de que se desarrolle en un local con una humidificacin adecuada.3La enfermedad arterial perifrica se caracteriza por la presencia de signos y sntomas de claudicacin intermitente oclusiva. El tratamiento bsico para estas personas est dirigido a erradicar el hbito de fumar e implementar un programa de ejercicios fsicos, por supuesto supervisado por el personal mdico. Recordar, que la presencia de pulsos pedios y tibial posterior no descarta la existencia de macroangiopata, por lo que es necesario la realizacin de estudios hemodinmicos para confirmar o no el diagnstico.3En las personas con DM no se recomienda la prctica de ejercicios de alto riesgo donde el paciente no puede recibir auxilio de inmediato (alpinismo, aladeltismo y buceo, entre otros). Tampoco se debe indicar la realizacin de ejercicios fsicos en aquellos con un mal control de su DM, porque el ejercicio empeora el estado metablico, como se ha sealado antes.26Ciertamente, a los pacientes de alto riesgo se les debe permitir comenzar con perodos cortos de ejercicio de baja intensidad y a continuacin ir incrementando la intensidad y la duracin de modo lento y de manera progresiva. Los proveedores de salud deben contraindicar los ejercicios que predispongan a ocasionar lesiones, como ha sido comentado en prrafos anteriores.11APARATO CARDIOVASCULAR Y EJERCICIO EN EL DIABTICOEstudios de cohorte han mostrado que los altos niveles de aptitud aerobia o de actividad fsica, se relacionan con una disminucin de la mortalidad cardiovascular, mucho mayor de lo que podra explicarsesolo por la disminucin de los niveles de glucemia.47En personas con DM tipo 2, el sndrome de resistencia a la insulina contina siendo un factor de riesgo importante para la enfermedad coronaria prematura, particularmente cuando concomitan con hipertensin arterial, hiperinsulinemia, obesidad central y otras anormalidades metablicas (hipertrigliceridemia, HDL-colesterol bajo, aumento de las lipoprotenas de baja densidad [LDL] y de los AGL [sndrome metablico]).La adaptabilidad aerobia disminuida en el diabtico, se asocia a muchos de los factores de riesgo cardiovascular. La mejora de estos factores de riesgo se ha asociado con la disminucin en los niveles de insulina en el plasma, y es probable que los efectos beneficiosos de la actividad fsica en el riesgo cardiovascular estn relacionados con la mejora de la sensibilidad a la insulina.La hipertensin arterial est asociada a la resistencia a la accin de la insulina en los tejidos perifricos. Los efectos de la actividad fsica en la reduccin de la presin arterial han sido demostrados. Las deficiencias de la actividad fibrinoltica en el suero podran contribuir a la patognesis de la enfermedad coronaria y sus complicaciones. Estas alteraciones representan un riesgo potencial para las personas con DM, en las cuales los niveles de fibringeno plasmtico son elevados y existe una mayor viscosidad sangunea, lo que favorece el desarrollo de eventos aterotrombticos.1Las personas con DM tipo 2 tienen deteriorada la actividad fibrinoltica asociada a los niveles elevados del inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1 (PAI-1). Se ha demostrado que existe una relacin entre fibrinolisis y adaptabilidad aerobia. No hay un consenso claro, si la actividad fsica mejore la actividad fibrinoltica en estas personas.La actividad fsica regular suele ser efectiva en reducir niveles de triglicridos y las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Sin embargo, sus efectos en cuanto a los niveles de LDL no han estado documentados de manera consistente. Con una excepcin principal, la mayora de los estudios no han podido demostrar una mejora significativa en niveles de HDL-colesterol en personas con DM tipo 2, quiz por las intensidades relativamente modestas de ejercicio utilizados.3De inters particular resulta la actividad fsica encaminada a la prdida de grasa intraabdominal, incluso sin prdida de peso, si se tiene en consideracin su estrecha asociacin con anormalidades metablicas y aumento del riesgo cardiovascular.48Se seala que, los mecanismos por los cuales el ejercicio puede reducir la mortalidad en las personas con DM incluyen: disminucin de la inflamacin sistmica, mejoramiento del llenado diastlico temprano con disminucin de la disfuncin diastlica, incremento de la funcin vasodilatadora endotelial y reduccin de la grasa visceral.47La utilidad de una prueba de esfuerzo antes de comenzar un programa de ejercicios es un tema controvertido. No hay evidencia de que sea necesario realizarla de manera rutinaria, en aquellas personas incluidas en actividades fsicas de moderada intensidad, ejemplo caminatas; pero s debe ser considerada en personas previamente sedentarias con un moderado o alto riesgo de enfermedad cardiovascular, que desean realizar ejercicios aerobios vigorosos que excedan las demandas de la vida diaria (cuadro 1).47Los estudios realizados en diabticos adultos, utilizando cateterismo cardiaco, intervalos de tiempo sistlico, y angiografa con radioncleotidos, han revelado una alta incidencia de disfuncin cardiaca con el ejercicio, que aparentemente, es independiente de la enfermedad aterosclertica. Los resultados histolgicos de proliferacin del endotelio, fibrosis miocrdica y engrosamiento basal capilar, apoyan tambin la existencia de una marcada miocardiopata diabtica. Estos resultados sugieren que "la disfuncin del miocardio (durante la infancia y la adolescencia) podra ser el puerto de partida de la miocardiopata severa de la DM de larga evolucin".1Resulta evidente que, el riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser reducido en 35 a 55 % a travs de la adopcin y el mantenimiento de un estilo de vida activo.49Existe una serie de factores de riesgo coronario que pueden mejorar significativamente con la prctica sistemtica de ejercicio fsico. Por lo tanto, la actividad fsica debe estar incluida en todo programa de prevencin de afecciones cardiovasculares, as como de otras enfermedades crnicas (cuadro 2).PREVENCIN DE LAS HIPOGLUCEMIAS DURANTE EL EJERCICIOLa hipoglucemia es el factor limitante principal en el control de la glucemia del diabtico tipo 1 y tipo 2 tratado con insulina.50Esta puede ocurrir durante la actividad fsica, inmediatamente despus, o muchas horas despus de su realizacin, y puede ser evitada. Eso requiere que el paciente tenga un conocimiento adecuado de las respuestas metablicas y hormonales que produce la actividad fsica en su organismo.Aquellos que reciben insulina o drogas que estimulan la secrecin endgena de insulina deben determinar su glucosa sangunea capilar antes, despus y varias horas despus de finalizada una sesin de ejercicios, al menos hasta que conozcan su habitual respuesta glucmica a la actividad. Para aquellos que presentan una tendencia a la hipoglucemia durante o despus del ejercicio se pueden aplicar varias estrategias, entre las que se pueden sealar: reduccin de las dosis de insulina o drogas que estimulan la secrecin de insulina, consumir porciones extras de carbohidratos (absorcin rpida) antes o durante los ejercicios prolongados, o combinar ambas estrategias.47La persona diabtica que realiza ejercicios en un estado de buen control metablico (niveles adecuados de insulina y concentracin normal de glucosa sangunea), normalmente, muestra una disminucin gradual de la glucosa plasmtica con el ejercicio prolongado, la que puede producir de modo eventual una hipoglucemia sintomtica. En esta situacin, el consumo de glucosa por el msculo aumenta en forma adecuada, pero los niveles de azcar en sangre disminuyen, porque la ausencia de una disminucin de la insulina plasmtica inducida por ejercicio inhibe la produccin de glucosa heptica, as como la movilizacin de los AGL desde las reservas de lpidos. Es decir, la maquinaria del ejercicio funciona normal, pero la lnea de aporte de energa est cortada.1Varios factores determinan el grado de la disminucin de la glucosa sangunea y el riesgo de hipoglucemia. La cada de la glucosa en sangre se precipita ms, si el ejercicio se realiza en el momento de la accin pico de la insulina inyectada. Existen datos que indican que la tasa de absorcin de insulina es magnificada, y que la tasa de disminucin de glucosa sangunea es mayor, si la inyeccin se realiza en el miembro en ejercicio. Por ejemplo, se podra recomendar que los corredores se inyecten la insulina en el abdomen antes del ejercicio, y no en el muslo. Cuanto ms tardo sea el ejercicio luego de la inyeccin, es menos probable que este efecto ocurra. Adems, en algunos pacientes se pueden producir bajos niveles de glucosa sangunea hasta 15 a 31 h luego de terminado el ejercicio, expresin del efecto del continuo consumo de glucosa por las clulas musculares que han hecho ejercicio, en la medida en que reponen sus reservas intracelulares de glucosa.1,51,52Medidas a tomar en la prevencin de hipoglucemias en los diabticos insulinotratados incluidos en un programa de ejercicio.19Inyectar insulina regular o anloga de accin ultrarrpida en la regin subcutnea abdominal. Disminuir la dosis de insulina regular o de anlogos de accin ultrarrpida en 10 a 40 % antes del ejercicio, en dependencia de la duracin y la intensidad de la sesin. Efectuar el plan de ejercicio, 3 a 4 h despus de la inyeccin de insulina regular o 2 h despus de la inyeccin de anlogos de insulina de accin ultrarrpida. Comprobar la glucosa en sangre antes de iniciar la sesin de ejercicios. Ingerir de 20 a 60 g de carbohidratos sencillos antes de comenzar, si su glucosa en sangre es < 120 % mg (6,6 mmol/L). Atrasar la sesin de ejercicio antes de comenzar, si su glucosa sangunea es < 80 % mg (4,.4 mmol/L). Suplementar con 20 a 60 g de carbohidratos simples, cada 30 min, durante el ejercicio de intensidad moderada o de alta de intensidad. Comprobar la glucemia despus de 30 min del ejercicio. Disminuir la insulina que se administra habitualmente despus del ejercicio, si usa insulina regular o anloga de accin ultrarrpida de antes de la siguiente comida, en 10 a 30 %.Siguiendo las recomendaciones de la ADA para un ejercicio de moderada intensidad, la ingestin adicional de 2 a 3 mg/kg/min de carbohidratos es suficiente. Ejemplo, una persona de 70 kg, precisara de 10 a 15 g de carbohidratos por hora de ejercicio moderado. Para ejercicios de actividad intensa puede ser necesaria mayor cantidad de carbohidratos.10Situaciones especialesEjercicio en el anciano diabticoExiste un cmulo de evidencias, las cuales sugieren que la prdida progresiva en la condicin fsica de la masa muscular y de la fuerza que acompaan el proceso de envejecimiento, es prevenible si se realizan ejercicios fsicos regularmente. La reduccin de la sensibilidad a la insulina que se observa durante el envejecimiento, tambin se debe en gran parte a la falta de actividad fsica. La poblacin en riesgo de DM tipo 2 es ms susceptible a tener bajos niveles de actividad fsica. Algunos estudios han confirmado en adultos mayores una buena respuesta al entrenamiento fsico, expresado por una mejora del control metablico. En esta poblacin, la adherencia a los programas de ejercicios fsicos fue similar a la observada en la poblacin general. Estas actividades pudieran influir de modo positivo en la prevencin de las enfermedades crnicas; ejemplo, DM, hipertensin arterial, y el sndrome metablico, entre otras.25Ejercicios para las mujeres embarazadas diabticasEn los embarazos no complicados por la presencia de DM, los riesgos y los beneficios del ejercicio an son desconocidos. Una revisinCochrane53concluy que el ejercicio aerobio regular parece mejorar (o mantener) la aptitud fsica, pero los datos disponibles son insuficientes para excluir beneficios o riesgos importantes para la madre y el beb. Estas conclusiones pueden no aplicarse a las mujeres embarazadas con DM, y el efecto del ejercicio puede variar segn el tipo de esta.Las mujeres embarazadas diabticas tipo 1, bien controladas pueden obtener beneficios con la actividad fsica regular, siempre que conozcan cmo ajustar su dosis de insulina y la ingesta de carbohidratos.54Aquellas con control deficiente de su glucemia, deben evitar hacer ejercicio por el mayor riesgo de presentar hiperglucemia, cetoacidosis y empeoramiento de las complicaciones vasculares.55El ejercicio, la dieta y la prdida de peso (as como la insulina cuando es necesaria) forman parte del tratamiento de la mujer embarazada con DM tipo 2. Los efectos de la dieta y la insulina se evaluaron recientemente en otra revisinCochrane.56El efecto bioqumico del ejercicio (sumado a la dieta y la insulina) en mujeres no embarazadas con DM tipo 2, es la normalizacin de los niveles de glucemia.28Estas observaciones sugieren que durante el embarazo, el ejercicio tambin puede reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la hiperglucemia y los niveles altos de insulina, entre ellas la macrosoma (feto grande segn su edad), parto traumtico, sndrome de dificultad respiratoria, hipoglucemia neonatal e hipocalcemia.El ejercicio fsico regular puede normalizar la glucemia materna en las mujeres embarazadas con DM gestacional; si se considera que el tratamiento inicial de estas mujeres es la dieta, el agregado de actividad fsica puede, como en la DM tipo 2, evitar la administracin de insulina. Este beneficio puede ser de relevancia para las mujeres embarazadas renuentes a comenzar con las inyecciones de insulina subcutneas, sobre todo cuando se considera que la DM gestacional se resuelve, en general, de modo espontneo luego del parto.55No obstante, en una revisinCochraneque abarc cuatro ensayos clnicos, con un total de 114 mujeres embarazadas con DM gestacional; incluidas durante el tercer trimestre de gestacin y la intervencin se realiz aproximadamente durante 6 semanas. Los programas consistan, en general, en realizar ejercicios tres veces por semana, durante 20 a 45 min. No se encontr diferencia significativa entre los regmenes de ejercicio y los dems, en cualquiera de los resultados evaluados.55REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Rowland TW.Actividad fsica y diabetes mellitus. PubliCE Standard. 20/11/2006. Pid: 733.2. 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Disponible en:http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD003395Recibido: 2 de diciembre de 2009.Inicio/Ejercicio/Enfermos/Diabetes y ejercicioDiabetes y ejercicio Principio del formulario 1 2 3 4 5Final del formulario106VotosEl ejercicio fsico es una de las formas de tratamiento de la diabetes mellitus. El programa debe estar orientado a controlar la glucemia, el mantenimiento del peso ideal, mejorar la calidad de vida y evitar la aparicin de posibles complicaciones. La prctica debe estar orientada al tipo diabetes:1. Pacientes con diabetes mellitus tipo I (insulinodependiente)El ejercicio puede aumentar la sensibilidad a la insulina en estos casos, aunque esto no implique un ptimo control de la diabetes de forma automtica. Para conseguirlo a largo plazo, los pacientes deben desarrollar una actividad fsica diaria y teniendo en cuenta los siguientes factores: el momento del da en que se realiza, su duracin e intensidad, los niveles de glucemia antes del ejercicio y el tipo y la dosis de insulina utilizada. Existen una serie de normas bsicas a tener en cuenta antes de iniciar una sesin de ejercicio: Inyectar la insulina en grupos musculares que no se movilicen durante la prctica de ejercicio. Planificar el ejercicio para realizarlo de forma regular y a la misma hora cada da, preferiblemente durante las primeras horas de la maana. Adaptarlo al horario de las comidas y de la accin de la insulina. Administrar una cantidad extra de hidratos de carbono antes o durante el ejercicio o reducir la dosis de insulina. Evitar los ejercicios en condiciones de calor o fro extremos y durante los periodos de descontrol metablico.2. Pacientes con diabetes mellitus tipoII(no insulinodependiente)El programa regular de ejercicio es fundamental para el control glucmico. Adems se ha comprobado que el deporte es efectivo para prevenir este tipo de diabetes, especialmente en aquellas personas con un alto riesgo de padecerla: individuos con sobrepeso, tensin arterial elevada y con antecedentes familiares de diabetes. Tambin es importante seguir una dieta adecuada.El ejercicio idealUna sesin debera constar de unos 10 a 20 minutos de estiramiento y de fuerza muscular, 5 minutos de calentamiento aerbico (carrera suave), 15 a 60 minutos de ejercicio aerbico a una intensidad apropiada y de 5 a 10 minutos de ejercicio de baja intensidad al acabar la prctica deportiva. Los deportes ms recomendables son caminar, correr y montar en bicicleta, pero siempre hay que tener en cuenta el historial mdico del paciente. Los diabticos deben llevar un registro de entrenamiento y consultar siempre con su mdico antes de realizar un ejercicio de forma continuada.Beneficios de la prctica deportiva Aumenta la utilizacin de glucosa por el msculo. Mejora la sensibilidad a la insulina. Reduce las necesidades diarias de insulina o disminuye las dosis de antidiabticos orales. Controla el peso y evita la obesidad. Mantiene la tensin arterial y los niveles de colesterol. Evita la ansiedad, la depresin y el estrs. Reduce la incidencia de enfermedades cardiovasculares.Qu precauciones tomar Verificar la glucemia antes de la prctica deportiva: Si es menor de 100 mg/dl, tomar un suplemento (fruta, galletas, bebidas energticas) antes de hacer ejercicio Si ests entre 100 y 150 mg/dl 150 mg/dl, puedes hacer ejercicio sin riesgo. Si es mayor de 250 mg/dl, deja el ejercicio para otro momento. Disminuir la dosis de insulina antes de la actividad. No te inyectes la insulina en una regin muscular que vayas a exponer a gran esfuerzo. Evitar el ejercicio fsico en el momento del pico mximo de accin de la insulina. Controlar la glucemia durante y despus del ejercicio. Tomar un suplemento de hidratos de carbono durante ejercicios prolongados. Consumir lquidos -sobre todo agua- desde dos horas antes de empezar a ejercitarse y durante la prctica deportiva. Controla tu grado de deshidratacin y la temperatura ambiente. Siempre que un diabtico siga un programa regular de ejercicio (que favorece la tolerancia a la glucosa), se deben readaptar los tratamientos con frmacos y prever ciertas medidas dietticas para evitar que durante su prctica surja algn episodio de hipoglucemia Evitar realizar ejercicio si la glucemia capilar es >250 mg/dl y existen indicios de cetosis en la sangre y la orina, o si la glucemia es superior a 300 mg/dl aunque no haya signos de cetosis. Es preferible esperar a que la situacin de descompensacin haya desaparecido para empezar a hacer deporte. Si aparece algn sntoma de hipoglucemia antes, durante y despus del deporte, debe tomarse una cantidad adicional de hidratos de carbono de absorcin rpida (como son los zumos, por ejemplo). Es aconsejable conocer el comportamiento de la glucemia en relacin con los diferentes tipos de ejercicio fsico. Algunos pacientes diabticos pueden padecer complicaciones como arritmia durante la prctica de ejercicio.

REA PARA USUARIOS REGISTRADOSRecomendaciones de ejercicio para los pacientes diabticos

PrecaucionesControl de la glucemia antes, durante y despus del ejercicio.Antes de iniciar una sesin de ejercicio hacer un calentamiento de 10-15 minutos y terminar con otros 10-15 minutos de ejercicios de flexibilidad y relajacin muscularEvitar inyectar insulina en las zonas que van a ser requeridas para realizar ejercicio.Tener cerca una fuente de administracin de hidratos de carbono, en algunos casos con bebidas azucaradas para que su absorcin sea ms rpida.Consumo de lquidos antes, durante y despus del ejercicio.Cuidado adecuado de los pies con uso de calzado apropiado y calcetines de algodn, revisndose diariamente y al finalizar el ejercicio.Realizar el ejercicio acompaado y evitar sitios solitarios y alejados.Se debe evitar realizar ejercicio en condiciones de fro o calor extremos y durante periodos de descontrol metablico.El paciente diabtico descompensado debe evitar el ejercicio fsico porque deteriora ms an su situacin metablica.Portar una placa identificativa de su condicin de diabtico.En el caso del diabtico tipo 1 compensado, adems de las precauciones sealadas con anterioridad debe:Aumentar la ingesta de carbohidratos antes del ejercicio (1-3 horas antes) durante el ejercicio (cada 30 minutos) y hasta 24 horas despus del ejercicio dependiendo de la intensidad y duracin del mismo.Programar el ejercicio evitando las horas que coincidan con los mximos picos de accin de la insulina.Disminuir la dosis de insulina en funcin del tipo, duracin e intensidad de ejercicio realizado.Recomendaciones de ejercicio en la diabetes tipo 1 y tipo 2:Valoracin mdico-deportiva: Se deber realizar reconocimiento mdico- deportivo previo y en especial en:1) Diabetes tipo 1 y mayores de 35 aos de edad.2) Diabetes tipo 1 y evolucin de la enfermedad de ms de 10 aos.3) Diabetes tipo 1 2 y con uno o ms de un factor de riesgo coronario.4) Sospecha o conocimiento de padecer enfermedad coronaria. Presencia de complicaciones como nefropata, enfermedad vascular perifrica o neuropata autonmica.Recomendaciones de tipos de ejercicios a realizar cuando hay complicaciones

ComplicacionesPrecaucionesEjercicios recomendados

Neuropataperifrica No ejercicios que produzcan traumatismos en los pies. Revisar los pies con limpieza y con la piel seca. Utilizar zapato adecuado Natacin, ciclismo, ejercicios en la silla y ejercicios de brazos. Ejercicio fsico con poca sobrecarga de articulaciones. Ejercicio a intensidad inferior al 50 - 60% de la FCM. Ejercicios de flexibilidad.

Neuropataautonmica Evitar cambios bruscos de posicin y temperaturas extremas. Monitorizacin frecuente de la glucosa en sangre. Ejercicio a intensidad inferior al 50 - 60% de la FCM. Ejercicios que no modifiquen la tensin arterial. Natacin, bicicleta esttica. Ejercicios de flexibilidad

Retinopata Mantener la tensin arterial sistlica por debajo de 170 mm de Hg. Control de la retinopata cada 6 meses. No ejercicio si hay retinopata proliferativa activa, fotocoagulacin o ciruga recientes Ejercicios aerbicos de baja ntensidadmenos del 50% de la FCM. Prohibido ejercicios con movimientos bruscos de bajar la cabeza y deportes decontacto. No ejercicios que aumenten la tensin arterial. No ejercicios de flexibilidad o yoga.

Nefropata Evitar ejercicios que aumenten la tensin arterial. Mantener hidratacin. Controlar la tensin arterial, la proteinuria y albuminuria Ejercicios aerbicos con intensidad moderada. No ejercicios de fuerza o potencia. Ejercicios de flexibilidad pero no propioceptiva

Pie diabtico Evitar microtraumas en los pies. Higiene extrema de los pies. Revisin diaria de los mismos y despus del ejercicio. Utilizacin del calzado adecuado. Natacin, ciclismo, ejercicios sin saltos. Ejercicios de flexibilidad.

Macroangiopata Seguimiento cardiolgico y analtico. Prueba de esfuerzo previa para la prescripcin de ejercicio. Ejercicios aerbicos ajustados a frecuencia cardiaca y sintomatologa del paciente. Ejercicios de fuerza-resistencia para mantener el nivel de masa muscular. Ejercicios de flexibilidad.

Tipo de ejercicio:Es mejor realizar cualquier tipo de ejercicio aerbico (ms de 20 minutos). No se aconseja deportes de riesgo como escalada, submarinismo, vuelo sin motor, paracaidismo, etc. Mejor ejercicios que utilicen varios grupos musculares (caminar, correr, nadar, cIlismo, esqu de fondo, bailar, patinar, remar, etc...)Intensidad:La intensidad del ejercicio debera estar un 60-80% de la frecuencia cardiaca mxima.Duracin:20-60 minutos. Frecuencia: 4-6 das semana, mejor todos los das.Calentamiento y recuperacin:Realizar calentamiento y recuperacin; el calentamiento de 5-10 minutos con ejercicios gimnsticos suaves y el enfriamiento con ejercicios de estiramientos.Momento del da:El mejor momento de realizar el ejercicio es siempre a la misma hora y sobre todo en el transcurso de la media maana, antes de la inyeccin de la comida, en el caso de los diabticos tipo 1. En caso de que las posibilidades del paciente no lo permitan, la hora de realizar ejercicio evitar coincidir con los picos de mxima accin de la insulina. En el caso del diabtico tipo 2 sin tratamiento de insulina no se debe mantener una precaucin especial sobre la hora de realizar ejercicio, es ms importante el valorar la respuesta glucmica al ejercicio segn la medicacin que mantenga el paciente.Progresin:Esta progresin inicialmente se realizar en funcin de aumentos de la duracin del ejercicio.

Ajustes del tratamiento:El mejor planteamiento es la experiencia individual y las determinaciones de la glicemia antes, durante y despus del ejercicio, ya que la respuesta glicmica vara mucho de una persona a otra. Las pautas o normas generales de autocontrol para el ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1 tipo 2 con tratamiento de insulina y la modificacin consiguiente de las dosis de insulina a modo general se indican en la tabla siguiente:Intensidad ejercicioDuracin del ejercicioModificaciones de la insulina

Baja a < 50% de laFCM, como:PasearBolosTenis doblesCorrer suavePaseos bici15 minutos30 minutos45 minutos60 minutos90 minutos120 minutos180 minutosNo se modificaNo se modifica5 - 15 %10 - 20 %15 - 30 %20 - 40 %30 - 60 %

Moderada a 50-70%de la FCM como:TenisNadarCorrerGolfCiclismo15 minutos30 minutos45 minutos60 minutos90 minutos120 minutos180 minutos5 - 10 %10 - 20 %15 - 30 %20 - 40 %30 - 55 %40 - 70 %60 - 90 %

Fuerte a 70-85% de laFCM como:FtbolHockeyCiclismoSquashRemo15 minutos30 minutos45 minutos60 minutos90 minutos120 minutos180 minutos0 - 15 %10 - 30 %20 - 45 %30 - 60 %45 - 75 %60 - 90 %75 -100%

Las modificaciones nutricionales ms aconsejables en relacin con el tiempo, tipo de ejercicio realizado y nivel de glucemia sern marcadas por su mdico.Seguimiento mdico-deportivo

Se recomienda como mnimo un control mdico-deportivo previo y revisin mdico-deportiva al ao con historia clnica y exploracin fsica (se anotarn todas las incidencias ocurridas durante la prctica deportiva), test ergomtrico (indirecto, sin determinacin de gases pero con registro electrocardiogrfico continuo en 12 derivaciones), determinacin de fuerza y flexibilidad y pruebas analticas complementarias, donde se incluirn al menos determinacin de glucemia, hemoglobina glicada, niveles de lpidos, creatinina y microalbuminuria o proteinuria.

AUTORADra. Pilar Martn EscuderoEspecialista en Medicina de Educacin Fsica y el Deporte.Mayo 2006.

Es necesario hacer todos los esfuerzos posibles para que los pacientes diabticos practiquen deportes o realicen la actividad fsica que deseen, dado los mltiples efectos beneficiosos que conlleva el ejercicio sobre la diabetes.

Contraindicaciones

bulletGlucemia en sangre > de 300 mg/dl y/o presencia de cetonuria.bulletHipoglicemia hasta su total recuperacin.bulletRetinopata proliferativa no tratada.bulletHemorragia vtrea o hemorragia retiniana reciente importante. bulletNeuropata autonmica severa.bulletNeuropata perifrica severa. bulletNefropata diabtica.

Precauciones

bulletControl de la glucemia antes, durante y despus del ejercicio. bulletAntes de iniciar una sesin de ejercicio hacer un calentamiento de 10-15 minutos y terminar con otros 10-15 minutos de ejercicios de flexibilidad y relajacin muscularbulletEvitar inyectar insulina en las zonas que van a ser requeridas para realizar ejercicio.bulletTener cerca una fuente de administracin de hidratos de carbono, en algunos casos con bebidas azucaradas para que su absorcin sea ms rpida.bulletConsumo de lquidos antes, durante y despus del ejercicio.bulletCuidado adecuado de los pies con uso de calzado apropiado y calcetines de algodn, revisndose diariamente y al finalizar el ejercicio. bulletRealizar el ejercicio acompaado y evitar sitios solitarios y alejados. bulletSe debe evitar realizar ejercicio en condiciones de fro o calor extremos y durante periodos de descontrol metablico. bulletEl paciente diabtico descompensado debe evitar el ejercicio fsico porque deteriora ms an su situacin metablica. bulletPortar una placa identificativa de su condicin de diabtico.

En el caso del diabtico tipo 1 compensado, adems de las precauciones sealadas con anterioridad debe:

bulletAumentar la ingesta de carbohidratos antes del ejercicio (1-3 horas antes) durante el ejercicio (cada 30 minutos) y hasta 24 horas despus del ejercicio dependiendo de la intensidad y duracin del mismo. bulletProgramar el ejercicio evitando las horas que coincidan con los mximos picos de accin de la insulina.bulletDisminuir la dosis de insulina en funcin del tipo, duracin e intensidad de ejercicio realizado.

Recomendaciones de ejercicio en la diabetes tipo 1 y tipo 2:

Valoracin mdico-deportiva: Se deber realizar reconocimiento mdico- deportivo previo y en especial en:

1) Diabetes tipo 1 y mayores de 35 aos de edad. 2) Diabetes tipo 1 y evolucin de la enfermedad de ms de 10 aos.3) Diabetes tipo 1 2 y con uno o ms de un factor de riesgo coronario. 4) Sospecha o conocimiento de padecer enfermedad coronaria. Presencia de complicaciones como nefropata, enfermedad vascular perifrica o neuropata autonmica.

Recomendaciones de tipos de ejercicios a realizar cuando hay complicacionesComplicacionesPrecaucionesEjercicios recomendadosNeuropataperifrica No ejercicios que produzcan traumatismos en los pies. Revisar los pies con limpieza y con la piel seca. Utilizar zapato adecuado Natacin, ciclismo, ejercicios en la silla y ejercicios de brazos. Ejercicio fsico con poca sobrecarga de articulaciones. Ejercicio a intensidad inferior al 50 - 60% de la FCM. Ejercicios de flexibilidad.Neuropataautonmica Evitar cambios bruscos de posicin y temperaturas extremas. Monitorizacin frecuente de la glucosa en sangre. Ejercicio a intensidad inferior al 50 - 60% de la FCM. Ejercicios que no modifiquen la tensin arterial. Natacin, bicicleta esttica. Ejercicios de flexibilidadRetinopata Mantener la tensin arterial sistlica por debajo de 170 mm de Hg. Control de la retinopata cada 6 meses. No ejercicio si hay retinopata proliferativa activa, fotocoagulacin o ciruga recientes Ejercicios aerbicos de baja ntensidadmenos del 50% de la FCM. Prohibido ejercicios con movimientos bruscos de bajar la cabeza y deportes decontacto. No ejercicios que aumenten la tensin arterial. No ejercicios de flexibilidad o yoga.Nefropata Evitar ejercicios que aumenten la tensin arterial. Mantener hidratacin. Controlar la tensin arterial, la proteinuria y albuminuria Ejercicios aerbicos con intensidad moderada. No ejercicios de fuerza o potencia. Ejercicios de flexibilidad pero no propioceptivaPie diabtico Evitar microtraumas en los pies. Higiene extrema de los pies. Revisin diaria de los mismos y despus del ejercicio. Utilizacin del calzado adecuado. Natacin, ciclismo, ejercicios sin saltos. Ejercicios de flexibilidad.Macroangiopata Seguimiento cardiolgico y analtico. Prueba de esfuerzo previa para la prescripcin de ejercicio. Ejercicios aerbicos ajustados a frecuencia cardiaca y sintomatologa del paciente. Ejercicios de fuerza-resistencia para mantener el nivel de masa muscular. Ejercicios de flexibilidad.

Tipo de ejercicio: Es mejor realizar cualquier tipo de ejercicio aerbico (ms de 20 minutos). No se aconseja deportes de riesgo como escalada, submarinismo, vuelo sin motor, paracaidismo, etc. Mejor ejercicios que utilicen varios grupos musculares (caminar, correr, nadar, cIlismo, esqu de fondo, bailar, patinar, remar, etc...)

Intensidad: La intensidad del ejercicio debera estar un 60-80% de la frecuencia cardiaca mxima.

Duracin:20-60 minutos. Frecuencia: 4-6 das semana, mejor todos los das.

Calentamiento y recuperacin:Realizar calentamiento y recuperacin; el calentamiento de 5-10 minutos con ejercicios gimnsticos suaves y el enfriamiento con ejercicios de estiramientos.

Momento del da: El mejor momento de realizar el ejercicio es siempre a la misma hora y sobre todo en el transcurso de la media maana, antes de la inyeccin de la comida, en el caso de los diabticos tipo 1. En caso de que las posibilidades del paciente no lo permitan, la hora de realizar ejercicio evitar coincidir con los picos de mxima accin de la insulina. En el caso del diabtico tipo 2 sin tratamiento de insulina no se debe mantener una precaucin especial sobre la hora de realizar ejercicio, es ms importante el valorar la respuesta glucmica al ejercicio segn la medicacin que mantenga el paciente.

Progresin:Esta progresin inicialmente se realizar en funcin de aumentos de la duracin del ejercicio.

Ajustes del tratamiento:El mejor planteamiento es la experiencia individual y las determinaciones de la glicemia antes, durante y despus del ejercicio, ya que la respuesta glicmica vara mucho de una persona a otra. Las pautas o normas generales de autocontrol para el ejercicio en pacientes con diabetes tipo 1 tipo 2 con tratamiento de insulina y la modificacin consiguiente de las dosis de insulina a modo general se indican en la tabla siguiente:

Intensidad ejercicioDuracin del ejercicioModificaciones de la insulinaBaja a < 50% de laFCM, como:PasearBolosTenis doblesCorrer suavePaseos bici15 minutos30 minutos45 minutos60 minutos90 minutos120 minutos180 minutosNo se modificaNo se modifica5 - 15 %10 - 20 %15 - 30 %20 - 40 %30 - 60 %Moderada a 50-70%de la FCM como:TenisNadarCorrerGolfCiclismo15 minutos30 minutos45 minutos60 minutos90 minutos120 minutos180 minutos5 - 10 %10 - 20 %15 - 30 %20 - 40 %30 - 55 %40 - 70 %60 - 90 %Fuerte a 70-85% de laFCM como:FtbolHockeyCiclismoSquashRemo15 minutos30 minutos45 minutos60 minutos90 minutos120 minutos180 minutos0 - 15 %10 - 30 %20 - 45 %30 - 60 %45 - 75 %60 - 90 %75 -100%

Las modificaciones nutricionales ms aconsejables en relacin con el tiempo, tipo de ejercicio realizado y nivel de glucemia sern marcadas por su mdico.

Seguimiento mdico-deportivoSe recomienda como mnimo un control mdico-deportivo previo y revisin mdico-deportiva al ao con historia clnica y exploracin fsica (se anotarn todas las incidencias ocurridas durante la prctica deportiva), test ergomtrico (indirecto, sin determinacin de gases pero con registro electrocardiogrfico continuo en 12 derivaciones), determinacin de fuerza y flexibilidad y pruebas analticas complementarias, donde se incluirn al menos determinacin de glucemia, hemoglobina glicada, niveles de lpidos, creatinina y microalbuminuria o proteinuria.

La diabetes y el ejercicio fsico

Licenciado en Educacin FsicaProfesor de Educacin Fsica de Secundariaen el IES Punta del Verde de SevillaJos Mara Latorre Muelaheliopolis15@telefonica.net(Espaa)

Resumen En este artculo se trata el tema de la diabetes, en qu consiste esta enfermedad?, qu tipos de diabetes hay?, cmo se diagnostica?, por qu falla el pncreas en el diabtico?, que tipo de ejercicios son los recomendables para una persona diabtica y que beneficios y efectos adversos puede tener a la hora de realizar ejercicio fsico. Palabras clave: Diabetes. Ejercicio fsico

http://www.efdeportes.com/Revista Digital - Buenos Aires - Ao 14 - N 136 - Septiembre de 2009

1 / 1 Antes de hablar de la diabetes y su relacin con el deporte, y para poder comprender bien en qu consiste esta enfermedad, debemos conocer algunos conceptos bsicos, que pasar a explicar. Las sustancias que habitualmente conocemos como alimentos estn formadas por distintos componentes denominadosnutrientes. Los principales son los hidratos de carbono, las grasas y las protenas. Cada nutriente puede ser representado por una cadena. Estos alimentos lo masticamos y con la accin de la saliva, empiezan a romperse las cadenas que lo componen. Una vez tragado, el alimento llega al estmago, donde contina la rotura de cadenas en trozos ms pequeos. Cuando los alimentos estn casi digeridos pasan al intestino, donde culmina la separacin de los eslabones de las pequeas cadenas que quedaban. Todos ellos tienen un tamao tan pequeo que atraviesan sin dificultad la pared intestinal para pasar a la sangre. Pues bien, uno de estos nutrientes, los hidratos de carbono, cuando la cadena se descompone en eslabones sueltos, dan lugar a una sustancia fundamental para el organismo denominada glucosa. Laglucosaes utilizada por todas las clulas del organismo como combustible y de ella depende su buen funcionamiento. Se podra decir que la glucosa es para el cuerpo humano como la gasolina para el coche. Para poder cumplir esta misin es preciso que la glucosa penetre en el interior de las clulas de los diversos rganos (corazn, pulmones, cerebro, etc.), por lo que necesita una llave que abra las puertas de las clulas. Esta llave es la insulina. Lainsulinaes una hormona que se fabrica en el pncreas, una glndula situada en la parte izquierda el abdomen, detrs del estmago. Esta hormona es segregada por el pncreas, cuando el organismo detecta glucosa en la sangre, para que pueda entrar en las clulas y estas se puedan alimentar. Este sistema funciona con equilibrio perfecto, para que, por un lado, todas las clulas estn bien alimentadas y, por otro, la sangre mantenga unos niveles de glucosa que se consideran normales: entre 60 y 110 mg/dl antes de las comidas y hasta 140 mg/dl dos horas despus de estas. As pues, para mantener las cifras de glucosa dentro de los lmites normales, la cantidad de insulina que ha de segregar el pncreas ser proporcional a los hidratos de carbono ingeridos en las comidas. La alteracin de este equilibrio da lugar a la enfermedad conocida comodiabetes. Elglucgenoes la forma en que la glucosa est almacenada, siendo una reserva de energa de organismo, formada por muchas unidades de glucosa unidas entre s, listas para ser utilizadas en aquellos periodos de tiempo en los que o no comemos o consumimos mucha energa, por ejemplo hacer ejercicio fsico. Esta reserva de energa es almacenada en el hgado.Qu es la diabetes?Tipos de diabetes Hay dos tipos de diabetes: Diabetes mellitas tipo 1 Diabetes mellitas tipo 2Diabetes mellitas tipo 1 Este tipo de diabetes, que generalmente aparece en personas jvenes, se presenta cuando las clulas beta del pncreas, las que producen la insulina, son destruidas por el propio organismo. El tratamiento consiste en que el paciente se inyecte varias veces al da la cantidad de insulina adecuada a su situacin.Diabetes mellitas tipo 2Diagnstico de la diabetes Lo primero que puede llamar la atencin es que la persona a pesar de comer mucho adelgaza. En otras ocasiones, aunque menos frecuente la persona pierde apetito y tambin adelgaza. Tambin orinar y beber mucho. Y adems se encontrar ms cansado de lo habitual, pudiendo incluso producirse cambios de carcter, volvindose mas irritable. Si esta persona, con algunos de los sntomas mencionados anteriormente tiene la posibilidad de realizar un control de glucemia y supera los 200 mg/dl en cualquier momento del da se puede afirmar con seguridad que tiene diabetes mellitas.Por qu falla el pncreas en el diabtico? A esta pregunta en el momento actual no se puede responder con exactitud. Sin embargo, se supone que existen una serie de factores combinados entre si: Factor gentico: Una predisposicin de la persona que hereda la posibilidad de ser diabtica. Factor ambiental: Especialmente las infecciones producidas por virus que van a lesionar el pncreas. Factor auntoinmune: Una agresividad del propio organismo que lesiona el pncreas. El trabajo muscular provoca un aumento de las necesidades energticas. La energa que se necesita durante el ejercicio se obtiene de la glucosa y la sangre. Las fuentes de energa se encuentran en los msculos, el hgado y la grasa corporal. En una primera fase a los 5-30 minutos de iniciar el ejercicio se utiliza la glucosa que tiene el msculo y la circulante en la sangre. En una segunda fase pasados los 30 minutos se recurre a las reservas de glucosa almacenada en el hgado. En una tercera fase a los 60-90 minutos ya se han agotado las reservas de glucosa y se obtiene la energa de las grasas. En los nios y adolescentes diabticos que no tengan suficiente insulina esta alteracin se iniciar mucho antes, apareciendo hiperglucemia. Antes de realizar el ejercicio hay que tener una serie deprecauciones:1. Es necesario valorar como est la glucemia antes de iniciar el ejercicio.2. Plantearse el tipo de ejercicio a realizar, la insulina y la alimentacin previa.3. Hay que poner la insulina previa al ejercicio fuera del rea que va a ser activada durante este. Por ejemplo en los brazos si se va a correr o el abdomen si es natacin.4. El ejercicio permite que la glucemia descienda, cuando se practica, repercutiendo hasta 12-24 horas despus de haberlo realizado. Adems de tomar precauciones hay que saber que no todo son beneficios, sino que tambin tiene efectos adversos sobre el control metablico. Estos son:1. Posibilidad de aparicin de hipoglucemia precoz y/o tarda hasta 24 horas despus de practicarlo.2. Hiperglucemia inducida por el ejercicio: en el nio diabtico la respuesta al ejercicio intenso e inhabitual es anormal y puede producir hiperglucemia.3. Hiperglucemia y cetosis, especialmente en nios con dficit de insulina o mal controlados. Para que el ejercicio seams eficazprecisa ser:1. Diario o a das alternos2. Regular es decir: a la misma hora, intensidad y duracin3. Aerbico, no debe llegar al agotamiento4. Debe ser estimulante y divertido (se consigue mejor en grupo que individualmente) Si se prctica algn tipo deejercicio poco habitual, conviene que se sigan una serie de consejos:1. Es bueno realizar el deporte en compaa.2. Es deseable realizar deportes que permitan establecer duracin e intensidad para valorar el gasto energtico y poder modificar el tratamiento.3. Cada diabtico debe aprender a conocer los cambios de glucemia con determinados ejercicios y de esta manera poder ajustar el tratamiento. La modificacin de la insulina y la ingesta en cada ejercicio debe ser controlada.4. El ejercicio debe realizarse preferentemente tras la ingesta de alimentos (hidratos de carbono). A pesar de todo, como se ha visto anteriormente, llevando una planificacin adecuada los diabticos pueden practicar actividades fsicas sin ningn tipo de problema. En los Juegos Olmpicos de Sydney se volvi a demostrar que los deportistas diabticos ya no compiten con desventajas insalvables ante sus rivales. El llamativo caso del britnicoSteve Redgrave, diabtico insulinodependiente, que obtuvo en tierras australianas su quinta medalla de oro olmpica en remo ha servido para derribar los ltimos mitos existentes en torno a la incapacidad de los diabticos para el deporte de alto nivel. Redgrave no fue el nico deportista diabtico que triunfo en Sydney. Adems de este remero de 38 aos que se inyecta insulina seis veces al da,Gary Hallun deportista estadounidense que padece la misma enfermedad se adjudico la medalla de oro en natacin, precisamente en la prueba ms corta de las que se disputan en la piscina. En Espaa del milln y medio de diabticos que existen, aproximadamente el 10% presenta diabetes tipo 1 (necesitan inyectarse insulina a diario). La recomendacin del ejercicio llevada a cabo por los endocrinlogos ha contribuido a un espectacular aumento en la actividad deportiva de los jvenes diabticos en nuestro pas y a un cambio radical en la mentalidad de los enfermos.Bibliografa recomendada Blasco, L y Grupo de trabajo de diabetes infantil de la SED.Bienestar y Salud a cualquier edad.Editorial Altroconsumo, Milano. 1994. Davison, MBOffice management of the diabetic patient.Diabetes mellitus. Diagnosis and treatment. MB Davison (Edit.). Third Edition. Churchill-Livingstone. London. 1.991;213-289 Del Caizo FJ, Froiln C. Cmo confeccionar una dieta para un diabtico. En: Del Caizo FJ, Hawkins F.Diabetes mellitus. Teora y prctica.Madrid, Editorial Boehringer Manhein 1996, pg 101-122 Espluga A., Bund M., Muoz M. La alimentacin en la diabetes mellitus. En:para la atencin primaria. pg 117-159. Gargallo M. La dieta equilibrada. Los siete grupos de alimentos. En: Vzquez C, AI de Cos, Lpez-Nomdedeu C. (eds)Alimentacin y nutricin. 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