Principios de la Más ComplexExodonciaJAMES R. HuppDEL CAPÍTULO r ,. ,, '.PRINCIPIOS DE FLAP DISEÑO, DESARROLLO, Y Parámetros de diseño de gestión de los tejidos blandos Flaps Tipos de mucoperióstico FlapsEl desarrollo de un mucoperióstico FlapPrincipios de suturaPRINCIPIOS Y TÉCNICAS para Extracciones Indicaciones OPEN para Open ExtracciónLa eliminación de la mayoría de los dientes estallado puede lograrse mediante la entrega cerrado, pero a veces estas técnicas no son suficientes. La técnica de extracción abierta o quirúrgica es el método utilizado para la eliminación de raíces que se fracturaron durante la extracción rutinaria de los dientes y no se pueden extraer por la rutina cerrado métodos para una variedad de razones. Además, la eliminación de varios dientes durante una sesión quirúrgica requiere algo más que la eliminación rutinaria de los dientes como se describe en el capítulo 7. Las aletas son comúnmente necesarios para remodelación y el hueso ing suave.Este capítulo trata de las técnicas para la extracción del diente quirúrgica. Los principios de diseño del colgajo, el desarrollo, la gestión, y la sutura se explican, como son los principios de la extracción abierta de dientes unirradiculares y multirradiculares. También se discuten los principios involucrados en múltiples extracciones y alveoloplastia concomitante.

PRINCIPIOS DE FLAP DISEÑO, DESARROLLO Y GESTIÓNEl colgajo término usado en este capítulo indica una sección de tejido blando que (1) se resume por una incisión quirúrgica, (2) lleva su propio suministro de sangre, (3) permite el acceso quirúrgico a los tejidos subyacentes, (4) puede ser reemplazado en la posición original, y (5) se pueden mantener con suturas y se espera que para sanar. Colgajos de tejidos blandos se utilizan con frecuencia en forma oral quirúrgica, periodontal, y los procedimientos de endodoncia para obtener acceso a las estructuras del diente y el hueso subyacente. Para llevar a cabo una extracción dental adecuadamente, el odontólogo debe tener un claro entendimiento de los principios del diseño, desarrollo y gestión de los colgajos de tejido blando.Técnica para Open Extracción de Casas RootedTooth Técnica para Open Extracción de multirradiculares Dientes Eliminación de fragmentos de raíz y sugerencias Justificación por la que dejó fragmentos de raíz

EXTRACCIONES MULTIPLESTratamiento Planificación extracción técnica de secuenciación de múltiples extraccionesParámetros de diseño para Flaps tejidos blandosPara proporcionar una exposición adecuada y promover la cicatrización adecuada, el colgajo debe ser diseñado correctamente. El cirujano debe recordar que existen varios parámetros en el diseño de un colgajo para una situación específica.Cuando se describe la aleta, la base de la aleta por lo general debe ser más amplio que el margen libre para preservar un suministro adecuado de sangre. Esto significa que todas las áreas de la solapa deben tener una fuente de vasculatura ininterrumpida para evitar la necrosis isquémica de la totalidad de la aleta o porciones de la misma (Fig. 1) 8-.El colgajo debe d e f o tamaño adecuado por varias razones.Se requiere suficiente reflexión tejido blando necesario para proporcionar la visualización de la zona. Acceso adecuado también debe existir para la inserción de los instrumentos necesarios para realizar la cirugía. Además, la aleta debe mantenerse fuera del campo operatorio por un retractor que debe descansar sobre el hueso intacto. Debe haber suficiente solapa de reflexión para permitir que el retractor para mantener la solapa sin tensión. Además, se cura de tejidos blandos a través de la incisión, no a lo largo de la longitud de la incisión, y las incisiones agudas curan más rápidamente que el tejido desgarrado. Por lo tanto una incisión larga, recta con una adecuada reflexión solapa cura más rápidamente que un corto, incisión desgarrado, que sana lentamente por segunda intención. Para una solapa del sobre para ser de tamaño adecuado, la longitud de la aleta en la dimensión anteroposterior

se extiende por lo general dos dientes anterior y posterior de un diente a la zona de la cirugía (Fig. 8-2 A). Si una incisión relajante debe ser hecho, la incisión debe extenderse de un diente anterior y uno posterior del diente a la zona de la cirugía (Fig. 8-2 B).Flaps para extracción de dientes debe ser de espesor total solapas periósticas muco. Esto significa que la aleta incluye la mucosa de superficie, submucosa, y el periostio. Debido a que el objetivo de la la cirugía es eliminar o remodelar el hueso, el tejido que recubre todo debe reflejarse de ella. Además, las aletas de espesor completo son necesarios porque el periostio es el tejido primario respon sable de la curación del hueso, y el reemplazo del periostio en su posición original que se apresura proceso de curación. Además, desgarrado, dividido, y macerado cura tejidos más lentamente que un colgajo de espesor total limpiamente reflejada. Y el plano de tejido entre el hueso y el periostio es relativamente avascular, por lo menos sangrado se produce cuando un colgajo de espesor total es elevada.Las incisiones que delinean la solapa se deben hacer sobre el hueso intacto que estarán presentes después de la intervención quirúrgica es completa. Si la condición patológica ha erosionado la placa cortical buco, la incisión debe ser de al menos 6 u 8 mm de distancia de ella. Además, si el hueso se va a quitar más de un diente en particular, la incisión debe ser suficientemente distante de ella de modo que después se retira el hueso, la incisión es de 6 a 8 mm de distancia del defecto óseo creado por la cirugía. Si la línea de incisión es soportada por hueso sonido, tiende a colapsar en el defecto óseo, lo que resulta en la dehiscencia de la herida y retraso en la cicatrización (Fig. 8-3).La aleta debe ser diseñado para evitar lesiones a las estructuras vitales locales en el área de la cirugía. Las dos estructuras más importantes que se pueden dañar están situados en la mandíbula; estos son el nervio lingual y el nervio mental. Al hacer incisiones en la mandíbula posterior, especialmente en la región del tercer molar, las incisiones deben ser bien lejos de la cara lingual de la mandíbula. En esta zona el nervio lingual puedeadhieren estrechamente a la cara lingual de la mandíbula, y las incisiones en esta área pueden causar daños o incluso la ruptura de ese nervio, con la consiguiente prolongada anestesia permanente temporal o por de la lengua. De la misma manera, la cirugía en la zona apical de los dientes premolares mandibulares debe ser cuidadosamente planeada y ejecutada para evitar lesiones en el nervio mental. Incisiones sobre debe utilizarse si es posible, y la liberación de las incisiones deben ser bien anterior o posterior a la zona de la salida del nervio mentoniano de la mandíbula.Flaps en el maxilar superior rara vez ponen en peligro las estructuras vitales. En el aspecto facial del proceso alveolar maxilar, no hay nervios o arterias existir que puedan ser dañados. Al reflexionar un colgajo palatino, el cirujano debe recordar que el principal suministro de sangre a los tejidos blandos del paladar viene a través de la mayor arteria palatina, que emerge de las agujero palatino mayor en la parte lateral posterior del paladar duro. Cursos de esta arteria hacia adelante y tiene una anastomosis con la arteria nasopalatino. Los nervios y arterias nasopalatinos salir el agujero incisivo para abastecer la encía palatina anterior. Si el tejido palatino anterior debe reflejarse, la arteria y el nervio puede realizarse una incisión a nivel del foramen sin mucho riesgo. La probabilidad de sangrado molestos es pequeño, y el nervio se regenera rápidamente. El entumecimiento temporal por lo general no molesta al paciente. Sin embargo, las incisiones de liberación verticales en la cara posterior del paladar deben evitarse, ya que suelen cortar la arteria palatina mayor dentro del tejido, lo que resulta en un sangrado que puede ser difícil de controlar. Incisiones de descarga sólo se utilizan cuando es necesario y no rutinaria. Incisiones Envelope suelen proporcionar la visualización adecuada necesaria para la extracción del diente en la mayoría de las áreas. Cuando incisiones de liberación verticales son necesarios, sólo se utiliza una única incisión vertical, que suele ser en el extremo anterior del componente sobre. La incisión de liberación vertical no es una incisión vertical recta, pero es oblicua, para permitir que la base de la aleta sea más amplio que el margen gingival libre. Una incisión de descarga vertical se hace de manera que no cruza ósea pro minences, tales como la eminencia canina; hacerlo sería aumentar la probabilidad de tensión en la línea de sutura, lo cual resultaría en dehiscencia de la herida.Incisiones Vertical-liberación debe cruzar el margen gingival libre en el ángulo de la línea de un diente y no debe ser directamente en el aspecto facial del diente ni directamente en la papila (Fig. 8-4). Las incisiones que cruzan el borde libre de la encía directamente sobre el aspecto facial del diente no se curan correctamente debido a la tensión; el resultado es un defecto en la encía insertada. Debido a que

