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7/30/2019 Previsin de discapacidad funcional en esquizofrenia.pdf

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ARTCULO ESPECIAL

La previsin de la gravedad de la discapacidad funcionalcotidiana en personas con esquizofrenia: disfuncionescognitivas, capacidad funcional, sntomas y estado de salud

PHILIP D. HARVEY, MARTIN STRASSNIG

Department of Psychiatry, University of Miami Miller School of Medicine, 1120 NW 14th Street, Suite 1450, Miami, FL 33136, USA

La discapacidad es un problema omnipresente en la esquizofrenia y es resistente al tratamiento farmacolgico actual. La incapacidad funcional en los contextos

cotidianos es la causa de los enormes costos indirectos de la esquizofrenia, que pueden ser hasta tres veces mayores que los costos del tratamiento directo de los

sntomas psicticos. Por tanto, se necesitan urgentemente tratamientos para la discapacidad. A fin de tratar eficazmente la discapacidad, deben identificarse y

abordarse especficamente sus causas; es probable que haya mltiples causas con una imbricacin moderada. En este artculo analizamos los datos disponibles

en torno a la previsin de la discapacidad cotidiana en la esquizofrenia. Sealamos que intervienen la cognicin, las deficiencias de la capacidad funcional,

algunos sntomas clnicos y diversos factores ambientales y sociales. As mismo, planteamos que las variables relativas al estado de salud, recientemente reco-

nocidas como prevalecientes en las enfermedades mentales graves, tambin pueden contribuir a la discapacidad de una manera independiente de estas otras

causas mejor estudiadas. Recomendamos que se valore el estado de salud para la previsin global del funcionamiento en la vida real y sealamos que pueden

necesitarse intervenciones dirigidas a la reduccin de la discapacidad enfocadas en el estado de salud, adems de la mejora cognitiva, la capacitacin en des-

trezas y la defensa del pblico para mejores servicios.

Palabras clave: esquizofrenia, discapacidad, cognicin, capacidad funcional, motivacin intrnseca, factores ambientales, estado de salud.

(World Psychiatry 2012;11:73-79)

La esquizofrenia es una de las enfermedades ms discapaci-tantes en el mundo (1) y los pacientes presentan disfuncionesen diversos dominios funcionales cotidianos (2). La mayor par-te de estas alteraciones son homogneas en diferentes pases yculturas y al parecer las capacidades funcionales se alteran demanera equivalente en pacientes demogrficamente similaresde pases occidentales y en vas de desarrollo (3,4).

Hay mltiples aspectos de la capacidad para el desempeode las habilidades cognitivas y funcionales que se alteran en laspersonas con esquizofrenia, entre ellos, el funcionamiento cog-nitivo indexado segn el rendimiento en las pruebas neuropsico-lgicas (5) y el rendimiento en las valoraciones enfocadas de lasdestrezas funcionales (6). As mismo, hay diversas influenciasambientales y culturales que repercuten en el funcionamientocotidiano, tanto en sentido positivo como adverso. Estos com-prenden compensacin por discapacidad, oportunidades, apoyoresidencial y diversos elementos de actitudes y estigma (7,8).

Los sntomas de las enfermedades, tales como depresin,sntomas negativos, psicosis y el tomar conciencia de la enfer-medad, tambin repercuten en el funcionamiento (9). Resultainteresante que estas repercusiones no parezcan influir en elfuncionamiento a travs de algn tipo de influencias sobre las

variables relativas a la capacidad, sino ms bien parecen teneruna repercusin directa en el funcionamiento que no reduce lascapacidades inherentes a la funcin.

Por ltimo, hay una considerable serie de factores que re-percuten en el funcionamiento cotidiano de personas sin enfer-medades mentales graves que han sido objeto de escasa aten-cin en la investigacin pese al hecho de que tienen una granprevalencia en individuos con enfermedades mentales graves.Estos factores son trastornos metablicos, cardiopatas, trastor-nos pulmonares y sus secuelas funcionales cotidianas. Aunqueest bien documentada la presentacin de estos trastornos en laesquizofrenia (10) han sido escasas las tentativas de determi-

nar el grado en el cual estos factores repercuten en el funciona-miento cotidiano y dnde tendra lugar su influencia.

