Prevalencia de Bronquiolitis en Lactantes Menores de 6 Meses de Edad, Sin Lactancia Materna...
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ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA “PREVALENCIA DE BRONQUIOLITIS EN LACTANTES MENORES DE 6 MESES DE EDAD, SIN LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, EN EL HOSPITAL DE APOYO SANTA MARÍA DEL SOCORRO DE ICA, DURANTE LOS MESES DE ABRIL A SETIEMBRE DEL 2012” SCHIAFFINO PACHECO, VITTORIO ISMAEL
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ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“PREVALENCIA DE BRONQUIOLITIS EN LACTANTES MENORES DE 6
MESES DE EDAD, SIN LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA, EN EL HOSPITAL
DE APOYO SANTA MARÍA DEL SOCORRO DE ICA, DURANTE LOS MESES
DE ABRIL A SETIEMBRE DEL 2012”
SCHIAFFINO PACHECO, VITTORIO ISMAEL
LIMA – PERU
2012
PROTOCOLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
1.- TITULO
“Prevalencia de Bronquiolitis en Lactantes menores de 6 meses de edad, sin
Lactancia Materna Exclusiva, en el Hospital De Apoyo Santa María del Socorro de
Ica, durante los meses de Abril a Setiembre del 2012”
2.- RESUMEN
El objetivo de esta investigación es conocer la prevalencia de bronquiolitis en
lactantes que no han recibido lactancia materna exclusiva, a su vez demostrar la
importancia de la lactancia materna como defensa y prevención de enfermedades
respiratorias en la primera etapa de vida.
Se realizara un estudio de tipo cuantitativo, descriptivo de corte transversal
retrospectivo, donde se evaluará mediante una encuesta a las madres de los
lactantes con síndrome obstructivo bronquial agudo, hospitalizados en el servicio
de pediatría del Hospital De Apoyo Santa María Del Socorro de Ica, durante el
semestre Abril – Setiembre del año 2012, que estén dentro del rango de los 6
meses de vida.
Los resultados servirán para dar a conocer a las autoridades y médicos asistentes
del hospital, a los internos y a la población en general sobre la importancia de la
lactancia materna como prevención de enfermedades respiratorias.
Palabras Claves: Bronquiolitis, lactancia materna.
3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La bronquiolitis es un síndrome obstructivo bronquial agudo que afecta a niños
menores de 6 meses, en un porcentaje de pacientes la enfermedad se autolimita,
y en otros es recidivante.
Se observó en los lactantes hospitalizados que la alimentación que recibían no era
leche materna exclusiva. Muchas madres, por diferentes razones, daban lactancia
artificial o mixta.
Está descrito que la leche materna sirve de protección para infecciones o procesos
respiratorio en recién nacidos.
Por lo que este trabajo y trata de responder la siguiente pregunta:
¿Cuál es la prevalencia de niños menores de 6 meses, sin lactancia materna
exclusiva, que padecen de bronquiolitis, en el Hospital De Apoyo Santa María del
Socorro de Ica, durante los meses de Abril a Setiembre del 2012?
4.- JUSTIFICACIÓN Y USO DE LOS RESULTADOS
Es importante este estudio debido a que no existen informes en nuestra realidad
inmediata, dentro del Hospital de Apoyo Santa María del Socorro en Ica, sobre el
porcentaje o la incidencia de casos de bronquiolitis en lactantes que no hayan
tenido alimentación exclusiva de leche materna, teniendo en cuenta la importancia
de la casuística dentro de la institución, ya que esta enfermedad ocupa alrededor
del 52% de las hospitalizaciones en el servicio de Pediatría.
A pesar de que hay datos en algunas revistas y las áreas de obstetricia y pediatría
incentivan a la lactancia materna exclusiva como medio de protección a la salud
del recién nacido, no hay una concientización adecuada, teniendo como
consideración de que la mayoría de madres dentro de esta realidad no son
mayores de los 20 años de edad, por lo que factores familiares o educativos,
serían impedimento para una lactancia materna exclusiva en estos pacientes.
Esta información es necesaria para implementar mecanismos o promociones,
dentro del sistema de salud, que incentive y potencie una educación en cuanto a
una adecuada alimentación en recién nacidos y así disminuir la incidencia de
enfermedades respiratorias agudas, para, a su vez, disminuir los riesgos
potenciales a largo plazo en la salud de los pacientes.
Este estudio será útil, también, para vislumbrar las posibles causas en las madres
que influyen en la decisión de no dar una lactancia materna exclusiva, intentando
compensar la alimentación con suplementos nutricionales alternativos.
5.- FUNDAMENTO TEÓRICO
5.1 Los Bronquios
5.1.1 Anatomía
El bronquio es uno de dos conductos tubulares fibrocartilaginosos en que se
bifurca la tráquea a la altura de la IV vértebra torácica, y que entran en el
parénquima pulmonar, conduciendo el aire desde la tráquea a los bronquiolos y
estos a los alvéolos.
Se encuentran en la parte mediana del pulmón. En nuestros pulmones tenemos
alrededor de 750.000.000. Es importante destacar que la tráquea lleva el aire a los
bronquios, de ahí a los bronquiolos y por último a los alveolos pulmonares, y
regresa en forma de dióxido de carbono (CO2) por la misma vía. Este ciclo se
continúa sucesivamente para conformar el proceso total de la respiración. No
poseen cartílagos, la pared es sólo musculatura lisa.
Los bronquios son la entrada a los pulmones, cada bronquio se dirige
asimétricamente hacia el lado derecho e izquierdo formando los bronquios
respectivos de cada lado. Se dividen en dos, el derecho y el izquierdo.
El bronquio derecho es más corto (2-3 cm) y ancho, discurre más
verticalmente y pasa directamente al hilio del pulmón, su número de
cartílagos es de 6-8. Se divide progresivamente en tres ramas de menor
calibre (superior, medio e inferior)
El bronquio izquierdo más largo (3-5 cm), el cual a su vez es más
horizontal. Su número de cartílago es de 9-12. Se divide en 2 ramas (superior e
inferior).