el hueso facial es con frecuencia fina, tales incisiones también resultan en la hendidura vertical del hueso. Las incisiones que cruzan la papila gingival dañar la papila innecesariamente y aumentar las posibilidades de problemas periodontales localizadas; tales incisiones deben ser evitados.Tipos de mucoperiósticos FlapsUna variedad de colgajos de tejido intraorales se puede utilizar. La incisión lun más com es la incisión del surco que, cuando combinados wi.th una incisión de descarga, produce la solapa del sobre. En el paciente dentados la incisión se hace en el surco gingival hasta el hueso crestal, a través del periostio, y el colgajo mucoperióstico de espesor completo se refleja apicalmente (Fig. 8-2 A). Este colgajo por lo general proporciona un acceso suficiente para realizar la cirugía necesaria.Si el paciente es desdentado, la incisión sobre se hace generalmente a lo largo de la cicatriz en la cresta de la cordillera. No hay estructuras vitales se encuentran en esta área, y la incisión envolvente puede ser tan largo como se requiere para proporcionar un acceso adecuado. La única excepción se produce en mandíbulas muy atróficas donde el nervio dentario inferior puede descansar en la parte superior de la cresta alveolar residual. Una vez hecha la incisión en el tejido puede ser reflejada por vía bucal o lingual según sea necesario para recontouring de la cresta o la extracción de un toro mandibular.Si la incisión sulcular tiene una incisión de liberación vertical, es una solapa de tres picos, con las esquinas en el extremo posterior de la incisión sobre, en la cara inferior de la incisión vertical, y en la cara superior de la incisión de liberación verticales (Fig. 8-5). Esta incisión proporciona un mayor acceso con una incisión del surco menor. Cuando es necesario un mayor acceso en una dirección apical, especialmente en el aspecto posterior de laboca, esta incisión es frecuentemente necesario. La componente vertical es más difícil de cerrar y puede causar algo de curación ligeramente prolongado, pero si se tiene cuidado al suturar, el período de curación no se alarga notablemente.El colgajo de cuatro esquinas es una incisión sobre con dos incisiones de descarga. Dos esquinas se encuentran en la cara superior de la incisión de descarga, y dos esquinas son en cada extremo del componente envolvente de la incisión (Fig. 8-6). Aunque este colgajo proporciona acceso sustancial en las áreas que tienen dimensión anteroposterior limitada, rara vez se indica. Cuando incisiones de descarga son necesarias, un colgajo triangular suele ser suficiente.CAPÍTULO 8 • Principios ofmore ComplexExodontia 129Una incisión que se utiliza de vez en cuando para acercarse al ápice de la raíz es una incisión semilunar (Fig. 8-7). Esta incisión evita traumatismo en el margen gingival y papilas, pero proporciona un acceso limitado porque toda la raíz del diente no es visible. Esta incisión es más útil para la cirugía periapical de una extensión limitada.Una incisión de utilidad en el paladar es la incisión en Y, que se llama así por su forma. Esta incisión es útil para el acceso quirúrgico al paladar óseo para la eliminación de un torus palatino. El tejido que recubre un toro suele ser delgada y debe quedar reflejado con cuidado. Las extensiones anterolateral de la incisión en la línea media son anteriores a la región del diente canino. Las extensiones son anteriores lo suficiente en esta posición que no se cortanprincipales ramas de la arteria palatina mayor; por lo tanto, ing sangrado no suele ser un problema (Fig. 8-8).El desarrollo de un mucoperióstico FlapVarias consideraciones específicas están involucrados en el desarrollo de las aletas para la extracción del diente quirúrgica. El primer paso es hacer una incisión del tejido blando para permitir la reflexión de la aleta. La hoja No. 15 se utiliza en un mango de bisturí No. 3, y se llevó a cabo en las garras de la pluma (Fig. 8-9). La cuchilla se lleva a cabo en un ligero ángulo con respecto a los dientes, y la incisión se hace en sentido anterior a posterior en el surco gingival dibujando el cuchillo hacia el operador. Un golpe suave y continuo se utiliza mientras se mantiene la hoja del cuchillo en contacto con el hueso a través de toda la incisión (Fig. 8-10 y en 8-1).La hoja de bisturí es un instrumento extremadamente agudo, pero embota rápidamente cuando se presiona contra el hueso, tales como la hora de hacer una incisión mucoperióstico. Si más de una solapa debe ser reflejada, el cirujano debe cambiar las cuchillas entre incisiones.Mango FIGURA 8-9 bisturí se mantiene en prensión de lápiz para el control máximo y la sensibilidad táctil.Figura 8-10 No. 15 hoja se utiliza para incidir surco gingival.

Si se hace una incisión de liberación vertical, el tejido se refleja apicalmente, con la mano opuesta tensar la mucosa alveolar de modo que la incisión puede hacerse limpiamente a través de él. Si la mucosa alveolar no está tenso, el cuchillo no va a incidir limpiamente a través de la mucosa, y dará lugar a una incisión irregular.Reflexión de la aleta comienza a una papila. El extremo afilado de la Nº 9 periostótomo comienza una reflexión (Fig. 8-12). El extremo afilado se deslizó por debajo de la papila en el área de la incisión y se gira lateralmente para hacer palanca la papila del hueso subyacente. Esta técnica se utiliza a lo largo de toda la extensión de la incisión gingival libre. Si es difícil para elevar el tejido en cualquier un punto, la incisión es probablemente incompleta, y esa zona debe reincised. Una vez que todo el borde libre de la aleta se ha reflejado con el extremo afilado del ascensor, el extremo ancho se utiliza para reflejar el colgajo mucoperióstico en la medida deseada.Si se utiliza una solapa de tres picos, la reflexión inicial se lleva a cabo con el extremo afilado del ascensor No. 9 sólo en la primera papila. Una vez que se inicia el colgajo, el extremo ancho del elevador perióstico se inserta en la esquina medio de la solapa, y la disección se realiza con una carrera de empuje, posterior y apical. Esto facilita la reflexión rápida y no traumática de la solapa de tejido blando (Fig. 8-13).Una vez que la aleta se ha reflejado la cantidad deseada, el elevador perióstico puede ser utilizado como un retractor para mantener la solapa en su posición reflejada apropiada. Para lograr esto efectivamente, el retractor se mantiene perpendicular al tejido óseo mientras descansa sobre el hueso sólido y no atrapar tejido blando entre el retractor y el hueso. Por consiguiente, el elevador perióstico es contenida principal en su posición correcta, y el colgajo del tejido blando se lleva a cabo sin tensión (Fig. 8-14). El ascensor Seldin o los retractores de Minnesota o Austin se pueden utilizar de manera similar cuando es necesaria una exposición más amplia. El retractor no debe ser forzado contra el tejido blando en un intento de tirar el tejido fuera del campo. En cambio, el retractor está posicionado en el lugar adecuado y se mantiene firmemente contra el hueso. Por retrayendo de esta manera, el cirujano se centra principalmente en el campo quirúrgico en lugar de en el retractor; de este modo la probabilidad de desgarrar inadvertidamente la aleta se reduce.

