Historia clínica

HISTORIA CLINICA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

DATOS PERSONALES

FECHA DE ELABORACION:____________ No. HISTORIA CLINICA:________________

APELLIDOS:_________________________________ NOMBRES:_____________________________________EDAD:_________ SEXO:_________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:________________________________COMO TE GUSTA QUE TE LLAMEN:____________________________ RELIGION:______________________HOBBIE:_________________________________________________ RAZA:__________________________DIRECCION DE HABITACION:_____________________________________________________________________________________________________________________________TELEFONO: ___________________TELEFONO CELULAR:___________________ CORREO ELECTRONICO:________________________________NOMBRE REPRESENTANTE:______________________________________ PARENTESCO:_________________NOMBRE DEL INSTITUTO DONDE ESTUDIA:_____________________________________________________UBICACIÓN:___________________________________________ NIVEL O GRADO: _____________________REFERIDO POR:____________________________________________________________________________MOTIVO DE CONSULTA:______________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

OBSTETRICOS

DURACION:______ EDAD MADRE:______ NUMERO DE EMBARAZO:______ EMBARAZO CONTROLADO:_____TRATAMIENTO MEDICO MADRE:_______________________________________________________________ANTECEDENTES MEDICO MADRE:______________________________________________________________ANTECEDENTES DURANTE EL EMBARAZO:_______________________________________________________

PERINATALES Y NEONATALESPARTO NORMAL: ________ CESAREA:________ OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EPIDEMIOLOGICOS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

GRAFFAR ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PATOLOGIA OBSERVACION PATOLOGIA OBSERVACION

Alergia Neurológicos

Asma bronquial Oculares

Afecciones Resp Digestivas

Amigdalitis Auditivos

Cardiológico Renales

Oncológicos Dermatológicos

Accidentes Convulsiones

Fractura Enf. eruptivas

Heridas Hernias

Hemorragias Psicológicos

Traumatismos Cirugía

hospitalizaciones Bucales

Ambulatorios Otros

ANTECEDENTES FAMILIARES

PATOLOGIA FAMILIAR OBSERVACIONES

Alergia

Asma bronquial

Afecciones Resp

Amigdalitis

Cardiológico

Oncológicos

Accidentes

Fractura

Heridas

Hemorragias

Traumatismos

Hospitalizaciones

Ambulatorios

Neurológicos

Oculares

Digestivas

Auditivos

Renales

Dermatológicos

Convulsiones

Enf. Eruptivas

Hernias

Psicológicos

Cirugía

Bucales

Otros

DESARROLLO PSICOMOTOR

A qué edad se sentó?:____ A qué edad gateo?:____ A qué edad se paro?:_____A qué edad Camino?:_____ A qué edad erupcionò el primer diente?: _____A qué edad dijo su primera palabra?:_____ Como es su evolución escolar?:_________

ESQUEMA DE INMUNIZACION

B.C.G. Anti-Neumococo

Polio Anti-Amarilla

Pentavalente Anti-Varicela

Triple Bacteriana Anti-Influenza

Anti-Hepatitis B Trivalente viral

Anti-Hepatitis A Bivalente Viral

Anti-meningitis Toxoide Tetánico

Anti-Rotavirus Otras

Anti-Gripal

COPIA DEL ULTIMO CONTROL:_________

HABITOS

HABITO OBSERVACIONBiberónChupónSucción DigitalEnuresisOnicofagiaQueilofagiaGeofagiaRespirador BucalGolosinasOtros

HABITOS DE HIGIENE BUCAL

CUANTAS VECES AL DIA SE CEPILLA?:_________ CUANDO SE CEPILLA?:____________________________UTILIZA ENJUAGUE BUCAL?:__________ UTILIZA HILO DENTAL?:___________REALIZA LA HIGIENE BUCAL SOLO O ASISTIDO?:______________________ QUE PASTA DENTAL Y CEPILLO DENTAL UTILIZA?:______________________________________________ATENCION ODONTOLOGICA PREVIA?:___________ CUANDO Y DONDE?:____________________________FUE UNA EXPERIENCIA POSITIVA O NEGATIVA?:_________ POR QUE?:_____________________________

