8/18/2019 PRESENTASI FMEA

1/12

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

2/12

• SUB PROSES

PERSIAPANALAT MEMAKAIAPDIDENTIFIKASI

PASIEN

PENGAMBILAN

SAMPEL

DARAH

MEMBUANG

 JARUM BEKAS

PAKAI

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

3/12

ITE

M

PROSES

STEP

POTENSIAL

FAILURE

MODE

POTENSIAL EFFECT

OF FAILURE MODE

(CONSEQUENCES)

POTENSIAL

CAUSE/

MECANISM OF

FAILURE

1 PERSIAPAN ALAT

SEGEL ALATSUDAHRUSAK 

PADA PASIEN : INFEKSI PENYIMPANAN YANG TIDAKBAIK 

PADA STAFF :DIKOMPLAIN

KURANGKONTROL THDPERALATAN

ALAT SUDAHEXPIRED

PADA PASIEN : INFEKSI PENYIMPANAN YANG TIDAK

BAIK  TIDAK ADAKONTROL THDPERALATAN

ALAT TIDAKLENGKAP

PADA PASIEN : TERTUNDA

PERSIAPAN YANG TERBURU-BURU

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

4/12

ITE

M

PROS

ES

STEP

POTENSIAL

FAILURE

MODE

POTENSIAL

EFFECT OF

FAILURE MODE

(CONSEQUENCE

S)

POTENSIAL CAUSE/

MECANISM OF

FAILURE

2 MEMAKAIAPD

STAFF TIDAKCUCI TANGANSEBELUMMEMAKAIAPD

PADA PASIEN :INFEKSI

KURANG PEDULI

PADA STAFF : TERPAPARINFEKSI

UKURAN APD YANG

DIPAKAI TIDAK

PADA PASIEN : TUSUKAN

BERULANG/ NYERI

STOK YANG KURANG

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

5/12

ITE

M

PROS

ES

STEP

POTENSIAL

FAILURE

MODE

POTENSIAL

EFFECT OF

FAILURE MODE

(CONSEQUENCES

)

POTENSIAL

CAUSE/

MECANISM OF

FAILURE

3 IDENTIFIKASIPASIEN

 TIDAKMENGIDENTIFIK ASI DENGANLENGKAP

PADA PASIEN :SALAH HASIL,SALAH TERAPI

 TERBURU-BURU/ KURANG TELITI

PADA STAFF :

 TEGURAN, SP TIDAKMENEMPELKANLABELBARCODE DI TABUNG

SAMPLE

PADA PASIEN :SALAH HASIL,SALAH TERAPI

BARCODEKOSONG/ TIDAKADAPERSEDIAAN

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

6/12

ITE

M

PROSE

S STEP

POTENSIAL

FAILURE MODE

POTENSIAL EFFECT

OF FAILURE MODE

(CONSEQUENCES)

POTENSIAL

CAUSE/

MECANISM

OF FAILURE

4 PENGAMBILANSAMPLEDARAH

 TIDAK TEPAT LOKASI TUSUKAN

PADA PASIEN : NYERI,HEMATOM, PHLEBITIS,BIAYA BERTAMBAH

KOMPETENSIKURANG

PADA STAFF : TERKENAKOMPLAIN, TIDAKDIPERCAYA

MEMBUANG

 JARUMBEKAS

 JARUM BEKAS TIDAKDIBUANG KE DALAM

BOX PEMBUANGAN JARUM

PADA STAFF : TEPAPARINFEKSI

KURANGPEDULI

PADA SAAT MAUMEMBUANG JARUMSTAFF MENUTUPKANKEMBALI TUTUP

 JARUM

PADA STAFF : RISIKO TINGGI TERTUSUK JARUM

 TERBURU-BURU/KURANGPEDULI

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

7/12

ITE

M

PROSES

STEP

POTENSI

AL

FAILURE

MODE

POTENSIAL

EFFECT OF

FAILURE

MODE(CONSEQUE

NCES)

CON

SEQ

UEN

CES

POTENSIAL

CAUSE/

MECANISM

OF FAILURE

LIKE

HOO

D

CURRENT DESIGN

CONTROL GAP

DETE

CTION

RPN

1 PERSIAPAN ALAT

SEGELALATSUDAHRUSAK 

PADA PASIEN :INFEKSI

! PENYIMPANAN YANG

 TIDAK BAIK 

2 TEMPAT MENYIMPANALAT TIDAK SESUAISTANDAR

1 1"

PADA STAFF :

DIKOMPLAIN

! KURANG

KONTROL THD

PERALATAN

SPO PENYIMPANAN

ALAT TIDAK ADA

2

ALATSUDAHEXPIRED

PADA PASIEN :INFEKSI

! PENYIMPANAN YANG

 TIDAK BAIK 

2 SPO PENYIMPANANALAT TIDAK ADA

1 1"

! TIDAK ADAKONTROL

 THDPERALATAN

CEK FISIK TERHADAPALAT TIDAK TERATUR

2

ALAT TIDAKLENGKAP

! TERBURU-BURUMENYIAPKAN

3 SPO PERSIAPAN ALATKURANG DIPAHAMII

1 2#

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

8/12

IT

E

M

PRO

SES

STEP

POTENSIAL

FAILURE MODE

POTENSIAL

EFFECT OF

FAILURE MODE

(CONSEQUENCE

S)

