Trombosis venosa profundaTratamiento médico ¿siempre primera etapa?

Paulo Colimodio

4 de abril de 2019

• 300000 casos por año (USA), 0,2 a 09 % por habitante por año.

• Tercera causa de muerte cardiovascular

• 20% TEP mueren antes del diagnóstico o durante el primer día del mismo

• Secuelas a largo plazo: síndrome postrombótico (SPT) (20-40%), hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (2-4%)

• Complicaciones del tratamiento: hemorragia: menor 2,5-7%; 1% mayor; SNC 0,5%

TVP Epidemiología

Curr Cardiol Rep (2014) 16:463

RIETE 2006

• HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF, heparina no fraccionada

TEV: Tratamiento médico

Manejo inicialDías-semanas

Profilaxis secundaria3–6 meses

Profilaxisextendida años

Trombolisis(+ AC parenteral )

Anti Vitamin K

Inhibidor directo de trombina o Factor Xa(± HNF/HBPM)

HNF o HBPMo fondaparinux

• Interrumpir la progresión del trombo

• Promover la lisis de coágulo

• Disminuir la

recurrencia

Anticoagulación oral

TVP ilio-femoral masiva

• 25% de las TVP de MMII

• >80% alteraciones anatómicas (May Thurner, otras) y factores protrombóticos

Alta morbilidad sin tratamiento adecuado

Diagnóstico y estratificación inicial con celeridad

Triada de Virchow

FACTORES PROTROMBOTICOS

LESIÓN ENDOTELIAL

ESTASIS SANGUINEA

TVP iliofemoral masiva …morbilidad

• Mayor riesgo de TEP

• Compromiso de flujo venoso → edema e isquemia arterial

• Menor recanalización

• Mayor obstrucción venosa residual (>50%)

• Obstrucción persistente → reflujo segmentos mas distales

AGUDO

CRÓNICO

SINDROME POSTROMBÓTICO

FLEGMASIA CERÚLEA DOLENS

La persistencia trombótica excede

los alcances de la anticoagulación

daño valvular

Incompetencia valvular

perforantes

permeabilidad endotelial

alteración del flujo capilar

Edema intersticial, O2, daño endotelial, migración leucocitos

→ Trastornos crónicos, inflamación y cambios cutáneos

Síndrome postrombótico

LESIÓN

MACROVASCULAR

MICROVASCULAR

Presión

venosa

Riesgo de SPT

• Trombosis proximal

• Gran componente trombótico

• Alteración anatómica subyacente

• Tratamiento en agudo insuficiente

• Edad >65 años, Obesidad BMI >35

• TROMBOSIS RESIDUAL

Ann Intern Med. 2008

40-60% de

las TVP

proximales

Severo en

25%

4-8%

desarrollan

ulceras

venosas y

alteraciones

de piel

Deteriora

calidad de

vida

75% de los

costos por

TVP

SPT

=

Discapacidad

permanente

complicación crónica mas frecuente de la TVPSPT o secuela postrombótica:

SPT y calidad de vida en TVP

Kahn S. J Thromb Haemost 2008; 6: 1105–12.

387 pacientes

60% TVP proximal

47 % SPT Villalta >5

p0,001

p0,006

Score SF-36 Score VIENES-QOL

Villalta al mes predice evolución

Kahn S. J Thromb Haemost 2008; 6: 1105–12.

TVP iliofemoral oclusivaResultados luego de la trombolisis

Lisis >50%

Escala Villalta 2,38

Lisis < o = 50%

Escala Villalta 6,25

Ann Intern Med. 2008

VEINES- QOL: cuestionario Noruego validado en calidad de vida para SPT

EQ-5D incluye 5 items: movilidad, cuidado personal, actividad fisica, dolor y ansiedad

Lancet Haematol 2016; 3: e64–71

Postrombótico luego de trombolisis transcateter para TVP

(CaVent): Resultados a 5 años de seguimiento

28%

ATTRACT trial. Análisis TVP ilíacas

p <0.01

Beneficios en síntomas de dolor y edema a corto plazo (30d) Reducción en la severidad del SPT Mejor calidad de vida por VEINES- QOL sin diferencias por SF-36