ALIMENTACION 1ER. ANO

LACTANCIA MATERNA:_____ HASTA QUE EDAD?:____ OBSERVACIONES:____________________________LACTANCIA ARTIFICIAL:_____HASTA QUE EDAD?:______ OBSERVACIONES:_________________________LACTANCIA MIXTA:______ HASTA QUE EDAD?:______ OBSERVACIONES:___________________________ABLACTACION:___________________________________________________________________________

ALIMENTACION ACTUAL

COMPLETAR ANEXO 1 Y COLOCAR LOS PORCENTAJES DE:CARBOHIDRATOS:______ PROTEINAS:_______ GRASAS:_______ AZUCARES:______

EXAMEN FISICO

PESO:__________ TALLA:___________ TEMPERATURA:___________ TENSION ARTERIAL:_____________FRECUENCIA CARDIACA:____________ FRECUENCIA RESPIRATORIA:_____________RELACION PESO-EDAD:PERCENTIL_______ RELACION TALLA-EDAD: PERCENTIL________ RELACION PESO-TALLA: PERCENTIL______ INDICE DE MASA CORPORAL:________INICIO DE MENARQUIA:____________________________________________________________________

CONDICION GENERALPIELCABEZACARACUELLOTRONCOEXTRE. SUPERIORESEXTRE. INFERIORESGANGLIOS

EXAMEN ORAL

TEJIDOS BLANDOS

CONDICION GENERALLABIOCARILLOLENGUAENCIAPISO DE BOCAFRENILLOSPALADAR DUROPALADAR BLANDOFARINGE

TIPO DE DENTICION: TEMPORAL:______ MIXTA:______ PERMANENTE:______

ODONTODIAGRAMA

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

EXAMEN RADIOGRAFICO

NOMENCLATURA ANALISIS RADIOGRAFICO

1 Perdida de sustancia calcificada en oclusal

10 Espacio del ligamento periodontal (alteraciones)

2 Perdida de sustancia calcificada interproximal

11 Lamina Dura (alteraciones)

3 Comunicación pulpar 12 Cresta alveolar (alteraciones)4 Imagen radiolùcida perirradicular 13 Dientes incluidos5 Furca comprometida 14 Supernumerario6 Reabsorción externa 15 Ausencia congénita7 Reabsorción interna 16 Riesgo radicular8 Imagen radiopaca anormal 17 OTROS9 Obturaciones

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________OTRAS RADIOGRAFIAS:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

OCLUSION

ANALISIS FACIALCOMPETENCIAL LABIAL:_________________________ TIPO DE PERFIL:_____________________________LINEA MEDIA:___________ RELACION CANINA:____________ OVERJET:__________ OVERBITE:_________DENTICION PRIMARIA: BORDE A BORDE:_______ DISTO-OCLUSION:_______ MESIO-OCLUSION:______DENTICION MIXTA O PERMANENTE: CLASE I:___________ CLASE II:____________ CLASE III:___________

TIPO DE MORDIDANORMALMORDIDA ABIERTAMORDIDA CUBIERTABORDE A BORDEMOR. CRUZADA ANTERIORMORDIDA CRUZADA UNILATERAL DERECHAMORDIDA CRUZADA UNILATERAL IZQUIERDAMORDIDA CRUZADA BILATERALENGANCHE CANINO

ANOMALIAS DE POSICION

OBSERVACIONES

APINAMIENTODIATEMAS TRANSPOSICIONGRESIONVERSIONROTACIONOTRO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO:__________________________ DESCRIPCION:____________________________________TIPO:_____________________ANEXAR COPIA DE LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS

I.H.O.S C.P.E.O.

16 11 26 16 11 26

46 31 36 46 31 36

I.H.O.S.