En este estudio revisamos las pruebas que permiten cuan-tificar las influencias de diversos factores sobre el funciona-miento en la vida real de personas con esquizofrenia. Basamosnuestro anlisis en la bibliografa publicada que analiza las co-rrelaciones entre los diversos factores pronsticos potencialesy desenlaces cotidianos. As mismo, proponemos varios cam-pos de investigacin adicionales que podran ayudar a com-prender la varianza de la discapacidad en el funcionamientocotidiano previamente no explicada. Tambin analizamos si esposible que los factores antes sealados, si se abordan en for-ma adecuada, puedan reducir la presentacin de discapacidadcotidiana en la esquizofrenia.

FACTORES QUE AFECTAN AL FUNCIONAMIENTOCOTIDIANO EN LA ESQUIZOFRENIA

Pese a la naturaleza impactante de los sntomas psicticosen la esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves, elproblema ms costoso de estos trastornos son las alteracionesdel funcionamiento cotidiano. Estas alteraciones dan por resul-

tado un costo total que es bastante mayor que el relacionadocon el tratamiento de la psicosis mediante medicamentos y lashospitalizaciones psiquitricas. Las alteraciones del funciona-miento cotidiano de las personas con esquizofrenia abarcan losdominios funcionales importantes de la residencia indepen-diente, las actividades productivas y el funcionamiento social(11). El logro de los aspectos de desarrollo caractersticos esmenos frecuente que en la poblacin sana y muchas habili-dades funcionales (es decir, sociales, vocacionales y de vidaindependiente) en s mismas se logran en niveles inferiores.

La alteracin del funcionamiento cotidiano es un fenmenocomplejo, pues hay muchos factores que contribuyen a los re-


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sultados adecuados. Consisten en la capacidad para llevar a cabolas destrezas funcionales, la motivacin para la ejecucin de lasdestrezas, el reconocimiento de las situaciones en las que posible-mente tenga xito el desempeo hbil as como los factores queintervienen en la capacidad, la motivacin y el reconocimiento dela situacin que es necesario para optimizar el desempeo de las

habilidades. Estos factores que interfieren pueden ser sntomas,estado de salud y efectos secundarios de medicamentos. As mis-mo, existen factores ambientales que de manera directa o indirec-ta influyen en el funcionamiento en la vida real. Las influenciasdirectas comprenden la falta de oportunidades para lograr metasfuncionales (p. ej., el vivir en un barrio donde nadie habla el idio-ma de uno; las altas tasas de desempleo) o las restricciones lega-les (p. ej., estado de inmigracin). Las influencias ambientalesindirectas comprenden la falta de incentivos como las relacionescontingentes entre la compensacin por discapacidad y el segurode salud, que luego obligan a las personas a decidir entre intentartrabajar y recibir tratamiento de su enfermedad.

En la figura 1 se muestra nuestro modelo de la cascada de lasalteraciones en el funcionamiento cotidiano. Las influencias di-rectas comprenden la capacidad funcional, la cognicin social, lossntomas, los factores ambientales y el estado de salud. Algunasde estas variables se han investigado con mucho ms detalle queotras y muchas nunca se han analizado en un estudio multifac-torial sistemtico que comprenda todos o incluso algunos de losdems posibles factores pronsticos diferentes. As mismo, las in-fluencias de algunos factores sobre el desenlace funcional, comoel desempeo en las pruebas neurocognitivas, resultan muchoms slidas cuando no se valoran otros factores potencialmentemediadores, como la capacidad funcional. As mismo, muchascaractersticas de la esquizofrenia tienen una repercusin en losdesenlaces cotidianos sin influir en sus precursores basados en eldesempeo: cognicin, capacidad funcional y cognicin social.Por consiguiente, nuestro modelo no es resultado de un metan-lisis, sino ms bien, un resumen terico de las mltiples posibles

influencias en la discapacidad funcional cotidiana identificadas endiversos estudios de investigacin en personas con esquizofrenia.

Funcionamiento cognitivo

En los ltimos 20 aos ha surgido un enorme inters en lainfluencia de las disfunciones cognitivas en el funcionamientocotidiano.

Se han realizado muchos anlisis detallados de esta biblio-grafa de manera que resumiremos los resultados de estos an-lisis en vez de abordar lo ya visto. Algunos de estos hallazgosson muy importantes. Estos comprenden la magnitud de lacorrelacin entre las disfunciones cognitivas y las disfuncio-nes funcionales cotidianas, la especificidad de esta relacin en

diferentes dominios de la capacidad cognitiva, en la cual losaspectos del funcionamiento cotidiano se relacionan ms fren-te a menos con las alteraciones cognitivas.

