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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión

Dr. Víctor Castro Urda

Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda

Varón 59 años de edad CHADSVasC 0. FA 6h duración ¿Anticoagularía preCV? ¿Anticoagularía postCV?

ACO

SI

NO

Caso clínico


Varón 59 años de edad. DM. HTA CHADSVasC 2. FA 6h duración ¿Anticoagularía preCV? ¿Anticoagularía postCV?

ACO

SI

NO

Caso clínico


Varón 59 años de edad CHADSVasC 0. FA 24h duración ¿Anticoagularía preCV? ¿Anticoagularía postCV?

ACO

SI

NO

Caso clínico


Varón 59 años de edad CHADSVasC 0. FA en consulta al que se quiere CV ¿Anticoagularía con antivit K o ACOD?

Tipo AC

Antivit K

ACOD

Caso clínico


FA no valvular

No inestable

> 48h

AC 3s

CVE

AC al menos 4s

ETE +AC

CVE

AC al menos 4s

< 48h

Riesgo embólico alto

AC+CV

AC longlife

Riesgo embólico

bajo

AC pre +CV??

AC 4s??

Inestable

AC aguda + CV


FA no valvular

No inestable

> 48h

AC 3s

CVE

AC al menos 4s

ETE +AC

CVE

AC al menos 4s

< 48h

Riesgo embólico alto

AC+CV

AC longlife

Riesgo embólico

bajo

AC pre +CV??

AC 4s??

Inestable

AC aguda + CV

AHA 2019 ESC 2010 ESC 2016 Can 2018

AHA 2019 IIA ESC 2016 I

AHA 2019 ESC 2010 ESC 2016 Can 2018

AHA 2019 IIB ESC 2016 I ESC 2010 IIb Can Guide I

AHA 2019 ESC 2010 ESC 2016 Can 2018


Embolismo en CVE

Weinberg et al. Am J Car (1989)

7%

0,3% 0,8%

0

2

4

6

8

Sin ACO ACO 3s ACO 3s


Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV

Connolly et al. N Eng J Med (2009);361:1139-51 Patel et al. N Eng J Med (2011);365:883-91 Granger et al. N Eng J Med (2011);365:981-92 Giugliano et al. N Eng J Med (2013);369:2093-104

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

ACOD Warfarina

0,46

0,31

0,14 0,12

CV

Basal


Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV

• Embolización de trombo previo durante la restauración del ritmo sinusal

• Recurrencia de FA tras CV

• Disfunción mecánica o stunning atrial tras restauración de ritmo sinusal

Andrade et al. Can J Cardiol (2019) 35:1031-10


Rivaroxaban vs vit K en CV

Cappato et al. Eur Heart Journal (2014)

• 1504. Rivaroxaban vs vit K 2:1 • Estrategia precoz (1-5 días). Estrategia retrasada (3-8 semanas) • EPP: Ictus, AIT, EP, MI, Muerte CV • EPS: Sangrado mayor

0 0,5 1 1,5

Rivaroxaban

AntivitK

0,51

1,02

OR 0,5 (0,15-1,73)

0

100

Rivaroxaban Anti vit K

77% 36,3%

CV 21-25 días P< 0,001


Rivaroxaban vs vit K en CV

Cappato et al. Eur Heart Journal (2014)

• 1504. Rivaroxaban vs vit K 2:1 • Estrategia precoz (1-5 días). Estrategia retrasada (3-8 semanas) • EPP: Ictus, AIT, EP, MI, Muerte CV • EPS: Sangrado mayor


Edoxaban vs vit K en CV

Goette et al. Lancet (2016)

• 2199. Edoxaban vs vit K 1:1 • TEE or not/AC naive or not/Edox dosis/ Región • EPP: Ictus, AIT, EP, MI, Muerte CV • EPS: Sangrado mayor o no mayor clinicamente relevante • TTR: 70,8% (SD 27,4)


Apixaban vs vit K en CV

Ezekowitz et al. Eur Heart Journal (2018)

• 1500. Apixaban vs vit K 1:1. Ausencia de AC previa • Dosis carga 10 mg.(2h). 5 dosis sin carga. Prueba de imagen • EPP: Ictus, AIT, EP, Muerte • EPS: Sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante


Dabigatrán vs vit K en CV

Ezekowitz et al. Eur Heart Journal (2018)

• 1983 CV en 1270 enfermos. Post hoc RELY • ETE 25,5/24,1/13,3

0

1

2

Dabi 110 Dabi 150 Warfarina

1,8 1,2 1,1

Trombo en LA

P> 0,05

0 0,2 0,4 0,6 0,8

Dabi 110

Dabi 150

Warfarina

0,8

0,3

0,6

Ictus o EP

P> 0,05


ACOD en CV. Metaanálisis

Kotecha et al. J Am Coll Cardiol (2018)