IMA______ IC_______ I.H.O.S._____C.P.E.O.C P E O CPE_______ ce o ceo________ __ __ __ __ __ __

ANALISIS CONDUCTUAL

COMPORTAMIENTO EN EL AREA DE PREVENCION, ES COOPERADOR?:______________________________COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA PEDIATRICA:___________________________________________COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA ODONTOLOGICA:

COOPERADOR:_______CON CAPACIDAD POTENCIAL PARA COOPERAR:__________INCAPAZ DE COOPERAR:________

TIPO DE PERSONALIDAD: TIMIDO:______ AGRESIVO:______ MIMADO:_______ MIEDOSO:________ DESAFIANTE:________ LLOROSO:_________

TIPO DE PADRE: COOPERADOR:_________ DESPREOCUPADO:__________ SOBREPROTECTOR:_________ REGANOSO:_________ DEBIL:_________

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONCLUSION DIAGNOSTICA

CONDUCTUAL:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DE SALUD-ENFERMEDAD GENERAL:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DE SALUD- ENFERMEDAD ACTUAL:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PRONOSTICO: FAVORABLE:_________ DESFAVORABLE: __________ RESERVADO:____________

PLAN DE TRATAMIENTO

CONDUCTUAL: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONSIDERACIONES MEDICAS: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO PREVENTIVO

SES

PROFILAXISTARTRECTOMIAAPLICACIÓN TOPICA DE FLUOR

U.D TRATAMIENTO A

REALIZAR

SES U.D TRATAMIENTO A

REALIZAR

SES

18 28

17 27

16 26

15 (55) 25 (65)

14 (54) 24 (64)

13 (53) 23 (63)

12 (52) 22 (62)

11 (51) 21 (61)

U.D TRATAMIENTO A

REALIZAR

SES U.D TRATAMIENTO A

REALIZAR

SES

48 38

47 37

46 36

45 (85) 35 (75)

44 (84) 34 (74)

43 (83) 33 (73)

42 (82) 32 (72)

41 (31) 31 (71)

ACTIVIDADES REALIZADAS

FECHA ACTIVIDAD REALIZADA ACTIVIDAD SUCESIVA

ALUMNO RESPONSABLE

DOCENTE RESPONSABLE

INSTRUCTIVO HISTORIA CLINICADE ODONTOLOGIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE

FACULTAD DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDAD DE CARABOBO

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres: Se debe anotar apellidos y nombre del paciente.

Edad: Anotar en números en la respectiva casilla, la edad del paciente en la unidad de medida que corresponda (años, meses, días).

Sexo: anotar en letras el sexo del paciente (femenino o masculino) no utilizar símbolos.

Fecha y lugar de nacimiento: Anotar en números con dos dígitos, el día, mes y año (últimos dos dígitos) de la fecha de nacimiento del paciente y con letra clara el lugar de nacimiento (nombre del municipio y estado).

Como te gusta que te llamen: preguntarle al paciente directamente y anotarlo.

Religión: Preguntarle y anotar al representante la religión de la familia.

Hobbies: Anotar todos los hobbies, deportes, pasatiempo y actividades extracurriculares que realiza el paciente.

Dirección de residencia: Anotar en forma clara y completa la dirección del sitio donde vive el paciente.

Teléfono de residencia: Anotar en números en la respectiva casilla, si no tienes teléfono fijo en la casa solicitar el de un vecino o familiar cercano.

Teléfono celular y correo electrónico: Anotar en número y letras en su respectiva casilla los datos del representante.

Nombre del representante y parentesco: Anotar en forma clara los nombres del representante del paciente y especificar su parentesco.

Nombre del instituto donde estudia, ubicación y nivel o grado: Anotar en forma clara los datos sobre el colegio o institución donde estudia el paciente.

Referido por: Anotar en forma clara el nombre completo de la persona que lo refirió.

