PRESENTACIÓN TEMA 6.2

Tema 6.2. Las Apraxias (2 Parte)

Bloque II. ATENCIN, APRENDIZAJE Y MEMORIA, LENGUAJE, SISTEMAS SENSORIALES y SISTEMA MOTOR y FUNCIONES DEL LBULO FRONTAL

Neuropsicologa Dpto. de Psicobiologa y Metodologa de las CC. del C.

Tema 6.2. Las Apraxias (2 Parte)

1. DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LAS APRAXIAS

2. EVALUACIN DE LAS APRAXIAS 3. APRAXIA IDEOMOTORA:

3.1. La apraxia ideomotora de las extremidades superiores (y apraxia callosa) 3.2. La apraxia de la marcha, marcha frontal o marcha magntica 3.3. Lesiones asociadas a la apraxia ideomotora 3.4. Modelo explicativo de la apraxia ideomotora

4. OTROS TIPOS DE APRAXIAS: 3.1. Apraxias de modalidad especfica o de disociacin 3.2. Apraxia de conduccin 3.3. Apraxia ideacional o ideatoria 3.4. Apraxia conceptual 3.5. Agnosia para pantomimas 3.6. Apraxia cintica o inervatoria 3.7. Apraxia bucofacial, bucolingofacial u oral 3.8. Apraxia oculomotora o de la mirada 3.9. Apraxia troncopedal o axial 3.10. Apraxias del lenguaje: apraxia del habla y apraxia verbal 3.11. Apraxias espaciales: apraxia constructiva y apraxia del vestido

REFERENCIA OBLIGATORIA:

Junqu, C. y Barroso, J. (2009). Manual de neuropsicologa. Madrid, Editorial Sntesis. (ver: Captulo 6. Las apraxias).

Perea y Ardila, A. (2009). Sndromes neuropsicolgicos. Salamanca, Amar Ediciones. (ver: Captulo 6. Apraxia).

REFERENCIAS RECOMENDADA

Tirapu-Uztrroz, J., Ros-Lago, M., y Maest, F. (2011). Manual de neuropsicologa (2 Edicin). Editorial Viguera: Madrid. (ver: Captulo 5. Modelos tericos y neuropsicologa de las praxias).

Tema 6: Agnosias y Apraxias

Bloque II: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias, y Funciones EjecuKvas

1. Denicin y Apos de Apraxia: - Apraxia: Trmino introducido por Hugo Liepmann (1900):

(1) La apraxia se define como un dficit cognitivo-motor en el que se altera la capacidad de programar el sistema motor para poder ejecutar movimientos (actos motores) intencionados o en respuesta a un estmulo/orden que han sido previamente aprendidos (o que se desean aprender). La alteracin no puede ser atribuida (aunque pueden existir) a debilidad motora (alteracin del tono muscular), trastornos posturales, temblor, ataxia, coreoatetosis, ni tampoco a paresias, prdida de sensibilidad, o dficit perceptivos, Etc... Tampoco se debe a alteraciones cognoscitivas como: inatencin, problemas de memoria, falta de compresin o agnosia, ni por supuesto, a una falta de cooperacin por parte del paciente.

-El trmino apraxia no designa un trastorno homogneo. Existen distintos subtipos.

-Las ms estudiadas clsicamente son aquellas apraxias que afectan a los miembros o extremidades superiores: la apraxia ideomotora y la apraxia ideatoria

-El tipo de apraxia ms estudiada entre todas es la apraxia ideomotora (que se divide en varios subtipos).

5Apraxias en las Extremidades

Apraxias de la Cara

Apraxias Axiales

Apraxias del Lenguaje

Apraxias Espaciales

Bilaterales

Unilaterales

Apraxia Ideomotora Apraxia de las Extremidades Superiores Apraxia de la Marcha

Apraxia Ideatoria

Apraxia Cin

6El Sistema Motor



7 Organizacin del Sistema Motor Humano:

9

2. Evaluacin de las Apraxias:

Organizacin Jerrquica Funcional del Sistema Motor

Vas Motoras Descendentes

Crtex Motor Primario (4) (Giro o Circunvolucin

Precentral)

AB: 8

(CMS)

AB: 44

Campos Oculares Frontales

Crtex Premotor (AB: 6, 8, 44)

CaractersAca Citoarquitectnicas de la Corteza Precentral (4, 6, 8 y 44): -Estructura agranular (baja densidad de clulas granulares en la capa IV en comparacin con la densidad observada en regiones somatosensoriales). -Presencia de Clulas Piramidales Gigantes o de Betz en capa V (capa piramidal interna) en el rea 4.



