Principios, Metodología e

Indicaciones del Bloqueo Epidural

en el Tratamiento del Dolor

Lumbociático

Dr. Félix Ceberio Balda.Servicio Rehabilitación.

Dra. Marta Perepérez Candel. Servicio Anestesia.

Clínica Ubarmin. SNS.Osasumbidea.

Reunión Sociedad Euskalerria.

26, Marzo,2010.

Servicio Rehabilitación

CLINICA UBARMIN

TRATAMIENTO

• La mayoría de los autores coinciden en que el

manejo del dolor crónico de columna debe

basarse en un abordaje multidisciplinar,

incluyendo los tratamientos de Rehabilitación, y

el tratamiento Farmacológico cuando se opta por

el tratamiento conservador.

Haas,M; Goldberg,B.

J. Manipulat Physic Ther 2004, 27

TRATAMIENTO II

• Las técnicas invasivas pueden complementar este abordaje,

e incluyen infiltraciones de corticoides o anestésicos,

bloqueos nerviosos, bloqueos centrales, o infusiones de

lidocaina intravenosa.

• Estas técnicas alivian el dolor agudo o las exacerbaciones

del dolor crónico, con lo que se reduce el número de

ingresos y facilita la RHB, además de reducir la necesidad

de analgésicos y retrasar o evitar la Cirugía.

Wheeler,AH; Murrey DB

Current Pain And Head Reports,2 002,6

BLOQUEOS EPIDURALES

• El primer estudio publicado sobre el

tratamiento del dolor ciático con

inyecciones epidurales de esteroides

IEE fue realizado por Robechi y

Capra en 1952

B.E.D.

MECANISMO DE ACCION

• Las lesiones discales liberan fosfolipasa A2

(PLA2), enzima que no sólo estimula la liberación

de ácido araquidónico, precursor de leucotrienios

y prostaglandinas, sino que provoca la

desmielinización de las raíces nerviosas.

• La inyección epidural de esteroides disminuye de

manera significativa la concentración de PLA2

B.E.D MECANISMO

ACCION II

• En los pacientes con dolor radicular se han

identificado indicios histológicos y bioquímicos

de inflamación de las raíces nerviosas.

• Los efectos terapéuticos de los esteroides de

deben a su acción antiinflamatoria.

• Los esteroides además bloquean la transmisión

de las fibras C Nociceptivas.

B.E.D . EFICACIA

La tasa de respuestas favorables ronda el 75%.

Tratamiento aprobado por la Sociedad

Americana de Columna y por la Agencia para la

Investigación en Salud y Cuidados Clínicos.

A.A.O.S 2003

B.E.D. INEFICACIA

• Indicación Inadecuada.

• Inyección fuera del Espacio Epidural. 20%.

A.S.S. AAOS. 2003

B.E.D. VERSUS

DISCECTOMIA

• 100 pac con H.discal que ocupaba más del 25% del

canal medular.

• No mejoría tras tratamiento conservador durante 6

semanas.

• Seguimiento 3 años.

• La MITAD de los pacientes sometidos a BED

mejoraban de su sintomatología.

• Butterman, GR

J.Bonne Joint Sug Ame Surg Am, 86, 2004

B.E.D. VERSUS

DISCECTOMIA

• El grado de mejora de estos pacientes fue

SIMILAR al observado en el grupo

discectomia.

• Los BED no eran tan efectivos como la

discectomia para reducir la sintomatología e

incapacidad asociada a una gran H discal.

B.E.D. VERSUS

DISCECTOMIA

• Discet. tras fracaso de BED, la mejoría era

similar a la mejoría con BED solo o con

Discetomia inicial, a pesar de que la Cirugía

se llevo a cabo como mínimo un mes más

tarde.

• Nivel de Evidencia I A.

Butterman, GR.

J. Bone Joint Surg Am, 86,2004

OPCIONES

HISTORIA NATURAL

HERNIA DISCAL

• En el 80% de los pacientes, la Hernia discal

se reduce al 50% en el plazo de 2 años.

