Tasas de mortalidad por neumonia en menores de 5 años, Bogotá 2010

Fuente: Base de estadísticas Vitales. SDS. 2011-2012 Datos hasta la semana epidemiológica 52

Tasa de mortalidad por IRA en menores de 5 años en Bogotá, 2011-2012*

Fuente: Base de estadísticas Vitales. SDS. 2013 Denominadores: DANE proyecciones Censo 2005 edades simples

Datos hasta la semana epidemiológica 11

Tasa de mortalidad por IRA en menores de 5 años por grupos de edad en Bogotá, 2013

0

2

4

6

8

10

12

14

16

MENOR DE 1 AÑO

DE 1 A 4 AÑOS TOTAL NIÑOS MENORES DE

5 AÑOSNº de Muertes 11 1 12

Tasa por 100,000 menores de 5 años 9,1 0,2 2,0

11

1

12

9,1

0,2

2,0Num

ero d

e cas

os

Nº de MuertesTasa por 100,000 menores de 5 años

Fuente: Base de estadísticas Vitales. SDS. 2012-2013 Datos hasta la semana epidemiológica 11

Comparativo del número de fallecidos por IRA en menores de 5 años por localidad de residencia en Bogotá, 2012-2013

Casos :8 básicas y 4 preliminares para un total de 12 casos

Fuente: Base de estadísticas Vitales. SDS. 2013 Denominadores: DANE proyecciones Censo 2005 edades simples

Datos hasta la semana epidemiológica 11

Casos de mortalidad por IRA en menores de 5 años por semana epidemiológica. Bogotá, 2013

Número total de casos de IRA notificados según semana epidemiológica. Bogotá 2013

Fuente: SIIVIGILA-2013 Datos hasta la semana epidemiológica 14

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

400001 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Año 2013

Num

ero d

e Cas

os

Comparativo de casos IRA según SE. Bogotá 2010 - 2013

Fuente: SIIVIGILA-2010-2013 Datos hasta la semana epidemiológica 14

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Año 2010 Año 2011

Año 2012 Año 2013

Semana Epidemiologica

Num

ero

de C

asos

Número de casos notificados a Sivigila de IRA por grupo de edad a Semana 13. Bogotá, 2013

Fuente: SIIVIGILA- 2013 Datos hasta la semana epidemiológica 14

MENORES DE 5 AÑOS

DE 5 A 19 AÑOS

DE 20 A 39 AÑOS

DE 40 A 59 AÑOS

DE 60 Y MAS AÑOS

Total (N=343,768) 123276 55452 82824 52208 30008% 36% 16% 24% 15% 9%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000N

ùm

ero

de

Cas

os

%

Número de casos notificados a Sivigila de IRA por grupo de edad y servicio a Semana 14. Bogotá, 2013

Fuente: SIIVIGILA- 2013 Datos hasta la semana epidemiológica 14

0

20.000

40.000

60.000

80.000

100.000

120.000

menores de 5 años

DE 5 A 19 AÑOS

20 A 39 AÑOS

DE 40 A 59 AÑOS

DE 60 Y MAS AÑOS

Consulta Externa (N=325.676) 111.155 53.273 81.907 51.245 28.096Hospitalizacion (N=16.961) 11.401 2.086 883 897 1.694UCI (N=1.131) 720 93 34 66 218

Nu

me

ro d

e C

aso

s

Comparativo de casos reportados como atendidos en Salas ERA en menores de 5 años según semana epidemiológica Bogota.

2012-2013

Fuente: Base de salas ERAs. SDS. 2012-2013 * Datos hasta la semana epidemiológica 14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14Total 2012 363 322 336 247 319 434 468 559 568 644 633 737 768 716Total 2013 282 358 323 345 269 346 567 929 872 906 1107 1270 1012 872

0100200300400500600700800900

1000110012001300

Núm

ero

de C

asos

Porcentaje de casos reportados como atendidos en Salas ERA según grupo de edad. Bogota, 2013.

Fuente: Base de salas ERAs. SDS. 2013 * Datos hasta la semana epidemiológica 14

N=9.458

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Menores de 2 meses De 2 a 11 meses De 1 a 5 años% 4 37 59

%

Porcentaje de casos reportados como atendidos en Salas ERA según diagnóstico. Bogotá, 2013

Fuente: Base de salas ERAs. SDS. 2013 * Datos hasta la semana epidemiológica 14

0

20

40

60

80

100

ERA ViasSuperiores

Bronquiolitis Sind.Obstructivo

(Asma)

Rinotraqueitis Neumonias

% 13 34 33 14 6

%

Porcentaje de casos reportados como atendidos en Salas ERA. Bogotá, 2013.

Fuente: Base de salas ERAs. SDS. 2013 •Datos hasta la semana epidemiológica 14

85%

15%

Casos resueltos en sala ERA

Casos NO resueltos en sala ERA

CONOCIMIENTO INFORMACION TOMAR LA DECISIÓN ACCEDER AL SERVICIO DE SALUD CALIDAD EN LA ATENCION

MORTALIDAD POR IRA. BOGOTÁ, 2012

Demoras identificadas en COVES de mortalidad por IRA. Bogotá, 2012

Fuentes: Estadísticas Vitales-Sivigila , COVES mortalidad IRA

ANALISIS DE LAS DEMORAS I Demora CONOCIMIENTO INFORMACION II Demora TOMAR LA DECISIÓN III Demora ACCEDER AL SERVICIO DE SALUD IV Demora CALIDAD EN LA ATENCION

43%

22%

42%

69%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Demora 1 Demora 2 Demora 3 demora 4

