3.2 Investigación de accidentes e Incidentes

¿QUE ES UNA INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO?

• Es descubrir todos los factores que intervienen el origen de accidentes, buscando causas y no culpables.• La investigación es reactiva, ya que algún suceso debe ocurrir antes

de que pueda ser investigado.• El inspector del trabajo debe determinar no solo las consecuencias

del suceso, sino también cómo y por qué ocurrió para poder identificar y poner en marcha medidas de control (seguridad) y evitar que se repita, de ese modo, se mejora la gestión de la segu ridad y la salud

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¿POR QUÉ INVESTIGAR UN ACCIDENTE?• Llenar un requisito legal• Determinar el costo de un accidente• Determinar el cumplimiento con regulaciones de seguridad aplicables• Procesar reclamos de compensación de los trabajadores 

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¿QUÉ SE INVESTIGA? Existen varias razones:• Los inspectores desconocen el accidente (por la falta de denuncia) y la

escasez de recursos.Cualquiera que sea la razón, si los accidentes no se investigan, se pierde la oportunidad de identificar sus causas y las medidas de protección necesarias para evitar que se repitan.

monica

¿QUÉ SE PERSIGUE CON LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES?

Los objetivos de una investigación de accidentes son de dos tipos:Directos:• Conocer los hechos sucedidos.• Deducir las causas que los han producido.Preventivos: • Eliminar las causas para evitar casos similares.• Aprovechar la experiencia para la prevención. mona

Una investigación de un accidente del trabajo: • Identifica cómo y por qué ocurrió un suceso • Establece las acciones necesarias para prevenir un suceso similar

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Las investigaciones realizadas por los inspectores del trabajo deben también identificar, en relación al suceso que se investiga:

• A todos aquellos que tengan obligaciones legales, por ejemplo, la empresa, los encar gados, los trabajadores, los proveedores, etc.; • La normatividad pertinente, si se ha infringido, y todas las decisiones

tomadas para hacer que se cumpla• Las acciones necesarias para garantizar que la empresa cumpla con la

normatividad

monica

¿EN QUÉ CONSISTE UNA BUENA INVESTIGACIÓN?

Identificara las causas inmediatas, subyacentes del accidente, causas básicas, la prevención y las medidas de protección necesarias para romper la cadena causal.

Los inspectores deben saber que los accidentes son el resultado de causas múltiples:• Inmediatas: Lo que causo el accidente• Subyacentes: Actos inseguros • Básicas: Condiciones inseguras, falta de supervisión y de compromiso con la

seguridad y salud, fallos en un sistema. 

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¿HAY CRITERIOS PARA SELECCIONAR CUALES ACCIDENTES O INCIDENTES SE DEBEN INVESTIGAR?La OIT (Organización Internacional del Trabajo) considera que se deben investigar los accidentes que:• Ocasionen muerte o lesiones graves.• Los accidentes que provocando lesiones menores.• Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que

intervienen en la prevención de la empresa (Servicio de Prevención, Comité de Seguridad y Salud, Delegados/as de prevención...) o la Administración (autoridad laboral o sanitaria) consideren necesario investigar por sus características especiales.

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El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) considera que es imposible investigar todos los accidentes que se producen, y que por tanto se debe centrar la investigación de los mismos según los siguientes criterios:

Investigar TODOS los accidentes mortales y graves. Tales accidentes deben ser investigados por distintos motivos:• Efecto psicológico que un accidente mortal produce en el entorno de la empresa en que acontece.• Consecuencias demostradas.• Posibles repercusiones legales.• Investigar aquellos accidentes LEVES, los incidentes o incluso accidentes BLANCOS en los que se

dé alguna de las características siguientes:• Notable frecuencia repetitiva.• Riesgo potencial de originar lesiones graves.• Que presenten causas no bien conocidas.• Los incidentes que no involucran lesiones o daños a la propiedad deben ser investigados de todas

maneras para determinar los riesgos que deben corregirse. 

monica

TODA INVESTIGACIÓN DEBE CONTESTAR 6 PREGUNTAS BÁSICAS:

• ¿Quién resultó herido? ¿Su salud fue afectada o estuvo implicado en el suceso que se investiga? • ¿Dónde ocurrió el accidente? • ¿Cuándo ocurrió el accidente?• ¿Qué sucedió en el momento del accidente? • ¿Cómo ocurrió el accidente? • ¿Por qué ocurrió el accidente?• La eficacia de la investigación de un accidente recae en encontrar la

respuesta a estas seis preguntas fundamentales.