Los hallazgos de los estudios por lo general son congruen-tes. Los dominios de la capacidad cognitiva individual (p. ej.,aprendizaje, atencin, funcin ejecutiva) tienen correlacionesleves a moderadas con los ndices globales de funcionamien-to cotidiano (12). As mismo, las calificaciones compuestasmuestran una correlacin generalmente moderada a considera-ble con el funcionamiento cotidiano (5,12). Cuando el funcio-namiento cotidiano es valorado por un observador clnico, lascorrelaciones con la cognicin son ms altas que cuando lospacientes refieren su propio funcionamiento (13). Se disponede escasos datos que indiquen que haya disfunciones cogni-tivas especficas que pronostiquen disfunciones funcionalesespecficas, posiblemente porque las disfunciones cognitivasespecficas medidas con pruebas neuropsicolgicas por smismas son multifactoriales. Datos ms congruentes indicanque hay determinados dominios funcionales, resultados socia-les en concreto, que se pronostican mejor por las alteracionesdiferentes a la cognicin, por ejemplo, las deficiencias cogniti-vas sociales (14) y los sntomas negativos (15).

El lograr la independencia en el funcionamiento residencialal parecer se relaciona muy slidamente con la integridad cog-nitiva (11). Muchas personas con esquizofrenia no estn bus-cando trabajo, de manera que en consecuencia la correlacinentre las capacidades cognitivas y el ser empleado puede estarreducida. Sin embargo, cuando los pacientes participan en pro-gramas estructurados y estn en busca de empleo, los mayores

grados iniciales de funcionamiento cognitivo y la experimen-tacin de una ventaja cognitiva tras las intervenciones correcti-vas pronostican un resultado laboral satisfactorio (16,17). Porconsiguiente, la ndole previsiva de la alteracin cognitiva enel contexto del empleo precisa el deseo por parte de los pacien-tes de buscar y conservar el trabajo.

Capacidad funcional

Este es un concepto de desarrollo rpido que alude a las ha-bilidades que subyacen al xito funcional. Estas habilidadescomprenden la capacidad de desempeo en los aspectos delfuncionamiento residencial, el trabajo y las habilidades socia-les (18). Estas capacidades pueden medirse con pruebas que

se administran de una manera similar a las bateras de pruebasneuropsicolgicas, en una valoracin estructurada, cuantificaday basada en el desempeo que no depende de la autonotificacino de la oportunidad ambiental o de la motivacin personal paralograr los hitos funcionales. Por consiguiente, es posible medirde manera vlida si un individuo podra realizar las habilidadesnecesarias para trabajar o vivir de manera independiente, auncuando la tasa de desempleo fuera alta y el individuo no tuvieselos recursos econmicos para solventar una residencia.

En varios estudios se ha demostrado que los ndices de ca-pacidad funcional se correlacionan con los desenlaces funcio-nales en la vida real por lo menos en la misma intensidad que

Figura 1. Factores pronsticos de discapacidad cotidiana en personas con es-

quizofrenia

Sntomas

(incluida la depresin)

Factores

ambientales

Estado

de saludCognicin

social

Capacidad

funcional

Factores

demogrficos

Desempeo

cognitivo

Discapacidad

cotidiana


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el desempeo cognitivo (9). As mismo, la correlacin entre lasvaloraciones neuropsicolgicas basadas en el desempeo y losresultados de las valoraciones de la capacidad funcional sonmuy altas, promediando aproximadamente una r = 0,6 o ms(y resultan notablemente uniformes entre los estudios) (13).Se ha planteado la hiptesis de que las alteraciones cognitivas

pueden ejercer su influencia en el funcionamiento cotidianoa travs de su relacin con la capacidad funcional (19). Porconsiguiente, las disfunciones cognitivas pueden reducir la ca-pacidad para llevar a cabo funciones cotidianas decisivas, locual a su vez reduce las posibilidades de un funcionamientocotidiano satisfactorio.

En algunos estudios, se ha observado que el desempeo cog-nitivo ejerce una influencia mnima en el funcionamiento de lavida real cuando se consider la influencia de la capacidad fun-cional (9,19). Sin embargo, dadas las altas correlaciones entre eldesempeo neuropsicolgico y las variables de capacidad fun-cional, algunos estudios han revelado el resultado opuesto: queel desempeo neuropsicolgico contribuye a toda la varianzade los resultados cotidianos y la capacidad funcional no influye(20). Es probable que esto se deba a los artefactos estadsticosy ms estudios han demostrado que la capacidad funcional estms proximal al funcionamiento cotidiano que lo opuesto.

