TRABAJO DE PARTO:

Nociones para asistir un proceso fisiolgico.

Dra. Cristina Irribarra vila

Ginecloga Obstetra

Hospital Dr. Luis Tisn Brousse

Depto. Obstetricia y Ginecologa

Campus Oriente Pealoln

Universidad de Chile

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Historia Reciente de la atencin obsttrica

1981: A medida que se aproxima el momento del parto aumenta el nmero de prcticas mdicas invasivas, muchas veces innecesarias en funcin de un imperativo tecnolgico que dista mucho de ser inocuo y de aportar beneficios. R. Caldeyro-Barcia1985: 16 recomendaciones para la apropiada tecnologa del nacimiento. R.. OMS. Grupo de Expertos ciudad de Fortaleza, Brazil. 1993: Se considera que el embarazo y el parto como elementos centrales en la demanda de servicios mdicos de las mujeres, no son enfermedades. R. Comit de Etica de la ACOG1999: OMS presenta un nuevo informe sobre el parto normal, agrupando las prcticas relacionadas en cuatro categoras, de acuerdo a las nuevas tendencias de la medicina basada en evidencia.Las veremos en esta clase.

1995: A travs de estos rituales hospitalarios, los obstetras deconstruyen el nacimiento, luego lo invierten y lo reconstruyen como un proceso tecnocrtico. R. BirthpsychologyLa ciencia de la afectividad o Haptonoma considera el embarazo y el nacimiento, como un acontecimiento, y de una importancia considerable en la vida de las personas.2000: No existe justificacin en ninguna regin geogrfica especfica para tener ms de un 10%-15% de cesreas. R. Declaracin de Fortaleza.2000: Habra 850.000 cesreas innecesarias cada ao en Latinoamrica, que someten a un riesgo innecesario a mujeres jvenes y sus hijos, representando una carga presupuestaria en sistemas que trabajan con recursos limitados . R. CLAP.

Conjunto de eventos que determinan y acompaan la expulsin del feto y anexos ovulares, a travs del canal del parto, desde la cavidad uterina hacia el exterior.

Fase 0

Fase 1

Fase 2

Fase3

Inicio del parto

Inicio T de P.

Expulsin del feto

Recup. Fert.

Preludio

Preparacin

para el parto

Trabajo de

parto

Recuperacin

Concepcin

Sin respuesta contrctil

Preparacin

uterina

para el parto

Parto Activo

(3 etapas del parto)

Involucin uterina

Lactancia

Uterotrofinas

Uterotoninas

Entre la fecundacin y la semana 35Hay relajacin activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa calcio del citoplasma de las clulas del msculo liso uterino.Hay produccin de estrgenos que promueven la sntesis de conexina y formacin de gap junction entre las clulas del miometrio. Tambin la sntesis de receptores de oxitocina.Predomina la progesterona que inhibe la produccin de puentes y receptores de oxitocina y estimula la sntesis de enzimas degradantes de OT y PGNo hay contraccin uterina y el cuello esta duro y cerrado.

Entre las semanas 36 y 40Disminuye el efecto de la progesterona.Empieza a predominar el estrgeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT.Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que son ms intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que este ltimo es tirado hacia arriba y adelgazado formndose en su lugar el segmento inferior.Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino lo que lo reblandece.

Semana 40Las contracciones alcanzan mxima intensidad y frecuencia.El cuello se abreLas contracciones ocurren con una triple gradiente descendente.Todo esto produce un verdadero estrujamiento del contenido.

Aumento de las UterotoninasOxitocinaProstaglandinasEndotelina -1 (ET-1)Factor de agregacin plaquetaria (FAP)Producen intensa Contraccin del msculo liso uterino, son producida por la placenta y las membranas fetales, su concentracin en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.Disminucin de los factores de relajacin uterina: Progesterona . Bloque la transcripcin de los genes de Conexina y ET-1 . Al final de la gestacin el miometrio produce FTC -1 que antagoniza a la progesterona.

Teora de la oxitocinaNiveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P.La diabetes inspida no se asocia a embarazo prolongadoLa hipofisectoma en animales no interfiere con el inicio T de P.La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta La oxitocina no atraviesa la placentaApoya la teora: Las propiedades oxitcicas de la oxitocina como agente farmacolgico al final del embarazo.La concentracin de receptores para oxitocina aumenta al trmino y durante el parto. Tambin aumentan los niveles en el LA.