I. Exploracin Neurolgica y CognosciAva General II. Dominancia Manual III. Tipos de Gestos a evaluar:

Gestos TransiAvos: A travs del uso/manejo real del objeto A travs de la pantomima o representacin del uso de dicho objeto

Gestos IntransiAvos: Se caracterizan por no implicar el uso de objetos, y suelen tener un valor: (1) comunica

Exploracin Clnica de las apraxias:

Gestos IntransiAvos (sin objetos): simblicos: victoria, saludo militar, seal de la cruz - expresivos: adis, stop, vyase, saludo, loco arbitrarios-sin contenido: poner mano sobre el hombro.

Gestos TransiAvos: lavarse los dientes, usar un mar

Bateras que recogen instrumentos e instrumentos especcos para evaluar diferentes formas de apraxias:

-Batera Espacial-CuanAtaAva Boston. Subtest de dcit construccionales (Goodglass & Kaplan, 1983) -Batera Espacial CuanAtaAva Boston. Subtest de Apraxia. (Goodglass & Kaplan, 1983) -Batera Occidental de Afasia. Subtest de Apraxia (Kertesz, 1982) -Grooved Pegboard (Maehews & Klove, 1964) -Diseo con Cubos (WAIS-III) -Dibujo de un Reloj -Dibujo de un Cubo, una Bicicleta o una Margarita -Copia de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth -Construccin Tridimensional con Bloques de Benton -Pruebas de Pantomimas de New England -Prueba de Oscilacin DacAlar (Finger Tapping Test) -Tablero con Clavijas (Grooved Pegboard)

2. Evaluacin de las Apraxias:



3. Apraxia Ideomotora: 3.1. Apraxia de las extremidades superiores

La Apraxia Ideomotora consiste en una alteracin bilateral en la programacin espacio-temporal de los movimientos. La caracterstica fundamental es una orientacin postural anmala o un patrn espacio-temporal anmalo en la realizacin de movimientos intencionados con el brazo, mano y/o dedos (simblicos-expresivos-objetos-descriptivos corporales) -Extremidades superiores-

A pesar de los errores, suele ser posible reconocer el objetivo del movimiento. Aunque como veremos se pueden distinguir varios sub/tipos de apraxias ideomotoras, las principales dificultades se producen en forma de errores

de produccin: especialmente en la pantomima de movimientos transitivos, mientras que el rendimiento es mejor (aunque imperfecto) en la imitacin y en el uso real de objetos (a pesar de exhibir errores). Estos errores se observan especialmente fuera del ambiente o contexto natural.

Los errores conceptuales o de contenido (defectos en el conocimiento asociativo y en el mecnico) tambin pueden estar presentes (si solo se presentan este tipo de error, o lo hacen de un modo muy acentuado, se prefiere hablar de: Apraxia Conceptual).

-Los errores que se observan en esta apraxia se han sistematizado en las siguientes cuatro categoras:

Errores Perseverativos: Ejecutar movimientos que se solicitaron anteriormente.

Errores de Secuenciacin: Alterar el orden en la secuencia del movimiento.

Errores Espaciales: Los ms frecuentes: errores posturales (p.e. poner dedos en forma de tijeras), errores de orientacin espacial (p.e. error a la hora de orientar una herramienta), errores espaciales de movimiento (p.e. se ejecuta el movimiento en esencia aunque de forma defectuosa, simplificada, respuestas aproximativas, autocorrecciones, perseveraciones, parapraxias, Etc...).

Errores Temporales: Incluyen lentitud en el inicio del movimiento o realizacin de pausas (en los cambios de trayectoria espacial del movimiento) durante la ejecucin.

Utilizacin de claves producidas por el propio paciente, verbalizaciones, onomatopeyas y gestos.

Errores d

e Prod

uccin

h_p://www.youtube.com/watch?v=uWsvwKYALfQDocumental



12

3. Apraxia Ideomotora: 3.2. Apraxia de la marcha o marcha frontal o marcha magn:ca

Alteracin de la marcha bilateral caracterizada por espasticidad y dificultades en la iniciacin de los movimientos. El paciente no puede caminar. Pareciera que sus pies estn pegados al suelo. No obstante, pueden mover los pies cuando estn sentados y pueden caminar si se le dan rdenes progresivas y detalladas sobre el acto. Se ha descrito asociada con el sndrome de hidrocefalia normotensiva.