Analisis de las 4 demoras

Demora 1Demora 2Demora 3demora 4

MORTALIDAD POR IRA. BOGOTÁ, 2012

Primera demora: Reconocimiento del problema 1. Desconocimiento de derechos sexuales y reproductivos en el menor de seis meses y/o. Desconocimiento de los factores de riesgo durante la gestación, parto y posparto. 2. Desconocimiento de derechos y deberes en salud y dentro del aseguramiento. 3. Desconocimiento de donde buscar ayuda. 4.No identificación de signos de alarma 5. Problemas relacionados con la falta de nivel educativo, madre adolescente, desplazamiento y poblacion especial. 6. Practicas intradomiciliarias inadecuadas que puedan ser modificables por la familia. (humo de cigarrillo, higuiene personal y hogar, disposicion de residuos y agua) 7. Medidas de bioseguridad inadecuadas con antecedente de noxa de contagio

Fuentes: TABLA DE DEMORAS

MORTALIDAD POR IRA. BOGOTÁ, 2012

Segunda demora: Oportunidad de decisión y la acción 1. Se presentaron inconvenientes familiares, culturales, y religiosos para tomar decisión oportuna de solicitar atención médica. 2. Experiencias negativas en los servicios de salud demoran la decisión de solicitar atención. 3. Falta de adherencia al programa de crecimiento y desarrollo 4. Identificacion de maltrato o negligencia. 5. Factores económicos y geograficos (ruralidad- desastres naturales y disturbios publicos) que dificultan la atención. 6.No hay ingreso oportuno al control prenatal, (cuando el fallecimiento se presenta en el menor de 6 meses y hay un factor de riesgo relacionado con el embarazo) 7. Falta de adherencia a los servicios de salud ( esto hace mencion a otros programas diferentes a crecimiento y desarrollo y control prenatal, (Ej Plan canguro)

Fuentes: TABLA DE DEMORAS

Fuentes: TABLA DE DEMORAS

MORTALIDAD POR IRA. BOGOTÁ, 2012 Tercera demora: Acceso a la atención / Logística de referencia

1. No hubo el acceso a la atención en salud debido a que se solicitó el pago por algún servicio y/ o fotocopias, autorizaciones, carnetización, multiafiliación, cambio del régimen de afiliación. 2. Demora en la actualización de base de datos y pobres alternativas de solución para la atención oportuna de los menores de cinco años. 3. Deficientes estrategias de demanda inducida por parte de los actores del sistema. 4. El personal de salud no tiene caracterizada al menor. 5. Red de servicio no acordes a las nesecidades geograficas y sociales de la población 6. No se oferta valoración inicial RN.

7. No hay ingreso oportuno al control crecimiento y desarrollo por no oferta. 8. Contratación fraccionada para la atención integral del menor de cinco años.(No se garantiza la integralidad en la atención con la oferta de todos los servicios requeridos por el usuario). 9. Dificultad en el acceso al servicio de 2 y 3 nivel dados por situaciones de contratación 10. Dificultades para acceder a laboratorios, medicamentos, y procedimientos desde la aseguradora o red de servicios.(Dificultad en la disponibilidad de talento humano, apoyo tecnológico, insumos medico quirúrgicos o medicamentos para la atención. ) 11. Niveles de atención que no garantizan continuidad en la prestación de servicios (radiologia, laboratorios, farmacia, etc.)( No se garantiza la integralidad en la atención con la oferta de todos los servicios requeridos por el usuario.) 12. Demora en la oportunidad de consulta especialistas 13. Falta de oportunidad en la disponibilidad y eficiencia en el transporte y/o incumplimiento en los estandares de tiempo establecido para el traslado en ambulancia.

Fuentes: TABLA DE DEMORAS

MORTALIDAD POR IRA. BOGOTÁ, 2012 Cuarta demora: Calidad de la atención 1. Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender al menor de cinco años (citas medicas, triage). 2. Atención en niveles no acordes a la gravedad. 3. Falla en la toma, recepción e interpretacion de resultados de laboratorio. 4. Debilidad en las estrategias de captación temprana por parte de los actores del sistema (ejm vacunacion, IAMI- IAFI). 5. No valoracion integral de AIEPI y/o no seguimiento adecuado valorando el riesgo.

6. Deficiencia en las estrategias de educación, información y comunicación a los cuidadores. 7. Atenciones medicas repetidas en primer nivel sin definir conducta 8. No se toma la decisión oportunamente de remitir. 9.Dificultades en la estabilizacion de paciente critico para remision 10. Falla en el diligenciamiento de la historia clinica. 11. Falla en el diligenciamiento de certificado de defuncion. 12. Infeccion asociada al ciudado de la salud 13. No adherencia y seguimiento a las guias de manejo medico 14. Personal no idoneo 15. Servicos de salud no habilitados 16. Servicios de salud habilitados que no cumplen con los estándares de calidad.

• IRA: Alta morbi – mortalidad.

• 1º causa de mortalidad infantil en > de 1 mes.

• Población vulnerable.

• ATENCION.

• PROMOCION.

• PREVENCION.

- Cómo evito que mi hijo se enferme?

- Cómo lo cuido en casa? - Cuándo debo consultar a

médico?

COMO EVITO QUE MI HIJO SE ENFERME

• Controles Regulares de crecimiento y desarrollo • Vacunación completa • Alimentación complementaria adecuada • No exposición al frío o cambios de temperatura • No exposición a personas con infección respiratoria • No exposición del menor de 3 meses a lugares

concurridos( centros comerciales, etc) • No exposición al humo del cigarrillo

INDIVIDUAL

- > 3 años tapabocas - Lactancia materna - Lavado de manos

COMUNIDAD: Colegios, escuelas y

jardines infantiles

- Ambientes ventilados. - No llevar niños con síntomas de

ERA. - En el colegio actividades

separadas para niños con gripa y niños sanos.