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HABILIDADES QUE DEBEN POSEER LOS INVESTIGADORES

Antes de que los inspectores comiencen a realizar investigaciones, es fundamental que se familiaricen con toda la legislación nacional pertinente, los inspectores necesitarán las habilidades siguientes: • Entrevistar.• Comunicación (verbal y escrita).• Capacidad técnica. • Identificación de peligros. • Interacción. • Deducción.• Organización • Atención al detalle diana

ETAPAS PRINCIPALES DE LA INVESTIGACIÓN DE UN ACCIDENTE 1. Preparaciones previas al comienzo de la investigación:Una vez tomada la decisión de investigar un accidente, los inspectores que investigan tienen que hacer una serie de cosas antes de visitar el lugar del accidente.

• diana primeras 2• Mona 3-6

2. Recopilar la información: Una vez que los inspectores llegan al lugar, pueden comenzar a recopilar la información que les permitirá contestar las seis preguntas básicas para entender qué sucedió. Este paso es obligatorio y previo a la identificación de las medidas de prevención y de protección para evitar que se repita el accidente.

La información, también conocida como evidencias o medios de prueba, se clasifica generalmente en tres categorías: * Información/evidencias testimoniales (por ejemplo, información obtenida de la gente) * Información/evidencias físicas (por ejemplo, piezas de maquinaria, muestras de polvo o químicos y equipamiento de protección personal) * Informaciones/evidencias documentales (por ejemplo, instrucciones de uso del fabricante, expedientes de la empresa, hojas de datos de seguridad, fotografías y videos de seguridad. diana

3. Analizar la información:Una vez recopilada la información, los inspectores deben organizarla y analizarla para identificar todos los factores causales - inmediatos, subyacentes y básicos - que desencadenaron el accidente (“qué” sucedió y “por qué” sucedió).

4. Identificar las medidas preventiva o de protección:En este punto, los investigadores habrán determinado la secuencia de eventos que condujo al accidente (qué sucedió y por qué).Cuando se han identificado todas las medidas de protección posibles, el paso siguiente es decidir cuáles recomendar y cuáles deberían ser las prioridades de implementación.

5. Implementar un plan de acción:Llegados a este punto, la investigación habrá identificado una serie de medidas de protección que podrían ser implementadas. Algunas pueden requerir de una implementación inmediata.Los inspectores deben asegurarse de que la empresa y sus trabajadores tomen las medidas necesarias para evitar que ocurra un accidente similar. Para ello, pueden tomar medidas inmediatas.El plan de acción de los inspectores puede incluir visitas de seguimiento para verificar que ha habido una mejora general en las condiciones de trabajo de la empresa y que se han llevado a cabo las acciones convenidas.

6. Redactar el informe o documentar la información:No hay investigación completa sin un informe final. El nivel de detalle en cada informe variará y dependerá hasta cierto punto de la complejidad del suceso que provocó la investigación. El informe proporciona un registro de la investigación de un incidente. Debe explicar qué sucedió y por qué, así como las medidas tomadas para prevenir que se repita.

INFORME DE LA INVESTIGACIÓN (monica) Parte A – Detalles de la investigación (puede ser útil crear una plantilla con los campos a rellenar). A1 Nombre(s) de la(s) empresa(s). (Dar el nombre completo de la entidad legal.) A2 Dirección(es) de la(s) empresa(s). (Para empresas, incluya la dirección registrada de la oficina; para las personas, incluya todos los detalles de identificación personal.) A3 Función de la persona responsable (empresario, independiente, contratista, etc.) A4 Dirección/localización del incidente (dirección en la que ocurrió el incidente que se investiga) A5 Fecha en la que comenzó la investigaciónA6 Número de investigación A7 Suceso que se investiga. (Dar un breve resumen del tema del informe.) A8 Fecha en la que ocurrió el incidente A9 Nombre(s) y dirección(es) de la(s) persona(s) afectada(s) y/o difunta(s) A10 Nombre, división y dirección completa de la oficina del investigador principal A11 Nombre de otros investigadores en la misma división que el investigador principal A12 Nombre(s) e información de contacto de los otros investigadores A13 Otras fechas de la investigación

Parte B – Informe de los hechos

B1 Descripción de los hechos y de las circunstancias que condujeron al accidente/ incidente. Esta sección se debe limitar a la información fáctica, que guarda relación con las pertinentes declaraciones, documentos, notas o fotografías. Proporcionar una explicación detallada de los hechos. En el caso de haber diferencias entre las versiones, no opine a favor de ninguna de ellas. Si procede, el relato se debe estructurar en subdivisiones que abarquen, por ejemplo: • Maquinaria, equipo y sustancias • Sistemas de trabajo • Formación, instrucción y supervisión • Evaluación de riesgos• Resultado y consecuencias (por ejemplo, la extensión de todos los daños).

B2 Medidas preventivas tomadas por los responsables ANTES del incidente (Describa las medidas de protección existentes que estaban en funcionamiento antes de que ocurriera el accidente.) B3 Gestión de la seguridad y la salud (Si procede y si no se ha cubierto anteriormente, describa el sistema de gestión de la seguridad y la salud en funcionamiento antes del incidente, incluyendo todos los acuerdos entre los responsables, que sean pertinentes para la investigación). B4 Medidas preventivas tomadas por los responsables DESPUÉS del incidente (Describa las medidas tomadas después del acontecimiento para asegurar el cumplimiento de las obligaciones. Indique qué medidas fueron el resultado de la intervención de los investigadores, incluyendo acciones coercitivas.) B5 Los cambios en la gestión de la seguridad y la salud DESPUÉS del incidente (Describa todos los cambios no cubiertos por las categorías anteriores. Indique qué medidas fueron el resultado de la intervención de los investigadores, incluyendo acciones coercitivas.)

Parte C – Análisis del suceso y del cumplimiento con las exigencias legales

C1 Las conclusiones de los investigadores sobre las causas del accidente. (Describa las causas inmediatas y subyacentes. Este es el momento en el que los investigadores, una vez analizados los hechos, pueden ofrecer sus opiniones sobre qué sucedió y por qué.) C2 Exigencias legales. (Enumere las disposiciones legales pertinentes.) C3 Aplicación de la ley. (Estipule qué disposiciones legales enumeradas en la sección C2, anterior, se han transgredido.) Es útil incluir comentarios sobre: • Hasta qué punto se podría haber previsto el riesgo y la posibilidad viable de medidas preventivas eficaces • Las normas pertinentes y su fuente (orientación nacional, normas internacionales, etc.) • La eficacia de las medidas de protección y el sistema de gestión en funcionamiento antes del accidente • La naturaleza y el grado de las transgresiones (por ejemplo, en qué medida el responsable quebrantó la norma esperada, y si se trató de un hecho aislado).

Parte D – Acción tomada o propuesta  

D1 Los investigadores deben registrar cualquier acción tomada o prevista para cumplir con la legislación pertinente y evitar que se repita el incidente. Esto puede incluir asesoramiento verbal o escrito, órdenes de mejora, órdenes de prohibición (órdenes de paralización) o enjuiciamiento. Apéndice 1 Detalles de los testigos que proporcionaron la información. Apéndice 2 Detalles de las pruebas documentales adquiridas. Apéndice 3 Libros de registro obligatorios, formularios de registro de decisiones, etc.

LAS METODOLOGÍAS UTILIZADAS PARA LA INVESTIGACION DE UN ACCIDENTE 

SON:

ÁRBOL DE CAUSAS:Esta metodología permite determinar las causas originarias del accidente del trabajo que es preciso eliminar o controlar.Finaliza cuando:• Se llega a identificar las causas primarias del accidente investigado, que son

las que han propiciado la génesis del evento, no precisándose desde el punto de vista del proceso de investigación de causas explicativas anteriores. Las causas primarias siempre están relacionadas directa o indirectamente con el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa.• Debido a que la recopilación de información y evidencias es incompleta o

incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron un determinado hecho o situación.

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ÁRBOL DE FALLOS Y ERRORESSe trata de un método deductivo de análisis que parte de la previa selección de un “suceso no deseado o evento que se pretende evitar”, sea éste un accidente de gran magnitud o sea un suceso de menor importancia, para averiguar en ambos casos los orígenes de los mismos.

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La diferencia entre ambas metodologías:Es que el árbol de causas parte de un daño y el árbol de fallos parte de un hecho no deseado (que no necesariamente debe ser un daño).

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MÉTODO DEL DIAGRAMA ISHIKAWA (CAUSA – EFECTO):

• Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad.

• Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de formación.

• Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico.

• Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que ocurra el accidente/incidente.

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MÉTODO SCRA (SINTOMA – CAUSA –REMEDIO – ACCIÓN)Se utiliza para resolución de problemas triviales en el ámbito de la calidad y puede ser utilizada de forma sencilla para el análisis de causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves o moderadas y en los que el suceso no tiene gran complejidad.

• SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.• CAUSA: Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose repetidamente,

hasta 5 veces, ¿por qué?, hasta encontrar la causa raíz del accidente/incidente.• REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que

investiga.• ACCION: Aplicación de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un

plan de acción.

