Convulsión y EPILEPSIA

AGOSTO 2015

CONVULSIONES FEBRILES

Las convulsiones febriles son un problema frecuente en la infancia, hasta 5% de los niños sufre al menos una convulsión febril.

Manifestación convulsiva más frecuente en la infancia.

DEFINICIÓN

Son eventos desencadenados por fiebre, en niños neurológicamente “sanos” (sin anomalías neurológicas previas), entre 6 meses y 5 años, sin evidencias de una infección intracraneal u otra causa definida, y sin historia previa de crisis afebriles.

GENÉTICA Transmisión autosómica dominante, autosómica

recesiva o poligénica AUTOSÓMICA DOMINANTE

FEB1 ( 8q13q21 ) FEB2 ( 19q )

Asociación aumentada a: Síndrome CF plus

Epilepsia Benigna de la infancia Epilepsia generalizada

TRATAMIENTO PREVENTIVO:INTERMITENTE ( para CFS ) ANTIPIRÉTICOS

Ineficaces en prevención de recurrenciaMayor confort.

DIAZEPAM: 0,5 mg/kg/día VO c/8hs. Prevención de recurrencia CFS, es decir independiente de FR, seguro, barato, efectivo)

TRATAMIENTO PREVENTIVOCONTINUO FENOBARBITAL 3-5 mg/kg/día Vía Oral c/12hs.

Acido Valproico 30-40 mg/kg/día Vía Oral c/8hs.

Cuánto tiempo? Hasta 18 meses de la última convulsión? Hasta los 3-5 años?

Reacciones Adversas FENOBARBITAL:

*Hiperactividad, irritabilidad. *Trastornos del sueño. Cutáneas. *Posible reducción del CI (aún después de la suspensión). Significativas diferencias en la performance escolar.

AVP: *Fallo hepático ( < 1 año). Pancreatitis. *Trombocitopenia (inf. Virales).

INTRODUCCIÓN

Es una de las principales enfermedades neurológicas crónicas.

Sigue siendo un tema de gran estigma social. Genera comorbilidad psicosocial. Menor productividad laboral.

DEFINICIONES Crisis epiléptica:

Expresión clínica de una descarga neuronal excesiva.

Corresponde a un síntoma y por sí sola no define a una enfermedad epiléptica.

DEFINICIONES STATUS EPILÉPTICO: Crisis recurrente sin recuperación de la conciencia. Crisis que dura más de treinta minutos. Puede ser convulsivo(generalizado,parcial) o no

convulsivo(sutil) STATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO: crisis dura más de 60 minutos a pesar del tratamiento con

benzodiacepinas.

DEFINICIONES Enfermedad epiléptica: entidad patológica

con una etiología única y precisa.

Encefalopatía epiléptica o epilepsia catastrófica: las propias descargas o anomalías epileptógenas contribuyen al deterioro progresivo de la función cerebral, por lo que se acompañan de defectos motores y mentales graves.

DEFINICIONES SÍNDROME EPILÉPTICO:

Conjunto de signos y síntomas que definen a un proceso epiléptico.

Tipo de crisis, causas reconocidas, anomalías en el EEG, respuesta al tratamiento y pronóstico.

DEFINICIONES Epilepsia refractaria o resistente:

paciente continua con crisis a pesar de un tratamiento óptimo.

**medicamento ingerido en dosis máx. tolerable y dado en un periodo de tiempo mínimo de 6-24 meses, considerando en este periodo la prueba de dos medicamentos de primera línea y de una asociación de dos de ellos.

EPILEPSIA La Organización Mundial de la Salud (O.M.S) hacia 1973, define a

la Epilepsia como: "una afección crónica de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes, debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales (crisis epilépticas), asociadas a manifestaciones clínicas y paraclínicas".

DEFINICIÓN DE CRISIS EPILÉPTICA Y EPILEPSIA ILAE 2005

• Una crisis epiléptica es una ocurrencia transitoria de signos y / o síntomas debido a la actividad neuronal anormal excesiva o sincrónica en el cerebro.