Estos son tubos con ramificaciones progresivas arboriformes (25 divisiones en el
hombre) y diámetro decreciente, cuya pared está formada por cartílagos y capas
musculares, elásticas y de mucosa. Al disminuir el diámetro pierden los cartílagos,
adelgazando las capas muscular y elástica. Separa el aire inhalado a los
pulmones para ser utilizado.
Las ramas bronquiales se dividen de forma constante para formar las raíces de
árbol traqueo bronquial, como componentes de la raíz de cada pulmón.
Cada bronquio lobar se divide en múltiples BRONQUIOS SECUNDARIOS.
(Bronquios terciarios) que suplen a los segmentos broncopulmonares.
El alveolo pulmonar.- es la unidad básica estructural del intercambio de gases en
el pulmón. Nuevos alvéolos continúan desarrollándose hasta aproximadamente los
8 años, y por entonces existirán 300 millones de alvéolos aproximadamente.
5.1.2 Histología
Los bronquios están internamente recubiertos por epitelio cilíndrico
pseudoestratificado y ciliado. Los cilios tienen una longitud de 5 a 7 μm habiendo
unos 200 por cada célula ciliada.
Los cilios mueven sustancias invasoras de manera sincronizada y se mueven a
una velocidad de entre 1000 a 1500 veces por minuto desplazando de 1-2
mm/min, (recorren un campo de fútbol en menos de un segundos y 97.000 km por
min.).
Un bronquiolo tiene la siguiente estructura:
Una mucosa con epitelio simple cilíndrico ciliado en las primeras porciones y que
se va transformando en epitelio cúbico ciliado o no (en las últimas ramificaciones).
Según su calibre se diferencian:
Bronquiolos primarios.- Su pared consta de una mucosa, con un epitelio
cilíndrico ciliado con pocas células caliciformes, la lámina propia tiene
abundantes fibras elásticas y acúmulos linfoides y fibras musculares lisas.
Bronquiolos secundarios.- La mucosa consta de: un epitelio cilíndrico
ciliado más bajo. Algunas células no tienen cilios, lámina propia, fibras
musculares lisas.
Bronquiolos terciarios o terminales.- Estos constan de: Un epitelio cúbico en el
que se alternan células ciliadas y no ciliadas, fibras musculares lisas externamente
y reducidas de calibre.
5.1.3 Inervación de los Bronquios y Bronquiolos
Los bronquios están irrigados por las arterias bronquiales. El drenaje venoso se
realiza por las venas bronquiales. Sus vasos linfáticos drenan en ganglios
adyacentes (broncopulmonares y traqueobronquiales).
Las paredes de los bronquiolos primarios, secundarios y terciarios o terminales
están inervadas por el sistema nervioso autónomo. Hay abundantes receptores
muscarínicos.
5.2 BRONQUIOLITIS
5.2.1 Definición y Etiología
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de las vías aéreas inferiores
(bronquiolos) caracterizada por presentar un cuadro de dificultad respiratoria como
consecuencia de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor
de dos años.
Entre el 50-70%, de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias
recurrentes en los meses/años posteriores, siendo la causa más frecuente el
Virus Sincitial Respiratorio principalmente el A y el B. La gravedad de la infección
parece estar más relacionada con el del grupo A.
Otros virus que pueden causar la bronquiolitis y entre ellos se encuentran:
Adenovirus tipo 3, 7 y 21, Influenza tipo A y tipo B, Metaneumovirus, Parainfluenza
tipo 1 y 3 y el Rinovirus.
El Virus Sincitial Respiratorio es un virus de RNA con 2 proteínas glicadas de
superficie (G y E). La proteína G es muy importante para la unión física del virus a
la célula y la proteína F es la responsable de la fusión de las partículas virales a
las células dianas y de la fusión de las células infectadas con las vecinas
formando el típico sincitio.
El mecanismo de transmisión en esta enfermedad es de una persona infectada a
otra sana a través del contacto directo con las secreciones nasales o de gotitas
aerotransportadas. Aunque el VSR generalmente sólo causa síntomas leves en un
adulto, puede provocar una enfermedad severa en un niño.
Los nuevos estudios e investigaciones han dado cuenta de que la mayor
prevalencia de infecciones respiratorias en niños menores del año son los
Rinovirus y los Adenovirus, dejando al VSR sólo como causante del 3 – 5% de
éstas infecciones.
5.2.2 FISIOPATOLOGÍA DE LA BRONQUIOLITIS VIRAL
Alrededor del 50% de los niños hospitalizados con Virus Sincitial Respiratorio
presentan episodios subsecuentes de sibilancias, con reclutamiento de linfocitos
TH-2, eosinófilos y la liberación de mediadores solubles tales como histamina,
quininas y leucotrienos, las sibilancias intensas se han correlacionado con niveles
altos de anticuerpos de la clase IgE y la liberación de células y mediadores de la
inflamación que, suelen afectar también las vías neurales con hiperreactividad
bronquial, tan característica de la bronquiolitis viral y del asma alérgica.
La respuesta inflamatoria de la bronquiolitis viral se caracteriza por: necrosis y
desprendimiento del epitelio que reviste los bronquiolos pequeños; edema,
secreción de moco aumentada y obstrucción de las vías aéreas terminales.
EL SISTEMA NEUROINMUNE DEL APARATO RESPIRATORIO
El aparato respiratorio es la puerta de entrada de muchos agentes potencialmente
patógenos: polvo casero, virus y bacterias, humo del tabaco, granos de polen,
ácaros, esporas de hongos y otras partículas vinculadas con el aire inhalado. La
primera línea de defensa es la cubierta del epitelio mucociliar que suele retener y
eliminar las partículas más grandes.
Los antígenos virales pueden inducir la síntesis de inmunoglobulinas séricas
circulantes: mientras en la primo infección se forma la macro globulina (IgM), en la
reinfección se sintetiza principalmente la IgG, Los bronquiolos respiratorios se
dividen en conductos y terminan en los sacos alveolares. Dentro de los alvéolos
hay gran cantidad de macrófagos capaces de ingerir y procesar los polvos y los
microorganismos neumopatógenos.