Cifras ineficaces

de ag. Uterotnicos

Razn P4 /E2

OT

CRH (libre)

Citocinas

PG

PTHrP

Disminucin de

la sensibilidad

miometrial

GJs

Receptor de OT

Receptor de PG

sensibilidad NO

Conductos

Ionicos

Cifras eficaces

de ag. uterotonicos

Aumento de

la sensibilidad

miometrial

Razn P4 /E2

OT (local, sist)

Eicosanoides

CRH (libre)

Citocinas

ET

PTHrP

GJs

Receptor de OT

Receptor de PG

Reactividad a

CRH

Sensibilidad NO

Sostenimiento

del embarazo

Cambios tempranos

previos al trabajo

de parto

Inicio T de P

Trabajo de parto

y parto inevitable

Trabajo de parto

y parto establecido

QUIETUD MIOMETRIAL

ACTIVACION MIOMETRIAL

QUIESCENCIA

TRABAJO DE PARTO

OT

OT

OT

OTR

OTR

PG

PG

PGR

OT

PROGESTERONA

ESTROGENOS

Feto

y

placenta

Corion

Decidua

Miometrio

Canales Na

CONTRACCION

Papel del feto en el inicio del parto

Hipotlamo

Hipfisis

SSRR

Placenta

Cortisol

Parto

Progesterona

Estradiol

Prostaglandinas

ACTH

Oveja

PGE2

PGF2

Puentes celulares

Progesterona

Inhibidores de la

de sntesis de

Prostaglandinas

Prostaciclina

Estrgenos

Prostaglandinas

PGE2

PGF2

Tromboxanos

Endoperoxidos

(+) Sintesis

(-) Sntesis

Tiene un grado de acortamiento mayor que el msculo estriadoLas fuerzas se ejercen en cualquier direccinFilamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las clulas lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas.Genera fuerzas multidireccionales lo que permite la adaptacin direccional de la fuerza expulsiva que lleva finalmente al parto.

ComposicinMsculo liso ( 25% - 6%)ColgenoTejido conectivo La sustancia fundamentalGlucosaminoglicanosDermatan sulfatoAc. HialurnicoCon la maduracin cervical se producen cambios en el colgeno y tej. Conectivo. Asi con la maduracin, la flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las concentraciones de colgeno y protenas.

1.- Destruccin del colgeno2.- Alteracin de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos.Casi a trmino hay un importante aumento del ac. hialurnico (retiene agua), junto a una disminucin del dermatan sulfato cervical.

Son dolorosas por:Hipoxia de las clulas del miometrioCompresin de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferiordistensin del cuello durante la dilatacindistensin del peritoneo suprayacente.Son involuntariasMarcapaso cercano a unin tero tubrica

Normalmente una onda de contraccin se origina en los marcapasos, de all se propaga en sentido descendente. La concentracin de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contrctil tambin siga un patrn descendente. La relajacin es prcticamente simultnea en todo el tero. Por lo tanto el cme de la contraccin se alcanza simultneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duracin que es mayor en el fondo que en el segmento inferior. Esta coordinacin entre los diferentes segmentos del tero se caracteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Origen : Propagacin descendenteIntensidad: Mayor en el fondo.Duracin: Mayor duracin en el fondo.

El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas.No esta claro el mecanismo:OxitocinaProstaglandinas

Contraccin UterinaContraccin de la musculatura abdominalContraccin del DiafragmaMsculos del perin

Formacin del segmento inferior.Expulsin del tapn mucosoBorramiento y dilatacin del cuelloFormacin y rotura de la bolsa de las aguasDilatacin de la vagina , vulva y perinMecanismo del partoDeformaciones plsticas fetales

Cuello uterino

Primpara

Multpara

Accin de las membranas en el borramiento y dilatacin

TRABAJO DE PARTO

VARIABLES A CONSIDERAR :

Posicin materna. Caldeiro-Barcia y cols.Temperatura ambiental. Khamin y cols.Analgesia y anestesia epidural. Sala y cols.Rotura artificial de membranas RAM. Alvarez Bayn y cols., Manabe y cols.Sobre distensin uterina ( Wood).Disminucin del volumen uterino ( Wood).

Las contracciones Tienen una frecuencia de 3 o ms en 10 minutosTienen una duracin de 30 o ms segundosSon dolorosasPor a lo menos 1 horaEl cuello uterinoEsta centradoTiene algn grado de borramientoTiene una dilatacin de 2 cm.

Curso del parto

Encajamiento ceflico

Dilatacin cervical

Curva de Friedman

INDUCCIN DEL PARTO

Procedimiento electivo, frecuente y aceptable, con resultados satisfactorios.Debe ser breve, fcil y conveniente, con mortalidad perinatal mnima y aceptable.En otros medios es condenada, innecesaria y peligrosa, con riesgo intil para la madre y su hijo. Palabras escritas por el Dr. E.H. Bishop hace ms de 30 aos, que en la actualidad no son menos vlidas.