Otros subtipos de afasias ideomotoras segmentarias que impiden la realizacin de algn tipo particular de movimientos son: la apraxia para escribir (apraxia agrfica o agrafia aprxica), apraxia de la posicin o de la pose (apraxia para reproducir posiciones especficas de la mano )



3. Apraxia Ideomotora: 3.3. Lesiones asociadas a la Apraxia Ideomotora En la mayora de pacientes diestros, las apraxias ideomotoras aparecen como consecuencia de

lesiones en el hemisferio izquierdo.

Se reconoce una dominancia/especializacin del hemisferio izquierdo para este tipo de habilidades motoras aunque existen pacientes con una representacin bilateralizada del sistema prxico (algo muy poco frecuente en el caso de pacientes diestros).

Tambin se ha sugerido que puede haber mayor o menor lateralizacin en funcin del sub/tipo de praxia que consideremos (p.e. las pantomimas de gestos transitivos seran especialmente sensibles a lesiones izquierdas).

Intrahemisfricamente, las lesiones vinculadas con la apraxia ideomotora se localizan en: Regiones Parietales: AB 39 y 40 (giro angular y giro supramarginal Fascculo Arcuato-) Regiones Frontales: corteza premotora lateral (AB 6) y medial (AB 6, AMS) [La contribucin especfica de cada regin de la corteza no est clara] Existen casos en los que se han observado daos en la parte anterior del cuerpo calloso dando lugar a lo que

se conoce como apraxia unilateral izquierda o apraxia callosa (en este caso unitaleral -forma parte del Sndrome de Sperry o Sndrome del Cerebro Dividido-). Existe una desconexin entre las reas del lenguaje y el rea motora del hemisferio derecho. La mano izquierda es incapaz de realizar movimientos guiados verbalmente aunque manipula bien y puede imitar tambin correctamente junto a hemi-agrafia izquierda

Tambin pueden implicar lesiones en los GG.BB. y Tlamo [En pacientes zurdos, las lesiones son derechas]



El crtex parietal y el crtex frontal forman parte de un circuito cortico-subcortical del que forman parte sustancial los ganglios basales y el tlamo. Los ganglios basales estn implicados en el aprendizaje y en la planificacin motora, en la direccin de los movimientos y en la seleccin de los parmetros cinticos (amplitud y velocidad del movimiento). La lesin del fascculo longitudinal superior (fascculo que conecta el crtex parietal con el frontal) puede causar apraxia ideomotora. Las lesiones en el tlamo tambin pueden causar este tipo de apraxia.

Neoestriado

Crtex Motor Primario

rea Motora Suplementaria

Crtex Premotor

C. Somatosensorial Primario

Tlamo VA/VL

Ncleo Subtalmico

Globus Plidus Parte interna

Globus Palidus Parte externa

Ncleo Caudado

Putamen



3. Apraxia Ideomotora: 3.3. Lesiones asociadas a la Apraxia Ideomotora

Esquema explicaAvo de la apraxia segn el grupo de Heilmann y Gonzlez-Rothi (modicado a parAr de Junqu y Barroso, 2009)

Crtex M

otor Izqu

ierdo

(AB 4)

Ac

Apraxia por disociacin verbal-motora: Dficit en la induccin de la realizacin de secuencias motoras a travs del lenguaje. Preservada la imitacin y el uso de objetos. Posible lesin parietal que afecta a la sustancia blanca subyacente.

Apraxia por disociacin visuo-motora y/o disociacin tctil-motora: Disociacin entre el sistema visual y/o tctil, respectivamente, y el acceso a las representaciones de los actos motores (praxicn).

Apraxia en la que la imitacin de gestos transitivos y simblicos est ms deteriorada que la realizacin de pantomimas o uso de instrumentos y herramientas. A pesar del dficit, la comprensin visual de gestos est preservada (no es debida a disociacin visuomotora).

Histricamente, dificultad bilateral para realizar secuencias lgicas y propositivas de acciones o gestos elementales que, tpicamente, requieren el uso de varios objetos en un orden correcto. Su localizacin no est clara: se ha asociado a daos bilaterales difusos y extensos del LF,P,T,O H. Izq. y/o a daos de la regin parietal posterior. Se debe evaluar observando el uso de un objeto. Se ha reconceptualizado como:

Una alteracin en el sistema semntico para las acciones que produce errores de contenido en el uso de objetos (coincidente con el concepto de apraxia conceptual o para el uso de objetos). Es una inhabilidad para saber cmo se usa un objeto.