La Inervación de las Vías Respiratorias tiene tres componentes principales:
a. La activación del sistema vago-parasimpático, contrae el músculo liso y produce
broncoconstricción.
Las fibras vágales inervan las glándulas mucobronquiales, incrementando la
secreción de moco, mientras que los receptores del músculo liso son colinérgicos
y cuyo neurotransmisor específico es la acetilcolina (Acol), estos receptores son
más densos en las vías respiratorias centrales y su activación produce incremento
en los niveles del guanosinmonofosfato cíclico (cGMP) reacción que puede ser
bloqueada por la atropina.
b. Los músculos lisos poseen receptores beta-adrenérgicos estimulados por
adrenalina y otras catecolaminas circulantes, la neuroestimulación activa la
adenilciclasa y se incrementa la concentración intracelular del
adenosinmonofosfato cíclico (cAMP) que relaja el músculo bronquial, estos
receptores son más abundantes en las vías respiratorias periféricas.
c. El tercer componente del control nervioso es el sistema inhibidor no-
adrenérgico, estas fibras nerviosas están junto al tronco del vago, pero cuando
son estimuladas se libera el péptido intestinal vasoactivos (VIP) que también relaja
el músculo bronquial al estimular la enzima adenilciclasa, el péptido histidina-
isoleucina (PHI).
En la respuesta inmune pulmonar participan también los linfocitos T, macrófagos
alveolares, los mastocitos y basófilos, los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos
y los eosinófilos
¿De qué manera los Virus causan Sibilancias?
La sibilancias se ha definido como la presencia de estertores pulmonares de
tonalidad aguda propios de la bronquiolitis y del asma. Estas son el resultado de la
afección de las vías respiratorias inferiores asociada a una obstrucción parcial de
los bronquios y bronquiolos.
A) Hiperreactividad de las Vías Respiratorias
Casi todas las infecciones virales respiratorias pueden inducir un estado de
hiperreactividad bronquial en individuos normales. Las hiperreacción bronquial
podrían ser resultado del daño viral directo al epitelio de las vías respiratorias
mediante mecanismos que incluyen: el aumento de la permeabilidad al antígeno,
cambios en la osmolaridad del líquido de recubrimiento epitelial y pérdida de
supuestos factores relajantes derivados del epitelio. El daño epitelial debido a los
virus conduce a la sensibilización de fibras nerviosas sensitivas colinérgicas. La
reparación del epitelio dañado podría explicar la recuperación de la reactividad
normal en las vías respiratorias después de seis semanas.
B) La Función Pulmonar disminuida
Algunos estudios han mostrado alteraciones de la función pulmonar en lactantes
hospitalizados que padecían bronquiolitis aguda, así como en lactantes y niños
con VSR aguda. Estas alteraciones incluyeron, aumento en la resistencia
inspiratoria y espiratoria y un incremento de los volúmenes de gases torácicos.
Algunos de estos cambios persistieron por más de un año en lactantes con
bronquiolitis, pero la función pulmonar resultó normal después de un mes en
lactantes con IVRS simple.
La función adrenérgica alterada podría ser parcialmente responsable de los
cambios en la función pulmonar inducida por virus. El daño viral al epitelio de las
vías respiratorias puede ocasionar bronco constricción, al modificarse el
metabolismo de la sustancia P, un neuropéptido que contribuye a regular el tono
broncomotor (revisión por Stark y Busse).
C) La inflamación de las Vías Respiratorias
La liberación de mediadores químicos bronco espásticos e inflamatorios en las
vías respiratorias durante una infección viral puede dar lugar al estrechamiento de
las vías aéreas. Como ocurre con la contracción del músculo liso bronquial, el
estrechamiento se debe a una combinación de congestión vascular, infiltración
celular de las paredes de las vías respiratorias, edema de mucosa y submucosa,
además se considera que
diversas células inflamatorias se encuentran implicadas en este proceso, mediante
mensajeros químicos liberados por células dañadas por los virus.
Células de la Respuesta Inflamatoria
Los mastocitos podrían ser cruciales en este proceso, ya que liberan tanto
histamina como leucotrienos (LT), que se incrementan en las secreciones
respiratorias del lactante con sibilancias de origen viral.
Los neutrófilos tienen una participación central en la inflamación viral de estas
vías, ya que se han encontrado cantidades notablemente aumentadas de
neutrófilos en muestras de biopsias nasales de sujetos con IVRS por rinovirus.
Los Eosinófilos liberan una gran cantidad de mediadores como (LT) C y el factor
activador de plaquetas. La infiltración eosinofílica es una característica notable en
la bronquiolitis y también podría participar en las sibilancias de origen viral.
Los macrófagos, abundan en las vías respiratorias y se piensa que los
macrófagos alveolares constituyen la primera línea de defensa contra
infecciones tanto virales como bacterianas. La infección de macrófagos
alveolares por VSR conduce al incremento de la secreción del factor de
necrosis tumoral-alfa (TNF), así como de interleucinas IL-6 e IL–8.
Se ha encontrado que los linfocitos T, también desempeñan un papel importante
en esta patogenia. Han sido identificados dos tipos de células T cooperadoras
(Th). Las células Th1 que secretan IL- 2, interferón gamma y linfotoxina, mientras
que las células Th2 secretan IL-4, IL-5, IL-10.
Mediadores de la Inflamación
La ciclooxigenasa del ácido araquidónico tales como las prostaglandinas y al
tromboxano. Las prostaglandinas D² y F² son bronco constrictores potentes. Se ha
comprobado también que los complejos de anticuerpos contra VSR causan
aumento en la liberación de tromboxano, otro broncoconstrictor, por neutrófilos.
Por otro lado, la prostaglandina E, parece tener un efecto inhibidor y podría
proteger a las vías respiratorias de la broncoconstricción.
Se sugiere que el daño viral del epitelio puede dar como resultado la pérdida de
estas prostaglandinas protectoras. El factor activador de plaquetas (FAP), liberado
por los macrófagos, eosinófilos y neutrófilos, puede inducir una respuesta
inflamatoria sostenida en las vías respiratorias, estimulando la producción de
moco, alterando la depuración mucociliar y estimulando la permeabilidad
microvascular pulmonar.
