Prevención del Tabaquismo. v6 n3, Septiembre 2004.

ÁREA DE TABAQUISMO

Coordinador: J.A. Riesco MirandaSecretario: M.L. Mayayo UlibarriVocales: C. Jiménez Ruiz

F.L. Márquez PérezM.L. Ramos CasadoI. Sampablo Lauro

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

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Vol. 6 Núm. 3Julio-Septiembre 2004

Prevención delTabaquismoPrevención delTabaquismo

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

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SUMARIO

EDITORIAL

89 La Sociedad Española de Cardiología y el tabaco.E. de Teresa

ORIGINALES

91 Prevalencia del consumo de tabaco entre trabajadores de centros asistenciales geriátricos.J.C. Marchena Aparicio, A. Ares Camerino, B. Sainz Vera, M. Suárez Collantes, M.L. Soto Pino

96 Evaluación de una consulta de tabaquismo para personal hospitalario después de un año defuncionamiento.S. Flórez Martín, M.J. Pavón Fernández, M.A. Racionero Casero, A. Perpiñá Ferri, M. Yoldi Rodríguez, J. Fernández Francés

103 Tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Cardiología. Aproximación a lasensatez.V. López García-Aranda, P.A. Sánchez Fernández, J.C. García Rubira, R. Calvo Jambrina, M. Almendro Delia, M. Macías Toscano, C. López Pérez, J. Polo

REVISIÓN

113 Tabaquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito?M.N. Altet Gómez, J. Alcaide Megías, I. Hernández del Rey

125 CARTAS AL DIRECTOR

Vol. 6 Núm. 3Julio-Septiembre 2004


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SUMMARY

EDITORIAL

89 Spanish society of Cardiology and the tobacco.E. de Teresa

ORIGINALS

91 Prevalence of tobacco consumption among workers in geriatric health care centers.J.C. Marchena Aparicio, A. Ares Camerino, B. Sainz Vera, M. Suárez Collantes, M.L. Soto Pino

96 Assessment of a smoking consultation for hospital staff after one year of functioning.S. Flórez Martín, M.J. Pavón Fernández, M.A. Racionero Casero, A. Perpiñá Ferri, M. Yoldi Rodríguez, J. Fernández Francés

103 Smoking among the members of the Spanish Society of Cardiology. Approach to good sense.V. López García-Aranda, P.A. Sánchez Fernández, J.C. García Rubira, R. Calvo Jambrina, M. Almendro Delia, M. Macías Toscano, C. López Pérez, J. Polo

REVIEW

113 Smoking and tuberculosis: another dammed duet? M.N. Altet Gómez, J. Alcaide Megías, I. Hernández del Rey

125 LETTERS TO THE EDITOR

Vol. 6 N. 3July-September 2004


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El tabaco es un conocido factor de riesgo para múlti-ples padecimientos, pero mi formación como cardiólogome obliga a centrarme en las diversas enfermedades car-diovasculares que son –al menos en parte– consecuenciadel hábito de fumar. Quizá ello no sea disparatado; se di-ce en el recientemente elaborado Plan Integral deCardiopatía Isquémica (PICI) que “la prevención de la car-diopatía isquémica es el corazón de la prevención”1, lo quesignifica que, al fin y al cabo, los factores de riesgo car-diovascular suelen coincidir con los factores de riesgo pa-ra otros padecimientos.

La cardiopatía isquémica es la primera causa de muer-te cardiovascular en España, siendo así que las muertesde este origen son a su vez las primeras en el cómputototal entre las que más españoles matan cada año2. Perola muerte es sólo la consecuencia última y más fácil decuantificar. Junto a ella hay que considerar la incapaci-dad, la limitación de la calidad de vida, los síntomas...y la repercusión económica. Según cálculos recientes deBanegas et al3., el gasto generado por la enfermedad co-ronaria en España en el año 2003 se aproxima a los 2.000millones de euros, desglosados en algo menos del 40%en coste directo de asistencia médica y el resto en costesindirectos por pérdida de productividad. Sin embargo, elimpacto económico puede ser superior si a este cálculole añadimos el gasto de los cuidados informales, esto es,la pérdida de horas de trabajo por familiares y otros cui-dadores no “oficiales”. Estos costes serían casi tan altoscomo los que suponen los costes indirectos. Está claroque, frente al padecimiento y la muerte, las considera-

ciones económicas deberían pasar a un segundo plano,pero al menos sirven para dimensionar un problema denaturaleza ingente. ¿Y por qué todos estos datos? Pues nimás ni menos porque gran parte de las consecuencias ne-gativas de esta enfermedad son evitables. Banegas et al3.estimaban, en 1992, que actuando sobre los factores deriesgo (uno de los cuales es el tabaquismo) se podría evi-tar entre el 50 y el 75% de los casos de enfermedad car-diovascular.

La Sociedad Española de Cardiología, consciente dela importancia de la prevención en las enfermedades car-diovasculares, lleva años transmitiendo mensajes, ela-borando informes, celebrando reuniones, etc., con el finde difundir la información adecuada sobre medidas pre-ventivas entre sus miembros y el resto de los profesio-nales de la salud, así como entre la población general.Este esfuerzo colectivo ha sido posible gracias a la apor-tación generosa de mucha gente, a las actividades incan-sables de la Fundación Española del Corazón y a la laborde expertos como el Dr. López García-Aranda, que consu entusiasmo, conocimiento y capacidad de liderazgo,ha dirigido la lucha contra el tabaquismo desde la presi-dencia del Grupo de Trabajo correspondiente. Preci-samente Víctor es el autor de uno de los artículos de es-te número de la Revista sobre el habito tabáquico entrelos cardiólogos y cirujanos cardiovasculares españoles4.Los datos aportados son esperanzadores, pues revelan lacreciente conciencia sobre la necesidad de predicar conel ejemplo que incorporan quienes, por su posición jun-to a la enfermedad, más conscientes son de los riesgosdel tabaco; conciencia que se traduce en un porcentaje defumadores confesos por debajo del 10%. Si queremos quenuestros mensajes sean creíbles, tenemos que demos-trar a la población que los primeros convencidos somosnosotros.

89PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 6 nº 3, Julio-Septiembre 2004

EDITORIAL

La Sociedad Española de Cardiología y el tabaco

E. de Teresa

Presidente de la Sociedad Española de Cardiología

Correspondencia: Casa del Corazón. C/ Ntra. Sra. de Guadalupe 5-7.28028 Madrid. Telf. 91 724 23 70

[Prev Tab 2004; 6(3): 89-90]

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BIBLIOGRAFÍA

1. Marrugat J, Elosua R, Martí H. Epidemiología de la cardio-patía isquémica en España: estimaciones del número de casosy de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol 2002;55: 337-46.

2. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo enEspaña: hechos y cifras. Informe SEA 2003. Madrid: Ergon.

3. Banegas JR, Villar F, Pérez C, Jiménez R, Gil E, Muñiz J, etal. Estudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovas-cular en la población española de 35 a 64 años. Rev San Hig Pub1993; 67: 419-45.

4. López García-Aranda V, Sánchez Fernández PA, García RubiraJC, Calvo Jambrina R, Almendro Delia M, Macías Toscano M,López Pérez C, Polo J. Tabaquismo entre los miembros de laSociedad Española de Cardiología. Aproximación a la sensatez.Prev Tab 2004; 6(3): 103-112.

90 La Sociedad Española de Cardiología y el tabaco. E. de Teresa

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RESUMEN

Objetivo: Conocer la prevalencia del consumo de tabaco y suscaracterísticas entre la población trabajadora de los Centros AsistencialesGeriátricos dependientes de la Diputación de Cádiz.

Metodología: Se realiza un estudio descriptivo entre los trabaja-dores de los centros asistenciales geriátricos. La población laboral erade 355 trabajadores, participaron en el estudio 268 (75,49%). Se ela-boró una encuesta con una parte común para todos los trabajadores (edad,sexo, categoría profesional, conocimientos sobre la normativa legal so-bre consumo de tabaco), y una parte específica para los fumadores (añosde consumo, edad de comienzo, número de cigarrillos, intentos de de-jar de fumar, grado de dependencia nicotínica…).

Resultados: La distribución de la población laboral encuestada serepartía de la siguiente forma: fumadores habituales (diarios) 38,28%,fumadores ocasionales (semanales) 7,42%, exfumadores (al menos deseis meses) 18,36% y no han fumado nunca 35,94%. La media de edadde inicio del hábito fue de 18,27 años. El 39,52 % de los fumadores con-sumían entre 15 y 20 cigarrillos día. Toma relevancia el hecho de que el40% de las fumadoras nunca habían intentado dejar de fumar, frente al20% de los fumadores. Igualmente se detecta un mayor grado de de-pendencia nicotínica entre la población laboral femenina.

Conclusiones: La prevalencia del consumo de tabaco en nuestrapoblación laboral es superior a la registrada en la población general. Sinembargo son similares a los datos aportados por estudios realizados enCentros Sanitarios, En cuanto al grado de conocimiento de la normati-va sobre consumo de tabaco y su grado de cumplimiento es aceptable.Toma especial relevancia el grado de dependencia nicotínica entre el co-lectivo femenino estudiado.

Palabras claves: Tabaco; Trabajadores; Centros geriátricos.

ABSTRACT

Objective: To know the prevalence of tobacco consumption and itscharacteristics among the working population of the Geriatric HealthCare Centers depending on the Delegation of Cadiz.

Methodology: A descriptive study was performed among the wor-kers of the geriatric health care centers. The work population was 355workers, and 268 (75.49%) participated in the study. A survey was ela-borated with a common part for all the workers (age, gender, professio-nal category, knowledge on the legal rules on tobacco consumption), anda specific part for the smokers (years of consumption, age of onset, num-ber of cigarettes, attempts to stop smoking, degree of nicotine depen-dence, etc.).

Results: The distribution of the work population surveyed was di-vided in the following way: usual smokers (daily) 38.28%, occasionalsmokers (weekly) 7.42%, ex-smokers (at least six months) 18.36%and those who have never smoked 35.94%. The mean onset age of thehabit was 18.27 years. A total of 39.52% of the smokers smoked bet-ween 15 and 20 cigarettes a day. It is relevant that 40% of the femalesmokers had never tried to stop smoking versus 20% of the male ones.Equally, a greater degree of nicotine dependence is detected amongthe female working population.

Conclusions: The prevalence of tobacco consumption in our wor-king population is greater than that recorded in the general population.However, they are similar to the data provided by studies performed inHealth Care Centers. In regards to the degree of knowledge on the rulesabout Tobacco consumption and their compliance degree, it is accep-table. The degree of nicotine dependence among the female group stu-died takes on special relevance.

Key words: Tobacco; Workers; Geriatric Centers.

INTRODUCCIÓN

El consumo de tabaco, a pesar de estar reconocido co-mo uno de los principales problemas de salud pública ennuestra sociedad, es un hábito socialmente aceptado, con-templándose por la población en general como una con-ducta adictiva, en este caso de la nicotina. En esta depen-dencia intervienen factores psicológicos, sociales, deaprendizaje, de comportamiento y farmacológicos1.

En España, según los datos de la última EncuestaNacional de Salud de 2001, la prevalencia del tabaquis-mo entre la población española de 16 y más años fue del


ORIGINAL

Prevalencia del consumo de tabaco entre trabajadores de centrosasistenciales geriátricos

J.C. Marchena Aparicio, A. Ares Camerino, B. Sainz Vera1, M. Suárez Collantes, M.L. Soto Pino

Servicio de Prevención y Salud Laboral. Diputación Provincial de Cádiz. 1Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz

Correspondencia: José Carlos Marchena Aparicio. Servicio dePrevención y Salud Laboral. Plaza de España s/n. 11006 CádizDiputación Provincial de Cádiz. e-mail: [email protected]

Recibido: Marzo 2003. Aceptado: Enero 2004[Prev Tab 2004; 6(3): 91-95]

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31,6%. Comparando los resultados obtenidos de la mis-ma Encuesta del año 1987, en la que la prevalencia fuedel 38,1%, y de la de 1997, en la que la prevalencia fuedel 35,7%, se observa un ligero descenso en el consumode tabaco2-4.

Los patrones de consumo de tabaco han variado consi-derablemente según el sexo y la edad. Se ha observado enestos años que el consumo de tabaco en los hombres ha des-cendido sensiblemente (del 55 al 43,8%), en contraposi-ción con el aumento experimentado en el consumo de lasmujeres (del 23 al 29,7%). Este aumento previsiblementetendrá repercusiones sanitarias a medio y largo plazo en lamorbimortalidad por cáncer, enfermedades cardiovascula-res y enfermedades respiratorias2-4.

Por su importancia, tanto por su función modélica den-tro de la sociedad, como por su actuación profesional, he-mos de resaltar el consumo de tabaco entre el personal sa-nitario. Diferentes estudios realizados en nuestro país endiversos centros sanitarios detectan una prevalencia del con-sumo de tabaco de alrededor del 45%5,6. La prevalencia defumadores es mayor entre los sanitarios que entre el con-junto de la población general; la mujeres sanitarias pre-sentan una mayor prevealencia de fumadoras que los hom-bres; la prevalencia de fumadoras entre el personal deenfermería es más alta que entre el personal sanitario en ge-neral. Sólo un 32,7% del personal sanitario encuestadoreconoce no haber fumado nunca, frente al 38,9% de fu-madores y un 28,35 de exfumadores7.

La incidencia del tabaquismo en distintos colectivosprofesionales ha sido estudiada en los últimos años. La evi-dencia de la problemática del “fumador pasivo”, que ha te-nido que desempolvar normativas legales de más de diezaños de vigencia (Real Decreto 192/1988)8,9, y que no hanvenido cumpliéndose, así como la toma de conciencia y re-conocimiento del aumento de riesgo de patologías especí-ficamente laborales (enfermedades profesionales, acciden-talidad laboral, incapacidades permanentes, etc.), hancontribuido a un progresivo establecimiento, en determi-nadas empresas, de políticas que, por fin, ponen en prác-tica medidas para velar por el derecho del trabajador no fu-mador y por la salud de trabajador fumador.

El consumo de tabaco ha provocado, en no pocos ca-sos, conflictos laborales, que en la mayor parte de los ca-sos se han podido solventar, más que por las normativas le-gales vigentes, por el sentido común y el buen entendimientoentre compañeros de trabajo. En los casos en que no ha ocu-rrido así el conflicto sigue vigente.

En determinados colectivos profesionales, el hecho defumar se convierte en una herramienta o recurso psicoló-gico del fumador como técnica para afrontar situaciones

desagradables de la vida cotidiana, en situaciones extra-ordinarias y para controlar sus estados de ánimo10. Un co-lectivo profesional, como son aquellas personas que traba-jan en residencias geriátricas de ancianos asistidos, dondeel contacto diario con la enfermedad, el sufrimiento, la ve-jez y la muerte, la turnicidad horaria y la responsabilidadlaboral son tan frecuentes, puede ser de interés conocer elpatrón de consumo de tabaco.

Como planteamiento inicial e hipótesis de trabajo, po-demos proponer que los resultados que obtendremos en es-te colectivo van a ser similares a los encontrados en los es-tudios realizados en nuestro país entre personal sanitario.

Como objetivo de nuestra colaboración planteamos co-nocer la prevalencia del consumo de tabaco y sus caracte-rísticas entre la población trabajadora de los CentrosAsistenciales Geriátricos dependientes de la DiputaciónProvincial de Cádiz.

METODOLOGÍA

Se realiza un estudio descriptivo entre los trabajado-res de los centros asistenciales geriátricos de la DiputaciónProvincial de Cádiz. En el momento del estudio, otoño 2002,la población laboral de dichos centros era de 355 trabaja-dores, de los cuales participaron en el estudio 268, lo quesupone el 75,49% del total de los trabajadores.

Aprovechando la realización de un Curso Básico dePrevención de Riesgos Laborales, por personal docente de-pendiente del Servicio de Prevención y Salud Laboral, en-tre los trabajadores de dichos centros asistenciales, se dis-tribuyó una encuesta entre los asistentes. Dicha encuestafue previamente validada entre un grupo de trabajadores(validación interna).

La encuesta constaba de una parte común para todos lostrabajadores (edad, sexo, categoría profesional, conoci-mientos sobre la normativa legal sobre consumo de taba-co), y una parte específica para los fumadores (años de con-sumo, edad de comienzo, número de cigarrillos, intentosde dejar de fumar, grado de dependencia nicotínica, difi-cultad para fumar en lugares públicos).

Para el análisis se creó una base de datos con el pro-grama Access (Microsoft®) y para los sencillos cálculos ma-temáticos se utilizó el programa EPI INFO versión 6.