Recientemente se llev a cabo un estudio sistemtico a granescala (6) cuyo propsito fue determinar cules variables dela capacidad funcional se relacionaban simultneamente demanera ms intensa con el desempeo cognitivo y con la fun-cin cotidiana. Los resultados de este estudio indicaron quevarios criterios diferentes de la capacidad funcional se corre-lacionaban intensamente con el desempeo neuropsicolgicoy se relacionaban con el funcionamiento cotidiano y que tantolas formas extensas como ms breve tenan propiedades psico-mtricas adecuadas segn se indexaban a travs de las corre-laciones con el desempeo neuropsicolgico. Otros estudioshan sealado que los criterios de la capacidad funcional tienen

propiedades psicomtricas (fiabilidad de prueba-repeticin deprueba, varianza y efectos en la prctica) que son muy simila-res a los observados para las pruebas neuropsicolgicas (21).

Una serie decisiva de datos de validez para las medidas decapacidad funcional (y muy pertinente a una audiencia global)han sido los hallazgos indicativos de que las variables de la ca-pacidad funcional muestran considerable similitud entre los es-tudios realizados en diferentes pases. Uno de los argumentosantes planteados en apoyo al funcionamiento neuropsicolgicocomo una caracterstica central de la esquizofrenia fue la simi-litud del desempeo en el curso de la enfermedad y en diferen-tes pases y culturas. Se han producido datos similares para lasvaloraciones de la capacidad funcional. Por ejemplo, pacientesde Suecia y de la Ciudad de Nueva York han resultado nota-

blemente similares en su desempeo en las valoraciones de lacapacidad funcional, ms similares que su desempeo en lasvaloraciones neuropsicolgicas (3). Esta similitud se identificpese a las notables diferencias culturales en el apoyo social alas personas con esquizofrenia, donde fue casi tres veces msprobable que una persona con esquizofrenia viviese de maneraindependiente en Suecia que en Nueva York debido a los fac-tores de apoyo social local.

En un estudio llevado a cabo en China (4), se demostr que lasvariables de la capacidad funcional eran muy sensibles a la esqui-zofrenia en comparacin con las personas sanas, en una ampliagama de criterios educativos que abarcaban de 1 a 20 aos. No

hubo ningn efecto educativo considerable que no interactuasecon la enfermedad, lo que indica que las vidas de las personasms instruidas son ms complejas y necesitan capacidades msfuncionales. Dicho esto, las personas con educacin universita-ria que tienen un diagnstico de esquizofrenia resultaron con undesempeo similar a las personas sanas que slo terminaron la

escuela media, lo que indica un compromiso considerable de losenfermos mentales graves en comparacin con las personas sa-nas. Las magnitudes de efecto de esta diferencia fueron similaresa los estudios previos que se llevaron a cabo en Estados Unidos.

Cognicin social

Segn se seal antes, la cognicin social puede tener unarelacin ms intensa con los desenlaces sociales en la vidareal que el desempeo neuropsicolgico (22). La cognicinsocial designa, en general, los dominios de la capacidad queson cognitivos pero que estn directamente vinculados a lashabilidades necesarias para el funcionamiento social, como lapercepcin interpersonal y las interacciones. Los dominios dela cognicin social comprenden reconocimiento de las emocio-nes, tanto en las modalidades visuales como auditivas, la infe-rencia de las impresiones de otros con respecto a uno mismo, elcriterio de las intenciones y otros dominios relacionados (23).Tales anlisis (24,25) y un metanlisis reciente (14) sealaronque la cognicin social tiene correlaciones congruentes conel funcionamiento social, lo que comprende los hitos socialescomo el matrimonio o las relaciones estables equivalentes yotras funciones sociales como el desarrollo y el mantenimientode relaciones amistosas.

Uno de los aspectos relacionados con la cognicin social, noobstante, es que su definicin y medicin no est tan avanzadacomo el desempeo neuropsicolgico o incluso la capacidadfuncional. Es poco lo que se sabe sobre las propiedades psi-comtricas de estas medidas y muchas de ellas han sido mo-

dificadas por grupos de investigacin individuales, lo que haconducido a una menor comparabilidad entre los estudios acausa de los mtodos de valoracin neuropsicolgica ms nor-malizados. Por tanto, han sido escasas las investigaciones enlas que se ha analizado la contribucin de la cognicin socialcon otros dominios funcionales como el empleo, en que lascapacidades sociales son necesarias para adquirir y mantenermuchos trabajos diferentes.