• La epilepsia es un trastorno del cerebro caracterizado por una predisposición duradera a generar crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta enfermedad; la definición de epilepsia requiere la ocurrencia de, al menos, una crisis epiléptica’

Fisher RS, Van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46: 470-2.

GENERALIDADES Trastornos neurológicos;

Las ECV 1ra Los trastornos epilépticos 2da causa Según la OMS el 1-2% de la población es epiléptica.  

Epilepsia: Son crisis recurrentes del mismo tipo, es decir estereotipadas, en

el discurrir de la vida de un individuo, asociadas a descargas eléctricas anormales en la corteza cerebral. Desde una forma electrofisiológicas son entidades electroclínicas, queriendo decir que las descargas eléctricas son las responsables de la fenomenología clínica que el medico observa.

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia 20-50/100 000 hab

Prevalencia 4-5/1000 hab

Evolución1/3 de las epilepsias desaparecen en la pubertad

ETIOLOGÍA

Causaconocida oEpilepsias sintomática

Asociación a enfermedad cerebral crónica o progresiva

*Tumores cerebrales*Errores congénitos metabolismo*Encefalopatías progresivas

Por agresión al SNC pasada

Prenatal Infecciones congenitas ( CMV, TXP)TeratogénicasMalformaciones en la línea mediaTrastornos de la migración y diferenciación celular

Perinatal Encefalopatía hipóxico-isquémica ( anoxia cerebral)HICInfecciones del SNCTrastornos metabólicos

Postnatal Trastornos metabólicos ( hipGlu, hipoCa, hipoNa…)TCE . Tóxicos (plomo, mercurio…)Enfermedades vasculares. Infecciones

Causa desconocida

Epilepsia idiopática Origen desconocido ( herencia poligénica)

Epilepsia criptogénicas Origen desconocido pero con etiología existente.

Etiología según la edadNeonatos( < de 1 mes) Hipoxia e isquemia perinatales

HIC y traumatismosInfecciones agudas del SNCTrastornos metabólicos ( hipoglu, hipoCa, hipoMg…)Abstinencia a drogas

Lactantes y niños( > 1 mes y < 12 años)

Convulsiones FebrilesTrastornos genéticosTrastornos del desarrolloTraumatismos

Adolescentes( 12-18 años)

TraumatismosTrastornos genéticosInfecciones

Adultos Jóvenes( 18-35 años)

TraumatismosAbstinencia de alcoholConsumo de drogas

Otros adultos( > 35 años)

Enfermedad cerebrovascularTumores cerebralesAbstinencia alcohólicaEnfermedades degenerativas del SNC

El origen de la descarga neuronal sincrónica se basa en el desequilibrio entre la

actividad de excitación e inhibición neuronal, que se da por:

*Mayor excitación neuronal, que ocurre por la acción de NTexcitadores (glutamato, aspartato)

Y canales iónicos ( entrada de Na+ y corrientes de Ca++)*Menor inhibición neuronal, que ocurre por daño y alt. de NT inhibidores (GABA) y

canales iónicos ( entrada de Cl- y salida de K+)*Factores extraneuronales, que cambian la excitabilidad neuronal por cambio de

concentraciones iónicas extracelulares y modulación de la captación de NT por células gliales.

*Conexiones aberrantes que llevan a hiperexcitabilidad, esto ocurre cd se dañan neuronas y luego regeneran sus axones de forma aberrante, es decir conectan con neuronas distintas de las originales.

Este desequilibrio produce un potencial eléctrico anormal, que si ocurre en varias neuronas a la vez y se propaga en el sist nervioso, generará una crisis epiléptica.