RESULTADOS

La población estudiada fue mayoritariamente femeni-na, 208 mujeres (77,61%) y 60 hombres (22,39%). La me-

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dia de edad fue de 44,61 años (DS 5,82 años), siendo muysimilar en ambos sexos, en los hombres fue de 43,79 años(DS 6,93 años) y en las mujeres 44,98 años (DS 5,39 años).

En cuanto a la categoría profesional (Grupos A al E, ensentido decreciente en cuanto a la cualificación), algo másde la mitad, el 51,13%, lo fueron del grupo D (trabajado-res cualificados), frente al 26,32 % que pertenecían al gru-po E (trabajadores no cualificados). Sólo un 6,02 % per-tenecían al grupo B (titulados medios), y ningún trabajadorlo fue del grupo A (titulados superiores).

En relación con el conocimiento que la población la-boral encuestada tenía de la normativa legal vigente sobreel consumo de tabaco (Real Decreto 192/1988 y RealDecreto 1293/1999), se constata que casi la totalidad de lostrabajadores, el 95,52%, conocían de la existencia de laprohibición de fumar en determinados lugares públicos. Porel contrario, sorprende que más de las tres cuartas partes delos encuestados son conscientes del incumplimiento fla-grante de dicha normativa.

En cuanto al consumo de tabaco, la distribución de lapoblación laboral encuestada de estos centros geriátricosse repartía de la siguiente forma: fumadores habituales (dia-rios) 38,28%, fumadores ocasionales (semanales) 7,42%,exfumadores (al menos de seis meses) 18,36% y no han fu-mado nunca 35,94%. La distribución por sexos del hábitotabáquico se expone en la Tabla I, donde se observa queexiste un mayor porcentaje de fumadores entre la pobla-ción laboral masculina.

En relación con los antecedentes de consumo de tabacoen el ámbito familiar, el 35,94% de la población trabaja-dora no tenía familiares fumadores en su entorno directo.

Entre los fumadores la media de edad de inicio del há-bito fue de 18,27 años (DS 4,32 años), existiendo una cla-ra diferencia entre ambos sexos, los hombres se iniciabanantes en el consumo de tabaco, lo hacían a los 14,33 años,y las mujeres cinco años más tarde, a los 19,87 años. El92% de los fumadores varones hacía más de 10 años que

tenían dicho hábito, frente a sólo el 74 % de las fumadoras.Igualmente cabe destacar que el 18% de las fumadoras sehabían iniciado en el hábito por encima de los 25 años deedad, mientras que por encima de dicha edad no lo habíainiciado ningún trabajador.

En cuanto a la media de cigarrillos consumidos dia-riamente, se situó alrededor de la cajetilla diaria. El 39,52%de los fumadores consumían entre 15 y 20 cigarrillos día,el 28,23 5 entre 5 y 14 cigarrillos día y el 14,52% consu-mían entre 21 y 30 cigarrillos día. En relación con el sexoes destacable que, si mientras el 4% de los fumadores con-sumían más de treinta cigarrillos día, con respecto a las fu-madoras estas cifras eran del doble, el 8%.

A la pregunta de si fumaban en el lugar de trabajo, el66,39% de la población laboral encuestada contestó que só-lo lo hacía en los lugares permitidos, frente al 17,65% quelo hacía en cualquier lugar pero pidiendo permiso, y el10,92% que no fuma nunca en su lugar de trabajo. Igual-mente es destacable que el 17% de los trabajadores no fu-maban en su lugar de trabajo, mientras que sólo cumplíaneste requisito el 8% de las trabajadoras fumadoras.

En cuanto a los intentos de abandono del consumo detabaco, un tercio de la población trabajadora fumadora en-cuestada (29,37%) no lo había intentado nunca, frente al26,98% que lo había intentado una vez, y el 26,19% que lohabía intentado más de dos veces. Toma relevancia el he-cho de que el 40% de las fumadoras nunca habían inten-tado dejar de fumar, frente al 20% de los fumadores.

Entre los que habían intentado dejar de fumar más deun tercio, el 35,59%, lo habían conseguido por un perío-do de tiempo superior a los seis meses, frente al 18,64%que no lo había conseguido abandonar más de una sema-na, y al 21,19% que había conseguido dejar de fumar du-rante casi un mes.

En relación con el grado de dependencia nicotínica va-lorado por el tiempo que transcurre desde que el fumadorse levanta por la mañana hasta que enciende el primer ci-garrillo, para el 29,09% de los fumadores lo encendían en-tre los seis y los treinta minutos, frente al 21,82% que lohacía entre los treinta minutos y la hora, y el 10,91% queencendía el cigarrillo antes de los cinco minutos de ha-berse levantado. Es destacable que el 16% de las fumado-ras encendían su primer cigarrillo antes de los cinco minu-tos de haberse levantado por la mañana, mientras que ningúnfumador varón reconocía tener dicha costumbre.

Igualmente, a la pregunta de cual cigarrillo sería al quele costaría más renunciar, el 44,86% contestó que era el pri-mero de la mañana, frente al 55,14% que contesto cualquierotro cigarrillo fumado durante el día. Aquí también existíauna clara diferencia por sexos, el 48% de las fumadoras re-


Hombres Mujeres Total

Fumador habitual 46,34% 36,81% 38,28%Fumador ocasional 15,07% 9,64% 7,42%Exfumador 19,08% 14,66% 18,36No ha fumado nunca 19,51% 38,89% 35,94%

Servicio de Prevención y Salud Laboral. DiputaciónProvincial de Cádiz

TABLA I. Distribución por sexos del hábito tabáquico en lapoblación laboral de los centros asistenciales geriátricos 2002.

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conocían que era el primero de la mañana, mientras que eneste grupo sólo se incluían al 24% de los fumadores varones.

Para el 79,28% de lo trabajadores fumadores no supo-nía dificultad el no fumar en los lugares prohibidos, fren-te al 20,72% que expresaban su dificultad para hacerlo.

En cuanto al tiempo que transcurría entre cigarrillos, el57,41% contestó que el tiempo se reducía por la mañana,frente al 42,59% que no notaba diferencia al respecto.

Alrededor de un tercio de la población trabajadora fu-madora, 28,57%, fumaba incluso cuando se encontraba en-ferma.

DISCUSIÓN

La prevalencia del consumo de tabaco en nuestra po-blación laboral es superior a la registrada en la poblacióngeneral, según los datos aportados por la última EncuestaNacional de Salud de 1997, y de los aportados por el es-tudio IBERPOC, donde se estudia a una población adultade 40 a 69 años, y en la que se encontraba una prevalen-cia del hábito tabáquico del 26%11. Sin embargo, son simi-lares a los datos aportados por estudios realizados en CentrosSanitarios, al 38,9 % encontrado por Gil López et al cuan-do analizan el consumo de tabaco entre los profesionalessanitarios del INSALUD7, o al 40,9% encontrado por Do-mínguez et al. entre los trabajadores del Sistema Sanitariopúblico de Tenerife12.

Otros estudios similares aportan cifras de prevalenciade tabaquismo mucho mayores, como Aranda y Baquedano,que recogen el 48,5% de fumadores entre los trabajadoresde un hospital de Vitoria6, o Martínez et al., que recogenel 43,9% entre los trabajadores del Área Sanitaria deGuadalajara13.

Lo ideal sería poder poner en marcha y adecuar recur-sos para que en estos colectivos laborales se pudiera llegara tener datos de prevalencia de consumo de tabaco comolos que aportan Romero Palacios et al. entre los miem-bros de la Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica, donde sólo existe una prevalencia de consumo detabaco del 15,1%, en ambos sexos indistintamente14.

En cuanto al grado de conocimiento de la normativa so-bre consumo de tabaco y su grado de cumplimiento, nues-tros resultados son similares a los aportados por Nerin etal., donde se reconocía, entre los estudiantes y el profeso-rado de una facultad de medicina, que la casi totalidad delos encuestados reconocían el incumplimiento de las nor-mas establecidas al respecto15. Igualmente Serra et al. re-cogen el escaso cumplimiento de la normativa vigente queregula el consumo de tabaco en lugares públicos16.

La diferencia por sexos, en cuanto al inicio en la edadde consumo de tabaco, en nuestra población, es distinta dela de otros estudios realizados en nuestro país donde se re-coge que éste se produce a edades más tempranas entre lasmujeres, 11 y 15 años17. Nuestra muestra lo realiza casi alinicio de la segunda década. Estas circunstancias, produci-das a mediados de la década de los años setenta, cuando lamujer se incorpora al mundo laboral y se inicia de formamasiva en el consumo de tabaco, hacen que aun la morbi-mortalidad relacionada con su consumo, en este colectivofemenino, esté muy por debajo de las existentes en paísesde nuestro entorno, donde la mujer se inició mucho antesen el hábito tabáquico.

Toma especial relevancia el grado de dependencia ni-cotínica entre el colectivo femenino estudiado, donde seconstata que han intentado en menor porcentaje el dejar defumar e igualmente encienden el primer cigarrillo transcu-rrido menos tiempo desde la hora de levantarse18.

En cuanto a estudios realizados entre colectivos labo-rales dependientes de Corporaciones Locales o entesAutonómicos, sus resultados son similares. HernándezMezquita et al. hallan una prevalencia del consumo de un35,6% entre los trabajadores del Ayuntamiento deSalamanca19, y Fernández Serna et al., de un 41,6% entrelos miembros de la policía autonómica de Cataluña20.

Desde los Servicios de Salud Laboral de las empresas sedeben realizar estudios para conocer cuál es el estado real delproblema del tabaquismo en nuestro entorno, y de esta ma-nera poder hacer un abordaje de este importante problema desalud pública. Aprovechando nuestra privilegiada situacióncomo médicos o enfermeros del trabajo, y realizando, aun-que sea, intervenciones mínimas, no más allá de cinco mi-nutos, pero de manera continuada y protocolizada, podemosobtener muy buenos resultados en cuanto al éxito del aban-dono del consumo de tabaco. Igualmente somos responsa-bles de convencer a nuestros empresarios para que doten conrecursos económicos programas específicos sobre tabaquis-mo, argumentando el importante ahorro en ausencias por lamorbilidad de origen respiratorio y cardiovascular.

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RESUMEN

Objetivo: Describir las características y resultados de una consul-ta de deshabituación tabáquica dirigida a personal trabajador en un hos-pital y su área de salud en el primer año de su desarrollo.

Población y métodos: Se analizaron las características de los pa-cientes como fumadores, realizando los cuestionarios y las técnicas diag-nósticas recomendadas por el área de tabaquismo de la SEPAR. Se pres-cibió tratamiento individualizado y se evaluaron estos datos tras un añode evolución de la consulta.

Resultados: Se atendieron en la consulta 99 pacientes La edad me-dia fue de 41 años Un 43% fueron varones. La mayoría fumaba másde 10 cigarrillos al día. Los motivos de abandono más frecuentes fue-ron la salud y la aparición de síntomas relacionados con el tabaco. Lamayor parte de los pacientes tenía una dependencia a la nicotina mo-derada, siendo el grado de motivación para el abandono moderado. Elmotivo de recaída más frecuente fue el craving. Los tratamientos másutilizados fueron el bupropion (73%) y los parches de nicotina (10%).Los efectos secundarios más observados fueron el insomnio y las mo-lestias digestivas.

Conclusiones: La consulta de tabaquismo desarrolló una labor muyimportante para un buen número de trabajadores de nuestro hospital ydel área de salud, que demandaban ayuda para dejar de fumar, fomen-tando además el fundamental papel modélico que deben ejercer los pro-fesionales de la salud.

Palabras clave: Tabaquismo; Profesionales sanitarios; Tratamiento.

ABSTRACT

Objective: Describe the characteristics and results of having a me-dical out-patient clinic related to stopping smoking aimed at the wor-king staff in a hospital and their health area in the first year of its deve-lopment.

Population and methods: The characteristics of the patients assmokers were analyzed, performing questionnaires and the diagnostictechniques recommended by the SEPAR smoking area. Individualizedtreatment was prescribed and these data were analyzed after one year ofevolution of the visit.

Results: Ninety-nine patients were seen in the medical office. Meanage was 41 years; 43% were male. Most smoked more than 10 cigaret-tes per day. The most frequent reasons to stop smoking were health andappearance of tobacco related symptoms. Most of the patients had a mo-derate nicotine dependence, the degree of motivation to stop being mo-derate. The most frequent reason for relapse was craving. The treatmentsused most were buproprion (73%) and nicotine patches (10%). The si-de effects observed most were insomnia and digestive disorders.

Conclusions: Smoking consultations carry out a very importantwork for a good number of workers of our hospital and health area, whorequest help to stop smoking, also promoting the fundamental modelicrole that the health care professionals should exercise.

Key words: Smoking; Health Care Professionals; Treatment.

INTRODUCCIÓN

Los profesionales sanitarios desempeñan un impor-tante papel modélico como no fumadores ante la pobla-ción general, pudiendo influir de un modo positivo o ne-gativo sobre el tabaquismo en la sociedad. El sanitario nofumador promueve con su conducta que la gente no fu-me, mientras que los sanitarios y otros trabajadores hos-pitalarios fumadores ejercen una fuerte influencia nega-tiva. Por ello es tan importante la sensibilización respectoal consumo del tabaco en el personal sanitario, y en ge-neral en todos los trabajadores de un hospital. Sin em-bargo, en nuestro medio, esta función ejemplarizante nose cumple correctamente. Aunque la prevalencia del ta-baquismo en personal sanitario ha disminuido progresi-vamente en los últimos años, los porcentajes de fumado-res siguen siendo todavía muy altos.

96 Evaluación de una consulta de tabaquismo para personal hospitalario después de un año de funcionamiento. S. Flórez Martín et al.

ORIGINAL

Evaluación de una consulta de tabaquismo para personalhospitalario después de un año de funcionamiento

S. Flórez Martín, M.J. Pavón Fernández, M.A. Racionero Casero, A. Perpiñá Ferri, M. Yoldi Rodríguez, J. Fernández Francés

Servicio de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid)

Correspondencia: Susana Flórez Martín. Servicio de Neumología.Hospital Severo Ochoa. Avda. de Orellana s/n. 28911 Leganés (Madrid)e-mail: [email protected]

Recibido: Octubre 2003. Aceptado: Febrero 2004[Prev Tab 2004; 6(3): 96-102]

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Últimamente se están llevando a cabo distintas activi-dades para conseguir lo que se ha llamado “hospital librede humos”, es decir, regular el consumo del tabaco en elámbito hospitalario. Para ello se han propuesto distintas ac-tuaciones como implicar a los responsables e informar ade-cuadamente a los usuarios, crear comités de prevención detabaquismo, establecer planes de formación de los profe-sionales, creación de zonas para fumadores, señalizaciónadecuada, suprimir elementos que inciten a fumar, orga-nizar programas de sensibilización y, por supuesto, ofertarayuda para la deshabituación del tabaquismo a estos tra-bajadores del ámbito sanitario facilitando servicios de ce-sación tabáquica.

En este contexto, en nuestro hospital se comenzó a de-sarrollar una consulta para ayuda a dejar de fumar dirigidaa trabajadores del mismo. El motivo de este estudio es des-cribir y analizar las características de la población atendi-da y las actuaciones llevadas a cabo en la consulta duran-te el primer año de desarrollo de la misma.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Desde la creación de la consulta de tabaquismo, con unafrecuencia de un día a la semana, se atendieron a pacien-tes trabajadores del Hospital y del área sanitaria IX deMadrid, que acudían mediante petición de cita en el Serviciode Admisión del Hospital.

Durante la primera consulta se realizaba la historia clí-nica de tabaquismo, que recoge los antecedentes perso-nales de interés, el número de cigarrillos/día, la edad decomienzo del tabaquismo, número de intentos previos ycausas de recaídas, hábito tabáquico en el entorno y mo-tivos de abandono. El paciente cumplimentaba el test deFagerström1 de dependencia física a la nicotina, que cons-ta de 6 preguntas cuya puntuación total es de 0 a 10, con-siderando la puntuación menor o igual que 4 como bajadependencia, entre 5 y 6 puntos, moderada dependenciay 7 o más puntos, alta dependencia. También se cumpli-mentaba el test de Glover-Nilson de dependencia psico-lógica y social del tabaquismo, consistente en 18 pregun-tas valoradas entre 0 y 4, y el test de Richmond de gradode motivación para el abandono del tabaco, que consta de4 preguntas cuya suma de puntos se interpreta como < 6puntos: baja motivación, entre 7 y 9 puntos: mediana mo-tivación y 10 puntos: alta motivación. La valoración ba-sal del síndrome de abstinencia se evaluaba con los si-guientes síntomas: ganas de fumar, irritabilidad, dificultadde concentración, ansiedad, cefalea, cansancio, alteracio-nes del sueño, depresión e incremento del apetito, me-

diante una escala del 1 al 4, donde 0 correspondía a la au-sencia del síntoma y 4 a la percepción severa del mis-mo. Igualmente se medía en monóxido de carbono (CO)en el aire espirado mediante una cooximetría2 utilizandoun cooxímetro tipo Micro-smolerlyzer, considerando co-mo normal para la abstinencia tabáquica una cifra de COen el aire espirado < 6 partes por millón (ppm). Se reali-zaba mínima intervención psicológica y se prescribía tra-tamiento farmacológico con terapia sustitutiva con nico-tina (TSN) o bupropión según se consideraba indicadodependiendo de las características de cada individuo. Enese momento se entregaba también una guía práctica pa-ra dejar de fumar con información y consejos prácticoscomo apoyo para dejar de fumar y se decide por parte delpaciente el día de abandono de tabaco (día D).