Principios de suturaUna vez que el procedimiento quirúrgico se completa y la herida se irriga correctamente y desbridamiento, el cirujano debe devolver el colgajo en su posición original o, si es necesario, disponerlo en una nueva posición; la solapa debe mantenerse en su lugar con puntos de sutura. Las suturas realizan múltiples funciones. La función más obvia e importante que realizan las suturas es coaptar márgenes de la herida; es decir, para mantener la solapa en posición y aproximar los dos bordes de la herida. La nitidez de la incisión y menos trauma infligido al margen de la herida, más probable es la curación por primera intención. Si el espacio entre los dos bordes de la herida es mínimo, la curación de heridas será rápida y completa. Si se producen desgarros o trauma excesivo a los bordes de la herida, cicatrización de heridas será por segunda intención.Las suturas también ayuda en la hemostasis. Si el tejido subyacente está sangrando, la mucosa de superficie o piel no deben estar cerradas, debido a que el sangrado en los tejidos subyacentes puede continuar y dar lugar a la formación de un hematoma. Suturas de superficie ayuda en la hemostasis, pero sólo como un taponamiento en un área generalmente rezuma, tal como una cavidad del diente. El tejido que recubre nunca debe ser suturada con fuerza en un intento de obtener la hemostasis en una cavidad del diente sangrado.Las suturas ayudan a mantener un colgajo de tejido blando sobre el hueso. Esta es una función importante porque el hueso que no está cubierto con tejido blando se convierte en no vital y requiere un tiempo excesivamente largo para sanar. Cuando colgajo mucoperióstico se reflejan desde el hueso alveolar, es importante que el alcance de la médula ser recuperado con las solapas de tejidos blandos. A menos que se utilizan técnicas de sutura apropiados, la aleta puede retraer lejos del hueso, que expone y da lugar a retraso en la cicatrización.Las suturas pueden ayudar en el mantenimiento de un coágulo de sangre en la cavidad alveolar. Una sutura especial, tal como una sutura de la figura en forma de ocho, puede proporcionar una barrera para coagular de desplazamiento (Fig. 8 - 1 5). Sin embargo, debe hacerse hincapié en que la sutura a

través de un socket herida abierta desempeña un papel menor en el mantenimiento del coágulo de sangre en la cavidad del diente.El arsenal incluye un soporte de aguja, una aguja de sutura, y material de sutura. El soporte de la aguja de elección es de 15 cm (aproximadamente 6 pulgadas) de longitud y tiene un mango de bloqueo. El soporte de la aguja se sujeta con el pulgar y el dedo anular a través de los anillos y con el dedo índice a lo largo de la longitud del soporte de la aguja para proporcionar estabilidad y control (Fig. 8-16).La aguja de sutura por lo general se utiliza en la boca es un pequeño de tres octavos a un medio círculo con un borde de corte inverso. La vanguardia ayuda a la aguja pase a través del muco resistente tejido colgajo perióstico. Tamaños y formas de agujas han sido números asignados. Las formas de agujas más comunes utilizados para la cirugía oral son los tres octavos y agujas de corte medio-círculo (Fig. 8-17).La técnica utilizada para la sutura es engañosamente difícil. El uso del soporte de la aguja y la técnica que es necesario pasar la aguja curvada a través del tejido son difíciles de aprender. La siguiente discusión se presenta la técnica utilizada en la sutura; la práctica es necesaria antes de la sutura se puede realizar con habilidad y delicadeza.Cuando la solapa del sobre se vuelve a colocar en su posición correcta, se mantiene en su lugar con puntos de sutura que se colocan a través de sólo el papilas. Las suturas no se colocan a través de la cavidad del diente vacío porque los bordes de la herida no serían apoyados sobre el hueso de sonido (Fig. 8-18). Cuando reapproximating la solapa, la sutura se hace pasar primero a través del tejido móvil (por lo general facial); la aguja se regrasped con el soporte de la aguja y se hace pasar a través del tejido adjunto de la papila lingual. Si los dos márgenes de la herida están muy juntos, el cirujano experimentado puede ser capaz de insertar la aguja a través de ambos lados de la herida en una sola pasada. Sin embargo, para una mejor precisión que lo mejor es utilizar dos pases en la mayoría de situaciones

Al pasar la aguja a través del tejido, la aguja debe entrar en la superficie de la mucosa en un ángulo recto, para hacer el agujero más pequeño posible en el colgajo de la mucosa (Fig. 8-20). Si la aguja pasa a través del tejido de forma oblicua, la sutura se rompa a través de las capas superficiales de la aleta cuando el nudo de sutura se ata, que se traduce en un mayor daño al tejido blando.Al pasar la aguja a través de la aleta, el cirujano debe asegurarse de que se toma una cantidad adecuada de tejido, para evitar que la aguja de sutura o de tirar a través del colgajo de tejido blando. Debido a que la solapa que está siendo suturado es un colgajo mucoperióstico y no debe ser atada fuertemente, una pequeña cantidad de tejido es necesaria. La cantidad mínima de tejido entre la sutura y el borde de la aleta debe ser de 3 mm. Una vez que las suturas se pasan a través de la aleta móvil y el tejido lingual inmóviles, son tiedwith un lazo instrumento (Fig. 8 a 21).El cirujano debe recordar que el propósito de la sutura es meramente para reaproximar el tejido, y por lo tanto la sutura no debería estar vinculada con demasiada fuerza. Las suturas que son demasiado apretados causa isquemia del margen de la aleta y el resultado de la necrosis tisular, con una eventual rotura de la sutura a través del tejido. Así suturas que están demasiado estrechamente ligados resultado de dehiscencia de la herida con más frecuencia que las suturas que están ligados débilmente. Como una guía clínica, no debe haber isquemia escaldado o evidente de los bordes de la herida. Si esto ocurre la sutura debe ser retirado y reemplazado. El nudo debe ser colocado de manera que no caiga directamente sobre la línea de incisión, ya que esto provoca una presión adicional sobre la incisión. Por lo tanto el nudo debe estar colocado a un lado de la incisión.Si se utiliza una solapa de tres picos, el extremo vertical de la Sion INCI debe estar cerrada por separado dos suturas por lo general se requiere para cerrar el extremo verticales correctamente. Antes se insertan las suturas, el No. 9 elevador perióstico se debe utilizar para ligeramenteelevar el lado nonflap de la incisión, liberando el margen para facilitar el paso de la aguja a través del tejido (Fig. 8-22). La primera sutura se coloca a través de la papila, donde se hizo la incisión lanzamiento vertical. Este es un conocido lugar de interés, fácilmente identificables que es más importante cuando el reposicionamiento de un colgajo acorralado tres. El resto de la parte envolvente de la ncision A continuación se cierra, después de lo cual la componente vertical está cerrado. El ligero reflejo del lado nonflap de la incisión facilita enormemente la colocación de puntos de sutura.