GABA Resumen ASPÁRTICO Y GLUTÁMICO Alt de la conducción transmembrana de los iones Na+ y Ca ++

Fisiopatología

Excesiva despolarización neuronal

Disturbio en la produccion de energia=

falla Na/K ATPasa

Alteraciones neuronales :

falla permeabilida

d de Na

Hip

oxia

Isquemia

Hipogluce

mia

Hipomagnese

mia

Hip

ocal

cem

ia

Concepto de Clasificación de Enfermedades.

• “ Una clasificación de enfermedades puede definirse como un sistema de categorías a las que se asignan entidades morbosas de conformidad con criterios establecidos.

• La clasificación puede girar en torno a muchos ejes posibles, y la elección de uno en particular estará determinada por el uso que se hará de las estadísticas recopiladas.

• Una clasificación estadística de enfermedades debe abarcar toda la gama de estados morbosos dentro de un número manuable de categorías.”

O.M.S.: CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.

LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA (ILAE)

• La ILAE se origina en Budapest en 1909, con la participación de los Estados Unidos de América, Argelia y ocho países europeos. En ese mismo año aparece su órgano oficial, la revista EPILEPSIA en cuyo comité editorial se encontraba John Hughlings Jackson.

1. Promover estudios epidemiológicos para establecer el impacto de la enfermedad en los diferentes países.

2. Mejorar las condiciones de vida de los pacientes e insistir en la prevención de la enfermedad.

3. Recolectar información científica, medidas de tratamiento y aspectos legales y divulgarlos a través de la revista EPILEPSIA.

4. Promover el establecimiento de organismos nacionales que ejecuten las medidas antes mencionadas.

Primera Clasificación Gastaut 1969

• La primera clasificación de la ILAE en 1969 tuvo un enfoque básicamente clínico.

• Proporcionó un sistema estándar que fue eventualmente aceptado en todo el mundo; en ella se establecía una dicotomía entre las epilepsias generalizadas y parciales.

Gastaut H. A proposed international classification of epileptic seizures. Epilepsia 1964; 5: 297-306. Gastaut H. Proposal for an international classification of the epilepsies. Epilepsia 1970; 11: 114-9.

Henri Gastaut (1915- 1995)

CLASIFICACIÓN DE KIOTO 1981

• La clasificación de Kioto, en 1981, se orientó hacia las crisis, definidas como crisis focales (parciales/ locales) sin afectación de conciencia (simples) y con afectación de conciencia (complejas); crisis focales con generalización secundaria; y se incluyó una nueva categoría de crisis no clasificadas.

• Se basaba en la clínica de cada tipo de crisis relacionadas con las características electroencefalográfica y el sustrato anatómico.

Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489-501.

Bandera de Kioto - Japón

Clasificación clásica de las crisis epilépticas 1981

Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489-501.

Esquema de la clasificación de las epilepsias de la Liga Internacional contra la

Epilepsia de 1989.• Relacionadas con una localización (focales, parciales)

– Idiopáticas (p. ej., epilepsia infantil benigna con puntas centrotemporales)– Sintomáticas (p. ej., epilepsias del lóbulo temporal, epilepsias del lóbulo frontal)– Criptogénicas

• Generalizadas

– Idiopáticas, según la edad de comienzo (p. ej., convulsiones familiares neonatales benignas, epilepsia con ausencias infantil, epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia mioclónica juvenil)

– Criptogénicas o sintomáticas, por orden de edad (p. ej., síndrome de West, síndrome de Lennox-Gastaut)

– Sintomáticas• De etiología no específica• Síndromes específicos

• De localización indeterminada

– Con crisis tanto generalizadas como focales– Sin características generalizadas o focales inequívocas

• Síndromes especiales

– Crisis relacionadas con la situación (p. ej., convulsiones febriles, crisis o estados epilépticos aislados).Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-99.

• En 2009, en Budapest, se hizo una revisión del listado de síndromes divididos en dos grupos: los que son de origen genético (poligénico), dentro de los cuales se plantean como un subgrupo las canalopatías, y aquéllos con pobre componente genético; y se estableció la diferencia entre síndromes epilépticos y las

epilepsias.

