PRINCIPIOS DE USO DE ANTIBIÓTICOS

PROA-URGH-HCUZ

Principio Nº1:

Principios de uso de antibióticos

• Prescripción de antibióticos = proceso de toma de decisiones

• El tratamiento antibiótico debe ser algo dinámico

Principio Nº2:

Proceso de toma de decisiones

Prescripción(producto)

Información• Clínica• Epidemiológica• Microbiológica• Ecológica• Farmacológica

Principio Nº1:

Prescripción de antibióticos =

Proceso de toma de decisiones

• (In)Certidumbre diagnóstica y cómo la toleramos (medicina defensiva)

• Aspectos logísticos

A) El proceso de toma de decisiones está INTERFERIDO

B) Con frecuencia la prescripción deja de ser un proceso -> HÁBITO

Principio Nº1:

“Peros” al proceso de toma de decisiones

• Baja percepción de efectos adversos

• Prescriptores, frecuentemente no expertos

• Prescribers identify with the clinical groups in which they work and adjust their APB according to the prevailing practice within these groups

Charani E. Clinical Infectious Diseases. 2013 Apr 9;57(2):188–96.

B) Con frecuencia la prescripción NO es un proceso sino un HÁBITO (decisión automática)

Principio Nº1:

“Peros” al proceso de toma de decisiones

¡El único hábito saludable es el de ser SISTEMÁTICO en el PROCESO

de evaluación y prescripción!

El tratamiento antibiótico debe ser algo dinámico

Principio Nº2:

Adaptada de Dr. J. Cobo Tiempo

• Inóculo• Gravedad• Síntomas

InfecciónPrioridades Supervivencia

Alivio “sintomático” Evitar resistencia Minimizar toxicidad

Información disponible

Estrategias

Resultados Micro Evolución

“Desescalamiento”

Ajuste duraciónPruebas Micro

Tratamiento empírico “razonable”

Tratamiento empírico: Concepto & Contexto

• El que se inicia antes de conocer etiología/sensibilidad in vitro.

Concepto

Contexto

• Impacto1: Disminuye morbimortalidad en infecciones graves

• Impacto2: Supone la mayoría de uso de antibióticos (60%)

Kumar et al; Crit Care Med 2006; 34: 1589-96

Tratamiento empírico: El dilema

Tratamiento inapropiado aumenta mortalidad*

Tratamiento amplio espectro

Exceso antibiótico

Favorece la resistencia

Aumenta la probabilidad de tratamiento inapropiado

Tratamiento empírico: El dilema

Círculo vicioso

Tratamiento empirico

Resistencia

Mortalidad

Tratamiento empírico: El dilema

Incertidumbre

Acierto

Formación y experienciaTrabajo clínico

-

+

• Para responder preguntas• ¿Está indicado? -> ¿A Quién?• ¿Es Urgente? -> ¿Cuándo?• ¿Qué antibiótico?• ¿Dosis? ¿Intervalo? -> ¿Cuánto?

Tratamiento empírico: El método

• Proceso de toma de decisiones

• Utilizando el “Método Clínico”

C) “Trabajar” la transición a tratamiento dirigido

A) Identificación(Precoz) de pacientes con infecciones graves

B) Anticipación de etiología y probabilidad de resistencia

“Tareas” propias del tratamiento empírico

Tratamiento empíricoAlgo más que tratamiento

Peter Pronovost

¿Por qué cuesta tanto mejorar?

¡Fallamos en la implementación!

SISTEMÁTICA DE EVALUACIÓN DE PACIENTES

CON SOSPECHA DE INFECCIÓN

• Para responder preguntas• ¿Está indicado? -> ¿A Quién?• ¿Es Urgente? -> ¿Cuándo?• ¿Qué antibiótico?• ¿Dosis? ¿Intervalo? -> ¿Cuánto?

Pilotar un caso• Proceso de toma de decisiones

• Utilizar el “Método Clínico”

• ¿Otras medidas?

Es necesario ser sistemático a la hora de pilotar un caso de infección (evaluar si un paciente necesita tratamiento antibiótico y seleccionar la mejor opción

¿Alguna herramienta?