Motivo de consulta: Anotar en forma legible la causa para asistir al servicio odontológico referida por el paciente, colocando las palabras que éste utiliza entre comillas. Se utilizan frases breves sin anotar detalles descriptivos, antecedentes o diagnósticos.

ANTECEDENTES PERSONALES

Realizar una minuciosa anamnesis al paciente solicitando la información al represéntate legal del mismo. Recuerda que todos estos datos son necesarios para realizar un completo y correcto diagnostico.

Obstétricos

Duración: anotar en números las semanas que duro el embarazo del paciente.

Edad de la madre: Anotar la edad que tenia la madre al momento de salir embarazada.

Numero de embarazo: anotar en número cual embarazo fue el paciente.

Embarazo controlado: anotar si fue un embarazo controlado o no, si es posible anotar donde lo realizaba.

Tratamientos médicos de la madre: anotar si la mama del paciente recibió tratamiento médico durante su embarazo, especificando los medicamentos.

Antecedentes médicos de la madre: Anotar de manera clara los antecedentes generales de la madre del paciente.

Antecedentes durante el embarazo: Anotar de manera clara los antecedentes de la madre durante el periodo del embarazo del paciente.

Perinatales y Neonatales:

Interrogar al representante y anotar todos los datos correspondientes a la etapa perinatal (periodo comprendido entre la semana 28 de gestación y los primeros 7 días de nacido) y neonatal ( periodo comprendido entre el nacimiento y los primeros 30 días de nacido). Graffar:

Es un esquema internacional para la agrupación de niños y adolescentes basada en el estudio de las características sociales de la familia, la profesión del padre, el nivel de instrucción, las fuentes de ingreso familiar, la comodidad del alojamiento y el aspecto de la zona donde la familia habita.

En Venezuela se utiliza una versión modificada por el Dr. Hernán Méndez Castellano (1959) de la UCV, donde se consideran 4 variables:

Procedencia del ingreso

Profesión del Jefe de Hogar

Nivel de instrucción de la madre

Condiciones de alojamiento

Se utiliza una escala tipo Likert del 1 al 5 (1 para muy bueno y 5 para muy malo) con cada variables y se suma el puntaje obtenido en cada una y se obtiene un total, que puede ir desde 4 (clase alta) hasta 20 (pobreza crítica), de acuerdo a la siguientes escala:

* Estrato I: clase alta (4 a 6 puntos) * Estrato II: clase media alta (7 a 9 puntos) * Estrato III: clase media media (10 a 12 puntos) * Estrato IV: pobreza relativa (13 a 16 puntos) * Estrato V: pobreza crítica (17 a 20 puntos) Tratamiento médico actual:Anotar de manera clara todos los medicamentos que toma actualmente el paciente y su razón.

ANTECEDENTES MEDICOSMarcar con una equis (X) en la casilla correspondiente si el paciente presenta alguno de los antecedentes enumerados, si el representante NO SABE, si no se recuerda o no hay certeza colocarlo en la en la casilla de observación correspondiente a por parte del paciente de la presencia o ausencia de alguno. Anotar el nombre y número telefónico del médico tratante. ANTECEDENTES FAMILIARESMarcar con una equis (X) en la casilla correspondiente de los antecedentes enumerados y especificar en la casilla de Observación el parentesco del familiar. DESARROLLO PSICOMOTORRealiza el cuestionario sobre el desarrollo psicomotor al representante del paciente y anotarlo en la casilla correspondiente según cada interrogante en números especificando meses y/o anos. ESQUEMA DE INMUNIZACIONMarcar con una equis (X) en la casilla correspondiente de cada vacuna y anexar a la Historia Clínica una copia del último control. HABITOSMarcar con una equis (X) en la casilla correspondiente a cada habito y colocar en la casilla de Observación: desde cuando tiene el habito, cuando ocurre, como ocurre, etc. HABITOS DE HIGUIENE BUCALRealiza el cuestionario sobre hábitos de higiene bucal al representante del paciente y anotarlo en la casilla correspondiente según cada interrogante. ALIMENTACION 1ER ANORealiza el cuestionario sobre la alimentación del 1er año al representante del paciente y anotarlo en la casilla correspondiente según cada interrogante ALIMENTACION ACTUALRealizar junto con el representante del paciente el cuadro sobre la dieta de una semana del paciente (ANEXO 1), especificando todo lo que comió (desayuno, almuerzo, cena y meriendas) cada día y sacar el porcentaje