Quininas. Son péptidos vasoactivos potentes que pueden causar
broncoconstricción según ciertos estudios con rinovirus, provocando la
liberación de estas quininas que serían responsables de síntomas de tos y
sibilancias, con aumento de la hiperreactividad bronquial.
Las Citosinas son proteínas señalizadoras estructurales, secretadas por
células efectoras específicas e influyen en las respuestas inflamatoria e
inmune, principalmente debido a su influencia en la actividad de eosinófilos y en la
síntesis de IgE.
Entre las principales incluyen a la IL-2, IL-6, IL-8 e IL-11. Además de otras dos
citosinas, como son las siguientes:
- Factor de Necrosis Tumoral-. Los virus son capaces de aumentar la
producción del TNF, trabajos recientes han mostrado un aumento
significativo en las concentraciones nasales de TNF en lactantes durante
episodios agudos de sibilancias relacionados con infecciones de vías
respiratorias.
- El Interferón.- Aumenta la liberación de histamina mediada por IgE después de la
exposición a diversos virus respiratorios. Ha sido probado que el VSR es muy
sensible tanto al interferón alfa como al gamma, los cuales inhiben su
proliferación.
5.2.3 EPIDEMIOLOGÍA
En USA más de 91.000 niños son ingresados anualmente por infección de vías
bajas y se producen unas 4.500 muertes.
Suele aparecer en epidemias, principalmente en niños menores de 18 meses de
edad, con incidencia máxima en lactantes menores de 6 meses.
Afecta al 10 % de los lactantes durante una epidemia, de los que un 15-20 %
requerirán ingreso hospitalario. Es la causa más frecuente de ingreso en niños
menores de 1 año.
La mortalidad de los niños hospitalizados se estima que es de 1-2 %.
Existe un ligero predominio en los varones respecto a las niñas (1,5:1). El VSR
tiene un claro predominio estacional, de noviembre a marzo y afecta a más de dos
tercios de lactantes en el primer año de vida y a más del 95% a los 2 años de
edad; desarrollan enfermedad de vías bajas aproximadamente un 30 % de ellos,
un 1% precisan ingreso hospitalario y algo menos del 0,1% fallecen.
Las epidemias de VSR originan incrementos importantes de hospitalización por
afectación respiratoria de vías bajas, incluyendo bronquiolitis, bronquitis y
neumonías.
5.2.4 FACTORES DE RIESGO.
1. Del Huésped
La capacidad de respuesta antiviral define la susceptibilidad a una infección viral
sintomática y es una de las variables que determinan la predisposición a la
presencia de sibilancias. Diversos factores tanto endógenos como exógenos,
colocan a ciertos lactantes en mayor riesgo de desarrollar sibilancias de origen
viral.
Edad y Sexo. Las sibilancias de origen viral son más comunes en lactantes
teniendo una incidencia máxima en los 6 primeros meses de vida predominando
en niños por encima de las niñas pues proporcionalmente las hembras tienen
mayores vías aéreas.
Las sibilancias graves no son comunes antes de los dos meses de edad y
existe una disminución pronunciada de la incidencia alrededor de los dos
años. Esto se debe principalmente al tamaño de las vías respiratorias.
Las sibilancias debidas a VSR, Parainfluenza 1 y 3 y adenovirus son mucho más
frecuentes en el sexo masculino. Esto puede estar relacionado con diferencias en
la función pulmonar y con el diámetro relativo de las vías respiratorias. Existe
riesgo de enfermedad severa en prematuros.
Factores Socioeconómicos. El riesgo de padecer enfermedad grave por VSR
es mucho mayor en lactantes de familias de bajos recursos, y la causa más
probable se relaciona con condiciones de vida en hacinamiento y con familias
numerosas. La presencia de hermanos mayores aumenta el riesgo de
bronquiolitis, en la mayoría de los casos, por la introducción de virus al hogar que
el hermano mayor ha contraído en la guardería o escuela.
Tabaquismo Pasivo. La exposición al humo del cigarro incrementa cuatro veces
el riesgo de sufrir bronquiolitis y tres veces el riesgo de contraer cualquier
enfermedad de las vías respiratorias inferiores. Estudios preliminares han sugerido
que ocurren alteraciones en los pulmones durante el desarrollo del feto debido a
que las madres fuman durante el embarazo, lo que da como resultado una
disminución de la función pulmonar al momento del nacimiento y una reactividad
alterada de las vías respiratorias en las primeras 10 semanas de vida.
Alimentación con Leche Materna. Ésta parece conferir un cierto grado de
protección contra enfermedades en las vías respiratorias inferiores con
sibilancias, y en particular por VSR, se ha detectado en el calostro una actividad
neutralizante contra VSR que se debe, en gran medida, a la presencia de IgA
secretada la cual al impregnarse en las vías respiratorias
superiores impiden la adhesión del VSR.
La respuesta linfoproliferativa específica al VSR puede ser suprimida en
infantes alimentados al seno materno, lo cual podría explicar por qué éstos
son afectados con menor gravedad.
A su vez, esta protección puede deberse al interferón alfa del suero que se le ha
encontrado más frecuentemente y en mayores concentraciones en los
infantes alimentados con seno materno, asociado a la supresión de la
respuesta linfoproliferativa al VSR.
Factores Pulmonares. La importancia de la función pulmonar en línea de base,
como factor de riesgo para sibilancias, fue mostrada en un estudio que midió la
función pulmonar en lactantes antes de que hubieran contraído cualquier
enfermedad de vías respiratorias inferiores.
Los lactantes con permeabilidad disminuida de las vías respiratorias tuvieron un
riesgo tres a seis veces mayor de padecer sibilancias en el primer año de vida. Tal
parece que las vías respiratorias más estrechas o más pequeñas podrían tener
mayor probabilidad de obstruirse cuando están infectadas, lo que conduciría a
sibilancias e hiperinflación.