Las suturas se pueden configurar de varias formas diferentes. La sutura interrumpida simple es el más comúnmente utilizado en la cavidad oral. Esta sutura simplemente pasa a través de un lado de la herida, sube a través del otro lado de la herida, y se ata en un nudo en la parte superior. Estas suturas se pueden colocar de forma rápida, y la tensión en cada sutura se pueden ajustar individualmente. Si se pierde una sutura, las suturas restantes se quedan en su posición.Una técnica de sutura que es útil para suturar de dos papilas adyacentes con una sola sutura es el colchón de sutura horizontal (Fig. 8-23). Una ligera variación de que la sutura es la figura de ocho de sutura, que tiene los dos papila en posición y pone una cruz sobre la parte superior de la toma de corriente que pueden ayudar a sostener el coágulo de sangre en la posición (Fig. 8-15).Si la incisión es largo, suturas continuas pueden ser utilizados de manera eficiente. Cuando se utiliza esta técnica, un nudo no tiene que ser hecho para cada sutura, lo que hace que sea más rápido para suturar una incisión larga vida y deja menos nudos para recoger los escombros. La sutura sencilla continua puede ser el bloqueo o sin bloqueo (Fig. 8- 24). La sutura de colchonero horizontal también se puede utilizar de una manera en marcha. Una desventaja de la sutura continua es que si una sutura a través de tira, toda la línea de sutura se afloja.Suturas no reabsorbibles se dejan en el lugar por aproximadamente 5 a 7 días. Después de este tiempo, las suturas no juegan ningún papel útil y probablemente incrementan la contaminación de la submucosa subyacente. La sutura se corta usando la punta de un par agudo, puntiagudo de tijeras de sutura y se retira tirando de él hacia la línea de la incisión (no lejos de la línea de sutura).

PRINCIPIOS Y TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN ABIERTAQuirúrgico o r extracción abierta d e a n hizo erupción dental es una técnica que no debe ser reservado para la situación extrema. Una técnica de extracción abierto utilizado con prudencia puede ser más conservador con y causar menos morbilidad operatoria de una extracción cerrado. Técnicas de extracción Forceps que requieren gran fuerza puede resultar no sólo en la eliminación del diente, sino también de grandes cantidades de hueso asociada y, ocasionalmente, el suelo del seno maxilar (Fig. 8-25). La pérdida de hueso puede ser menor si un colgajo de tejido blando se refleja y una cantidad adecuada de hueso i.s retira; también puede ser menor si el diente se secciona. La morbilidad de los fragmentos de hueso que puede ser literalmente arrancado de la mandíbula por la técnica cerrada "conservador" supera considerablemente la morbilidad de la extracción quirúrgica controlada.Las indicaciones para la extracción abiertaEs prudente para el cirujano para evaluar cuidadosamente cada paciente y cada diente para ser removidos por la posibilidad de una extracción abierta. Aunque la gran mayoría de las decisiones son para realizar una extracción cerrada, el cirujano debe ser consciente continuamente que la extracción abierta puede ser el menos traumático de los dos.Como norma general, los cirujanos deben considerar realizar ing una extracción quirúrgica electiva cuando perciben una posible necesidad de una fuerza excesiva para extraer un diente. El término exceso significa que la fuerza probablemente resultará en una fractura de hueso, una raíz de diente, o ambos. En cualquier caso, la pérdida ósea excesiva, la necesidad de cirugía adicional para recuperar la raíz, o ambos pueden causar morbilidad indebida. Los siguientes son ejemplos de situaciones en las que cerraron la extracción puede requerir fuerza excessi.ve.El cirujano debe considerar seriamente la posibilidad de realizar una extracción abierta después de los intentos iniciales de fórceps de extracción tienen Falló. En lugar de aplicar mayores cantidades de fuerza que no puede ser controlado, el cirujano simplemente debe reflejar un colgajo de tejido blando, la sección del diente, eliminar algo de hueso, y extraer el diente en secciones. En estas situaciones la filosofía de "divide y vencerás" resultados en la extracción más eficiente.Si la evaluación preoperatoria revela que el paciente tiene ósea gruesa o especialmente densa, sobre todo en el plato buccocortical, la extracción quirúrgica debe ser considerada. La extracción de los dientes más depende de la expansión de la placa buccocortical. Si este hueso es especialmente gruesa, entonces es menos probable que ocurra una expansión adecuada y la fractura de la raíz es más probable. Considerando que los pacientes jóvenes tienen hueso que es más elástica y más propensos a expandirse con fuerza controlada, los pacientes mayores suelen tener más denso hueso, más