Congreso Internacional de Epilepsia de la ILAE. Budapest, 2009. URL: http//www.ilae.org/visitors/centre/ctf/ctfoverview.cfm .

Escudo de Budapest - Hungría

Nueva clasificación de las crisis epilépticas de Berg et al 2010

Anne T Berg

Berg A, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, Van Emde Boas W, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classifications and Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010; 51: 676-85.

Berg A, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, Van Emde Boas W, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classifications and Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010; 51: 676-85.

Síndromes electroclínicos y otras epilepsias (Clasificación de las

epilepsias de la Liga Internacionalcontra la Epilepsia de 2010)

Cambios establecidos en la última clasificación de ILAE 2010

– Se modifican los conceptos de crisis generalizadas y focales.

– Desaparece el concepto de crisis inclasificables.

– Se suprime la subdivisión de crisis focales simples y complejas.

– Se reorganizan los subtipos de crisis de ausencia.

– Se introduce el concepto de crisis de espasmos epilépticos.

– Se elimina el concepto de crisis neonatales como entidad específica.

– No se hace referencia a las crisis reflejas y al estado epiléptico.

Análisis crítico de la nueva clasificación de las epilepsias y crisis epilépticas de la Liga Internacional contra la Epilepsia. Carlos Casas-Fernández. Rev Neurol 2012; 54 (Supl 3): S7-S18

Shorvon SD. The etiologic classification of epilepsy. Epilepsia 2011; 52: 1052-7.

Esquema de una clasificación etiológica de la epilepsia de Shorvon 2011

Shorvon SD. The etiologic classification of epilepsy. Epilepsia 2011; 52: 1052-7.

Esquema de una clasificación etiológica de la epilepsia de Shorvon 2011

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Síndrome de West

Síndrome de West

Historia • Descrito por W. West en 1841, basado en

su propio hijo

• Hipsarritmia: fue definida por Gibbs and Gibbs, en 1952.

• Sorel et al reportaron cese de espasmos con el uso de ACTH en 1958

• 1989, ILAE define Sd West como síndrome epiléptico generalizado edad-relacionado

R. Hrachovy et al. .Infantile Spasm . Handbook of clinical neurology vol. III. Pediatric Neurology. Part I

Síndrome de West

Introducción

• Síndrome epiléptico edad dependiente, especifico de infancia , frecuentemente de mal pronostico.(1)

• Síndrome epiléptico catastrófico y severo del lactante y preescolar . Es una Epilepsia generalizada sintomática o criptogénica.(2).

• No responde a FAE habituales.• Principal factor pronóstico sería la etiologia SW

1.- A. Gkampeta et al.Infantile Spasm( West Syndrome) in children with Inborn Errors of Metabolism: a Review of the Literature. J. Child Neurol 2012.

2.-Perla David et al. Neurologia Pediátrica. Editorial Andres Bello 2012.

Síndrome de West

Epidemiología

• Corresponde al 3% de las epilepsias del niño. Su incidencia es de 0,41 por 1000 recién nacidos vivos.(1)

• Incidencia estimada en países occidentales 0.24-0.42%.(2)

• Prevalencia de espasmos infantiles rango de 0.14-0.52 por 1000 niños.(2)

• Algunos estudios muestran leve preponderancia en hombres.

1,.Perla David et al. Neurologia Pediátrica. Editorial Andres Bello 2012.2.- A. Gkampeta et al.Infantile Spasm( West Syndrome) in children with Inborn Errors of Metabolism: a Review of the Literature. J. Child Neurol 2012.

Síndrome de West

Síndrome de West

“Encefalopatía Epiléptica”

Retraso desarrollo psicomotor

Espasmos Hipsarritmia

Síndrome de WestESPASMOS

• Espasmos epilépticos corresponden a contracción de músculos axiales , más o menos mantenida, ocasionando flexión del tronco y la abducción y elevación de ambos EESS en una posición de saludo.