Preguntas antes de iniciar el tratamiento antibiótico

Preguntas ANTES DE INICIAR antibiótico

1. ¿Hay evidencia o alta sospecha de infección bacteriana/fúngica? ☐ No ☐ Sí

No prescribas

Pasa al siguiente paso

2. ¿Está grave el paciente? ☐ No ☐ Sí

No tengas prisa, tómate tu tiempo

Inicia el tratamiento antibiótico con prontitud

¿Está grave?

VARIABLES HEMODINÁMICASTA sist < 90 ó TA m < 70 ó descenso > 40 sobre la previa

VARIABLES DISFUNCIÓN ORGÁNICAHipoxemiaOliguriaAumento creatininaAlteraciones coagulaciónIleo paralíticoPlaquetas < 100000BT> 4mg/dl

VARIABLES HIPOPERFUSIÓN TISULARHiperlactacidemia ( >1mmol/l)Disminución relleno capilar, livideces

SEPSIS SEVERA: SEPSIS + cualquiera de los siguientes

SHOCK SÉPTICO SEPSIS

+ HIPOTENSIÓN ARTERIAL refractaria a volumen

y/o HIPERLACTACIDEMIA

¿ Está grave? Comorbilidades

• Ingreso previo < 15 días• VIH• QT o cirugía previa < 15 días• Neutropénico• TOS, TMO• Ttos inmunosupresores • HD o diálisis peritoneal• Esplenectomizado• Mala evolución clínica a pesar de llevar tto AB previo

3. ¿Has consultado la guía antibiótica HCUZ? ☐ No ☐ Sí

Hazlo ;-)

Selecciona el tratamiento antibiótico que mejor se ajuste a la situación del enfermo o consulta fuentes alternativas

• Síndrome ¿Cuál es el foco de infección?

• Adquisición

• Factores individuales

¿Es alérgico a algún antibiótico?¿Tiene comorbilidad q deba influir en selección de antibiótico?¿Posibilidad de interacción?

• Extras

Etiología

Preguntas ANTES DE INICIAR antibiótico

SAFE: Síndrome/foco

• Foco/origen de la infección– Clínica focal– Pruebas complementarias

• Nosocomial• Comunitaria• Comunitaria relacionada con cuidados

sanitarios (IRAS)

Friedman, Ann Intern Med 2002

SAFE: Adquisición

¿Qué se entiende por IRAS?

• Importancia: Patógenos y sensibilidad ≠• Definiciones no universalmente aceptadas

Epidemiología local• Comunidad/área de procedencia• Servicio concreto• Existencia de brotes epidémicos

• Para patógenos específicos• Para resistencia

Rodríguez-Baño et al, Exper Rev Anti Infect Ther 2010

SAFE: Factores individuales

• Patologías de base. Inmunodepresión• Conductas de riesgo• Viajes• Antibióticos frecuentes/recientes• Colonización previa• Ingresos/Manipulaciones

¿Cuáles?

• Frecuencia de patógenos y resistencias en el medio

– Comunidad/área de procedencia– Servicio concreto– Existencia de brotes epidémicos

SAFE: Epidemiología local

1. ¿Hay evidencia o alta sospecha de infección bacteriana/fúngica? ☐ No ☐ Sí

No prescribas

Pasa al siguiente paso

2. ¿Está grave el paciente? ☐ No ☐ Sí

No tengas prisa, tómate tu tiempo

Inicia el tratamiento antibiótico con prontitud

3. ¿Has consultado la guía antibiótica HCUZ? ☐ No ☐ Sí

Hazlo ;-)

Selecciona el tratamiento antibiótico que mejor se ajuste a la situación del enfermo o consulta fuentes alternativas

4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios? ☐ No ☐ Sí

Hazlo ;-)

Comprueba que se envían correctamente y sigue adelante5. ¿Has registrado la indicación y duración prevista en la historia?

☐ No ☐ Sí

Hazlo ;-)

PRESCRIBE

Preguntas ANTES DE INICIAR

4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios? ☐ No ☐ Sí

Hazlo ;-)

Comprueba que se envían correctamente y sigue adelante

C) “Trabajar” la transición a tratamiento dirigido

A) Identificación(Precoz) de pacientes con infecciones graves

B) Anticipación de etiología y probabilidad de resistencia

“Tareas” propias del tratamiento empírico

Preguntas ANTES DE INICIAR antibiótico