INDUCCIN DEL PARTO

Induccin electiva : inicio directo del trabajo de parto, por mtodos mecnicos o farmacolgicos, sin indicacin mdica u obsttrica.Induccin indicada : por trastornos como embarazo en prolongacin, pre eclampsia, RPM, corioamnionitis, bito fetal u otra patologa materna o fetal que as lo amerite.

En rigor se induce cuando : los beneficios para la madre y el feto superan a los de continuar con el embarazo.

INDUCCIN DEL PARTO

REFERENCIAS :

La FDA y el fabricante de oxitocina sinttica, desalientan su uso para la induccin electiva del trabajo de parto.En 1978, la FDA declar que no deba usarse la oxitocina endovenosa para la induccin electiva. Physicians desk reference seala: la oxitocina est indicada para la induccin mdica del trabajo de parto ms bien que para la induccin electiva.Los textos principales de obstetricia no muestran entusiasmo por la induccin electiva.El williams obstetrics, la menciona slo de paso.Otros como creasy y resnik, la consideran adecuada siempre que se eviten complicaciones maternas, fetales y perinatales.

INDUCCIN DEL PARTO

Deseo de las pacientes :

Que el obstetra y la matrona estn presente en su parto.

Prefieren un parto programado, y que le aseguren el mnimo riesgo.

Organizacin de su horario de trabajo y del ciudado de sus otros hijos.

TRABAJO DE PARTO

Mtodos para induccin del parto:

Divulsin del cuello y despegamiento del polo inferior.Mtodo de Aburel.Mtodo de Krause.Laminaria japonicum.Rotura artificial de membranas (?).

Mtodos farmacolgicos:

OxitocinaProstaglandinas E2 ( Misoprostol)

CONCEPTO DE GOBIERNO Y CONDUCCIN DEL PARTO

Constituye el mtodo o una serie de mtodos que se aplican para lograr el parto vaginal, luego de iniciado el trabajo de parto, con una base cientfica racional hacia un nacimiento seguro que brinde una salud mxima para la madre y su hijo. Todo lo anterior cuando el profesional toma las riendas del trabajo de parto, o influye en su desarrollo.

GOBIERNO DEL TRABAJO DE PARTO

Mtodos clnicos y farmacolgicos que :

INICIANACELERANCOORDINANFRENANCONDUCEN

INDUCCIN DEL PARTO
CARACTERSTICAS DEL CUELLO UTERINO
CALIFICACIN DE BISHOP

Puntaje

0

1

2

3

Dilatacin cervical.

cerrado

1-2 cm

3-4 cm.

5 o ms cm.

Borramiento

30%

40-50%

60-70%

80% y ms

Consistencia

firme

mediana

blanda

(--)

Posicin del cuello

posterior

intermedio

central

(--)

Grado de Descenso ceflico.

alta

apoyada

1 plano

2 plano

1.-Respetar e informar a la mujer sobre el lugar del parto2.-Respetar la privacidad de dicho lugar3.-Respetar a elegir quien la acompae en parto4.-Apoyo emptico del personal de la salud5.-Entregarle la informacin que ella solicite6.-Vigilancia fetal (auscultacion intermitente)7.-Libertad de posicin y movilidad en el trabajo parto8.-Evitar posicin acostada durante el t. De parto9.-Control cuidadoso de progresin del t. De parto (uso de partograma)10.-Apego. Estimulacin de la lactancia natural.

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1.-Enema de rutina2.-Rasurado pubiano de rutina3.-Posicin supina de rutina durante el t. De parto4.-Uso rutinario de infusiones endovenosas durante el trabajo de parto5.-Uso de ocitcicos antes del parto cuyo efecto no pueda ser adecuadamente controlado. 6.-Esfuerzos de pujo dirigidos y prolongados durante periodo expulsivo (valsalva)7.-Divulsin y estiramiento del perin en expulsivo8.-Revisin uterina manual de rutina postparto

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1.-Rotura artificial de membranas de rutina en etapas tempranas de la dilatacin2.-Maniobras de proteccin del perine y de manejo de la cabeza fetal al momento del parto.3.-Uso rutinario de ocitocina, traccin controlada de cordn, o ambas combinadas, durante perodo del alumbramiento.4.-Pinzamiento precoz del cordn umbilical. Excepto en casos indicados, RCIU y macrosoma, por la poliglobulia.