Prematuridad.-El daño pulmonar temprano también aumenta el riesgo de
padecer enfermedad de vías respiratorias inferiores y sibilancias. Los lactantes
prematuros tienen mayor riesgo de padecer sibilancias, en particular si requirieron
ventilación mecánica, y los lactantes con displasia broncopulmonar también
llamada enfermedad pulmonar crónica (EPC), están en riesgo grave de desarrollar
bronquiolitis que ponga en peligro su vida.
2.- Del Virus:
Se transmite por contacto con fómites contaminados o persona a persona (gotas
gruesas), pero no por aerosolización de pequeñas partículas; el contacto se hará a
través de la conjuntiva o vía nasal pero no por la mucosa oral.
Existen dos subtipos del virus, denominados A y B, que suelen coexistir aunque
predominando uno sobre otro. El VSR presenta un patrón estacional relativamente
constante con epidemias que duran de 3 a 5 meses. Estas epidemias ocurren
característicamente desde fines de otoño, abarcando los meses invernales, hasta
el inicio de la primavera.
3. Factores de Riesgo Generales para adquirir Bronquiolitis
Época epidémica (Noviembre – Marzo) Durante invierno y comienzo primavera.
Menores de 12 meses (sobre todo < 6 meses) especialmente Varones.
Lactancia artificial.
Vivienda desfavorable
Hacinamiento
Medio urbano
Patología respiratoria neonatal
Niños Susceptibles de tener una Bronquiolitis Grave
Menores de 6 meses.
Antecedentes de prematuridad.
Con malformaciones congénitas o trastornos neurológicos.
Displasia broncopulmonar, Fibrosis quística u otros procesos pulmonares
crónicos.
Cardiópatas.
Inmunodeficiencias.
Alteraciones en la Respuesta Inmune contra el Virus:
La falta de regulación inmune podría conducir a un aumento de infecciones, pero
no está claro si los lactantes con sibilancias son más susceptibles de contraer
resfriados o si los resfriados son simplemente más manifiestos en estos niños,
debido a síntomas adicionales de tos y sibilancias, sin embargo, es probable que
operen ambos factores.
No obstante, otro estudio mostró que los niños asmáticos con rinovirus tienen una
incidencia más alta de síntomas que niños sin está condición. Si la defensa está
alterada, el virus podría causar más daño, y esto es cierto en particular en estados
inmunodeficientes.
Inmunidad Celular
La inmunidad celular (IC) mediada por células principalmente linfocitos T, es
importante en la defensa antiviral, pero existen pruebas de que también podría
contribuir al proceso patológico por ello surgen 2 efectos:
- Efecto Protector de la IC.- Los niños con IC alterada muestran una excreción
prolongada de VSR (de 40 a 112 días), comparada con la media común de siete
días.
Estos niños también desarrollan neumonía por VSR a una edad en la que más
bien es infrecuente (mayores de tres años). La actividad fue dependiente de la
edad, y la respuesta se encontró en 65% de los pacientes con 6 a 24 meses de
edad, pero en sólo 35 a 38% de quienes tenían cinco meses de edad o menos.
- Efecto Patológico de la IC.- Los estudios sobre la relación entre la respuesta
celular contra el VSR y la edad no han producido hallazgos consistentes. Estudios
de Chiba y colaboradores, encontraron una importante respuesta de IC en 78%
de los lactantes menores de seis meses, comparados con un 46% de quienes
eran mayores a esa edad. También se ha mostrado que los lactantes que
desarrollaron una IC específica del VSR en unos cuantos días de infección
tuvieron una enfermedad clínica caracterizada por bronco espasmo, mientras que
la IC se desarrolló más gradualmente en quienes presentaron una enfermedad de
vías respiratorias superiores o neumonía. La IC contribuye a la defensa del
hospedero contra el VSR al mismo tiempo que estimula el proceso patológico.
Inmunidad Humoral
El sistema inmune humoral desempeña un papel importante contra los virus
respiratorios, lo cual se confirma mediante el efecto benéfico en la incidencia y
gravedad de la bronquiolitis por VSR en niños que reciben inmunoglobulina en
forma profiláctica contra VSR.
Efecto de la Edad. La edad tiene un efecto importante en la inmunidad humoral,
ya que lactantes menores de seis a ocho meses presentan una respuesta
insuficiente de anticuerpos contra la infección por VSR, comparados con lactantes
mayores, y con frecuencia existe un defecto para desarrollar una respuesta de IgA
secretora protectora o una respuesta de IgG neutralizante. Se piensa que esta
mala respuesta de anticuerpos se debe a la inmadurez del sistema inmune.
Anticuerpos Maternos. La presencia de anticuerpos maternos adquiridos
pasivamente en el suero de los lactantes más pequeños podría tener un efecto
inmunosupresor en el desarrollo de la respuesta inmune propia del lactante,
aunque la respuesta contra la glucoproteína G del VSR es la que se ve afectada
principalmente por anticuerpos maternos.
Se ha propuesto hipotéticamente que debido a la falta de IgA secretora específica
durante el reto inicial del VSR, la IgG materna podría difundirse hacia la luz de las
vías respiratorias del lactante y formar complejos inmunes.
Existen pruebas de que los anticuerpos maternos tienen un papel protector
importantes. La infección por VSR es más común antes de los seis meses de
edad, cuando las titulaciones de estos anticuerpos son más altas.
Inmunidad de las Mucosas
Las infecciones virales respiratorias comunes tienen acceso al hospedero a través
de las vías respiratorias y, algunas logran progresar en sentido distal hacia el
parénquima del pulmón. Es por esta razón que la inmunidad de las mucosas
desempeña un papel tan importante en la lucha contra este virus, puesto que
constituye la primera línea de defensa del hospedero.
Producción local de IgA.- La IgA es la inmunoglobulina predominante en
las secreciones respiratorias, donde se encuentra en su forma dimérica,
conocida como IgA secretora (IgA). Las concentraciones nasales de IgA
pueden determinar la susceptibilidad a infecciones respiratorias. Se ha
mostrado que los lactantes que presentan una mejor respuesta nasal de IgA no
específica tienen menos infecciones respiratorias.