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La metodología TASC (Técnica de Análisis Sistemático de Causas) para el caso de un accidente de trabajo:

A.- Tipo de Contacto B.- Causas Inmediatas / Directas B.1.- Actos Inseguros / Sub estándar B.2.- Condiciones Inseguras / Sub estándar

C.- Causas Básicas / Raíz C.1.- Factores Personales • I.- Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada por• II.- Capacidad Mental / Psicológica Inadecuada • III.- Aspecto Fisiológico Inadecuado • IV.- Aspecto Psicológico Inadecuado • V.- Falta de Conocimiento • VI.- Falta de Habilidad • VII.- Motivación Inadecuada • VIII.- Falta de Liderazgo y/o Supervisión• IX.- Ingeniería • X.- Adquisiciones Inadecuadas • XI.- Mantenimiento Inadecuado • XII.- Herramientas, Equipos, Vehículos Inadecuados • XIII.- Uso y Desgaste Excesivo

D.- Falta de Control D.1.- Fallas en los Estándares de Trabajo D.1.1.- No se cuenta con Estándares de Trabajo porque D 1.2.- Los Estándares de Trabajo presentan inadecuaciones D.2.- Fallas en el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo porque: D.2.1.- No se cuenta con SGSyST D.2.2.- El SGSyST presenta inadecuaciones

EL MODELO SIMPLE que aparece en la figura, pretende ilustrar que las causas de accidente pueden agruparse en cinco categorías -tarea, material, ambiente, personal y gerencia. Cuando se utiliza este modelo, se deben investigar las posibles causas en cada categoría. Cada categoría es examinada posteriormente más de cerca.

TareaEn este caso el procedimiento real de trabajo que se estaba utilizando en el momento del accidente es lo que se explora. Los miembros deben buscar respuestas a preguntas como:

• Se estaba utilizando un procedimiento de trabajo seguro?• Cambiaron las condiciones para que el procedimiento normal se tornara inseguro?• Estaban disponibles las herramientas y materiales adecuados?• Fueron utilizados?• Los dispositivos de seguridad estaban funcionando adecuadamente?• Se utilizaba el bloqueo de equipos cuando era necesario?

Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta de seguimiento importante es "Si no, por qué no?"

MaterialPara buscar las posibles causas que resultan del equipo y materiales utilizados, los investigadores deben preguntar:

• Hubo una falla en el equipo?• Qué causó la falla?• Estaba la maquinaria diseñada de manera deficiente?• Hubo sustancias nocivas involucradas?• Fueron claramente identificadas?• Fue posible que una sustancia alterna menos nociva estuviera presente y disponible?• Interfirió en alguna manera la materia prima?• Debió haber sido utilizado el equipo de protección personal (EPP)?• Se utilizó el EPP?

Nuevamente, cada vez que la respuesta revela una condición insegura, el investigador debe preguntar por qué se permitió que esta situación se diera.

AmbienteEl ambiente físico y especialmente los cambios repentinos a ese ambiente, son factores que deben ser identificados. La situación en el momento del accidente es lo que es importante, no cuáles fueran las condiciones "usuales". Por ejemplo, los investigadores de accidentes pueden querer saber:• ¿Cuáles eran las condiciones del tiempo?• ¿Fue problema un mantenimiento de limpieza deficiente?• ¿Hacía demasiado calor o demasiado frío?• ¿Fue el ruido un problema?• ¿Había luz apropiada?• ¿Estuvieron presentes gases, polvos o humos nocivos o tóxicos?

Personal

La condición física y mental de aquellos individuos directamente involucrados en el evento debe explorarse. El objetivo de investigar el accidente no es establecer culpas contra alguien sino más bien la encuesta no estaría completa a menos que se consideren las características personales. Algunos factores se mantienen esencialmente constantes mientras que otros pueden variar en el día a día:• ¿Había trabajadores con experiencia en el trabajo que se estaba realizando?• ¿Estaban ellos adecuadamente capacitados?• ¿Pueden ellos físicamente realizar el trabajo?• ¿Cuál era el estado de su salud?• ¿Estaban cansados?• ¿Estaban bajo estrés? (de trabajo o personal)

Gerencia

Tiene la responsabilidad legal de la seguridad del lugar de trabajo y por lo tanto el rol de los supervisores y de la alta gerencia debe considerarse siempre en una investigación de accidente. Las respuestas a cualquier tipo de preguntas como las anteriores debe lógicamente llevar a otras preguntas como:• ¿Se comunicaron las reglas de seguridad a los empleados y fueron entendidas por ellos?• ¿Existían procedimientos escritos disponibles?• ¿Estaban siendo aplicados?• ¿Había supervisión adecuada?• ¿Había trabajadores capacitados haciendo el trabajo?• ¿Se habían identificado previamente los riesgos?• ¿Se habían desarrollado procedimientos para superarlos?• ¿Fueron corregidas las condiciones inseguras?• ¿Se daba mantenimiento regular al equipo?• ¿Se realizaban inspecciones de seguridad de manera regular?

FUENTES DE CONSULTA

http://definicion.mx/riesgo-laboral/http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/@ed_dialogue/@lab_admin/documents/publication/wcms_346717.pdfhttp://www.istas.net/web/index.asp?idpagina=2621 http://www.ccsso.ca/oshanswers/hsprograms/investig.html