SPT Villalta > 10: 18% CDT vs. 28% sin CDTVillalta >15: 8,7% CDT vs. 15% sin CDT

TROMBOSIS VENOSA DE MIEMBRO SUPERIOR (TVMS)

• 4-10% de todos los casos de trombosis venosa profunda

• Incidencia 3,6 casos/año/100mil personas

• 80% se demuestra etiología

• Ausencia de scores de predicción

• Población mas jóven (deportistas)

TVMS. Complicaciones

• Embolia pulmonar (5%)

• Síndrome post-trombótico (7%-46%)

• Trombosis recurrente <5%

TVMS. Etiología

• Primaria 20-50%:

1. idiopática,

2. sindrome Paget-Schroetter

3. trombosis de esfuerzo.

• Secundaria:

1. -70-80% por dispositivos (catéter venoso central, marcapasos, CDI)

2. -neoplasia oculta o manifiesta (30-40%)

3. -anticonceptivos orales (5%)

4. -trombofílias (<5%)

>95% tiene

una causa

Tratamiento

TVMS

No masiva Signos y síntomas

leves

TVMS

masiva (subclavia- axilar)

Signos de severidad

TROMBOLÍSIS

TRANSCATETER

TROMBECTOMÍA

ANTICOAGULACIÓN

CONTROL RESPUESTA

EVALUAR SME DE

COMPRESIÓN

S. Paget-Schröetter

SPT en TVMS (trombosis venosa de miembro superior)

Guias

ACCP 2012- ACCP2016

Trombolisis Dirigida con Catéter para TVP Aguda

En pacientes con TVP proximal aguda, sugerimos terapia anticoagulante sola sobre CDT (Grado 2C).

Observaciones: los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de CDT, que asignan un alto

valor a la prevención del síndrome postrombótico (PTS), evaluando el costo y el riesgo de sangrado con

CDT, son probablemente candidatos a CDT sobre anticoagulación solo.

TVPSeveridad

clínica

TVP proximal

Compromiso ilio-femoral?

ACO

Alta sospecha TVP ilíaca

Test diagnóstico:

•Angio TC

•Flebotomografía

•Angio RNM

Contraindicación de

trombolísis

Contraindicación de ACO?

FVCI

transitorio

CDT

Eco Duplex venoso

Severidad

si no

no

Considerar

trombectomia

mecánica vs

quirúrgica

ACO

si no

Enoxaparina 1mg/kg /12hs SC

o

Fondaparinux (ajustar a peso)

o

HNF 80UI/Kg. en bolo EV, seguido de

18/UI/kg/hr (control kptt c/6hs 1,5- 2 del

basal hasta la estabilidad, luego cada 12hs)

Anticoagulación

Trombolísis TC (masiva o síntomas de severidad)

Trombectomía(contraindicación de anticoagulación/

trombolisis)

Anticoagulación oral 3 meses

TVMS espontánea

Evaluación Cirugía Torácica(corrección anatómica)

Trombosis relacionada a catéter : no retirarlo

(evaluar permeabilidad y necesidad)

Anticoagulación durante su permanencia

Trombosis relacionada a marcapaso CDI:

anticoagulación 3-6 meses.

Evaluación Clínica (descartar causas secundarias)

EVALUACION POR SERVICIO DE

HEMODINAMIA

Trombosis aguda (<14 días)

Síntomas moderados o severosSíntomas leves

TVMS

Triada de Virchow

COAGULACIÓN INHIBIDORES FISIOLÓGICOS

FACTORES PROTROMBOTICOS

(hereditarios/adquiridos)

LESIÓN ENDOTELIAL

ESTASIS SANGUINEA

Guias

ACCP 2012- ACCP2016

Trombolisis Dirigida con Catéter para TVP Aguda

En pacientes con TVP proximal aguda, sugerimos terapia anticoagulante sola sobre CDT (Grado 2C).

Observaciones: los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de CDT, que asignan un alto

valor a la prevención del síndrome postrombótico (PTS), evaluando el costo y el riesgo de sangrado con

CDT, son probablemente candidatos a CDT sobre anticoagulación solo.

Muchas gracias!