- Signos de alarma.

rr

SÍNDROME INFANTIL DE MUERTE SÚBITA - SIMS

El Síndrome Infantil de Muerte Súbita (SIMS) se define como la muerte inesperada generalmente durante el sueño de un niño menor de 1 año (la mayoría de las veces entre 1

y 6 meses) en quien la historia clínica, la autopsia y la investigación de la escena de la muerte no aclaran el origen

de la misma

Incidencia: 1,5/1000 RNV a 3,5/1.000 RNV

El SIMS es la primera causa de muerte post neonatal en niños menores de 1 año en las sociedades desarrolladas.

Refs: AAP, Task Force on Infant Sleeping Position and SIDS. Pediatrics 1994;93:820 Arch Pediatr Adolesc Med/Vol 137, Mayo 2003

N Engl J Med August 20, 2009

La hipótesis mas aceptada postula que un sub-grupo significativo de los casos de SIMS puede deberse anomalías en los mecanismos del tallo cerebral que controlan la respiración, anomalías en la regulación a cargo de los quimiorreceptores sanguíneos y/o anomalías en el control autonómico. Uno o varios de estos factores comprometerían las respuestas normales a eventos que amenazan la vida durante el sueño de las víctimas del SIMS. La posición en decúbito prono y otras circunstancias implican un incremento importante en posibilidad riesgo de presentar SIMS.

Current Pediatric Reviews, 2010, 6, 5-12

•El 80% de las víctimas del SIMS son recién nacidos a término que nunca tuvieron un episodio previo de apnea

Ref: Sudden Infant Death Syndrome and Acute Life-Threatening Events En: Kendig – Disorders of the Respiratory Tract in Children – Ed: Saunders Elsevier 2006

•El SIMS constituye el 85% de todas la muertes inesperadas* en niños de 1 a 6 meses y el 81% de las muertes inesperadas en los niños de 6 a 12 meses

•Aunque no se sabe con certeza cuál es la causa del SIMS se ha establecido que al evitar las posiciones al dormir boca-abajo y de medio lado se evitan alrededor de 2/3 muertes por SIMS. •En todos los países del mundo donde se ha estudiado el SIMS se ha ratificado esta asociación. La evidencia al respecto es sólida y contundente.

BENEFICIO DE LAS CAMPAÑAS PARA ACOSTAR A LOS NIÑOS BOCA- ARRIBA EN PAÍSES DEL MUNDO

REDUCCIÓN DE SIMS: 71% REDUCCIÓN MUERTES POST NEONATALES: 51%

ES DIFÍCIL ENCONTRAR UNA MEDIDA DE SALUD CON MAYOR COSTO/BENEFICIO

LA REDUCCIÓN DEL SIMS SE CONSIDERA UNO DE LOS MAYORES TRIUNFOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA SALUD PÚBLICA CONTEMPORÁNEAS

• No fue un motivo de preocupación de las autoridades en salud pública.

• No fue un motivo de preocupación para las sociedades científicas.

• Ha sido un tema tratado en forma deficiente por los medios de comunicación masiva.

• No ha sido un tema de preocupación para la sociedad en general.

¿Y en Colombia? Hasta hace 2 años:

Tabla 1. Tasas de Mortalidad Infantil y tasa de casos de SIMS/MISI. Bogotá 2005 - 2010

AÑO 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total Ẋ

Total nacidos vivos 112.478 113.918 117.228 117.590 115.799 110.947 687.960

Total Defunciones <1 año 1.684 1.553 1.620 1.558 1.399 1.316 9.130

Tasa de mortalidad infantil 14,97 13,63 13,82 13,25 12,08 11,86 13.27

Casos de SIMS/MISI 129 100 76 84 113 114 616

% de casos de SIMS/MISI del total defunciones < 1 año

7,6% 6,4% 4,7% 5,4% 8,1% 8,7% 6,7%

Tasa de casos de SIMS/MISI x 1.000 nacidos vivos

1,15 0,88 0,65 0,71 0,98 1,03 0.9

SIMS/MISI aproximadamente 25% de las muertes de 1 mes – 1 año

Fuente: Estadísticas Vitales DANE, construcción propia

2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total Edad en meses Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos % Casos %

0 0 0 1 1 0 0 0 0 8 7,08 20 17,54 29 4,71 1 25 19,38 20 20 11 14,47 23 27,38 15 13,27 17 14,91 111 18,02 2 21 16,28 13 13 11 14,47 17 20,24 30 26,55 24 21,05 116 18,83 3 23 17,83 17 17 11 14,47 8 9,52 17 15,04 17 14,91 93 15,10 4 14 10,85 14 14 12 15,79 11 13,10 9 7,96 7 6,14 67 10,88 5 11 8,53 13 13 12 15,79 6 7,14 7 6,19 7 6,14 56 9,09 6 5 3,88 8 8 2 2,63 2 2,38 5 4,42 8 7,02 30 4,87 7 8 6,20 5 5 4 5,26 6 7,14 3 2,65 1 0,88 27 4,38 8 5 3,88 2 2 5 6,58 5 5,95 9 7,96 7 6,14 33 5,36 9 5 3,88 2 2 2 2,63 2 2,38 2 1,77 2 1,75 15 2,44 10 4 3,10 3 3 3 3,95 3 3,57 5 4,42 1 0,88 19 3,08 11 8 6,20 2 2 3 3,95 1 1,19 3 2,65 3 2,63 20 3,25

Total 129 100 100 100 76 100 84 100 113 100 114 100 616 100

Fuente: Estadísticas Vitales DANE, construcción propia

Casos y porcentajes de SIMS/MISI por edad del lactante Bogotá 2005 - 2010

AÑO 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total Total SIMS/MISI Bogotá 129 100 76 84 113 114 616