altamente calcificado que es menos probable que proporcione una expansión adecuada durante la luxación del diente. Hueso denso en las órdenes de los pacientes de más edad aún más precaución.De vez en cuando, el dentista trata a un paciente que tiene coronas clínicas muy cortos con evidencia de desgaste severo. Si tal desgaste es el resultado del bruxismo, es probable que los dientes están rodeadaspor una densa, hueso grueso con fuertes vínculos del ligamento periodontal (Fig. 8.26). El cirujano debe tener mucho cuidado si la eliminación de tales dientes se trató con una técnica cerrada. Una técnica abierta por lo general resulta en una extracción más directo más rápido.Una revisión cuidadosa de las radiografías preoperatorias puede revelar raíces de los dientes que pueden causar dificultades si el diente se extrae mediante la técnica de pinzas estándar. Una condición comúnmente visto en los pacientes de edad avanzada es hipercementosis. En esta situación, el cemento ha continuado para ser depositado en el diente y se ha formado una gran raíz bulbosa que es difícil de eliminar, mediante la apertura cavidad del diente disponible. Gran fuerza utilizada para expandir el hueso puede resultar en la fractura de la raíz ohueso buccocortical (Fig. 8-27). Roots que son muy divergentes, especialmente los maxilares raíces del primer molar (Fig. 8-28) o raíces que tienen dilaceration o ganchos grave, también son difíciles de eliminar sin fracturarse una o más de las raíces (Fig. 8-29). Por lo que refleja un colgajo de tejido blando y dividiendo las raíces prospectivamente con una fresa, una extracción más controlada y planificada se puede realizar y dará lugar a un menor daño en general.Si el seno maxilar ha ampliado para incluir las raíces de los molares superiores, la extracción puede resultar en la eliminación de una parte del suelo del seno junto con el diente. Si las raíces son divergentes, entonces tal situación es aún más probable que se produzca (Fig. 8-30).Los dientes que tienen coronas con caries extensas, especialmente caries radicular, o que tienen grandes restauraciones de amalgama son candidatos para la extracción abierta (Fig. 8-3 1). Aunque fórceps deben captar principalmente la raíz del diente, una porción de la fuerza se aplica a la corona. Tales presiones pueden aplastar y romper las coronas de los dientes con caries extensas o grandes restauraciones. Extracción abierto puede eludir la necesidad de una amplia fuerza y resultar en una, la extracción de menos traumática más rápida. Los dientes con coronas que ya se han perdido a la caries y que presente como raíces retenidas también deben ser considerados para la extracción abierta. Si extensa enfermedad periodontal se encuentra alrededor de tales dientes, puede ser posible entregar fácilmente con elevadores rectos o ascensores Cryer. Sin embargo, si el hueso es firme alrededor del diente y no existe la enfermedad periodontal, el cirujano debe considerar una extracción abierta.Técnica para Open Extracción de diente individual ArraigadoLa técnica para la extracción abierta de una sola raíz del diente es sencilla pero requiere atención al detalle porque varias decisiones deben ser tomadas durante la operación. Dientes unirradiculares son las que han resistido los intentos de extracción cerrada o que han fracturado en la línea de cuello de útero y por lo tanto existe sólo como una raíz. La técnica es esencialmente el mismo para ambos.El primer paso es el de proporcionar una visualización adecuada y el acceso al reflejar suficientemente grande colgajo. En la mayoría de las situaciones de una solapa del sobre que se extiende dos dientes anteriores y uno posterior del diente al diente que ser eliminado es sufi ciente. Si una incisión de descarga es necesario, se debe colocar por lo menos un diente anterior al sitio de extracción (Fig. 8-2).Una vez una solapa adecuada se ha reflejado y se mantiene en su posición correcta por un elevador perióstico, el cirujano debe determinar la necesidad de la eliminación de hueso. Hay varias opciones disponibles: En primer lugar, el cirujano puede intentar volver a colocar las pinzas ción extrac bajo visualización directa y, por tanto, lograr una mejor ventaja mecánica y quitar el diente sin la eliminación de hueso en absoluto (Figura 8-32.).La segunda opción es para agarrar un poco de hueso bucal bajo el pico bucal de los fórceps para obtener una ventaja mecánica y mejor comprensión de la raíz del diente. Esto puede permitir que el cirujano luxate el diente suficientemente para quitarlo sin ninguna eliminación de hueso adicional (Fig. 8-33). Una pequeña cantidad de hueso bucal se pellizcó y se retira con el diente.La tercera opción es utilizar el ascensor recta, empujando hacia abajo el espacio ligamento periodontal del diente (Fig. 8-34). El dedo índice de la mano del cirujano debe soportar la fuerza del ascensor de manera que el desplazamiento se controla y no deslizamiento del ascensor se produce. Una moción meneo pequeña se debe utilizar para ayudar a ampliar el espacio del ligamento

periodontal, la cual permite que el pequeño ascensor directo para entrar en el espacio y actuar como una cuña para desplazar la raíz oclusal. Este enfoque continúa con el uso de ascensores rectas más grandes hasta que el diente se luxado con éxito.La cuarta y última opción es proceder con la eliminación de hueso sobre el área del diente. La mayoría de los cirujanos actualmente prefieren una burto quitar el hueso. La anchura del hueso bucal que se elimina es esencialmente la misma anchura que el diente en una dirección mesiodistal (Fig. 8-35). En una dimensión vertical, el hueso debe ser removido aproximadamente la mitad a dos tercios de la longitud de la raíz del diente (Fig. 8-36). Esta cantidad de eliminación de hueso reduce suficientemente la cantidad de fuerza necesaria para desplazar el diente y hace que la eliminación relativamente fácil. Un pequeño ascensor recta (Fig. 8-37) o fórceps pueden ser usados para extraer el diente (Fig. 8-38).

Si el diente es todavía difícil de extraer después de la eliminación de hueso, un punto de compra se puede hacer en la raíz con la fresa en la porción ical de la zona de eliminación de hueso (Fig. 8-39). Se debe tener cuidado para limitar la extracción de hueso sólo que necesita para eliminar la raíz para preservar el hueso para una posible colocación del implante. Este agujero debe ser de unos 3 mm de diámetro y lo suficientemente profundo para permitir la inserción de un instrumento. Pesadoascensor, tal como una selección de la grúa, se puede utilizar para elevar o la palanca de diente de su zócalo (Fig. 8-40, A). El tejido blando se vuelve a colocar y se sutura (Fig. 8-40, B).Los bordes óseos deben ser revisados; ifsharp, que debe suavizarse con un archivo de hueso. Al reemplazar el colgajo de tejido blando y suave palpación con un dedo, el médico puede comprobar nitidez de los bordes. La eliminación de hueso con una gubia raramente está indicada porque la gubia tiende a eliminar el exceso de hueso.

Una vez que el diente se entrega, todo el campo quirúrgico debe ser irrigada a fondo con cantidades copiosas de solución salina. Especial atención debe orientarse hacia la parte más inferior de la aleta (donde se une al hueso), porque este es un lugar común para los desechos para resolver, especialmente en las extracciones inferiores. Si los escombros no se elimina cuidadosamente por legrado o irrigación, puede causar retraso en la cicatrización o incluso un pequeño absceso subperióstico en las siguientes 3 a 4 semanas. El colgajo se fija entonces en su posición original y se sutura en su lugar con seda 3-0 negro o suturas crómico. Si la incisión se planificaron adecuadamente y ejecutado, la línea de sutura se apoyará en el sonido, el hueso intacto.Técnica para el Abierto de Extracciónde multirradiculares DientesSi se toma la decisión de realizar una extracción de un diente abierta multirradicular, tal como un molar mandibular o maxilar, la misma técnica quirúrgica utilizada para el diente sola raíz se utiliza generalmente. La principal diferencia es que el diente puede estar dividida con una fresa para convertir un diente multirradicular en dos o tres dientes unirradiculares. Si la corona del diente se mantiene intacta, la porción de corona se secciona de tal manera que la eliminación tate facili de las raíces. Sin embargo, si la parte de la corona del diente ha desaparecido y sólo quedan las raíces, el objetivo es separar las raíces para que sean más fáciles de eliminar con ascensores.La eliminación del primer molar inferior con una corona intacta por lo general se lleva a cabo seccionando el diente bucolingualmente y dividiendo de esta manera el diente en un medio mesial (con la raíz mesial y media de la corona) y un medio distal. También se hace una incisión sobre, y se extrae una pequeña cantidad de la cresta ósea. Una vez que el diente se seccionó, se luxado con ascensores rectas para comenzar el proceso de movilización. El diente seccionada se trata como un diente premolar inferior y se elimina con unas pinzas universales inferiores (Fig. 8-4l). El colgajo se vuelve a colocar y se sutura.La técnica quirúrgica comienza con el reflejo de una solapa adecuada (Fig. 8-42, A y B). El cirujano selecciona un sobre o colgajo de tres picos como el requisito para el acceso y dictado preferencia personal. Evaluación de la necesidad para seccionar las raíces y la eliminación de hueso se hace en esta etapa, como lo fue con el diente de un solo arraigada. Ocasionalmente, fórceps, ascensores, o ambos están colocados con la visualización directa para lograr una mejor ventaja mecánica y de quitar el diente sin necesidad de retirar el hueso.