Se realizaron visitas de seguimiento a los 10 días y los2, 3 y 6 meses del día D. En las visitas de seguimiento sepreguntaba sobre el estado del fumador, se cumplimenta-ba la valoración del síndrome de abstinencia y se realiza-ba medición de cooximetría. Se evaluaban igualmente lacumplimentación del tratamiento y efectos secundarios delmismo. Los sujetos que no acudieron a las visitas de se-guimiento fueron considerados como fracasos.

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el pro-grama SPSS V.9.0. Se realizó un análisis descriptivo de lasdiferentes variables del estudio. Para comparación de me-dias se utilizó el test de Mann-Whitney, considerando unap < 0,05 como valor de significación estadística.

RESULTADOS

Durante el primer año de desarrollo de la consulta seatendieron 99 pacientes, 43 fueron hombres y 56 mujeres.La edad media fue de 41 años (rango: 22 – 59). El núme-ro de cigarrillos al día se agrupó en 4 intervalos: <10 ci-garrillos, de 10 a 20 cigarrillos, de 21 a 40 cigarrillos y> 40. La mayoría fumaban más de 10 cigarrillos al día,encontrando sólo 3 pacientes (3%) que fumaban menosde 10 cigarrillos al día, entre 10 y 20 cigarrillos fuma-ban 44 pacientes (44,4%), entre 21 y 40 cigarrillos 43(43,4%) y más de 40 cigarrillos 9 pacientes (9,1%). En elgrupo de los hombres un 53,5% (23 casos) fumaban en-tre 20-40 cigarrillos/día, mientras que un 57% de las mu-jeres (32 casos) fumaban entre 10-20 cigarrillos/día (Figura1). La edad de comienzo del hábito tabáquico se agrupóen 3 intervalos: <15 años, de 15 a 20 años y > 20 años.Un 60% de los pacientes había comenzado a fumar entrelos 15 y 20 años, el 30% antes de los 15 años y sólo 9 pa-cientes habían iniciado el consumo después de los 20 años.


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Habían realizado intentos previos para dejar de fumar78 pacientes (78,8%), siendo la media de intentos de 1,92(IC95%: 1,62-2,22). Los valores de la medición del mo-nóxido de carbono, de la valoración del síndrome de abs-tinencia en la visita de inicio y de los tests de Fagerström,Glover-Nilson y Richmond, tanto en el conjunto de pa-cientes como por sexos, se muestran en la Tabla I. El aná-lisis de estos valores por sexos mostró diferencias signi-ficativas en el caso del test de Fagerström (p = 0,001)

reflejando mayor dependencia a la nicotina en los hom-bres y en el test de Richmond (p = 0,001), es decir, ma-yor motivación para dejar de fumar en los hombres (Figura2). No se encontró asociación entre la presencia de in-tentos previos para dejar de fumar y el grado de motiva-ción medido por el test de Richmond (p = 0,55).

Entre los motivos de abandono del tabaco encontramosmás frecuentemente como motivo principal la salud en 60pacientes (60,6%), seguido de la aparición de síntomas re-lacionados con el tabaco en 27 pacientes (27,3%), la pre-sión familiar en 6 pacientes (6,1%), la imagen social en 3pacientes (3%), la falta de libertad en 2 (2%) y el coste eco-nómico en uno (1%) (Figura 3). Aunque se contabilizaronmás casos de motivo de abandono debido a la aparición desíntomas relacionados con el tabaco y a la presión familiaren las mujeres, el pequeño número de casos no nos per-mite concluir que estas causas sean más importantes paralas mujeres, aunque es muy probable que síntomas comola tos productiva o la presión de los hijos puedan influirmás en las mujeres que en los hombres para abandonar eltabaco (Figura 4).

Los motivos de recaídas más frecuentes fueron el cravingen 10 pacientes (11,1%), el gusto por fumar en 9 pacien-tes(10%), el abandono del tratamiento en 5 pacientes (5,6%),el estrés en 4 (4,4%), las relaciones sociales en 4 (4,4%) y elpoco interés por dejarlo en uno (1,1%) (Figura 5).

Se conoce que realizaron un tratamiento totalmente co-rrecto solo un 26,7%, siendo las causas de este incumpli-


Sexo MujerHombre

40

30

20

10

0

Nº cigarrillos/día

Nº

de c

asos

< 10

10-19

20-40

> 40

FIGURA 1. Consumo de cigarrillos por sexo.

Mediana Percentil 25% Percentil 75% Rango intercuartílico IC 95%

Cooximetría 18 13 27 14 16-21Hombres 21 13 29 16Mujeres 17 13 26 13

Test Fagerström 6 5 8 3 6-7Hombres 8 5 9 4Mujeres 6 4 7 3

Test Glover-Nilson 34 29 39 10 32-36Hombres 34 30 40 10Mujeres 33 29 39 10

Test Richmond 8 7 9 2 7-8Hombres 8 7,7 9,25 1,5Mujeres 7 7 8 1

Síndrome abstinencia 9 7 14 7 18-11Hombres 9 6 13 7Mujeres 10 7 15 8

TABLA I. Características de tabaquismo de la población estudiada.

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miento la propia voluntad del paciente en un 64% de loscasos, los efectos secundarios en un 32% y el coste econó-mico del tratamiento en un 4% de los pacientes.

El tratamiento prescrito se expone en la Figura 6. Elmás frecuente fue el bupropión en 72 pacientes (72,7%),seguido de los parches de nicotina en 10 pacientes (10,1%).

Dentro de los efectos secundarios de los distintos tra-tamientos destaca el insomnio asociado al bupropión, lasmolestias digestivas y la sequedad de boca (Tabla II).

En el momento del análisis de los resultados de absti-nencia encontramos a pacientes que llevaban más de 6 me-ses de seguimiento, pacientes que ya han finalizado el tra-tamiento pero que no alcanzan los 6 meses de seguimientoy otros que todavía están en tratamiento. Se obtuvo fraca-so en 60 pacientes (66,6%), abstinencia al menos durante6 meses de seguimiento en 15 pacientes (15,15%), absti-nencia al final del tratamiento en 13 pacientes (13,13%) yaún estaban recibiendo tratamiento los 11 pacientes res-

tantes (11,11%). Para poder mostrar resultados de absti-nencia al año habrá que esperar a que todos los pacientesestudiados completen el año de evolución desde el iniciode abandono.

DISCUSIÓN

El análisis de la prevalencia del hábito tabáquico en-tre los profesionales sanitarios españoles cuenta con bas-tantes dificultades, ya que puede ser variable dependiendode las distintas fuentes y metodologías. La prevalencia detabaquismo entre los médicos y otros profesionales de lasalud, según un estudio realizado en 1998 sobre el antiguoterritorio INSALUD, tanto en centros de salud como hos-pitales, aportó los siguientes resultados3: globalmente el38,9% de los sanitarios encuestados declararon ser fuma-dores, el 28,3% eran exfumadores y el 32,7% no habían fu-mado nunca. El 34,7% del personal médico y el 43,2% delpersonal de enfermería eran fumadores, mientras que el30,7% de los médicos y el 25,8% del personal de enfer-mería eran exfumadores. Se vio también que en ambos gru-pos fumaban más las mujeres (42,4%) que los hombres(34,4%), situación que todavía no encontramos en la po-blación general. Si tenemos en cuenta que la prevalenciade tabaquismo en la población española era del 35,7% se-gún la Encuesta Nacional de Salud de 19974, vemos que losdatos encontrados en el personal sanitario son alarmantes,dado que deberían ser personas altamente motivadas, conamplia información sobre los efectos nocivos del tabaco


Sexo MujerHombre

12

10

8

6

4

2

0

-2

11

10

9

8

7

6

5

4

12

Test

Fag

estr

ömTe

st R

ichm

ond

562

421

N=

44

3

87

30

37

6153

83

142073

FIGURA 2. Comparación de test de Fageström y Richmond porsexos.

EconomíaFalta de libertad

Imagen socialPresión familiar

Salud futura

Síntomas tabaco

FIGURA 3. Motivos de abandono del tabaco.

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para la salud, y comprometidos con el papel modélico quedeben ejercer sobre la población general. En el mismo es-tudio la edad media de inicio de consumo regular fue de18,3 años y la media de consumo al día era de 15 cigarri-llos3. En los pacientes atendidos en nuestra consulta en-contramos similitud con estos datos: la mayoría comen-zaron a fumar entre 15 y 20 años y el porcentaje más altofumaban entre 10 y 20 cigarrillos al día. Aunque se aten-dieron a más mujeres que hombres, en probable relacióncon el mayor número de mujeres fumadoras en el ámbitohospitalario, en nuestro análisis se encontró mayor moti-

vación en los hombres. En general, las mujeres fuman me-nos cigarrillos y tienen menos dependencia física a la ni-cotina.

En el estudio en los hospitales del INSALUD se en-contró que los profesionales de la salud consideraban laprotección de la salud y la aparición de síntomas relacio-nados con el consumo del tabaco como los principales mo-tivos para el abandono del hábito tabáquico3. Estos mismosmotivos son los más referidos por nuestros pacientes, va-lorando más secundariamente otras motivaciones como lapresión familiar o el coste económico. En cuanto al papelmodélico respecto al hábito tabáquico, las dos cuestionesmás consideradas por los profesionales sanitarios en estemismo estudio fueron la idea de que los trabajadores hos-pitalarios no deben consumir nunca tabaco delante de lospacientes y que los centros sanitarios se deben convertir enlugares sin humo3. Sin embargo, la situación real sigue sien-do el incumplimiento de las normativas y alto grado de per-misividad por parte de los organismos responsables.

Dentro de las estrategias para el control del tabaquis-mo es muy importante desarrollar programas desde los ser-vicios sanitarios. Desempeñan un papel fundamental eneste sentido la formación de unidades o consultas espe-cializadas de tabaquismo, así como otros medios de ayu-da a la cesación, como el teléfono, el correo o Internet.Actualmente está claramente demostrado la efectividad detratamiento médico para dejar de fumar, que incluye el tra-tamiento sustitutivo con nicotina (TSN) y el bupropión5-8.También se ha objetivado en algún estudio el éxito con tra-tamiento psicoterapéutico con un 24,3% de abstinenciaa los 12 meses9.


Relaciones sociales Abandonotratamiento

Craving

Estrés

Poco interés

Ganasde fumar

15,2%

30,3%

12,1%

27,3%

3,0%

12,1%

FIGURA 5. Motivo de recaídas.

Sexo MujerHombre

40

30

20

10

0

Motivos de abandono

Nº

de c

asos

Economía

Falta de libertad

Imagen social

Presión familiar

Salud

Síntomas tabaco

FIGURA 4. Comparación de motivos de abandono según sexo.

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Si estos programas de apoyo se ofertan a personal sani-tario y demás trabajadores de un hospital, estaremos consi-guiendo tanto una disminución de la prevalencia tabáquica,como una mejora indiscutible en el papel modélico que re-presentan los trabajadores sanitarios ante la población gene-ral. Se ha comprobado el éxito de las intervenciones con apo-yo por correo y tratamiento con parches de nicotina en losneumólogos y cirujanos torácicos, donde se han encontradotasas de abstinencia del 23,6% a los 6 meses de seguimien-to10. Otros estudios han demostrado también la eficacia delTSN sobre un grupo de trabajadores hospitalarios atendidosen consultas donde se ofrecía ayuda para dejar de fumar, sien-do la cifra de abstinencia a la duodécima semana del 27,4%11.

En 1998, el Ministerio de Sanidad a través de la DirecciónGeneral de Salud Pública y la Dirección General de AtenciónPrimaria y Especializada del INSALUD y con la colabo-ración del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismoy de la Comunidad Autónoma, puso en marcha el programa“Prevención del tabaquismo en profesionales sanitarios”.En este programa se daba información y consejo para aban-dono del consumo del tabaco a los médicos y personal deenfermería bajo el lema “Corta por lo sano”, intentando sen-sibilizar y concienciar al personal sanitario para el aban-dono del hábito tabáquico12. Sin embargo, estos progra-mas de ayuda aún son insuficientes para poder dar coberturaa la demanda en nuestro país, haciéndose necesaria la crea-ción de consultas especializadas en tabaquismo, que debe-ría ser ofrecido por el Sistema Nacional de Salud. Aunqueen los últimos años ha aumentado la preocupación socialpor los problemas de salud derivados del consumo de taba-

co, ésta debe materializarse en creación de unidades espe-cializadas de tabaquismo, cuyas necesidades de recursos hu-manos y materiales y su campo de acción y objetivos es-tán perfectamente desarrollados13.

En los pacientes que acuden a consultas especializadas detabaquismo para demandar ayuda para dejar de fumar, cabríaesperar que se encontraran en fase de preparación, es decir,que están dispuestos a realizar un intento serio para dejar defumar en el mes siguiente a la visita14. Son, por tanto, pacientesque deberían tener entre moderada y alta motivación, tal co-mo sucede con nuestros pacientes como se demuestra en eltest de Richmond. Curiosamente no encontramos asociaciónentre el número de intentos previos para dejar de fumar y elgrado de motivación como cabría esperar.

Teniendo en cuenta que sólo con el consejo médico y fo-lleto informativo dejan de fumar en torno al 5% de los fu-madores y que únicamente lo hacen un 0,3% en los que noreciben ninguna intervención15, nuestros resultados inicia-les pueden considerarse óptimos, aunque el número de ca-sos de éxitos es inferior a la encontrada en otros estudiosque evalúan sus resultados al año de seguimiento16. Estopuede explicarse por las características de la población es-tudiada: personal trabajador del hospital, con fácil acceso ala consulta, donde no se exigió la realización obligada deintentos previos fallidos ni ningún otro requisito. No obs-tante, dado que es poco el tiempo de andadura y escaso to-davía el número de pacientes, cabe la posibilidad de que losresultados puedan mejorarse con el tiempo. Tampoco es po-sible hacer una valoración de los tratamientos utilizados porel número insuficiente de casos en este momento.


Bupropión

80

60

40

20

0

Nº

de c

asos

Chiles nicotinaNinguno

Parches nicotina

Parches + chicles

FIGURA 6. Tratamiento.

Nº de casos %

Ninguno 36 52,2

Insomnio 12 17,4

Molestias digestivas 5 7,2

Sequedad de boca 4 5,8

Cefalea 2 2,9

Irritación dérmica 2 2,9

Mareo 2 2,9

Taquicardia 2 2,9

Nerviosismo 2 2,9

Reacción alérgica 1 1,4

Otros 1 1,4

Total 69 100,0

TABLA II. Efectos secundarios del tratamiento.

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prev tab 6-3 6.0 20/10/04 12:59 Página 102

RESUMEN

Objetivos: Los objetivos fundamentales del estudio han sido co-nocer: a) la prevalencia del tabaquismo entre los miembros de laSociedad Española de Cardiología (SEC) y de la Sociedad Españolade Cirugía Cardiovascular (SECCV); b) la valoración de estos profe-sionales sobre el consejo médico para dejar de fumar y c) la impor-tancia que conceden a la función modélica del personal sanitario an-te el problema del tabaquismo junto a otros aspectos de menorrelevancia.

Población y métodos: Estudio poblacional descriptivo, de ámbitoestatal, cuyo universo lo constituyen todos los miembros de la SEC yde la SECCV. Realizamos una encuesta personal, mediante correo con-vencional, e-mail y encuestación directa.

Resultados: Se han recogido 663 encuestas válidas de miem-bros de la SEC y de la SECCV (574 de la SEC y 89 de la SECCV).Entre los encuestados, son fumadores habituales el 9,48%, ocasiona-les el 5,21%, exfumadores el 49,45% y no fumadores el 35,86%.Respecto a los miembros de la SEC, son fumadores habituales el 8,71%,fumadores ocasionales 4,88%, exfumadores el 50,52% y no fumado-res el 35,89%. El 90,25% aconsejan siempre dejar de fumar y prácti-camente la totalidad cree que es importante o muy importante el valorde referente social de conducta del personal sanitario. Respecto a losmiembros de la SECCV 86 son varones (96,62%) confesándose fu-madores habituales el 16,95%, ocasionales el 8,47%, exfumadores el38,98% y no fumadores el 35,59%.