Nacidos vivos 112.478 113.918 117.228 117.590 115.799 110.947 687.960

Tasa de SIMS/MISI x 1.000 NV 1,15 0,88 0,65 0,71 0,98 1,03 0,90

Total Defunciones Btá <1 1.684 1.553 1.620 1.558 1.399 1.316 9.130

TMM x 1000 NV 14,97 13,63 13,82 13,25 12,08 11,86 13,27 Porcentaje de SIMS/MISI del total

defunciones < 1 año 7,66 6,44 4,69 5,39 8,08 8,66 6,75

2005 2006 2007 2008 2009 2010TM SIMI 1,15 0,88 0,65 0,71 0,98 1,03TMI 14,97 13,63 13,82 13,25 12,08 11,86

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

Def

x 1

.000

NV

Tendencia de las Tasas de Mortalidad Infantil y de la Tasa de SIMS/MISI x 1.000 NV Bogotá 2005 - 2010

Fuente: Estadísticas Vitales DANE, construcción propia

• En Colombia es fundamental reconocer la enfermedad, se requiere en primer término una conciencia de su existencia tanto a nivel de la comunidad médica como de la comunidad en general.

• Es necesario comenzar a prevenir estas muertes tan devastadoras para las familias. En este orden de ideas los pediatras y los patólogos son dos grupos esenciales.

• Se requiere también el concurso de los planificadores de la salud a nivel macro y de los medios de comunicación. No podemos seguir ignorando este problema que afecta a los niños colombianos pero del que se habla muy poco.

CONCLUSIONES

• La presente es la primera investigación sistemática que se realiza sobre SIMS/MISI en Colombia y demuestra que esta patología es responsable de la muerte de un alto número de lactantes, tal como sucede en el resto del mundo.

• Es urgente que la ciudad de Bogotá y, el país en general, reconozcan y

prevengan el SIMS para así disminuir esta diaria y dolorosa pérdida de vidas que apenas se inician.

CONCLUSIONES

• F Fiebre • A Alimentación • L Líquidos • T Tos • A Alarma • N Nariz

SIGNOS DE ALARMA: - Respiración rápida. - Hundimiento de costillas al respirar. - < 2 meses: hiporexia. - > 2 meses: no come nada, vomita todo. - Irritable, somnoliento. - Le “silba” el pecho. - < 2 meses: fiebre. - > 2 meses: fiebre por 2 o 3 días.

RECOMENDACIONES TRIPLE A PARA EAPB e IPS

ALERTAR SOBRE PICO

RESPIRATORIO

AISLAMIENTO RELATIVO

ALTO RIESGO BRONQUILITIS DE

ALTO RIESGO

A

A

A

Alertar sobre la existencia del pico respiratorio que va de Marzo a Junio. Promover la consulta temprana.

Aislamiento relativo: durante el pico respiratorio los menores de 6 meses deben estar relativamente aislados evitando llevarlos a lugares donde haya alta densidad de personas.

Alto riesgo: todos los menores de 3 meses con Dx. de bronquiolitis se consideran Bronquiolitis de Alto Riesgo (BAR) y se deben hospitalizar en tercer nivel de complejidad.

EAPB-IPS

ACCIONES DE PROMOCION Y PREVENCION

Demanda inducida

ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN 3 mensajes clave Etiqueta de la tos

AAA

SALAS ERA GUIA DE

ATENCION

EXPANSION DE CAMAS

BARRERAS DE ACCESO

FORTALECIMIENTO SALAS ERA

Historia clínica adecuada. Factores de Riesgo: Prematurez, apnea. Tiempo de evolución. Noción de contagio. Examen físico adecuado. Sibilancias: 1º o recurrente – IRA. Signos de enfermedad grave.

PREMATUREZ NEUMOPATIA CRONICA - DBP

< 3 MESES SDR MODERADO - SEVERO

DESHIDRATACION MAL ESTADO GENERAL

APNEAS CARDIOPATIA DESNUTRICION SEVERA

INMUNODEFICIENCIAS

ENF. NEUROLOGICAS O METABOLICAS

ABANDONO SOCIAL

• NEUMONIA. • BRONQUILITIS. • SD. SIBILANTE

POSTVIRAL. • LARINGOTRAQUEITIS. SIRS: - Taquicardia. - Taquipnea. - Leucocitosis > 15.000 o - Leucopenia < 4.000, cayados >10% - Fiebre > 38.3ºc o hipotermia.

SEPSIS

• MUCHAS VECES EL ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE

URGENCIAS ES SUFICIENTE PARA CONTINUAR EL MANEJO EN CASA.

Mejorar el acceso a servicios de salud en niños con IRA. Orientación en manejo inicial de niños con IRA en URG y HX de baja complejidad.

SALAS ERA:

• Areas definidas en instituciones

de cualquier nivel de complejidad.

• Atención básica ERA leve.

• Tiempo no > 4 - 6 h.

SALA ERA e

• Edad > 2 meses. • SDR leve. • O2 (CN hasta 1 litro/min)

con SatO2 > 90%. • No factores de riesgo. • Acepta vía oral. • Observación máximo 6

horas.

• SDR Moderado: Solo exacerbación por SBO - ASMA.

• No signos de gravedad (AIEPI)

- Vomita todo. - No come nada. - Alteración sensorio. - Convulsiones.

DICTADURA LA DE LA OXIMETRÍA

Bien: 90 o más Mal : menos de 90 Bien: se va para la casa Mal : se queda en el hospital Mal: tiene que usar 02

Errores Frecuentes en la toma de oximetría

• ERROR #1 • Asumir que la distribución de la oximetría corresponde a

una distribución Gaussiana o normal.