Un trastorno en el sistema de produccin que afecta, especialmente, a la ordenacin de una secuencia de actos o plan ideatorio (la mayora de los casos en pacientes que sufren algn tipo de demencia o sndrome confusional)

4. Otras Apraxias:

4.1. Apraxias de Modalidad Especca (o de Disociacin):

4.2. Apraxias de Conduccin:

4.3. Apraxia Ideacional o Ideatoria:

Apraxias Id

eomotoras de Disociacin



Comisin de errores de contenido debido a la incapacidad para seleccionar las acciones asociadas al uso de instrumentos, utensilios y objetos especficos. Observable en pantomimas y uso de objetos. Dao posible en la regin parietal posterior y tmporo-parietal del H.I. Se observa en la DTA y suele asociarse a la presencia de Apraxia Ideomotora.

Alteracin en la comprensin o discriminacin de gestos manteniendo intacta la capacidad para ejecutarlos por imitacin u orden verbal. Asociada a lesiones izquierdas tmporo-occipitales.

Dificultad unilateral (contralateral a la lesin) para ejecutar movimientos rpidos (prdida de velocidad y precisin/exactitud del movimiento a pesar de que se conserva la intencin) y seriados de las extremidades distales durante pantomimas, imitacin o movimiento/uso real del objeto (ej. Tapping, tocar el piano...). No confundir con un trastorno motor primario. Tpicamente es unilateral y contralateral a la lesin, afectando a las extremidades superiores. Correlato anatmico: no descrito pero se sospecha que puede afectar al crtex prefrontal contralateral a la lesin. Rasgo caracterstico de la existencia de degeneracin crtico-basal. Puede ser difcil de distinguir de una hemiparesia. Se asocia a fenmenos de perseveracin y fenmenos de prensin. La Afasia de Broca o Afasia Motora Eferente fue tambin denomina Afasia Motora Cintica (por Luria) ya que involucra los movimientos requeridos para producir el lenguaje en este tipo de afasia*.

4. Otras Apraxias:

4.4. Apraxia Conceptual:

4.5. Apraxias para Pantomimas:

4.6. Apraxia CinAca, MelanocinAca, Eferente o Inervatoria-Keist, 1907): Prdida de la meloda cin

4. Otras Apraxias:

4.7. Apraxia Bucofacial/Bucolnguofacial o Apraxia Oral* (descrita originalmente por Hughlings Jackson, 1874):

*No confundir con la denominada apraxia del habla, trmino que designa una alteracin en la seleccin fonolgica y/o los dficit de secuenciacin tpicos en las afasias no fluidas. Son trastornos disociables aunque estn relacionados.

Alteracin de la realizacin mediante orden verbal/imitacin de movimientos voluntarios (los movimientos automticos con los mismos msculos estn preservados) no relacionados con la produccin del lenguaje aprendidos que implican a los msculos de la cara, mejillas, labios, lengua, faringe y laringe. Si estn relacionados con el lenguaje se habla de apraxia verbal.

Afecta a los movimientos transitivos (mejoran cuando se muestra el objeto relacionado con el movimiento o con el uso real) e intransitivos.

Los errores pueden ser de varias modalidades: de contenido, espaciales y temporales, perseveraciones, etc

En ocasiones se observa un dficit en la comprensin de los gestos bucofaciales. Puede coexistir con la apraxia ideomotora y con la apraxia cintica (aunque un porcentaje importante de

pacientes slo muestra una de ellas). La apraxia bucofacial a la orden se ha relacionado con lesiones de la regin parietal anterior. La apraxia bucofacial en tareas de imitacin se ha relacionado con lesiones fronto-temporales

(oprculo frontal y central, nsula anterior y una pequea regin temporal adyacente a la zona opercular).



Alteracin de la realizacin mediante orden verbal/imitacin de movimientos voluntarios (los movimientos automticos o reflejos con los mismos msculos estn preservados) de los movimientos de izquierda-a-derecha de los ojos. En resumen, el paciente muestra dificultades evidentes en tareas de bsqueda visual y control dirigido (pero no reflejo) de los movimientos oculares.

Trastorno descrito por Balint (1909), Holmes (1918) y Poppelreuter (1917) como apraxia ptica o parlisis psquica de la mirada.