Conclusiones: La prevalencia del tabaquismo entre los miembrosde la SEC es significativamente inferior a la descrita en otros colecti-vos sanitarios en nuestro país y similar a la de cardiólogos europeos oestadounidenses. Tienen una alta concienciación de su papel como re-ferente social, y en general toman una actitud activa frente al taba-quismo.

Palabras clave: Personal sanitario; Cardiólogos; Tabaquismo.

ABSTRACT

Objectives: The main objectives of this study are to know: a) Theprevalence of tobacco consumption among the members of the SpanishSociety of Cardiology (SEC) and the Spanish Society of CardiovascularSurgery (SECCV); b) The valuation from these professionals of the me-dical recommendation for giving up tobacco; c) The importance that theygive to their modeling function as sanitary personal.

Population and Methods: This is a descriptive study, among the SECmembers and a limited number of the SECCV. We have used personal in-terviews, through conventional mail, e-mail. and direct questionnaires.

Results: We have obtained 663 valid questionnaires of members fromthe SEC and the SECCV (574 from the SEC, 89 the SECCV ). Amongthe interviewees, 9,48% are habitual smokers, 5,21% occasional smokers,49,45% ex-smokers and 35,8 % no-smokers. Among members of the SEC,habitual smokers are 8,71 %, occasional smokers 4,88%, ex-smokers 50,52% and non-smokers 35,89%. They generally (90,25%) advise their pa-tients to give up tobacco consumption and almost all of them think, thatit is important or very important the value of social reference of the be-haviour of sanitary personal. Regarding the SECCV members, 86 are men(96.62%), 16.95% of whom admit they are usual smokers, 8.47% occa-sional smokers, 38.98% ex-smokers and 35.59% non-smokers.

Conclusions: In our study, smoking prevalence of smokers amongthe SEC members is significantly lower than the existing among othersanitary collectives of our country, and similar to the European or North-American cardiologists. They have a high consciousness of their role asa social reference, and they have an active attitude against smoking.

Key words: Health Professionals; Cardiologists; Smoking.

INTRODUCCIÓN

En el mes de diciembre del 2000 se publicó en la revistaPrevención del Tabaquismo el artículo de P.J. RomeroPalacios et al. titulado “El Tabaquismo entre los miembrosde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.Hacia un futuro mejor”1, en el que se analizaba de formaexhaustiva el tabaquismo y sus circunstancias entre losmiembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía


ORIGINAL

Tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Cardiología. Aproximación a la sensatez

V. López García-Aranda1, P.A. Sánchez Fernández2, J.C. García Rubira3, R. Calvo Jambrina3, M. AlmendroDelia3, M. Macías Toscano4, C. López Pérez4, J. Polo4

1Presidente del Grupo de Trabajo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Cardiología. Cardiólogo. 2Cirujano Cardiovascular ymiembro del Grupo de Trabajo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Cardiología. 3Cardiólogos. 4Estadísticos e Informáticos.

Correspondencia: Víctor López García-Aranda. Avda. RepúblicaArgentina 22, A 2º D. 41011 Sevillae-mail: [email protected]

Recibido: Abril 2004. Aceptado: Junio 2004[Prev Tab 2004; 6(3): 103-112]

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Torácica (SEPAR). El artículo nos pareció excelente por sucontenido, objetivos y metodología y así se lo hicimos sa-ber al Dr. Romero Palacios durante el I Congreso Nacionalsobre Prevención y Tratamiento del Tabaquismo celebradoen Sevilla en el 2001, indicándole que pasados unos 2 añosrealizaríamos un estudio similar entre los miembros de laSociedad Española de Cardiología (SEC) basado en su tra-bajo, siguiendo una metodología similar, para lo que con-tamos con su anuencia. En esencia pretendíamos, al pla-nificar el presente trabajo, comprobar el tabaquismo y suscircunstancias entre los cardiólogos españoles dos años des-pués del estudio poblacional descriptivo realizado entre losmiembros de la SEPAR que nos debía servir de referenciay en el que ya se observaba un consumo de tabaco entre losneumólogos (23,2% entre fumadores habituales y ocasio-nales) bastante inferior al de otros especialistas y al de lapoblación general en ese mismo período de tiempo.

En los últimos años percibimos que ha aumentado deforma importante la sensibilidad hacia el problema del ta-baquismo entre los miembros de las sociedades que estánrelacionadas con el aparato cardiovascular y la arterioes-clerosis y que nos son más próximas, tales como la SEC yla SECCV, especialmente a través de secciones específi-cas como la de Cardiología Preventiva y Rehabilitación dela SEC con la creación del Grupo de Trabajo de Tabaquismoen su seno que han realizado un considerable esfuerzo enla elaboración de importante material didáctico en forma-to papel, CD-ROM, audiovisuales, Internet, etc., habien-do también impartido cursos, simposios, seminarios y ta-lleres a todos los niveles. Considerábamos que junto a ésteinterés debía ir paralela una disminución del consumo detabaco entre los profesionales dedicados a la prevencióny tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, lo quenos motivó a realizar la presente encuesta.

Nos planteamos los siguientes objetivos de trabajo:1. Conocer la prevalencia del tabaquismo entre los

miembros de la Sociedad Española de Cardiología y los dela Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular, con es-pecial atención a aspectos concretos de la primera.

2. La valoración de estos profesionales sobre el con-sejo médico para dejar de fumar.

3. La importancia que conceden a la función modélicadel personal sanitario ante el problema del tabaquismo, ade-más de otras consideraciones de menor relieve.

POBLACIÓN Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio transversal descriptivo, deámbito estatal, cuyo universo lo constituían todos los miem-

bros de la SEC y de la SECCV. El método elegido fue larealización de una encuesta personal, enviada por correo yrespondida a través de Internet o correo ordinario, así co-mo la cumplimentación de la encuesta directamente durantela celebración de congresos oficiales de cardiología.

Respecto a la SEC se calculó la muestra necesaria pa-ra obtener datos significativos utilizando el programanQuery Advisor (Statistical Solutions, USA), asumiendola hipótesis más desfavorable, y suponiendo que fuma el40% de sus miembros. Se aceptó un margen de error in-ferior al 5%, para un nivel de confianza del 99% de los da-tos obtenidos. Para esta represantividad se calculó un ta-maño de muestra mínimo de 471 encuestas válidas, yconsiderando que en un estudio descriptivo de estas ca-racterísticas se pierden al menos el 25% de los sujetos dela muestra inicial, se eligió una muestra total de 900 in-dividuos. Se entendió como fumador habitual el que con-sumía tabaco diariamente y ocasional el que lo hacía endías esporádicos. El análisis de las variables se ha reali-zado con el programa SPSS 8.0 para Windows. Se ha rea-lizado el estudio relacionando algunos de los items anali-zados y el hábito tabáquico de los encuestados, y se haaplicado el test Chi Cuadrado, concediendo significaciónestadística a valores de p < 0,05.

Procedimiento de muestreoLos datos de los miembros de la SEC se obtuvieron del

listado informatizado que nos suministró la Secretaría dela Sociedad y se eligió de la misma una muestra aleatoriade 900 entre los 1.850 sujetos que aparecen en este listado.Respecto a la SECCV, al ser una sociedad más pequeña, laencuesta fue enviada a todos sus miembros (294) por co-rreo ordinario e Internet.

Instrumentos de recogida de informaciónPara la recogida de datos se adaptó una encuesta basa-

da en otras previas ya validadas, con algunos items espe-cíficos para este estudio2.

La encuesta (Anexo I) está dividida en dos apartados: 1. Una primera parte, compuesta por 14 preguntas, di-

rigida tanto a fumadores como a no fumadores, que tratande caracterizar el ámbito profesional y personal.

2. Una segunda parte, compuesta por seis preguntas, di-rigida exclusivamente a los fumadores.

Las respuestas fueron recibidas en las secretarías de laSEC y SECCV por correo ordinario y por Internet, salvo107 de la SEC, que fueron cumplimentadas directamenteen algunos de los congresos oficiales de la Sociedad ad-virtiendo a los participantes que no podían rellenar las en-cuestas si antes las habían enviado por correo, para evitar

104 Tabaquismo entre los miembros de la Sociedad Española de Cardiología. Aproximación a la sensatez. V. López García-Aranda et al.

prev tab 6-3 6.0 20/10/04 12:59 Página 104

duplicidades. Sin ningún dato identificativo fueron entre-gadas a los estadísticos responsables del estudio.

Todas las respuestas se obtuvieron entre mayo y no-viembre del 2002.

RESULTADOS

Sociedad Española de CardiologíaAl término del estudio se disponía de 574 encuestas vá-

lidas. De ellas 467 se recibieron por correo ordinario o e-mail y 107 en distintos congresos cardiológicos. Estos re-sultados confieren a los datos un margen de error inferioral 5%, con un nivel de confianza superior al 99%.

Análisis descriptivo de los datos1. Descripción generalSe han obtenido 574 respuestas válidas de otros tantos

miembros de la SEC, 476 varones (82,92%) y 98 mujeres(17,07%) con una edad media de 51,55 años (edad mínima24 y máxima 80 años. S = 10,9). Del total de miembrosde la SEC que contestaron nuestra encuesta el 42,16% eranadjuntos, 14,63% jefes de sección, 11,49% jefes de servi-cio, 29,96% cardiólogos extrahospitalarios, aceptándoserespuestas de algunos MIR de cardiología que representa-ban el 1,74% de la totalidad de encuestados. En la Tabla Ise expresan los resultados correspondientes a la ocupaciónlaboral de los encuestados. Aunque el objetivo del estudiosólo comprendía a los cardiólogos titulados se aceptaronalgunas encuestas cumplimentadas por MIR en los con-gresos de cardiología.

Aproximadamente el 70% de los encuestados trabajanen hospitales, haciéndolo en ambulatorios, centros de es-pecialidades o consultas privadas el 30% restante. Aunquealgunos trabajaban en dos lugares, sólo se aceptó uno paraser tabulado, en función de su mayor dedicación horaria.Así, desarrollaban su trabajo en hospitales generales el50,52%, en hospitales comarcales el 17,07% en ambulatorios

o centros de especialidades el 14,99% y en consultas pri-vadas el 14,99%.

Sólo el 4,18% de los encuestados piensa que puede de-jarse a la libre elección fumar o no en los centros sanita-rios. Una tercera parte (33,10%) opina que deben existir es-pacios en los que se pueda fumar, y la gran mayoría(62,37%) opina que debe prohibirse el consumo de taba-co en estos centros.

El 94,77% de los encuestados conoce que existe un RealDecreto que prohíbe fumar en los centros sanitarios.

La condición de ser fumador habitual, ocasional, no fu-mador o exfumador, se representa en la Figura 1. El 35,89%de los que responden a la encuesta no han fumado nunca,el 50,52% son exfumadores, un 8,71% fumadores habi-tuales y un 4,88% fumadores ocasionales.

Dos terceras partes manifiestan su disposición a parti-cipar en un curso sobre el tabaco y mientras el 61,21% co-laboraría en un programa para no fumar en el centro sani-tario, hay un 29,29% que no lo haría, no contestando a estapregunta el 9,50% de los encuestados.

El 92,68% considera que la importancia del papel mo-délico de los profesionales sanitarios es mucha o muchí-sima (47,73 y 44,95%) (Figura 2) y el 90,59% aconsejasiempre a sus pacientes dejar de fumar. Sólo el 4,88% res-tringe esta recomendación a los pacientes que ya tienen sín-tomas de enfermedad. El 2,78% dice que sólo ocasional-mente recomiendan dejar de fumar y sólo el 0,35% de loscardiólogos no hace esa recomendación nunca (Figura 3).

El 91,17% de los fumadores hace más de 10 años quefuma y en más de la mitad de los casos comenzaron a fu-mar antes de los 20 años. El nivel de consumo se representaen la Figura 4.

Un 44,12% fuma en el trabajo en sitios permitidos, un8,82% en cualquier lugar del centro de trabajo con el per-miso de las personas presentes, el 8,82 en cualquier lugary sólo el 35,29 de los fumadores no fuma nunca en su lu-gar de trabajo.

Aproximadamente la mitad de los fumadores han in-tentado dejar de fumar una o dos veces y una cuarta partemás de dos veces.

Entre los encuestados fumadores se han visto diferen-cias significativas en cuanto al sexo, encontrando que fu-man habitualmente el 9,7% de los varones y el 4,1% de lasmujeres (p = 0,02).

2. Actitudes frente a la normativa y lucha antitabacoExiste una asociación significativa entre el hábito de fu-

mar y el estar a favor o no de la prohibición de fumar en si-tios públicos. Los exfumadores y los no fumadores se mues-tran más de acuerdo en exigir la prohibición absoluta defumar en centros sanitarios, con un porcentaje del 66,2% y


Ocupación Frecuencia Porcentaje (%)

MIR 10 1,7

Cardiólogos adjuntos 242 42,1

Jefes de sección 84 14,6

Jefes de servicio 66 11,4

Cardiólogos extrahospitalarios 172 29,9

TABLA I. Distribución de la ocupación laboral entre losmiembros de la SEC.

prev tab 6-3 6.0 20/10/04 12:59 Página 105

del 65%, opinión que es compartida sólo por el 36% de losfumadores (p = 0,000003).

El 65% de los encuestados colaboraría en un programapara no fumar en el centro sanitario, estando a ello más dis-puestos los no fumadores (62,1%) que los fumadores (52%)(p = 0,021).

El 96,6% de los encuestados aconseja siempre a los fu-madores que dejen de hacerlo, tan sólo el 0,3 % no ofrececonsejo para que sus pacientes dejen de fumar. En la Figura

3 se recogen los porcentajes en los que se imparte consejo porparte de los facultativos según el hábito tabáquico de éstos.

También existen diferencias significativas entre el he-cho de ser fumador y la importancia que le dieron los en-cuestados al papel modélico del profesional sanitario. Enla Figura 2 se recogen los niveles de importancia en por-centajes que le dan los facultativos a la función modélicadel profesional sanitario según su hábito tabáquico (p <0,00001).


8,71

4,88

50,52

35,89

16,95

8,48

38,98

35,59

0

10

20

30

40

50

60

Fumador habitual Fumador ocasional Ex-fumador No fumador

SECSECCV

Porc

enta

jes

FIGURA 1. Condición de ser o no fumador entre los miembros de la SEC y SECCV.

40

72

24

0

21,43

42,86

35,71

0

5,59

42,66

51,75

0,97

5,83

50,49

42,71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ninguna Escasa Mucha Muchísima

Fumadores habitualesFumadores ocasionalesEx-fumadoresNo fumadores

Porc

enta

jes

FIGURA 2. Relación entre la condición de ser o no fumador y la importancia que se da a la función modélica entre los miembros de laSEC.

prev tab 6-3 6.0 20/10/04 12:59 Página 106

Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular

Al término del estudio se disponía de 89 encuestas vá-lidas. Todas se recibieron por correo electrónico. Estosresultados confieren a los datos un margen de error inferioral 5% con un nivel de confianza superior al 99%.

1. Análisis descriptivo de los datosSe han obtenido 89 respuestas válidas de las que 86

(96,62%) corresponden a varones. Con una edad media engeneral de 52,71 años (edad mínima 32 y máxima 72 años.S = 8,4). Prácticamente la totalidad de los encuestados tra-

baja en centros hospitalarios. Sólo un escaso 1,69% tieneactividad extrahospitalaria exclusiva.

El 5,08% de los encuestados piensa que puede dejarsea la libre elección fumar o no en centros sanitarios. Unacuarta parte (27,45%) opina que deben existir espacios enlos que se pueda fumar y la mitad (49,15%) opina que de-be prohibirse el consumo de tabaco en estos centros.

El 94,91% conoce que existe un Real Decreto que prohí-be fumar en los centros sanitarios.

Respecto a la condición de ser fumador habitual, oca-sional, no fumador o exfumador, el 35,59% responden a la


Porc

enta

jes

Fumadores habitualesFumadores ocasionalesEx fumadoresNo fumadores

04,17

20,83

75

0 0 0

100

0,7 3,5 4,2

91,6

0 1,96 2,94

95,1

0

20

40

60

80

100

120

Nunca Ocasional Si síntomas Siempre

FIGURA 3. Consejo impartido por los miembros de la SEC para dejar de fumar en función de que sean o no fumadores.

SECSECCV

Porc

enta

jes

23,53

20,59

11,76

14,7

5,88

20,59

15,38

30,76

23,07

7,69

0

23,1

0

5

10

15

20

25

30

35

Menos de 4 4 - 14 15 - 20 21 - 30 Más de 30 Pipa / Puro

FIGURA 4. Nivel de consumo de tabaco de los miembros de la SEC y SECCV.

prev tab 6-3 6.0 20/10/04 12:59 Página 107

encuesta que no han fumado nunca, el 38,98% son exfu-madores, un 16,95% fumadores habituales y un 8,47% fu-madores ocasionales (Figura 1).