Producción local de IgE. Welliver y sus colegas relacionaron a la IgE con la
patogenia de las sibilancias de origen viral. Encontraron titulaciones
significativamente mayores de IgE específica contra VSR en secreciones
nasofaríngeas de pacientes con sibilancias, en comparación con los que tenían
infección por VSR sin sibilancias.
5.2.5 CLÍNICA
Los síntomas pueden incluir:
Aleteo nasal.
Congestión
Fiebre
Tos (más severa a medida que el trastorno avanza)
Cambios en los patrones de respiración (el niño puede respirar rápido o
con dificultad; es posible que escuche sibilancias o un sonido agudo)
Disminución del apetito (bebés no comen lo suficiente)
Irritabilidad, vómitos.
Retracción intercostal.
La infección produce inflamación y obstrucción de las pequeñas vías aéreas así
como una enfermedad reactiva de las mismas.
El periodo de incubación dura de 4 a 5 días, luego el virus se replica en
nasofaringe y se disemina a vías inferiores. Aproximadamente un tercio de
pacientes tienen síntomas de vías bajas, que se presentan 1-3 días después de
aparecer los síntomas de vías altas; aparecen tos, febrícula y luego dificultad
respiratoria progresiva con aparición de sibilantes.
Por lo regular la mayoría de las veces es moderada y tiene resolución en una a
dos semanas (7 a 14 días); sin embargo, algunos pacientes muestran curso grave
y presentan complicaciones tales como: neumonía, bronconeumonía, hipoxia,
deshidratación, neumotórax e insuficiencia cardiaca congestiva. Un pequeño
porcentaje de los casos presenta insuficiencia respiratoria aguda que requiere
soporte ventilatorio.
5.2.6 CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD
Para su valoración existen diferentes escalas, entre las que se encuentran las de
Wood-Downes (y su modificación por Ferres) o el índice de valoración del distress
respiratorio (RDAI).
Bronquiolitis Leve
Sibilancias.
Respiración rápida (30 de 50 por minuto)
Todavía capaz de beber.
Bronquiolitis Moderada
Sibilancias.
Respiración muy rápida (50 - 60 por minuto)
Depresión o excitación y Signos de deshidratación.
Bronquiolitis Grave
Sibilancias.
Respiración rápida de > de 60 por minuto y superficial.
Cianosis que no mejora con oxígeno terapia.
Incapacidad de beber.
Depresión marcada o excitación.
Signos de deshidratación.
5.2.7 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
Apnea (cuando deja de respirar pausadamente)
Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratación por vía oral.
Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria.
Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letárgico, irritabilidad). Hipoxemia,
saturación de oxígeno < 95% respirando aire ambiente o pO2 < 75 mmHg o
cianosis.
Ingestión pobre
Deshidratación
Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea
Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48 horas de evolución de
la enfermedad y que imposibilite la hidratación por vía oral.
Segunda visita al servicio de urgencias en 24 horas
Padres no confiables en el cuidado del menor.
5.2.8 CRITERIOS DE INGRESO A LA UCI DE PEDIATRÍA:
Bronquiolitis grave (cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo
respiratorio importante con mínima entrada de aire).
Bronquiolitis grave que no mejora con 3 dosis de betaagonistas a intervalos de 30
min.
Sat. O2 <90 % (PaO2 < 60 mmHg) con O2 al 40 %.
PCO2 > 65 mmHg.
pH 7,20 de origen respiratorio o mixto.
Bradicardia
Pausas de apnea o apnea con bradicardia y/o cianosis.
5.2.9 CRITERIOS DE ALTA:
Lactantes menores de seis meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria
sea menor de 60 espiraciones por minuto, se encuentren bien hidratados y no
presenten signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (SaO2 >90).
Pacientes menores de 6 meses de edad podrían ser enviados a su casa con
una ligera elevación en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre
y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni hipoxia y el estado de
hidratación sean adecuados.
Siempre que vaya a ser egresado un paciente con bronquiolitis debe
considerarse la distancia entre el domicilio y el hospital, así como las dificultades
de acceso al mismo; también se dan instrucciones al familiar acerca de los signos
de alarma que debe vigilar y se insiste en llevar de nuevo al paciente a urgencias
si el cuadro clínico empeora.
Antecedentes:
Se sabe que un hay un gran número de lactantes de 0 a 6 meses de edad que
sufren de procesos respiratorios agudos. Muchas de las enfermedades o
problemas durante este periodo de vida están relacionados a factores congénitos,
ambientales y nutricionales. La lactancia materna se ha visto envuelta en el
desarrollo del sistema inmune del recién nacido al extremo de servir como
protección contra enfermedades respiratorias, digestivas y muchos estudios
alrededor del mundo respaldan esta aseveración.
Ejemplo de esto es el artículo “Efectos de la lactancia materna en la morbilidad por
infección respiratoria” realizado por los investigadores César J.A., Victora C.G. y
Barros F.C.; en Pelotas, al sur de Brasil.
Así mismo “El impacto de la lactancia materna en pacientes con enfermedades
respiratorias y enfermedades diarreicas en la infancia” realizado por Perera B.J.C.,
Ganesan S., Jayarasa J. y Ranaweera S., en Sri Lanka; donde se concluyó que
los lactantes amamantados en forma exclusiva durante 4 meses o más sufrieron
significativamente menos infecciones respiratorias que los lactantes amamantados
en forma exclusiva durante 3 meses o menos. Los lactantes que nunca fueron
amamantados tuvieron el mayor riesgo de ser ingresados por infección respiratoria
aguda.
Asi mismo el estudio realizado en Estados Unidos publicado: “Breastfeeding
reduces the risk of respiratory illness in infants”, realizado por Cushing A.H., Samet
J.M., Lambert W.E., Skipper B.J., Hunt W.C., Young S.A., et al ; donde
concluyeron que tras ajustar en función de posibles factores de confusión, se
asoció a la lactancia materna completa con una reducción del riesgo de la
enfermedad de las vías aéreas inferiores. La duración mediana de todas las
enfermedades respiratorias fue de cinco días para lactantes alimentados con
lactancia materna completa y de seis días para lactantes no amamantados o
lactantes amamantados en forma parcial. Los autores concluyeron que una menor
incidencia de las infecciones de las vías aéreas inferiores y una duración más
reducida de todas las enfermedades respiratorias sugieren que la lactancia
materna reduce la gravedad de ese tipo de infecciones durante los primeros 6
meses de vida.
