Tastornos de

adaptación y Duelo

Prof. Luis Jiménez Treviño

Área de Psiquiatría – Universidad de Oviedo

Sº de Psiquiatría - HUCA

Trastornos de adaptación:

concepto

Estados de malestar subjetivo acompañados de

alteraciones emocionales que interfieren con la actividad

social y que aparecen en el período de adaptación a un

cambio biográfico significativo o a un acontecimiento

vital estresante.

El agente estresante puede afectar:

la integridad de la trama social de la persona (experiencias de

duelo, de separación)

los soportes y valores sociales (emigración, condición de

refugiado)

Trastornos de adaptación:

concepto

Se desarrolla tras sufrir situación de estrés psicosocial

identificable

Se produce en el mes posterior a la exposición y

desaparece meses después de cesar el estresante

No habría aparecido en ausencia del agente estresante

Trastornos de adaptación:

concepto

Manifestaciones clínicas:

Síntomas afectivos: ansiedad, depresión

Sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, de

planificar el futuro

Manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia (en

particular en adolescentes)

En los niños los fenómenos regresivos (enuresis nocturna,

lenguaje infantil, chuparse el pulgar)

Trastornos de adaptación:

etiopatogenia

Hipocampo y amígdala,

estructuras cerebrales clave

en la respuesta a estrés.

El estrés de forma crónica

reduce la densidad

dendrítica y de sinapsis en

ambas estructuras.

Esta reducción es reversible

en un entorno libre de

estrés.

CIE-10: Trastornos de adaptación: tipos

F43.20 Reacción depresiva breve Estado depresivo moderado y transitorio cuya duración no

excede de un mes.

F43.21 Reacción depresiva prolongada Estado depresivo moderado que se presenta como respuesta a

la exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya duración no excede los dos años

F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión

CIE-10: Trastornos de adaptación: tipos

F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como

preocupación, tensiones e ira.

Esta categoría debe utilizarse también para las reacciones en los niños en los que se presenten también una conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar.

F43.24 Con predominio de alteraciones disociales La alteración principal es la del comportamiento, por ejemplo

una reacción de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.

Tratamiento

La selección del tratamiento es una decisión

clínica

No hay consenso sobre el tratamiento de

elección

Se debe considerar tanto la opción

farmacológica como la psicoterapia.

Tratamiento

Psicoterapia

Enfocada al corto plazo

Objetivos:

Analizar determinar posible resolución de estresores

Maximizar capacidad de afrontamiento del paciente

Psicoterapia de apoyo, Intervención en crisis, Terapia

de familia, Grupos de apoyo específicos del

problema, Psicoterapia cognitivo-conductual,

Mindfulness

Tratamiento

Farmacológico:

Sintomático

Ansiedad1. Benzodiacepinas

2. Antidepresivos: ISRS, ISRN

3. Otros ansiolíticos

Depresión1. Antidepresivos: ISRS, IRSNA

Insomnio1. Hipnóticos (BDZs, antihistamínicos)

Psiquiatría en AP(cartera de servicios BOE núm. 222 de 16/09/2006)

Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención especializada

Actividades de prevención, promoción, consejo y apoyo para el

mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas del ciclo vital.

Detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos adaptativos, con

derivación a los servicios de salud mental en caso de quedar superada la

capacidad de resolución del nivel de atención primaria.

Detección de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento y de

otros trastornos mentales y de reagudizaciones en trastornos ya conocidos,

y, en su caso, su derivación a los servicios de salud mental.

Detección de psicopatologías de la infancia/adolescencia, incluidos los

trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y derivación

en su caso al servicio especializado correspondiente.

Seguimiento de forma coordinada con los servicios de salud mental y

servicios sociales de las personas con trastorno mental grave y prolongado.

Repercusiones legales de los

trastornos de adaptación

Por definición: “No habría aparecido en ausencia del agente

estresante”

¿Es el duelo una enfermedad?

George Engel (1961)

Pérdida de un ser querido = Traumatismo

psicológico que precisa un proceso de

curación

CIE-10

Duelo patológico = Trastorno de adaptación

(F43.2)

Las cuatro tareas del duelo

Tarea I: aceptar la realidad de la pérdida

Tarea II: trabajar las emociones y el dolor

de la perdida

Tarea III: adaptarse a un medio en el que

el fallecido está ausente

Tarea IV: recolocar emocionalmente al

fallecido y continuar viviendo

¿Cuándo ha acabado el duelo?