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1.-Restriccin de alimentos y lquidos durante t. Parto.2.-Tactos frecuentes o repetitivos , especialmente por ms de un examinador.3.-Monitoreo electrnico fetal.4.-Aceleracin ocitcica.5.-Control del dolor con agentes sistmicos o con analgesia epidural.6.-Traslado a pieza diferente durante expulsivo.7.-Cateterizacin vesical sin indicacin.8.-Hacer pujar antes que la mujer sienta deseos.9.-Normas rgidas de progresin de la dilatacin.10.-Uso rutinario o liberal de episiotoma11.-Parto operatorio.

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1.- El dolor de la madre es el nico parmetro vlido para indicacin de analgesia o anestesia, segn corresponda.( Referencia Asociacin de anestesistas de EEUU. ).

2.-Hidratacin previa con 1000 cc solucin cristaloide (Suero Ringer Lactato o Suero Fisiolgico, exclusivamente).

3.-Anestesia en fase activa del trabajo de parto, con dilatacin avanzada.

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Es necesario buscar nuevos caminos en el manejo del dolor del trabajo de parto que nos permitan:

Lograr que la mujer viva su trabajo de parto como una experiencia agradable y nica en compaa de su pareja o con quien ella desee que la acompae.

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1.- La indicacin de analgesia o anestesia durante el trabajo de parto depende slo del dolor de las pacientes, DILATACIN > DE 5 cm.

2.- Evitar la rotura artificial de membranas precoz, salvo para evaluar caractersticas del lquido amnitico. De preferencia realizarla post epidural.

3.- Cumplir con protocolo de manejo de R.P.M. y profilaxis antibitica (normas).

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4.-Control ciclo vital materno cada 6 horas de rutina, vigilancia fetal a travs de la auscultacin frecuente en fase activa del trabajo de parto, especialmente cuando no se dispone de monitores suficientes.

L.C.F.: c/15 min. D.U.: c/30 min.

5.-En la embarazada durante el trabajo de parto, se preferir la posicin decbito lateral izquierdo. Se debe estimular la deambulacin. Cada mujer debe escoger libremente la posicin a adoptar incluso durante el parto y respetar su derecho a la privacidad.

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6.- Respetar la eleccin de la mujer sobre su acompaante durante el trabajo de parto y parto.

7.- Control cuidadoso del progreso del trabajo de parto, usar partograma, curva de Friedman.

8.- Innecesario rasurado pubiano de zona de sutura.

9.- Alimentar y administrar lquidos a las embarazadas durante el trabajo de parto (sopas- jaleas).

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10.- Permeabilizar va venosa a la madre, slo con dilatacin avanzada o en caso de ser necesaria anestesia o analgesia previa al parto.

Se debe utilizar catter mecnicamente estable, estril, de un slo uso, ideal N 16 y ubicado en antebrazo izquierdo, excepto que sea zurda

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11.- Imprescindible el parto personalizado e idealmente el parto natural ( relacin 1:1, profesional:madre ).

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12.- Necesario disponer de pisos en pre partos entre una cama y otra, a fin de que la matrona controle L.C.F. y D.U. y que pueda conversar con la madre durante el trabajo de parto, educarla y establecer el apego.

13.- Imprescindible disponer de monitores de P. art y oxmetros de pulso para mejor vigilancia y control anestsico.

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14.- De acuerdo a los tiempos y en el inicio de un nuevo siglo, es absolutamente imprescindible un cambio en la metdica del gobierno y evaluacin del trabajo de parto que realiza la matrona tradicionalmente por aos.

Es necesario destecnificar el proceso en forma paulatina y volver a lo natural, a lo clido, a ser acogedores con las parturientas y sus familiares.

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15.- Es necesario ocupar ms tiempo en el apego y en establecer un mejor contacto.

16.- Preparar a las pacientes a nivel primario, ojal con su pareja, y recibirlas en la maternidad con calidez, para que ellas tengan confianza respecto de quienes van a estar con ellas.

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El parto normal se considera un episodio fisiolgico y natural de la vida el cual debe ser unidad para la familia.

La mujer embarazada, o en trabajo de parto, no debe considerarse como una paciente sino como una madre, esto es, una mujer sana que tiene un hijo.

Profesor Roberto Caldeyro-Barcia.

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Fase latente

2 4 6 8

10 12 14

Tiempo (horas)

Dilatacin

Cervical

(cm.)

2

4

6

8

10

Fase activa

Secundo

periodo

Fase

de

aceleracin

Mxima pendiente

Fase de desaceleracin

EXPULSIVO

Curva de Friedman

1plano

2plano

3plano

Deflexin y expulsivo

4plano