6.- OBJETIVOS
Objetivos generales:
Determinar cual es la prevalencia de pacientes menores de 6 meses de vida, sin
lactancia materna exclusiva, que presentan bronquiolitis en el Hospital de Apoyo
Santa María del Socorro de Ica.
Objetivos específicos:
- Determinar los factores que intervienen en la ausencia de lactancia materna
en estos pacientes.
- Determinar cual es la relación en la edad de la madre con la decisión de no
brindar lactancia materna exclusiva.
- Determinar el nivel educativo de las madres que no brindan lactancia
materna exclusiva
- Establecer la relación entre ausencia de lactancia materna exclusiva y la
incidencia de síndromes obstructivos bronquiales agudos
.
7. METODOLOGÍA :
Operacionalización de variables
Variables Conceptualización Indicador Escala Categorías
Edad del paciente Tiempo que ha vivido una persona o ciertos animales o vegetales
Nº de meses que posee Ordinal
Rango de 0 a 6 meses
Edad de la Madre Tiempo que ha vivido una persona o ciertos animales o vegetales
N° de años que posee
Ordinal Rango dado por el universo de investigación
Sexo del paciente Condición orgánica que distingue al macho de la hembra en los seres humanos, los animales y las plantas.
Género que posee
Nominal FemeninoMasculino
Nivel educativo de la madre
Se refiere al grado de educación obtenido, especificado por el nivel académico
Grado de conocimiento académico
Nominal SuperiorSecundariaPrimariaSin estudios
Dependencia económica de la madre
Se refiere al Status familiar, dentro de la sociedad, tomando en consideración
Estatus social al que pertenece
Intervalo Alta Media altaMedia bajaBaja
Actividad Laboral de la madre
Se refiere a ocupación dentro de la sociedad.
Ocupación en un trabajo o estudios
nominal Si trabajaNo trabaja
Problemas intrafamiliares
Vivencias y ocurrencias producto de la convivencia familiar.
Problemas intrafamiliares
nominal Tiene problemasNo tiene problemas
TIPO DE INVESTIGACION:
Descriptivo: De acuerdo a la comparación de poblaciones, por que la información
tomada no ha sido modificada, solamente analizada y descrita, trabajando con un
solo grupo de estudio.
Transversal: De acuerdo con la evolución del fenómeno estudiado, debido a que
en el estudio se realizara la recolección de datos en una sola oportunidad.
Observacional: De acuerdo a la inferencia del investigador en el estudio, ya que
solo se recolectar datos obtenidos en las encuestas.
El estudio de la investigación es del tipo descriptivo exploratorio, porque busca
demostrar la viabilidad de la hipótesis.
UNIVERSO
El Universo estará representado por todos los pacientes de ambos sexos, entre 0
a 6 meses de vida, hospitalizados en el servicio de Pediatría del Hospital de Apoyo
Santa María del Socorro de Ica, en el semestre de Abril a Setiembre del 2012.
MUESTRA
El tamaño de la muestra será de 100 pacientes, pertenecientes al Universo antes
descrito.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN – INCLUSION
Criterios de Exclusión:
Pacientes lactantes mayores de 6 meses de vida.
Pacientes hospitalizados fuera del semestre de Abril – Setiembre 2012.
Criterios de Inclusión:
Pacientes lactantes dentro de los primeros 6 meses de vida.
Pacientes de ambos sexos.
Pacientes hospitalizados en el Hospital de Apoyo Santa María del Socorro
de Ica dentro del semestre Abril – Setiembre del 2012.
RECOLECCIÓN DE DATOS
El material a utilizar como medio de recolección de datos será una encuesta
validada que comprende de 4 bloques de preguntas en donde se indaga por los
factores asociados más importantes en el desarrollo de la investigación, se a
considerado un puntaje equivalente para todos los bloques de preguntas. El
tiempo estimado para la resolución de la encuesta es de 10 minutos, ya que las
probables respuestas están en las alternativas propuestas.
Cada una de estas preguntas tienen un determinado puntaje, una vez contestada
la encuesta, se obtendrá una puntuación acumulada, la cual va a ser traducida en
cual es el factor que influye en la ausencia de lactancia materna exclusiva en los
pacientes, dicho factor o factores luego serán calificado o medidos; dependiendo
de la puntuación alcanzada. Cada pregunta puede ser contestada correctamente
eligiendo entre las alternativas propuestas, cada una de las cuales tiene un
puntaje equivalente. En el caso de que el encuestado no conteste una pregunta, la
misma obtendrá el calificativo de 0 (cero).
De acuerdo al puntaje alcanzado luego de resuelta la encuesta, se considerará
que los bloques que contengan según la variable de estudio.
Para garantizar la calidad de los datos obtenidos, se procedió a colocar dentro de
las preguntas de la encuesta preguntas que pudieran confirmar que lo que la
persona encuestada contesto es lo que realmente sabe, es decir se le propone un
contra pregunta para confirmar que lo que contesto es realmente cierto y no falseó
datos en la encuesta. Este procedimiento es necesario para estar seguros de que
los datos obtenidos son fidedignos y que puedan servirnos a la hora de discutir los
resultados obtenidos y hacer conclusiones sobre este trabajo de investigación.
8.1 METODOS Y MODELOS DE ANALISIS DE LOS DATOS SEGÚN TIPO DE
VARIABLES
Los datos obtenidos como resultado de la aplicación de la encuesta a los sujetos que
comprenden la muestra serán presentados en cuadros de datos, donde se mostraran los datos
numéricos y porcentuales ya que se trata de un estudio de tipo descriptivo; además se
tomaran los datos de los cuadros para llevarlos a gráficos estadísticos, y así facilitar el
análisis de los resultados. De acuerdo a los resultados que se esperaban obtener,
mencionados en los objetivos del trabajo, tenemos:
Cuadro nº 1: Relación de meses de edad y sexo
EDAD Relación de meses de edad y sexo
Varones mujeres totalNº % Nº % Nº %
<01010203040506
Cuadro nº 2: relación entre factores influyen en la lactancia materna exclusiva.