Sntomas, incluida la depresin

Los sntomas psicticos en la esquizofrenia han mostradouna relacin muy escasa con el funcionamiento cotidiano aun nivel representativo (5). Si bien esto parece oponerse a lo

plausible, los pacientes pueden lograr una remisin sostenidade sus sntomas psicticos y aun as manifestar una considera-ble discapacidad en mltiples dominios funcionales. Por otraparte, los pacientes con psicosis persistente pueden tener lacapacidad de mantener la independencia en el funcionamientoresidencial. Esta situacin en parte puede deberse al hallazgoconstante de que las alteraciones cognitivas tampoco se rela-cionan mucho con la presentacin actual de la psicosis, un ha-llazgo reproducido ahora para el desempeo en la capacidadfuncional (9,19). Naturalmente, la psicosis importante puedeser un impedimento considerable para el funcionamiento, atravs de sus repercusiones en la organizacin y el criterio. Sin


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embargo, esta relacin variable entre la psicosis y el pronsticoconstituye la base de una correlacin transversal mnima.

Otros sntomas de esquizofrenia tienen repercusin en elfuncionamiento cotidiano. Los sntomas negativos, por ejem-plo, tienen un impacto en el nmero de elementos del funcio-namiento cotidiano. Un ejemplo interesante es el de la amo-

tivacin social y su repercusin en el funcionamiento social.La amotivacin social es un sntoma de dficit caractersticoen el que el individuo con este sntoma no est interesado enel contacto social o lo evita de manera activa. Esta forma deamotivacin probablemente este relacionada con la anhedoniay otros niveles reducidos de reforzamiento social obtenidosde las interacciones (26). Se ha demostrado que la amotiva-cin social est ms relacionada con los desenlaces socialesque con el desempeo neuropsicolgico o las destrezas socia-les medidas mediante una valoracin estructurada (16). Estees un resultado interesante debido a sus implicaciones en laintervencin. La capacitacin en las destrezas sociales, aunqueampliamente se aplica, podra ser intil en un individuo cuyafalta de motivacin para participar en las actividades socialeses el origen del dficit en el funcionamiento social.

Ha habido un debate considerable en torno a la relacin entrelos sntomas negativos y las disfunciones cognitivas (27). Msque presentar los detalles del debate, simplemente diremos quevarios estudios diferentes han demostrado que las contribucio-nes de las alteraciones cognitivas y los sntomas negativos alfuncionamiento en la vida real pueden cuantificarse por sepa-rado y que hay cierta imbricacin entre los sntomas negativosy la cognicin, aunque la imbricacin es escasa en compara-cin con las correlaciones mucho ms importantes que existenentre cada uno de estos dominios y los desenlaces cotidianos.

La depresin ha sido un fenmeno en gran parte pasado poralto en la esquizofrenia, con una investigacin un poco menorque la que merece por su prevalencia y su repercusin en lamorbilidad y la mortalidad de la enfermedad. Est claro que

muchas personas con esquizofrenia tienen sntomas de de-presin y pueden cumplir criterios para la depresin mayor almismo tiempo que para la esquizofrenia. Los sntomas afecti-vos, incluso los leves a los moderados, tambin han mostradoejercer una influencia negativa en el funcionamiento cotidia-no (28). En contraste con la impresin clnica comn, esta in-fluencia adversa no se debe a una repercusin negativa de ladepresin sobre la capacidad neuropsicolgica y funcional. Lainfluencia parece ms directa y en tres estudios (9,19,29) condiferentes poblaciones de pacientes hemos demostrado que lagravedad de la depresin tiene una correlacin mnima con eldesempeo en las medidas de capacidad, si bien se correlacio-na moderadamente con las alteraciones del funcionamiento co-tidiano. De hecho, en una serie reciente de anlisis que realiza-

mos, observamos que la depresin era el factor pronstico mspotente de las disfunciones cotidianas y tiene un impacto msimportante (aunque no significativamente) en los desenlacescotidianos que el desempeo neuropsicolgico o la capacidadfuncional (29). Por consiguiente, la depresin es un sntomaimportante de tomar en cuenta al tratar de identificar las causasde la discapacidad en la esquizofrenia.