Forma parte del Sndrome de Balint o Sndrome de Balint-Holmes.

La apraxia Oculomotora se relaciona con lesiones posteriores bilaterales.

19

4. Otras Apraxias:

4.8. Apraxia Oculomotora o de la Mirada:



Alteracin motora que compromete los movimientos del eje del cuerpo. En ocasiones, el movimiento afecta es especfico (p.e. apraxia del sentarse).

Apraxia Troncopedal: Incapacidad para realizar movimientos corporales axiales como: sentarse, pararse en una posicin particular, Etc...

Dos formas:

APRAXIA DEL HABLA (FRONTAL CINTICA): Se asocia a la afasia de Broca (Afasia Motora Eferente segn la clasificacin doble de la afasia de Broca realizada por Luria): Trastorno causa por la planeacin o programacin de los movimientos secuenciales utilizados en la produccin del lenguaje. Sera,

junto el agramatismo, el segundo rasgo definitorio de una afasia de Broca. Se puede asociar o no con apraxia bucolingo-facial, disartria. Distorsiones en los fonemas, omisiones y sustituciones de sonidos. Velocidad de produccin disminuida. El lenguaje se produce con esfuerzo. Los errores en la produccin son inconsistentes. El lenguaje automtico es superior.

APRAXIA VERBAL (PARIETAL IDEOMOTORA): Se asocia a la afasia de Conduccin (Afasia Motora Aferente segn la clasificacin doble de la afasia de Broca realizada por Luria): Prerrolndica: Relacionada con la Apraxia de Broca. Postronlndica: Relacionada con la Apraxia de Conduccin.

2018

4. Otras Apraxias:

4.9. Apraxias Axiales: Apraxia Troncopedal o Axial

4.10. Apraxias del Lenguaje



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Asociada a lesiones en el hemisferio derecho y a la DTA.

APRAXIA CONSTRUCTIVA (Kleist; Poppelreuter, 1917): Defecto para traspasar apropiadamente informacin visual a la accin. Sera resultado de la desconexin de procesos visuales y cinticos. Destacan las dificultades espaciales, una alteracin en las actividades constructivas, de ensamblaje y de dibujo. Se ha relacionado con lesiones cerebrales extensas predominantemente derechas (las lesiones izquierdas afectaran no a la habilidad visoconstructiva sino a la ejecucin motora).

Lange (1936) propone el trmino apractognosia - relacionada con lesiones hemisfricas derechas: parietales (que afectan al anlisis de las relaciones espaciales) y frontales (que afectan a la capacidad de planificacin). Este tipo de alteraciones ha sido frecuentemente descrita en pacientes con dao cerebral difuso (p.e. DTA).

Su evaluacin se basa en: (1) dibujo (copia y a la orden verbal); (2) diseo con bloques (bidimensional o tridimesional); y (3) construccin de modelos.

Los errores tpicos: mala orientacin espacial, relacin inadecuada entre los elementos, el calcado (closing in) y la desorganizacin del conjunto.

APRAXIA DEL VESTIDO (Brain, 1941) - (PLANOTOPOQUINESIA, Marie 1922): Trastorno aislado en la habilidad para vestirse. Durante algn tiempo fue considerada un subtipo de apraxia ideatoria. El paciente tiene problemas para orientar la prendas y para relacionarlas con el cuerpo. Se puede evaluar pidiendo al paciente que se quite y ponga la camisa o chaqueta.

1918

4. Otras Apraxias:

4.11. Apraxias Espaciales:

Documental h_p://www.youtube.com/watch?v=gewP1T7GYcc



REFERENCIA OBLIGATORIA:

Junqu, C. y Barroso, J. (2009). Manual de neuropsicologa. Madrid, Editorial Sntesis. (ver: Captulo 6. Las apraxias).

Perea y Ardila, A. (2009). Sndromes neuropsicolgicos. Salamanca, Amar Ediciones. (ver: Captulo 6. Apraxia).

REFERENCIAS RECOMENDADA

Tirapu-Uztrroz, J., Ros-Lago, M., y Maest, F. (2011). Manual de neuropsicologa (2 Edicin). Editorial Viguera: Madrid. (ver: Captulo 5. Modelos tericos y neuropsicologa de las praxias).

Preguntas para preparar el estudio del Tema 6.2.

Tema Apraxias: 1. Dene el concepto de apraxia. Dene el concepto de apraxia ideomotora Es un

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