Menos de la mitad de los fumadores (46,14%) reco-noce fumar menos de 15 cigarrillos diarios y el resto o con-sumen más cigarrillos diarios o fuman puros (23,1%) (Figura4). Los cirujanos cardiovasculares fuman más cantidad detabaco diariamente (el 53,83% fuman entre 4 y 20 ciga-rrillos diarios) que los cardiólogos (el 44,12% de éstos úl-timos consumen menos de 15 cigarrillos al día) (Figura 4).

Menos de la mitad (42,37%) manifiesta su disposicióna participar en un curso sobre el tabaco mientras que un47,45% colaboraría en un Programa para no fumar en elcentro sanitario. Sólo un 10,16% no sabe o no contesta so-bres estos últimos temas.

Comparación entre gruposLos cardiólogos más jóvenes son los que menos fuman,

y los más fumadores se concentran en edades medias, da-to que mueve a la esperanza, pero hay que considerar que


Porc

enta

jes

Fumadores habitualesFumadores ocasionalesEx-fumadoresNo fumadores

0

6,62

16,67

12,126,98 8,71

0

8,26

2,38 3,03 2,33 4,88

20

51,24

35,71

57,58 55,81

50,52

80

33,88

45,24

27,2734,88

35,89

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

MIR Cardiología Adjuntos Jefes de Sección Jefes de Servicio CardiólogosExtrahospitalarios

Total

FIGURA 5. Relación entre puesto de trabajo y hábito de fumar entre los miembros de la SEC.

Porc

enta

jes

9,66

3,79

52,52

34,03

4,08

10,2

40,8244,9

0

10

20

30

40

50

60

Fumador habitual Fumador ocasional Ex-fumadores No fumadores

VarónMujer

FIGURA 6. Relación entre el sexo y el hábito tabáquico en los miembros de la SEC.

prev tab 6-3 6.0 20/10/04 12:59 Página 108

este estudio no ha analizado con amplitud el tabaquismo delos cardiólogos en formación aunque se está planificandoun estudio similar al presente entre MIR de cardiología.

El análisis de datos estratificados por sexos permite apre-ciar diferencias significativas, siendo los varones más fu-madores habituales que las mujeres (9,6 vs 4,08%) mientrasque son las mujeres más fumadoras ocasionales que los va-rones (10,2 vs 3,7%). Igualmente hay más exfumadores en-tre hombres (52,5%,) que entre mujeres (40,8%) (Figura 6).

Los cardiólogos son actualmente menos fumadores quelos cardiocirujanos (Figura 1).

DISCUSIÓN

A nadie se le oculta que el progreso que ha tenido la me-dicina española en los últimos 20-30 años desde el puntode vista tecnológico, farmacológico y asistencial, ha sidoespectacular, aunque la prevención de algunos factores deriesgo, tal como ha ocurrido con el tabaquismo, no ha co-rrido similar suerte. Y era especialmente lacerante com-probar cómo tradicionalmente el consumo de tabaco en-tre profesionales de salud era significativamente superioral de la población general.

PrecedentesEn 1985, la prevalencia de tabaquismo entre los médi-

cos era del 49%, diez puntos por encima de la media de lapoblación general, que era en ese momento del 39%. Esadiferencia se mantuvo durante la década de los 90, con li-geras variaciones, aunque se fue apreciando un ligero des-censo de médicos fumadores hasta llegar a un 37%3-6.

En la encuesta realizada por el Comité de Prevencióndel Tabaquismo de SEPAR en 1982 sobre el hábito tabá-quico de neumólogos y cirujanos torácicos españoles, secifraba en un 47,4% la prevalencia del tabaquismo en esecolectivo. Posteriormente, en otro estudio llevado a caboen 1985 también por el mismo Comité, se observó un 35,7%de fumadores7.

Los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 19978

revelaban que el consumo de tabaco entre los profesiona-les de salud en conjunto (38,9%) era de nuevo superior alde la población general (35,7%). En esta encuesta se ob-servaba que, aunque los sanitarios varones fumaban menosque la población masculina general (34,4 frente 44,8%), laproporción era inversa en las del sexo femenino, fumandoel 42,2% de las sanitarias frente al 27,2% de las mujeres dela población general.

Esa tendencia se vio confirmada en otro estudio reali-zado en 1998 entre personal sanitario del INSALUD9, en

el que el 38,9% de los encuestados eran fumadores activos:fumaban el 34,4% de los facultativos y el 43,2% del per-sonal de enfermería. Eran fumadores el 39,8% de los mé-dicos de atención primaria y el 30,5% de los ginecólogos,cardiólogos y neumólogos (valorados conjuntamente), asícomo el 40,8% del personal de enfermería de atención pri-maria y el 44,6% de atención especializada.

El análisis de las actitudes de los profesionales sanitariosante el tabaquismo ofrece datos de enorme interés. En 1990,en una encuesta que evaluaba la opinión de los sanitariosacerca de la función modélica que debe desempeñar el per-sonal sanitario respecto al tabaquismo, se pudo observar có-mo el 41% la consideraba como de escasa importancia, yhasta un 21% la catalogaba como de nula importancia10.

Nuestros datosEn primer lugar cabe destacar que entre los miembros

de la SEC son fumadores habituales sólo el 8,7% de la mues-tra y que el 4,8% se definen como fumadores ocasionales.Estos porcentajes de fumadores son los más bajos descri-tos hasta ahora, que conozcamos, entre cualquier grupo deprofesionales sanitarios en nuestro país. La mayoría son ex-fumadores o no fumadores, destacando el hecho de que losexfumadores son ya el 50,5% del total, lo que nos indicaque el abandono del consumo de tabaco por parte de loscardiólogos ha sido espectacular (Figura 1). La frecuen-cia de varones fumadores habituales duplica al de mujeres,siendo éstas más fumadoras ocasionales. También porcen-tualmente es más elevado el número de varones exfuma-dores que el de mujeres (Figura 6). Ello indica una fuertemotivación de los miembros de esta Sociedad Científicarespecto del consumo de tabaco, y supera ampliamente losresultados comunicados por Gil López et al.9 sobre el con-sumo de tabaco en personal del INSALUD, donde los ex-fumadores son el 28,3%, y los fumadores habituales al-canzan el 38,9% del total de la muestra estudiada y loscomunicados por Romero Palacios el al.1 en el artículo enel que se basa el presente trabajo, donde se observa que losneumólogos son fumadores habituales en un 15,1% y ex-fumadores en un 39,8%.

Puede observarse también que entre los miembros dela SEC la prevalencia de fumadores es claramente infe-rior a la que se comunica en la Encuesta Nacional de Saludde 200111, referente a la población general en la que el nú-mero de fumadores se sitúa en un elevado 34,6%.

En futuras campañas para prevenir o disminuir el con-sumo de tabaco en los centros sanitarios debería valorarseque existe una amplia mayoría que está de acuerdo con lalegislación actual que contempla la prohibición absoluta defumar en los centros sanitarios, si bien más de la mitad lo


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hace en lugares permitidos o incluso no permitidos. Un62,2% de los encuestados colaborarían en un Programa pa-ra “No fumar en el centro sanitario”, siendo los resultadosen unos casos similares y en otros muy superiores a los ob-tenidos en otros contextos12-14.

En relación con el consejo médico para dejar de fumar,los porcentajes de respuestas obtenidas invitan también aloptimismo, pues sólo un 0,35% (Figura 3) responde quenunca indican a sus pacientes que deben dejarlo y el 90,5%lo hace siempre. Estos resultados se sitúan muy lejanosde los comunicados en estudios previos en nuestro país, enlos que sólo el 37% de los médicos y el 14% de los diplo-mados en enfermería incorporaban el consejo antitabá-quico a su práctica asistencial habitual14 o los recientementepresentados en el Congreso de la Sociedad Europea deCardiología-2003 en los que se comunica que sólo el 25%de los médicos alemanes aconsejan a sus pacientes dejar defumar15. Hemos de conseguir que todos los profesionalesde la salud incluyan en sus recomendaciones habituales lade dejar de fumar a los fumadores y la de no iniciarse en elconsumo a los no fumadores, puesto que es sobradamenteconocido que una intervención mínima, de un solo minu-to, en este sentido, es 20 veces más eficaz que no hacerla.

La importancia de la función modélica del personal sa-nitario, es éste caso cardiólogos, respecto a la población ge-neral es considerada como mucha o muchísima por el 92,6%de los encuestados, por lo que también podemos conside-rar estos resultados como satisfactorios. Es manifiesto elcambio de tendencias y actitudes de los médicos a este res-pecto ya que hace escasos años, en estudios previos, hastael 62% manifestaba que la función ejemplar de los médi-cos era escasa o nula13 mientras que en nuestra encuesta só-lo opina así el 6,6% de los cardiólogos.

En posibles campañas de deshabituación, es preciso te-ner en cuenta que hay hasta un 67,6% de profesionales desalud fumadores, que han hecho algún intento para dejarde fumar. Es necesario un esfuerzo adicional para hacer quelos profesionales de salud no fumen, pues de ello se deri-va un descenso de fumadores en la población general.

CONCLUSIONES

Se puede concluir que los miembros de la SEC tie-nen una alta concienciación de su papel como referentesocial, lo que se traduce en haber incorporado el conse-jo médico antitabaco a la práctica clínica habitual, y enque una proporción considerable están dispuestos a co-laborar en programas para no fumar en los centros sa-nitarios.

Conjuntamente, los miembros de la SEC y de la SECCVpresentan unas tasas de tabaquismo relativamente bajas enrelación con la población general y con la de otras socie-dades científicas, siendo los cardiólogos los menos fuma-dores. A nuestro juicio, que un solo profesional de saludfume es un exceso, sobre todo los que tratan con patolo-gías cardiovasculares en las que tanta incidencia tiene elconsumo de tabaco, pero no cabe duda de que estas tasasde tabaquismo son esperanzadoras por el importante des-censo producido en escasos años y nos igualan a países conlarga y reconocida tradición en la prevención y control deltabaquismo. Ello es, sin duda, reflejo del esfuerzo de todosy, muy probablemente, uno de los primeros frutos delComité Nacional para la Prevención del Tabaquismo(CNPT) del que forma parte activa la SEC y, más recien-temente, de su Grupo de Trabajo de Tabaquismo. Sociedadesclave como la SEPAR, que tantos años lleva dedicada a di-fundir los problemas del tabaquismo tiene, también, unaimportante “culpa” de los favorables cambios que se estánproduciendo en España en este sentido y sin duda organis-mos tan importantes como el Ministerio de Sanidad yConsumo y, en concreto, la Dirección General de SaludPública, tras su reciente transformación acaecida a nivel es-tructural y personal, han hecho que progresemos más endos años que en cuatro lustros. Desde la SEC se está tra-bajando intensamente en la elaboración del Plan Integralde Control de la Cardiopatía Isquémica en el que el taba-co tiene una importancia crucial y no sería justo el olvidode determinadas Consejerías de Salud (Andaluza, Navarra,Catalana, etc.) en el esfuerzo desarrollado para el controldel tabaquismo entre los sanitarios y entre la población ge-neral.

Estos resultados son alentadores pues de todos es co-nocido que una sociedad reduce su consumo de tabacocuando comienzan a hacerlo sus profesionales sanitarios,lo que nos mueve a seguir con más estímulo la tarea em-prendida de erradicar, o al menos reducir al máximo, lamayor epidemia con la que se enfrenta la salud pública denuestro país.

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Edad.............años

SexoA. HombreB. Mujer

Actividad actualA. MIR CardiologíaB. Cardiólogo adjuntoC. Jefe de secciónD. Jefe de servicioE. Cardiólogos extrahospitalarios

Lugar de trabajoA. Hospital generalB. Hospital comarcalC. Ambulatorio/centro de especialidadesD. Consulta privada

Está a favor deA. Prohibición absoluta de fumar en lugares públicosB. Prohibición de fumar en lugares públicos y permiso en

autorizadosC. Dejarlo a libre elección

¿Sabe que hay un decreto que prohíbe fumar en un centropublico?A. SíB.No

¿Práctica algún deporte?A. NoB. Sí, ocasionalmenteC. Sí, frecuentemente

Es, o ha sido fumadorA. Soy fumador habitualB. Soy fumador ocasionalC. Soy exfumadorD. No he fumado nunca

¿Usa algún otro tipo de drogas distinto del tabaco?A. NoB. Sí, ocasionalmente C. Sí, frecuentemente

¿Desearía participar en un curso sobre el tabaco?A. SíB. No

¿Colabora con un programa no fumar en el centro sanitario?A. SíB. NoC. No sabe / no contesta

¿Fumadores en su casa antes que usted?A. NingunoC. HermanosD. Padres, hermanos, todos

¿Aconseja a sus pacientes dejar de fumar?A. NuncaB. OcasionalmenteC. Sólo si tienen síntomas de enfermedadD. Siempre

¿Qué importancia le da a la función modélica del personalsanitario?A. NingunaB. EscasaC. MuchaD. Muchísima

A partir de aquí sólo fumadores: ¿cuántos años hace que fuma?A. Menos de 2B. 2-5C. 6-10D. Más de 10

¿A qué edad empezo a fumar?A. Menos de 10B. 11-15C. 16-20D. 21-25E. Más de 25

¿Cuántos cigarrillos fuma al día?A. Menos de 4B. 4-14C. 15-20D. 21-30E. Más de 30F. Fumo puros / pipa

¿Fuma en su lugar de trabajo?A. Sí, en sitios permitidosB. Sí, en cualquier lugar con permiso de los presentesC. Sí, en cualquier lugarD. Nunca fumo en el hospital (o en su lugar de trabajo)

¿Ha intentado dejar de fumar?A. Sí, una o dos vecesB. Sí, más de dos vecesC. Sí, y lo he conseguidoD. No

¿Cuánto tiempo ha estado como máximo sin fumar?A. Menos de 7 díasB. 7 días a 1 mesC. 1 mes a 5 mesesD. Más de 6 mesesE. Hasta ahora

ANEXO I. Encuesta sobre consumo de tabaco, dirigida a los miembros de la Sociedad Española de Cardiología

3. Comité de Prevención del tabaquismo de SEPAR. Informe Separ-Visión 1985; 8:4.

4. Sánchez Agudo L, De Padua J, Costa S, Dorta D, Gestal O,Jiménez Ruiz CA, et al. Smoking Prevalence in Spanish and

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RESUMEN

Objetivos: Este artículo revisa la influencia del tabaquismo comofactor de riesgo de tuberculosis.

Material y Métodos: Se ha realizado una revisión seleccionada delos artículos sobre el tema existentes en la base de datos de Medline uti-lizando las palabras smoking y “tuberculosis”.

Resultados: Los datos proporcionados por las investigaciones epi-demiológicas aportan evidencias que sugieren que el tabaquismo es unfactor de riesgo de infección, de enfermedad y de letalidad de la tuber-culosis. Casi todos los estudios demuestran una relación dosis-respues-ta del efecto. Además el tabaquismo modifica la evolución de la enfer-medad tuberculosa e incrementa su coste sanitario. Sin embargo, noexisten estudios sobre la inmunopatología de esta asociación. Se com-prueban lazos sociales entre ambas.

Conclusiones: Si el tabaquismo constituye un importante factor deriesgo para la tuberculosis, deberían desarrollarse políticas de preven-ción y control conjuntas que tomen en consideración a la pobreza comolazo de unión social entre ambos.

Palabras clave: Tabaquismo; Tuberculosis; Inmunidad; Pobreza.

ABSTRACT

Objectives: This article reviews the influence of smoking as a tu-berculosis risk factor.

Material and Methods: A selected review of the articles on thesubject existing in the Medline database was performed using the words“smoking” and " “tuberculosis.”

Results: The data supplied by the epidemiological investigationssupply evidence that suggest that smoking is a risk factor of infection,disease and lethality of tuberculosis. Almost all the studies show a do-se-response ratio of the effect. In addition, smoking modifies the evo-lution of tuberculous disease and increases its health care cost. However,

there are no studies on immunopathology of this association. Social linksbetween both are verified.

Conclusions: If smoking constitutes an important risk factor fortuberculosis, joint prevention and control policies that take poverty asa link of social union between both into consideration should be de-veloped.

Key words: Smoking; Tuberculosis; Immunity; Poverty.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

En décadas pasadas, durante el auge de la epidemia porel virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), se cata-logó como “dúo maldito” la coinfección de VIH y M. tu-berculosis (MTB), pues éste era el mayor riesgo de desa-rrollar tuberculosis (TBC) que ha existido1.