Anhedonia

Durante ms de 100 aos se ha planteado la idea de quela anhedonia era una caracterstica central de la esquizofrenia,

a partir de Kraepelin y Bleuler. Los avances recientes en elestudio de los sntomas negativos han ayudado a comprenderla naturaleza compleja de las alteraciones de la capacidad he-dnica en las personas con esquizofrenia (30). Muchos actoscotidianos posiblemente son realizados a causa de sus conse-cuencias reforzadoras intrnsecas. La investigacin reciente ha

sealado que diferentes tipos de anhedonia pueden operar en laesquizofrenia y en la depresin mayor. En esta ltima, el fen-meno modal parece ser la capacidad reducida para experimen-tar placer despus de realizar actos potencialmente placenteros(anhedonia consumadora). En la esquizofrenia, al parecer seconserva la capacidad para experimentar placer (26), en tan-to que al parecer predominan las disfunciones de la capacidadpara prever consecuencias placenteras (anhedonia anticipato-ria). En la anhedonia anticipatoria es difcil recordar las con-secuencias positivas de una conducta previamente realizada ypor tanto se reduce la motivacin para repetir estos actos. Re-sulta interesante que la escasa investigacin realizada en tornoa la depresin y la anhedonia en personas con esquizofreniaseala una mayor frecuencia de anhedonia consumadora enindividuos con esquizofrenia que tienen sntomas depresivos.Por consiguiente, los individuos deprimidos con esquizofreniapueden tener disfunciones hednicas cualitativamente simila-res a los que tienen depresin mayor (31). Las personas condisfunciones cognitivas persistentes como las observadas en laesquizofrenia tambin pueden tener la incapacidad para recu-perar voluntariamente sus memorias de experiencias positivasprevias, lo que conduce a un incremento de la incapacidad paraprever las consecuencias placenteras de toda accin.

Las investigaciones recientes han sealado que quienes ad-miten actuales niveles reducidos de motivacin intrnseca enun cuestionario reciben menos beneficio de los tratamientosactivos dirigidos a la intensificacin cognitiva que los indivi-duos ms motivados (32,33). La reduccin de la motivacinpara ejercer el esfuerzo, aunque todava se acuda a las se-

siones, puede llevar a una menor participacin en las tareas,lo cual posiblemente origine menos activacin del cerebro ypromocin de las ventajas de la correccin cognitiva. El tra-tamiento de la anhedonia y las reducciones relacionadas en lamotivacin al parecer seran una meta decisiva para mejorar elfuncionamiento de las personas con esquizofrenia.

Factores ambientales

Los factores ambientales sin duda estn relacionados conel funcionamiento en la vida real. Las personas con esquizo-frenia suelen comenzar con menos ventajas intrnsecas que lapoblacin como un todo y su enfermedad conduce a reduccio-nes adicionales de las oportunidades. Los individuos con una

discapacidad de por vida afrontan dificultades econmicas ypueden no contar con los recursos para pagar alguna residen-cia independiente, lo cual, en combinacin con tener recursosfamiliares ms modestos, puede dar por resultado una cascadade desventajas.

La desventaja econmica tiene otras posibles repercusionesadversas. El no contar con ropa de vestir adecuada puede darpor resultado desventajas en la bsqueda de empleo y el estarempobrecido tambin conduce a una reduccin de las posibi-lidades nutricionales y de las opciones de alimentos que origi-nan desenlaces adversos en la salud. El vivir en barrios pobrestambin aumenta el riesgo de convertirse en vctima de delitos


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que afectan a la propiedad o agresiones fsicas y las personascon esquizofrenia tienen probabilidades desproporcionadasde ser vctimas de un delito violento. As mismo, el vivir enbarrios pobres tambin aumenta las dificultades logsticas detrasladarse al trabajo si se puede obtener un empleo.

Hay otros factores ambientales que tambin operan. La

compensacin por discapacidad y los seguros de salud estnintrnsecamente vinculados para muchos pacientes en EstadosUnidos. Por consiguiente, la bsqueda de empleo puede darpor resultado la suspensin de los beneficios de seguridad y losindividuos que desean lograr el restablecimiento y buscar em-pleo paradjicamente corren el riesgo de haber suspendido eltratamiento medicamentoso de su enfermedad. Varios estudioshan demostrado que el mejor indicador individual de la falta deempleo en las personas con esquizofrenia en Estados Unidoses la compensacin por discapacidad, no porque 400 dlaresal mes sean adecuados para vivir, sino debido la relacin in-trnseca entre la compensacin por discapacidad y el seguro desalud, lo que hace que no sea plausible la bsqueda de trabajosin beneficios para la seguridad de la salud (7,8).

Los tiempos econmicos difciles tambin repercuten en laspersonas con esquizofrenia de una manera desproporcionada,debido a los recortes en los servicios de apoyo y dado que losindividuos que estn mejor calificados que ellos pueden estarcompitiendo por los mismos trabajos o residencias cuando hayuna contraccin de la economa.

Estado de salud

Los pacientes con esquizofrenia tienen tasas ms altas deobesidad y de trastornos mdicos concomitantes (enfermeda-des cardiovasculares, diabetes, hipertensin) que las muestrasde comparacin de la poblacin general (34,35). El ambienteobesgeno actual ha tenido una repercusin adversa despropor-cionadamente considerable en los pacientes con esquizofrenia.

Varios estudios han sealado de qu manera los estilos de vidade inadaptacin, tales como las opciones de alimentacin de-ficiente, la conducta sedentaria, el escaso ejercicio fsico y lasaltas tasas de tabaquismo, interaccionan con el tratamiento y conla medicacin antipsictica para producir morbilidad y mortali-dad que supera con mucho las normas en la poblacin (36).

La propensin de la esquizofrenia a acortar las vidas es exa-cerbada por una carencia relativa de valoracin mdica adecua-da, vigilancia e intervencin para la obesidad y trastornos meta-blicos concomitantes relacionados que afecta a los sistemas deatencin a la salud (37). Esto ha dado por resultado la situacininsostenible de que, pese a las mejoras relacionadas con el tra-tamiento en los resultados en los ltimos decenios por lo querespecta a los sntomas psiquitricos y la calidad de vida, la bre-

cha de mortalidad para los pacientes con esquizofrenia no se hareducido, sino que en realidad se ha ensanchado (38,39).La repercusin de la obesidad y de los trastornas mdicos

concomitantes en la discapacidad cotidiana de los pacientescon esquizofrenia ha recibido escasa atencin y nunca se hacuantificado en la forma en que se ha hecho para los sntomas,la cognicin y la capacidad funcional. En la poblacin psiqui-tricamente sana, la magnitud de la obesidad, por ejemplo, secorrelaciona directamente con el grado de discapacidad en eldesempeo de las actividades cotidianas (definida en un pro-ceso continuo entre la restriccin menor y la carencia completade capacidad para llevar a cabo las actividades fsicas en los

dominios relevantes de la vida) y los grados ms graves deobesidad tienen una repercusin negativa desproporcionada-mente ms importante (40).

Las alteraciones de la movilidad, la flexibilidad, la coordi-nacin motriz, la mecnica muscular, la fuerza y la deficienciade la marcha relacionadas con la obesidad se manifiestan en

dificultades para realizar las actividades de la vida cotidiana(AVC) en aspectos tan diversos como el vestirse, el baarse, elcaminar varias cuadras, subir escaleras, hacer tareas domsti-cas, ir de compras, utilizar transporte pblico y llevar a cabocualquier tipo de actividad vigorosa (41). Estas alteraciones noslo se deben a la magnitud fsica y las alteraciones relaciona-das de la movilidad sino que pueden deberse a la disfuncininicial (p. ej., reduccin de la movilidad, la flexibilidad y per-sistencia) o tambin pueden relacionarse con la presentacinde trastornos mdicos causados o agravados por la obesidad.Desde una perspectiva mecanicista mdica, el dao ateroscle-rtico, hiperglucmico e hipertensivo de rganos terminalespuede causar una disminucin de las capacidades cognitivas,motrices y de la marcha (40). Los ejemplos seran accidentecerebrovascular, cardiopata, demencia vascular, cicatrizacindeficiente de las heridas y claudicacin, entre otros trastornos.

Las personas obesas con esquizofrenia pueden tener una al-teracin cualitativamente similar en el funcionamiento fsicoy la discapacidad resultante en comparacin con las que notienen enfermedades mentales. Las pruebas de apoyo indirec-tas se derivan de observaciones de alteraciones de la calidadde vida, que las personas obesas con esquizofrenia refierenexperimentar como problemas fsicos incluso ms que comopsicolgicos, lo que se debe a las limitaciones fsicas perci-bidas (42,43). Cuando estas alteraciones se combinan con lasrelacionadas con la enfermedad mental grave, pueden tener in-fluencias aditivas o incluso interactivas.