Sin embargo, en la mayoría de las situaciones se debe quitar una pequeña cantidad de hueso crestal, y el diente se debe dividir. Seccionamiento del diente se realiza normalmente con una pieza de mano con una fresa recta, tales como el No. 8 fresa redonda, o con una fresa de fisura, como el No. 557 o No. 703 bur (Fig. 8-42, C).Una vez que el diente se secciona, el pequeño ascensor recta se utiliza para luxate y movilizar las raíces seccionadas (8-42 Fig., D). El ascensor recta puede ser utilizado para entregar el diente seccionada movilizado (Fig. 8-42, E). Si se secciona la corona del diente, fórceps universales superiores o inferiores se utilizan para eliminar las porciones individuales del diente seccionada (8-42 Fig., F). Si la corona se encuentra, entonces ascensores rectas y triangulares se utilizan para elevar las raíces de los dientes de los zócalos.A veces, una raíz restante puede ser difícil de quitar, y la eliminación de hueso adicional (como se describe para un solo diente arraigada) puede ser necesario. En ocasiones, es necesario preparar un punto de venta con la fresa y de utilizar un ascensor, como recoger la Grulla, para elevar la raíz restante.Después de quitar el diente y todos los fragmentos de raíz, el colgajo se vuelve a colocar y el área quirúrgica se palpa por bordes afilados óseas. Si los bordes afilados están presentes, se alisan con un archivo de hueso. La herida se irriga y desbridamiento de fragmentos sueltos de diente, hueso, cálculo, y otros desechos a fondo. El colgajo se vuelve a colocar de nuevo y se sutura en la forma habitual (Fig. 8-42, G).Un método alternativo para retirar el primer molar inferior es reflejar el colgajo de tejido blando y hueso vestibular eliminar suficiente para exponer la bifurcación. A continuación, la fresa se utiliza para la sección de la raíz mesial del diente y convertir el molar en un solo diente enraizado (Fig. 8-43). La corona con la raíz mesial intacta se extrae con No. 17 inferior forceps molares. La raíz mesial restante se eleva de la toma con un elevador de Winter. El ascensor se inserta en la cavidad del diente vacío y se hace girar, utilizando el principio de la rueda-y-eje. La punta afilada del ascensor se acopla con el cemento de la raíz restante, que se eleva oclusal de la toma. Si el hueso interradicular es pesada, la primera rotación o dos del ascensor Cryer quita el hueso, lo que permite el ascensor para activar el cemento del diente en la segunda o tercera rotación.Si la corona del molar inferior se ha perdido, el procedimiento comienza de nuevo con el reflejo de una solapa del sobre y la extracción de una pequeña cantidad de la cresta ósea. La fresa se utiliza para la sección de las dos raíces en componentes mesial y distal (8-44 Fig., A). El pequeño ascensor recta se utiliza para movilizar y luxate la raíz mesial, que se entrega a partir de su toma por inserción del elevador de Winter en la ranura preparado por la fresa dental (fig. 8-44, B). El ascensor Cryer se hace girar en la forma de rueda-and-eje, y la raíz mesial se entrega oclusal de la cavidad del diente. El miembro opuesto de los instrumentos Cryer emparejados se inserta en el zócalo de raíz vacío y se hace girar a través del hueso interradicular para enganchar y entregar la raíz restante (Fig. 8-44, C).La extracción de molares superiores con bucal ampliamente divergentes y raíces palatinas que requieren una fuerza excesiva para extraer puede hacerse con más prudencia dividiendo la raíz en varias secciones. Este diente de tres arraigada debe ser dividida en un patrón diferente de la del molar mandibular de dos arraigada. Si la corona del diente está intacta, las dos raíces bucales se seccionan desde el diente y la corona se retira junto con la raíz palatina.La solapa del sobre se refleja estándar, y una pequeña porción de hueso crestal se retira para exponer el área trifurcación. La fresa se utiliza para la sección de las raíces mesiovestibular y distovestibular (Fig. 8-45, A). Con presión suave pero firme buccoocclusal, el fórceps molares superiores entregan la corona y la raíz palatina a lo largo del eje longitudinal de la raíz (Fig. 8-45, B). Ninguna fuerza palatina debe ser entregado con las pinzas a la parte de la corona, porque esto da como resultado la fractura de la raíz palatina. La fuerza de entrega entero debería estar en la dirección bucal. Un pequeño ascensor recta esa continuación, se utiliza para luxate las raíces vestibulares (Fig. 8-45, C), que luego se pueden entregar con un elevador de Winter utilizado en la forma habitual (Fig. 8-45, D) o con un elevador recto. Si se utilizan elevadores rectos, el cirujano debe recordar que el seno maxilar podría estar cerca de estas raíces, por lo que las fuerzas dirigidas apicalmente deben mantenerse al mínimo y los contras cuidadosamente Controlados. Toda la fuerza del elevador recto debe ser en una dirección mesiodistal o hacia el paladar, y sólo una ligera presión se debe aplicar apical.

Si la corona del molar superior se encuentra o está fracturado, las raíces deben dividirse en dos raíces bucales y una raíz palatina. Se utiliza el mismo enfoque general como antes. Una solapa del sobre se refleja y se retrae con un elevador perióstico. Se extrae una cantidad moderada de hueso bucal para exponer el diente para seccionar (8-46 Fig., A). Las raíces se seccionaron en las dos raíces bucales y una sola raíz palatina. A continuación, las raíces se luxado con un elevador recto y entregan con ascensores Cryer, de acuerdo con la preferencia del cirujano (Fig. 8-46, B y C). Ocasionalmente, existe suficiente acceso a las raíces de manera que un fórceps de raíces maxilares o pinzas universales superiores pueden usarse para administrar las raíces de manera independiente (Fig. 8-46, D). Por último, la raíz palatina se entrega después de que se han eliminado las dos raíces bucales. A menudo, gran parte de la médula interradicular se pierde en ese momento; Por lo tanto, el pequeño elevador recto puede ser utilizado de manera eficiente. El ascensor es forzado por el espacio ción liga periodontal en la cara palatina con suaves movimientos moviendo controlados, lo que provoca el desplazamiento del diente en la dirección oclusal buco (Fig. 8-46, E).La eliminación de fragmentos y puntas de las raícesS i fractura del tercio apical (3 a 4 mm) de la raíz ocurre durante una extracción cerrada, un procedimiento ordenado debe ser usado para quitar la punta de la raíz de la toma. Se deben hacer intentos iniciales para extraer el fragmento de raíz por un nique tecnología cerrada, pero el cirujano deben comenzar una técnica quirúrgica si la técnica cerrada no es un éxito inmediato. Sea cual sea la técnica que se elija, dos requisitos para la extracción son importancia crítica: excelente luz y excelente succión, de preferencia con una punta de succión de diámetro pequeño. La eliminación de un fragmento pequeño punta de la raíz es difícil a menos que el cirujano claramente puede visualizarlo. También es importante que una jeringa de irrigación esté disponible para eliminar la sangre y los residuos de alrededor de la punta de la raíz de modo que se puede ver claramente.La técnica cerrada para la recuperación de punta de la raíz se define como cualquier técnica que no requiere la reflexión de los colgajos de tejidos blandos y la extracción del hueso. Técnicas cerradas son más útiles cuando el diente fue bien luxado y móvil antes de la punta de la raíz fracturada. Si suficiente luxación ocurrió antes de la fractura, la punta de la raíz a menudo es móvil y se puede quitar con la técnica cerrada. Sin embargo, si el diente no fue bien movilizó antes de la fractura, la técnica cerrada es menos probable que tenga éxito. La técnica cerrada es también menos probabilidades de tener éxito si el médico encuentra una raíz bulbosa hipercementosis con interferencias óseos que impiden la extracción del fragmento de punta de la raíz. Además, dilaceration severa del extremo de la raíz puede impedir el uso de la técnica cerrada.Una vez se ha producido la fractura, el paciente debe ser colocado de nuevo para que la visualización adecuada (con iluminación adecuada), se logran irrigación y aspiración. La cavidad del diente debe irrigar vigorosamente y succiona con una pequeña punta de succión porque el fragmento de diente flojo de vez en cuando puede ser irrigado de la toma. Una vez que la irrigación y aspiración se han completado, el cirujano debe inspeccionar la cavidad del diente con cuidado para evaluar si la raíz se ha eliminado de la toma. El diente extraído también puede ser examinado para ver si y cuánto de una raíz permanece.Si la técnica de irrigación-aspiración no tiene éxito, el siguiente paso es para burlarse del ápice de la raíz de la toma con un pico punta de la raíz. Una selección punta de la raíz es un instrumento delicado y no se puede utilizar cuando el ascensor Cryer puede quitar el hueso y elevar raíces enteras. El pick punta de la raíz se inserta en el espacio del ligamento periodontal, y la raíz se burló de la toma (Fig. 8-47). Ni la fuerza apical o lateral excesiva se debe aplicar a la selección punta de la raíz. Fuerza apical excesivo podría provocar dis colocación de la punta de la raíz en otras localizaciones anatómicas, como el seno maxilar. Fuerza lateral excesivo podría resultar en la flexión o fractura del extremo de la punta de la raíz de recogida.La punta de la raíz también se puede quitar con el pequeño ascensor recta. Esta técnica está indicada con más frecuencia para la eliminación de fragmentos de raíces más grandes. La técnica es similar a la de la punta de la raíz de selección debido a que el pequeño ascensor recta se acuña enel espacio del ligamento periodontal, donde actúa como una cuña para entregar el fragmento de diente hacia el plano oclusal (Fig. 8-48). Presión apical fuerte se debe evitar, ya que puede obligar a la raíz en los tejidos subyacentes.