LA OXIMETRÍA DE PULSO TIENE UNA DISTRIBUCIÓN ASIMÉTRICA DESVIADA A LA IZQUIERDA

• Debería trabajarse con percentiles tomando como límite inferior normal el percentil 5 o el 2.5.Dado que es una distribución anormal no es correcto utilizar desviaciones estándar

• ERROR #2 • Tomar una saturación del 90% como el límite inferior

normal en niños despiertos y tranquilos en la ciudad de Bogotá a 2640mts de altura

Spo2

82

84

86

88

90

92

94

96

98

100

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

Spo2

Altitud (km) Spo2

0 98.0873489

0.2 97.7851785

0.4 97.4451631

0.6 97.0625628

0.8 96.632044

1 96.1476053

1.2 95.6024935

1.4 94.9891097

1.6 94.2989031

1.8 93.5222522

2 92.6483304

2.2 91.664955

2.4 90.5584177

2.6 89.3132931

2.8 87.9122239

3 86.335679

3.2 84.5616813

BOGOTÁ 2640 mts: Límite inferior normal 89%

ERROR #2 -SOLUCIONES Tomar una saturación del 90% como el límite inferior normal en niños despiertos y tranquilos en la ciudad de Bogotá a 2640mts de altura Solución Usar un límite inferior normal de 89% ERROR #3 Tomar decisiones con oximetría hechas en niños dormidos pero utilizando los valores de estudios hechos en niños despiertos y tranquilos

DIFERENCIA VIGILIA/SUEÑO - PROMEDIOS

2.4%

5.9%

VIGILIA SUEÑO

SUEÑO

94.9% 92.5%

90.5% 84.6%

VIGILIA

DIFERENCIA VIGILIA/SUELO - PERCENTILES 5

RESUMEN DE LAS DIFERENCIAS VIGILIA - SUEÑO

Lhasa –Tibet (3658m) Niños de 0 a 4 meses: diferencia del 3% - n =15 – Promedios El Alto – Bolivia (4018 m) Niños menores de 5 años: diferencia del 5% -n=16 – Promedios San José de los Cobres – Salta (3775 mts): diferencia del 2% - n=12 – Promedios Bogotá - Estudio del Bosque (2640 mts) : diferencia del 2.4% en promedio y del 5.9% comparando percentiles 5 n=300 Menores de 1 mes

ERROR #3 - SOLUCIONES Tomar decisiones con oximetría hechas en niños dormidos pero utilizando los valores de estudios hechos en niños despiertos y tranquilos SOLUCIÓN 1. Punto de vista clínico 2. En recién nacidos dormidos tomar como límite inferior normal 84% (Estudio del Bosque) 3. En niños mayores de 1 mes NO tomar decisiones con oximetrías hechas durante el sueño ¿Extrapolar estudio del Bosque a niños mayores? Punto de vista de investigación Llevar a cabo estudios durante el sueño en niños de diferentes edades Estudios con percentiles – Si se trabaja con DS se podría magnificar el error

• ERROR #4 • Asumir que una oximetría normal descarta patología

respiratoria relevante

Oximetría de pulso

• Neumonía Su valor para detectar la consolidación neumónica es limitado

• En nuestro estudio solo el 50% de los pacientes con consolidación neumónica franca tuvieron oximetría por debajo del 90%

• Una oximetría normal no descarta el Dx de

• Ucrós S, Dueñas E, Olarte M. ER2002;0:19s

ERROR #5 Utilizar oxímetros de pinza en niños pequeños asumiendo que la información es confiable

EL OXIMETRO DE PINZA DA VALORES MAS BAJOS ES DECIR SATURACIONES BAJAS FALSAS

Granados C, Leon S,Gómez E, Gil F. Rev Col Ped. En prensa.

Concordancia entre los valores oximétricos obtenidos con una oximetría de pulso portátil y un oxímetro neonatal en recién nacidos en el Hospital San Ignacio de Bogotá

NONIN ONYX 9500 INTELLVUE MP20 NEONATAL

En este estudio se evidenció que la mayoría de resultados del oxímetro NONIN

ONYX 9500 son inferiores a los arrojados por el monitor INTELLVUE MP20

NEONATAL.

Por lo anterior, en los escenarios clínicos en los cuales se esté utilizando en

neonatos un oxímetro de pulso portátil diseñado para adultos como el NONIN

ONYX 9500, si se encuentran valores oximétricos superiores a 90%, debe confiarse

en que la oximetría medida al compararla con el sensor neonatal es igual o superior,

pero si oxímetro de adultos muestra una saturación menor del 90%, el dato no es

confiable y debe confirmarme con el sensor neonatal pues pude ser un dato falso

bajo.

• ERROR #6 • Recomendar sin mucha reflexión irse a

vivir a Girardot • ERROR #7 • Asumir que desaturaciones leves y de

corto tiempo implican un riesgo • ERROR #8 • Analizar la oximetría sin tener en cuenta el

contexto clínico

IMPLICACIONES DEL SOBRE DX DE LA HIPOXEMIA • Más hospitalizaciones • Hospitalizaciones más prolongadas • Ausentismo laboral ¿Cuánto vale esto? • Implicaciones emocionales

RECOMENDACIONES PARA REALIZAR UNA OXIMETRÍA CONFIABLE • Tomar la oximetría cuando el niño este DESPIERTO Y TRANQUILO. Las oximetrías en lactantes dormidos en Bogotá pueden bajar normalmente hasta 84%. • En menores de 5 años realizar la oximetría con oxímetro de sensores y

NO de pinza. Las oximetrías hechas con oxímetro de pinza en menores de 5 años dan con frecuencia resultados bajos falsos. • En lactantes despiertos y tranquilos en Bogotá una oximetría es anormal

solamente si está en 88% o menos.