Aptitud fsica

Los pacientes con esquizofrenia en Estados Unidos tienenmucha menos aptitud fsica que sus contrapartes mentalmentesanas. Su capacidad funcional fsica, que es la capacidad paramantener la actividad fsica, se altera notablemente (44,45).Las causas comprenden reduccin de la fuerza cardiaca y mus-culoesqueltica, la resistencia, la velocidad y, tal vez, de laflexibilidad. Las enfermedades pulmonares, posiblemente poruna alta prevalencia del consumo de tabaco, se experimentancomo una disnea que limita la frecuencia ms all de un de-terminado umbral de actividad. As, la presentacin de bajosgrados de enfermedad pulmonar puede tener una repercusinnegativa en las actividades fsicas moderadamente extenuan-tes, las cuales se vuelven difciles de realizar (46). Al mismo

tiempo, las actividades anaerbicas las que precisan los mxi-mos esfuerzos fsicos pueden ser imposibles de llevar a cabo,lo cual tiene mltiples repercusiones funcionales (47). En unproceso continuo de agravamiento de la alteracin de las ac-tividades cotidianas, los pacientes, por ejemplo, pueden optarpor no comprar comestibles, acudir a citas, participar en acti-vidades laborales o prescripcin de ejercicio fsico, interactuarcon compaeros o socializar efectivamente, debido a que lasdemandas fsicas son desagradablemente considerables o sim-plemente inalcanzables.

La falta de actividad fsica aunada a la conducta sedentariay en combinacin con los efectos adversos de diversos trata-


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mientos conduce a un ciclo de agravamiento de la autoeficacia,obesidad y discapacidad. En las personas mentalmente sanas, lamejora de la aptitud fsica, aumenta la capacidad para participaren actividades cotidianas significativas en los dominios social,laboral y de independencia y reduce la discapacidad fsica (48).Nuestra hiptesis es que cabe esperar reducciones similares de

la discapacidad fsica y mejoras de las AVC en los pacientescon esquizofrenia. Debido a que algunas de las variables clni-cas antes sealadas p. ej., desempeo cognitivo, motivacin osntomas negativos pueden interferir en la aplicacin eficaz deintervenciones para mejorar la aptitud fsica en la esquizofrenia,pueden ser necesarios programas especiales.

Por consiguiente, las limitaciones fsicas pueden exacerbarlas disfunciones que pueden producir las limitaciones cogniti-vas, sintomticas y de la capacidad funcional. Estas limitacionesfsicas reducen tambin el desempeo en la vida real en camposen los que tambin operan las limitaciones intrnsecas de la es-quizofrenia. Por consiguiente, la cascada de influencias en la al-teracin funcional cotidiana comprende dficit en la cognicin,la capacidad funcional, la presentacin de sntomas especficosy, recin introducida, la presentacin de mltiples limitacionesfsicas relacionadas con las anomalas en el estado de salud.

CONCLUSIONES

La discapacidad en la esquizofrenia se debe a una casca-da de mltiples influencias. Estas comprenden variables de lacapacidad como la cognicin y la capacidad funcional que sehan estudiado con detalle en tiempos recientes, as como deter-minados sntomas clnicos. Estas variables se han cuantificadoen varios estudios y anlisis, lo que ha llevado a la conclusinde que contribuyen a casi la mitad de la varianza medible en elfuncionamiento cotidiano. Los factores ambientales influyenen un grado considerable en el funcionamiento en la vida real,a juzgar por estudios sobre la relacin entre la compensacin y

los resultados laborales y de residencia.Planteamos que hay una influencia adicional: las correla-

ciones de un estado de salud deficiente como un factor pro-nstico tambin. Esta influencia opera en varios niveles. Hayalteraciones directas relacionadas con el tamao, la movilidady la flexibilidad. As mismo, las alteraciones fisiolgicas sub-yacentes de manera directa conducen a deficiencias del funcio-namiento cotidiano, posiblemente a travs de la modificacinde las capacidades cognitivas. Adems, el estigma, una poten-te influencia en los resultados en las enfermedades mentalesgraves en cualquier caso, posiblemente se amplifica cuando laobesidad se aade a la ecuacin.

La influencia del estado de salud en el desenlace en la esqui-zofrenia resulta evidente, pero no se ha estudiado con el mismo

detalle que otros factores determinantes del pronstico. Con-sideramos que los futuros estudios dirigidos a la prevencin yel tratamiento de los sndromes metablicos tambin debierancuantificar la influencia de estas variables en los desenlacescotidianos en los dominios funcionales decisivos.

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