• Movimiento inicial tiende a ser relativamente rápido con una contracción mioclónica.

• Permanece en actitud de saludo por seg antes de cada relajación.

• Tienden a ocurrir en salvas , durante el adormecimiento, o al despertar.

• Espasmos en Flexión y Extensión( es dependiente del eje corporal y de la cabeza cuando ocurre la crisis. E. Yacubian et al. Las crisis epilépticas.Sao Paulo. Casa Leitura médica 2010.

Síndrome de WestESPASMOS

•Súbita flexión del cuello, tronco, brazos y piernas, y contracción musculatura abdominal•La intensidad y número de grupos involucrados es variable entre ataques

flexores

•Súbita extensión del cuello y tronco, con abducción o aducción de brazos o piernas

extensores

•Mezcla, usualmente flexión cuello, tronco y brazos, y extensión de piernas•Menos frecuente, flexión de piernas y extensión brazos

mixtos

Síndrome de West

ESPASMOS

Síndrome de West

Hipsarritmia • “Monte escarpado.

• Patrón EEG intercrítico.

• Espigas y poliespigas muy alas y ondas lentas , asincrónicas , asimétricas, y multifocales.

• Sin trazado de base.• 20-30% se puede configurar un patrón de

hipsarritmia modificada o unilateral ( sugiere organicidad en el hemisferio respectivo.

• El trazado crítico muestra ondas de de alto voltaje , con actividad rápida de lenta amplitud y difusa atenuación de la actividad electrica

Síndrome de West

Hipsarritmia

Síndrome de West

•etiología conocidaSintomátic

o

•etiología desconocida y sin RDSM

•inicio sin RDSM, examen neurológico y neuroimágenes normales•EEG con patrón hipsarrítmico sin alteraciones epileptiformes focales.

Idiopático

Síndrome de West

Sintomático

• Etiología conocida o sospechada.

• Pueden identificarse 1 o más factores.

• El uso de neuroimágenes y PET aumentan la proporción de causas identificadas

• Los espasmos e hipsarritmia resultan de un daño inespecífico en un punto crítico del desarrollo SNC

Síndrome de WestSintomático

Prenatal Perinatal Postnatal

• Anormalidades congénitas cerebrales.

• Trastornos Neurocutáneos

• Trastornos cromosómicos

• Infecciones Intrauterinas

• Trastornos Metabólicos.

• EHI

• HIC

• Hipoglicemia

• Hiperbilirrubinemia

• Meningitis/Encefalitis

• HIC

• Traumatismo encefalocraneano.

• Tumores cerebrales .

Síndrome de West

Criptogénico

• Sin RDSM al inicio de espasmos• Sin otro tipo de crisis• Examen neurológico normal• Neuroimágenes normales• Recurrencia de hipsarritmia entre espasmos consecutivos.

• Ausencia de patrones EEG focales interictales o ictales

• Varía entre 4 – 42% según las series– Diferentes definiciones – Edad precoz de diagnóstico, con RDSM difícil de evaluar– Uso de neuroimágenes, que aumentan precisión diagnóstica

Síndrome de West

Etiopatogenia

• Disfunción de neuronas serotoninérgicas jugaría en rol en algunos niños con IS– Menor sueño REM con disminución de 5-HIAA en niños

con West– En respondedores a ACTH muestran marcado incremento

en 5-HIAA en contraste con no respondedores

Aun no claramente precisada, a pesar de ser descrito hace 150 años

Síndrome de West

Etiopatogenia• Interacción anómala entre corteza y tronco encafálico

– Marcada reducción de sueño REM reportada en niños con espasmos – Múltiples lesiones cerebrales y disfunciones corticales se asocian a

hipsarritmia

– Eje cerebro adrenal puede estar comprometido incrementando secreción de CRH, causando espasmos