1. CRUP VIRAL

LARINGOTRAQUEITIS. Diagnostico diferencial 2. EPIGLOTITIS. 3. TRAQUEITIS BACTERIANA. 4. CRUP ESPASMODICO.

- Cuerpo extraño. - Absceso periamigdalino. - Ingesta de corrosivos. - Angioedema. - RGE.

CRUP LEVE: - > 6 meses. - Dexametasona IM dosis única. - Adrenalina nebulizada. - B2 inhalado. - Corticoide oral - Esteroides inhalados.

Causas comunes de NAC en niños Bacterias Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Haemophilus influenza tipo b** Haemophilus influenza no tipificable*** * Su frecuencia ha disminuído **Su importancia cambia según el nivel de vacunación del país ***Variaciones geográficas Ref:McIntosh K. Community-Acquired Peumonia in Children. N Engl J Med 2002;346:429-437

Causas comunes de NAC en niños

Mycoplasmas

Mycoplasma pneumoniae •Chlamydia

Chlamydia pneumoniae*

*En escolares y adolescentes puede ser importante. Existe controversia acerca de su papel pues se aísla con frecuencia en personas asintomáticas.

Ref:McIntosh K. Community-Acquired Peumonia in Children. N Engl J Med 2002;346:429-437

Causas comunes de NAC en niños Virus VSR Adenovirus Influenza A y B Parainfluenza 1,2 y 3 Rhinovirus* Virus del sarampión** *Controversia acerca de su importancia-Se aisla con frecuencia por PCR **Su importancia cambia según el nivel de vacunación del país Ref:McIntosh K. Community-Acquired Peumonia in Children. N Engl J Med 2002;346:429-437

Characteristics of 196 children evaluated in a study of community-acquired pneumonia 2-5 yr Male sex 99 (50.5) Age mean 3.707 SD 0.870 Acute Streptococcus pneumoniae infection 48 (24.5) Acute atypical bacterial infection 46 (23.5) Due to Mycoplasma pneumoniae 30 (15.3) Due to Chlamydia pneumoniae 6 (3.1) Due to mixed M. pneumoniae and C. pneumoniae 10 (5.1) Mixed S. pneumoniae–atypical bacterial infection 16 (8.2) Due to S. pneumoniae and M. pneumoniae 14 (7.1) Due to S. pneumoniae and C. pneumoniae 2 (1.0) Undiagnosed cases 86(43.9) U. Milán. Clinical Infect Diseases 2002;35:1345-52

¿Se puede orientar la etiología?

Streptococcus pneumoniae

Primera causa en menores de 5años - 2ª en el grupo de 5 a 15 años Fiebre alta y persistente Aspecto tóxico Opacidad lobar o segmentaría

Mycoplasma pneumoniae

1era causa entre 5 y 15 años

¿Cuando sospechar mycoplasma? Paciente mayor de 5 años Tos intensa-Seca No hay apariencia tóxica Obstrucción bronquial sin antecedentes de asma CH con pocas alteraciones Compromiso RX > compromiso clínico

También conocida como: Neumonía atípica Agente Eaton

Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002;57:438-441.

Ayudas Dx. Para diferenciar Etiología viral vs bacteriana

•Hemograma •VSG •PCR

Ayudan poco

Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002;57:438-441.

Ayudas Dx. para diferenciar etiología viral vs bacteriana RX de Tórax

Ayuda moderada

Bacterias

Mycoplasma Virus

LOS SÍNTOMAS, SIGNOS Y ESTUDIOS PARACLÍNICOS DE LAS DIFERENTES CLASES DE NEUMONÍA SE SOBREPONEN

Neumococo Mycoplasma Virus Tratamiento Probabilidad Alta Pr Baja Pr Baja PNC/

Ampicilina/ Amoxicilina

Pr Baja Probabilidad Alta Pr Baja Macrólidos Pr Baja Pr Baja Probabilidad Alta Ninguno Probabilidad Media Probabilidad

Media Probabilidad Media

Iniciar con: PNC/ Ampicilina/ Amoxicilina Si evolución tórpida: Asociar Macrólidos

Probabilidad Media Probabilidad Media

Pr Baja PNC/ Ampicilina/ Amoxicilina Si evolución tórpida: Asociar Macrólidos

Pr Baja Probabilidad M di

Probabilidad M di

Macrólidos

GUIA PARA USO ANTIBIÓTICOS EN LA NAC SEGÚN PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA

Niños de 3 meses a 5 años

Neumococo Mycoplasma Virus Tratamiento Probabilidad Alta Pr Baja Pr Baja PNC/

Ampicilina/ Amoxicilina

Pr Baja Probabilidad Alta Pr Baja Macrólidos

Pr Baja Pr Baja Probabilidad Alta Ninguno

Probabilidad Media

Probabilidad Media

Probabilidad Media

Macrólidos

Probabilidad Media

Probabilidad Media

Pr Baja Macrólidos

Pr Baja Probabilidad Media

Probabilidad Media

Macrólidos

GUIA PARA USO ANTIBIÓTICOS EN LA NAC SEGÚN PROBABILIDAD DIAGNÓSTICA Niños de 5 a 15 años

- > 3 Meses. - Acepta la vía oral. - Sin requerimientos de

O2. Amoxicilina: 90

mg/kg/día por 10 días vía oral.