En su informe sobre la salud en el mundo (2002) laOMS2 pone de manifiesto que la gente vive peligrosamen-te, ya sea porque no le queda más remedio, como sucedecon los más desfavorecidos, o porque adopta conductas devida insana; la mayoría de los factores de riesgo para la sa-lud aceptados guardan estrecha relación con los hábitos devida, entre ellos uno de los más extendidos es el consumode tabaco. El tabaquismo es una enfermedad multiorgáni-ca producida por la acción de los tóxicos inhalados que sedesprenden en la combustión del tabaco3; está íntimamen-te relacionado con seis de las principales causas de muer-te en el mundo2,4. Se atribuyen al tabaquismo unos 4,5 mi-llones de muertes al año y se estima que ocasiona unos 59,1millones de AVAD (Años de Vida Ajustados por Dis-capacidad; 1 AVAD equivale a la pérdida de un año de vi-da con salud)2,5.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa quecada año produce unos 6-8 millones de casos nuevos, de losque aproximadamente 3,8 millones son fuentes de infeccióny que ocasiona unos 2 millones de muertes. Su prevalen-


REVISIÓN

Tabaquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito?

M.N. Altet Gómez1, J. Alcaide Megías1, I. Hernández del Rey2

1Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis, Barcelona. 2Universidad Internacional de Cataluña

Correspondencia: M.N. Altet. Unidad de Prevención y Control de latuberculosis. CAP Drassanes. Avda. Drassanes 17-21, 3ª planta. 08001 Barcelonae-mail: [email protected]

Recibido: Junio 2004. Aceptado: Julio 2004[Prev Tab 2004; 6(3): 113-124]

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cia se estima en unos 12 millones de casos anuales, funda-mentalmente concentrados en los países en desarrollo6.

El objetivo de esta revisión es investigar los lazos exis-tentes entre estas dos enfermedades. De entrada hay que te-ner presente que ambas tienen un órgano de choque común,que son las vías respiratorias, y de forma especial los pul-mones, por lo que cabe esperar que entre ambas se esta-blezcan puntos de encuentro. Esta posibilidad ya se sospe-chaba desde el siglo XIX, tal como se comprueba en lamagnífica revisión bibliográfica de Crofton en los años19607 y, más recientemente, por Maurya et al.8.

EVIDENCIAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS

Mayor prevalencia de la infección tuberculosa en losfumadores

Hay pocas publicaciones sobre el tema. En 1967Kuemmerer y Comstock9 investigaron los factores socio-lógicos que podían influir en la sensibilidad tuberculínicapor infección micobacteriana en jóvenes y hallaron que lapobreza, el hacinamiento, la desestructuración familiar y elcontacto con TB en el hogar causaban mayores diámetrosde la induración del Mantoux, comprobando además quese fumaba con mayor frecuencia en sus hogares.

Los inmigrantes cubanos fumadores residentes enFlorida tenían mayor prevalencia de infección por MTB(12%), que la que tenían los no fumadores (7,1%), y queademás estaba en relación con el sexo: 14,4% en los hom-bres fumadores frente al 8,9% en los no fumadores, y enlas mujeres era 13,6% entre las fumadoras y 8,9% entre lasque no fumaban10.

Anderson et al.11 estudiaron la conversión tuberculíni-ca entre adultos que estaban en prisión y hallaron que la du-ración en años del consumo de tabaco fue un factor pre-dictivo de conversión tuberculínica, de forma que el efectoacumulativo de fumar más de 15 años tuvo una OR ajus-tada por edad, sexo, y condiciones de vida de 2,12 (IC 95%:1,03-4,36), de forma más significativa que el número de ci-garrillos fumados al día; el consumo regular de alcoholno se asoció a conversiones tuberculínicas en los fumado-res (p = 0,41). En ancianos residentes en residencias de latercera edad en Liverpool se demostró que los fumadores(OR: 1,59) y los exfumadores (OR: 1,20) tenían una ma-yor intensidad del test de Heaf que los que nunca habíanfumado, independientemente de la edad, y que el mayorconsumo de tabaco (en paquetes / año) estaba también aso-ciado con un mayor grado de la prueba en los fumadores yexfumadores12.

En Barcelona pudimos investigar con prueba de tu-berculina (PT) a 9.967 profesionales de la enseñanza de losque 7.752 no estaban vacunados con BCG, todos de la mis-ma clase socioeconómica, y sin consumo elevado de al-cohol. El consumo de tabaco se asoció independientemen-te a una mayor prevalencia de la infección TB una vezdescontado el efecto de la edad, el sexo y la exposición aun contagio conocido. Los fumadores presentaron un ries-go un 38,8% mayor de estar infectado por tuberculosis quelos no fumadores; también se observó un efecto dosis res-puesta en relación con el número de cigarrillos consumi-dos diariamente, de manera que los fumadores de 15 y máscigarrillos al día tienen un riesgo de estar infectados que esel 97% superior al que tienen los no fumadores13.

El tabaquismo incrementa el riesgo de desarrollar TBy de que las formas pulmonares sean más severas

Hay pocas publicaciones recientes que demuestren queel tabaquismo incrementa el riesgo de desarrollar TB pul-monar. Lowe en 195614, comparó el hábito tabáquico de1.200 casos de TB pulmonar y de 979 controles, y demos-tró la existencia de asociación entre el tabaquismo y la tu-berculosis pulmonar. Edwards en 195715, analizó el impac-to del tabaquismo sobre tres de las enfermedades con mayormortalidad en aquellos tiempos: la tuberculosis, el carcino-ma de pulmón y la bronquitis crónica, y halló que el riesgorelativo de los fumadores de desarrollar tuberculosis era pro-porcional a la raíz cúbica del número de cigarrillos fumadosdiariamente (el doble a 8 y el triple a 27 cigarrillos al día).

Adelstein y Rimington16 en un estudio longitudinal en76.589 voluntarios a los que se realizó radiofotografías, en-contró que la tasa de TB tenía una relación dosis-respues-ta con el número de cigarrillos fumado. En los hombres demás de 35 años de edad la tasa por 1.000 era de 0,53 en losno fumadores, 1,13 en los que fumaban 1 a 9 cigarrillos/día,2,47 para el consumo de 10-19 y 3,17 si consumían más de20. En las mujeres de más de 35 años los hallazgos fue-ron similares: 0,40 en las no fumadoras, y 0,90, 1,46 y 4,25según los correspondientes consumos antes citados. Tambiénhallaron una mayor tasa de bacilíferos en cada categoría defumadores por edad y sexo.

Yu et al. estudiaron los factores de riesgo asociados conla prevalencia de TB pulmonar en el personal sanitario deShangai y observó un riesgo relativo de TB de 2,17 entrelos fumadores que consumían 400 o más cigarrillos al añoindependientemente de la edad, sexo, contacto con un ca-so de TB y lugar de trabajo17. Buskin et al.18 hallaron quefumar durante 20 o más años se asociaba independiente aldesarrollo de TB. En India se hallaron datos similares enlos que el tabaquismo se asociaba independientemente al

114 Tabaquismo y tuberculosis: ¿otro dúo maldito? M.N. Altet Gómez et al.

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desarrollo de TB con una relación dosis-respuesta tanto porel número de cigarrillos consumidos como con el númerode años de fumador19. Dos estudios realizados por un mis-mo grupo en Hong Kong, el primero en los casos de TB depersonas mayores de 15 años y el segundo en personas deedad avanzada, hallan un mayor riesgo de TB en los fu-madores con una mayor agresividad de la enfermedad20,21.

Para investigar la influencia del tabaquismo sobre el ries-go de desarrollar TB inmediatamente tras la infección pri-maria en los contactos convivientes de casos nuevos diag-nosticados de TB pulmonar bacilífera realizamos dos estudiosde casos y testigos (Tabla I): uno en adultos jóvenes22 parainvestigar el efecto del tabaquismo activo y otro en niñosdonde investigamos la influencia del tabaquismo pasivo23.El primer estudio demostró que el tabaquismo incremen-taba el riesgo de desarrollar TB pulmonar inmediatamentetras la infección primaria; se observó que, por cada 100 nofumadores que enfermaban, lo hacían 380 fumadores, lo quesignifica que los fumadores tenían un riesgo de enfermar280% veces superior al de los no fumadores, con una rela-ción dosis-respuesta asociada al número de cigarrillos con-sumidos diariamente. El tabaquismo pasivo también se mos-tró como factor de riesgo de desarrollar TBP inmediatamentetras la infección primaria. El riesgo era mayor cuando los

contactos eran fumadores pasivos en el hogar y fuera delhogar en las viviendas de otros familiares (OR ajustada:6,35; IC 95%: 3,20-12,72). Los contactos de 0-4 y 5-9 añosde edad presentaban un riesgo mayor que los niños mayo-res de 10 años, probablemente en relación con una mayorexposición a madres fumadoras; también se comprobó unarelación dosis-respuesta entre el riesgo de desarrollar TB yel número de cigarrillos consumido diariamente por los adul-tos convivientes con el niño. La concentración media de co-tinina urinaria mostró diferencias estadísticamente signifi-cativas entre los contactos que enfermaron y los que noenfermaron (Figura 1).

El tabaquismo condiciona diferencias clínicas y epide-miológicas en la presentación de la TB. Hemos estudiadolas diferencias de la TB entre fumadores y no fumadores en13.038 enfermos notificados al Registro Nominal de Casosdel Programa de Tuberculosis de Cataluña24. Se ha obser-vado que los TB fumadores tienen un 50% más de formaspulmonares, un 90% más de lesiones cavitarias y 40% másde bacteriología de esputo positiva (baciloscopia positivacon cultivo positivo), independientemente de la edad, el se-xo y el consumo de alcohol (Tabla II). Un hallazgo intere-sante es que no existen diferencias significativas en el RetrasoDiagnóstico entre los TB que fuman y los que no fuman.


Variable Odds ratio ajustada Valor de p(95% IC)

Total 5,39 (2,44-11,91) < 0,00005

Edad (años):0 a 4 12,09 (2,31-43,22) < 0,015 a 9 10,19 (1,07-62,21) < 0,01

Tabaquismo pasivo 10 a 14 3,07 (0,83-11,31) NS

Nº cigarrillos / día:Ninguno 1*

1 a 20 1,61 (0,66-2,63) NS21 a 40 3,95 (1,59-9,80) < 0,01

Más de 40 7,76 (3,40-17,60) < 0,001

Tabaquismo activo 3,8 (1,5-9,8) < 0,01

Tabaquismo en jóvenes Nº cigarrillos / día:(15-24 años) Ninguno 1*

1 a 20 3,0 (1,3-7,9) < 0,05Más de 20 13,0 (2,3-73,8) < 0,001

*Grupo de referencia.Fuente: referencias 21 y 22. Elaboración: propia.

TABLA I. El tabaquismo como factor de riesgo de desarrollar tuberculosis inmediatamente tras la infección primaria en contactosconvivientes con casos nuevos de tuberculosis pulmonar bacilífera.

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Este dato ya lo habíamos detectado en un estudio previo, enque el tabaquismo no se mostró como factor predictivo enninguno de los diversos componentes del retraso diagnósti-co25. Esto puede significar que si el tiempo transcurrido en-tre la aparición de síntomas de TB y el inicio del tratamientoantituberculoso es similar entre fumadores y no fumado-res y en cambio los fumadores tienen una enfermedad conlesiones más severas, ello se debe a que en los fumadoresexiste una progresión más rápida de la enfermedad. Tambiénhemos comprobado que los fumadores tienen un 80% másde ingresos hospitalarios y que la duración media de es-tancia hospitalaria es 9,4 días superior a la estancia mediahospitalaria de los tuberculosos que no fuman.

El tabaquismo es responsable de una mayor letalidadde la TB

Doll et al.26 investigaron la mortalidad relacionada conel tabaquismo en los médicos británicos a los que hicieronun seguimiento durante 40 años y hallaron que los fuma-dores, no sólo se morían más por cáncer de pulmón y porotros tipos de cánceres y enfermedades cardiovasculares, si-no que también se morían más por tuberculosis y que exis-tía una relación dosis-respuesta de la mortalidad por tu-berculosis en relación con el número de cigarrillos fumadosdiariamente. En India el riesgo de morir por TB entre los fu-madores es 4,5 veces que el que tienen los no fumadores,y el 61% de la mortalidad por TB es atribuible al tabaquis-mo27. En China28 el riesgo de morir por TB respiratoria esun 42% mayor en los fumadores de las áreas urbanas y un17% en los que residen en zonas rurales que en los que nofuman. En India el tabaquismo fue un factor determinanteen el fracaso terapéutico (p = 0,04) y éste uno de los facto-res predictivos de muerte29. En Río de Janeiro30 la mortali-

dad tuberculosa entre otros factores se debió fundamental-mente a la comorbilidad: tabaquismo (64,7%) y alcoholis-mo (63,8% principalmente). Es evidente que si el tabaquis-


0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Nofumador

F. pasivo Fum: 1-20 Fum > 20

Casos

Controles

FIGURA 1. Concentración media de cotinina urinaria (ng/ml) enjóvenes, contactos convivientes con enfermos de TB bacilífera.Los “casos” fueron los casos secundarios y los “controles” losindividuos tuberculín positivos no enfermos de TB. (Fuente: Referencia 21).

Variables Odds ratio 95% ICa pb

ajustada

Lesiones cavitariasSí 1,9 1,6–2,3 < 0,0001No

BAAR (+)c

Sí 1,4 1,3–1,6 < 0,0001No

TB pulmonarSí 1,5 1,3–1,6 < 0,001No

SexoHombre 2,2 1,9–2,4 < 0,001Mujer

Edad (años)15 – 24 1,6 1,4–1,9 < 0,000125 – 44 2,4 2,2–2,8 < 0,000145 – 64 2,1 1,8–2,4 < 0,0001> 64

Alcohol > 30 g/díaSí 7,4 6,5–8,5 < 0,001No

UDVPSí 1,5 1,3–1,8 < 0,001No

Alcohol > 30 g/día *Lesiones cavitariasSí – – < 0,0001No

Sexo* lesiones cavitariasSí – – < 0,0001NoaCI, intervalo de confianza. bvalor de p para el estadísticoWald. cBAAR positivos en el examen directo de laexpectoración con identificación de M. tuberculosis. (Fuente:Referencia 23. Elaboración: propia).

TABLA II. Modelo de regresión logística del estudio de casos ycontroles para investigar la asociación del tipo de presentaciónclínica (pulmonar) y la severidad (baciloscopia de esputo positivo,presencia de cavitación) con los casos de TB fumadores.Cataluña, 1996-2002.

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mo condiciona una progresión más rápida de la enfermedady una mayor severidad de las lesiones pueda también con-dicionar una mayor letalidad de esta enfermedad, proba-blemente en relación con la presencia de comorbilidad yla accesibilidad a los recursos sanitarios del país. Nosotrosno encontramos diferencias estadísticamente significati-vas entre los fumadores y no fumadores fallecidos con TB:358 (7,9%) casos entre los fumadores y 739 (8,7%) casosentre los no fumadores24, probablemente por el fácil accesosanitario de la población a la sanidad pública, aunque eltema merecería ser investigado en mayor profundidad.

INMUNOPATOLOGÍA DE LA ASOCIACIÓN

No existen trabajos publicados que estudien la inmuno-patología de esta asociación. Es evidente, pues, que no sepretende una revisión ampliada de ambos temas, ya que exis-ten excelentes revisiones publicadas31-34, sino resaltar aque-llos puntos de la reacción inmune frente a la tuberculosis quepueden ser afectados por la toxicidad del humo del tabaco.

M. tuberculosis llega a los pulmones con el aire inspi-rado. Una vez inhalados, el 90% de los bacilos quedan enlas vías respiratorias superiores, desde donde son expeli-dos al exterior gracias a las defensas de superficie del epi-telio del aparato respiratorio; el 10% restante consigue al-canzar los bronquíolos y los alvéolos, donde es fagocitadopor las células fagocíticas (macrófagos alveolares, MA; ycélulas dendríticas, CD). Dado que MTB es un patógenointracelular, la respuesta inmune protectora es mediada porcélulas y es apropiada, puesto que el 90% de los individuosinfectados no desarrollan la enfermedad. Tras el recono-cimiento de MTB se produce la activación celular y la li-beración de citoquinas (CQ), con atracción de nuevas cé-lulas al foco inflamatorio y producción de nuevas CQ, enun complejo proceso de regulación y contrarregulación.Los antígenos de MTB son presentados en asociación a losgenes del Complejo Mayor de Histocompatiblidad (CMH)y se produce la activación de células T antígeno-específi-cas con fenotipo Th1 (secretan CQ proinflamatorias: TNF-α. IL-1β,IL-6, IL-12, IL-18, IL-15 y IFN-γ) que pueden serantagonizadas por las CQ antiinflamatorias de las célulasT con fenotipo Th2 (IL-4, IL-10 y TGFβ). Los antígenosdel bacilo intrafagosómicos son presentados a las célulasTCD4+ mientras que los antígenos libres en el interior delcitoplasma son presentados a las células TCD8+. La fun-ción de los linfocitos TCD4+ es secretar IFN-γ para acti-var la destrucción de MTB en los MA y la de los CD8+ esdestruir a los MA inactivados incapaces de contener la mul-tiplicación de MTB.

