Prevención y trtamiento de la ETV por métodos mecánicos

Juan I. ArcelusJuan I. ArcelusHospital UniversitarioHospital Universitario Virgen de las NievesVirgen de las Nieves

Universidad de GranadaUniversidad de Granada

Tipos de compresiónMecanismoMecanismo

PasivoPasivoVendajesVendajesMedias Medias elásticaselásticasOtros Otros

ActivoActivo: : compresióncompresión neumáticaneumáticaintermitenteintermitente

•• PlantarPlantar•• HastaHasta la la rodillarodilla•• HastaHasta el el muslomuslo

Tipos de compresiónTipoTipo de de tejidotejido

ElásticoElástico“long“long--stretch” (> 100%)stretch” (> 100%)“Short stretch” (<100%)“Short stretch” (<100%)

No No elásticoelásticoVendasVendas de pasta de zincde pasta de zincSistemasSistemas de de velcrovelcro (Circ(Circ--aidaid®®))

Tipos de compresiónPresiónPresión ejercidaejercida en en tobillotobillo (CEN(CEN-- UE)UE)

ClaseClase mmHgmmHgAA 1010--1414II 1515--2121IIII 2323--3232IIIIII 3232--4646IVIV >49>49

CEN European Prestandard. European Committee for Standardization 2001

Compresión y ETV

PrevenciónPrevención primariaprimaria de la de la trombosistrombosis venosavenosa profundaprofundaPrevenciónPrevención del del síndromesíndromepostrombóticopostrombótico (SPT)(SPT)TratamientoTratamiento del del síndromesíndromeestablecidoestablecido

7

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Estasis Cambioscoagulación Estasis Cambios

coagulaciónLesión

vascularendotelial

Dos factores presentesAumento riesgo TVP

Lesiónvascularendotelial

Interrelación de los factores de Virchow

Tres factores presentesGran riesgo de TVP

FORMACIÓN TROMBOS EN LOS SENOS VALVULARES VENOSOS

Havig O. ActaHavig O. Acta Chir Scand 1977Chir Scand 1977Sevitt S. J ClinSevitt S. J Clin Pathol 1974

Cortesía Dr H. Janssen yCortesía Dr H. Janssen yDr. JA Caprini Dr. JA Caprini

Pathol 1974

PREVENCION ETVPREVENCION ETVMétodos FarmacológicosMétodos Farmacológicos

•• Heparina no fraccionada subcutáneaHeparina no fraccionada subcutánea•• Dosis fijasDosis fijas•• Dosis ajustadasDosis ajustadas

•• Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)•• Anticoagulantes oralesAnticoagulantes orales•• Inhibidores de la trombina (Inhibidores de la trombina (hirudinashirudinas, ,

melagatránmelagatrán))•• Inhibidores factor X (Inhibidores factor X (pentasacáridopentasacárido))

PREVENCION ETVPREVENCION ETVMétodos FísicosMétodos Físicos

•• DeambulaciónDeambulación precozprecoz•• Elevación de las piernas Elevación de las piernas •• Medias elásticas graduadas (18Medias elásticas graduadas (18--

8 mm8 mm HgHg))•• Compresión neumática Compresión neumática

intermitente piernaintermitente pierna•• Hasta la rodillaHasta la rodilla•• Hasta musloHasta muslo

•• Sistema de impulso Sistema de impulso aarrteriovenosoteriovenoso del piédel pié

EFICACIA DE LAS MEDIAS ELASTICASEFICACIA DE LAS MEDIAS ELASTICASResultados de un meta-análisis en cirugía general

02468

1012141618

•• Riesgo moderadoRiesgo moderado•• 11 Estudios Cirugía 11 Estudios Cirugía

General (1800 pacientes)General (1800 pacientes)•• Reducción de riesgo: 68%Reducción de riesgo: 68%•• OddsOdds Ratio 0,28 (0,23Ratio 0,28 (0,23--

0,48)0,48)•• Reducción significativa Reducción significativa

(p<0,0001)(p<0,0001)Control Medias*

% TVP

WellsWells PS et al, PS et al, ArchArch InternIntern MedMed 19941994*18*18--23 mm 23 mm HgHg en tobilloen tobillo

EFICACIA DE LAS MEDIAS ELÁSTICAS SOLAS O COMBINADAS CON ANTICOAGULANTES EN CIRUGÍAResultados de una revisión sistemática

EstudiosEstudios(pacientes)(pacientes)

TVP %TVP % OROR(95% CI)(95% CI)

ControlControl 29%29%

MediasMedias 15%15%

MediasMedias 14%14%

Medias + Medias + farmacol.farmacol.