Dr. A. Hidalgo.

San Sebastián Junio 2007.

• Doble Mecanismo: Deshidratación.

Inmunológico.

B.E.D. INDICACIONES

“ ORO “

• - Ciatalgia secundaria a H.Discal.

• - Lumbociatalgia secundaria a H.Discal.

• - Lumbociatalgia-Ciatalgia.

B.E.D. INDICACIONES

“ PLATA”

• - Estenosis canal Medular: claudicación

dolorosa

• - Protusión discal con cierto contacto

radicular. Irritación de estructuras

nerviosas.

• -Ciatalgia secundaria a fibrosis epidural

post discectomia.

B.E.D. INDICACIONES.

“ BRONCE”. NO Indicación Específica.

Lumbalgia Discopática.

• Lumbalgia Mecánica.

• Lumbalgia Facetaria.

• Lumbalgia Aguda.

• Lumbalgia Crónica.

• Espalda Fracasada

B.E.D. LUMBALGIA

• Lumbalgia AGUDA: limitada evidencia que

sea más eficaz que tratamiento conservador.

Van Tulder; Wkoes. 2004

• Lumbalgia CRONICA: ninguna evidencia

que sean más eficaces que el tratamiento

conservador.

Wkoes; Van Tulder. 2003

B.E.D. METODOLOIA

• Indicación Precisa.

• Tratamiento conservador de al menos 6

semanas.

• Aprobación del Servicio de Anestesia.

• Consentimiento Informado.

• Ingreso de 1 día.

B.E.D. METODOLOGIA II

• Revisión al mes del 1º BED.

• Nueva Valoración Clínica.

• Nivel de Eficacia:

• --Total: Alta

• --Parcial: proponer 2º BED.

• --Ineficaz: proponer 2º BED

B.E.D. METODOLOGIA III

• Revisión al mes del 2º BED.

• Valoración Clínica.

• Nivel Eficacia:

• -- Total: Alta

• -- Parcial: proponer 3º BED.

• -- Ineficaz: abandonar esta terapia.

Interconsulta COT.

B.E.D.METODOLOGIA IV

• Revisión 3ª BED al mes.

• Valoración Clínica.

• Nivel Eficacia:

• -- Total: Alta.

• .--Parcial: consensuar Alta-Consulta COT.

• -- Ineficaz: derivación COT

CONSIDERACIONES TRAS EL

ALTA

• Retirada de AINES.

• Proseguir con analgésicos.

• I.B.P

• No retirar neuromoduladores ni Opioides Mayores. Esperar a la revisión en consulta.

• Si está asintomático TOTAL, retirada prudente y progresiva.

• Reincorporación a sus Actividades Previas en 4-5 días.

B.E.D. CONSIDERACIONES

• En principio se ha establecido un consenso respecto

a que si en un numero de TRES BED no se consigue

erradicar el dolor ciático, no se conseguirá por

mucho que se realicen más bloqueos al paciente.

• Margen de seguridad para evitar Iatrogenias: TRES

bloqueos / año.

• Duración del Efecto Positivo: diferente en cada

paciente

B.E.D.CONSIDERACIONES

• No tiene evidencia de Eficacia en el Déficit

Motor ni en los Síntomas Sensitivos.

Jordan J; Shawver T; Weinstein,J

Clinical Evidence, 2003

B.E.D EFECTOS

ADVERSOS

• Entre el 5-7%.

• El más frecuente dolor de cabeza, seguido de las

nauseas.

• Menos frecuente: punción subdural, absceso

epidural; incremento transitorio del dolor

ciático.

Valat, Jp y cols.

A nn Rheum Dis,62, 2003

BLOQUEOS EPIDURALES.

AÑOS 2007 2008 2009

• Bloqueos E.P. 942 1064 1088

472 RHB 615 RHB

Muchas Gracias- Ezkerrik-asko

MUCHAS GRACIAS