– Incrementos síntesis o actividad de CRH predispondrían al desarrollo de espasmos

– Incremento CRH resultaría de injuria perinatal o como respuesta exagerada a estresores, resultando en hiperfuncionalidad de vías neuronales relacionadas con CRH

– Se han descrito beneficios de ACTH mediante down regulation de CRH en cerebros animales

– También descrito disminución ACTH en niños con espasmos

Síndrome de West

Neuroimagenes

• RNM puede informar alteraciones relacionadas con pronóstico

• Niños con RNM normal tienen mejor pronóstico, comparados con aquellos con lesiones

• Mayoría hipsarritmias simétricas tienen alteraciones difusas, no lateralizadas

Síndrome de West

Neuroimagenes Atrofia cerebralAumento ventrículosCalcificaciones

TAC

Malformaciones cerebralesAtrofia cerebralAlteraciones mielinizaciónLesiones focalesLesiones corticales y subcorticales

RNM

Síndrome de West

Diagnóstico Diferencial

•Cólicos •Moro exagerado•RGE•Sobresaltos excesivos•Mioclono benigno del lactante.•Mioclono benigno del sueño•Convulsiones tónicas reflejas de la infancia•Encefalopatía neonatal precoz o sd. Ohtahara•Encefalopatia mioclónica neonatal o sd. Aicardi.

Los retrasos o confusiones en el diagnóstico y

tratamiento ensombrecen el pronóstico.

Síndrome de WestEstudio de espasmos infantiles

A.Lux et al. A proposal for case definitions and outcome measures in studies of infantile spasm and west syndrome : consensus statement the west delphi Goup .Epilepsia, 45(11):1416–1428, 2004

Síndrome de WestEstudio de espasmos infantiles

A.Lux et al. A proposal for case definitions and outcome measures in studies of infantile spasm and west syndrome : consensus statement the west delphi Goup .Epilepsia, 45(11):1416–1428, 2004

Síndrome de West

Estudio

– Historia y examen físico– Luz de Wood– EEG– RNM (anormalidad más común encontrada es

atrofia cerebral)– Evaluación metabólica (screening de aa

urinarios y séricos, amonemia, ácidos orgánicos, lactato, piruvato y función hepática)

– Estudio LCR– ELP, Ca, P, Glicemia, OC (por posterior uso de

ACTH)

Síndrome de West

Terapia

Hormonal

• ACTH

Fármacos antiepilépticos

• Vigabatrina

Síndrome de West Mecanismo de acción ACTH• No claramente establecido

• Efecto anticonvulsivante de ACTH puede ser cerebral directo, suprimiendo liberación de CRH

-CRH provoca convulsiones en cerebros inmaduros

• ACTH ha demostrado su eficacia en cuanto al control de espasmos y resolución de espasmos en el corto plazo

Síndrome de West

Fármacos antiepilépticos• FAE convencionales no efectivos• Se han utilizado: nitrazepam, clonazepam, diazepam• Sin estudios clínicos concluyentes

• Ácido valproico: estudios con resultados inconsistentes– Podría beneficiar a 40 – 70% de los no respondedores a

ACTH– Esta mejoría podría reflejar la historia natural de IS

– No existen estudios controlados al respecto

Síndrome de West Vigabatrina

• Inhibidor irreversible de GABA transaminasa, aumentando concentración GABA en SNC

• Primera opción en pacientes con Esclerosis Tuberosa

• Toxicidad retinal.

• Todos los estudios con deficiencias metodológicas, principalmente “n” pequeños y no placebo. Han definido como outcome disminución espasmos por sobre cese con video EEG

Síndrome de West

Pronóstico

• Devastador en la mayoría de los niños . • Pronóstico está directamente

relacionado con la etiología y la precocidad de instalación de tratamiento

• Examen neurológico alterado, probablemente por daño previo al West, es de peor pronóstico

• Pueden evolucionar a otros síndromes como Lennox-Gastaut