El desplazamiento de puntas de las raíces en el seno maxilar puede ocurrir en las zonas premolares y molares maxilares. Cuando se utiliza el ascensor directamente a eliminar pequeñas puntas de las raíces de esta manera, la mano del cirujano siempre debe estar soportado en un diente adyacente o un sólido prominencia ósea. Este apoyo permite al cirujano para entregar la fuerza cuidadosamente controlada y para disminuir la posibi lidad de desplazar fragmentos de dientes o el instrumento en un lugar no deseado. El cirujano debe ser capaz de visualizar la parte superior de la raíz fracturada para ver claramente el espacio ligamento periodontal. El ascensor recta debe insertarse en este espacio y no empujó a ciegas en el zócalo.Si la técnica cerrada no tiene éxito, el cirujano debe cambiar inmediatamente a la técnica abierta. Es importante para el cirujano reconocer que una recuperación abierto sin problemas, eficaz, adecuadamente realizado de un fragmento de raíz es menos traumático que una, que consume tiempo, intento frustrante prolongado a la recuperación cerrada.Dos principales técnicas abiertas se utilizan para eliminar puntas de las raíces.La primera es simplemente una extensión de la técnica descrita para la extirpación quirúrgica de dientes unirradiculares. Un colgajo de tejido blando con una incisión de descarga se refleja y se retrae con un elevador perióstico. El hueso se elimina con una fresa para exponer la superficie vestibular de la raíz del diente. La raíz se entrega por vía bucal a través de la abertura con un pequeño ascensor recta. La herida es de regadío y el colgajo se vuelve a colocar y se sutura (Fig. 8-49).Una modificación de la técnica abierta se acaba de describir se puede realizar para entregar el fragmento de raíz sin eliminación de demasiado de la placa bucal que recubre el diente. Esta técnica se conoce como la técnica de ventana abierta. Un colgajo de tejido blando se refleja en la misma manera que para el enfoque acaba de cubierta, y la zona de vértice del fragmento de diente se encuentra. Una fresa dental se utiliza para eliminar el hueso que recubre el ápice del diente, exponiendo el fragmento de raíz. Una selección punta de la raíz o pequeño ascensor se inserta en la ventana, y el diente se desplaza fuera de la cuenca (Fig. 8-50).La técnica de colgajo preferido es el de tres picos [vuelta debido a una necesidad de más amplia exposición de las zonas apicales. El enfoque de ventana abierta es especialmente indicada cuando el hueso buccocrestal debe dejarse intacta como en la eliminación de premolares superiores para fines de ortodoncia, especialmente en adultos.Justificación de dejar fragmentos de raízCuando una punta de la raíz se ha fracturado y enfoques cerrados de extracción no han tenido éxito, y cuando el enfoque abierto puede ser excesivamente traumática, el cirujano puede considerar dejar la raíz en su lugar. Como con cualquier procedimiento quirúrgico, el cirujano debe equilibrar los beneficios de la cirugía contra los riesgos de la cirugía. En algunas situaciones los riesgos de la extracción de una pequeña punta de la raíz pueden ser mayores que los beneficios.Tres condiciones deben existir para una raíz de diente a ser dejados en el proceso alveolar. En primer lugar, el fragmento de raíz debe ser pequeño, por lo general no más de 4 a 5 mm de longitud. En segundo lugar, la raíz debe estar profundamente incrustado en el hueso y no superficial, para prevenir la resorción ósea posterior de la exposición de la raíz del diente y de interferir con cualquier prótesis que se construirá sobre el área desdentada. En tercer lugar, el diente en cuestión no debe estar infectada, y debe haber ningún radiolúcida alrededor del ápice de la raíz. Esto disminuye la probabilidad de que las infecciones subsiguientes serán el resultado de la raíz dejando en posición. Si existen estas tres condiciones en contra, entonces se puede considerar a salir de la raíz.Para el cirujano para dejar un profundamente arraigado, punta de la raíz infectada pequeña, no en su lugar, el riesgo de la cirugía debe ser mayor que el beneficio. Este riesgo se considera mayor si una de las tres condiciones siguientes casos: En primer lugar, el riesgo es demasiado grande si la eliminación de la raíz causará la destrucción excesiva del tejido circundante, es decir, si una cantidad excesiva de tejido óseo deben ser removidos para recuperar la raíz. Por ejemplo, llegar a una pequeña punta de la raíz palatina del primer molar superior puede requerir la eliminación de grandes cantidades de hueso.En segundo lugar, el riesgo es demasiado grande ifremoval de la raíz pone en peligro las estructuras importantes, más comúnmente el nervio dentario inferior, en el agujero mentoniano o a lo largo del curso del canal dentario inferior. Si la recuperación quirúrgica de una raíz corre un alto riesgo de permanente o incluso una anestesia prolongada temporal del nervio dentario inferior, el cirujano debe considerar seriamente dejar la punta de la raíz en su lugar.