CON

SEQ

UEN

CES

POTENSIAL

CAUSE/

MECANISM OF

FAILURE

LIKE

HOO

D

CURRENT

DESIGN

CONTROL

GAP

DETE

CTIO

N

RPN

2 MEMAKAIAPD

 TIDAK CUCI TANGANSEBELUMMEMAKAI APD

PADA PASIEN :INFEKSI

! KURANG PEDULI SPO TIDAKDIPAHAMI

! 4$

PADA STAFF : TERPAPARINFEKSI

UKURAN APD TIDAK SESUAI PADA PASIEN : TUSUKANBERULANG/NYERI

! STOK YANGKURANG 2 MANEJEMENPERSEDIAAN TIDAKBERJALAN

BAIK 

2 3%

! 3 2 4

3 IDEN TIFIK ASI

PASIEN

 TIDAKMENGIDENTIFIK ASI DENGAN

LENGKAP

PADA PASIEN :SALAH HASIL,SALAH TERAPI

1$ TERBURU-BURU /KURANG TELITI

1 % SASARANPASIENSAFETY

# #$

PADA STAFF : TEGURAN, SP

 TIDAKMENEMPELKANLABEL BARCODEDI TABUNG

SAMPLE

PADA PASIEN :SALAH HASIL,SALAH TERAPI

1$ TERBURU-BURU /KURANG TELITI

% SASARANPASIENSAFETY

# 3$

PADA STAFF : TEGURAN SP

BARCODEKOSONG TIDAK 

1 1 1$

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

9/12

I

T

EM

PROSES

STEP

POTENSIAL

FAILURE MODE

POTENSIAL

EFFECT OF

FAILURE MODE(CONSEQUENCE

S)

CO

NS

EQUE

NC

ES

POTENSIAL

CAUSE/

MECANISMOF FAILURE

LIKE

HOO

D

CURRENT

DESIGN

CONTROLGAP

DETE

CTION

RPN

4 PENGAMBILAN SAMPLE

DARAH

 TIDAK TEPATLOKASI TUSUKAN

PADA PASIEN :NYERI, HEMATOM,

PHLEBITIS, BIAYABERTAMBAH

" KOMPETENSIKURANG

3 STAFFKURANG

KOMPETEN

1 24

PADA STAFF :

 TERKENAKOMPLAIN, TIDAK

DIPERCAYA

MEMBUANG JARUMBEKAS

SPUIT TIDAKDIBUANG KEDALAM BOXPEMBUANGAN

 JARUM BEKAS

PADA STAFF : TEPAPAR INFEKSI

3 KURANGPEDULI

# TIDAKMEMAHAMISPO

" $4

PADA SAAT MAUMEMBUANG

 JARUM BEKAS,STAFF

MENUTUPKANKEMBALI TUTUPSPUIT

PADA STAFF :RISIKO TINGGI

 TERTUSUK JARUM

! TERBURU-BURU/KURANGPEDULI

TIDAKMEMAHAMISPO

" 3%$

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

10/12

NO DESAIN LAMA DESAIN BARU

1 SEGEL ALAT SUDAH RUSAK PENYIMPANAN ALAT PADA TEMPAT

 YANG BAIK/ STANDAR

2 ALAT SUDAH EXPIRED CEK FISIK RUTIN ALAT YANG TERSEDIA

3 TIDAK CUCI TANGAN SEBELUMMEMAKAI APD

SOSIALISASI SPO PEMAKAIAN APD

4 UKURAN APD TIDAK SESUAI SOSIALISASI SPO PERSEDIAANALAT

TIDAK MENGIDENTIFIKASI PASIENDENGAN LENGKAP

SOSIALISASI SPO IDENTIFIKASIPASIEN

% TIDAK MENEMPELKAN LABEL

BARCODE DI TABUNG SAMPLE

SOSIALISASI SPO IDENTIFIKASI

PASIEN

# TIDAK TEPAT LOKASI TUSUKAN PENGAMBILAN DARAH DILAKUKANOLEH STAFF YANG KOMPETEN

" JARUM BEKAS DIBUANG TIDAKPADA TEMPATNYA

SOSIALISASI SPO PEMBUANGAN JARUM BEKAS

! PADA SAAT MAU MEMBUANG SOSIALISASI SPO PEMBUANGAN

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

11/12

NO ACTION PLAN PIC TIME TARGET

SOSIALISASI PEMBUATANSPO PEMBUANGAN JARUMBEKAS

ERLAN HERLAN 1 DESEMBER2$13

SOSIALISASI PEMBUATANSPO IDENTIFIKASI PASIEN

 YULIATI 1 DESEMBER2$13

PELATIHAN/ REFRESHINGUNTUK STAFF TENTANG TEKNIK PENGAMBILANDARAH

DR& AGUSMUFANDI

3$ DESEMBER2$13

8/18/2019 PRESENTASI FMEA

12/12