ACOD vs vit K en CV. Delay

Frederiksen et al. Europace (2017)

• 2150 CVE en Dinamarca • 68,2% W. 31.8%ACOD



Frederiksen et al. Europace (2017)

• 1374 CV en Reino Unido • 789 W. 585 ACOD



Experiencia CPH 2017-2020

• 388 CV • Ultimos tres años • Edad: 68,9±8,9 • 70,7% varones

• Diferencia mediana 21 días

p=0,0001


Tiempo a la CVE y eficacia

Lozano, Castro, Martín. REC Cardioclinics 2019;54(3):157-164

• 10.949 CV en 2017


48 h

Marilyn et al. Ann Int Med (1997) 12: 615-20-1578

375 no ACO o mal controlados 48% historia de FA previa 66,7% CV espontanea. 33,3% CVF o CVE

3/375: 0,8%. Pero... 30% Heparina peri 6,9% warfarina 68 ± 16 años


Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV < 48h. Finnish CardioVersion Study

• 5116 CV en 2481 pts. • No Anticoagulación periCV • Edad 61 ± 12,4 años • CHA2DsVAsC: 2 (1-3) • 63,7% varones • 88% CVE

0

1

Ictus o ES

0,7

Airaksinen et al. J Am Coll Cardiol (2013) 62: 1187-92



Airaksinen et al. J Am Coll Cardiol (2013) 62: 1187-92


Gronberg et al. Am J Cardiol (2016)

0

0,5

1

AC No AC

0,1

0,7 p<0,001 • 7660 CV en 3143 pts

• No AC periCV vs AC periCV



Gronberg et al. Am J Cardiol (2016)

p<0,001

0

1

2

No AC AC

1,1

0,2

CHADsVasC ≥2

0

0,2

0,4

No AC AC

0,4

0

CHADsVasC 0-1

p=0,23



Bah et al. Ann Int Medicine (2016)

• 5116 CV en 2481 pts • No Anticoagulación periCV

• Muy bajo riesgo: <12h y < 65y • Riesgo intermedio: < 12h 65-

75y • Riesgo alto: >12h o > 75y

• CV precoz mejor



Bah et al. Ann Int Medicine (2016)

• 5116 CV en 2481 pts • No Anticoagulación periCV



Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV < 48h. Finnish CardioVersion Study. Tiempo a la CV

Nuotio et al. JAMA (2014)


Seguridad de CV sin AC en FA < 48h y bajo riesgo (CHADsVasC 0-1)

Tampieri et al. Intern Emerg Med (2018);13:87-93

• 218 Cv en 157 pts • Varones: 71% • Edad 55,2 ± 10,7 y • CHADSVasC 0 63%

• 0% eventos embólicos a 30 días pero....

• Enoxaparina preCV • Cierto sesgo. Se ofrecia AC a CHADSVasC 1 • 61% CV farmacológica • 25% CV en < 6horas y 100% en < 24h


Garg et al. J Am Col Cardiol EP (2016)

• 567 Cv en 484 pts Sin AC o mal AC (CHADSVasC 2,3±1,7) • 898 Cv en 709 pts AC (CHADSVasC 2,6±1,7)

0% eventos embólicos a 30 días en CHADSVasC 0-1

0 0,5 1 1,5

AC

No AC

0,22

1,06 OR 4,8; p=0,03

Seguridad de CV sin AC en FA < 48h y bajo riesgo (CHADsVasC 0-1)


Conclusiones

• El tto ACOD se muestra equivalente a antivitamina K pero lleva a una reducción significativa de tiempo hasta CV eficacia

• AC necesaria en la mayoría de pacientes incluso en episodios < 48h

• Sólo podría evitarse en pacientes con CHADSVasC 0-1 y CV < 12 horas


Muchas gracias!!!

Muchas gracias!!!


CVE vs CVF vs espontanea

• Stunning: Velocidad de flujo LA y amplitud de onda A • Ausencia de stunning tras CV fallida • Rareza fenomenos embolicos trs CV fallida • Ausencia de stunning tras CV en RS o en TV/FV • No relación entre energía apliocada, interna o externa y

stunning • No diferencias stunning entre CVE/CVF/espontanea • Tiempo stunning en funcion de tiempo de FA • Horas---Minsss • Hasta 2s: 24 h • > 2s: 2-4 semanas Khan et al. Am Heart J (2002) 144,11-22

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