Factores que influyen en la lactancia materna exclusiva
<18 18 - 25 25 – 35 >35Edad de la Madre
No estudios Primaria Secundaria Superior
Nivel Educativo de la madre
BajaMedia Baja Media Alta Alta
Dependencia Económica de la madre
No trabaja Si trabajaActividad Laboral de la madre
No tiene problemas Tiene problemasProblemas Intrafamiliares
8.- PLAN DE ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Según los siguientes objetivos:
Determinar el porcentaje de pacientes hospitalizados por bronquiolitis que
no recibieron lactancia materna exclusiva, en el Hospital de Apoyo Santa
María del Socorro de Ica.
o Se utilizaran graficas y cuadros estadísticos.
Determinar el porcentaje de cada variable independiente que influya en la
decisión de no brindar lactancia materna exclusiva en los pacientes
hospitalizados con bronquiolitis.
o Se utilizaran graficas y cuadros estadísticos.
Identificar aquellas variables, no evaluadas, que comprometan
significativamente el aumento en la incidencia de síndromes obstructivos
bronquiales agudos en pacientes sin lactancia materna exclusiva .
o Para poder realizar este punto utilizaremos como instrumento,
Encuestas dirigida con respuestas para completar; cuyos resultados
se expresaran en gráficos estadísticos.
o
Programas a utilizarse para análisis de datos
Los programas a utilizarse para la recolección, análisis y tabulación final de los
datos fueron los siguientes :
- Excel
- Word
- Power Point
9. BIBLIOGRAFÍA
Raisler J, Alexander C, O’Campo P. Breast-feeding and infant illness: A dose-
response relationship? Am J Public Health. 1999;89:25–30.
Cushing AH, Samet JM, Lambert WE, Skipper BJ, Hunt WC, Young SA, et al.
Breastfeeding reduces the risk of respiratory illness in infants. Am J Epidemiol
1998;147:863–70
Silfverdal SA, Bodin L, Olcén P. Protective effect of breastfeeding: An ecologic
study of Haemophilus influenzae (HI) meningitis and breastfeeding in a
Swedish population. Int J Epidem 1999;28:152–6.
Perera BJC, Ganesan S, Jayarasa J, Ranaweera S. The impact of
breastfeeding practices on respiratory and diarrhoeal disease in infancy: A
study from Sri Lanka. J Trop Pediatr 1999;45:115—8.
Bello O, Sehabiague G, Benitez P. Síndrome bronquial obstructivo del lactante.
Manejo ambulatorio: Experiencia en la unidad de terapia inhalatoria del
Departamento de emergencia pediátrica del Centro Hospitalario Pereira
Rossell. Archivo de pediatría en Uruguay, 2001 – 2007.
10.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
NUMERO DE SEMANAS
Actividades 1 2 3 4 5 6
Plan de trabajo X
Revisión bibliográfica X X
Elaboración de la Encuesta X X
Recolección de la información X
Tabulación de datos X X
Preparación del informe X X X
Publicación y presentación X X
11.PRESUPUESTO
RECURSOS HUMANOS
Horas de Investigación (S/ 5.00 la hora)
Tres investigadores (Tres horas por 10 días) ………………S / 450.00
Digitación e impresión ….………………………………S./ 30.00
RECURSOS MATERIALES
Copias de encuestas (100 copias) ..……………………….. S./20.00
Otros …………...………………………………………… S./10.00
TOTAL …………………..…………… ……………… S./510.00
12.ANEXOS
a) Encuesta validada
Encuesta
La siguiente encuesta tiene como finalidad conocer los motivos por el cual no se
brinda lactancia materna exclusiva en niños dentro del rango de 0 a 6 meses de
vida.
Para obtener datos óptimos, marque con sinceridad su respuesta.
Edad ______ meses Sexo: M ( ) F ( )
Edad de la Madre: _______
1. Problemas Intrafamiliares:
¿Tiene usted problemas en su entorno familiar?
Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )
¿Relación con su pareja?
No tiene ( ) Conviven ( ) Casada ( )
¿Cuántos hijos tienen?
1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) más de 3 ( )
¿El actual bebé nació de un embarazo deseado?
( ) Si
( ) No
2. Dependencia Económica:
¿Cómo calificarías tu nivel económico familiar?
( ) Alto (> 5000 S/.)
( ) Media alta (5000 – 3000 S/.)
( ) Media baja (3000 – 1000 S/.)
( ) Baja (< 1000 S/.)
Tu presupuesto diario es:
( ) Suficiente para cubrir tus gastos
( ) Tienes problemas para cubrir tus gastos
( ) No puedes cubrir tus gastos
¿Esto influye en la alimentación de tus hijos?
Si ( ) No ( )
Cómo influye: ______________________
3. Actividad Laboral:
¿Cuál es su ocupación actual?
Trabaja ( ) Estudia ( ) Ama de Casa ( )
¿Su ocupación le permite amamantar a su bebé cada 4 horas?
Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( )
4. Nivel Educativo:
¿Cuál es su grado de instrucción?
( ) No tiene ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior
Completa ( ) Incompleta ( )
¿Tiene conocimientos sobre una adecuada técnica de lactancia
materna?
( ) Si.
( ) No, pero estoy aprendiendo
( ) No me hace falta, no puedo dar lactancia materna
Porqué _____________________________
¿Conoce sobre los beneficios de la lactancia materna en los recién
nacidos?:
( ) Si
( ) No
¿Cada cuánto tiempo le da de lactar a su bebé?
( ) Cada 4 horas.
( ) Siempre que tiene hambre.
( ) Cuando no estoy trabajando/estudiando
¿Le da sólo leche materna?
( ) Si.
( ) Mezclo con leche maternizada.
( ) Le doy fórmula/leche maternizada o leche Gloria.