1. Definición y Diagnóstico 2. Magnitud del problema 3. Estacionalidad 4. Factores de riesgo 5. Enfoque de riesgo 6. Intervenciones y su utilidad según la MBE

La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional caracterizada por fiebre, rinorrea y tos seca. Al exámen se encuentran crepitancias inspiratorias y/o sibilancias

espiratorias

A evidence based guideline for the management of children presenting with acute breathing difficulty. www.nottingham.ac.uk/paediatric guideline/breathingguideline.pdf

Esta definición es aceptada en el Reino Unido pero es diferente de la de EUA donde se hace mucho mas énfasis en las

inclusión de las sibilancias en el diagnóstico

BRONQUIOLITIS - DEFINICIÓN

- ETIOLOGIA: VSR 60%. - Respuesta inflamatoria bronquial con

edema e hipersecreción, obstrucción y atrapamiento aéreo.

BRONQUIOLITIS - DIAGNÓSTICO

• El Dx de Bronquiolitis es clínico basado en la HC y el EF • No existe una prueba Dx específica o un patrón de oro que haga el Dx o excluya patologías similares

Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126

Revisión sistemática – Chapell Hill Parámetros para el Dx De la Bronquiolitis Taquipnea 43 estudios Sibilancias 42 estudios Saturación de O2 37 estudios Retracciones 32 estudios

TENDENCIA DE LAS CONSULTAS POR BRONQUIOLITIS – Estados Unidos

Ped Emerg Care 2005;21:242-247

La bronquiolitis es la ITRB mas común en niños pequeños Menores de 1 año 1980 – Bronquiolitis 5.4% hospitalizaciones Menores de 1 año 1996 – Bronquiolitis 16.4% hospitalizaciones

Pediatrics 2003;11:45-51

MORTALIDAD ASOCIADA A BRONQUIOLITIS EUA 1979-1997

79% MUERTES EN MENORES DE 1 AÑO

J Infect Dis 2001;183:16-22

EN MENORES DE 1 AÑO LA EDAD PROMEDIO DE MUERTE FUE 3 MS

BRONQUIOLITIS - ENFOQUE DE RIESGO

BRONQUIOLITIS - ENFOQUE DE RIESGO

EDAD

A MENOR EDAD MAS RIESGO • Hospitalización • Necesidad de cuidado crítico • Mortalidad • Mayores costos

Hidratación Oxígeno suplementario Ventilación mecánica

Medidas prioritarias para disminuir la mortalidad por bronquiolitis

B2: Inhalador de dosis medida (100 ucg/d)

Esquema de Crisis: 3 puff c/ 20 min x 1 h. 3 puff c/hora x 3 h. 3 puff c/2 horas x 6 h. 3 puff c/4 o c/6 h.

INHALOCAMARA

• INHALOTERAPIA O NEBULIZACIÓN?

- > Eficacia terapéutica. - < Efectos adversos directos. - < Episodios de infección asociada al

cuidado de la salud. - Menor costo.

INHALOTERAPIA

ESTEROIDE ORAL: - Prednisona 1 – 2 mg/kg (3 – 5 días).

• Bromuro de ipratropio: 2 puff cada 4 – 6 h.

• Antibióticos.

• Incentivo respiratorio – tos.

CONSIDERAR: SOLUCION SALINA HIPERTONICA. ADRENALINA NEBULIZADA. TERAPIA RESPIRATORIA. CORTICOIDES.

EN LUGAR DE MAYOR COMPLEJIDAD

• Terapia respiratoria: No indicada de rutina en bronquiolitis. Recomendación A. (5)

• Antihistamínicos, antitusivos, descongestionantes nasales y/o vcx: No está recomendada.

• Anticolinérgicos: solo o combinado con B2, no ha demostrado efectos benéficos. Recomendación B.(5)

• Corticoesteroides: No usar de rutina en bronquiolitis Recomendación B.(5).

• Antileucotrienos: No hay evidencia suficiente en bronquiolitis.Recomendación C.(5)

• Antibióticos en bronquiolitis: solo en niños con coinfección bacteriana. Recomendación B.

• Epinefrina: No hay evidencia suficiente que soporte el uso en bronquiolitis – opcional.

• Solución salina hipertónica: No hay estudios suficientes que recomienden uso en bronquiolitis. Recomendación B.(5)

• B2: No usar de rutina en bronquiolitis - prueba terapeutica.Recomendación B.(5)

SITUACION DE LA TOS FERINA EN EL DISTRITO CAPITAL

La tos ferina, es causa importante de morbilidad y mortalidad infantil con un estimado de 50 millones de casos y 300.000 defunciones anuales registradas a nivel global. La tasa de letalidad en países en desarrollo puede llegar hasta un 4% en los lactantes menores de 12 meses. En la región de las Américas, aún es un problema de salud pública en varios países. El número total de casos anuales registrados oscila entre 15.000 y 34.000 en los últimos diez años. En lo que va de 2012, se ha registrado un aumento en el número de casos de tosferina en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Guatemala, México, Paraguay, Venezuela y los Estados Unidos de América.

OPS alerta epidemiológica 16 de Noviembre de 2012

Causas asociadas

• 1.Coberturas de vacunación subóptimas en niños menores de 1 año

• 2.Perdida natural de anticuerpos postvacunal y la falta de inmunidad duradera después de la enfermedad natural

• 3. Mejor notificación y confirmación de la enfermedad

SITUACION DE LA TOS FERINA EN EL DISTRITO CAPITAL

Comportamiento de la notificación de casos probables y confirmados de Tos ferina en Bogotá D.C. Años 2010 a 2012.