3%3%

0.22 0.22 (0.15(0.15--0.34)0.34)

9 9 (1184 )(1184 )

0.36 0.36 (0.26(0.26--0.49)0.49)

7 7 (1027)(1027)

Amaragiri SV et al, Cochrane Database SR, 2, 2004

RIESGO DE ETV EN CIRUGIA RIESGO DE ETV EN CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

• Hipercoagulabilidad postoperatoria (TTPa, TEG, TAT, F1+2)

Caprini JA y Arcelus JI, Thromb Haemost 1991Martínez-Ramos C et al. Surg Endosc 1999Lindberg F et al, Thromb Haemost 1999Iwade M et al. Thromb Haemost 2003

• Alteraciones hemodinámicas en el sistemavenoso de los MMII (Trendelenburginvertido y neumoperitoneo)

Beebe DS et al. SGO 1993Wilson Y et al. Br J Surg 1994Maíllo CL et al. Med Clin 2003

Influence of compression stockings on venous dilatation induced by reverse Trendelenburg

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

Baseline 30 minutes 60 minutes

WithoutStockings

Medial gastrocnemius vein area (cm2)

P=0.08

P=0.04

P=0.003

Arcelus JI et al. Phlebology 1993

LMWH vs stockings for VTE prevention in LC

• 158 consecutive LC patients– Group A: stockings– Group B: LMWH for 3-4 days

• Ultrasound at days 1, 7, and 20-30• Results:

Stockings LMWH– DVT 7 2 p<0.05

Volteas S et al. J Thromb Haemost 2003

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICAProfilaxis utilizada en diferentes países

N. N. AmericaAmericaaa GBGBbb DinamarcaDinamarcacc

No profilaxisNo profilaxis 22%22% 5%5% 7%7%HeparinaHeparina 11%11% 74%74% ----HBPMHBPM 5%5% 30%30% 100%100%MediasMedias 23%23% 74%74% 74%74%CNICNI 62%62% 37%37% ----

aCaprini JA & Arcelus JI. Int Angiol 2002; bBradbury AW et al. Br J Surg1997; cFiltenborg T et al, Br J Surg 2001

Fondaparinux combinado con compresión neumática intermitente (CNI)Estudio APOLLO

ComparaciComparacióón de n de fondaparinuxfondaparinux+CNI con +CNI con CNI+placebo en cirugCNI+placebo en cirugíía abdominala abdominalVenografVenografííaa bilateral en 10bilateral en 10ºº ddíía POa PO1309 pacientes de riesgo moderado1309 pacientes de riesgo moderado

fondfond+CNI+CNI CNICNI PPETV totalETV total 1,7%1,7% 5,3%5,3% 0,0040,004TVP TVP proximproxim.. 0,2%0,2% 1,7%1,7% 0,0370,037HemorragiaHemorragia 1,6%1,6% 0,2%0,2% 0,0060,006

TurpieTurpie AG et al. J AG et al. J ThrombThromb HaemostHaemost 20052005

Métodos mecánicos para la prevención de la TVP

Métodos mecánicos para la prevención de la TVP proximal

PREVENCION ETV EN CIRUGIA GENERALRECOMENDACIONES DE ACUERDO CON EL NIVEL DE RIESGO

•• Bajo riesgoBajo riesgoDeambulaciDeambulacióónn activa (medias elactiva (medias eláásticas?) 1Csticas?) 1C

•• Riesgo moderadoRiesgo moderadoHeparina de bajo peso molecular (dosis de Heparina de bajo peso molecular (dosis de riesgo moderado) 1Ariesgo moderado) 1A

•• Riesgo alto o muy altoRiesgo alto o muy altoHeparinas de bajo peso molecular (dosis alto Heparinas de bajo peso molecular (dosis alto riesgo) y medias elriesgo) y medias eláásticas 1C+sticas 1C+

Bounameaux H. Thromb Haemost 1999Scottish Guidelines (62) 2003 Amaragiri SV et al. Cochrane Database 2003Geerts WH et al. Chest 2004

Muslo Superior8mmHg

MusloInferior

10mmHg

Popliteal8mmHg

Gemelo14mmHg

Tobillo18mmHg

¿Cómo elegir la media correcta?

1.- Medir Perímetro muslo= Detereminar si es < 63 cm

2.- Medición Diámetro del Gemelo = Anchura

3.- Medición Longitud entre Talón y el Surco Gluteal = Longitud

4.- Escoger el correcto tamaño desde el expositor= Unidad

Duración del tratamiento profiláctico

Todo el díaSe recomienda un máximo de 30 minutos sin medias

Todo el díaSe recomienda un máximo de 30 minutos sin medias

¿CUANDO?

Durante la inmobilización

Pre, Intra- y Post- operatorio

24 horas ( Día y Noche).

¿CUANDO?

Durante la inmobilización

Pre, Intra- y Post- operatorio

24 horas ( Día y Noche).