El tabaquismo afecta negativamente los mecanismosde depuración mucociliar, la integridad de la pared bron-quial y la composición del moco por lo que, no sólo fa-vorece la llegada de los bacilos a las vías respiratorias ba-jas, sino además que el número de bacilos que llega seamayor32-34. • Efectos sobre las células NK (Natural Killer): estas

células son la primera línea de la inmunidad innata.Su función es secretar IFN-γ para activar los MA in-fectados por MTB. El humo del tabaco disminuye laactividad de las células NK y altera su distribu-ción31,32,34,37-39.

• Efectos sobre las Células Presentadoras de Antígenos(CPA), en especial sobre los MA: para destruir a MTBlos MA recurren a diversas tácticas, como la produc-ción de radicales intermediarios del oxígeno ( RIO) ydel nitrógeno (RIN) y la atracción de las células T.Recientemente se ha señalado la inducción de la muer-te celular por apoptosis de los MA infectados por MTBcomo otro mecanismo importante en la defensa del hués-ped; mediante la apoptosis, MTB queda incluido en losdenominados “cuerpos apoptóticos” y no es liberado alespacio extracelular sino que, al romperse la célula, se-rá fagocitado por otros MA activados o por células delsistema retículo-endotelial. Es una estrategia para “se-cuestrar” y eliminar los bacilos. La inducción de apop-tosis se realiza por un mecanismo dependiente de TNF-α, pero MTB virulento es capaz de evadirla32,40-42.Se ha demostrado que el humo del tabaco modula el

metabolismo y función de los MA y que es capaz de pro-ducir la muerte celular ya sea por necrosis o por apopto-sis43,44. Parecería, pues, que podría colaborar positivamen-te en la destrucción de MTB. Sin embargo, varios hechosdemuestran que esto no debe ser así. En los fumadores elestrés oxidativo, a través de la producción de H2O2, indu-ce en el citoplasma de los MA y de las células del epiteliobronquial la expresión de las proteínas p21CIP1/WAF1 ,p53, yBcl-xL , lo que sugiere que los MA de los fumadores es-tán protegidos frente a la apoptosis con una vida más pro-longada45,46, por lo que la mayor acumulación de estas cé-lulas en las vías respiratorias no se debe sólo a un mayorreclutamiento, sino a una menor destrucción. De hecho, losMA normales que tienen una vida media aproximada deunos 80 días43, en los fumadores pueden vivir más de dosaños46,47. Vayssier et al. demostraron experimentalmenteque el humo del tabaco induce apoptosis a bajas concen-traciones y necrosis a altas concentraciones48 y que en lascélulas necróticas se detectó una mayor concentración delas proteínas Bcl-2 y HSP-70. La Bcl-2 es un factor anti-apoptoico y es una oncoproteína49. En la infección TB ex-


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perimental50 se detectó que algunas cepas de MTB viru-lento inducían la expresión de la proteína Mcl-1, miembrode la familia Bcl-2. La expresión de estas proteínas tendríanefecto antiapoptoico, lo que facilitaría la supervivencia deMTB virulento.

Para estudiar la respuesta inmune de los linfocitos Ttras la infección por MTB, tanto experimental como hu-mana, se han utilizado diversos métodos que se basan enque los linfocitos T de los individuos infectados con MTBse sensibilizan a los antígenos ESAT-6 y CFP-10 in vivo;cuando estas células se encuentran con estos antígenos exvivo, secretan IFN-γ. Se realiza la cuantificación del nú-mero de células linfocitarias mononucleadas en sangre pe-riférica que producen IFN-γ tras la estimulación con los an-tígenos específicos de MTB y también de la cantidad deIFN-γ producido por estas células para lo cual se utilizandeterminaciones mediante ELISA o los preparados QUAN-TIFERON® y ELISPOT®51,52. Los enfermos con TB avan-zada tienen respuestas inmunitarias deprimidas en relacióncon las que presentan los enfermos con TB mínima, los con-tactos tuberculín positivos no enfermos y los donantes sa-nos no vacunados con BCG53-56. Clínicamente, en las per-sonas infectadas con el VIH, el riesgo de desarrollar TBestá directamente relacionado con el número de linfocitosTCD4+57. Todo lo cual sugiere que en los enfermos TB seproduce una inmunodepresión de la respuesta de células Tcon fenotipo Th1; lo que no está claro es si ésta depresiónde la inmunidad Th1 lleva consigo una desviación al tipoTh2 o es consecuencia de ella, ya que existen datos que in-dican que existe un balance entre ambos fenotipos58. Se hademostrado por diversos grupos que las células T produ-cen distintos tipos de quimioquinas y que expresan sus co-rrespondientes receptores59,60. Así, las células Th1 expre-san preferentemente CXCR3 y CCR5, y las células confenotipo Th2 expresan CCR3, CCR4 y CCR8, aunque exis-ten células de uno y otro fenotipo que pueden expresar re-ceptores comunes (CCR7). Sin embargo, hay que señalarque, debido a la compartimentalización de la respuestainmunológica, pueden hallarse resultados contradictorios.Fuller et al.61 estudiaron macacos infectados con una dosisbaja de MTB y hallaron en los granulomas pulmonaresabundante expresión de células T que expresaban CXCR3+y su ligante CXCR3. Riesco et al.62, estudiando las dife-rencias inmunitarias entre una población joven fumadora yno fumadora, no hallaron diferencias significativas en lainmunidad celular entre ambos grupos, excepto un discre-to aumento de linfocitos CD4+ y un descenso de célulasNK circulantes en los fumadores. Barbarroja et al.63 estu-diaron la composición inmunofenotípica y la expresiónde quimiorrecepteros en bronquíticos fumadores y en bron-

quíticos exfumadores y hallaron en los bronquíticos fuma-dores una disminución significativa de la expresión CXCR3sobre las subpoblaciones memoria y recientemente activa-das de CD4+ y de la activada efectora de CD8+. Leckieet al.64. hallaron resultados similares comparando sujetossanos frente a asmáticos y EPOC, lo que sugiere una dis-minución de la respuesta Th1 de los CD4+ ya que existe unaumento de esta respuesta en los CD8+65.

La reacción inflamatoria inducida por el humo del ta-baco estimula una respuesta inmunitaria tipo Th1, pero conuna proliferación aumentada de las células citolíticas CD8+; en los fumadores con EPOC el grado de apoptosis y el nú-mero de células TCD8+ en la pared alveolar aumentó pro-porcionalmente a la cantidad de humo inhalado66,67.

Smith et al.68 investigaron en sangre periférica el papelde los linfocitos CD8+ en enfermos TB frente a controlesno TB vacunados con BCG. En los primeros, las célulasTCD8+ producían menos IFN-γ y TNF-α y se detectaronCD8+ que producían IL-4, lo que sugiere una alteración delequilibrio Th1/Th2 en los CD8+ durante la TB clínica. Sehan hallado concentraciones aumentadas de IL-4 en los fu-madores con bronquitis crónica y de IL-8, así como dis-minución de IL-669,70. Una mayor producción de IL-4 in-duciría la apoptosis de las células T: se ha propuesto queen algunos modelos de enfermedades crónicas la inmuno-patología se relaciona con una depleción selectiva apoptó-tica de las células Th171,72.

Otro aspecto interesante sería conocer si el estrés oxi-dativo producido por la liberación de los radicales interme-diarios reactivos del oxígeno y del nitrógeno durante la res-puesta inmune de los MA a la infección con MTB essinérgico con el que producen los agentes oxidantes pre-sentes en el humo del tabaco. El estrés oxidativo se consi-dera importante en la defensa del huésped73. Los oxidantesproducen la liberación de mediadores inflamatorios comoIL-1, IL-8 y ON74. Se ha hallado una mayor cantidad deTNF-α en las zonas de los granulomas tuberculosos dondese encontraba una mayor concentración de isoformas deNOS y nitrotirosina75 y TNF-α está implicado en la respuestapatológica del huésped a la infección TB y contribuye a lossíntomas de la enfermedad y a la necrosis tisular.

Relaciones socioeconómicas: la pobreza es elreservorio de la tuberculosis y el tabaquismo

La globalización de la salud pública se ha manifesta-do por el fenómeno de la “transición epidemiológica”, ín-timamente ligada al desarrollo socioeconómico de los pue-blos2. A medida que se avanza en el desarrollo lasenfermedades transmisibles se van superando, excepto lasllamadas enfermedades emergentes o re-emergentes, y epi-


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demiológicamente se incrementan las enfermedades cró-nicas (no transmisibles) y los accidentes y agresiones. Lasenfermedades crónicas son en su mayoría multicausales yen ellas el estilo de vida juega un gran papel etiológico.El estilo de vida está influenciado por los factores de ries-go para la salud y en contra de ellos por la educación sa-nitaria que intenta conseguir que el estilo de vida sano seael habitual y el más fácilmente seguido. Esta “transición delos riesgos” se está acelerando a medida que la globaliza-ción se extiende a las sociedades de todo el mundo y pro-voca en los países de ingresos medianos y bajos un aumentoalarmante de factores de riesgo que son preeminentes enlos países de rentas altas.

Se ha observado que existe una relación directa entre laesperanza de vida al nacimiento y los ingresos de un país2,76.Así, en los países con ingresos altos la esperanza de vida alnacimiento es de 78 años, en tanto que en los países con in-gresos más bajos es de 51 años. En la tabla 3 podemos ob-servar la “transición epidemiológica” de la TB (enferme-dad transmisible) y del tabaquismo (factor de riesgo dediversas enfermedades). En los países en desarrollo con al-ta mortalidad sus individuos se mueren igual por TB quepor tabaquismo; en los que tienen una baja mortalidad yase mueren el doble por tabaquismo que por TB, mientrasque en los países desarrollados los individuos se mueren75 veces más por tabaquismo que por tuberculosis. En lospaíses con rentas altas (PRA) el consumo de tabaco es elprincipal factor de riesgo causante de un mayor número de

AVAD. En los países con rentas bajas (PRB) la mortalidadatribuible al tabaquismo es ya el 6,14% de la mortalidad to-tal debida a factores de riesgo, pero hay que esperar que lamortalidad atribuible y los AVAD se incrementen de formamás acelerada teniendo en cuenta que éstos países son ladiana de la industria del tabaco.

Diversos estudios han demostrado que el consumo detabaco es mayor entre las clases sociales más desfavore-cidas y que el 84% de los fumadores viven en los países endesarrollo2,77-79. La OMS estima que el 95% de las muertespor TB se producen en los países en desarrollo y que 22 pa-íses acumulan el 80% de los casos de TB en el mundo, 17de los cuales (78%) son PRB (renta per cápita inferiores a760 $ US del año 2000)6. La TB, junto con el SIDA y lamalaria son las enfermedades de los pobres2,80. En la Figura2 se observa la estrecha relación de la TB con la renta percápita de los países seleccionados: cuanto menor es la RPCdel país mayor es la tasa de TB.

La relación del consumo de tabaco y la RPC es para-dójica y compleja5. En Europa se han hallado diferenciasen la prevalencia del tabaquismo entre los diferentes gru-pos socioeconómicos, con una relación inversa entre el ni-vel de empleo y el tabaquismo; así, en Francia fumabanel 52% de los parados y el 38% de los que tenían empleo81.La gráfica A de la Figura 2 sugiere una curva de distribu-ción normal en la que los países con bajos ingresos (Nigeria,Sierra Leona, Malawi, Ruanda) o no tienen datos o no sepuede ni fumar pero, una vez que pasan a tener un nivel de


Países en desarrolloAlta Baja Países

mortalidad mortalidad desarrollados

Tasa mortalidad (0/0000) 43,6 38,2 2,87

Tuberculosis % total mortalidad por enfermedades transmisibles 3,8 3,0 0,32

AVAD* 2,9 2,55 0,38

Mortalidad atribuible (0/0000) 49,79 81,78 217,46

Tabaquismo % total mortalidad atribuible por factores de riesgo 6,14 12,94 20,23

AVAD** 2,0 4,0 12,2

AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad. * % sobre el total de AVAD perdidos por enfermedades transmisibles. ** % sobre eltotal de AVAD atribuibles por factores de riesgo.Fuente: Datos de la OMS. Referencias núm. 2, 6. Elaboración: propia.

TABLA III. Tasa de mortalidad por tuberculosis, mortalidad atribuible por tabaquismo y AVAD atribuibles según nivel de desarrollo.

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ingresos medios (ingresos medios con nivel más bajo: RPCde 746 a 2975 $; ingresos medios con nivel más alto: RPCde 2.976 a 9.205 $ US) pasan a consumir tabaco con unaprevalencia superior ligada al sexo masculino. En tanto queen los países con rentas altas (RPC ≥ 9.206 $ US) el con-sumo de tabaco está descendiendo. Por qué las personascon RPC más bajas fuman y fuman más es una paradojamultifactorial no bien conocida, pero es evidente que en losindividuos de los países industrializados influyen factores

que se han relacionado con un menor consumo de tabaco:mayor nivel educativo, mejores infraestructuras sanitarias,mayor intervención de los programas sanitarios, mejor ac-ceso a la información y, además, están en los niveles su-periores de la pirámide de motivación por una buena salud.

El tabaquismo contribuye al desarrollo de la TB en lasclases sociales con rentas bajas a través de factores que fa-vorecen la transmisión de la infección y el paso de infeccióna enfermedad82. Desviar un 5-15% del presupuesto familiar


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Prevalencia tabaco

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RPC

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FIGURA 2. A) Prevalencia del consumo de tabaco (%) en hombres; B) Tasa de tuberculosis (por 100.000) y C) Renta per capita en 21países. Países seleccionados 1) Malawi, 2) Ruanda, 3) Uganda, 4) Senegal, 5) Lesotho, 6) Kenya, 7) India, 8) Guinea, 9) Ecuador, 10)China, 11) Perú, 12) Venezuela, 13) Federación Rusa, 14) Sudáfrica, 15) Brasil, 16) España, 17) Reino Unido, 18) Suecia, 19) Francia, 20)Canadá, 21) Estados Unidos. (Fuente: a partir de datos de las referencias bibliográficas 1, 2, 5, 73. Elaboración: propia).

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al consumo de tabaco contribuye a la desnutrición, a los dé-ficit educativos y a las malas condiciones de la vivienda, asu insalubridad y en especial al hacinamiento83,84. Se ha de-mostrado que un enfermo de TB pierde 3 o 4 meses de tra-bajo como resultado de su enfermedad, lo que llega a re-presentar hasta el 30% de los ingresos anuales de la familia.El impacto económico y humano de la TB es mayor en loshogares pobres y en los países pobres que en el mundo de-sarrollado85. La inmigración ha cambiado la epidemiolo-gía de la TB en el mundo. En una investigación sobre la in-fección tuberculosa en inmigrantes, estimamos que procederde un país con las rentas más bajas era factor predictivo deinfección TB86. Un estudio realizado en Inglaterra para in-vestigar la importancia relativa de la inmigración y la de-privación en el incremento de las tasas de TB en varias ciu-dades concluyó que las altas tasas de TB se relacionabanmás con la pobreza que con el origen étnico de los pacien-tes87; en la población de origen blanco de Birmingham, elhacinamiento fue un factor predictivo de TB, probablementerelacionado con factores educativos y dietéticos88. EnBarcelona el desempleo, el hacinamiento, la pobreza extre-ma y vivir en el barrio antiguo se asociaron estadísticamentecon las tasas de incidencia de TB en la ciudad89.

El tabaquismo, no sólo tiene graves consecuencias pa-ra la economía familiar, sino que también grava los cos-tos sanitarios de una nación90. Hemos estimado que los en-fermos TB fumadores requieren un 30% más de ingresoshospitalarios y que la estancia media es 9,4 días mayor quela que precisan los enfermos TB no fumadores; si el costode un día de ingreso en un hospital de tercer nivel es de246,41 euros, el coste medio de la estancia hospitalaria esde 7.540 euros en los TB fumadores y de 5.222,90 euros enlos TB no fumadores: el exceso de coste sanitario por ca-da TB fumador es, pues, de 2.317,25 euros. Durante elperíodo investigado (1996-2002), el exceso del coste sani-tario de los TB fumadores fue de 6. 898.453,3 euros, es de-cir, un millón de euros más por año24.