primero diario y después semanal de los carbohidratos, proteínas, grasas y azúcar que consumió. Anotar en números los porcentajes correspondiente en la casilla indicada para tal fin en la Historia Clínica. EXAMEN FISICORealizar en examen físico correspondiente (talla, peso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria) al paciente y anotar en números en la casilla correspondiente.Tabla de peso, talla, circunferencia cefálica y circunferencia del brazo según FUNDACREDESA

Índice de Masa CorporalIMC= peso en kilogramos / tamaño en metros ²

Examen corporalEvaluar con detenimiento (piel, cabeza, cara, cuello, tronco, extremidades superiores, extremidades inferiores y ganglios) y anotar en la casilla de Condición general correspondiente los hallazgos. EXAMEN ORALTejidos blandosEvaluar con detenimiento (Labio, carrillo, lengua, encía, piso de boca, frenillos, paladar duro, paladar blando y faringe) y anotar en la casilla de Condición general correspondiente los hallazgos. OdontodiagramaRealizar detalladamente el examen clínico bucal y anotar los hallazgos en el odontodiagrama en color rojo y/o azul según sea el caso.

HALLAZGO CLINICO

NOMENCLATURA EJEMPLO

MANCHA BLANCA ROJO (SE ESPECIFICA EN LAS OBSERVACIONES)

DIENTE SANO S MAYUSCULA EN AZUL

SELLANTE INDICADO

SE COLOCA SOLAMENTE EN EL PLAN DE TRATAMIENTO

PARA EXODONCIA X ROJA

MOVILIDAD POR EXFOLIACION

S MAYUSCULA EN AZUL EN EL DIENTE TEMPORAL

DIENTE AUSENTE POR EXTRACCION

X AZUL

SELLANTE COLACADO

LINEA AZUL HORIZONTAL EN OCLUSAL

OBTURACION PRESENTE

AZUL SEGÚN LA SUPERFICIE QUE OCUPE

OBTURACION DEFECTUOSA

AZUL SEGÚN LA SUPERFICIE QUE OCUPE Y ROJO POR TODO EL BORDE

DIENTE AUSENTE NO ERUPCIONADO

SE DEJA EN BLANCO

DIENTE EN ERUPCION

CIRCULO AZUL CUANDO ES MENOS DE 2/3 DE ERUPCION

EXAMEN RADIOGRAFICORealizar detalladamente la evaluación de las radiografías y anotar el numero del hallazgo radiográfico según la guía de la historia clínica en la casilla correspondiente al diente.

NOMENCLATURA ANALISIS RADIOGRAFICO

1 Perdida de sustancia calcificada en oclusal

10 Espacio del ligamento periodontal (alteraciones)

2 Perdida de sustancia calcificada interproximal

11 Lamina Dura (alteraciones)

3 Comunicación pulpar 12 Cresta alveolar (alteraciones)4 Imagen radiolúcida perirradicular 13 Dientes incluidos5 Furca comprometida 14 Supernumerario6 Reabsorción externa 15 Ausencia congénita7 Reabsorción interna 16 Riesgo radicular8 Imagen radiopaca anormal 17 OTROS9 Obturaciones

Anotar en observaciones cualquier hallazgo que no se encuentre especificado en la guía.Otras radiografíasAnotar tipo de radiografía y fecha en que se realizo y los hallazgos radiográficos de la misma. OCLUSIONEvaluar con detenimiento la oclusión, realizar el análisis facial del paciente y anotarlo en las casillas correspondiente.Tipo de mordidaMarcar con una equis (X) el tipo de mordida que presenta el paciente en la casilla correspondiente.Anomalías de posiciónSi el paciente presenta una o más anomalías de posición anotarlas en la casilla de Observación correspondiente. EXAMENES COMPLEMENTARIOSSi fuera necesario indicar exámenes complementarios anotarlo en la casilla correspondiente y anexar una copia de los mismos.

INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA (I.H.O.S.) Se evalúan de manera cuantitativa los diferentes grados de higiene bucal midiendo 2 aspectos el Índice de Materia Alba (IMA) y el Índice de Calculo (IC).

En dentición mixta o permanente se examinan las caras vestibulares de 16, 26, 11 y 31 y las caras linguales de 36 y 46.

En dentición decidua se examinan las caras vestibulares de 55, 65, 51 y 71 y las caras linguales de 75 y 85.

Criterios de evaluación

CalculoIHOS = IMA + ICIMA = No. De 1/3 sombreados . 6 (No. De dientes examinados)

IC = No. De 1/3 sombreados . 6 (No. De dientes examinados)

Buena higiene oral 0,0 a 1,2Regular higiene oral

1,3 a 3,0

Mala higiene oral 3,1 a 6,0

C.P.O.D.

Es el resultado de la sumatoria de los dientes Permanentes Cariados, perdidos y obturados.

Consideraciones especiales:

- Diente con dos diagnósticos se toma el más severo. (obturado y caries, se toma CARIES)- Se considera diente ausente el que no se encuentra en la boca después de tres años de su tiempo normal de erupción- 3er. molar se considera ausente después de los 25 años- La restauración por medio de corona se considera diente obturado- La presencia de raíz se considera como pieza cariada.- La presencia de selladores no se cuantifica. ceod Sumatoria de dientes primarios cariados, con indicación de extracción y obturados. Consideraciones especiales:- No se consideran en este índice los dientes ausentes - La extracción indicada es la que procede ante una patología que no responde al tratamiento - La restauración por medio de una corona se considera diente obturado.- Cuando el mismo diente esta obturado y cariado, se consigna el diagnóstico más grave.- La presencia de selladores no se cuantifica

ANALISIS CONDUCTUALRealizar detalladamente el cuestionario al representante del paciente y anotar las respuestas en la casilla correspondiente. CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS

Conductual

Realizar resumen del diagnostico conductual realizado al paciente apoyándose en los datos obtenidos a través de la historia clínica.

Estado de salud-enfermedad general:

Realizar resumen del diagnostico del estado de salud-enfermedad general realizado al paciente apoyándose en los datos obtenidos a través de la historia clínica

Estado de salud-enfermedad actual:

Realizar resumen del diagnostico del estado de salud-enfermedad actual realizado al paciente apoyándose en los datos obtenidos a través de la historia clínica PLAN DE TRATAMIENTO

Conductual

Especificar el plan de tratamiento conductual a seguir (adaptación a la consulta).

Consideraciones médicas

Anotar si existe alguna consideración medica importante para la realización del tratamiento odontológico del paciente.

Secuencia de tratamiento.

En el primer recuadro colocar en la casilla de sesión en cual número de consulta o sesión se va a realizar los tratamientos preventivos.

En los siguientes cuadros, especificar en la casilla de TRATAMIENTO A REALIZAR de cada unidad dentaria el tratamiento que se realizara y en la casilla de SESION el numero se la sesión donde se planifica realizar el respectivo tratamiento. ACTIVIDADES REALIZADASEn la primera casilla del lado izquierdo colocar la fecha de cada consulta realizada, en la siguiente casilla especificar todo el tratamiento que se realizo en la misma. En la casilla de Actividad sucesiva anotar el tratamiento planificado para la siguiente consulta, en las siguientes casillas debe estar la firma del alumno tratante y la firma del docente responsable de dicha actividad.