Criterio teórico: Cuando se finalizan las tareas del

proceso del duelo (Parkes, 1972; Bowlby, 1980)

Criterio temporal: Entre uno y dos años (Worden, 1997)

Criterio clínico: Cuando la persona es capaz de evocar

al fallecido sin dolor

El duelo es un proceso a largo plazo, y su culminación

no será un estado como el que tenían antes del mismo.

Manifestaciones del duelo normal - I

Sentimientos

Tristeza

Enfado

Culpa y autorreproche

Ansiedad

Soledad

Fatiga

Impotencia

Shock

Anhelo

Alivio

Insensibilidad

Manifestaciones del duelo normal - II

Sensaciones físicas Vacío en el estómago

Opresión en el pecho

Opresión en la garganta

Hipersensibilidad al ruido

Falta de aire

Debilidad muscular

Falta de energía

Sequedad de boca

Manifestaciones del duelo normal - III

Cogniciones Incredulidad

Confusión

Despersonalización/desrealización

Preocupación

Sentido de presencia

Alucinaciones Visuales

Auditivas

Cenestésicas

Manifestaciones del duelo normal - IV

Conductas Aislamiento social

Conducta distraída

Soñar con el fallecido

Evitar recordatorios del fallecido

Llorar

Suspirar

Buscar y llamar en voz alta

Hiperactividad desasosegada

Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan al fallecido

Atesorar objetos que pertenecían al fallecido

Determinantes del duelo - I

Quién era la persona fallecida Cónyuge, padre, hijo, abuelo, amigo…

Naturaleza del apego Intensidad de la relación

Necesidad del fallecido

Ambivalencia en la relación

Conflictos con el fallecido

Tipo de muerte Natural

Accidental

Súbita

Convalecencia

Homicido

Suicidio

…

Determinantes del duelo - II

Antecedentes personales Pérdidas anteriores

Variables de personalidad Personalidad dependiente

Trastornos de personalidad Cluster B

Variables sociales Nivel educativo

Religión

Apoyo social percibido

Situación económica

Otros estresantes simultáneos

Duelo complicado

Duelo crónico

Duelo retrasado

Duelo exagerado

Duelo enmascarado

CIE-10:

Reacción a estrés agudo (F43.0)

Trastorno de adaptación (F43.2)

Duelo complicado

Pérdidas de riesgo

Suicidio

Homicidio

Muerte súbita (especialmente infantil)

Aborto y muerte perinatal

Pérdidas que facilitan el duelo

Duelo anticipado

¿Se debe “tratar” el duelo normal?

Meta-análisis psicoterapia Kato & Mann (1999): 11 estudios con asignación aleatoria y

grupo control. Concluyen que la intervención psicológica no sirve para aliviar el sufrimiento experimentado por el doliente.

Von Fortner (1999): 23 estudios con asignación aleatoria y grupo control, 1600 sujetos. Concluye que es muy difícil justificar el counselling para personas con duelo normal, sin embargo parece ser de ayuda en personas con duelo de riesgo o complicado.

Allumbaugh & Hoyt (1999): 35 estudios (13 sin grupo control y 22 con grupo control y asignación aleatoria), 2284 sujetos. Concluyen que las intervenciones en duelo dirigidas a personas auto-seleccionadas y las que comienzan unos pocos meses después de la pérdida, son las que obtienen los mejores resultados.

¿Se debe “tratar” el duelo normal?

Revisión sistemática farmacoterapia

Forte AL et al (2004):

74 estudios (23 sin grupo control, 21 con grupo control y 30

con grupo control y asignación aleatoria)

se incluyen intervenciones farmacológicas

concluyen que hay una datos a favor del tratamiento

farmacológico de la depresión asociada al duelo, pero para

las otras formas de intervención no hay unos patrones

consistentes de tratamiento que disminuyan el duelo

Uso de medicación en el duelo

normal

En general, no está indicado.

Se debe usar con moderación para aliviar ansiedad y/o

insomnio, especialmente en fases agudas.

Se desaconseja el uso de fármacos antidepresivos.

Eficacia no demostrada

Tiempo de acción

Podrían facilitar un duelo complicado

En las fases agudas, mantener fuera del alcance del

paciente medicamentos potencialmente letales.

Duelo complicado: tratamiento

Psicoterapia Identificar tareas del duelo no resueltas y facilitar su resolución

Tratamiento farmacológico BDZs

Durante tiempo limitado para mejorar ansiedad/insomnio

Especialmente útiles en el duelo exagerado

Antidepresivos (ISRS, IRSN, NaSSa)

Tratamiento equivalente a un episodio ansioso-depresivo

Sólo se deben usar cuando se cumplan los criterios diagnósticos de un trastorno de adaptación o si se diagnostica una depresión asociada (16% de los casos)