CONCLUSIONES

La epidemiología y la clínica aportan evidencias de queel tabaquismo es un factor de riesgo de infección, morbili-dad y letalidad en tuberculosis. Además, el tabaquismo in-fluye en la evolución de las lesiones tuberculosas (mayornúmero de formas cavitarias, mayor número de fuentesde infección, mayor severidad en relación con el tiempo deretraso diagnóstico y conlleva un mayor coste para el sis-tema sanitario. Sería necesario confirmar los puntos de en-cuentro inmunopatológicos para que a este nuevo dúo mal-

dito se le dé la importancia que tiene actualmente y la quepuede llegar a tener especialmente en los países en desa-rrollo. Tabaco, tuberculosis y precariedad están íntimamenteligados por lo que son necesarias políticas eficaces paraafrontarlos coonjuntamente.

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prev tab 6-3 6.0 20/10/04 12:59 Página 124

LA OPINIÓN DEL PACIENTE

Sr. Director:Leí con interés su artículo “Desde

el lado del paciente”, aparecido en larevista Prevención del Tabaquismo1,a la cual tengo acceso recién muchotiempo después mediante el Internet,pero me motivó para expresar unacomprobación personal como ex-fu-mador para beneficio de los pacien-tes que luchan contra la dependenciade la nicotina.

En dicho artículo se habla de si-tuaciones de dificultad para seguirel tratamiento, o de aspectos psico-lógicos de la misma persona ante suexperiencia como fumador habitualen proceso de deshabituación, anteello deseo comentar una casualidadque me ha permitido dejar el tabaco.

Considero que los problemas noserían de índole psicológicos parala interrupción de un tratamiento, si-no expresión de la dependencia fí-sica del tabaco (en este caso orga-noléptica) que se tratan de encubrirbajo estados psicológicos de las per-sonas.

La experiencia vivida es básica-mente la siguiente: “ Viajo regular-mente a casa de mis padres que vi-ven en otra ciudad, y pese a que enmi domicilio habitual fumaba unacajetilla al día, y no conseguí de-jar de fumar, cuando llego a estaotra vivienda, consigo dejar de fu-mar durante una o dos semanas, sin

ningún problema, apenas llego a esaciudad”.

Favoreciendo el hecho de quemis familiares nunca han probado ci-garrillo alguno, ni permiten fumaren la casa, he comprobado que miintención de dejar el tabaco es fuer-temente favorecida por encontrarmeen un medio donde los ambientes nohuelen a tabaco, la ropa de cama nohuele a tabaco, mi ropa no tiene eseolor (que, por suerte, tengo un stockespecial en esa ciudad) y como na-die fuma, no tengo ninguna tentaciónni inclinación a continuar este vicioallá.

Estando en Bolivia, también hayentre las dos ciudades (Santa Cruz, enel trópico, donde yo vivo, y La Paz,en el altiplano, donde viven mis pa-dres) una fuerte diferencia de clima,altura y temperatura, que da un totalcambio a la tendencia a fumar.

Sin embargo, también he podidocomprobar que tras una intensa lim-pieza de ambientes, ropas, ceniceros,alfombras, etc., en la casa, sin cam-bio de medio geográfico también con-sigo olvidar la recaída en el tabaco,que por fin pude abandonar.

Me parece, en este sentido, queexistiría una fuerte dependencia entrela percepción por vía del olfato delolor a tabaco y la necesidad de fumartras esa sensación.

Espero que esta experiencia seade provecho para miles de personasque tratan de dejar el tabaco, y tenerun horizonte más saludable para susvidas.

Bibliografía1. Barrueco Ferrero M. Desde el lado del

paciente. Prev Tab 2001 3(4): 207-208.

Pedro Gabriel Ossio BustillosSanta Cruz, Bolivia.

[Prev Tab 2004;6(3):125]

PREVENCIÓN PRIMARIADEL TABAQUISMO

Sr. Director:He leído con sumo interés el mag-

nífico artículo publicado en la revis-ta Prevención del Tabaquismo por C.Ariza y M. Nebot1, sobre el que megustaría manifestar algunas conside-raciones.

Efectivamente, la tendencia actualdel consumo de tabaco de los jóvenesen nuestro país arroja un aumento enlos últimos años, a expensas sobre to-do de las chicas, mientras se produceuna paralización entre los chicos, tam-bién se está rebajando la edad de ini-cio, alrededor de los 13 años.

Estamos comprobando la existen-cia de un verdadero cambio de ten-dencia de la prevalencia de consumode tabaco relativo al sexo, con un in-cremento de las chicas frente a los chi-cos. Entre los factores que se men-cionan para esclarecer estos cambiosde conducta relativos al sexo son lasintervenciones del marketing de la in-dustria tabaquera con la falsa creen-


CARTAS AL DIRECTOR

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cia de que el “tabaco adelgaza” y loutilizan como un método para con-trolar el peso2, así como para comba-tir el estrés y el aburrimiento.

La experimentación y el afianza-miento del hábito tabáquico se establecede modo paulatino a medida que se in-crementa la edad. Afortunadamente notodos los jóvenes que se convierten enfumadores experimentales durante laadolescencia continúan necesariamen-te siendo fumadores habituales en laedad adulta2; no obstante, el inicio delconsumo de tabaco a edades tempra-nas, además de ser una amenaza parala salud de los jóvenes y adolescentes,comporta un factor de riesgo para ge-nerar una severa dependencia a la ni-cotina en edades más avanzadas3.

Como señalan Ariza y Nebot ensu artículo1, es en el período com-prendido entre los 14 a los 15 añoscuando se origina el aumento relati-vo más elevado en el porcentaje denuevos fumadores en ambos sexos;este dato, unido al hecho ya cono-cido de que el inicio precoz se re-laciona con un grado de fumador se-vero en la edad adulta, conlleva asospechar que las iniciativas desti-nadas a la prevención primaria delhábito tabáquico serían muy acerta-das si se llevaran a la práctica an-tes de cumplir estas edades.

En un estudio publicado por F.J.Álvarez Gutiérrez et al.4 sobre taba-quismo escolar, también obtuvieronunos resultados similares con el ini-cio cada vez a edades más tempranas,aumento de la prevalencia en chicas,con un aumento progresivo del con-sumo con la edad, encontrando un da-to objetivable, cómo a los 15 años seaprecia el “cruce de líneas” de fuma-dores ocasionales (que desciende pro-gresivamente con la edad) con la defumadores regulares (que aumenta).En sus conclusiones destacan una cier-ta ausencia de programas de preven-ción del tabaquismo dentro de la

educación para la salud y del estable-cimiento de la normativa dentro de loscentros escolares.

Debería existir un consenso entremédicos y personal docente sobre laidoneidad del ámbito escolar en losniveles de Educación Primaria paraprevenir el inicio del consumo de ta-baco y de la necesidad de seguir de-sarrollando medidas que apoyen elcontrol del tabaquismo en Centros deEnseñanza Secundaria. Se trata de ob-jetivos de salud pública de primeramagnitud que sin duda aportarán efec-tos positivos a la salud de las genera-ciones venideras5.

La Educación para la Salud (EpS)forma parte de la educación integralque niños y jóvenes deben recibir pa-ra promover en este colectivo estilosde vida saludables, y en cuyo entor-no se deben desarrollar los conteni-dos que tengan como fin lograr que elmayor número de niños y adolescen-tes adquieran hábitos saludables y semantengan lejos del tabaquismo o decualquier otra dependencia.

En los últimos años los países oc-cidentales han sentado las bases nor-mativas, doctrinales y legislativas pa-ra prevenir y limitar el acceso de losmás jóvenes al tabaco. En este senti-do, el ámbito escolar ha pasado a serconsiderado como el emplazamientomás apropiado para fomentar los há-bitos de vida saludables en los jóve-nes, encajando en los programas for-mativos, los temas transversales, entrelos que se encuentran la EpS, que in-cluye la prevención del tabaquismo yque debe ser contemplada en el ejetransversal que reconoce el “currícu-lo escolar” vigente en la actualidad.

Coincidiendo con Ariza y Nebot1,el planteamiento integral de la pre-vención del tabaquismo no debe sercentralizado en los programas pre-ventivos de base escolar de forma ais-lada, sino que requieren de otras me-didas auxiliares y complementarias.

Las estrategias para la prevencióndel tabaquismo en la población juve-nil debería contemplar las siguientesiniciativas: por supuesto, las accionesespecíficas a nivel escolar, tambiénacciones en la comunidad (familia,asociaciones de padres, monitores detiempo libre y ocio), la utilidad de losmedios de comunicación como apo-yo y difusión del mensaje positivo demantenerse como “no fumadores”,prohibición de la publicidad, prohi-bición y vigilancia de las ventas a me-nores, incremento de los impuestos ytasas sobre los productos derivadosdel tabaco, oferta de ayuda e incre-mento de los esfuerzos destinados ala cesación tabáquica de los jóvenesfumadores habituales6.

Dentro de las estrategias futuraspara reducir el consumo de tabaco enjóvenes, aparte de las ejercidas en elámbito escolar, las más eficientes, sonlas destinadas a impulsar cambios enla comunidad y entorno social, así co-mo potenciar los programas de cesa-ción tabáquica.

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126 Cartas al Director

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A. García-Tenorio DamascenoMédico de Familia. Centro

de Salud “Dr. Tamames”. CosladaÁrea Sanitaria nº 1. Madrid

[Prev Tab 2004;6(3):125-127]

TABACO: ¿UNA DROGALEGAL?

Sr. Director:El tabaquismo es considerado co-

mo una adicción crónica, es causa demúltiples enfermedades y produce ele-vadas cifras de morbimortalidad entrelos fumadores, y también en los ex-puestos de forma pasiva al humo deltabaco. A pesar de ello sigue siendopromocionado, comercializado y con-sumido de manera habitual en casi to-dos los lugares públicos. En los últi-mos años son cada vez mayores lasvoces que reclaman mayores medidasrestrictivas, y mejor aún si se acom-pañan de ayudas a los fumadores quedesean dejar el hábito tabáquico, parapoder frenar esta epidemia mundial.

En algunos países europeos se hanadoptado drásticas limitaciones alconsumo de cigarrillos, véase el ca-so de Irlanda o Noruega, con la prohi-bición del consumo de cigarrillos en

bares y restaurantes, con la intenciónde disminuir el número de fumado-res entre su población, así como pre-servar del humo del tabaco a los nofumadores.

Hace algo más de tiempo que si-milares medidas fueron adoptadasen Nueva York, donde ya hace másde un año prohibieron fumar en ba-res y restaurantes y, además, han de-cidido acotar más de 20 kilómetrosde playas en donde se vetará el con-sumo de tabaco. Dichas limitacioneshan ido acompañadas de un enca-recimiento del precio del tabaco, através de un aumento de los im-puestos del mismo, pero también deuna campaña antitabaco dirigida alos ciudadanos que incluía un pro-grama de deshabituación con par-ches de nicotina, durante seis sema-nas, distribuidos de forma gratuitaentre los fumadores que deseabandejar el hábito tabáquico.

Los resultados de dichas medi-das no han podido ser más favora-bles, puesto que del año 2002 al 2003ha disminuido el número de fuma-dores en 100.000 personas, con locual la prevalencia de fumadores en-tre los habitantes adultos de NuevaYork ha pasado de 21,6 a 19,3% entan sólo un año. Además, muchos fu-madores que no han podido abando-nar su hábito han disminuido su con-sumo, como muestra la caída en laventa de cigarrillos, que pasó de 342millones de paquetes en los 12 me-ses previos a las prohibiciones a 182millones de paquetes en los 12 me-ses posteriores1.

Lo que desconocemos es cuál delas medidas es la responsable en ma-yor medida, del abandono del taba-co que se ha conseguido. Sí se sabeque la dispensación gratuita de trata-miento sustitutivo de nicotina a 35.000

fumadores ha permitido que 11.000consigan superar esa adicción.

En otra ciudad americana, Helena,en Montana, un estudio encontró undescenso en las hospitalizaciones porinfarto de miocardio, coincidiendo consimilares prohibiciones antitabaco, pe-ro resulta menos creíble atribuir esosefectos observados a las restriccionesaplicadas, puesto que intervienen múl-tiples factores, y es probable que se ne-cesite mayor tiempo de observaciónpara poder apreciar efectos directos so-bre la salud de la población general2.

Lo que no cabe duda es que el ca-mino a seguir debe ser proteger la sa-lud, tanto de fumadores como nofumadores, y ya hay evidencias su-ficientes que demuestran el efecto per-judicial de la exposición pasiva al hu-mo del tabaco3. A pesar de ello siguesiendo muy reducido el número de lu-gares sin humo y, lo que es peor aún,en muchas ocasiones no se respetan lossitios donde está prohibido fumar.

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J.L. Rodríguez Hermosa, M. Calle Rubio,

J. Hernández Vázquez. Servicio de Neumología.

Hospital Clínico San Carlos

[Prev Tab 2004;6(3):127]


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128 Fe de erratas

FE DE ERRATAS

En la revista Prevención del Tabaquismo 2003; 5(4), páginas 204 y 220, Tabla I “Prevalencia del consumo de ta-baco en niños y adolescentes españoles según diversos estudios”, en la tercera línea correspondiente a los datos referi-dos a Cantabria, la prevalencia de fumadores en esta Comunidad en la banda de edad de 12-16 años, es del 19,3%. El da-to aportado por error en la tabla referida, corresponde a la prevalencia encontrada a los 15 años en dicha ComunidadAutónoma.

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INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará parasu publicación aquellos trabajos relacionados directamen-te con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experi-mental. Fundamentalmente la Revista consta de las si-guientes secciones:

Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un tra-

bajo original que se publica en el mismo número de laRevista o por encargo desde el Comité de Redacción, so-bre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro pá-ginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un má-ximo de 7 citas bibliográficas.

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sión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 fi-guras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firman-tes no sea superior a seis.

Bibliografía comentadaEl Comité de Redacción encargará la revisión crítica de

uno o más artículos de reciente aparición. La extensión má-xima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanogra-fiados a doble espacio.

En primer lugar aparecerá el Título original del trabajocon los autores y la revista en que se publica, en segundo lu-gar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes delartículo original, que no tiene por qué coincidir con el abs-tract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario per-sonal del encargado de la revisión crítica, que puede estarapoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuartolugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidady centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografíaen la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas).

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un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nue-va página en el siguiente orden:

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130 Información para los autores

tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre ydirección para correspondencia, y otras especificacionesconsideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de apro-ximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales deltrabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artícu-lo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo conlas incluidas en el Medical Subject Headings, del IndexMedicus. El Comité Editorial recomienda la presentaciónestructurada del resumen, siguiendo el esquema siguien-te: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4)conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los dife-rentes apartados del trabajo científico: introducción, pa-cientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, ybibliografía. La introducción será breve y proporcionará úni-camente la explicación necesaria para la comprensión deltexto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán demanera clara y específica. En él se describirán el diseño yel lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará elprocedimiento seguido, con los datos necesarios para per-mitir la reproducción por otros investigadores. Los métodosestadísticos utilizados se harán constar con detalle. En losresultados se expondrán las observaciones, sin interpretar-las, describiéndolas en el texto y complementándolas me-diante tablas o figuras. La discusión recogerá la opiniónde los autores sobre sus observaciones y el significado delas mismas, las situará en el contexto de conocimientos re-lacionados y debatirá las similitudes o diferencias con loshallazgos de otros autores. El texto terminará con una bre-ve descripción de las conclusiones del trabajo.

AgradecimientoSi se considera oportuno se citará a las personas o en-

tidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartadose ubicará al final de la discusión del artículo.

Tablas y figurasLas tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a)

numeración de la tabla con números romanos y de las figu-ras con números arábigos; b) enunciado o título correspon-diente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procura-rá que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturasse acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, nu-meradas por orden correlativo de su aparición, que se se-ñalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográficoen blanco y negro, de buena calidad para permitir una co-rrecta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múl-tiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante unaetiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor yel título del trabajo, además de una señal para mostrar laorientación de la figura. Las ilustraciones se presentaránpor triplicado y los pies de las mismas se presentarán enhoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberántambién fotografiarse para facilitar su reproducción.

BibliografíaLa bibliografía deberá contener únicamente las citas

más pertinentes, presentadas por orden de aparición en eltexto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencio-nan autores en el texto se incluirán los nombres si son unoo dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, se-guido de la expresión et al. y en ambos casos, el número dela cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aúnno publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nom-bre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.Las citas bibliográficas deberán estar correctamente re-dactadas y se comprobarán siempre con su publicación ori-ginal. Los nombres de las revistas deberán abreviarse deacuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y parala confección detallada de las citas se seguirán estrictamentelas normas de Vancouver, publicadas en nuestro país porMedicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALESEl Comité de Redacción acusará recibo de los traba-

jos enviados a la Revista, que serán valorados por reviso-res anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que in-formará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntarlas adecuadas autorizaciones para la reproducción de ma-terial ya publicado, en especial en las secciones por encar-go. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuada-mente el material y citar el número de referencia de cadatrabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo pa-ra su corrección antes de la publicación, debiendo devol-verlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

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Prevención del Tabaquismo. v6 n3, Septiembre 2004.

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