Por último, los riesgos son mayores que los beneficios, si los intentos de recuperar la punta de la raíz están en alto riesgo de desplazamiento de la punta de la raíz en los espacios de tejido o en el seno maxilar. Las raíces másmenudo desplazados en el seno maxilar son los de los molares superiores. Si la radiografía preoperatoria muestra que el hueso es delgada sobre las raíces de los dientes y que la separación entre los dientes y seno maxilar es pequeño, el cirujano prudente puede optar por dejar un pequeño fragmento de raíz en lugar de arriesgarse desplazándola en el seno maxilar. Del mismo modo, las raíces de los molares mandibulares segunda y tercera pueden ser desplazados en el espacio submandibular durante los intentos para eliminarlos. Durante la recuperación de cualquier punta de la raíz, la presión apical por un ascensor puede desplazar los dientes en espacios tisulares o en el seno.Si el cirujano decide dejar una punta de la raíz en su lugar, se debe observar un estricto protocolo. El paciente debe ser informado de que, a juicio del cirujano, dejando la raíz en su posición lo hará menos daño que la cirugía. Además, se debe obtener radiográfica docu mentación de la presencia y posición de la punta de la raíz y retenida en el expediente del paciente. El hecho de que el paciente fue informado de la decisión de dejar la punta de la raíz en la posición debe ser registrada en la historia clínica del paciente. Además, el paciente debe ser recordado por varios seguimientos periódicos de rutina durante el año siguiente para rastrear el destino de esta raíz. El paciente debe ser instruido en contacto con el cirujano inmediatamente deben desarrollar algún problema en la zona de la raíz retenida.

EXTRACCIONES MULTIPLESSi varios dientes adyacentes se van a extraer en una sola sesión, se debe hacer ligeras modificaciones del procedimiento de extracción de rutina para facilitar una transición suave de un estado desdentados Toan desdentado que permite la adecuada rehabilitación con una prótesis fija o removible. Esta sección trata sobre esas modificaciones.Planificación del tratamientoE n la mayoría de las situaciones en las que varios dientes son t o b eliminado e, planificación de la extracción previa con respecto a la sustitución de los dientes para ser removido es necesario. Esto puede ser una dentadura parcial o completa extraíble o la colocación de un único o múltiples implantes. Antes de que los dientes se extraen, el cirujano y restaurativa dentista debe comunicarse y hacer una determinación de la necesidad de elementos como las dentaduras inmediatas parciales provisionales. La discusión dis debe incluir también una consideración de la necesidad de cualquier otro tipo de cirugía de tejidos blandos, como la reducción de la tuberosidad o la extracción de muescas o tori en áreas críticas. Si los implantes dentales son para ser colocado en un momento posterior, también puede ser deseable limitar el corte de huesos y compresión socket. En algunas situaciones, los implantes dentales se pueden colocar en el mismo tiempo que se eliminan los dientes, lo que requeriría la preparación de una guía stent quirúrgico para ayudar en la alineación de los implantes adecuadamente.Secuenciación ExtracciónEl orden en el que se extraen varios dientes merece alguna discusión. Dientes maxilares por lo general deben eliminarse primero por varias razones. En primer lugar, un anestésico infiltración tiene un inicio más rápido y también desaparece más rápidamente. Esto significa que el cirujano puede comenzar el procedimiento quirúrgico más pronto después han sido dadas las inyecciones; además, la cirugía no debe retrasarse debido a la anestesia profunda se pierde más rápidamente en el maxilar superior. Además, los dientes maxilares deben retirarse primero debido a que durante el proceso de extracción, residuos tales como porciones de amalgamas, coronas fracturadas y astillas de hueso pueden caer en las cuencas vacías de los dientes inferiores si la cirugía menor se realiza primero. Además, los dientes maxilares se eliminan con un componente principal de la fuerza bucal. Fuerza de tracción vertical Poca o ninguna se utiliza en la eliminación de estos dientes, como comúnmente se requiere con dientes inferiores. Una única desventaja de menor importancia para la extracción de los dientes maxilares primera es que si no se controla la hemorragia en el maxilar superior antes de que se extrajeron los dientes inferiores, la hemorragia puede interferir con la visualización durante la cirugía mandibular. Hemorragia por lo general no es un problema importante porque la hemostasia debería lograrse en un área antes de que el cirujano gira la atención a otra área de la cirugía, y el

ayudante quirúrgico debe ser capaz de mantener el campo quirúrgico libre de la sangre con succión adecuada.Extracción de dientes por lo general comienza con la extracción de los dientes más posteriores primeros. Esto permite el uso más eficaz de los ascensores dentales para luxate y movilizar los dientes antes de los fórceps se utilizan para extraer el diente. Los dos dientes que son los másdifíciles de eliminar, la primera molar y canina, deben ser extraídos pasado. La eliminación de los dientes a cada lado debilita la cavidad ósea en el lado mesial y distal de estos dientes, y su posterior extracción se hace más sencilla.Así, por ejemplo, si se van a extraer los dientes en el maxilar y mandibular cuadrantes izquierdos, el siguiente orden se recomienda: (1) los dientes posteriores superiores, dejando la primera molar; (2) los dientes anteriores superiores, dejando el canino; (3) primer molar superior; (4) canino superior; (5) dientes posteriores mandibulares, dejando el primer molar; (6) los dientes anteriores inferiores, dejando el canino; (7) primer molar inferior; y (8) canino mandibular.Técnica para Múltiples ExtraccionesEl procedimiento quirúrgico para retirar los dientes adyacentes múltiple se modifica ligeramente. El primer paso en la eliminación de un solo diente es para aflojar la fijación de tejido blando de alrededor del diente. Al realizar múltiples extracciones, el reflejo de tejido blando se extiende ligeramente para formar una pequeña solapa del sobre para exponer el hueso crestal solamente (Fig. 8-51, A a C). Los dientes están luxado con el ascensor recta (Fig. 8 a 5 en, D) y se entregan con fórceps en la forma habitual. Si la eliminación de cualquiera de los dientes es probable que requiera una fuerza excesiva, el cirujano debe retirar una pequeña cantidad de hueso bucal para prevenir las fracturas y pérdida ósea excesiva.Después de las extracciones se han completado, las placas bucolinguales se presionan en su posición preexistente con una presión firme a menos que se planifican los implantes. El tejido blando se vuelve a colocar, y el cirujano palpa la cresta para determinar si las áreas de espículas óseas agudas se pueden encontrar. Si se planea una prótesis parcial o completa extraíble, muescas deben ser identificados. Si existen espículas afilados o muescas, las pinzas gubias hueso se utiliza para eliminar las áreas más grandes de interferencia, y un archivo de hueso utiliza para suavizar cualquier espículas Sharp (Fig. En. 8 a 5, E y F). El área se riega a fondo con solución salina estéril. Lo suavetejido es inspeccionado para detectar la presencia de un exceso de tejido de granulación. Si algún tejido de granulación está presente, debe ser eliminado, ya que puede prolongar la hemorragia postoperatoria. El tejido blando y luego se reaproxima e inspeccionada por exceso de encía. Si están siendo eliminados a causa de la periodontitis severa con pérdida ósea de los dientes, es común que las solapas de tejido blando se superpongan y causan tejido redundante. Si esta es la situación, la encía se debe ajustar de manera que no hay superposición se produce cuando se apposed el tejido blando. Sin embargo, si no existe un tejido redundante, el cirujano no debe tratar de ganar el cierre primario en los alvéolos de extracción. Si se hace esto, la profundidad del vestíbulo disminuye, lo que puede interferir con la construcción de la prótesis y el desgaste. Por último, las papilas se suturan en su posición (Fig. Enero 8 a 5, G). Interrumpidos o se utilizan suturas continuas, dependiendo de la preferencia del cirujano, la planificación removalinaboutaweek (Fig.8-51, Handi).En algunos pacientes es necesaria una más amplia alveoloplastia después de múltiples extracciones. Capítulo 13 tiene una discusión en profundidad de esta técnica.