Las TVP’s no duermen…

Compresión y ETV

PrevenciPrevencióónn primariaprimaria de la de la trombosistrombosis venosavenosa profundaprofundaPrevenciPrevencióónn del del ssííndromendromepostrombpostrombóóticotico (SPT)(SPT)TratamientoTratamiento del del ssííndromendromeestablecidoestablecido

Effect of 20-40 mmHg compression stockings in the pevention of PTS

Review of 3 trials comparing calf compression stockings with no intervention

Follow-up period: 2 years

In one study, compression reduced pain and swelling 0

5101520253035404550

Any PTS Severe PTSPa

tient

s w

ith P

TS (%

) no stockingsstockings

RRR 54%

RRR 56%

NNT 5 NNT 13

Kolbach DN, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;1:CD004174.

Compresión y ETV

PrevenciPrevencióónn primariaprimaria de la de la trombosistrombosis venosavenosa profundaprofundaPrevenciPrevencióónn del del ssííndromendromepostrombpostrombóóticotico (SPT)(SPT)TratamientoTratamiento del del ssííndromendromeestablecidoestablecido

COMPRESIÓNEfectos demostrados en pacientes con IVC

• Reduce presión transmural• Disminuye filtración capilar• Reduce diámetro venoso y

acelera flujo• Mejora bombeo pantorrilla• Reduce presión venosa

ambulatoria• Mejora microcirculación y

drenaje linfático

antesmedias

despuésmedias

Klopp R et al Phlebology 1996

TRATAMIENTO DEL SPT MEDIANTE COMPRESION

• Vendas de compresiónPermanente – Inelástica (vendas óxido de zinc)– Elástica “low stretch” (Rosidal K®)No permanente– Elástica “long stretch” (Dauerbinde®,

Vendagóm®)Cullum N et al, Cochrane 2001

• Medias elásticas (30-40 mm Hg)– Mejoran significativamente los síntomas de

IVCMotykie GD et al. Dermatol Surg, 1999

COMPRESION NEUMATICA INTERMITENTE DE LAS PIERNAS y BOMBA PLANTAR

• Mejora síntomas en casos que no responden a tto. habitual

Ginsberg JS et al. CMAJ 1999Ginsberg JS et al. CMAJ 1999

• Consiguen buenos resultados clínicos y hemodinámicos (APG)

Arcelus JI et al. Arcelus JI et al. IntInt AngiolAngiol 19961996Arcelus JI et al, J Arcelus JI et al, J VascVasc SurgSurg 20012001

• Mejora microcirculación

BelcaroBelcaro G et al, G et al, PhlebologyPhlebology 19941994

• Acelera flujo femoral en IVCMaloneMalone MD et al, J MD et al, J VascVasc SurgSurg 19991999

Evidence-based treatment of venous ulcers

Beneficial– compression bandages and stockings– pentoxyphylline

Likely to be beneficial– skin grafts– flavonoids– peri-ulcer injection of GM-CSF

There is no ideal dressing– hydrogel, hydrocoloids, polyurethane– paraffin gauzes

GM-CSF = granulocyte-macrophage colony-stimulating factor.

Nelson EA, et al. Clin Evid. 2006;15:2607-26.Jull AB, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2000;2:CD001733.

CONTRAINDICACIONES

•Dermatitis

•Gangrena

•Tras un reciente injerto de piel

•Insuficiencia arterial (ITB < 0,5)

•Edema masivo de las piernas

•Deformidad severa de las piernas

“Se recomienda el uso de medias “Se recomienda el uso de medias elásticas (30elásticas (30--40 mmHG en el tobillo) 40 mmHG en el tobillo) durante 2 añosdurante 2 años parapara prevenir el SPTprevenir el SPT

7ª Conferencia ACCP 20047ª Conferencia ACCP 2004

De acuerdo con los datos de RIETE, De acuerdo con los datos de RIETE, sólo se prescriben medias al 55% de sólo se prescriben medias al 55% de los pacientes con TVP al altalos pacientes con TVP al alta

Arcelus JI et al. J VascArcelus JI et al. J Vasc Surg 2003Surg 2003

Métodos mecánicos para la prevención de la ETVrevisión sistemática de la literatura

Implicaciones para estudios futuros

Influence of compression stockings on lower limb venous haemodynamics during LC

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Capacitance Venous outflow

StockingsNo stockings

P<0.01P<0,01

Wilson YG et al. Br J Surg 1994

Heparina y medias elásticas en cirugía colorrectalRevisión sistemática

Wille-Jorgensen P, et al. Cochrane database SR, 2, 2004

“Se recomienda el uso de medias “Se recomienda el uso de medias elásticas (30elásticas (30--40 mmHG en el tobillo) 40 mmHG en el tobillo) durante 2 añosdurante 2 años parapara prevenir el SPTprevenir el SPT

7ª Conferencia ACCP 20047ª Conferencia ACCP 2004

De acuerdo con los datos de RIETE, De acuerdo con los datos de RIETE, sólo se prescriben medias al 55% de sólo se prescriben medias al 55% de los pacientes con TVP al altalos pacientes con TVP al alta

Arcelus JI et al. J VascArcelus JI et al. J Vasc Surg 2003Surg 2003