9561435

3783

76382

723

0500

1000150020002500300035004000

2010 2011 2012

Num

ero d

e cas

os

Año

Casos Probables Confirmados

Casos confirmados en Bogotá: 723 Casos residentes en Bogotá: 658

Fuente: Sivigila 2010-2012 (semana 52, datos preliminares)- Grupo inmunoprevenibles

SITUACION DE LA TOS FERINA EN EL DISTRITO CAPITAL

Fuente: Sivigila 2010-2012 (semana 52, datos preliminares)- Grupo inmunoprevenibles

Mortalidad por Tos Ferina en Bogotá Años 2010 - 2012

• Total casos de mortalidad en año 2010 = 2 (Fuente EVV)

• Total casos de mortalidad en año 2011 = 14

(Fuente Sivigila EVV)

• Casos de mortalidad de 2012 = 23

PROTOCOLO TOS FERINA 2013 ESTRATEGIA DE VIGILANICA La estrategia de la vigilancia de este evento se realiza a través de vigilancia pasiva, la cual incluye los siguientes pasos: notificación de todo caso probable Investigación oportuna después de la notificación.(48 Horas) toma de muestras para confirmar o descartar el caso probable, toma de muestra de Contacto. orientación de las medidas de control. ( Quimioprofilaxis de contactos)

PROTOCOLO TOS FERINA 2013

Definición operativa del caso: Definición clínica

MENOR 3 meses: toda infección respiratoria aguda acompañada de los siguientes síntomas apnea, cianosis, estridor inspiratorio, nauseas, vomito después de toser y/o tos paroxística.

PROTOCOLO TOS FERINA 2013

Definición operativa del caso: Definición clínica

De 3 meses a 12 años: tos de mas una semana de duración acompañada de uno o más de los siguientes síntomas tos paroxística, estridor inspiratorio o vomito después de la tos, sin otra causa aparente. Niños con episodios repetitivos de tos paroxística intensa acompañada de estridor inspiratorio de cualquier tiempo de evolución.

Mayores de 12 años: tos prolongada de más de dos semanas de duración acompañada o no por paroxismos, expectoración y vomito

CLASIFICACION • Tipo de caso Características de la clasificación • Caso probable Caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que no

está epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado por el laboratorio. • Caso confirmado por laboratorio Caso probable confirmado por el laboratorio mediante

cultivo, PCR o IFD con resultado positivo. • Caso confirmado por nexo epidemiológico Caso que cumple con los criterios de la

definición clínica de caso y que está epidemiológicamente ligado en forma directa a un caso confirmado por el laboratorio.

• Caso compatible Caso probable al cual no se le tomó una muestra, o se tomó y se conservó o se procesó en forma inadecuada con resultados consecuentemente negativos y no se pudo demostrar la asociación epidemiológica con un caso confirmado. La clasificación de un caso como compatible representa una falla en la vigilancia epidemiológica del evento.

• Caso al cual se le tomó muestra de IFD con resultado negativo y cumple con definición de caso a la posterior revisión del cuadro clínico, con exámenes complementarios de leucocitos entre 15.000 a 100.000 mm3 a expensas de linfocitosis absoluta en las fases catarral (3) y en la fase paroxística el número de leucocitos puede estar entre 30.000 a 40.000 mm3 asociado a linfocitosis entre 60% a 80% y se configura como caso compatible (12).

• Caso descartado por laboratorio Caso probable al que se le tomó, se conservó y se procesó en forma adecuada una muestra para el diagnóstico por laboratorio y el resultado fue negativo en cultivo o PCR.

Tabla 1. Recomendaciones de dosis para los diferentes fármacos según la edad

Antimicrobiano < 1 mes 1 - 5 meses ≥ 6 meses Adultos

Azitromicina* 10 mg/kg/día una vez al día por 5 días

10 mg/kg una vez al día por 5 días

10 mg/kg (máx. 500 mg) una vez al día, día 1; luego 5 mg/kg (máx. 250 mg) una vez al día días 2 a 5

500 mg una vez al día, día 1; luego 250 mg una vez al día días 2 a 5

Claritromicina** No recomendado 15 mg/kg/día en dos dosis por 7 días

15 mg/kg (máx. 1 g/día) en dos dosis por 7 días

1 g/día en dosis por 7 días

Eritromicina No es el preferido 40-50 mg/kg/día en cuatro dosis por 14 días

40-50 mg/kg/día (máx. 2 gramos día)

2 gramos día en 4 dosis por 14 días

TMP SMX Contraindicado >2 meses: TMP 8 mg/kg/día SMX 40 mg/kg/día en 2 dosis por 14 días

TMP 8 mg/kg/día SMX 40 mg/kg/día en 2 dosis por 14 días Max TMP 320 mg/día

TMP 320 mg – SMX 1600 mg/día en dos dosis por 14

días

ESTRAEGIA PARA EL CONTROL DE PERTUSSIS EN EL LACTANTE

VACUNAR A GESTANTES

A todas las embarazadas a partir de la semana 28° o mas (previo al parto; post-parto inmediato).

ADELANTAR Y ACORTAR ESQUEMA DE VACUNACION

A toda la población < de un año, a partir de las seis (6) Semanas de edad con: -Polio -Rotavirus -Neumococo Conjugada -Pentavalente

Protección directa: Inmunización adelantada (antes de los 2 meses de edad) Inmunización pasiva por VACUNACION materna durante el embarazo

NOTIFICACION • Notificación inmediata individual Todos los casos probables de

tos ferina deben ser notificados de manera inmediata e individual por la UPGD a la unidad notificadora municipal.

• Notificación semanal Los casos probables y confirmados de tos ferina deben reportarse semanalmente de conformidad a la estructura y contenidos mínimos establecidos en el subsistema de información para la vigilancia de los eventos de interés en salud pública de la unidad notificadora municipal, de ésta a la departamental y de ésta al Instituto Nacional de Salud.

• Ajustes por períodos epidemiológicos Los ajustes a la información de casos probables de tos ferina y la clasificación final de los casos se deben realizar a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior a la notificación del caso y de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema.