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SESIÓN DE CONTROVERSIA 1: SESIÓN DE CONTROVERSIA 1: SESIÓN DE CONTROVERSIA 1: CÁNCER GÁSTRICOSESIÓN DE CONTROVERSIA 1: CÁNCER GÁSTRICO
A favor de la quimioterapia…A favor de la quimioterapia…
Juan Carlos CámaraUnidad de OncologíaUnidad de OncologíaH. Universitario Fundación Alcorcó[email protected]
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOPrincipios de tratamientoPrincipios de tratamiento
• La cirugía es el único tratamiento curativo del cáncer gástrico localizado
En nuestro medio la resección R0 sólo es posible en menos de - En nuestro medio, la resección R0 sólo es posible en menos de un tercio de los casos
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOPrincipios de tratamientoPrincipios de tratamiento
• La cirugía es el único tratamiento curativo del cáncer gástrico localizado
En nuestro medio la resección R0 sólo es posible en menos de - En nuestro medio, la resección R0 sólo es posible en menos de un tercio de los casos
- A pesar de un adecuado tto quirúrgico, en un 40-80% de los pts se produce recidiva locorregional un 30% desarrollan mtx pts. se produce recidiva locorregional, un 30% desarrollan mtx hepáticas y un 23% carcinomatosis peritoneal
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOPrincipios de tratamientoPrincipios de tratamiento
• La cirugía es el único tratamiento curativo del cáncer gástrico localizado
En nuestro medio la resección R0 sólo es posible en menos de - En nuestro medio, la resección R0 sólo es posible en menos de un tercio de los casos
- A pesar de un adecuado tto quirúrgico, en un 40-80% de los pts se produce recidiva locorregional un 30% desarrollan mtx pts. se produce recidiva locorregional, un 30% desarrollan mtx hepáticas y un 23% carcinomatosis peritoneal
- No existe un consenso universal sobre la extensión idónea de la linfadenectomíala linfadenectomía
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOPrincipios de tratamientoPrincipios de tratamiento
• Necesidad de tratamiento complementario eficaz
CIRUGÍAQUIMIOTERAPIA
CIRUGÍAQUIMIOTERAPIA
CIRUGÍA
QUIMIOTERAPIA
CIRUGÍAQUIMIO
RADIO
QUIMIOQUIMIO QUIMIOTERAPIA
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia adyuvanteQuimioterapia adyuvante
CIRUGÍA
QUIMIOTERAPIA
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia adyuvanteQuimioterapia adyuvante
GASTRIC. JAMA 2010;303:1729-1737
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia adyuvanteQuimioterapia adyuvante
HR 0.68 (0.52.0.87)
HR 0.62 (0.50.0.77)
Sakuramoto. NEJM 2007;357:1810-20
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia adyuvanteQuimioterapia adyuvante
BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA….CIRUGÍA
… PERO:
• Metaanálisis de ensayos clínicos con esquemas terapéuticos obsoletos (casi todos negativos)
QUIMIOTERAPIA
• S1: claro beneficio sólo demostrado en ó ápoblación asiática
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
CIRUGÍAPOTENCIAL BENEFICIO:
• Reducción del riesgo de recidiva locoregional
QUIMIO
RADIO• Probable impacto de esta reducción en SG
QUIMIO
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
SG m: 36 vs 27 m (HR 0.65, p=0.005)SG 3 a: 50 vs 41%
SLP m: 30 vs 19 m (HR 0.48, p<0.001)SLP 3 a: 48 vs 31%SG 3 a: 50 vs 41% SLP 3 a: 48 vs 31%
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
CIRUGÍA
BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA….
… PERO:… PERO:
• Calidad de la cirugía:D0: 54%
QUIMIO
RADIO
- D0: 54% - D1: 36%- D2: 10%
QUIMIO
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
ÍCALIDAD DE LA CIRUGÍA
P i t idiPacientes con recidiva
Cirugía (N=210)
Cx + QT‐RT (N=147)
Local 21 (8%) 7 (2%)
Regional 109 (39%) 62 (19%)
Distancia 49 (18%) 46 (16%)
Noespecif 31 (15%) 32 (22%)
MacDonald. JCO 2009;27:205s (Abst. 4515)
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
CIRUGÍA
BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA….
… PERO:… PERO:
• Calidad de la cirugía
QUIMIO
RADIO • Supervivencia en brazo de cirugía menor a las observadas en otros estudios
QUIMIO
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
• Comparaciones entre estudios !!
• Poblaciones diferentes:
- Mayor % afectación ganglionar en INT-0116- Más tumores T2 en estudio holandésMás tumores T2 en estudio holandés
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
CIRUGÍA
BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA….
… PERO:… PERO:
• Calidad de la cirugía
QUIMIO
RADIO • Supervivencia en brazo de cirugía menor a las observadas en otros estudios
QUIMIO• Complejidad de la radioterapia
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
CIRUGÍA
BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA….
… PERO:… PERO:
• Calidad de la cirugía
QUIMIO
RADIO • Supervivencia en brazo de cirugía menor a las observadas en otros estudios
QUIMIO• Complejidad de la radioterapia
- 64% completaron tto previsto- 17% interrumpieron tto por toxicidad- 35% de planificaciones fueron corregidas antes de
iniciar el tto- 6% de desviaciones mayores del protocolo tras tto
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
CIRUGÍA
BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA….
… PERO:… PERO:
• Calidad de la cirugía
QUIMIO
RADIO • Supervivencia en brazo de cirugía menor a las observadas en otros estudios
QUIMIO• Complejidad de la radioterapia
• Toxicidad a largo plazoToxicidad a largo plazo
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante
CIRUGÍA
BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA….
… PERO:… PERO:
• Calidad de la cirugía
QUIMIO
RADIO • Supervivencia en brazo de cirugía menor a las observadas en otros estudios
QUIMIO• Complejidad de la radioterapia
• Toxicidad a largo plazoToxicidad a largo plazo
- No disfunción de órganos- Más 2ª neoplasias en el brazo de QT-RT
MacDonald. JCO 2009;27:205s (Abst. 4515)
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria
QUIMIOTERAPIA
POTENCIAL BENEFICIO:
CIRUGÍA
• Reducción del tamaño tumoral
Rápida mejoría de síntomasCIRUGÍA - Rápida mejoría de síntomas- Aumento de probabilidad de resección R0
• Tratamiento precoz de enfermedad QUIMIOTERAPIA
a a o p o d dadmicrometastásica
• Prueba de quimiosensibilidadq
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria
ECFx 3
CIRUGÍAECFx 3
R
CIRUGÍA
• N=503 ptes con CG y AUEG• N=503 ptes con CG y AUEG
• Estadios II y III
• OP: Supervivencia global
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria
21%17.8%
40.4%42.5%
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria
HR 0.75 (0.60-0.93), p<0,009
SG 5 ñ 36 3 23%• SG a 5 años: 36.3 vs 23%
• Disminución de tamaño tumoral (3 vs 5 cm p<0 001)(3 vs 5 cm, p<0,001)
• Mayor % tumores T1-T2 (51.7 vs 36 8% p=0 002) vs 36.8%, p=0,002)
• Mayor % tumores N0-1 (84.4 vs 70 5% p=0 01)vs 70.5%, p=0,01)
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria
TOLERABILIDAD
• 86% completaron los 3 ciclos de QT preoperatoria
• 54,8% iniciaron la QT postoperatoria
• Sólo 41,6% completaron los 6 ciclos previstos
N á t i id d G3 4 t l i í• No más toxicidad G3-4 tras la cirugía
• No diferencias en morbi-mortalidad perioperatoria ni en estancia mediaestancia media
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria
CF Í CF • N=224 ptes con CG y AUEG
R
CFx 2‐3 CIRUGÍA CF
x 3‐4N 224 ptes con CG y AUEG
• Estadios II y III
CIRUGÍA • OP: Supervivencia global
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria
SG 5 ñ 38 24%• SG a 5 años: 38 vs 24%
• Más resecciones R0 (84 vs 74% p 0 04)74%, p=0,04)
• Similar proporción de tumores T1-T2 (39 vs 32% p=ns) T1-T2 (39 vs 32%, p=ns)
• Tendencia a una menor afectación ganglionar: N0 vs afectación ganglionar: N0 vs N+ (33 vs 20%, p=0,054)
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria
TOLERABILIDAD
• 87% completaron al menos 2 ciclos de QT preoperatoria
• 50% recibieron QT postoperatoria
• Sólo 23% completaron el tratamiento postoperatorio
T i id d G3 4 bl 20 2% t i 9 2% • Toxicidad G3-4 esperable: 20.2% neutropenia, 9.2% emesis, 3.7% mucositis y 1.8% diarrea.
• No diferencias en complicaciones ni en mortalidad • No diferencias en complicaciones ni en mortalidad postoperatoria entre ambos grupos
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOSituación actualSituación actual
CIRUGÍA
QUIMIOTERAPIA
CIRUGÍA
QUIMIOCIRUGÍA
RADIO
QUIMIOTERAPIA
Q
QUIMIOTERAPIA
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADO¿Cuál es la mejor opción para mi paciente?¿Cuál es la mejor opción para mi paciente?
• QT-RT adyuvante:
- Pacientes ya operados con resecciones <D2- Adecuado estado nutricional y PSAdecuado estado nutricional y PS- Amplia experiencia de Oncología Radioterápica
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADO¿Cuál es la mejor opción para mi paciente?¿Cuál es la mejor opción para mi paciente?
• QT perioperatoria:
- Posibilidad de abordaje multidisciplinar desde inicio- Equipo quirúrgico con experiencia en resecciones D2Equipo quirúrgico con experiencia en resecciones D2
CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADO¿Cuál es la mejor opción para mi paciente?¿Cuál es la mejor opción para mi paciente?
• QT perioperatoria:
- Posibilidad de abordaje multidisciplinar desde inicio- Equipo quirúrgico con experiencia en resecciones D2Equipo quirúrgico con experiencia en resecciones D2- Permitiría:
• Incrementar las resecciones R0• Administrar tto a pacientes que se deteriorarán tras la p q
intervención y de otro modo sólo podrían ser tratados con cirugía
• Mejorar estado nutricional del paciente antes de la cirugía